VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE PEDIÁTRICO EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Urgencia

Es una situación de salud que también se presenta repentinamente sin riesgo de vida y puede
requerir asistencia médica dentro de un período de tiempo razonable (dentro de las 2 o 3
horas).

Ejemplo: Crisis nerviosa, cólico renal o hepático, fiebre elevada, dolor de garganta u oído,
sarpullido, bronquitis, dolor de cabeza y mareos, etc.

Emergencia

Es la situación de salud que se presenta repentinamente, requiere inmediato tratamiento o

atención y lleva implícito una alta probabilidad de riesgo de pérdida de vida.

Ejemplos: Pérdida de conocimiento, abundante pérdida de sangre, dificultad respiratoria

prolongada, dolor intenso en la zona del pecho, convulsiones, electrocución, asfixia por
inmersión, caídas desde alturas, accidentes de tránsito.

Valoración

En el servicio de urgencias de pediatría es fundamental reconocer de forma precoz los signos

clínicos que indican amenaza para la vida del paciente y que se deben manejar ágil y
oportunamente. Ello se constituye en un reto para el personal de salud que lo asiste, pues se
requiere una valoración inicial rápida enfocada en un punto de vista fisiopatológico que analice
la afectación hemodinámica y la insuficiencia respiratoria, a fin de prevenir un paro
cardiorrespiratorio. Esta primera aproximación que se propone se denomina triángulo de
evaluación pediátrica (TEP), basado en apariencia (aspecto general), respiración y circulación, a
partir del cual se realiza un examen visual y uno auditivo en los primeros segundos de la
llegada del paciente pediátrico al servicio de urgencias. Este permite una categorización del
estado clínico y tomar una decisión adecuada.

TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

En los protocolos de urgencias de GIDEP se ha integrado la valoración inicial pediátrica

mediante la aplicación del Triángulo de Evaluación
Pediátrica (TEP) y la evaluación ABCDE (A: vía respiratoria;
B: ventilación; C: circulación; D: estado neurológico; E:
exposición).

El TEP es una herramienta sencilla y rápida (se realiza en

30-60 segundos) con la que se efectúa una evaluación
visual y auditiva sin tocar al paciente. No conlleva ninguna
actuación clínica. Su objetivo es identificar a los pacientes
que presentan inestabilidad clínica, permitiendo tomar
medidas rápidas de soporte vital.
Se valora:

Apariencia o aspecto general: es el lado más importante, ya que refleja el estado de

oxigenación, la perfusión cerebral homeostasis corporal y función del SNC.

INTERACCIÓN LLANTO /
Tono CONSUELO MIRADA
con el entorno LENGUAJE
•¿Movilidad •¿Está alerta? •¿Llanto •¿Fija y sigue •¿El llanto o la
adecuada para •¿Personas, inconsolable o con la mirada voz es fuerte y
su edad? ruidos u se calma en o ésta es espontánea o
•¿El tono es objetos atraen brazos de sus vacía/perdida? débil y
adecuado o su atención? padres? apagada?
está inmóvil, •¿Juega con
flácido o algún juguete
hipoactivo? o no muestra
interés en
jugar o
interaccionar?

Respiración: se examina de forma visual si hay signos de trabajo respiratorio y se escucha si

hay ruidos respiratorios anormales. Refleja el intento de compensar las deficiencias de
ventilación y oxigenación.

RUIDOS POSTURAS
RESPIRATORIOS TIRAJE ALETEO NASAL POLIPNEA
ANORMALES
ANORMALES
•Ronquido, voz •Postura en • Uso de •Hipoxia •Taquipnea +
apagada o olfateo musculatura moderada o Batipnea
ronca, estridor (obstrucción accesoria. Su grave
(obstrucción respiratoria intensidad y
respiratoria alta) localización
alta) •Postura en reflejan la
•Quejido trípode o gravedad de la
respiratorio resistencia al hipoxia.
(intercambio decúbito •Balanceo de la
gaseoso cabeza en el
inadecuado) lactante
•Sibilancias (hipoxia grave)
(obstrucción
respiratoria
inferior)

Circulación cutánea: se valora el color de la piel (palidez, piel moteada, cianosis) como signo
de mala perfusión y shock. Refleja el gasto cardiaco y la perfusión de los órganos vitales

PALIDEZ PIEL MOTEADA CIANOSIS

• Perfusión disminuida • Vasoconstricción • Oxigenación

deficiente de la
sangre
Los tres componentes del TEP proporcionan información sobre el grado de oxigenación,
ventilación, perfusión y la función cerebral. El objetivo no es establecer un diagnóstico
específico, sino clasificar el estado fisiopatológico del niño, determinando si se encuentra en
situación estable (cuando los tres lados del TEP son normales), o si hay dificultad respiratoria,
shock o disfunción del sistema nervioso central. Sirve, por tanto, para tomar decisiones rápidas
en la valoración inicial y tiene la ventaja de permitir a profesionales menos experimentados
detectar pacientes graves en pocos segundos.

Evaluación Primaria:

Tras el TEP se procederá a la evaluación ABCDE, que incluirá la determinación de constantes y

oximetría de pulso. La determinación de la glucemia capilar deber ser parte de la evaluación
inicial del paciente crítico.

Así como el TEP no conlleva ninguna actuación clínica, la evaluación ABCDE se debe realizar
aplicando medidas de estabilización ante los hallazgos patológicos de los diferentes sistemas
evaluados, y por supuesto, conlleva contacto físico con el paciente, tanto en la evaluación
como en la estabilización. La evaluación se realiza en un orden estricto, que es importante
seguir y no pasar al siguiente nivel hasta no haber solucionado los problemas identificados.

Evaluación Secundaria:

Lo siguiente es la obtención de datos por parte del familiar responsable del niño, se realiza
mediante un interrogatorio dirigido “SAMPLE”:

SIGNOS Y SÍNTOMAS

ALERGIAS.

MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS, DOSIS PONDERAL, INTERVALO DE

ADMINISTRACIÓN Y TIEMPO DESDE LA ÚLTIMA DOSIS.

PASADO, ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.

LIBACIONES (EN CASO DE OCURRIR), TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE

EL ÚLTIMO ALIMENTO Y SU NATURALEZA.

EVENTOS QUE PUDIERON HABER LLEVADO AL ESTADO ACTUAL DEL

PACIENTE.

Evaluación Terciaria o Diagnóstica:

Se debe confirmar sospechas diagnósticas con estudios dirigidos de acuerdo con los hallazgos.

Durante toda la valoración y en cada uno de sus pasos es indispensable reevaluar

constantemente, debido a que la condición de los pacientes en estado crítico puede variar de
un momento a otro.
TRIAJE DE ENFERMERÍA

El sistema de TRIAJE, es una herramienta de ayuda en las situaciones que lo requieran, sin
aumento de recursos humanos, y siempre de forma consensuada con la Organización de
Servicios o con la jefatura de la UAP correspondiente. Se trata de optimizar la atención
partiendo de los recursos existentes.

OBJETIVOS DEL TRIAJE:

• Discriminar la verdadera urgencia, evitando que se demore la asistencia de niños graves.

• Dar seguridad a los padres. Reducir la ansiedad y aumentar la satisfacción al recibir una
atención preliminar inmediata.

El TRIAJE conlleva las siguientes ventajas:

 Un progreso en la seguridad del paciente.

 Un aumento de la calidad en la atención prestada.
 Una optimización de la prestación de servicios y uso de los recursos tendente a la
equidad.
 Una mejora en la accesibilidad de la población a la consulta.

Este sistema de TRIAJE de pacientes indemorables (que acuden sin cita previa), parte de la
base de que, a priori, los pacientes con cita previa tienen preferencia, por lo que la demora en
ellos se presume menor. Los pacientes que acuden como indemorables, que son a los que se
les efectúa el TRIAJE, pasarán a consulta antes o después, en función del nivel de gravedad
obtenido mediante el TRIAJE.

A los pacientes indemorables se les atenderá antes que a los que tienen cita previa si su nivel
de gravedad lo justifica, y tratando de atenerse a los tiempos que marca cada nivel:
 •TEP con 3 lados alterados
•Atención Inmediata
NIVEL I: •PROTOCOLO RCP/DESA
REANIMACIÓN

•TEP con 2 lados alterados

•Atención en menos de 15 minutos.
•Llamar al pediatra
•Estabilización y
•Medidas de apoyo
NIVEL II: •Abc + anamnesis
EMERGENCIA •Reevaluación y
•Tratamiento

•TEP con 1 lado alterado

•Atención en menos de 30 minutos.
•Avisar al pediatra
NIVEL III: •Medidas de apoyo
URGENCIA •Y/o tratamiento

•TEP estable
NIVEL IV: •Atención en menos de 60 minutos
POCO URGENTE

•TEP estable
NIVEL V: •Atención en menos de 120 minutos
NO URGENTE

Este sistema de clasificación está basado en “The Canadian Paediatric E.D. TRIAGE and Acuity
Scale”.
SCORE DE TRASLADO

OBJETIVO: determinar unos indicadores y crear un score que nos permita, en función
de la puntuación obtenida, predecir el tipo de recurso necesario en el momento de
realizar un traslado en ambulancia desde un ambulatorio, una clínica y un hospital
hacia un hospital.

ADVERTENCIA: este score no se debe usar como ayuda para determinar si la situación
de un paciente requiere o no un traslado en ambulancia. Cuando se ha decidido el
traslado en ambulancia, se realiza el score para predecir el tipo de recurso necesario.
MEDICACIÓN Y MATERIAL DE URGENCIAS PEDIATRICAS

En relación al material de carros y bolsas el grupo hace las siguientes consideraciones:

Material para intubación endotraqueal: las últimas guías de RCP establecen que la
intubación no es una habilidad prioritaria para todos los profesionales sanitarios que
trabajan con niños y que sólo debería ser intentada por personas entrenadas y con
experiencia en esta técnica . Teniendo en cuenta esto, el GIDEP recomienda para carros
y bolsas el material adecuado para la técnica de ventilación con bolsa y mascarilla,
técnica que deben conocer correctamente todos los profesionales sanitarios que
trabajan con niños. Sin embargo, esta recomendación no impide que cada Organización
de Servicios pueda determinar en función de sus propias necesidades, por distancia,
pacientes con patología crónica o experiencia de sus profesionales, la necesidad de que
exista material complementario para el manejo de la vía aérea y ventilación.
Igualmente, cada OSI determinará la conveniencia de disponer de material para la
cricotiroidotomía, bien disponiendo de material necesario para poder realizar dicha
técnica, angio cateter de 12G-14G y conexión de tubo endotraqueal del número 3-3.5,o
en forma de equipo completo (KIt de cricotiroidotomía de urgencia, especialmente
indicado para profesionales formados en la realización de la técnica) .

La vía intraósea es de elección en los casos de parada cardiorrespiratoria y shock

descompensado, recomendándose canalizar una vía intraósea cuando no se logre canalizar
una vía periférica en un minuto. Todos los carros y bolsas deben
disponer del material necesario para el acceso intraóseo. Se
recomienda el sistema B.I.G. (Bone Injection Gun),
pero hay otros sistemas igualmente válidos,
pudiendo cada organización de servicios
determinar la conveniencia de uno u otro.

Material para inmovilización cervical. La inmovilización cervical forma parte importante de la

aproximación inicial al paciente con sospecha de lesión cervical y traumatismo craneal. Dado
que en ocasiones la ausencia de profesionales sanitarios hace imposible mantener una
inmovilización cervical manual adecuada, el GIDEP recomienda disponer de collarines de
inmovilización multiposición, que incluyen varios tamaños en un solo collarín.

Material para otras técnicas: el GIDEP propone la opción de disponer de material para la
punción de neumotórax a tensión para aquellas organizaciones que así lo consideren,
disponiendo de un catéter de 14 G.
http://www.mienfermeraperu.com/diferencia-entre-urgencia-y-emergencia.html

https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/gidep_epdt/es_def/adjuntos/GI
DEP_TEP_V2_2018_03_08.pdf

http://www.scielo.org.mx/pdf/apm/v35n1/v35n1a13.pdf Valoración pediátrica inicial en

Urgencias Eduardo Cázares-Ramírez, Mario Alberto Acosta Bastidas, enero 2013. Criterios
Pediátricos.

https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/gidep_epdt/es_def/adjuntos/GI
DEP_Triaje_AP_2018_02_02.pdf

http://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2017/es_def/adjuntos/INFAC
%20vol%2025%20n_2_protocolos%20pediatr%C3%ADa.pdf