Restricción Del Crecimiento Fetal - Detección y Diagnóstico - UpToDate
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Revisión de la literatura vigente hasta: octubre de 2020. | Última actualización de este tema: 13 de
mayo de 2020.
INTRODUCCIÓN
La restricción del crecimiento fetal (FGR, también llamada restricción del crecimiento
intrauterino [RCIU]) es el término que se utiliza para describir a un feto que no ha
alcanzado su potencial de crecimiento debido a factores ambientales. El origen del
problema puede ser fetal, placentario o materno, con una superposición significativa entre
estas entidades.
La definición obstétrica común la mayor parte de FGR se basa en la ecografía: un peso fetal
estimado por debajo del 10 º percentil para edad gestacional; sin embargo, se han
propuesto otras definiciones que utilizan una variedad de criterios. Cuando se detecta un
feto pequeño, puede ser difícil distinguir entre el feto constitucionalmente pequeño y el de
crecimiento restringido. También es difícil identificar el feto que no es pequeño pero tiene
un crecimiento restringido en relación con su potencial genético. Hacer el diagnóstico
correcto no siempre es posible antes del nacimiento, pero es importante para el pronóstico
y para estimar el riesgo de recurrencia.
La velocidad estimada de crecimiento del peso fetal alcanza su punto máximo alrededor de
las 35 semanas. En general, el crecimiento normal en los hijos únicos aumenta de
aproximadamente 5 g / día a las 14 a 15 semanas de gestación a 10 g / día a las 20
semanas y de 30 a 35 g / día a las 32 a 34 semanas, después de lo cual el aumento diario
de peso disminuye. [ 7 ].
Definición - La definición obstétrica común la mayor parte de FGR es un peso estimado
por debajo del 10 º percentil para la edad gestacional en el segundo medio de embarazo [ 8
], aunque se han defendido otras definiciones que emplean una variedad de criterios (por
ejemplo, <5 ° percentil, <3 er percentil) [ 9,10 ]. La evaluación precisa de la edad gestacional
es fundamental para el diagnóstico de FGR, dado que el tamaño fetal normal y anormal se
define, en parte, comparando el peso fetal del feto índice con el de otros fetos de la misma
edad gestacional. Se puede encontrar por separado una discusión detallada sobre la
determinación de la edad gestacional. (Ver"Evaluación prenatal de la edad gestacional,
fecha de parto y peso fetal" .)
Un problema adicional es que el uso de percentiles requiere una referencia adecuada, pero
hay poco consenso sobre qué referencia debe usarse. Las referencias disponibles se han
basado en los pesos al nacer durante la gestación en una población de bajo riesgo (curva
de referencia estándar) o en una población no seleccionada (curva de referencia de la
población), en los pesos fetales estimados por ecografía (EFW) durante la gestación y en un
estándar personalizado [ 12,13 ]. El principal defecto de los estándares de referencia del
peso al nacer es que los bebés que nacen prematuros nacen antes de tiempo debido a un
proceso patológico que a menudo resulta en una restricción del crecimiento. Los
estándares basados en ultrasonidos evitan este sesgo, pero están limitados por la
inexactitud y la imprecisión de los ultrasonidos-EFW.
Se cree que el crecimiento fetal asimétrico es el resultado de la capacidad del feto para
adaptarse a un entorno patológico al final de la gestación al redistribuir el flujo
sanguíneo a favor de los órganos vitales (p. Ej., Cerebro, corazón, placenta) a expensas
de los órganos fetales no vitales (p. Ej., vísceras abdominales, pulmones, piel, riñones)
[ 14,15 ].
PONER EN PANTALLA
Pruebas de cribado
Esta técnica parece funcionar mejor cuando todas las mediciones son obtenidas por el
mismo médico utilizando el lado sin marcar de la cinta (para reducir el sesgo [ 29 ]) y
trazadas para reflejar el crecimiento fetal para el paciente individual ("personalizado"), en
lugar de contra una norma estandarizada [ 30,31 ].
Nuestro enfoque para la elección de la prueba de detección : estamos de acuerdo con
las pautas de embarazo de muchos países, incluidos el Reino Unido, Canadá, Francia y los
Estados Unidos, que recomiendan la detección de FGR mediante la evaluación del riesgo
de deterioro del crecimiento fetal ( tabla 1) y mediciones seriadas de la altura del fondo
uterino en cada visita prenatal. Adicionalmente:
● Para las mujeres con alto riesgo de FGR, se realiza un examen de ultrasonido para
estimar el peso fetal y proporcionar una evaluación ecográfica detallada del feto, la
placenta y el líquido amniótico una o dos veces en el tercer trimestre y cuando se
detecta un retraso en la altura del fondo uterino. Esta información se utiliza para
respaldar o excluir el diagnóstico de FGR.
● En el caso de las mujeres que no tienen un alto riesgo de FGR, solo se realiza un
examen de ultrasonido cuando se detecta un retraso en la altura del fondo uterino, no
se puede palpar la altura del fondo uterino o la altura del fondo uterino no es
confiable (p. Ej., Fibromas grandes) [ 36-38 ].
Evidencia : la ecografía universal al final del embarazo (después de las 24 semanas)
generalmente no se recomienda porque la prueba tiene baja sensibilidad y no se ha
demostrado un beneficio claro en el resultado:
DIAGNÓSTICO
Nuestro enfoque - Creemos que la estimación ecográfica del peso fetal <10 ° percentil
para la edad gestacional es la única y mejor hallazgo en la que basar el diagnóstico de la
FGR.
● Cuanto más bajo sea el percentil, más probable es que el diagnóstico sea FGR en lugar
de un feto constitucionalmente pequeño. (Consulte 'Peso fetal estimado' a
continuación).
● Algunos hallazgos en las imágenes, como las proporciones corporales (que se analizan
a continuación), pueden respaldar el diagnóstico de FGR asimétrico, pero es probable
que pasen por alto los fetos con FGR simétrico. Como se discutió anteriormente, la
FGR asimétrica ocurre en el 70 al 80 por ciento de la población de FGR, mientras que la
FGR simétrica comprende el 20 a 30 por ciento restante de los fetos de crecimiento
restringido.
El metaanálisis descrito anteriormente que compara los dos enfoques (EFW versus AC)
concluyó que ambos tienen ventajas y desventajas teóricas [ 39 ]. La CA puede ser más
susceptible al sesgo del valor esperado porque la medición puede ser un desafío técnico,
pero refleja el tamaño del hígado y el almacenamiento de grasa subcutánea abdominal y
está fuertemente relacionado con el estado nutricional fetal. Debido a que EFW combina
múltiples mediciones biométricas (AC, diámetro biparietal, circunferencia de la cabeza y
longitud del fémur), es susceptible a los errores de medición inherentes de cada variable,
lo que potencialmente resulta en un peor desempeño predictivo general. Sin embargo,
EFW es más consistente con los estándares de recién nacidos utilizados para definir
pequeño para la edad gestacional, ya que los pediatras no suelen medir la CA.
La combinación de los dos enfoques puede ser razonable (es decir, FGR debe sospechar si
CA o EFW es <10 ° percentil), pero un beneficio diagnóstico o clínica clara no se ha
demostrado. Un estudio que comparaba los enfoques ACOG y RCOG concluyó que el
enfoque RCOG era ligeramente mejor porque identificaría correctamente un caso adicional
por cada 14 pacientes evaluados [ 45 ].
Peso fetal estimado - estimado peso fetal (EFW) es el método más común de identificar
el feto de crecimiento restringido desde pediatras utilizan peso al nacer como su variable
primaria para la definición de la restricción del crecimiento en el lactante. La sensibilidad
de EFW para predecir la FGR y los resultados adversos asociados con la FGR es mayor
cuando se realiza dentro de una a dos semanas después del parto y cuando el peso al
nacer del bebé es <3 er percentil [ 49-53 ].
Aunque no se han realizado ensayos aleatorios de este enfoque [ 63 ], varios estudios han
comparado el uso de percentiles de peso al nacer basados en la población con percentiles
personalizados para predecir la restricción del crecimiento y la morbilidad perinatal.
Aunque muchos de estos estudios han concluido que el uso de un estándar de peso al
nacer personalizado mejora la identificación de los fetos en riesgo de muerte perinatal y
morbilidad neonatal [ 64-73 ], otros no lo han hecho, y esta conclusión sigue siendo
controvertida [ 10,74-77 ].
Biometria
más comunes cuando el aire acondicionado está por debajo del 5 º percentil para edad
gestacional [ 87 ].
No todos los fetos con una relación HC / AC elevada tienen FGR asimétrico. La macrocefalia
por un aumento en el tamaño de cualquiera de los componentes del cráneo (cerebro,
líquido cefalorraquídeo, sangre o hueso) o un aumento de la presión intracraneal también
En general, los embarazos con los oligohidramnios más graves tienen la tasa de
mortalidad perinatal, la incidencia de anomalías congénitas (especialmente del tracto
urinario) y la incidencia de RCF más elevadas [ 98 ]. El oligohidramnios combinado con EFW
<3 er percentil es altamente predictivo de resultados adversos [ 54 ].
El oligohidramnios es difícil de evaluar con precisión (es decir, según lo determinado por
estudios de dilución de tinte) y comúnmente ocurre con complicaciones del embarazo
distintas de la FGR. Además, una proporción significativa (aproximadamente del 15 al 80
por ciento) de los fetos con FGR no tienen una disminución del volumen de líquido
amniótico. Aunque generalmente es un marcador insensible para FGR [ 99,100 ], si hay
oligohidramnios en ausencia de rotura de membranas, anomalías genitourinarias
congénitas o embarazo prolongado, la FGR es la etiología más probable.
Velocimetría Doppler : la FGR puede asociarse con formas de onda Doppler anormales
en los vasos maternos (arterias uterinas) y los vasos fetales (arterias umbilicales, arterias
cerebrales medias, conducto venoso) cuando la etiología es una disfunción placentaria
relacionada con la obliteración progresiva de la vasculatura de las vellosidades. La
evaluación del flujo Doppler con la intervención adecuada puede reducir la mortalidad
perinatal en estos embarazos. Los hallazgos Doppler en FGR y el manejo de FGR basados
en estos hallazgos se revisan en detalle por separado y se resumen brevemente a
continuación. (Ver "Restricción del crecimiento fetal: evaluación y manejo", sección sobre
"Velocimetría Doppler" ).
● Doppler venoso fetal : las anomalías del Doppler venoso son hallazgos circulatorios
tardíos y ominosos en la FGR. (Ver "Restricción del crecimiento fetal: evaluación y
tratamiento", sección sobre 'Conducto venoso' ).
Otro
Un estudio utilizó esta técnica en 100 fetos para comparar el peso al nacer predicho
calculando el volumen del muslo con el peso al nacer predicho por ecografía bidimensional
utilizando BPD, AC y FL [ 118 ]. Todos los bebés nacieron dentro de las 48 horas posteriores
al examen de ultrasonido. La fórmula de mejor ajuste para el volumen del muslo en la
predicción del peso al nacer fue lineal y superior a las fórmulas bidimensionales de uso
común. Los errores en la predicción del peso al nacer por ultrasonido tridimensional, la
fórmula de Warsof, la fórmula de Hadlock y la fórmula de Thurnau fueron 0,7, 6,2, 6,7 y
20,8 por ciento, respectivamente. Además, la volumetría del muslo por ultrasonido
tridimensional no se vio influenciada por el oligohidramnios, el compromiso de la cabeza
fetal o la medición incorrecta de la CA.
Tejido blando : la FGR da como resultado una disminución tanto del tejido adiposo
como de la masa muscular. Aunque la medición del tejido blando fetal probablemente
predice la FGR, existen datos inadecuados para definir el mejor sitio para la medición o la
sensibilidad y especificidad de los parámetros del tejido blando.
La medición de la circunferencia del muslo fetal incorpora las contribuciones tanto del
tejido adiposo como del músculo. En un estudio, una circunferencia del muslo que medía 2
DE por debajo de la media tenía una sensibilidad del 78% y un valor predictivo positivo del
85% en la predicción de FGR [ 123 ].
Otras posibles mediciones de los tejidos blandos incluyen el grosor del tejido subcutáneo a
nivel de la mitad de la pantorrilla, la mitad del muslo o la pared abdominal del feto y el
diámetro de mejilla a mejilla [ 124,125 ]. Un estudio prospectivo de 137 embarazos no
seleccionados que se sometieron a mediciones ecográficas seriadas de la grasa abdominal
subcutánea fetal encontró que los fetos con grasa subcutánea <5 mm a las 38 semanas de
gestación tenían aproximadamente cinco veces más probabilidades de ser FGR [ 126 ]. La
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de FGR fueron 76 y 67 por ciento,
respectivamente. Además, la frecuencia de morbilidad neonatal (p. Ej., Aspiración de
meconio, hipoglucemia, hipotermia, mala alimentación e ictericia) fue significativamente
mayor en los lactantes con depleción del tejido adiposo.
POBLACIONES ESPECIALES
Embarazos con fecha subóptima : los hallazgos biométricos utilizados para diagnosticar
la FGR se interpretan en el contexto de la edad gestacional. Cuando no se conoce con
certeza razonable la edad gestacional, es posible que un solo examen de ultrasonido no
sea capaz de distinguir un feto pequeño para la edad gestacional de un feto que ha crecido
adecuadamente y que tiene una gestación menos avanzada de lo esperado en las fechas
menstruales.
Los exámenes ecográficos seriados a intervalos de dos semanas pueden ser útiles cuando
la fecha del embarazo es subóptima. Independientemente de la edad gestacional, la FGR
se asocia con una tasa de cambio significativamente menor a lo largo del tiempo en el
peso fetal estimado y otros parámetros biométricos que la observada en los fetos que son
apropiados para la edad gestacional [ 100,127,128 ]. La presencia de factores de riesgo
para FGR, oligohidramnios y velocimetría Doppler anormal apoyan el diagnóstico de FGR,
mientras que la ausencia de estos hallazgos sugiere que el feto se encuentra en la edad
gestacional calculada a partir de la biometría.
Gestación múltiple : el crecimiento en las gestaciones múltiples difiere del de los hijos
únicos a finales del segundo o principios del tercer trimestre. La pequeñez de uno o ambos
fetos de una gestación múltiple puede estar relacionada con cualquiera de los trastornos
que causan la FGR en los embarazos únicos, así como con los trastornos exclusivos de las
gestaciones múltiples, como la distribución desigual de la placenta o la transfusión de
gemelo a gemelo. La FGR en gestaciones múltiples se revisa por separado. (Consulte
"Embarazo gemelar: cuestiones prenatales", sección sobre "Evaluación del crecimiento
fetal y discordancia del crecimiento" y "Restricción selectiva del crecimiento intrauterino en
embarazos gemelares monocoriónicos" ).
https://www.uptodate.com/contents/fetal-growth-restriction-screening-and-diagnosis?sectionName=DEFINITION AND CLASSIFICATION OF F… 15/28
17/11/2020 Restricción del crecimiento fetal: detección y diagnóstico - UpToDate
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de
pautas de la sociedad: restricción del crecimiento fetal" ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Estamos de acuerdo con las pautas de embarazo de muchos países, incluidos el Reino
Unido, Canadá, Francia y los Estados Unidos, que recomiendan la evaluación del riesgo
de un crecimiento fetal deficiente ( tabla 1) y mediciones seriadas de la altura del
fondo uterino en cada visita prenatal.
En mujeres con alto riesgo de FGR, se realiza una evaluación ecográfica detallada del
feto, la placenta y el líquido amniótico una o dos veces en el tercer trimestre y cuando
se detecta un retraso en la altura del fondo uterino. En la población obstétrica general
/ de bajo riesgo, la ecografía solo se realiza cuando se detecta un desfase en la altura
del fondo uterino. (Consulte 'Nuestro enfoque para la elección de la prueba de
detección' más arriba y 'Pruebas de detección' más arriba).
● Creemos que la estimación ecográfica del peso fetal <3 ª , 5 ª o 10 ª percentil es el único
y mejor hallazgo en la que basar el diagnóstico de la FGR. El hallazgo adicional de
circunferencia abdominal fetal (AC) por debajo del 10 º percentil para edad gestacional
aumenta la probabilidad de FGR. La combinación de los dos enfoques (es decir, FGR
debe sospechar si CA o peso fetal estimado es <10 ° percentil) puede ser razonable,
pero un beneficio diagnóstico o clínica clara no se ha demostrado. (Consulte 'Nuestro
enfoque para la elección de la prueba de detección' arriba y 'Diagnóstico' arriba).
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