Historia Clínica - Relación Con El Paciente, Anamnesis GRUPO#2 5-1
Historia Clínica - Relación Con El Paciente, Anamnesis GRUPO#2 5-1
Historia Clínica - Relación Con El Paciente, Anamnesis GRUPO#2 5-1
GUAYAQUIL
Facultad Piloto De Odontología
Semiología Y Diagnóstico Bucal
Tema De Exposición Grupo #2:
Historia Clínica: Relación con el paciente, Anamnesis
Tabla de contenido
Historia Clínica 3
Anamnesis dental 17
Consentimiento Informado 23
Bibliografía 26
Historia Clínica
Se puede definir la historia clínica como un documento legal de la rama médica que surge
información relevante acerca de la salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una
La Asociación Dental de los Estados Unidos de América (ADA), establece que el registro
indispensable, para el registro de todas las etapas de la atención al paciente. (Corti & Sosa,
2020)
preventivos y curativos, tener funciones de un archivo clínico que se actualice cada vez que
otros. Entre los apartados de la HCO general destacan: fecha de ingreso, datos filiales,
motivo de consulta, historia de enfermedad actual para identificar los síntomas referentes a
señalado previamente, permite tener una idea clara sobre el padecimiento del paciente y
salud bucal; todo ello con el compromiso que, en una siguiente cita se debe realizar el
2020)
Información y debido a esto el historial médico a menudo suele estar incompleto, por lo
tanto, el método de diálogo con el paciente debe utilizarse para confirmar su precisión,
La historia clínica es parte del expediente clínico, que es un instrumento de gran relevancia
para la protección de la salud y los datos personales, los cuales deben ser manejados con
debe cumplir con los principios científicos y éticos de la práctica médica. (Ávilaa, Tovarb,
La historia clínica, es el documento médico legal más utilizado, debido a que permite
valorar al paciente en estado actual, para poder hacer un diagnóstico y poder llevar a
cabo la continuidad del tratamiento del paciente. La historia clínica deberá hacerse
respetando cada uno de los componentes principales para poder prevenir y saber cómo
actuar ante cualquier situación de riesgo. (Ávilaa, Tovarb, Suárez, Martínezd, &
Delgadillo, 2019)
Partes de la Historia Clínica
Anamnesis
● Exploración general
● Diagnóstico presuntivo
● Pruebas complementarias
● Diagnóstico definitivo
● Plan de tratamiento
● Consentimiento informado
● Evoluciónde la enfermedad
● Terminaciónhistoria clínica
● Alta
● Epicrisis
corresponde a dicho paciente al que se le vá realizar el tto. esto se anotará con dos ceros
_________________________________________________
__________________________________________________
ANAMNESIS
Motivo de consulta
Importancia: El estado general del paciente. Nos ayuda en el desarrollo del diagnóstico,
EXAMEN REGIONAL
CRANEO/ BUCOFACIAL:
Higiene bucal
TEJIDOS BLANDOS:
orofaringe).
● ENCIA: Explorar encía libre, encía adherida, unión mucogingival, surco gingival,
papilas interdentarias.
TEJIDOS DUROS
● ARCOS DENTARIOS:
● OVERBITE
● OVERJET
● LÍNEA MEDIA
ODONTOGRAMA
● Norma técnica del Odontograma: Tiene como finalidad mejorar la gestión del
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
● Laboratorio
dudas.
● Interconsulta.
PRONÓSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
● Tratamiento sistémico
● FASE PREVENTIVA
● FASE DE CORRECCION
● FASE DE EVOLUCION
EVOLUCIÓN
● Clínica
● Radiográfica
ALTA
que tratamientos faltan, la fecha en el que se le está dando el alta al paciente y la hora
2018)
Información que resulta muy útil ya que permite al médico varias cosas:
episodio de otitis.
médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un
La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas
hoc, debido a que la medicina siempre se ejerce de acuerdo con las normas de
Arias, 2012)
Para que dicha relación médico/paciente sea plenamente exitosa, debe
Cardentey, 2015)
La historia clínica es única para cada paciente, por la importancia que declara
historia clínica adecuada se requiere de una guía organizada y objetiva. Solamente así se
paciente. Es una parte de la historia clínica en la que, por medio de una serie de
intervendrá para mantener la conversación dentro de los límites deseados, ese método no
una gran importancia en el estudio de los pacientes. (Aguilar R., Calderón R., Delgadillo
A., 2009)
- Adecuado.
- Privacidad.
- Silencio.
- Iluminación.
2. El Manejo Tiempo
- Actitud de Servicio.
- Serenidad.
- Tranquilidad.
- Seguridad.
- Integridad.
- Honestidad
4. Entrevista Médica:
cómo interpretarlos.
enfermedad.
presentar un paciente.
compleja, que se realiza con toda la información recaudada hasta el momento y con una
determinada metodología.
Objetiva
Condiciones y actitud
Saber escuchar.
quién es la persona: Nombre, RUT, sexo, edad, estado civil, previsión, domicilio,
los distintos síntomas que la persona ha presentado. Mención breve que permite decir en
forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente consulta
de muerte familiar.
que revelarán el estado de salud general de una persona. Es de vital importancia conocer
estos datos ya que la cavidad oral no está separada del cuerpo, sino que forma parte de
éste y tiene relaciones con todos los demás sistemas del organismo, por lo que conocer
gracias a esto, el profesional de la salud podrá tomar distintas consideraciones dentro del
tratamiento al paciente según los resultados que arroje la anamnesis. Dentro de las
medicamentos de cualquier tipo con o sin receta y su vía de administración ya, pueden
afirmativa, explicar el motivo para determinar el estado de salud del paciente. Una
recuerdo del pasado es demasiado vago, suele ser necesario inquirir los síntomas y
alguna operación, debemos indagar, puesto que hay casos en los cuales el paciente toma
fecha.
¿Cuándo usted se corta sangra por largo tiempo?: puede indicar tendencia a
la hemorragia. Sin embargo, son corrientes las respuestas con un "si" que pueden inducir
a error. Las respuestas subjetivas de los pacientes ante las intervenciones quirúrgicas
varían mucho de unos a otros, pues se inclinan a creer que sus experiencias constituyen
algo raro o anormal. Un interrogatorio más preciso suele aclarar, qué pacientes padecen
positiva deberá anotarse de manera bien visible en la ficha del paciente. En los
sistema cardiovascular, las personas de edad más avanzadas toleran bien la anestesia.
importante averiguar si los huesos faciales han sido sometidos a irradiación. En caso
riego sanguíneo puede originar una osteorradionecrosis. Debe solicitarse al médico los
escrito que pone de manifestó las voluntades expresadas, desplegando una nueva
respeto a la propia libertad sobre su cuerpo y su salud. (Damián, Flores, & Flores, 2014)
Su importancia no sólo se focaliza hacia la investigación científi ca, sino que alcanza
consultorios odontológicos.
nazi. Sin embargo, existen diversos antecedentes éticos del CI, desde el precepto
losofía política del siglo XVII que da origen a los principios legales ingleses, después
La edición de 1984 del Manual de Ética del Colegio Americano de Médicos define “el
comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción
(León, 2012)
pacientes que han iniciado acciones legales y a la existencia de jueces que han dictado
sentencia basándose en la ausencia de tal documento. (Damián, Flores, & Flores, 2014)
Sin embargo, su verdadero valor no ha sido aún analizado ni enfatizado por los
preocupación creciente por los derechos de los pacientes, el incremento en los costos de
seguro por malpraxis genera la misma preocupación entre médicos y dentistas.
expresadas, desplegando una nueva relación de tipo contractual: el derecho del paciente a la
2014)
odontólogos. Asimismo, es necesario que los profesionales vean su utilidad, más allá del
proceso que debe ser gradual y continuo, donde se ayuda a mejorar la relación odontólogo
sociedad. Esta nueva forma de relación médico paciente ha llegado a constituir una
exigencia ética y un derecho recientemente reconocido por las legislaciones de todos los
familiaridad con el paciente; todos ellos son aspectos que influyen en la obtención del CI.
(Flores, 2014)
Bibliografía
Damián, L., Flores, M., & Flores, B. (Ene-Mar de 2014). El Consentimiento Informado en
Garmendia, H., Vila, M., Felipe, G., Felipe, A., & Baró, G. (2013). El consentimiento
informado en el tratamiento integral del niño con fi sura labio-alveolo- palatina. Rev
https://clinic-cloud.com/blog/la-historia-clinica-paciente-sirve/
Corti, M., & Sosa, D. (2020). ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA UTILIZADA
Ávilaa, A. M., Tovarb, J. d., Suárez, A. B., Martínezd, Z. P., & Delgadillo, C. B. (2019).
cloud.com/blog/importancia-historia-clinica-medicina/
Guzmán, F., & Arias, C. (2012). La hístoria clínica: elemento fundamental del acto médico.
http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf
Alcaraz, M., Nápoles, Y., Chveco, I., Martínez, M., & Coello, J. (2010). La historia clínica:
http://scielo.sld.cu/pdf/san/v14n7/san18710.pdf
Gónzalez, R., & Cardentey, J. (2015). La historia clínica médica como documento médico
http://scielo.sld.cu/pdf/rme/v37n6/rme110615.pdf
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (2008 ). Manual de Uso de los Formularios
https://es2.slideshare.net/lutersito/historia-clinica-odontologica-68276498?
from_action=save
Flores, D. D.-D. (Enero - Marzo de 2014). Importancia del consentimiento informado.
https://www.redalyc.org/pdf/4215/421539380008.pdf