CIRROSIS

HEPÁTICA
LN TANIA E. PEÑA MADRIGAL
UNIVERSIDAD MEXIQUENSE DEL BICENTENARIO
Hígado

2
 Funciones del hígado
Síntesis proteínas
• Albúmina, prealbúmina, transferrina y protrombinas

Secreción y excreción de bilis

• Requerida para la digestión y absorción de lípidos

Conjugación, degradación y excreción

• Productos metabólicos o productos altamente tóxicos (como amonio, bilirrubina,
medicamentos, contaminantes ambientales, entre otros)
Modulador
• Del flujo de sustratos entre células y tejidos, sobre todo en periodos de ayuno.

3
⦁ Aceves-Martins, M. (2014). Cuidado nutricional de pacientes con cirrosis hepática. Nutricion Hospitalaria, 29(2), 246-258. doi:10.3305/nh.2014.29.2.7024
 Cirrosis hepática
Representa la fase final de cualquier enfermedad
crónica del hígado. Está caracterizada por una
fibrosis hepática, que resulta en la destrucción de
la arquitectura normal de hígado.

Aceves-Martins, M. (2014). Cuidado nutricional de pacientes con cirrosis hepática. Nutricion Hospitalaria, 29(2), 246-258. doi:10.3305/nh.2014.29.2.7024
 Causas más comúnes de Cirrosis
Hepática
Consumo de Obstrucción
alcohol Biliar
(60-70%), (5-10%)

Hepatitis Crónica Hemocromatosis

B ó C (10%) (5-10%)

Hígado Graso no
alcohólico
(10%)
Aceves-Martins, M. (2014). Cuidado nutricional de pacientes con cirrosis hepática. Nutricion Hospitalaria, 29(2), 246-258. doi:10.3305/nh.2014.29.2.7024
5
 Fases de la cirrosis hepática
Compensada
Caracteriza por ser asintomática o
presentar síntomas inespecíficos.

Descompensada
Se caracteriza por la aparición de
complicaciones derivadas de la
hipertensión portal como várices
esofágicas, encefalopatía
hepática y ascitis, entre otras.

“Manejo dietético y suplementación en cirrosis hepática” A. Ruiz-Margáin et al. Revista de Gastroenterología de México Volume 83, Issue 4, October–6
December 2018, Pages 424-433
 Complicaciones

Ictericia Ascitis
Transición de la
compensación a la
descompensación
Sangrado de
várices Encefalopatía
esofágicas

Hipertensión
portal
gastrointestinal
Aceves-Martins, M. (2014). Cuidado nutricional de pacientes con cirrosis hepática. Nutricion Hospitalaria, 29(2), 246-258. doi:10.3305/nh.2014.29.2.7024 7
 Encefalopatía Hepática
Amoniaco

Urea
Es un síndrome neuropsiquiátrico de causa
desconocida caracterizado por disminución del
nivel de conciencia, alteraciones del intelecto,
cambios de la personalidad y modificación de
la función neuromuscular, debido a la pérdida
de la función metabólica hepática y que
aparece en enfermos con cirrosis
descompensada.

Jurado García, J., Costán Rodero, G., & Calañas-Continente, A. (2012). Importancia de la nutrición en enfermos con encefalopatía hepática. Nutricion
Hospitalaria, 27(2), 372-381. doi:10.3305/nh.2012.27.2.5517
 Clasificación Child-Pugh
Se realiza de acuerdo al grado de ascitis, las
concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el
tiempo de protrombina, y el grado de encefalopatía.

Una puntuación total de 5-6 es considerada grado A Enfermedad bien compensada; 7-9 es grado
B Compromiso funcional significativo; y 10-15 es grado C Enfermedad descompensada
“
Nutrición y
dietoterapia en
cirrosis hepática

10
 Factores que
afectan el estado
nutricional del
paciente
Cirrótico
 Factores que afectan el estado nutricional del
paciente con Cirrosis Hepática

Síntesis y absorción
Alteraciones
Hipermetabolismo inadecuada de micro
metabólicas
y macro nutrientes
Sí hay evidencia indirecta,
que indica que aumenta la Existe una capacidad
actividad del sistema disminuida de llevar acabo el
nervioso simpático y esto Existen disturbios ciclo en-terohepático, por lo
podría llevar a disturbios en ocasionados por la propia tanto es difícil para este
la circulación hepática, lo que disfunción hepática, como el órgano llevar acabo la
resultaría en una estatus aumento de energía síntesis de proteínas;
hiperdinámico que explicaría expedida, resistencia a la sumado a esta situación, hay
el 25% del estado insulina, y un bajo cociente una disminuida capacidad
hipermetabólico en cirróticos. respiratorio (que propicia a para almacenar y la posible
La sepsis encontrada en una baja oxidación de hipertensión portal dará como
algunos de los pacientes glucosa y lípidos) resultado una deficiente
también se considera como absorción y transporte de
factor que aumente el nutrientes.
metabolismo.
12
 Disminución y cambios de la ingesta
habitual

Saciedad temprana Bajo apetito

o Acomodo gástrico anormal

o Alteraciones en la percepción del sabor
o Baja distensión gástrica (en los pacientes que presentan
ascitis)
o Pacientes alcohólicos: se presenta una anorexia inducida por
el alcohol
o Liberación de colecistoquinina o secreción de citoquinas
(cómo el Factor de Necrosis Tumoral r ó TNF-α).

Aceves-Martins, M. (2014). Cuidado nutricional de pacientes

con cirrosis hepática. Nutricion Hospitalaria, 29(2), 246-258.
doi:10.3305/nh.2014.29.2.7024
 Malnutrición en el paciente con Cirrosis
⦁ 25% de los pacientes con cirrosis compensada y más del 80% de
pacientes con cirrosis descompensada llegan a presentar malnutrición.
Malnutrición calórico-proteica, esto significa,
que es una progresiva pérdida corporal de
masa magra y tejido adiposo.

Aceves-Martins, M. (2014). Cuidado nutricional de pacientes con cirrosis

hepática. Nutricion Hospitalaria, 29(2), 246-258. doi:10.3305/nh.2014.29.2.7024
“

15
Antropométricos
IMC
Campillo y cols. realizaron un estudio validando
este índice para pacientes cirróticos con los
siguientes puntos de corte:
⦁ 22 kg/m2 pacientes sin ascitis.
⦁ 23 kg/m2 para pacientes con ascitis leve.
⦁ 25 kg/m2 para pacientes con ascitis severa.

**Otra opción es corregir el peso por edema.**

16
Antropométricos

En un estudio donde se utilizó un

dinamómetro, para medir la
fuerza muscular de los pacientes,
se llegó a la conclusión qué la
dinamometría es la única técnica
que predice una incidencia
significativa de una complicación
mayor a lo largo de un año en
pacientes cirróticos malnutridos

17
Se debe considerar que los hombres
suelen perder más masa proteica que
las mujeres (en promedio 20% y 11%
respectivamente), en cambio en
mujeres hay mayor depleción en las
reservas grasa.

18
Antropométricos
Peso**

CMB Talla

PCT IMC**
19
“

20
Indicadores bioquímicos
⦁ En estos pacientes es difícil considerar a las proteínas
de la sangre como marcadores proteicos de
desnutrición. La recomendación general es no utilizar
la prealbumina y albumina como marcadores del
estado nutricional, ya que estos parámetros
muestran la severidad de la enfermedad, el grado de
inflamación y el pronóstico de morbimortalidad así
como el de mortalidad, más que el estado nutricional
de los pacientes cirróticos.

21
Dietéticos

1 2

22
Objetivos nutricionales
Estimar correctamente la energía que cada paciente necesita, y prevenir el
catabolismo proteico y deficiencias.
Las revisiones nutricionales oportunas y periódicas serán beneficiosas
para los pacientes.

23
Cálculo de energía
Cirrosis compensada Pacientes malnutridos o críticos
⦁ 25-35 kcal/kg/día. ⦁ ASPEN recomienda 30-42
kcal/kg/día para promover
anabolismo
⦁ ESPEN 35-40 kcal/kg/día.
⦁ También podrían realizarse el
cálculo de gasto energético
normal, agregando un factor
de 1.2 veces sobre el cálculo
de energía total.

24
Proteína
⦁ Los estudios más recientes, muestran que las dietas con
un alto contenido proteico, son más benéficas en
cirróticos (exceptuando a los pacientes que cursan
con una encefalopatía hepática).
⦁ ASPEN y ESPEN recomiendan para el cálculo del
consumo de proteína de 1.0 a 1,5 g/kg/día y de 25 a 4 0
kcal/kg/día para prevenir catabolismo muscular y
promover gluconeogénesis

Con encefalopatía aguda: 0.6-0.8 g/kg/dia Se recomienda un 60-70% de proteínas de origen

vegetal y el resto de origen anima 25
 AACR (aminoácidos de cadena
ramificada)
 Reduce los niveles de amonio en la sangre y mejora los balances
nitrogenados en estudios a largo plazo.
 Disminuye el riesgo de mortalidad y la progresión de la fallo hepático en
pacientes con una cirrosis avanzada y evita la hepato-carcinogénesis.
Indicados en:
 Pacientes con una fallo hepático crónico
Valina
 Que tienen intolerancia a proteínas
 Que hayan tenido encefalopatía hepática previa
 Pacientes con hipoalbuminemia
Isoleucina Leucina

Manejo dietético y suplementación en cirrosis hepática. A. Ruiz-Margáin et al. Revista de gastroenterología de México 2018;83(4): 424-433
26
Hidratos de carbono
⦁ Existe una intolerancia a la glucosa bien documentada,
que puede ser el resultado de un exceso de
producción de glucosa y utilización desigual así como
por una insuficiencia en la secreción de insulina.
⦁ Es por esto que el consumo de hidratos de carbono
debe ser moderado, más no limitado. Las guías
recomiendan que los pacientes cirróticos no consuman
más de 5 a 6 g/kg/día y sus niveles deben ser
monitoreados frecuentemente

27
Lípidos
⦁ En los pacientes ⦁ La ASPEN ⦁ Si la esteatorrea está
con fallo hepática recomienda que presente, los triglicéridos de
se presenta un del 25% al 30% del cadena media podrían ser
metabolismo total de calorías útiles como suplemento de
incompleto de los provenientes de la un dieta baja en grasa. y lo
triglicéridos de dieta sean de ideal es limitar los ácidos
cadena larga. La lípidos. grasos de cadena larga y
sobrealimentación aumentar los de cadena
debe ser evitada corta y media en formulas, se
ya que los lípidos recomienda suplementar
se pueden enzimas pancreáticas
acumular en el especialmente en el caso de
hígado. pacientes con cirrosis
causada por alcohol.
28
Longitud de cadena

• 4-6 átomos de
AGCC carbono

• 8-14 átomos de
AGCM carbono

• 16-20 o más
AGCL átomos de carbono
30
 Líquidos

⦁ 1 ml/kcal/día.
⦁ La pérdida de agua corporal puede deberse a
varios factores (diarrea, heridas, drenajes
quirúrgicos, drenajes nasogástricos, secreciones
pancreáticas, secreciones urinarias, uso de
diuréticos). Se debe hace una restricción de
líquidos cuando exista hiponatremia (Niveles de
sodio <120 mmol/L)
31
Dietoterapia en paciente compensado
⦁ En principio, los pacientes cirróticos en fase
compensada deben de comer una dieta,
equilibrada y variada, que incluya todos los grupos
de alimentos y en una cantidad adecuada a cada
paciente, para prevenir obesidad y malnutrición.
Estos pacientes deben acostumbrarse a que
además de las tres comidas habituales, deben
hacer un snack a media mañana y otra antes de
dormir.

32
Aceves-Martins, M. (2014). Cuidado nutricional de pacientes con cirrosis hepática. Nutricion Hospitalaria, 29(2), 246-258. doi:10.3305/nh.2014.29.2.7024

Colación nocturna
⦁ El snack antes de dormir es una intervención que
reduce la fase postabsortiva, con el potencial de
mejorar la utilización de substratos (de glucosa a
ácidos grasos) y revertir la sarcopenia.
⦁ También la destrucción de la proteína muscular es
suprimida por la ingesta de aminoácidos de cadena
ramificada en la noche y se mejora la tolerancia a la
glucosa por los aminoácidos de cadena ramificada
junto con la ingesta de glúcidos por la noche.
La mayoría de los estudios recomiendan que esta
merienda tardía sea de 150 a 250 kcal 33
 “
Las deficiencias de vitaminas liposololubles
(A, D, E, K) son comunes en estos pacientes,
un bajo consumo oral, una malabsorción y
por efectos hepáticos que produzcan un mala
síntesis o trasporte de estas.

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Aceves-Martins, M. (2014). Cuidado nutricional de pacientes con cirrosis hepática. Nutricion Hospitalaria, 29(2), 246-258. doi:10.3305/nh.2014.29.2.7024
Vitamina D
⦁ El 90% de los pacientes con una enfermedad
hepática avanzada presentan deficiencia de la Osteopenia
vitamina D 25-hydroxyvitamina. Los que llegan a
desarrollar cirrosis tienen el doble de incidencia de
esta deficiencia. Osteoporosis
⦁ Una suplementación de D2 ó D3 de 2000 UI diarias
junto con 1.200-1.500 mg de calcio temprana es
recomendada a todos los pacientes que cursan con
cirrosos ya que aumenta los niveles séricos.

35
Vitamina K
⦁ Para los pacientes que tienen un tiempo de
protrombina alterado se debería considerar la
suplementación de esta vitamina.

36
Sodio
⦁ En aquellos pacientes que presentan ascitis y/o
edema se debe restringir la cantidad de sodio a
<2gr al día.

37
Fibra dietética
⦁ 30gr/día
⦁ Aumentando su requerimiento en pacientes con
encefalopatía hepática

38
 Recomendaciones Nutricionales
⦁ La NP se debe reservar solamente para aquellos pacientes
con malnutrición severa-moderada que no pueden alcanzar su
ingesta adecuada por vía oral o enteral.

Nutrition, fluid, and electrolytes in chronic liver desease. Miguel A. Lalama M.D., M.P.H: 29 January 2016 DOI: 10.1002/cld.526