Aproximación y estabilización inicial

del niño enfermo o accidentado.

Triángulo de evaluación pediátrica. ABCDE
José Luis Fernández Arribas
Unidad de Urgencias Pediátricas. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid

Fernández Arribas JL. Aproximación y estabilización inicial del niño enfermo o accidentado. Triángulo de evaluación
pediátrica. ABCDE. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:15-26.

RESUMEN

La evaluación y manejo del niño en los servicios de urgencias pediátricas tienen unas caracte-
rísticas especiales respecto al resto de la atención pediátrica. El objetivo inicial del médico será
evaluar el estado fisiológico y decidir si son necesarias medidas rápidas de estabilización. El
diagnóstico final será una prioridad secundaria. La atención inicial al paciente inestable debe
seguir una sistemática clara, con una secuencia de valoraciones y acciones para revertir las
situaciones que pueden amenazar la vida en poco tiempo. El triángulo de evaluación pediátrica
(TEP), la secuencia ABCDE y las reevaluaciones frecuentes serán los pilares de nuestra actuación.

Palabras clave: TEP, estabilización, vía aérea, ventilación, shock, ABCDE, intubación traqueal.

Approach and initial stabilization of the sick or injured child. Pediatric assesment triangle.
ABCD

ABSTRACT

Assessment and management of children at the pediatric emergency department are different
from the standard pediatric medicine. The first goal of the physician is the rapid assessment
of the physiological status and decide whether or not quick stabilization maneuvers should
be performed. Final diagnosis is accessory in this stage. Initial stabilization of critically ill pa-
tient must be systematic in order to manage life-threatening conditions. Pediatric assessment
triangle (PAT), ABCDE system, and frequent reassessment are essential.

Key words: PAT, stabilization, airway, ventilation, shock, ABCDE, Intubation.

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1. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Respiratorio: da una idea de la ventilación y la

oxigenación. Podremos encontrar alteraciones
A la llegada de todo paciente a Urgencias, debe en el sonido de la respiración y en el patrón
ser valorado inicialmente mediante el triángulo respiratorio:
de evaluación pediátrico (TEP). La valoración debe
poder hacerla tanto el personal de enfermería en •• Ruidos patológicos:
el triaje como el personal médico. El TEP es una
evaluación rápida, en unos segundos (máximo ––Gruñido, ronquido, estridor, disfonía: obs-
un minuto), del estado fisiológico del niño sin trucción vía aérea alta.
ser necesaria la exploración física ni la toma de
constantes (se realiza sin tocar al paciente), aun- ––Sibilancias: obstrucción bronquial.
que sí desvestirlo un poco. Para poder valorarlo
en condiciones ideales, lo mejor es hacerlo en ––Quejido espiratorio. Puede ser un signo de
brazos de uno de los padres, o con ellos cerca. patología a nivel alveolar, ya que el cierre
de la glotis, que produce el quejido, y el au-
Se compone de tres lados: apariencia, respirato- mento de la presión teleespiratoria puede
rio y circulatorio. La presencia de cualquiera de ayudar a mantener abiertos los alveolos.
los ítems que se listan a continuación indica que
el lado del TEP correspondiente está alterado: •• Signos visuales:

Apariencia: es el lado más importante, y da una ––Tiraje a cualquier nivel. Indica el uso de
idea de la perfusión y oxigenación cerebral. Su la musculatura accesoria. Podremos verlo
alteración puede indicar una disfunción del sis- intercostal, subcostal, supraesternal, etc.
tema nervioso central (SNC). Puede producirse
por una patología cerebral primaria, o por causas ––Taquipnea.
sistémicas, como alteraciones metabólicas (la
más frecuente será la hipoglucemia) o tóxicas: ––Aleteo nasal.

•• Tono: hipotónico, no se mueve o está muy ––Postura anormal: olfateo, en trípode, o

hipoactivo. rechaza el decúbito.

•• Reactividad: responde poco o nada a los es- ––Cabeceo: aparece con más frecuencia en
tímulos externos, no interacciona o juega. los lactantes.

•• Consuelo: irritabilidad o llanto inconsolables. Circulatorio: solamente valorando visualmente

la piel podemos hacernos una idea de la perfu-
•• Mirada: mirada perdida, fija. sión y el gasto cardiaco, ya que la piel será de los
primeros órganos afectos en caso de alteración
•• Lenguaje/llanto: débil, apagado o ausente. cardiovascular:
Incapaz de hablar de forma adecuada a su
edad. •• Palidez: Signo de mala perfusión o anemia.

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•• Cianosis: signo tardío en el shock. También forma inmediata las siguientes medidas son
puede aparecer secundariamente a una al- prioritarias:
teración respiratoria.
•• Oxigenoterapia a alta concentración: mas-
•• Piel moteada/parcheada: no hemos de con- carilla con reservorio.
fundirla con cutis marmorata.
•• Colocación de vía venosa periférica.

2. DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO •• Monitorización de signos vitales: la monito-

rización siempre incluirá frecuencia cardiaca
El objetivo de la atención inicial en Urgencias (FC), frecuencia respiratoria (FR), saturación
no es alcanzar un diagnóstico, sino decidir sin de oxígeno, mediciones frecuentes de pre-
demora si el paciente necesita tratamientos ur- sión arterial (PA) y glucemia capilar, especial-
gentes encaminados a mejorar su estado fisioló- mente si el lado del aspecto está alterado.
gico, independientemente del diagnóstico final.

Si el paciente tiene los tres lados normales, lo 3. SECUENCIA ABCDE

consideramos estable. Con uno solo de los la-
dos alterado, lo consideramos inestable. Tras la valoración del TEP y haber comenzado
las medidas iniciales en caso necesario, divi-
Gracias al TEP podemos establecer un diagnós- diremos la atención en evaluación primaria
tico fisiopatológico inicial. Según los lados que (secuencia ABCDE, resumida en la Tabla 2),
estén alterados podremos encontrar los que se evaluación secundaria y evaluación terciaria.
muestran en la Tabla 1.
La secuencia ABCDE nos dicta el orden de
prioridad. De esta forma, no podremos pasar
Todo paciente inestable requiere una evalua-
al siguiente paso hasta no actuar para resolver
ción sistemática y actuaciones dirigidas. De
las alteraciones del que nos encontramos eva-
luando. Cada equipo sanitario que atiende a un
Tabla 1. Diagnóstico fisiopatológico inicial mediante paciente inestable debe estar bien organizado,
el TEP con tareas bien definidas para cada persona, y
Aspecto Respiratorio Circulatorio
que una de ellas lidere y coordine las acciones
a realizar. Todo el equipo debe conocer la siste-
X Disfunción del SNC
mática de trabajo, y tener preparado y accesible
X Dificultad respiratoria
todo el material necesario.
X X Insuficiencia
respiratoria
3.1. A. Vía aérea
X Shock compensado
X X Shock descompensado La permeabilidad y estabilidad de la vía aérea
X X X Fallo deben ser las prioridades absolutas en todo pa-
cardiorrespiratorio ciente, ya que su fallo puede ser amenazante
SNC: sistema nervioso central. para la vida de forma muy rápida.

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Tabla 2. Valoración primaria. Secuencia ABCDE

A Airway (vía aérea) • Comprobar la estabilidad de la vía aérea

Estabilización • Colocación, maniobras de apertura
cervical • Aspiración
• Valorar manejo instrumental de la vía aérea
• Colocación de collarín cervical si traumatismo
B Breathing • Evaluar dificultad respiratoria, auscultación línea axilar media
(ventilación) • FR, saturación y capnografía
• Oxigenoterapia a alta concentración
• Valorar ventilación asistida (con bola y mascarilla, intubación, o mascarilla laríngea) y sonda nasogástrica
• Punción torácica si es necesario
C Circulatorio • FC, PA y ECG (monitor)
• Pulsos, relleno capilar, nivel térmico, coloración
D Disability • Apariencia y nivel de consciencia (escala AVPU, Glasgow)
(neurológico) • Pupilas, actividad motora
Dextrosa • Tratar hipoglucemia, convulsiones, hipertensión craneal
(glucemia)
• Valorar tratar el dolor
E Exposición • Desvestir al paciente
• Temperatura, piel y signos de traumatismo
• Volver a cubrir

ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; PA: presión arterial.

3.1.1. Evaluación ños) y colocar al paciente sentado o semiincor-

porado.
El sonido anormal de la respiración nos puede
hacer sospechar de una obstrucción de vía aé- En caso de que la vía aérea no sea permeable con
rea, pero también debemos comprobar que la las maniobras descritas hay que valorar el mane-
excursión torácica sea adecuada. jo instrumental de la vía aérea, con cánulas oro-
faríngeas o nasofaríngeas o intubación traqueal.
3.1.2. Manejo
En caso de obstrucción de vía aérea alta por un
La apertura de la vía aérea con colocación de la cuerpo extraño pueden ser necesarias manio-
cabeza en posición neutra y la maniobra frente- bras de desobstrucción (como se explica amplia-
mentón o tracción mandibular (siempre esta mente en las guías específicas) y ocasionalmen-
última en caso de traumatismo) es fundamen- te cricotiroidotomía emergente (cuerpo extraño
tal y lo primero a realizar. en la glotis, epiglotitis o laringitis graves).

Va a ser muy frecuente la necesidad de aspira- Es importante recordar que la permeabilidad

ción (de secreciones, sangre o cuerpos extra- de la vía aérea puede deteriorarse por una cau-

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sa respiratoria de forma primaria, o de forma lectura alterada en caso de movimientos del

secundaria por otro proceso generalizado (p. ej., paciente o mala perfusión periférica. En un pa-
convulsión prolongada). ciente con metahemoglobinemia o intoxicado
por monóxido de carbono la saturación es de
Junto con la vía aérea al iniciar la evaluación, valor normal, incluso con intoxicaciones graves.
indicaremos la inmovilización cervical en caso En este último caso deberemos usar cooxíme-
de traumatismo confirmado o sospechado. No tros no invasivos como método de screening
retiraremos la inmovilización cervical al menos inicial, y la cooximetría en sangre venosa o ar-
hasta que se haya completado la evaluación, terial para confirmarlo.
con pruebas de imagen si es necesario.
Medición de CO2. Cada vez están más exten-
3.2. B. Ventilación didas la capnometría y capnografía en aire
espirado, con dispositivos adaptados para el
3.2.1. Evaluación paciente intubado o con respiración espontá-
nea. Tiene una gran correlación con la ventila-
Además del patrón y ruidos respiratorios au- ción del paciente en situaciones muy variadas
dibles, y la auscultación en línea axilar media, (con aumento en la hipoventilación y con dis-
disponemos de distintos parámetros: minución o valores normal en la alteración de
la relación ventilación/perfusión). Existen dis-
Frecuencia respiratoria. Olvidada con demasia- positivos de medición transcutánea de CO2, de
da frecuencia en la evaluación pediátrica, ya menor uso en las emergencias, ya que pueden
que se altera con gran facilidad. Hay que tener ser difíciles de calibrar.
en cuenta los valores normales para la edad
(Tabla 3) y que puede alterarse con la fiebre, la Gasometría. Nos puede servir para valorar la
ansiedad o el dolor. ventilación y además la perfusión. Se puede
obtener una muestra venosa al canalizar la vía
Saturación de oxígeno. Es una medida no inva- periférica (una muestra arterial ofrece pocos
siva que da idea de la oxigenación del paciente, beneficios frente a los riesgos en la situación
pero no se correlaciona de forma directa con urgente). Lo ideal es disponer de un gasómetro
el grado de dificultad respiratoria, ya que la accesible desde la sala de emergencias.
oxigenación puede mantenerse con aumento
del trabajo respiratorio basal. Puede dar una 3.2.2. Manejo

Tabla 3. Frecuencia respiratoria normal por edades Oxigenoterapia. Inicialmente debemos indicar
(respiraciones por minuto) oxigenoterapia a alta concentración (mascari-
Recién nacido-3 meses 30-60
lla con reservorio) y posterior retirada completa
o progresiva (a mascarilla tipo Venturi o gafas
3 meses-2 años 24-40
nasales) en caso de mejoría de la situación.
Preescolar 22-34
Escolar 18-30
Tratamiento específico. Tendremos que em-
Adolescente 12-16 plear con frecuencia tratamientos dirigidos,

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como broncodilatadores inhalados o sulfato Frecuencia cardiaca (FC). La taquicardia puede

de magnesio y corticoides intravenosos en ser un signo de hipoxia o hipoperfusión tisular,
caso de broncoespasmo, adrenalina o corticoi- o la bradicardia (< 60 lpm en niños o menor de
des nebulizados en casos de crup y laringitis, o < 100 en neonatos) un signo de estado crítico.
antibióticos intravenosos en caso de neumonía, Como la frecuencia cardiaca puede alterarse
bronquitis o epiglotitis bacterianas. Puede ser con la fiebre, el dolor o la ansiedad, en la Ta-
necesaria la punción torácica para evacuación bla 4 vemos los valores normales de FC para
de neumotórax o hemotórax masivo. los distintos rangos de edad.

Ventilación asistida. En caso de que el pa- Pulso. Valoraremos los pulsos periféricos (bra-
ciente tenga la vía aérea permeable pero la quiales) y los centrales. La ausencia de pulso
oxigenación o ventilación sean insuficientes periférico puede ser un signo de shock. La au-
con las maniobras anteriores es necesaria la sencia de pulso central nos obliga a practicar
ventilación con bolsa autoinflable y masca- maniobras de RCP. Podemos aproximar la pal-
rilla (VBM). Esta maniobra puede ser el pre- pación de los pulsos a las siguientes tensiones
cedente de la intubación para conseguir una arteriales sistólicas (TAS):
ventilación y oxigenación adecuadas antes
del procedimiento. Durante la VBM o la ven- •• Se palpan pulsos periféricos: TAS >90 mmHg.
tilación con bolsa autoinflable del paciente
intubado es frecuente la hiperventilación, que •• Se palpan pulsos centrales: TAS >50 mmHg.
puede ser muy perjudicial para el paciente, y
debemos evitarla. Una frecuencia respiratoria •• Ausencia de pulsos: TAS <50 mmHg.
de 30 rpm en recién nacidos y niños menores
de 3 meses, 20 en lactantes mayores de 3 me- Relleno capilar. El tiempo de relleno cutáneo
ses y preescolares, y 12-15 en adolescentes capilar tras compresión debe ser menor de 2-3
son suficientes para una adecuada ventila- segundos. El límite concreto no está claro y la
ción. Se debe considerar colocar una sonda forma de medirlo puede ser muy inexacta, por
nasogástrica para descomprimir el estómago, tanto, es un signo exploratorio que hay que
ya que durante la VBM una parte del aire fuga valorar en el contexto del TEP y otros signos
hacia esófago. de shock. Podremos comprobarlo en la rótula,
manos, pies o antebrazo.
3.3. C. Circulación

3.3.1. Evaluación Tabla 4. Frecuencia cardiaca normal por edades (la-

tidos por minuto)
En este apartado se valora de distintas formas
Recién nacido-3 meses 100-160
las perfusiones tisulares central y periférica,
además de los ya explicados con el TEP. No hay 3 meses-2 años 90-150

un parámetro único que pueda valorar el pa- Preescolar 80-140

ciente con shock, y deberá ser una conjunción Escolar 70-120
de todos. Adolescente 60-100

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Nivel térmico. La frialdad en zonas acras como Accesos vasculares. En todo paciente con sos-
manos y pies, especialmente en recién nacidos pecha de shock deberemos tener, si es posible,
y lactantes, puede ser normal, pero la zona de dos vías periféricas, ya que las necesitaremos
transición de temperatura se hará más proxi- para la administración de fármacos y líquidos.
mal a los tobillos y muñecas si la perfusión está En caso de no ser posible en poco tiempo (como
alterada. mucho 5 minutos, o de forma inmediata en un
paciente muy grave), tenemos la opción de co-
Presión arterial. Todo paciente inestable debe locar una o varias vías intraóseas, con agujas
tener registrado este parámetro, pero debe- manuales o taladros eléctricos específicos. La
mos tener en cuenta la dificultad en su ob- colocación de una vía central, que requiere más
tención y valoración. Es importante usar un tiempo y una o dos personas dedicadas a ello,
manguito de tamaño adecuado al paciente será la última opción.
y el llanto o el movimiento pueden alterar la
medición. Recordemos que la hipotensión ar- Líquidos. El tratamiento con líquidos intrave-
terial es un signo tardío de afectación hemo- nosos es el principal tratamiento del paciente
dinámica y una PA normal puede aparecer en con alteración hemodinámica. La adminis-
un niño con shock compensado. En la Tabla 5 tración será en bolos de 20 ml/kg (10 ml/kg
se listan lo valores normales de TAS para cada si sospecha de cardiopatía congestiva) como
edad. También se puede calcular una TAS acep- máximo en 20 minutos. El tipo de líquidos a
table mediante la fórmula TAS = 70 + (2 × edad usar en las distintas situaciones es controver-
en años). tido y aún sigue en discusión, pero la evidencia
actual dicta usar cristaloides isotónicos (como
Para la evaluación inicial no será necesario un suero salino fisiológico o Ringer lactato) para la
electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, estabilización inicial, debiendo evitarse líqui-
con el ECG del monitor cardiaco será suficiente. dos hipotónicos o el suero glucosado. Puede ser
necesario la transfusión de hemoderivados en
3.3.2. Manejo la misma cantidad si existe hemorragia. Iremos
reevaluando la necesidad de repetir los bolos
En ausencia de pulsos centrales en un niño que de líquidos intravenosos según la respuesta del
no respira y no responde a estímulos debemos paciente.
iniciar maniobras de RCP.
Drogas vasoactivas. Su uso en infusión con-
tinua está indicado de forma precoz en caso
Tabla 5. Tensión arterial sistólica normal por edades de falta de respuesta a líquidos, y cualquiera
(en mmHg) de ellas se puede usar por una vía periférica
Recién nacido-3 meses >60
o intraósea. Las de uso más extendido son la
adrenalina (de primera elección) y la dopamina.
3 meses-2 años >70
Preescolar >75
Tratamientos específicos. Podemos necesi-
Escolar >80
tar el uso de antiarrítmicos para situaciones
Adolescente >90 concretas, como la adenosina en taquicardia

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supraventricular o la amiodarona en la fibrila- traumatismo craneal, es de uso menos fre-

ción o taquicardia ventricular sin pulso. No se cuente que la escala AVPU, ya que requiere
recomienda el uso sistemático de bicarbonato más tiempo en su valoración y esta puede ser
intravenoso para corregir la acidosis, sino ase- difícil.
gurar una ventilación, oxigenación y perfusión
adecuadas. Podremos plantearlo en caso de pa- Se puede aproximar la escala AVPU a la GCS de
rada cardiaca prolongada o acidosis muy grave. la siguiente manera: A = GCS 15, V = GCS 13,
P = GCS 8, U = GCS 3.
Tratamiento eléctrico. La desfibrilación y la car-
dioversión pueden estar indicadas en la RCP o Glucemia capilar. Debe ser un valor que hay
situaciones específicas de arritmias con ines- que incorporar dentro de los signos vitales
tabilidad hemodinámica. monitorizados, especialmente en los pacientes
con alteración neurológica.
3.4. D. Neurológico
Pupilas. Siempre debemos evaluar la respues-
Las alteraciones del sistema nervioso central ta pupilar a la luz, que valora la respuesta del
(SNC) pueden producirse por una alteración tronco encefálico y puede alterarse en muchas
neurológica primaria, o de forma secundaria situaciones como intoxicaciones, hipoxia, con-
a una alteración respiratoria o circulatoria. vulsión o herniación cerebral.
Por tanto, una alteración neurológica también
debe ser evaluada con monitorización respira- Actividad motora. Podemos hacer de forma
toria y cardiaca (FC, FR, PA, saturación, gluce- rápida una evaluación de la postura, el tono
mia y capnografía). No existe ninguna escala muscular, la movilidad de las extremidades y
validada que nos pueda servir como valoración los movimientos anormales (como convulsio-
rápida del nivel de consciencia, sino que debe- nes o mioclonías).
remos valorar de forma conjunta la alteración
de los elementos neurológicos del TEP con los Evaluación del dolor. Debemos valorar la exis-
aquí citados. tencia e intensidad del dolor mediante escalas
específicas.
3.4.1. Evaluación
Hemos de tener en cuenta que la valoración
Escala AVPU. Valora de forma rápida el nivel neurológica se ve alterada si usamos fármacos
de consciencia y la respuesta a estímulos. El sedantes o paralizantes.
paciente puede estar alerta (A), responder a
estímulos verbales (V), responder a estímulos 3.4.2. Manejo
dolorosos (P: Pain), o no responder (U: Unres-
ponsive). Esta escala y el TEP nos sirven para Según la alteración que nos encontremos en
valorar la actividad cortical. este apartado deberemos valorar el manejo
instrumental de la vía aérea (especialmente
Escala de Glasgow (Glasgow Coma Scale o con respuesta al dolor o GCS <9) con cánula
GCS). Validada para niños que han sufrido un orofaríngea, VBM o intubación.

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Cuidados generales. En un paciente con alte- 4. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

ración neurológica debemos asegurar unas
adecuadas PA media, oxigenación, ventila- 4.1. Indicaciones
ción, temperatura y glucemia. En caso de
ventilación asistida, una hiperventilación •• Fallo respiratorio grave.
moderada puede ser beneficiosa para reducir
la presión intracraneal. Podemos considerar •• Shock refractario a líquidos.
la sueroterapia intravenosa de forma cuida-
dosa. •• Coma (respuesta al dolor, Glasgow 8 o menor).

Tratamientos específicos. Anticonvulsivantes •• Fallo en la ventilación u oxigenación a pesar

en caso de convulsión, suero hipertónico si se de VBM.
sospecha de hipertensión craneal, antibióticos
si sospecha de infección o consulta urgente •• Necesidad de control prolongado de la vía
con neurocirugía si se cree necesaria una des- aérea (p. ej., sangrado continuo que ocupa la
compresión urgente y analgesia para tratar el vía aérea, transporte del paciente inestable).
dolor.
Para la intubación se deberán preparar fárma-
3.5. E. Exposición cos y material para una secuencia rápida de
intubación (SRI) y la colocación de un tubo en-
Como último punto se debe descubrir comple- dotraqueal (o mascarilla laríngea como opción
tamente al niño para valorar la piel, el abdo- de rescate en casos de ventilación o intubación
men, las extremidades y cualquier anomalía dificultosas). Para el procedimiento puede utili-
anatómica. Al terminar la valoración de este zarse un laringoscopio directo o un dispositivo
punto no podemos olvidarnos de tapar al niño de videolaringoscopia, de uso cada vez más
para evitar que se enfríe. Son recomendables extendido, y que permite la intubación sin la
el uso de oxígeno calentado y humidificado, visualización directa de la glotis.
y de sueros calentados. La hipotermia activa
tras una situación de PCR es un punto contro- Elección del tubo endotraqueal: podemos usar
vertido y la evidencia en niños es aún limitada. tanto tubos con balón como sin él. Los tubos
Puede considerarse en niños con posparada con balón aseguran la fijación endotraqueal y
cardiaca o arritmias ventriculares graves y tienen pocos efectos secundarios, por lo tan-
coma persistente. En todo caso debemos tra- to, se recomiendan fuera del periodo neona-
tar la fiebre y la hipertermia, esta última de tal. Para calcular el diámetro del tubo podemos
forma agresiva. usar la fórmula 4 + (edad en años / 4) o para
tubos con balón 3,5 + (edad en años / 4), sien-
Como parte de la evaluación primaria, se puede do recomendable tener preparados un tubo de
incorporar, si se dispone de ella, la ecografía a mayor y otro de menor tamaño, además del
pie de cama, particularmente la eco-FAST en los calculado. Para decidir la profundidad a la que
pacientes traumatizados. Además, puede ser introducir el tubo desde la comisura bucal, mul-
de utilidad en la canalización de vías. tiplicaremos en calibre calculado por 3.

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Fármacos para la secuencia rápida de intuba- El uso sistemático de atropina en cada SRI no
ción: salvo excepciones, siempre deberemos se recomienda, salvo en niños menores de un
utilizar un sedante y un paralizante muscular. año, bradicardia previa al procedimiento, o uso
En situaciones de sospecha de hipertensión de succinilcolina como paralizante.
intracraneal y si la urgencia del procedimiento
lo permite, se puede valorar la premedicación Cuidados posintubación. Debemos comprobar
con atropina, lidocaína o fentanilo. la colocación del tubo en tráquea (puede ser
necesaria una radiografía portátil) y su fijación.
La sedación es usada para inducir el coma. Se- La capnografía nos va a ser especialmente útil
gún la situación en la que nos encontremos, para valorar si el paciente está intubado y ven-
elegiremos el fármaco más adecuado, ya que tila adecuadamente. Debemos valorar colocar
todos pueden tener efectos adversos, princi- una sonda nasogástrica.
palmente hemodinámicos. En caso de shock
grave, puede ser preferible no usar fármacos
sedantes. Los paralizantes se usan para evitar 5. EVALUACIÓN SECUNDARIA
el laringoespasmo y facilitar la intubación y la
ventilación. Tras realizar la evaluación general y la estabi-
lización inicial podemos pasar a la anamnesis
En la Tabla 6 se resumen los principales fár- y exploración física detalladas. Con mucha
macos. frecuencia este punto se lleva a cabo cuando

Tabla 6. Principales fármacos para la secuencia rápida de intubación

Fármaco Dosis Observaciones

Sedantes
Midazolam 0,2-0,3 mg/kg De elección en paciente con convulsiones, y con escasa repercusión hemodinámica
Ketamina 1-2 mg/kg Muy utilizada en procedimientos de sedoanalgesia, no provoca depresión respiratoria ni
alteración hemodinámica. No hay evidencia de que provoque alucinaciones o delirio en niños,
y por tanto no es necesario administrar otro sedante. Se puede usar de forma segura si hay
sospecha de hipertensión craneal
Propofol 1-4 mg/kg Muy utilizado en sedación, sin embargo, su uso en la RSI no está claro, debido a sus importantes
efectos adversos hemodinámicos
Etomidato 0,3 mg/kg De uso muy extendido y con mucha experiencia de uso, hay evidencia de que aumenta la
mortalidad en pacientes pediátricos con shock séptico por causar supresión adrenal
Paralizantes musculares
Rocuronio 0,6-1,2 mg/kg No despolarizante de vida medía prolongada, es el más utilizado en las emergencias
Succinilcolina 1-2 mg/kg El fármaco paralizante estándar. Tiene un inicio de acción rápido y vida media corta.
Contraindicado en caso de hiperkaliemia, aplastamiento o enfermedad neuromuscular
Vecuronio 0,1-0,2 mg/kg Vida media más larga que el rocuronio, menos usado que éste
Cisatracurio 0,1-0,2 mg/kg Opción menos utilizada

RSI: secuencia rápida de intubación.

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no se ha completado el TEP, ABCDE y las ac- 6. EVALUACIÓN TERCIARIA

tuaciones necesarias, retrasando la atención
inmediata al niño. El objetivo será obtener una En este punto, con el paciente estable y ha-
historia clínica del episodio actual, una explo- biendo realizado las dos anteriores, podemos
ración física dirigida y un enfoque diagnóstico pensar en realizar pruebas complementarias
inicial. dirigidas a encontrar un diagnóstico etioló-
gico.
Anamnesis. Para recordar los elementos bási-
cos de la historia clínica inicial podemos usar
la regla nemotécnica SAMPLE: 7. REEVALUACIÓN

•• Signos y síntomas: descripción de las carac- Es muy importante la reevaluación frecuente

terísticas de cada uno de ellos. del TEP, ABCDE, signos vitales, síntomas im-
portantes (como el dolor o la disnea) y signos
•• Alergias: medicamentosas o de otro tipo. exploratorios en todo paciente inestable, para
valorar su evolución y la respuesta a los trata-
•• Medicaciones: tratamientos habituales y mientos pautados.
fármacos que toma para el proceso actual
o ha tomado recientemente.
8. ESTIMACIÓN DEL PESO
•• Patologías previas: cualquiera que pueda
ser de interés para el proceso actual. En este Necesitaremos un peso aproximado del pa-
punto incluimos la vacunación. ciente para calcular de forma adecuada las
dosis de los fármacos y el tamaño del mate-
•• Última ingesta (last oral intake): hora aproxi- rial. La mejor información la podemos ob-
mada de la última ingesta sólida o líquida. tener de un familiar del paciente, o si no se
encuentra ninguno de una cinta de Broselow
•• Eventos: que hayan podido conducir a su (o similares) que nos darán una estimación
estado actual. del peso según la altura. Existe una fórmula,
menos exacta, para estimar el peso en niño
La exploración física será dirigida según los de 1 a 10 años: peso (kg) = 2 × (edad en años
síntomas y signos presentes, y deberá ser sis- + 4). Para mejorar los tiempos en la atención
temática, de pies a cabeza, o de la cabeza a los y minimizar los errores se recomienda dis-
pies. Por ejemplo: piel y aspecto general, ex- poner en la sala de emergencias de tarjetas
tremidades, abdomen y genitourinario, tórax, para los distintos pesos con dosis precalcu-
cuello, cabeza y región ORL. Completamos con ladas de los fármacos y tamaño de material
una exploración neurológica que incluya pares correspondiente de uso más frecuente en
craneales, tono, postura, fuerza, reflejos y sig- emergencias. También podemos disponer
nos cerebelosos, siempre adaptado a la edad y de aplicaciones para dispositivos móviles u
condición del paciente. ordenador.

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 Protocolos • Aproximación y estabilización inicial del niño enfermo o accidentado…

9. PRESENCIA PARENTAL lington: Jones & Bartlett Learning; 2012.

p. 16-32.
Existe abundante evidencia y experiencia de
que la presencia de los padres o cuidadores du- 2. Farah MM, Khoon-Yen T, Lavelle J. A general
rante la estabilización del niño grave y la realiza- approach to ill and injured children. En: Ba-
chur RG, Shaw KN (eds.). Textbook of Pedia-
ción de procedimientos de todo tipo mejora el
tric Emergency Medicine. 7.ª ed. Filadelfia:
dolor y la ansiedad del paciente y de su familia,
Lippincott Williams & Wilkins; 2015. p. 1-19.
siempre que no dificulten la atención al niño.
En caso de que el pronóstico sea muy malo o se
3. Maconochie IK, Bingham R, Eich C, López-
produzca la muerte su presencia puede ayudar Herce J, Rodríguez-Núñez A, Rajka T, et al.
mucho en este proceso. No se ha reportado que European resuscitation council guidelines
la presencia de la familia sea perjudicial en el for resuscitation 2015. Section 6. Paediatric
desarrollo de las maniobras de estabilización. Life Support. Resuscitation. 2015;95:223-48.
Incluso debe permitirse contacto físico con el
paciente, si es posible. Sería deseable que un 4. Tinsley C, Hill JB, Shah J, Zimmerman G, Wil-
miembro del equipo se ocupe de informar con son M, Freier K, Abd-Allah S. Experience of
frecuencia a la familia sobre el proceso. families during cardiopulmonary resuscita-
tion in a pediatric intensive care unit. Pedia-
trics. 2008 Oct;122(4):e799-804.
BIBLIOGRAFÍA
5. Velasco Zuñiga, R. Triángulo de evaluación
pediátrica. Pediatr Integral. 2014;18(5):320-3.
1. Dieckmann RA. Pediatric Assessment. En:
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of Pediatrics (eds.). En: American College of 6. Young KD, Korotzer NC. Weight estimation
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