Desde el laboratorio a la clínica

Utilidad de los exámenes

bioquímicos en la valoración
del estado nutricional
Ana Moráis y Rosa A. Lama
Unidad de Nutrición Infantil y Enfermedades Metabólicas. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. España.
[email protected]; [email protected]

La utilización de parámetros bioquímicos en la exploración alteración o monitorizar la evolución del estado nutricional.
del estado nutricional aporta información complementaria Siempre deben interpretarse en combinación con otros mé-
a la obtenida por otros métodos de valoración. Su inter- todos de estimación de la composición corporal, análisis de
pretación resulta útil en todas las etapas de la valoración la ingesta y cálculo de los requerimientos1.
nutricional, ya que ayuda a conocer el estado de algunos En el presente texto, se revisarán algunas determinaciones
compartimentos corporales, orienta sobre el nivel de in- bioquímicas utilizadas en nutrición clínica, su utilidad, ven-
gesta, absorción o pérdida de ciertos nutrientes y permite tajas y limitaciones.
calcular el balance nitrogenado. No obstante, diversos
factores no nutricionales pueden tener influencia sobre los
valores analíticos (administración de fármacos, presencia de Valoración bioquímica
enfermedad, problemas en la recogida de las muestras, etc.),
mermando así, en muchas ocasiones, la utilidad de este mé-
de la proteína corporal
todo de valoración. Asimismo, es importante señalar que no Desde el punto de vista bioquímico, se distinguen clásica-
existe una única determinación o grupo de determinaciones mente dos compartimentos proteicos: la proteína somática,
bioquímicas que sirvan, por sí solas, para diagnosticar una contenida en el músculo esquelético, y la proteína visceral,
contenida en vísceras, células sanguíneas y plasma. Ambos
compartimentos representan, aproximadamente, la mitad de
la proteína corporal y la que está fundamentalmente sujeta a
Puntos clave cambios metabólicos. La otra mitad corresponde a la piel y
al tejido conectivo, y no es posible su valoración bioquímica.
Las determinaciones bioquímicas complementan
al resto de métodos de valoración nutricional,
aunque por sí solas no son suficientes para establecer un
diagnóstico.
Proteínas somáticas:
índice creatinina-talla
La mayor parte de ellas pueden verse interferidas
por factores no nutricionales, como enfermedades
intercurrentes o la ingesta de fármacos, lo que limita su
La determinación del índice creatinina-talla es útil para
utilidad. valorar el compartimento proteico somático. Se basa en que
la creatinina (Cr) producida en el metabolismo muscular
Para la detección y monitorización de la malnutrición se excreta en la orina, en una cantidad diaria relativamente
proteica en pediatría son útiles y muy accesibles los constante y proporcional a la masa muscular del individuo
niveles de proteínas de vida media corta.
(tabla 1)2. Su cálculo se realiza mediante la ecuación:
Los valores séricos no siempre son útiles de forma
aislada para valorar el estatus de un nutriente, sino
que deben ponerse en relación con otros marcadores Cr en orina de 24 h
funcionales o hallazgos clínicos. ICT = × 100
Cr en orina de 24 h esperada para la talla
El balance nitrogenado en el niño siempre debe ser
positivo, al tratarse de un organismo en un proceso
continuo de crecimiento y desarrollo. Un ICT < 80% se considera indicativo de malnutrición
proteica. Sus principales limitaciones son la dificultad en
la recogida correcta y completa de orina de 24 h, la posible

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Tabla 1. Creatinina (mg) en orina de 24 h esperada para la talla*

Talla (cm) Varones Mujeres Talla (cm) Varones Mujeres

90 162,5 187,5 140 737,5 687,5

92 187,5 200 142 775 725
94 212,5 225 144 825 737,5
96 225 237,5 146 862,5 762,5
98 250 250 148 912,5 775
100 275 262,5 150 962,5 812,5
102 300 262,5 152 1.000 862,5
104 312,5 287,5 154 1.025 925
106 337,5 312,5 156 1.050 1.000
108 350 337,5 158 1.075 1.062,5
110 362,5 337,5 160 1.087,5 1.087,5
112 375 350 162 1.112,5 1.112,5
114 400 375 164 1.125 1.175
116 425 412,5 166 1.150 1.250
118 450 437,5 168 1.162,5 1.312,5
120 487,5 462,5 170 1.262,5 1.325
122 512,5 475 172 1.375 1.350
124 525 487,5 174 1.487,5
126 525 500 176 1.612,5
128 537,5 512,5 178 1.737,5
130 550 550 180 1.862,5
132 562,5 575 182 1.987,5
134 600 600 184 2.100
136 637,5 625 186 2.225
138 687,5 650

*Adaptado de Remer et al2.

influencia de la dieta en la excreción de creatinina y la pérdida además de reflejar una disminución de la proteína corporal
de utilidad de la prueba si el filtrado glomerular es < 50%. y/o de la ingesta proteica, se ha asociado en pacientes adultos
hospitalizados con un aumento de la morbimortalidad3. Su
prolongada vida media (2-3 semanas) hace que no sea un
Proteínas viscerales: marcador temprano de los cambios nutricionales. Por otro
valores de proteínas séricas lado, diversos factores pueden influir en su concentración
plasmática: enfermedad hepática, hipotiroidismo, salida al
La concentración plasmática de algunas proteínas puede espacio extravascular en situaciones de estrés (como cirugía o
Pregunta 6
orientar acerca del estado de la proteína visceral y resultar sepsis), pérdidas aumentadas por vía cutánea, renal o intesti-
útil para monitorizar la eficacia del tratamiento nutricional. nal y alteraciones del estado de hidratación.
Su utilidad se basa en que la producción de estas proteínas,
por parte del hígado fundamentalmente, se verá disminuida Prealbúmina
si el aporte dietético de aminoácidos es insuficiente. Debe Funciona como molécula transportadora de las hormo-
tenerse en cuenta que si los órganos de síntesis o aclara- nas tiroideas, T3, T4 y de la proteína transportadora de
miento se encuentran afectados, habrá una alteración de los retinol; sus valores normales son 0,2-0,4 g/l. Debido a
niveles de estas proteínas, de origen no nutricional. su corta vida media (2-3 días), tiene una alta sensibilidad
para detectar de forma temprana la malnutrición proteica.
Albúmina Sus valores mejoran rápidamente tras iniciarse la recu-
Proteína responsable del mantenimiento de la presión oncóti- peración nutricional, por lo que no se recomienda su uso
ca; actúa también como transportador de diversas moléculas. como indicador para retirar el soporte programado, ya que
Sus valores normales oscilan entre 35 y 52 g/l. Su descenso, puede no haberse corregido toda la malnutrición preexis-

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tente. Sus valores pueden aumentar en la enfermedad renal infección, inflamación, enfermedad tumoral y con la admi-
crónica y disminuir en hepatopatías y situaciones de estrés nistración de algunos fármacos, como los corticoides y los
catabólico agudo. inmunosupresores.

Proteína transportadora de retinol

Al igual que la prealbúmina, se trata de un buen indicador de Pruebas de hipersensibilidad cutánea
la ingesta reciente. Sus valores varían de forma temprana con retardada
el deterioro y la recuperación nutricional. Sus valores normales
oscilan entre 0,035 y 0,075 g/l, aumentando en caso de enfer- La presencia de hipersensibilidad cutánea retardada (HCR) a
medad renal crónica y disminuyendo si existe deficiencia de vi- ciertos antígenos, como la estreptocinasa, la candidina, la tu-
tamina A, hipertiroidismo o situación de catabolismo intenso. berculina y otros, está mediada por la inmunidad celular. Tras
la inyección intradérmica del antígeno, aparece eritema e in-
Transferrina duración cutáneos en el lugar de la inyección pasadas 24-72 h.
Esta betaglobulina realiza el transporte de hierro hacia la médu- En casos de alteración de la inmunidad celular, esta respuesta
la ósea. Sus valores plasmáticos (normales 2-3,6 g/l) se encuen- se encuentra disminuida o ausente. Se ha descrito alteración en
tran disminuidos en casos de malnutrición proteico-calórica, las pruebas de HCR en pacientes con malnutrición proteico-
aunque su valor como indicador nutricional se encuentra limi- calórica y en el déficit de hierro, cinc, vitamina A y vitamina B6.
tado por la variedad de situaciones que pueden interferir en di-
chos valores: descienden en la uremia, los estados catabólicos y
la enteropatía pierde-proteínas, mientras que se encuentran au- Estudio bioquímico
mentados durante el embarazo o en situaciones de ferropenia.
de algunos nutrientes
específicos
Estudios inmunológicos
útiles en la valoración Hierro
nutricional
El deterioro del pool de hierro del organismo puede dividirse
La malnutrición favorece el estado de inflamación y el desarrollo en 3 fases: la disminución de los depósitos, la deficiencia de
de infecciones, y altera en general la función inmunológica. Di- hierro sin anemia y la anemia ferropénica.
versos marcadores de inmunocompetencia pueden resultar útiles La primera fase puede ocurrir incluso en personas sanas y no
en la valoración nutricional4, aunque carecen de especificidad asociarse con sintomatología concreta. Analíticamente, se re-
para orientar sobre déficits de nutrientes concretos1. La inmuni- fleja por valores de ferritina disminuidos.
dad celular es la más frecuentemente afectada por las alteraciones En la deficiencia de hierro sin anemia existen marcadores que in-
nutricionales y la que lo hace de forma más intensa y temprana. dican que el hierro disponible para mantener una síntesis normal
de hemoglobina, mioglobina y otras enzimas dependientes de
este nutriente es insuficiente. Los valores de hemoglobina pue-
Recuento de linfocitos totales den descender, aunque generalmente no por debajo del límite
inferior de la normalidad. Puede observarse una disminución del
Su disminución es orientativa de una alteración del estado índice de saturación de la transferrina y un aumento de la proto-
nutricional. Cifras comprendidas entre 1.800-1.200 lin- porfirina eritrocitaria (precursor de la hemoglobina cuyos valores
focitos/mm3 se asocian con malnutrición leve, 1.200-800 aumentan si no hay hierro para una óptima síntesis de ésta).
linfocitos/mm3 con malnutrición moderada y cifras < 800 Por último, la anemia ferropénica se caracteriza por una dismi-
linfocitos/mm3 son indicativas de malnutrición grave. Su nución de la ferritina, del índice de saturación de la transferri-
limitación principal es la alteración del recuento en caso de na, de los valores de hemoglobina y del volumen corpuscular

Tabla 2. Indicadores de deficiencia de hierro*

Protoporfirina
Ferritina eritrocitaria Hemoglobina (g/dl)
Edad (años) (mg/l) IST (mg/dl) VCM (fL) (media – 2 DE)

1-2 < 10 <9 > 70 < 77 10,7

3-5 < 10 < 13 > 70 < 79 10,9
6-11 < 12 < 14 > 70 < 80 11,5
12-15 V < 12 < 14 > 70 < 82 12
12-15 M < 12 < 14 > 70 < 85 11,5

DE: desviaciones estándar; IST: índice de saturación de la transferrina; M: mujeres; V: varones; VCM: volumen corpuscular medio.

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medio (VCM), y por un aumento de la protoporfirina eritro- Vitamina C

citaria. La tabla 2 muestra los valores de corte orientativos de
deficiencia de hierro en la infancia5. La medida de los valores plasmáticos de vitamina C es la
Recientemente, el estudio del contenido de hemoglobina forma más habitual de valorar su estatus; estos valores son
eritrocitaria se ha mostrado como un buen indicador de indicativos del nivel de ingesta reciente. El límite inferior de
los estados de deficiencia de hierro. Su determinación, la normalidad se sitúa en 28 mmol/l.
conjuntamente con la hemoglobina, podría simplificar la
identificación de los estados carenciales, como han sugerido
algunos autores6. Vitamina D

La población occidental europea adquiere el 80-90% de la vita-

Ácido fólico mina D mediante síntesis cutánea y el resto a través de la inges-
ta dietética7. Tradicionalmente, el marcador más utilizado para
El ácido fólico realiza su función principal en la biosíntesis valorar el estatus de vitamina D es la concentración sérica de
de purinas y pirimidinas, posibilitando la síntesis de ADN. calcidiol (25-OH-vitamina D), que refleja el efecto de las dos
La disminución de sus valores séricos por debajo de 3 ng/ vías8. En niños, valores < 11 ng/ml se consideran subóptimos.
ml informa de la existencia de un balance negativo de ácido Así como los valores de calcidiol reflejan el grado de ingesta y
fólico, aunque es menos útil para valorar el estado de las suministro de vitamina D a los tejidos, la concentración sérica
reservas. En este sentido, el mejor marcador de la dismi- de parathormona se considera un marcador funcional del estatus
nución de los depósitos es la determinación de sus valores de vitamina D, ya que su elevación en respuesta a una ingesta o
en eritrocitos (normal > 160 ng/ml), a los que se incorpora absorción disminuida de calcio es un factor de riesgo de osteopo-
durante su síntesis en la médula ósea. rosis y puede frenarse con suplementos dietéticos de vitamina D.
Finalmente, la enfermedad por déficit de vitamina D se defi-
ne por la semiología característica del raquitismo y la osteo-
Vitamina B12 malacia, mediante la exploración física, estudios radiológicos
y datos analíticos, como la elevación de la fosfatasa alcalina7.
El déficit de vitamina B12 se manifiesta fundamentalmente
a nivel hematológico (anemia megaloblástica), gastrointes-
tinal (alteraciones linguales, diarrea) y neurológico (desmie- Balance nitrogenado
linización, degeneración axonal). Desde el punto de vista
bioquímico, en las primeras fases de un balance negativo de En el niño, una nutrición óptima implica la consecución de
vitamina B12 sólo se detecta una disminución del complejo un balance nitrogenado (BN) positivo, traducción de una
transcobalamina II-vitamina B12 (holotranscobalamina) síntesis proteica suficiente para el crecimiento y el desarrollo
por debajo de 40 pg/ml y del porcentaje de saturación de la adecuados. Su cálculo debe formar parte, siempre que sea
transcobalamina II (normal > 5%). Cuando existe deficien- posible, de toda valoración nutricional completa. Requiere
cia de la vitamina, además de la disminución en sus valores la calibración de la ingesta proteica y la estimación de las
(normales 197-866 pg/ml), aparecen hallazgos sugestivos en pérdidas corporales de nitrógeno. El BN se calcula sustra-
el hemograma, como hipersegmentación del núcleo de los yendo del nitrógeno ingerido todas las pérdidas:
leucocitos polimorfonucleares, macrocitosis, aumento del
VCM, disminución de las cifras de hemoglobina y aumento BN = N ingerido – Pérdidas de nitrógeno
de la transcobalamina II.

Nitrógeno ingerido: una vez realizada la encuesta nutricional,

Vitamina A dividiendo los gramos de proteínas ingeridos entre 6,25, se
obtienen los gramos de nitrógeno (N) que ingresa el paciente:
La vitamina A en sangre se encuentra en un 95% unida a su
transportador, la proteína transportadora de retinol (RBP) Proteínas ingeridas (g)
y en un 5% en forma libre. Las concentraciones séricas de N ingerido (g) =
6,25
ambas se utilizan para valorar el contenido de vitamina A
del organismo. Un valor < 0,35 mmol/l de vitamina A li-
bre se considera indicativo de deficiencia. Sin embargo, su Las pérdidas nitrogenadas incluyen:
fiabilidad es óptima sólo si existe una disminución crítica
de los depósitos o una sobrecarga1. Existen pruebas dinámi- — Excreción urinaria de nitrógeno ureico, medible en orina
cas, como la prueba de dosis-respuesta relativa, que valora de 24 h.
el porcentaje de incremento de los valores de vitamina A 5 h — Excreción urinaria de nitrógeno no ureico, que incluye
después de la administración de una dosis oral, que son creatinina, amonio, ácido úrico y otras moléculas.
útiles para valorar el grado de deficiencia. Si la reserva de — Nitrógeno fecal (NF): incluye el NF obligatorio, proce-
vitamina es adecuada, sus valores se modifican poco tras la dente de células de la mucosa y de las bacterias intestinales y
administración de la dosis oral y aumentan en más de un el nitrógeno no absorbido de la dieta.
50% en caso de déficit. — Pérdidas insensibles de nitrógeno.

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