Historia Clinica Abril

HISTORIA CLÍNICA
I.DATOS GENERALES
Nombre: Jorge Eliecer Chingal Guepud
Edad: 82 años, 3 meses
Sexo: Masculino
Lugar y fecha de nacimiento: 01-04-1933
Grado de Instrucción: 3° de Básica.
Ocupación: Negociante
Estado civil: Casado
Casada Número de hijos: 1
Procedencia: Ayacucho
Domicilio Actual: Ibarra-Caranqui-19 de enero. Calle
Religión: católica
Lugar de examen: Vía llamada telefónica
Fechas de atenciones:29/04/2021
Fecha de informe: 31/04/2021
Informante y parentesco: Jorge Eliecer
Examinador:Ps.Contreras Reyna,Luz Valeria
Ps. Asesor: Consuelo Lopez Chumpitaz
II.ANTECEDENTES RELEVANTES:
El evaluado manifiesta que:
 agresividad descontrolada
 problemas de memoria retrograda
 conductas inesperadas que no se podía controlar, provocando problemas en su
entorno familiar y social.
III. TÉCNICAS UTILIZADAS:
 Observación
 Entrevista Evaluación
IV. INSTRUMENTOS APLICADOS:
 Anamnesis
 Examen mental – psicopatológico
 Indice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria
V. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIÓN:
El paciente refiere valoración para calificar discapacidad y acceder a los beneficios de ley.
VI. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:
Descripción física del ambiente:
La entrevista se realizó en un ambiente sin distractores sonoros, para que la llamada

telefónica, no se vea afectada. Se contó con todos los recursos digitales, para efectuar la
evaluación.
Descripción física del examinado:
El evaluado de 82 años, por lo que comenta el evaluado mantiene adecuadas condiciones de

aseo y arreglo personal.
Observaciones Psicológicas:
Impresión Cognitiva: El evaluado, no se encuentra orientado en espacio y tiempo, no utiliza

un lenguaje fluido, es un poco coherente y tono de voz baja, durante la entrevista responde
cada pregunta indecisamente. No se evidencia un adecuado curso del pensamiento, al
finalizar la entrevista se despide cordialmente.
Impresión de Personalidad: El evaluado, antes durante y después de la entrevista utiliza un

tono de voz adecuado y pausado, asimismo, se expresa de manera confusa en las respuestas
brindadas.
Impresión Socio Cultural: El evaluado refiere que tiene amigos, menciona que no se adapta
a los grupos sociales, y ha tenido conflictos graves con ellos, y en algunas ocasiones se olvida
de ellos.
Impresión psicomotriz: El evaluado, refiere presentar problemas motores o antecedentes

relacionados a estos su capacidad psíquica para dirigir su movilidad es lenta, sus
conocimientos alcanzados son de lectura y escritura básica, su capacidad de cálculo no es la
adecuada y no tiene habilidades generales.
VII. PROBLEMA ACTUAL:
El examinado requiere valoración para calificar discapacidad y acceder a los beneficios de

ley. Aproximadamente a los 70 años, se observó una agresividad descontrolada, problemas
de memoria retrograda, y conductas inesperadas que no se podía controlar, provocando
problemas en su entorno familiar y social.
VIII. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
Se identifica indicadores de Restricción marcada de las actividades de la vida cotidiana,

precisa supervisión intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos, marcada
disminución de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la
capacidad para mantener la concentración, continuidad y ritmo en la ejecución de las tareas
y repetidos episodios de deterioro o descompensación asociados a las actividades laborales,
como consecuencia del proceso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede mantener
una actividad laboral normalizada y con dificultad en Centros de Educación Especial.
Presencia de alguno de los siguientes síntomas: Irritabilidad, ira inmotivada, Impulsividad
con fallo en el autocontrol, suspicacia y paranoidismo.
CIE 10 F000 DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DE COMIENZO

TEMPRANO
IX. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
 Terapia de orientación a la realidad

 Programas de psicoestimulación
 Las nuevas tecnologías como instrumentos para el entrenamiento cognitivo
 Utilización de las ayudas de memoria externas
REHABILITACIÓN DE MEMORIA
X. OBSERVACIONES ADICIONALES
El evaluado durante la entrevista y las evaluaciones se ha mostrado un poco confuso durante

la entrevista ya que no recordaba ciertas etapas de su vida.
Ayacucho,30-04-2021
Practicante de psicología
ANEXOS 1
ANAMNESIS
I.- DATOS PERSONALES
Sexo: Masculino
Numero de hermanos: no recuerda
Examinador:Ps.Contreras Reyna,Luz Valeria
Ps. Asesora: Consuelo Lopez Chumpitaz
II.-DESCRIPCION DEL AMBIENTE, FISICA Y COMPORTAMENTAL
2.1.- Descripción del ambiente:

telefónica, no se vea afectada. Se contó con todos los recursos digitales, para efectuar la
evaluación.
2.2.- Descripción física:
El Evaluado de 82 años, por lo que comenta el evaluado mantiene adecuadas condiciones de

2.2.- Descripción Comportamental:
El evaluado, no se encuentra orientado en espacio y tiempo, antes, durante y después de la

entrevista no utiliza un lenguaje fluido, es un poco coherente y tono de voz baja, durante la
entrevista responde cada pregunta indecisamente. No se evidencia un adecuado curso del
pensamiento, al finalizar la entrevista se despide cordialmente.
III.-MOTIVO DE CONSULTA:
IV.-PROBLEMA ACTUAL:

V.-HIPÓTESIS EXPLICATIVAS:
5.1.- Hipótesis 1: (Global Deterioration Scale, 1982) Se tiene que la concepción demencia en
la enfermedad de Alzheimer de comienzo temprano es de lejos la más frecuente de las
demencias de origen degenerativo y su perfil clínico es ahora bien conocido desde etapas
tempranas. Por lo tanto, el diagnóstico temprano de la enfermedad de Alzheimer es más un
diagnóstico positivo basado en observaciones clínicas y aspectos específicos del perfil
cognoscitivo (en especial de la memoria), que un diagnóstico diferencial como se solía
presentar.
5.2.- Hipótesis 2: Déficit cognoscitivos múltiples se manifiestan por las dos siguientes
características: Alteración de memoria (habilidad alterada para aprender nueva información
y para recordar información previamente aprendida).
5.3.- Hipótesis 3: La demencia describe un grupo de síntomas que afectan la memoria, el
pensamiento y las habilidades sociales lo suficientemente graves como para interferir en tu
vida diaria. No se trata de una enfermedad específica, hay varias enfermedades que pueden
provocar demencia.
VI.-DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR:
6.1.-Historia personal:
El paciente refiere que no recuerda donde vive ni con quienes vive, tampoco recuerda a que
se dedica. Solo recuerda hasta qué grado estudio, las malas relaciones con sus amigos ya que
es agresivo, indiferente y incomunicativo.
6.2.-Historia Familiar:
El paciente no recuerda a ninguno de sus familiares solo menciona que sus padres también
pasaron lo mismo, no tienen ningún recuerdo de su infancia, ni adolescentes, ni adultez. Su
hijo de 35 años es el que siempre es que le acompaña y lo cuida.
VII.-CONCLUSIONES:
-C1: Demencia en la enfermedad de Alzheimer de comienzo temprano
-C2: Indicadores de la presencia de irritabilidad, ira inmotivada, impulsividad con fallo en el

autocontrol, suspicacia y paranoidismo.
-C3: La paciente refiere que no tienen ningún recuerdo de su vida.
VIII.- RECOMENDACIONES
• Terapia de orientación a la realidad
• Programas de psicoestimulación
• Las nuevas tecnologías como instrumentos para el entrenamiento cognitivo
• Utilización de las ayudas de memoria externas

ANEXO 2
EXAMEN MENTAL – PSICOPATOLÓGICO
I.- DATOS PERSONALES
Sexo: Masculino
Examinador: Ps.Contreras Reyna,Luz Valeria
MOTIVO DE CONSULTA
IMPRESIÓN GENERAL
Aspecto
El evaluado de 82 años, por lo que comenta el evaluado mantiene adecuadas condiciones de

Comportamiento y actividad psicomotora
El evaluado, refiere presentar problemas motores o antecedentes relacionados a estos su

capacidad psíquica para dirigir su movilidad es lenta, sus conocimientos alcanzados son de
lectura y escritura básica, Su capacidad de cálculo no es la adecuada y no tiene habilidades
generales.
Actitud hacia el examinador

ESTADO EMOCIONAL
Humor
El evaluado, no se encuentra orientado en espacio y tiempo, no utiliza un lenguaje fluido, es

un poco coherente y tono de voz baja, durante la entrevista responde cada pregunta
indecisamente. No se evidencia un adecuado curso del pensamiento, al finalizar la entrevista
se despide cordialmente.
Afecto
El paciente expresa sus sentimientos con mucha confusión, con dificultad, le preocupa no
tener una buena orientación de espacio y lugar.
LENGUAJE
El evaluado antes, durante y después de la entrevista no utiliza un lenguaje fluido, es un poco

coherente y tono de voz baja, durante la entrevista responde cada pregunta indecisamente.
PERCEPCIÓN
El paciente no mantiene una interpretación sensorial uniforme, no es coherente de la realidad,

, alteraciones perceptuales, no identifica y decepciona lo que sucede a su alrededor.
Proceso o Curso
El paciente respondía cada pregunta de forma no clara, la fluidez no era rápida, además no
tiene organización de palabras.
Contenido
El paciente durante la entrevista se desvía de la temática presente, por lo que se identifica

dificultades para seguir el curso de la conversación.
FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL
Se identifica indicadores de Restricción marcada de las actividades de la vida cotidiana,

precisa supervisión intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos, marcada
disminución de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la
capacidad para mantener la concentración, continuidad y ritmo en la ejecución de las tareas
y repetidos episodios de deterioro o descompensación asociados a las actividades laborales,
como consecuencia del proceso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede mantener
una actividad laboral normalizada y con dificultad en Centros de Educación Especial.
Presencia de alguno de los siguientes síntomas: Irritabilidad, ira inmotivada, Impulsividad
con fallo en el autocontrol, suspicacia y paranoidismo.
VIII. EXAMEN DE LAS FACULTADES MENTALES
Atención y concentración: La paciente no manifiesta una adecuada atención sostenida

durante una conversación.
Conciencia: No se encuentra lúcida, responde a distintas preguntas de forma no coherente,

no tiene un adecuado curso del pensamiento. No identifica su problema, reconoce que
necesita una mejora.
Orientación: No se orienta adecuadamente, en el tiempo espacio y persona, no identificando

el día, hora, mes y año de la entrevista, al igual que fechas importantes de eventos pasados.
ANEXO 3
INFORME PSICOLÓGICO
1.DATOS PERSONALES
Sexo: Masculino
Examinador: Ps. Contreras Reyna,Luz Valeria
2.- MOTIVO DE CONSULTA
3.- OBSERVACIONES GENERALES

3.1.- Descripción física del medio ambiente

telefónica, no se vea afectado. Se contó con todos los recursos digitales, para efectuar la
evaluación.
3.2.- Descripción física del examinado
El Evaluado de 82 años, por lo que comenta el evaluado mantiene adecuadas condiciones de

3.3.- Observación de conducta
Impresión Cognitiva: El evaluado, no se encuentra orientado en espacio y tiempo, no utiliza

un lenguaje fluido, es un poco coherente y tono de voz baja, durante la entrevista responde
cada pregunta indecisamente. No se evidencia un adecuado curso del pensamiento, al
finalizar la entrevista se despide cordialmente.
Impresión de Personalidad: El evaluado, antes durante y después de la entrevista utiliza un

tono de voz adecuado y pausado, asimismo, se expresa de manera confusa en las respuestas
brindadas.
Impresión Socio Cultural: El evaluado refiere que tiene amigos, menciona que no se adapta
a los grupos sociales, y ha tenido conflictos graves con ellos, y en algunas ocasiones se olvida
de ellos.
Impresión psicomotriz: El evaluado, refiere presentar problemas motores o antecedentes

relacionados a estos su capacidad psíquica para dirigir su movilidad es lenta, sus
conocimientos alcanzados son de lectura y escritura básica, su capacidad de cálculo no es la
adecuada y no tiene habilidades generales.
4.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Técnica psicológicos:
 Entrevista psicológica
 Observación psicológica
Instrumentos psicológicos:
 Anamnesis
 Examen mental – psicopatológico
 VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA -ÍNDICE DE
KATZ
5.- ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
El evaluado manifiesta que:
 agresividad descontrolada
 problemas de memoria retrograda
 conductas inesperadas que no se podía controlar, provocando problemas en su
entorno familiar y social.
6.- PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Área emocional: En el cuestionario de valoración de las actividades de la vida diaria -índice

de katz, los resultados sugieren indicadores de la presencia de una enfermedad mental,
asociado principalmente a un episodio depresivo.
a.Restricción marcada de las actividades de la vida cotidiana. Precisa supervisión

intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos.
b.Marcada disminución de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias

importantes en la capacidad para mantener la concentración, continuidad y ritmo en la
ejecución de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensación asociados a las
actividades laborales, como consecuencia del proceso en adaptarse a circunstancias
estresantes. No puede mantener una actividad laboral normalizada y con dificultad en Centros
de Educación Especial.
c. Presencia de alguno de los siguientes síntomas:
Área de organicidad:
De acuerdo al examen mental, Se identifica indicadores de Restricción marcada de las

actividades de la vida cotidiana, precisa supervisión intermitente en ambientes protegidos y
total fuera de ellos, marcada disminución de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por
deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentración, continuidad y ritmo
en la ejecución de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensación asociados
a las actividades laborales, como consecuencia del proceso en adaptarse a circunstancias
estresantes. No puede mantener una actividad laboral normalizada y con dificultad en Centros
de Educación Especial. Presencia de alguno de los siguientes síntomas: Irritabilidad, ira
inmotivada, Impulsividad con fallo en el autocontrol, suspicacia y paranoidismo.
7.- RECOMENDACIONES

Practicante de psicología
Anexo 4
VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA -ÍNDICE DE

KATZ
AREA Calf.
1. Baño Independiente. Se baña enteramente solo o necesita ayuda sólo
para lavar una zona (como la espalda o una extremidad con 0
minusvalía).
Dependiente. Necesita ayuda para lavar más de una zona del
cuerpo, ayuda para salir o entrar en la bañera o no se baña solo.
2. Vestido Independiente. Coge la ropa de cajones y armarios, se la pone
y
puede abrocharse. Se excluye el acto de atarse los zapatos.
Dependiente. No se viste por sí mismo o permanece 1
parcialmente desvestido.
3. Uso del WC Independiente: Va al W.C. solo, se arregla la ropa y se asea los
órganos excretores.
Dependiente. Precisa ayuda para ir al 1
W.C
4. Movilidad Independiente. Se levanta y acuesta en la cama por sí mismo y
puede sentarse y levantarse de una silla por sí mismo. 0
Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y acostarse en la
cama y/o silla, no realiza uno o más desplazamientos.
5. Continencia Independiente. Control completo de micción y defecación. _
Dependiente. Incontinencia parcial o total de la micción o 1
defecación.
6. Alimentación Independiente. Lleva el alimento a la boca desde el plato o 0
equivalente. Se excluye cortar la carne.
Dependiente. Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o
requiere alimentación parenteral.
PUNTUACI 3
ÓN TOTAL
Total: 3,0. Presenta incapacidad moderada.
DETERIORO O DESCOMPENSACION EN ACTIVIDAD LABORAL, por fracaso

adaptativo a circunstancias estresantes
 Toma de decisiones: No
 Planificación y conclusión a tiempo los trabajos:No
 Inter-relación con jefes y compañeros: No
VALORACIÓN
Procedimiento de evaluación propiamente dicho: Entrevista psicológica y valoración de

actividades diarias, laborales, y habilidades alcanzadas
Test aplicados
VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA -ÍNDICE DE

KATZ
Resultados
a. Restricción marcada de las actividades de la vida cotidiana. Precisa supervisión

intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos.
b. Marcada disminución de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias

importantes en la capacidad para mantener la concentración, continuidad y ritmo en la
ejecución de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensación asociados a
las actividades laborales, como consecuencia del proceso en adaptarse a circunstancias
estresantes. No puede mantener una actividad laboral normalizada y con dificultad en
Centros de Educación Especial.
c. Presencia de alguno de los siguientes síntomas: Irritabilidad, ira inmotivada,

Impulsividad con fallo en el autocontrol, Suspicacia y paranoidismo.
Diagnóstico: CIE 10 F000 - DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

DE COMIENZO TEMPRANO
 Definición porcentual:
 De acuerdo al manual de VALORACION DE LAS SITUACIONES DE
MINUSVALÍA, CAPITULO 16,
 PAG. 276, se asigna una calificación de 72 %
ANEXO 5
FICHA DE SEGUIMIENTO
DATOS DE FILIACIÓN
Sexo: Masculino
Examinador: Ps. Contreras Reyna, Luz Valeria
MOTIVO DE CONSULTA:
PROBLEMA ACTUAL:

ANTECEDENTES:

ACUERDOS Y FECHAS DE LA PRÓXIMA CITA:
-Llamada telefónica el 6 de mayo del 2021
RECOMENDACIONES:

Anexo 6

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HISTORIA CLÍNICA

Nombre: Jorge Eliecer Chingal Guepud

Edad: 82 años, 3 meses

Lugar y fecha de nacimiento: 01-04-1933

Grado de Instrucción: 3° de Básica.

Estado civil: Casado

Casada Número de hijos: 1

Domicilio Actual: Ibarra-Caranqui-19 de enero. Calle

Lugar de examen: Vía llamada telefónica

Fecha de informe: 31/04/2021

Informante y parentesco: Jorge Eliecer

Examinador:Ps.Contreras Reyna,Luz Valeria

Ps. Asesor: Consuelo Lopez Chumpitaz

El evaluado manifiesta que:

III. TÉCNICAS UTILIZADAS:

IV. INSTRUMENTOS APLICADOS:

V. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIÓN:

VI. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

Descripción física del ambiente:

La entrevista se realizó en un ambiente sin distractores sonoros, para que la llamada

Descripción física del examinado:

El evaluado de 82 años, por lo que comenta el evaluado mantiene adecuadas condiciones de

Impresión Cognitiva: El evaluado, no se encuentra orientado en espacio y tiempo, no utiliza

Impresión de Personalidad: El evaluado, antes durante y después de la entrevista utiliza un

Impresión psicomotriz: El evaluado, refiere presentar problemas motores o antecedentes

VII. PROBLEMA ACTUAL:

El examinado requiere valoración para calificar discapacidad y acceder a los beneficios de

VIII. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

Se identifica indicadores de Restricción marcada de las actividades de la vida cotidiana,

CIE 10 F000 DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DE COMIENZO

IX. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

 Terapia de orientación a la realidad

El evaluado durante la entrevista y las evaluaciones se ha mostrado un poco confuso durante

I.- DATOS PERSONALES

Nombre: Jorge Eliecer Chingal Guepud

Edad: 82 años, 3 meses

Lugar y fecha de nacimiento: 01-04-1933

Grado de Instrucción: 3° de Básica.

Estado civil: Casado

Casada Número de hijos: 1

Numero de hermanos: no recuerda

Domicilio Actual: Ibarra-Caranqui-19 de enero. Calle

Lugar de examen: Vía llamada telefónica

Fecha de informe: 31/05/2021

Informante y parentesco: Jorge Eliecer

Examinador:Ps.Contreras Reyna,Luz Valeria

Ps. Asesora: Consuelo Lopez Chumpitaz

II.-DESCRIPCION DEL AMBIENTE, FISICA Y COMPORTAMENTAL

2.1.- Descripción del ambiente:

2.2.- Descripción física:

El Evaluado de 82 años, por lo que comenta el evaluado mantiene adecuadas condiciones de

2.2.- Descripción Comportamental:

El evaluado, no se encuentra orientado en espacio y tiempo, antes, durante y después de la

El examinado requiere valoración para calificar discapacidad y acceder a los beneficios de

VI.-DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR:

-C1: Demencia en la enfermedad de Alzheimer de comienzo temprano

-C2: Indicadores de la presencia de irritabilidad, ira inmotivada, impulsividad con fallo en el

-C3: La paciente refiere que no tienen ningún recuerdo de su vida.

• Terapia de orientación a la realidad