RX RMMG
RX RMMG
RX RMMG
NOTAS MEDICAS
Y PRESCRIPCION
HOJA No.
REFERENCIA - CONTRARREFERENCIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
REFERENCIA:
INCAPACIDAD:
No. DE FOLIO POR DIAS RAMO DE SEGURO:
FECHA DE INICIO ENFERMEDAD GENERAL
.
NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA
320 001 8335 ANV
DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA EL ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA) DFPJA*M.I. ELY**
CONTRARREFERENCIA:
NOMBRE: DELEGACION
FECHA DE LA PRIMERA CONSULTA FECHA DE ALTA DEL SERVICIO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
4.- Medicamentos
INCAPACIDAD
NO AMERITA INCAPACIDAD
Para el Médico
Recibí Recibí
Recibí
Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9
Para el Médico
Recibí Recibí
Recibí
NUM. DE MATRICULA:
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE
EXAMENES SOLICITADOS:
FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:
NUM. DE MATRICULA:
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION
EXAMENES SOLICITADOS:
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
COLECISTOGRAFIA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES G R A C I A S
320 001 3369 01 01 ANV.
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
COLECISTOGRAFIA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES G R A C I A S
MF-4-30-2/2000
MF-4-30-2/2000
MF-4-30-53/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
CURP
UNIDAD DE ADSCRIPCION
D
A ESTADO CIVIL OCUPACION
T
O DOMICILIO
S CALLE No. INTERIOR COLONIA C.P.
G
E
CIUDAD ESTADO TELEFONO
N
E
R MEDICO FAMILIAR
A NOMBRE MATRICULA
L
E FECHA DE REALIZACION DEL ESTUDIO
S
DIA MES AÑO
D
E
E
X
P
L
O
R
A
C
DATOS AUXILIARES
I
O
N
D
E
L
C
A
S DATOS ECONOMICOS
O
001 0985
D
A
T
CONDICIONES DEL HOGAR
O
S
D
E
E
X
P
L
O
R
A
C
I
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L
C DATOS COMPLEMENTARIOS
A
S
O
DEL PACIENTE
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O
S
O
C
I DE LA FAMILIA
A
L
M
E
D
I
C
O
P
L
A
N
D
E
T
R
A
ACCIONES REALIZADAS
T
A
M
I
E
N
T
O
S
O
C
I FECHA DE TERMINACION DEL ESTUDIO
A
DIA MES AÑO
L
TRABAJADORA SOCIAL
NOMBRE FIRMA MATRICULA
REVERSO 001 0985