Genera R Orden Corre o
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IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS ZIPAQUIRA Ciudad ZIPAQUIRÁ Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 4 No. 8-23 Telefono 4441234 F. Expedicion 01/12/2020 - 22:55
Nombre del Paciente ALEJANDRO ARTURO SEBASTIAN MARQUEZ Identificacion CC 1015997340 Tel. Contacto
BEJARANO
Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago Edad 34
Regimen CONTRIBUTIVO Dx E039 Finalidad
MD. Ordenador CAMILO ANDRES CELEMIN PAEZ Registro Medico 255105 Especialidad
Orden Firmada Electronicamente por: CAMILO ANDRES CELEMIN PAEZ ALEJANDRO ARTURO SEBASTIAN MARQUEZ FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 255105 BEJARANO CEDULA
PACIENTE
La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 01/12/2020 - 22:55 CCELEMIN
http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=
AUTORIZACION
COMPENSAR EPS Contrato COMPENSAR EPS ZIPAQUIRA Numero de Autorizacion: 06220122263302
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS ZIPAQUIRA Ciudad ZIPAQUIRÁ Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 4 No. 8-23 Telefono 4441234 F. Expedicion 01/12/2020 - 22:55
Nombre del Paciente ALEJANDRO ARTURO SEBASTIAN MARQUEZ Identificacion CC 1015997340 Tel. Contacto
BEJARANO
Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 34
Regimen CONTRIBUTIVO Dx E039 Finalidad
MD. Ordenador CAMILO ANDRES CELEMIN PAEZ Registro Medico 255105 Especialidad
Orden Firmada Electronicamente por: CAMILO ANDRES CELEMIN PAEZ ALEJANDRO ARTURO SEBASTIAN MARQUEZ FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 255105 BEJARANO CEDULA
PACIENTE
La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 01/12/2020 - 22:55 CCELEMIN
http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=06220122263302