FORMATO

CONSE NTIMIENTO INFORMADO PSICOLOGÍA

Carnet estudiantil: Versión: 01

Fecha de Aprobación: Páginas: 2

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene
como objetivo explicarle el uso y confidencialidad de sus datos, así como sus
derechos y compromisos con respecto al proceso de atención psicológica. Si
tiene cualquier duda consúltelas con el/la psicólogo/a.

USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo
cualquier grabación de audio, video o reporte escrito, son confidenciales y no
serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su
consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una
autoridad judicial competente. Sin embargo, de acuerdo con la constitución
arto # 36 y la ley 787, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave
peligro su integridad física o mental o de algún otro miembro de la
comunidad.

MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo
psicológico empíricamente validado, que en unos casos funciona mejor que en
otros. Durante las primeras sesiones, el/la psicólogo/a discutirá el problema
conmigo y obtendrá información relevante.

REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades
programadas por el/la psicólogo(a) para la evaluación y el tratamiento de la
problemática abordada, son tomadas por usted. El proceso de atención
psicológica requiere de su compromiso de asistencia, puntualidad y
participación y además de su colaboración en diligenciar una serie de
documentos y/o pruebas, con información personal que será utilizada por el/la
profesional para la evaluación y tratamiento.

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, F.J.P.M. identificado(a) con cédula de ciudadanía número
de , manifiesto:

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido

por el servicio de psicología de la Universidad Adventista de
Nicaragua y que me ha sido explicado y entendido por mí y cuyas
condiciones generales me ha aclarado el/la psicóloga/o.

2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y

corresponde a mi realidad, ya que sobre dicha información se plantean
las propuestas de intervención.

3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en

consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se
deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

Firma Fecha

Documento Oficial. Universidad Adventista De Nicaragua, fotos de firma y

datos solo para uso de MSc. Cristofer Gómez y clase de practica de
profesionalización.
PROTOCOLO EXAMEN DEL ESTADO
MENTAL
2019

Escuela de Psicología
Unadenic

Xotchilt Aragon Avendaño

 Contenido
1. Concepto de Examen mental
2. Áreas de exploración del Examen Mental
3. Protocolo de Evaluación
4. Bibliografía
 EXAMEN MENTAL

Es una recolección de datos que evalúan el estado mental del

paciente, las manifestaciones comportamentales, afectivas y
cognitivas como efectos y características del problema y como
expresiones de la personalidad del paciente, los que además deben
constituirse en recursos terapéuticos y preventivos. El examen mental
está orientado a detectar signos y síntomas en un determinado sujeto
en un momento dado con el objetivo de Identificar el estado psíquico
del evaluado por medio de la evaluación de las funciones mentales
 EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Para realizar el examen mental es necesario examinar y evaluar las

categorías del examen característicos del estado mental, lo que
permitirá apreciar el comportamiento general de las funciones
mentales. Las categorías o áreas a evaluar son las siguientes:

 Porte y actitud
 Atención
 Orientación
 Conciencia
 Afectividad
 Pensamiento
 Memoria
 Sueño
 Lenguaje
 Sensopercepcion
 Juicio
 Protocolo de evaluación

El siguiente protocolo de evaluación tiene como fin guiar el proceso de

exploración de todas las características relacionadas con las funciones
mentales a la hora de recoger información en el examen mental.

Contiene de manera detallada los aspectos que deben ser evaluados

cuando se tenga contacto con el paciente y que corresponde a cada
función mental.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Generalidades
Nombre:
 F.J.P.M

Genero:
Masculino
Ocupación:
Universitario-Comerciante
Edad:
26ª

PORTE Y ACTITUD
Se hace referencia al aspecto general del examinado teniendo en cuenta todos los detalles
que están relacionados con el aspecto físico, como son la estructura corporal, arreglo y
porte. De igual manera se evalúa la conducta y actitudes generales del paciente ante los
síntomas que presenta.

ASPECTO FISICO OBSERVACIONES

Vestimenta
La primer y segunda cita paciente
asistió de una forma informal no
acorde con la ocasión, (se presume
porque fue en su casa: Short ,
camiseta , tenis.) se le recomendó
asistir a la próxima cita con ropa
adecuada a la ocasión y siguió las
recomendaciones.
Higiene Corporal
De acuerdo a la higiene corporal, se
observa bañado y aseado.

Posturas
Un poco encorvada, buscando llamar
la atención
Mirada y expresión facial
 Al momento de iniciar la sesión se
observa al paciente nervioso con
mirada inquietante de incertidumbre
sin embargo estuvo colaborador.

ACTITUDES SI NO OBSERVACIONES

Preocupación
excesiva 

Preocupación
acorde a la 
realidad
Indiferencia


COMPORTAMIENTO SI NO OBSERVACIONES

Seductor


Tímido

Agresivo


Burlón

 Desconfiado


Arrogante


Colaborador


ATENCION
Es una función mediante la cual se seleccionan de la multiplicidad de estímulos, tanto
internos como externos, aquellos que van a ser procesados para lograr una adecuada
integración mental.

Exploración
La exploración de la atención se realizará desde el inicio del
procedimiento del examen mental y durante el transcurso del mismo.
Se debe tener en cuenta la manera en que el sujeto responde a las

preguntas, hacia donde está enfocada la atención y de qué manera es

mantenida.
Nota: se marcará la zona elegida para la repuesta en color verde

Responde a la estimulación visual por parte del entrevistador: si no

Responde a estimulación auditiva por parte del entrevistador: 

si no

Voluntaria Involuntaria
Orientación: Nula

Focalización en uno o varios objetos no

si
determinados
 Cual___

Concentración en las tareas presentadas por el entrevistador:

si no

Tiempo de Concentración: Minutos____

Segundos____( conforme a los test elaborados en el momento._

Mantiene atención excesiva en un solo estimulo no no

si
permitiendo responder a los demás:
Atención dispersa en múltiples estímulos por cortos
periodos de tiempo sin fijarse en ninguno: si no

Ausencia de atención:
si no

Para un diagnóstico más objetivo y especifico es posible aplicar pruebas que evalúen la atención de
manera particular. Son muchas las pruebas que se pueden utilizar, pero a continuación haremos una
descripción de cuatro por fácil aplicación.

Prueba de generación de palabras Se le pide al examinado que diga

palabras que empiecen con A, F y S
en un minuto. Promedio normal: 36
palabras.

Prueba de secuenciación Prueba de secuenciación. En una hoja de

papel una lista de 10 a 15
números diferentes se le pide al examinado
Prueba de desempeño continuo Se le dictan al examinado una lista de
letras, este debe levantar la mano cada vez
que escuche una letra específica la cual debe
estar en el 25%

ORIENTACIÓN
Función que capacita al individuo para tener conocimiento de sí mismo en función con el tiempo y
el espacio.

Exploración

AUTOSIQUICA (orientación si no
en persona
Conoce su nombre:

Conoce las razones por las que llego al lugar de
consulta: 
 Conoce las generalidades de su historia de vida:

Conoce su edad:

Conoce su ocupación o profesión:

Su personalidad es acorde con su historia de vida:


ALOPSIQUICA (O. Temporo- Si No

Espacial)
Sabe en qué día / mes / año está:


Conoce en qué lugar se encuentra en ese momento: 

Sabe quiénes son las personas que se encuentran a

su alrededor: 

Sabe cómo llego al lugar de la consulta:



Conoce donde queda su lugar de residencia:


Sabe en qué ciudad Y país se encuentra:


CONCIENCIA
Función mental mediante la cual se lleva a cabo la integración de los aspectos sensitivos,
sensoriales, intelectuales y afectivos, que posibilitan al individuo para el conocimiento de sí mismo
en las tres dimensiones del espacio y el tiempo.

Exploración

En individuos normales la exploración de esta área se puede realizar

solo mediante la observación, pero, en los que tienen alguna
deficiencia de esta función la exploración se lleva a cabo mediante una
serie de estímulos verbales, táctiles e incluso dolorosos.

SI NO
Se encuentra despierto / alerta


Muestra signos de sueño:


Responde a estímulos externos visuales:

Responde a estímulos externos auditivos

Responde a estímulos externos táctiles

Tiene respuestas conductuales ante la estimulación:

Tiende a quedarse dormido fácilmente:

Se siente como cuando está a punto de quedarse dormido
constantemente: 

Logra ubicarse en tiempo y lugar:


Logra mantener la concentración:

Tiene contacto con el entorno:


AFECTIVIDAD
Sensación placentera o displacentero que acompaña toda idea, originada en percepciones del mundo interno y
del mundo externo, acompañada de un componente cognoscitivo congruente con esas percepciones.

Exploración
 Observaciones
Emoción que expresa en el momento: Tristeza, sentimiento de desesperanza .

Situación que desencadeno el estado de ánimo: La muerte de la abuela, aunque el

paciente menciono que esa sensación la
tuvo hace cuatro años por vez primera
cuando su tercera novia lo abandono.
Momento en el que se intensifica su estado de
ánimo: De pronto, Px expreso que cuando
piensa en su tío fallecido es que los
pensamientos le perturban.

Pensamientos asociados a su estado de ánimo:

Ansiedad, le falta el aire , Tristeza.

Expresiones faciales: Alegría___ Tristeza___ Temor___ Desesperación___ Otros:

Burla leve, desconfianza.

Las expresiones concuerdan con el afecto: Si ___ No___

Conductas observables: Colaborador en la entrevista durante la

sesión ,inquietud u expectativa ante lo desconocido ,nerviosismo ,
insistió en pellizcarse la palma de las manos y sudoración en las
mismas comentando que seguro era por la cita de la sesión.

SI NO
El afecto es adecuado con respecto a la estimulo desencadenante: 

Las manifestaciones afectivas coinciden con la vivencia del sujeto: 

Las manifestaciones afectivas coinciden con la situación ambiental en la q 

se encuentra:

La expresión afectiva coincide con el contenido ideatorio 

Tiene cambios afectivos bruscos y repetidos: 

El sujeto se muestra temeroso o inhibido: 

El sujeto irrumpe en llanto de forma súbita: 

El sujeto es incapaz de experimentar placer en situación que normalmente 

producen placer:
Llanto persistente:

Exagerado sentimiento de bienestar inadecuado a la situación: 

Incremento de la actividad psicomotora: 

Sentimientos inusuales de autosuficiencia 

Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a situaciones irreales:



Sensación de indefensión: 

Incapacidad para percibir la realidad de la situación amenazante:


Sentimientos de miedo, temor y aprehensión: 

Sentimientos de temor a morir o enloquecer: 

PENSAMIENTO
Función mental que permite la construcción, elaboración y
comunicación de símbolos mediante los cuales se estructuran
conceptos, creencias e ideologías.
Exploración

La evaluación del pensamiento se realiza desde el primer contacto que se tiene con el evaluado, el lenguaje
verbal es la principal vía para conocer el pensamiento, pero toda la conducta sirve para este propósito.

Si NO
Expresa que ha sentido que otra persona quiere incomodarlo, molestarlo o
están en su contra: 

Expresa que tiene algún poder, don o habilidad especial:


Expresa que siente que está destinado a conseguir grandes metas:

Presenta fuga de ideas:

Cambia de oración sin terminar la anterior:

Lentitud al responder las preguntas del evaluador:

Interrupción del discurso antes de terminar la idea :

Discurso impreciso:

Discurso superficial 

Discurso lleno de divagaciones, evasivas y detalles sin importancia


Logra comunicar lo que desea:

Orden y relación entre las ideas que expresa:

Discurso entendible:

Se presentan palabras sueltas:

Construye oraciones:

Repite de manera monótona palabras

Repite de manera monótona frases:

 Expresa que los demás están gobernados por seres, fuerzas u objetos
poderosos: 
Expresa estar bajo la influencia de seres, fuerzas u objetos poderosos:

Expresa que sus pensamientos son escuchados por los demás

Creencia de que es engañado:

Se atribuye patologías inexistentes

Expresa tener menos habilidades y capacidades que las que en realidad
posee: 
Negativismo sobre su futuro:

Se culpa de las dificultades de los demás:

Presenta ideas repentinas acompañadas de temor: 

Les da caracterizaciones a objetos inanimados 

MEMORIA
Capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia ubicándola en el
tiempo. Comprende 3 etapas: el ingreso, el registro y almacenamiento y la evocación o
recuerdo.

Exploración

Si No
Recuerda su nombre:

Recuerda que le sucedió horas antes de la entrevista:

Recuerda que hizo durante el día: 

Recuerda el color de la ropa que lleva puesta:

 
Recuerda las actividades que realizó el día anterior

Reconoce e identifica los objetos a su alrededor:

Reconoce e identifica las personas a su alrededor

Recuerda lo q reproduce en la entrevista de manera
inmediata: 
Recuerda los datos de su infancia:

Recuerda los datos de su juventud:

Hasta que edad recuerda:
4ª
Evoca información presentada casi de inmediato:

Tiene un incremento en capacidad de memorización
(registrar, retener y evocar): 
Memoriza sin seguir reglas:
Disminución de la capacidad para memorizar:

Ausencia total de la capacidad para memorizar:

Recuerda los sucesos antes del trauma:

Recuerda con claridad el periodo en el que sucedió el
trauma: 
Olvido por completo el periodo en el que sucedió el
trauma: 
Olvido de algunos de los sucesos ocurridos en el periodo
del trauma: 
No recuerda sucesos por consecuencias emocionales:

Incapacidad para recordar toda la historia de vida:

Recuerdos falsos sobre experiencias pasadas:

Afirmación falsa de haber experimentado algo por
segunda vez o repetidas veces: 
 Afirmación falsa de haber conocido a alguien:


SUEÑO

Estado biológico y conductual del organismo, regular, rítmico y transitorio, caracterizado

por su apariencia de quietud y reposo y por una disminución de las respuestas a los
estímulos ambientales.

Exploración

 Tiene algún ritual antes de dormir: Si ___ No___ ¿Cuál? ___________________

 Disminuye su estado de vigilia antes de dormir: Si ___ No___
 Disminución en la capacidad de discriminación sensorial: Si ___ No___
 Tiempo que demora en quedarse dormido: 30 minutos___ 1 hora___ más: A veces
más , 1 h ½ .
 Pesadez en los ojos y bostezos: Si ___ No___
 Disminución en las reacciones m. Si ___ No___ otras: Si ___ No___
 Dificultad para quedarse dormido: Si A veces No___
 Disminución de la cantidad total del sueño: Si ___ No___
 Presenta interrupciones constantes del sueño: Si A veces No___
 Interrupción definitiva del ciclo del sueño antes que este haya
concluido: Si ___ No___
 El sueño es reparador: Si A veces No___
 Exceso de sueño (sensación o duración del sueño): Si ___ No___
 Aparición del sueño en horas inapropiadas: Si ___ No___
  Insomnio: menos de 3 semanas___ más de 3 semanas No
 Perdida de la necesidad de sueño: Si A veces No___
 Tiende a quedarse dormido durante el día: Si ___ No 
 Presenta sobresaltos en medio del sueño: Si A veces No___
 Presenta movimientos bruscos o violentos: Si ___ No 
 Despierta con confusión: Si ___ No___
 Presenta sonambulismo: Si ___ No___
 Tiene pesadillas: Si ___ No___
 Se despierta horrorizado: Si ___ No___
 Incontinencia urinaria durante el sueño: Si ___ No___
 Se despierta por afecciones físicas: Si ___ No___

LENGUAJE
Conjunto de capacidades que permiten utilizar sonidos para crear signos y símbolos
arbitrarios

Exploración

Al evaluar el lenguaje de alguien debe tenerse en cuenta varios

aspectos que pueden modificar su desempeño lingüístico. Los
resultados pueden variar incluso tratándose de una misma persona en
momentos diferentes debido a la fatiga, la ansiedad etc.

Comprensión de lenguaje Muestre la puerta

Muéstreme su nariz  Toque su oreja izquierda con su
Muéstreme su oreja izquierda mano derecha
 
Muestre mi lápiz  Tome este lápiz y toque mi reloj
Quítese las gafas, sombrero 
Mire el techo 
Para evaluar la comprensión del
lenguaje se puede utilizar la prueba
de los tres papeles de Pierre Marie:

He aquí tres papeles, uno pequeño,

otro mediano y uno grande. Tire al
suelo el pequeño, guarde el
mediano y entrégueme el grande.

Nominación: Se evalúa
mostrándole al evaluado una serie
de objetos como libros, sillas,
llaves, monedas

Y pidiéndole que diga el nombre

correspondiente a cada uno.
Repetición del lenguaje: la repetición se evalúa pidiendo al examinado que
repita palabras como:

Carretera
Constitución
Mecánico
Espectador

Si No
Identifica los sonidos que percibe: 

Interpreta los sonidos: 

Comprende el significado de las palabras: 
Comprende las oraciones:
Comprende palabras correspondientes a categorías: 

Sustitución de los acentos habituales: 

Dificultad en la emisión y el encadenamiento de los fonemas: 

Dificultad para encontrar las palabras adecuadas: 

Discurso incoherente: 
Distorsiones en las palabras: 
Inversión y desplazamiento de fonemas: 
Omisión de palabras dentro del discurso: 
Utilización de palabras inapropiadas: 

Ausencia completa del habla: 

Repetición de una o más palabras:

Repetición de la última palabra pronunciada: 

Repetición de una frase completa: 

Dificultad para articular apropiadamente las palabras : 

 SENSOPERCEPCION

Constituye un complejo mecanismo psíquico que permite al hombre la adquisición de todo

el material de conocimiento, proceda este del mundo exterior o interior, este mecanismo
funciona mediante los sentidos, externos e internos y la percepción de nuestro mundo
mental.

Exploración

Se realiza a través de la entrevista, preguntándole directamente al pie

si ha tenido o no experiencias sensoperceptivas anormales, desde
cuándo y si aún las tiene. Permite identificar alteraciones en la
autonomía de la función psicológica frente a la percepción de la
estimulación interna y del mundo externo.

Ilusiones SI NO
¿Estando despierto ha visto las cosas deformadas? 

Alucinaciones visuales 

¿Ha tenido visiones que usted solo ve? 

Alucinaciones auditivas 

¿Ha escuchado voces que le hablan? 

Otras 
¿Ha sentido olores extraños o feos que otros no los
huelen? ¿Ha sentido cosas raras en su cuerpo, como
si lo tocaran o movieran no habiendo nadie presente?

Observaciones:
 Sonríe y dice; NO participo de cosas raras (sonríe )
continúa expresando no creo en eso.

Nota: En ocasiones, a través de la inspección, podemos detectar indicios de que el paciente esta
alucinando cuando se queda mirando un punto fijo o vuelve la cabeza para escuchar algo, o trae tapones en
los oídos o se tapa la nariz para no sentir voces y olores.

Juicio
Es la actividad psíquica mediante el cual la psiquis realiza una síntesis mental que permite
llegar a una conclusión entre las ideas o conocimientos.

Exploración

Permite identificar la validez del juicio crítico de la realidad y visualizar

el conjunto del funcionamiento de la capacidad cognitiva de
abstracción y simbolización

En la entrevista se le realiza al paciente las siguientes preguntas:

 ¿Qué hará usted al salir del consultorio, hospital?

R/ Atender la pulpería, (rie), si me están esperando.

 ¿Qué hará si las cosas no salen como las ha planteado?

R/ La verdad no sé, a veces respiro pero por dentro estoy molesto y me repito una y otra
vez porque no actúe.

 ¿Cómo piensa afrontar su problema?

R/ Pues espero ahora que estoy en asistencia con la psicóloga.

  ¿Qué metas tiene a corto, mediano y largo plazo?

R/ Expandir la pulpería, solo eso… La verdad no lo había pensado.

Se recomienda seguir los siguientes pasos:

1. Determinar si el paciente tiene o ha tenido alucinaciones o ideas

delirantes lo que indicaría perdida del juicio de la realidad.

2. Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios

sociales habituales de realidad, evaluar la conducta menos aceptados
socialmente o la más extraña observada en el paciente y preguntarle
acerca de ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de
dar una explicación de la situación, indicaría perdida del juicio de la
realidad.

BIBLIOGRAFIA

FIERRO, Marco. Semiología del psiquismo.

Multiletras editores, 2001.

TABORDA, Luis Carlos. BURGOS, Cecilia.

Principios de semiología psiquiátrica. GOMEZ, Restrepo.

HERNANDEZ, Bayona.

Psiquiatría clínica, diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y

adultos. 3ra edición. Editorial medica Panamericana.