Numero Monografico Roth

Puigdollers A: El legado de Roth 279
Rev Esp Ortod 2005;35:279-80

Editorial
El legado de Roth
La pérdida, este año 2005, de una figura tan renombrada como la del Dr. Ronald Roth nos motiva a presentar
a nuestros lectores este número de la Revista Española de Ortodoncia, con artículos, recuerdos personales y
reflexiones dedicados a su memoria.
La pérdida del amigo, compañero, maestro, tiene una dimensión que sólo las personas más allegadas pueden
valorar. El Dr. Bob Williams, codirector de los cursos de Filosofía Roth y el Dr. Domingo Martín, director del
Centro Roth-Williams en España, como compañeros muy cercanos al Dr. Roth, glosan la figura del ortodoncista,
maestro y amigo en sus notas necrológicas. Por su parte, los Dres. Ayala, Martín, Aichinger y Moriyón, orto-
doncistas de reconocido prestigio, rinden un particular homenaje a su maestro, a la vez personal y profesional,
con artículos clínicos. Los fundamentos terapéuticos que aplican están influidos por la filosofía de trabajo y los
principios de tratamiento que aprendieron del Dr. Roth. Este número de la revista tiene también el privilegio
de contar, para abrir y cerrar el capítulo de artículos escritos en su memoria, con dos de los últimos trabajos
que Roth escribió.
Quizás, para quien no pertenece al círculo personal y profesional más cercano, y, por lo tanto, desde una
posición menos apegada en lo personal, es más sencillo y objetivo reflexionar sobre su visión de la ortodoncia,
su filosofía y el legado que deja su trabajo. Con esta distancia, en la trayectoria profesional del Dr. Roth se
aprecian tres aspectos fundamentales: su contribución al desarrollo y popularización del arco recto, la impor-
tancia que atribuyó a la «función» de la oclusión, y su capacidad para crear una escuela de muy brillantes
alumnos que son, a su vez, maestros de otros.
La bondad de la técnica de arco recto en comparación con el arco de canto se ha demostrado fehaciente-
mente en los últimos 30 años. Los casos así tratados se acaban mejor, de forma más rápida y con una función
correcta. La búsqueda de unas especificaciones en las brackets, que permitan concluir los casos con unas
inclinaciones y torques dentales que proporcionen una correcta oclusión funcional, es una de sus grandes apor-
taciones. Incluso los profesionales que introducen en el mercado otras especificaciones en las brackets de arco
recto lo hacen mencionando la contribución que hizo Roth en este campo. Por otra parte, dentro de lo que es
su mecánica de tratamiento, destaca la importancia que otorgan Roth, et al. al control de la dimensión vertical.
Para profesionales que realizan tratamientos de ortodoncia sin una sólida preparación, este control es un aspecto
que puede no ser demasiado relevante. Sin embargo, el hincapié que hacen Roth y su escuela en el control
vertical es una muestra de su sabiduría ortodóncica.
Su contribución a la popularización de la técnica de arco recto, sin dejar de mencionar nunca la paternidad
de Andrews, es la vertiente comercial de su trabajo. En las encuestas que periódicamente publica el Journal of
Clinical Orthodontics la prescripción de Roth aparece siempre como la más empleada. Es obvio que no todo
el que emplea las brackets con especificaciones de Roth utiliza y comprende la técnica que desarrolló, pero sí
es signo de la gran difusión que tiene.
La preocupación sobre la función oclusal y su relación con la articulación temporomandibular es otro as-
pecto destacable de su trayectoria profesional. La ortodoncia convencional no acababa de darle explicación a
todas las inquietudes profesionales que tenía. A finales de los años 50 se fragu, y durante los 60 empieza
a consolidar su preocupación sobre cómo aplicar los conceptos de oclusión funcional a la ortodoncia. De todo
ello queda la necesidad de un estudio diagnóstico detallado de la maloclusión del paciente con sus cóndilos en
5
280 Rev Esp Ortod 2005:35
relación céntrica. El uso correcto del articulador se incorpora al armamentario del ortodoncista. Con un buen
diagnóstico ya no es posible tratar muchas maloclusiones exclusivamente con ortodoncia, pero con un acabado
en céntrica del caso y con un resalte y sobremordidas adecuados, la estabilidad es mucho mayor.
Más recientemente, su interés por las otras especialidades odontológicas que le permitieran diagnosticar y
acabar mejor los casos de ortodoncia le había llevado a interesarse por lo que denominaba los principios básicos
de la «bioestética». El acabado en oclusión estática y funcional de los casos puede perfeccionarse con el uso de
principios de odontología conservadora que restaure o retoque las coronas de los dientes.
Las aportaciones profesional y docente, sin embargo, no han tenido el mismo eco en publicaciones cientí-
ficas. Es cierto que el Dr. Roth ha explicado sus ideas y aportaciones en artículos, algunos de los cuales se
resumen en esta revista. Además, ha contribuido periódicamente con un capítulo sobre sus aportaciones de arco
recto en las diversas ediciones del Orthodontics, el magnífico libro editado por el Dr. Graber, et al. desde hace
más de 20 años (la última edición es de este año 2005), pero son necesarias más aportaciones científicas. El
estudio de los resultados obtenidos en pacientes tratados con sus principios, de los beneficios que aporta el uso
de su técnica, de la estabilidad de sus resultados, es una tarea que no debe olvidarse.
Las ideas del Dr. Roth, además, están siempre presentes en sus amigos y discípulos. A decir de quienes lo
conocían, Roth tenía una fuerte personalidad, que ha tenido la virtud y la capacidad de crear «escuela», de
tener alumnos y de expandir su forma de enfocar la ortodoncia. En la actualidad muchos de quienes han apren-
dido de él son ahora reconocidos maestros. Este es un aspecto de su capacidad personal, no profesional, del
que puede enorgullecerse.
La actividad profesional y docente del Dr. Roth está ligada a lo que él denomina «Filosofía de Roth». En su
Diccionario Filosófico, Comte-Sponville1 indica que la «filosofía es una práctica teórica (pero no científica), que
tiene el todo como objeto, la razón como medio y la sabiduría como finalidad. Se trata de pensar mejor, para
vivir mejor». En nuestra profesión, el término «filosofía» se emplea quizás en exceso en la actualidad. Debería
usarse con mucha más modestia para aquellas actividades que, una vez razonadas, experimentadas e, idealmente,
demostradas con evidencias científicas, tienen como objetivo practicar la ortodoncia con más sabiduría. El
Dr. Roth, sin duda, vivió, razonó y experimentó la ortodoncia para hacerla mejor. Si, como dijo el Dr. Jarabak,
maestro de Roth, «tenemos la obligación moral de devolver algo de lo que recibimos», el Dr. Roth devolvió
mucho y ha legado mucho a la ortodoncia.
ANDREU PUIGDOLLERS
1. Comte-Sponville A. Diccionario Filosófico. Barcelona: Pai-

dós; 2003.
6
Canut J: Ricketts, genio y ﬁgura 281
Rev Esp Ortod 2005;35:281-2
El Observatorio
El seguro de asistencia mutua

JUAN CANUT
¿Hemos reflexionado alguna vez qué sucedería poder reforzarlo con un consentimiento informado,
en nuestro trabajo y atención de la consulta en caso sobre todo, en aquellas maloclusiones complejas, de
de contraer una enfermedad duradera, un accidente tratamiento comprometido y resultados reservados.
imprevisto, una dolencia incurable o una invalidez Hasta la fecha no conozco ningún seguro privado
permanente? ¿Se nos ha ocurrido pensar en las conse- que asegure una cobertura clínica y profesional. Y
cuencias de un fallecimiento repentino? Estos pensa- esto es muy serio después de que el Tribunal Supre-
mientos no pretenden ser tétricos y de mal augurio, sino mo considere los tratamientos de odontología como
una toma de conciencia sobre las posibles desgracias un producto final que satisfaga al consumidor.
que nos pueden suceder, pero que subconscientemen-
te intentamos ignorar, como la avestruz que esconde la ASEGURARSE MUTUAMENTE
cabeza tratando de ignorar un peligro. Tenemos una
responsabilidad que no se debe eludir. Creo que una fórmula para solucionar los múlti-
ples problemas que presentan las dolencias impor-
Como profesionales conscientes, ¿estamos prepa- tantes que puede sufrir un ortodoncista, y sus posibles
rados para enfrentarnos con una serie de posibles consecuencias familiares, es mediante un seguro de
desgracias que afectan tan directamente a nuestras asistencia mutua, que consiste en el compromiso adqui-
obligaciones habituales? El ser humano es tan inge- rido por un reducido grupo de ortodoncistas, unidos por
nuo que piensa que las desgracias que ocurren a los lazos de amistad personal o afinidad profesional,
demás no le pueden suceder a él. para atender la consulta de uno de ellos mientras se
recupera de sus dolencias y asistir a la familia cuando
Sin embargo, una de las querencias más ancestra-
el desenlace final lo requiere.
les de todo ser humano es proteger su seguridad y
bienestar ante cualquier contingencia que le pueda
perjudicar. Esta actitud es la que ha propiciado la FORMALIZACIÓN DEL SEGURO
aparición de las compañías de seguros que ofertan Para hacer este tipo de seguro una realidad ope-
unas incontables pólizas de seguro personal, desde rativa no bastan las buenas intenciones y la solidaridad
la propia vida, los accidentes fortuitos, el bienestar profesional; este loable deseo debe estar repartido
de la familia, una tranquila vejez y hasta el buen equitativamente entre el resto del grupo para ser efi-
tiempo de los veraneantes. Está bien demostrado que ciente y cumplir con sus propósitos. Se pueden uti-
las personas viven más felices si se saben bien pro- lizar tantas fórmulas como decidan los participantes;
tegidas. Pero, hasta la fecha, no existe ningún segu- todas son buenas si funcionan bien, pero pueden
ro que proteja al ortodoncista de las consecuencias aprovechar las siguientes sugerencias prácticas. Una
que tiene una interrupción imprevista, temporal o fórmula aprovechable puede ser el siguiente modus
permanente, de su actividad profesional. operandi:
Corporativamente, los dentistas cuentan al menos – Se informará a los pacientes o a sus padres del
con un seguro de responsabilidad civil que cubre el suceso, indicando la continuación del trata-
riesgo derivado de una acusación por mala praxis o miento por otros colegas competentes.
negligencia profesional promovida por pacientes
– Los miembros participantes respetarán el trata-
descontentos, un contencioso que comienza a proli-
miento inicial, con las correcciones oportunas
ferar en una sociedad española de nuevo cuño, más
que juzguen conveniente.
instruida y exigente con sus dentistas. Ante esta si-
tuación, los ortodoncistas harían bien en cuidar me- – Los participantes acudirán a la consulta con la
jor su seguro de responsabilidad civil profesional y frecuencia que permitan sus propias obligacio-
7
nes, en función del número de miembros y valiosa, especialmente, lo relativo al futuro de la

pacientes a atender. consulta. Su clausura sin previo aviso es inaceptable,
porque deja a los pacientes en tratamiento desampa-
– Se suspenderán nuevos tratamientos hasta que
rados. Lo correcto sería informarles de lo sucedido
el miembro afectado esté en condiciones de
y repartirlos equitativamente entre los miembros para
iniciarlos.
continuar el tratamiento, procurando respetar sus ob-
– Cuando se contemple una gratificación eco- jetivos y el presupuesto inicial.
nómica por día de asistencia, se decidirá de
Si la familia ha decidido vender el inmovilizado
antemano por común acuerdo.
y equipamiento clínico de la consulta y desmantelar-
– El miembro afectado, o en su caso la familia, la, los miembros restantes están en mejores condi-
se mantendrán informados de la gestión clínica ciones de justipreciar el valor de todo ello, evitando
en curso. que oportunistas postores lo valoren a la baja para
provecho propio.
– Los términos de esta colaboración deberán
constar por escrito, firmado por los miembros, En el caso frecuente de traspasar la consulta a
con copia para todos ellos y copia adicional otro ortodoncista, los miembros restantes están en
para sus respectivas familias. condiciones óptimas de evaluar más correctamente
el precio del traspaso, que podría ser la cantidad de
EL PROBLEMA DE LA FAMILIA ingresos brutos obtenidos durante el último ejerci-
cio anual. Y, sobre todo, valorar la aptitud y expe-
Cuando el ortodoncista se encuentra desahuciado,
riencia del nuevo ortodoncista, de forma que su nivel
lo que más le angustia es la situación en que queda
profesional esté de acuerdo con el tipo de clientela
su familia, y los problemas profesionales pendientes
existente.
deberán ser resueltos. Tal vez el más importante sea
lo que hacer con la consulta. ¿Se clausura sin adver- El papeleo burocrático requerido para la interrup-
tirlo a los pacientes? ¿Se venden sus instalaciones a ción definitiva del ejercicio profesional es bastante
un postor oportunista? ¿Se traspasa a otro ortodon- tedioso y complicado, difícil de gestionar por la fa-
cista, sin saber justipreciar correctamente su valor? milia; una labor que pueden realizar los miembros
Es una decisión que hay que tomar con un escaso con mayor conocimiento y experiencia.
conocimiento de causa?
Otro problema añadido que deben afrontar los UNA PRECAUCIÓN ACONSEJABLE
deudos es notificar y cancelar una serie de documen-
El seguro de asistencia mutua es una novedad
tos de carácter colegial, fiscal y administrativo, como
profesional digna de tenerse en cuenta para protegerse
previsión sanitaria, seguros personales suscritos y
de las posibles desagradables contingencias que pueden
otras cuestiones, que la familia suele ignorar y no
tener los ortodoncistas; la mejor solución que tiene
sabe ahora como proceder.
a mano cualquier ortodoncista para protegerse de las
Ante esta acumulación de problemas que afligen incidencias. Ojalá nunca haya que recurrir a esta
a la familia, la intervención de los restantes miem- ayuda, pero es una precaución aconsejable que nadie
bros del seguro privado de asistencia resulta muy debe desdeñar.
8
Autores: título 283
Necrológica
Homenaje a Ronald H. Roth (DDS, MS, ABO, FACD, FICD)
(Septiembre 1933 - Enero 2005)
El Dr. Roth se graduó en la Loyola University en 1962. Reconocía en su maestro, el Dr. Joseph Jarabak, a
la persona que realmente hizo de él un estudiante. Siempre expresó su agradecimiento al Dr. Jarabak y aceptó
el desafío que éste le lanzó: «Tenemos la obligación moral de devolver algo de lo que recibimos». Nadie ha
«devuelto» tanto a la ortodoncia como él.
En sus primeros años de práctica, Ron se dio cuenta de que los estándares de la ortodoncia tradicional no
satisfacían las necesidades de los pacientes. Tras unos años de práctica, advirtió que muchos de sus pacientes
recaían, presentaban desgaste, experimentaban síntomas de la ATM, y que el resultado estético no era satisfac-
torio. Esto le llevó a buscar durante toda su vida respuestas a estos problemas. Parte de las respuestas las halló
«saliendo» de la ortodoncia tradicional. Empezó a estudiar con periodoncistas y con todos los «grandes» de la
odontología restauradora. Comprendió que el tratamiento ortodóncico es en realidad la reconstrucción de toda
la boca, por lo que las reglas de la odontología restauradora total deberían aplicarse al tratamiento ortodóncico.
Empezó a aplicar los conceptos de la oclusión funcional en sus tratamientos y, cuando comprobó que ésta era
la respuesta a muchos de los problemas de la ortodoncia, quiso transmitir sus hallazgos a sus colegas.
Esta empresa constituyó otro reto para Ron. La mayoría de sus colegas no querían ni oír hablar de estos
«nuevos» conceptos para la ortodoncia. Pero, como de costumbre, Ron estaba dispuesto a aceptar el desafío y
empezó a enseñar en la University of California de San Francisco 1 día a la semana, y al mismo tiempo co-
menzó a escribir en revistas profesionales. De esta forma fue dando a conocer su nombre. A finales de la dé-
cada de los 60 hizo muchos viajes a Alemania para hablar sobre la ortodoncia y la oclusión funcional.
Creo que lo mejor fue cuando Ron, junto con los Dres. Tom Basta y Jerry Priener (dos gnatólogos eminentes),
crearon la Foundation For Advanced Continuing Education (FACE; Fundación para la formación permanente
avanzada). Los tres participaron en un ciclo de formación de 2 años sobre la oclusión, dedicado a ortodoncistas
y a dentistas restauradores. Por esta época, Ron dejó de enseñar en la UC e inició el método de trabajo en
equipo para tratar a los pacientes. Más tarde, las clases se dividieron en dos grupos, uno sólo para ortodoncis-
tas y otro sólo para dentistas restauradores, pero el concepto de trabajo en equipo continuó.
En 1979, empecé a enseñar con Ron en la FACE, hasta 1990, año en que creamos nuestro propio centro: el
«Centro Roth/Williams de oclusión funcional». Hasta el año 2000, continuamos con el programa de 2 años para
ortodoncistas.
En 1983, Ron y yo iniciamos juntos la enseñanza a escala internacional, donde él se mantuvo hasta no-
viembre de 2004, cuando ya estaba demasiado débil para continuar. Ron ha enseñado en más de 45 países.
Fundamos centros de enseñanza (filosofía Roth) en 12 países y el número sigue creciendo. Podría añadir que
España, bajo la dirección del Dr. Domingo Martín, fue el primer país donde se nos permitió impartir nuestro
programa de 2 años.
Ron y yo dimos inicio a nuestras prácticas en 1962, por lo que puedo mirar retrospectivamente a los últimos
43 años de ortodoncia y saber que Ron, probablemente, ha tenido más influencia en los ortodoncistas que
cualquier otro en toda la historia de la ortodoncia. Me hice íntimo amigo suyo en 1974, comencé a impartir
clases con él en 1979, y a viajar con él en 1983. He tenido la oportunidad de conocer la influencia que ha
ejercido en miles de ortodoncistas de todo el mundo. Elaboró una filosofía de tratamiento total, que aportó al
paciente una estética y estabilidad facial y dental óptimas, así como una buena salud mandibular a largo plazo.
9
Fue un innovador de la mecánica y los aparatos. Si alguien le indicaba una mejor manera de actuar, la
incorporaba rápidamente, pero siempre manifestaba su reconocimiento. Por ejemplo, el método de Roth
era simplemente una modificación del Andrews Straight Wire Appliance y Ron siempre se manifestó deudor
de Andrews.
La influencia de Ron en todo el mundo perdurará. Nos dejó una firme base de conocimientos y de profesores
para continuar sus enseñanzas y para seguir edificando sobre estos fundamentos. Siempre ha sido un misterio para
mí que la ortodoncia organizada no haya reconocido y agradecido «públicamente» a Ron sus muchas contribu-
ciones a la profesión. Su mayor preocupación siempre fue el paciente, y por ello supo que había mejorado la
vida de muchos miles de pacientes.
Tuve el privilegio de ser su alumno, su colega y su amigo.
ROBERT E. WILLIAMS (DDS, MS, ABO)
10
Autores: título 285
Necrológica
Homenaje a Ronald H. Roth
Todavía no puedo creérmelo, y supongo que van a tener que pasar muchos años para que sea una rea-
lidad, por la sencilla razón de que no pasa ni un solo día en la consulta en que no me acuerde de mi gran
maestro y profesor, el Dr. Roth. Desgraciadamente, después de una lucha y una entrega admirables ha
sucumbido ante el tan temido cáncer. Afortunadamente, el Dr. Roth no ha tenido que desaparecer para ser
una leyenda; ya lo era en vida. Me acuerdo de una anécdota que ilustra muy bien esto: estando en Moscú
dando un curso con el Dr. Roth, se le acercó una ortodoncista de unos 70 años y le dijo «Dr. Roth, yo
pensaba que Ud. había fallecido hace años; no puedo creer que Ud. esté vivo y en Rusia, Ud. es una le-
yenda viva», y le dio dos besos. Fue un momento precioso e inolvidable, y entonces me di cuenta aún
más, no sólo de la fama del Dr. Roth sino del respeto y admiración hacia su persona en todo el mundo.
Yo he tenido la suerte de viajar con él por muchísimos países y ese respeto y admiración eran constantes.
Y, desde luego, no eran por su bracket, ni su prescripción, sino más bien por su entrega y devoción por y
para la ortodoncia.
Todo empezó con el Dr. Jarabak en Loyola (Chicago), donde se formó el Dr. Roth como ortodoncista y
donde, como recordaba con frecuencia, se trabajaba 24 h al día. Después de finalizar sus estudios se fue a
California, donde abrió su consulta, y rápidamente se puso a enseñar en varias universidades. En esa época
entró en contacto con el Dr. Ricketts, hecho que muchos olvidan, y fruto de ese encuentro apareció el primer
libro escrito por el Dr. Ricketts en colaboración con el Dr. Roth titulado Orthodontic diagnosis and planning
(Ricketts, Roth, Chaconas, Schulhaf y Engel). Con el tiempo cada uno siguió su camino, y el del Dr. Roth fue
en búsqueda de sus problemas, y eso le llevó al mundo de la oclusión, donde creyó encontrar la solución.
Fue a partir de ahí cuando empezó a incorporar el articulador, los modelos montados para efectuar sus diag-
nósticos, el uso del axiógrafo, la profundización en el análisis de Björg-Jarabak, y el desarrollo del posicionador
gnatológico en conjunto con su protésico Woody Gordon. Todo esto coincidió con la llegada del aparato recto
del Dr. Larry Andrews. El Dr. Roth también estuvo involucrado en su desarrollo, aportando sus ideas y cono-
cimientos al Dr. Andrews, y él fue el primero en utilizar el primer juego de brackets de arco recto. Con el paso
del tiempo desarrolló su propia prescripción, y actualmente es la más utilizada del mundo, y, como recordó
hace poco el presidente de GAC, nunca cobró royalties por el uso de su nombre. En este capítulo el Dr. Roth
siempre fue un caballero.
Cuando consiguió incorporar todo en su consulta diaria y vio los resultados, sintió la necesidad de compartir
sus hallazgos con sus compañeros. Fue entonces cuando empezó a enseñar en el centro FACE de San Francis-
co, y contaba con orgullo y humildad que uno de los momentos más emocionantes de su vida fue cuando el
Dr. Jarabak se apuntó a los cursos, hizo los siete módulos y estuvo tomando apuntes como todos los demás. Lo
que está claro es que dice mucho a favor del Dr. Jarabak.
Tras varios años, montó su propio centro conjuntamente con el Dr. Williams (alumno suyo), y después
de varios grupos, debido a la demanda, decidió enseñar fuera de los EE.UU. Creo que la última vez que
hablamos del tema había enseñado en más de 50 países. Hay centros R-W en Chile, Argentina, Brasil,
Uruguay, México, España, Italia, Austria, Japón, Corea, y pronto van a empezar otros en Australia,
China e India. Esto es una demostración clarísima de que sus enseñanzas difícilmente van a desapa-
recer.
11
Tuvo una vida realmente impresionante y tenía amigos por todo el mundo, y doy fe de que le adoraban ya
que era muy amigo de sus amigos. Afortunadamente, él también lo vio así ya que cuando estaba al borde de la
muerte una de sus cuatro hijas le preguntó si tenía miedo a la muerte y sus palabras fueron simplemente: «no,
para nada, pues he tenido una buena vida».
Todos tus amigos te echaremos de menos. Descanse en paz.
DOMINGO MARTÍN
12
Roth RH: Cuarenta años de ortodoncia y gnatología combinadas 287
Rev Esp Ortod 2005;35:287-92
Artículo original
Cuarenta años de ortodoncia

y gnatología combinadas
RONALD H. ROTH
Ronald H. Roth
RESUMEN
La integración de los conceptos funcionales oclusales en la práctica diaria ortodóncica ha sido la meta del autor durante
40 años. En este artículo se muestra el desarrollo desde la gnatología clásica hasta el concepto bioestético de la oclusión de Lee.
El autor da claves para mejorar la educación ortodóncica, a través de la experiencia que le dan 35 años de docencia en
escuelas dentales y cursos de postgrado.
Palabras clave: Bioestética de Lee. Oclusión. Mecánica ortodóncica. Educación ortodóncica.
Forty years of orthodontics and gnathology

Roth RH
ABSTRACT
The integration of functional occlusal concepts in daily orthodontic practice was a main effort of this author for 40 years.
The development from classic gnathology to the bioesthetic occlusal concept of Lee is shown. The author draws conclusion for
improvements in the orthodontic education from 35 years of experience in teaching at dental schools and at a post graduate level.
Rev Esp Ortod 2005;35:287-92
Key words: Lee's bioesthetics. Occlusion. Orthodontic mechanics. Orthodontic education.
Correspondencia: Ortodoncista
Ronald H. Roth
320 North San Mateo Drive Este artículo apareció publicado originalmente en
San Mateo, CA 94401, USA Informationen aus Orthodontie und Kieferorthopädie
E-mail: [email protected] (IOK 4/2004).
13
La oclusión funcional en ortodoncia ha sido resultaba sumamente difícil terminar la oclusión me-
un empeño importante en mi vida profesional. En un diante ortodoncia con el mismo grado de perfección
determinado momento, estuve dispuesto a abandonar alcanzado con el equilibrado gnatológico y/o la res-
la ortodoncia debido a la frustración que represen- tauración.
taba el hecho de que, aunque podía tratar los casos
La ortodoncia no era en absoluto tan precisa como
bastante bien desde el punto de vista estético, dema-
la odontología restauradora. En pocas palabras, esto
siados de mis pacientes tenían problemas de los que
era muy frustrante, junto con el pensamiento de que
ni siquiera eran conscientes. Después de realizar di-
«la forma dental genética en el ser humano no fun-
versos cursos de oclusión con los principales pros-
cionaba muy bien con las articulaciones mandibula-
todoncistas y odontólogos restauradores, comprendí
res humanas». Desde un punto de vista conceptual,
la causa del problema y aprendí muy rápidamente la
esto presentaba un dilema. ¡No tenía sentido para mí
manera de exponer los conflictos habituales de mu-
que la forma dental genética del ser humano no es-
chos pacientes después del tratamiento ortodóncico.
tuviera diseñada para funcionar correctamente con
La cuestión consistía en cómo aplicar los concep- las articulaciones mandibulares humanas!
tos de oclusión funcional a la ortodoncia. En 1966 y
¡Hasta que no empecé a pasar algún tiempo con
1967, me ocupé de 100 pacientes tratados en mi
el Dr. Robert L. Lee no aprendí el secreto de la su-
consulta, los estabilicé con férulas en relación cén-
puesta naturaleza en que la forma genética de los
trica, realicé pantografías, localizaciones del eje de
dientes del ser humano funcionaba con las articula-
bisagra y un gran número de transferencias de mo-
ciones mandibulares humanas! El Dr. Lee y yo nos
delos al articulador de Stuart. El articulador se ajustó
conocimos en 1959 en la reunión internacional de la
a la medida de cada paciente. Todos los montajes se
Academia de Gnatología. En aquel tiempo yo era
verificaron y se comprobaron para diversas dimen-
todavía un odontólogo general. El Dr. Lee provenía
siones verticales.
de una estricta formación en gnatología. Fue discí-
Procedí a equilibrar varios conjuntos de modelos pulo de Charles Stuart y participó durante muchos
para cada caso. Equilibré a los pacientes que podían años en el grupo de estudio de la oclusión de Stuart.
ser equilibrados, pero en algunos esto resultaba muy Disponía de una práctica restauradora muy satisfac-
difícil. Esta experiencia fue en extremo frustrante. toria y realizó diversas reconstrucciones gnatológi-
En muchos de mis casos que parecían bonitos no se cas totales de la boca. Era un cirujano excelente, un
podía lograr una función correcta sin cirugía ortog- observador astuto y un gran pensador.
nática y/o odontología gnatológica restauradora.
Me interesé mucho por el trabajo del Dr. Lee
Parecía como si para obtener una buena función cuando introdujo el concepto de bloques de movi-
se tuviera que modificar la morfología dental a for- miento analógico para usarlos como controles del
ma gnatológica en lugar de forma genética. Este articulador. Le seguí cuando pasó de un equipo adap-
pensamiento resultaba por sí mismo angustiante. tador analógico en el articulador de Stuart al sistema
¿Cómo podía ser que la forma dental genética no articulador de Panadent. El Dr. Lee también tenía el
funcionara correctamente con las articulaciones título de biólogo. Le recuerdo diciendo: «todo en la
mandibulares humanas? Además, parecía existir un naturaleza tiene una forma por un motivo». Durante
conflicto entre los objetivos de una oclusión gnato- todo el tiempo que estuve con él, el Dr. Lee siempre
lógica (cúspide-fosa) y los de una oclusión ortodón- llevaba un calibrador Boley en el bolsillo y medía
cica de Clase I molar y cúspide tronera de los seg- continuamente los dientes. Solía decir: «¡si no se pue-
mentos bucales. de medir, es arte; si se puede medir, es ciencia!».
Durante muchos años hice todo lo que pude para El Dr. Lee también decía: «aunque el ser humano
conseguir que mis casos ortodóncicos funcionaran es omnívoro, es más carnívoro que herbívoro». Cuan-
según la gnatología clásica, ya que de todos los es- do le pregunté por qué lo decía, contestó que «los
quemas oclusales el gnatológico parece ser el mejor. carnívoros tienen dientes afilados y cóndilos redon-
Sabía que actuaba muy bien en odontología restau- dos, y los herbívoros tienen dientes planos y cóndilos
radora, pero no parecía ser la manera más conveniente planos». Añadió que «¡cuando los seres humanos
de adaptar las formas dentales genéticas desde el tienen dientes planos acaban muy frecuentemente
punto de vista estético y funcional. Por otro lado, con cóndilos planos!». El Dr. Lee también observaba
14
la magnitud de desgaste y abrasión (erosión) que biar mentalmente de la gnatología tradicional a la

se ve habitualmente en un gran número de pacien- bioestética. De hecho, me costó cuatro o cinco años
tes. Creía que esto era consecuencia de una para- comprender y aceptar que la bioestética, especial-
función debida a interferencias oclusales. Uno de mente para un ortodoncista, resultaba un modelo de
los signos de una buena oclusión funcional era la oclusión mejor que la gnatología. Esto sucedió en
ausencia de desgaste. gran parte debido a mi asociación con los doctores
Yo pensaba que apreciaba desgaste en los pa- Charles Wold, James Benson, Tom Dumont y Gary
cientes, pero después de pasar bastante tiempo con McGraw, todos ellos antiguos discípulos del Dr. Lee
el Dr. Lee, de pronto observaba más desgaste en los y continuadores del trabajo de Lee después de su
pacientes de lo que nunca antes había percibido. Es muerte a través de su centro docente denominado
como el viejo dicho «sólo ves lo que conoces». A lo Orognathic Bioesthetics International (OBI).
largo de muchos años de práctica, el Dr. Lee se dio De ellos aprendí los principios básicos de la bio-
cuenta de que algunos pacientes en los que había estética aplicados a la odontología restauradora y
trabajado poco o nada tenían una dentadura que pa- también a la coronoplastia. Durante una colabora-
recía resistir el paso del tiempo sin disminución de ción muy estrecha con el grupo OBI durante un pe-
los tejidos gnáticos. Comenzó a notar las similitudes ríodo de ocho años, vi muchos de sus casos y de los
en la dentadura de estas personas. Los resultados de casos de sus estudiantes, en los que restauraban los
su observación y estudio le llevaron a descubrir la dientes gastados y las bocas estropeadas y se conse-
manera como debería funcionar el sistema gnático guía una buena función, salud y belleza. Vi personal-
humano. Se puede leer una descripción de este tipo mente a muchos de los pacientes, sobre todo a los
de oclusión en el capítulo del Dr. Lee del libro «Fun- que eran tratados por graduados del programa OBI.
damentals of Aesthetics» de Rufenacht, publicado Los nuevos materiales compuestos para odonto-
por Quintessence. En este capítulo, Lee describe con logía permiten aplicar fácilmente los principios de la
mediciones los fundamentos de lo que llamó «oclu- bioestética a la coronoplastia ortodóncica; con ellos
sión bioestética». es posible eliminar mucho menos material dental y
Estos principios no son muy diferentes de los se obtiene un resultado estético mucho mejor. Suce-
principios gnatológicos. Difieren principalmente en dió realmente que, sin darse cuenta, ¡el Dr. Lee nos
el grado de sobremordida/resalte, longitud de los ofreció el modelo que, como ortodoncistas, debía-
dientes, guía anterior y canina, forma de los dientes mos usar como objetivo terapéutico para la oclusión!
y relación de los segmentos bucales. Lee emitió la Si adoptamos la técnica bioestética mixta que Lee y
hipótesis de que si este tipo de oclusión existía en su su técnico de laboratorio crearon a partir de la ob-
muestra de hermosas dentaduras naturales que ha- servación de las hermosas dentaduras naturales no
bían resistido el paso del tiempo con poco o ningún tratadas, y colocamos largos ejes de coronas en estos
tratamiento, el descubrimiento podría aplicarse al dientes modelados con cera, veremos que la posición
tratamiento como un objetivo terapéutico. Lee reali- de los dientes coincide bastante con los hallazgos de
zó su primera restauración bioestética total de la Andrews en sus 120 oclusiones anatómicas óptimas.
boca en 1980. Sin embargo, Lee no sólo atendió al alineamiento y
Lee se adelantó mucho a su tiempo. Pasó de res- a la intercuspidación del segmento bucal sino que
tauraciones con oro a porcelana y se las ingenió para también examinó la posición condílea en sobremor-
conseguir una oclusión precisa con porcelana. Siem- dida y resalte de los incisivos y caninos; la longitud,
pre diría: «lo grande en odontología es ahora la es- función y protrusión de los dientes, y el desplaza-
tética. Tenemos que engancharnos a la estética y a miento lateral a derecha e izquierda.
lograr una buena función penetrando por la puerta Como ven, el problema es que los ortodoncistas
trasera». ¡Sus reconstrucciones totales de la boca con hemos oído decir tradicionalmente que la sobremor-
porcelana tenían el aspecto de dientes reales! Cuan- dida óptima es de 2 mm. Esto es tristemente insufi-
do vio por primera vez algunos de los casos ortodón- ciente para disponer de disclusión posterior. Lee
cicos que yo había tratado me dijo: «¡usted no es un señaló que necesitamos una sobremordida vertical de
gnatólogo, lo que hace es bioestética!». No estoy 4 mm de los incisivos con 2-3 mm de resalte y 5 mm
seguro de haber comprendido totalmente en aquel de sobremordida canina con 0,5-1 mm de sobremor-
momento lo que me decía. Me resultaba difícil cam- dida/resalte canino. Además de esto, los dientes pos-
15
teriores deberían tener una altura cuspídea sin desgaste caciones en alguno de los enfoques mecánicos bási-
(aproximadamente 4 mm). Las observaciones de Lee cos y aparatos para realizar control vertical; por ello,
y de Andrews es que los caninos maxilares tienen una nuestra mecánica de tratamiento es muy diferente de
inclinación mesioaxial que les permite funcionar con lo que era hace 15 o 20 años. En nuestros grupos
los caninos mandibulares mejor que si estuvieran ver- (Roth/Williams), son la Dra. Anka Sapunar de San-
ticales, caso en que la cúspide maxilar atraviesa el tiago de Chile y el Dr. Kazumi Ikeda de Tokio quie-
espacio entre el canino y el premolar mandibular. nes han marcado la pauta.
El modelo bioestético ha puesto en evidencia la Actualmente, usamos muy poco los elásticos entre
posición exacta de los dientes que deseamos conse- arcos y los aparatos extraorales. Controlamos el/los
guir con la forma dental genética. El objetivo de la anclaje/s mediante una doble asa que nos permite
posición condílea sigue siendo la relación céntrica. realizar el control diferencial del anclaje. Esto nos
Disponemos de mucha bibliografía para justificar permite planear nuestra mecánica de tratamiento sin
esta posición como objetivo terapéutico. el uso continuo de elásticos entre los arcos superior e
¿Cuáles son los requisitos mínimos para que la inferior, que estruye los dientes posteriores y abre la
dentadura y las articulaciones perduren a la larga y dimensión vertical.
en qué medida es importante la oclusión? Las «her- El objetivo visual del tratamiento (VTO) es una
mosas dentaduras naturales de la colección de Lee y parte esencial para seleccionar adecuadamente el
las recogidas por sus primeros estudiantes» no son mecanismo de tratamiento y permitir de forma con-
perfectas. Están muy próximas a la céntrica (menos sistente la obtención de una estética facial óptima.
de 1 mm, la mayoría 0,5 mm o menos) en una me- Sin embargo, el análisis de los tejidos blandos es el
dición CPI (similar a la SAM MPI). Todas ellas factor determinante para el diagnóstico y la evalua-
tienen una buena relación sobremordida/resalte de ción del plan terapéutico. El principal análisis de los
los incisivos y caninos, con algunas pequeñas excep- tejidos blandos es el análisis de Spradley desarrolla-
ciones y, aunque no tienen un asentamiento perfecto do por Jacobs y Spradley en la Baylor University y
de la oclusión, son buenas. No tengo ninguna duda de publicado en el American Journal of Orthodontics
que los resultados no han de ser perfectos para per- en los primeros años de la década de 1980. Junto al
durar a largo plazo, pero deben estar muy cerca de análisis de Spradley, el trabajo de Farkas, Powell,
lo óptimo. Este objetivo se puede conseguir en mu- Arnett, Bergmann y otros se ha combinado en un
chos casos mediante ortodoncia con un gran control análisis de los tejidos blandos para el diagnóstico y
de la posición dental. Sin embargo, no sabemos cuá- la evaluación del VTO. Además, yo mismo y la Dra.
les de los casos tratados necesitarán perfecciona- Sapunar desarrollamos un método VTO para poder
miento. Si habitualmente nos acercamos al objetivo realizar con mayor precisión un VTO por autorrota-
mediante ortodoncia y podemos continuar con coro- ción de la mandíbula con mecánica terapéutica.
noplastia (aditiva y substractiva) y/o odontología
restauradora, debemos hacerlo. Si no se sigue un Aunque mi primera idea fue aplicar los concep-
protocolo de montaje y estabilización en algunos tos de la oclusión funcional a la ortodoncia, con los
pacientes con férula y diagnóstico de relación cén- años lo que ha evolucionado es un conjunto de ob-
trica, y de mecánica de ajuste para el objetivo tera- jetivos terapéuticos y cinco áreas específicas con
péutico de posición condílea, sobremordida/resalte, criterios medibles para el éxito de los resultados a
etc., muchos de los casos estarán demasiado lejos de largo plazo. Yo no inventé estos objetivos y criterios.
la coronoplastia o de la odontología restauradora. Los tomé de los mejores en los diversos campos de
Existe un vínculo muy estrecho entre estabilidad y la odontología y los apliqué a la ortodoncia. Esto ha
calidad de la oclusión. creado una filosofía de tratamiento fundamental a la
que llamamos «Filosofía Roth». Se basa en criterios
El efecto neto del cambio en los objetivos tera-
de todos los odontólogos que producen los mejores
péuticos de la oclusión nos introduce en una era de
resultados a largo plazo. Esto hace que nuestro en-
mecánica de tratamiento nueva y diferente. A esto lo
foque de la ortodoncia sea bastante diferente del
llamamos «mecánica de control vertical». El estable-
enfoque de la ortodoncia tradicional.
cimiento de los principios de la mecánica de control
vertical se debe a Schudy, Root, Teuscher y Stockli. Naturalmente, existe mucha resistencia al cam-
Por nuestra parte, hemos realizado algunas modifi- bio. Esto es especialmente cierto en el área de la
16
oclusión funcional, el uso de articuladores y el uso Reconozcámoslo, en los últimos 15 años más o
de la relación céntrica como objetivo terapéutico de menos los objetivos de los ortodoncistas han sido
la ortodoncia. He luchado personalmente en esta ba- «¡Tú haz lo tuyo!». El fallo en ponerse de acuerdo
talla desde hace casi 40 años. En los últimos 20 años sobre los objetivos que merecen la pena y pueden
aproximadamente, cada vez un menor número de medirse es, en mi opinión, un impedimento para la
nuestras universidades enseña a los estudiantes gran excelencia del tratamiento. No ser responsable puede
cosa sobre la oclusión. Apenas alguno de los departa- ser divertido, pero no conduce a la excelencia.
mentos de ortodoncia la enseña. De hecho, en la ma-
A continuación, se necesita el compromiso por
yoría de nuestros departamentos de ortodoncia y en la
parte del ortodoncista de que el bienestar del paciente
especialidad de ortodoncia se disuade generalmente
es la prioridad esencial. También ha de existir el com-
de ella. La situación es ahora más difícil que nunca.
promiso de buscar la excelencia incluso en presencia
Mi colega en docencia, el Dr. Robert E. Williams, de adversidades. Sin estos compromisos no se puede
y yo hemos creado diversos centros Roth/Williams en esperar conseguir la excelencia de forma consistente.
todo el mundo, donde se enseña la Filosofía Roth a
Haber enseñado ortodoncia durante los últimos
especialistas en ortodoncia. Aunque hemos tenido un
35 años, tanto en el sector privado como en la uni-
gran número de asistentes, sólo un pequeño porcen-
versidad, me ha enseñado algunas cosas. La primera
taje aplica realmente este método a sus pacientes
de ellas es que es mucho más fácil enseñar a alguien
porque resulta difícil cambiar y romper viejos hábitos.
a hacer algo correctamente cuando no tiene experien-
La motivación económica es escasa, ya que los orto-
cia previa. Si ya ha aprendido a hacer algo de mane-
doncistas de todo el mundo pueden seguir alineando
ra incorrecta o diferente, es muy difícil que aprenda
dentaduras y hablando de estética sin preocuparse por
a hacerlo de otro modo. Como he dicho antes, de
la función, las articulaciones temporomandibulares o
todos los profesionales a los que he dirigido a lo
la estabilidad (porque actualmente podemos fijar sa-
largo de un programa de siete semanas, durante dos
tisfactoriamente los alambres a la cara lingual de los
años, sólo un pequeño porcentaje cambia realmente
dientes), de modo que los ortodoncistas pueden con-
y pone en práctica estos conceptos en su práctica
tinuar como siempre han hecho y, sin duda, ganarse
profesional. Los que lo hacen están contentos de
muy bien la vida.
haber cambiado. Consideran que su vida tiene una
¿Qué es una ortodoncia de calidad y cómo se mayor calidad y que están haciendo un servicio real
conoce? Alguien dijo una vez: «¡Todos somos gran- a sus pacientes. Se sienten mucho más gratificados
des en ocasiones, el objetivo es ser constantemente con el desempeño de la ortodoncia. La mayoría de
buenos!». La excelencia en ortodoncia se basa, en los que han realizado el cambio también han tenido
primer lugar, en el conocimiento de los objetivos y más éxito en su práctica profesional y han ganado más
criterios que conducen a una función y estética óp- dinero. Creo que esto tiene que ver con el sistema de
timas. En su mayor parte, la ortodoncia tradicional valores internos de estas personas. Ciertamente, en
adopta objetivos para el alineamiento de los dientes. el ámbito universitario, la diferencia está en la es-
Aunque se emiten alabanzas a otras áreas, se supone tructura del programa, en la selección de los residen-
que los dientes de Clase I rectos resolverán todos los tes y en la manera de enseñar.
demás problemas. Por supuesto, esto no es así. Lo
Enseñar ortodoncia exponiendo a los estudiantes
primero que se debe hacer es adoptar objetivos con
diversas técnicas y esperando que lo comprendan es
criterios medibles para las siguientes áreas: estética
un ejercicio inútil que provoca frustración. Además,
facial, estética dental, oclusión funcional y salud de
cuando los hospitales universitarios se convierten en
las articulaciones temporomandibulares, salud perio-
«centros de beneficiencia» en lugar de centros de
dontal y elementos necesarios para la estabilidad
enseñanza y aprendizaje, los estudiantes están sobre-
oclusal. También hemos de tener en cuenta la prin-
cargados de pacientes, y estos pacientes generalmen-
cipal preocupación o queja del paciente. Para lograr
te no terminan sino que son enviados de una clase a
el éxito, cada una de las áreas mencionadas debe
otra hasta que deciden suspender el tratamiento.
disponer de criterios medibles. Así pues, hemos de
tener una imagen mental de lo que parece óptimo y También en este caso, en mi opinión, hay varios
de cómo medirlo. Sin esto, nunca podremos lograr factores que inciden en la formación de los estudiantes
la persistencia de la excelencia en el tratamiento. para que se conviertan en excelentes ortodoncistas.
17
En primer lugar, una nota media alta y una nota los casos parecen bonitos. Los estudiantes compren-
elevada en los exámenes de fin de carrera no signi- den exactamente lo que necesitan para llevar a cabo
fica que esa persona se convierta en un excelente su cometido y son bastante expertos en ortodoncia
ortodoncista. Tras una buena nota media en clínica clínica en la medida en que impresionaron a muchos
y en enseñanza, son otras cualidades las que marcan de los ortodoncistas estadounidenses que habían te-
la diferencia entre un buen ortodoncista y un orto- nido contacto con ellos. Su investigación está pro-
doncista normal o deficiente. gresando muy bien. Esta experiencia ha sido, con
Me doy cuenta de que es más fácil hacer una se- mucho, la más gratificante que he tenido como do-
lección de estudiantes según la nota, ya que esto se cente en toda mi carrera. He de confesar que en gran
puede llevar a cabo con ordenador. Las personas con medida este programa es similar al que el Dr. Joseph
las notas más altas no se convierten en general en los R. Jarabak me impartió cuando yo estudiaba. Tam-
mejores ortodoncistas. ¿Cuáles son las otras cualidades bién he de otorgar un gran reconocimiento a la Dra.
que hacen un buen ortodoncista? Huelga decir que he Sapunar, que está constantemente con los estudiantes
estudiado a mis estudiantes. Las cualidades necesarias día tras día, semana a semana. El objetivo de todo el
son: conciencia, empatía, deseo de ser un buen orto- equipo es hacer que los estudiantes sean los mejores
doncista, autodisciplina y ética laboral, persistencia, y del mundo. Los estudiantes son conscientes de ello
una tendencia al apasionamiento, gracias al cual si algo y nunca nos decepcionarían.
no está bien produce fastidio, algo así como un picor Es una lástima que este tipo de programa no se
que no te puedes rascar. Por supuesto, no tengo idea pueda enseñar de manera regular en todo el mundo.
de cómo evaluar estas otras cosas como no sea entre- La exposición de miles de técnicas no le convierte a
vistando extensamente a cada candidato con preguntas uno en un buen ortodoncista clínico, ni tampoco una
abiertas para averiguar de lo que realmente es capaz. nota alta sola. Creo que necesitamos examinar más
Sin embargo, un trabajo muy difícil, que requiere mu- detenidamente lo que se enseña y lo que se hace en
cho tiempo y que resulta agotador, bien merece el la clínica en todo el mundo, ya que creo sinceramen-
esfuerzo y produce beneficios muy elevados. te que es necesario cambiarlo. Es necesario cambiar-
Hace poco, he tenido la oportunidad de poner en lo pensando en los pacientes y, después de 35 años
marcha, junto con el Dr. Williams y la Dra. Sapunar, de intentar cambiar lo que hacen los ortodoncistas
un programa de posgrado de ortodoncia de tres años mediante formación continuada, tengo claro que ne-
de duración en la Universidad Finis Terrae de San- cesitamos enseñarles sobre el terreno cómo ser unos
tiago de Chile. La Dra. Sapunar es la Directora del ortodoncistas clínicos excelentes y competentes. Se
departamento. El hospital universitario es su Centro trata de un objetivo alcanzable.
Roth-Williams. Se nos dio la libertad de escribir el
currículum, de controlar la investigación y de llevar BIBLIOGRAFÍA
1. Rufenacht CR. Fundamentals of esthetics. Quintessence Pu-
un dispensario como creyéramos adecuado. Seleccio- blishing, Chicago 1990.
namos ocho estudiantes. Cada estudiante comienza de 2. Schudy FF. Vertical growth versus anteriorposterior growth as
10 a 15 casos en el hospital y se espera que termine related to function and treatment. Angle Orthod 1964;34:75.
su tratamiento antes de graduarse. Toda la investiga- 3. Root TL, Sagehorn EC. Level anchorage. Unitek Corpora-
ción está orientada clínicamente con protocolos a tion, Nueva York 1981.
4. Teuscher UM. A growth-related concept for skeletal Class
largo plazo para obtener respuestas de ortodoncia II treatment. Am J Orthod 1978;74:258.
clínica. La ortodoncia que se enseña a los estudiantes 5. Stöckli PW, Teuscher UM. Combined activator headgear
sigue la Filosofía Roth. Aprenden otros métodos me- orthopedics. En: Graber TM, Swain BF. Orthodontics, cu-
diante lecturas y seminarios, pero sólo tratan casos rrent principles and techniques. Mosby, St. Louis 1985.
según la Filosofía Roth. A todos los pacientes se les 6. Spradley FL, Jacobs JD, Crowe DP. Assessment of the an-
terioposterior soft-tissue contour of the lower facial third in
realizan tomografías orientadas y RM de las ATM
the ideal young adult. Am J Orthod 1981;79:316-25.
antes de comenzar el tratamiento, y todos los casos 7. Farkas LG, Munro IR. Anthropometric facial proportions in
se montan en el articulador, los principales registros se medicine. Charles C. Thomas, Springfield 1987.
convierten a relación céntrica, y esto es el punto de 8. Powell N, Humphreys B. Proportions of the aesthetic face.
partida para el diagnóstico. Thieme-Stratton, Nueva York 1984.
9. Arnett GW, Bergman RT. Racial keys to orthodontic diag-
En poco menos de año y medio, el progreso de nosis and treatment planning – Part 1. Am J Orthod Dento-
los casos en el hospital lleva ventaja al programa y fac Orthop 1993;103:299-312.
18
Ayala J, Gutiérrez G: Tratamiento ortodóncico-quirúrgico. Un nuevo método de planificación. Actualización 293
Rev Esp Ortod 2005;35:293-314
Artículo original
Tratamiento ortodóncico-quirúrgico.
Un nuevo método de planificación.
Actualización
JORGE AYALA1
GONZALO GUTIÉRREZ 2
J. Ayala
RESUMEN
Conscientes de la importancia de lograr un ideal en estética facial, hemos desarrollado un nuevo método de planificación
ortodoncicoquirúrgico. Este, al contrario de los sistemas tradicionalmente empleados, tiene la característica de estar basado en
la determinación de un objetivo ideal para los tejidos blandos del rostro de cada paciente, en particular, y que planifica antes
que nada, el tercio medio de la cara y el labio superior, y a partir de ellos, el resto de los tejidos duros y blandos. Después de
años utilizando este método, éste ha mostrado ser un sistema eficiente y fácil de realizar, y a su vez, con óptimos resultados tanto
en estética facial como en estabilidad oclusal. Esto último se explica en gran medida debido a las consideraciones gnatológicas
que la planificación incluye. Quizás para algunos, pudiera no ser consistente el basarse en números para predecir las modifica-
ciones en los tejidos blandos (por ejemplo: un adelanto del 30% del punto subnasal y 80% del labio superior por cada milímetro
de avance maxilar). Sin embargo creemos necesario resaltar que a nuestro juicio, lo fundamental no es lograr una predicción
con exactitud milimétrica, sino que más importante será el sentido que le quiere dar a la corrección. Está última conside-
ración está avalada principalmente por los resultados clínicos logrados a través del tiempo.
Palabras claves: Planificación ortodóncica-quirúrgica. Estética facial. Cirugía ortognática.
Surgical-orthodontic treatment. A new planification method. An update

Ayala J, Gutiérrez G
ABSTRACT
Aware of the importance of obtaining an aesthetics facial ideal, we have developed a new surgical-orthodontic planning system.
This system, contrary to the tradicional ones, is characterized because it is based on the determination of an ideal objective for the
individual patient's soft tissues, and it plans before anything else, the mid third of the face and the upper lip, and starting from them,
the rest of the soft and hard structures. After years of use, our system has demonstrated of being logical, efficient, easy to carry out
and with excellent results as for facial aesthetic and occlusal stability. This last in great measure in the gnathologic considerations
that includes. For more than some, it could seem not very consistent to be based on numbers so certain in the change of the soft
tissue (for example: 30% of advance of the subnasale point and 80% of the upper lip for each milimetre of maxillary advance).
However it is necessary to emphasize that more important than the prediction to the exact millimeter it is the sense of the correction,
and lastly because the clinical results obtained through this system afre their best guarantee. Rev Esp Ortod 2005;35:293-314
Key words: Surgical-orthodontic planification. Facial aesthetics. Orthognatic surgery.
Correspondencia: 1
Ortodoncista. Roth Williams Center for Functional Occlusion.
Jorge Ayala Ortodoncista. Práctica privada. Curso de Especialización
Paul Harris 10349, oficina 201 en Ortodoncia – Universidad de Chile. Cirujano dentista;
Las Condes, Santiago, Chile 2
Ortodoncista. Roth Williams Center for Functional Occlusion.
E-mail: [email protected] Ortodoncista . Práctica privada. Curso de Especialización
en Ortodoncia – Universidad de Sao Francisco,
Sao Paulo, Brasil. Cirujano dentista.
19
INTRODUCCIÓN cefalométrico de los tejidos duros y en la utilización

de planos de referencia y parámetros intracranea-
Desde sus comienzos, la ortodoncia y cirugía or- les20,41,48. De acuerdo con esto, se confecciona un
tognática han planteado la estética y armonía facial VTO, movilizando las estructuras dentoesqueletales
como uno de sus objetivos más importantes. No cabe según normas empíricas que suponen que la correc-
duda que la ortodoncia ha traspasado el objetivo del ción de ciertos parámetros óseos y dentarios automá-
alineamiento dentario y se ha integrado en un campo ticamente permitirán la obtención de una armonía y
bastante más integral, uno de los cuales es el de la estética facial. Esta forma de planificación es am-
estética facial. Así, la oclusión ideal por sí sola ya pliamente utilizada, a pesar de las numerosas publi-
no puede considerarse como un resultado aceptable caciones que demuestran que ello lamentablemente
si no va asociada a una estética facial óptima4. no siempre es así, y recomiendan para el logro de
Como ya nos decía Angle en 1907, «...todo cuanto este objetivo un minucioso análisis de los tejidos
hacemos, consciente o involuntariamente, puede pro- blandos4,7,9,11,25-27,35.
ducir armonía o desequilibrio, perfección o deterioro, El perfil del paciente, y particularmente la rela-
belleza o fealdad de las proporciones faciales... por ción anteroposterior de los maxilares, no siempre se
ello la estética de la cara merece recibir una atención ven satisfactoriamente reflejados en las mediciones
prioritaria si deseamos prestar un servicio óptimo a de los tejidos duros dentoesqueletales. La evalua-
nuestros pacientes»13. Especialmente en las últimas ción del patrón dentoesqueletal mediante los análisis
décadas, en que la apariencia física ha cobrado una cefalométricos tradicionales puede ser inadecuado en
importancia inusitada, en una sociedad en que la el momento de valorar una desarmonía facial12.
competencia fría e implacable la ha transformado en
un arma de éxito, un medio para el éxito laboral, la Además, varios investigadores han demostrado
atracción física y el bienestar psicológico. que los tejidos blandos, que varían considerablemente
en grosor, longitud y tono postural, son los mayores
Lamentablemente, oclusión normal y estética facial
determinantes del perfil facial del paciente9,25,28,36,37.
no son interdependientes: el tratamiento ortodóncico no
siempre conduce a una mejoría y a veces ni siquiera El sistema de planificación que a continuación
al mantenimiento de la estética facial. Incluso en oca- presentamos va de afuera hacia dentro, planificando,
siones, con el entusiasmo por corregir la maloclusión, en primer término, un objetivo de tejidos blandos
se puede producir una alteración del equilibrio fa- ideal para el paciente individual para, a continua-
cial1. Según Holdaway25, «muchos ortodoncistas he- ción, establecer los movimientos de las partes duras
mos sufrido la desagradable experiencia de encontrar necesarias para lograr dicho objetivo.
que la cara de algunos de nuestros pacientes se veía Para ello, evitamos la utilización de planos de
mejor antes de realizar la corrección ortodóncica». referencia intracraneanos (plano de Frankfort, línea
Como dice Roth, nuestro tratamiento siempre de- S-N, Ba-N, etc.) así como también de medidas an-
bería tener en mente obtener «una oclusión funcional gulares, ya que las mediciones realizadas teniendo
sin sacrificar la estética facial, y estética facial sin en cuenta estos parámetros no siempre reflejan lo
sacrificar la oclusión funcional»44. que clínicamente estamos observando en la cara del
paciente3,5,8,17,21,22,26,31,34.
La trascendencia de la estética facial ha motivado
la creación de diversos métodos para diagnosticar y En su reemplazo, empleamos mediciones lineales
planificar, en la forma más eficiente y exacta posible, trazadas a partir de una línea horizontal verdadera
el resultado final del tratamiento. Éstos van desde la (LHV), que ha demostrado ser una referencia mucho
confección de un VTO manual, VTO y videoimagen más estable y confiable en comparación con dichos
computadorizada, hasta sofisticados sistemas de imá- planos intracraneales15,16,19,29,30,32,33,40,52. Diversos estu-
genes tridimensionales6,20,24-27,35,36,42,46,48,54. dios han demostrado que la variabilidad de los pla-
nos SN y Frankfort respecto a la horizontal verdade-
¿POR QUÉ UN NUEVO MÉTODO ra puede ser de hasta 25 y 36° respectivamente14,53.
DE PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA? La línea horizontal verdadera (LHV) es obtenida
La gran mayoría de los sistemas de planificación de registros radiográficos y fotográficos en posición
existentes se basan fundamentalmente en el análisis natural de la cabeza (PNC) y con el paciente en una
20
posición de reposo labial. Para ello el individuo CONCEPTO DE NORMA ESTÉTICA

se posiciona de pie, en la posición más relajada
En nuestro concepto, la belleza facial es un hallaz-
posible, y mirando directamente a un punto que ubi-
go que se destaca por su escasez, y representa una
camos frente a él, aproximadamente 150 cm o más
minoría, al evaluar cualquier grupo de individuos.
de distancia y a la misma altura de sus pupilas. En
caso de que, a pesar de lo anterior, el paciente incline La armonía y el equilibrio en la apariencia facial
la cabeza en cualquier sentido, ajustamos su posición de un individuo no puede ser relacionada simple-
hasta obtener la impresión visual de que ésta se en- mente a un set de normas estadísticas de un grupo
cuentre correctamente posicionada. Una pequeña ca- poblacional, particularmente si estas normas están
deneta o plomada queda registrada tanto en la tele- basadas en medidas morfológicas del tejido duro, y
rradiografía como en la foto de perfil, representando más aún cuando muchas de ellas se basan en planos de
la vertical verdadera. La LHV la obtenemos medi- referencia que se encuentran alejados del área den-
ante una perpendicular trazada a dicha plomada. tofacial que nos interesa analizar4.
Otro aspecto interesante que cabe destacar es que,
IMPORTANCIA DE LA POSICIÓN al evaluar rostros de modelos y artistas reconocidos
DEL LABIO SUPERIOR universalmente como muy bellos, resulta paradójico
Quizás uno de los aspectos más relevantes del el hecho de que algunos de ellos presenten notorias
sistema de planificación que a continuación presen- maloclusiones. Entonces, ¿qué los hace tan hermosos?
tamos es que, coincidiendo con otros autores, consi- Creemos que el ortodoncista y cirujano ortogná-
dera la posición del labio superior como un factor tico deben tener, antes que nada, un claro concepto
clave para la obtención del perfil ideal, y por ello es sobre cuáles son los objetivos estéticos para la ob-
la primera estructura analizada y posicionada de tención de una apariencia y armonía facial óptimos
acuerdo con los parámetros que más adelante descri- del paciente individual, que respete las característi-
biremos4,23,25,38. cas étnicas, el biotipo facial, el dimorfismo sexual,
Como no escapará al conocimiento del lector, los las expectativas del paciente, y que considere tam-
sistemas cefalométricos y de planificación más em- bién los cambios inherentes al envejecimiento. Más
pleados consideran como la premisa más importante que basarse en números, el especialista debería saber
la posición del incisivo inferior24,41-43, 50,51. evaluar visualmente cuáles son las características
deseables para obtener la armonía facial que nuestros
La preponderancia de esta consideración está
pacientes desean, y desarrollar así un criterio de eva-
basada en la suposición de que los parámetros uti-
luación y planificación de tratamiento.
lizados para el arco inferior son los principales de-
terminantes de la estética, función y estabilidad de De esta manera, iniciamos la planificación qui-
la posición dentaria. El arco maxilar, mientras tanto, rúrgica bajo los siguientes interrogantes:
es ubicado como una consecuencia sobre el arco – ¿Qué es lo que el paciente espera de su cirugía
mandibular ya posicionado. ortognática?
En esencia, las posiciones del arco maxilar y labio – ¿Qué características de su rostro nos gustaría
superior han sido, a veces, consideradas escasamente mantener?
o ignoradas por completo4,23.
– ¿Cuáles nos gustaría modificar y de qué
Por el contrario, nuestro sistema de planificación manera?
se basa, en primer lugar, en la evaluación de la posi-
ción del labio superior, para planificar después su – ¿Tenemos la factibilidad de cumplir las expec-
posición ideal. A partir de esta nueva posición del tativas del paciente?
labio superior, surgirán nuestras decisiones terapéu- Para responder a estas preguntas, debemos, como
ticas para el maxilar y el arco dentario superior. ya hemos dicho, establecer un criterio estético que nos
Como veremos posteriormente, la posición retruida sirva de ayuda en el momento de analizar el rostro de
del labio superior puede deberse a una falta de desa- nuestro paciente. Este criterio debe ser cuantificable,
rrollo sagital del tercio medio cuya evaluación es y permitir evaluar de una manera objetiva los tejidos
también fundamental en esta etapa de diagnóstico y blandos del perfil facial, tanto clínicamente como
planificación. también en las fotografías y telerradiografía lateral.
21
Tr
Glabella
ZA ZA
1/3 Subnasale
2/3
Mentón
Me'
1:2 1:1
Figura 1. A: la relación entre el tercio medio (glabela blan- Figura 1. B: la relación entre la altura (trichion a mentonia-
do y subnasal, G’-Sn) y el tercio inferior de la cara (subna- no blando, Tr-Me’) y el ancho del rostro (cigomático a ci-
sal y mentoniano blando, Sn-Me’) debe ser de 1:1. La re- gomático, ZA-ZA) debe ser 1,30:1 en la mujer y 1,35:1 en
lación entre el labio superior (subnasal y estomion superior, el hombre.
Sn-Stms) y el inferior (estomion inferior y mentoniano
blando, Stmi-Me’) debe ser de 1:2.
CRITERIO ESTÉTICO: 11 IDEALES – En sonrisa amplia exponer por lo menos la

EN LA ESTÉTICA OCCIDENTAL totalidad de la corona del incisivo superior y
hasta 2 mm de encía adherida.
Con el fin de obtener una guía que permita es-
tablecer un criterio de evaluación en estética facial, – Cierre labial no forzado.
hemos seleccionado, de los análisis de tejidos blan-
– Proyección nasal medida de subnasal a punta
dos existentes más conocidos, un set de 11 medidas
de la nariz, entre 16-20 mm (Fig. 1C) o que
que nos parecen fundamentales y, para la gran ma-
respete la relación de Goode entre la base y el
yoría de los casos, suficientes para efectuar una co-
dorso de 0,55-0,60 (Fig. 1D).
rrecta evaluación y planificación del rostro de nues-
tros pacientes. – Una convexidad anterior de la mejilla entre
malar y base de nariz (Fig. 1E).
Los ideales de la estética facial en la cultura occiden-
tal podrían resumirse de la siguiente manera2,10,18,23,39: – Un labio superior suavemente curvado hacia
abajo y adelante.
– Proporción entre los tercios medio e inferior
de la cara en sentido vertical (1:1) (Fig. 1A). – Un perfil en que el labio superior, inferior y
mentón se encuentren tocando una línea lige-
– Armonía entre altura y ancho del rostro (1,3:1
ramente inclinada hacia atrás. Los labios supe-
en las mujeres y 1,35:1 para los hombres)
rior e inferior con un sulcus de profundidad
(Fig. 1B).
leve (Fig. 1F).
– Proporción vertical entre labio superior e infe-
– Contorno mandibular inferior bien definido y
rior (1:2) (Fig. 1A).
no menor a un 80% de la altura del tercio in-
– Con labios relajados una exposición incisiva ferior. Ángulos goníacos tendiendo a los 90°
superior de 3-5 mm. (su valor normal es de 120°) (Fig. 1G).
22
Na'
PN
Sn-PN
0,55-0,60
16-20 mm
Figura 1. C: la proyección nasal medida Figura 1. D: Goode traza una línea verti- Figura 1. E: una curvatura de la mejilla
entre subnasal y la punta de la nariz cal desde nasión blando (Na’) al ala de cuyo punto más anterior se encuentre
(Sn-PN) debe fluctuar entre 16 y 20 mm. la nariz y una horizontal desde ésta a la próximo al ala de la nariz, es un buen
punta de la nariz (PN). indicador del adecuado desarrollo sagi-
Ala-PN tal del tercio medio de la cara.
La proporción  = 0,55 a 0,6
Na’-PN
C-Cn'
 = 0,8
Sn-Gn'
Figura 1. F: cuando el labio superior, la- Figura 1. G: la longitud mentocervical medida desde el punto cervical a gnatión
bio inferior y mentón tocan una línea blando cefalométrico (C-Gn’) debe ser aproximadamente un 80% de la altura facial
suavemente inclinada hacia abajo y ha- inferior medida entre subnasal y gnatión blando cefalométrico (Sn-Gn’).
cia atrás obtenemos un perfil de agrada-
ble armonía.
Queremos recalcar también que, en nuestro con- Cuando juzgamos clínicamente el perfil de nues-
cepto, y coincidiendo con Michiels y Tourne22, des- tros pacientes, nuestra evaluación es hecha más que
pués de analizar centenares de rostros y perfiles nada visualizando de la nariz hacia abajo. Si la rela-
atractivos, es fácil constatar que la posición del pun- ción de la mandíbula y el maxilar es armónica, el
to nasión o glabela blandos tiene muy poca o ningu- perfil será juzgado como estéticamente agradable,
na influencia en la armonía y equilibrio del tercio sin importar cuál sea la posición del maxilar respec-
inferior de la cara31. No solamente los perfiles me- to a la base del cráneo4,31.
dios y rectos son hermosos; la armonía también pue-
de darse en perfiles con tercios inferiores (en rela- Por ello, en la evaluación estética del perfil facial,
ción con nasión o glabela) ligeramente anteriores o debemos escoger un plano base de referencia que
posteriores, o levemente retroinclinados. cumpla con los siguientes requisitos:
23
2a5 G'
Na'
0a3 PN
Sn
LS
STms-STmi
LI
–4 a 0
Pg'
C
Ma' Gn'
Figura 2. Muestra el rango de variación ideal para la posi- Figura 3. Puntos cefalométricos utilizados en el análisis del
ción sagital del labio superior, inferior y mentón blando en perfil blando.
relación con la línea subnasal vertical.
– Que su punto de origen sea cercano a las es- punto subnasal ideal que permita evitar la distorsión
tructuras del tercio inferior de la cara. que pueda originarse por alteraciones en el desarro-
llo del tercio medio de la cara.
– Que este punto no se vea afectado por cambios
de posición o tamaño de las estructuras a que
GLOSARIO DE PUNTOS
pertenecen, como sucede en la mayoría de los
CEFALOMÉTRICOS
planos de referencia utilizados. Por ejemplo, la
evaluación efectuada mediante el plano E de Los puntos utilizados para el análisis del tejido
Ricketts o la línea H de Holdaway puede ver- blando de perfil son los siguentes (Fig. 3):
se influenciada por el tamaño de la nariz, la
– G’ (glabela blando): el punto más prominente
posición de la mandíbula o proyección sagital
de la frente en el plano medio sagital a nivel de
del pogonión blando.
los rebordes supraorbitarios. En casos con fren-
Para este fin, hemos escogido el punto subnasal tes planas, en que no pueda distinguirse un
para determinar con él una línea vertical, perpendi- punto más prominente, proyectamos horizontal-
cular a la horizontal verdadera (PHV), que sirva de mente el punto glabela duro al tejido blando.
línea de referencia base para la evaluación sagital de
– Na’ (nasión blando): el punto más profundo de
la posición del labio superior, el inferior y mentón
la concavidad que cubre el área de la sutura
blando13,49. En la figura 2 están representados los
frontonasal.
valores normales para la mujer y el hombre adultos.
En el hombre, los labios tienden a adoptar una posi- – PN (pronasal): el punto más prominente de la
ción algo más retruida dentro de la norma descrita. punta de la nariz.
Sin embargo, el punto subnasal también puede – Sn (subnasal): el punto en que la columela y
encontrarse alterado en su posición espacial y afectar el labio superior se encuentran en el plano me-
con ello la evaluación que hagamos a partir de un dio sagital. Desde el punto de vista práctico es
plano vertical trazado desde él. El presente artículo el punto más profundo de la curva que unen
propone una nueva manera de determinación de un los límites de la nariz y el labio.
24
– Stms (estomion superior): el punto más infe-

rior del labio superior.
– Stmi (estomion inferior): el punto más superior
del labio inferior.
– Me’ (mentoniano blando): el punto más infe-
rior del contorno del mentón blando, que se G'
obtiene proyectando el punto mentoniano duro
N-Sn
mediante una vertical verdadera. 43% A
– LS (labial superior): el punto más anterior del
labio superior. C
E
Sn-Me B
– LI (labial inferior): el punto más anterior del D
labio inferior. 57%
– Pg’ (pogonión blando): el punto más anterior

Figura 4. Análisis vertical. La mitad superior (A) desde G’-
del mentón blando en el plano medio sagital. Sn debe mantener una relación aproximada de 1:1 con la
mitad inferior (B) trazada desde Sn-Me’. La proporción
– C (cervical): el punto de encuentro del cuello
vertical entre el labio superior (C) medido desde Sn-Stms
con el contorno mandibular inferior. Desde el y el labio inferior (D) desde Stmi-Me’ debe ser 1:2. La se-
punto de vista práctico es el punto más profun- paración interlabial (E) de Stms-Stmi tiene un valor normal
do de la curva que une la parte anterior del de 0-3 mm.
cuello con el contorno mandibular inferior.
– Gn’ (gnatión cefalométrico blando): resulta de
la intersección de la línea que une subnasal y
pogonión blando (Sn-Pg’) con la tangente al • Proporción vertical entre labio superior e
contorno mandibular inferior trazado desde el inferior: Sn-Stms:Stms-Me’ = 1:2*
punto cervical (C).
• Gap o separación interlabial:
Mediante estos puntos se establecen líneas de Stms-Stmi = 0-3 mm
referencia que nos permiten efectuar mediciones li-
neales y proporciones para establecer los siguientes • Exposición del incisivo superior con el labio
parámetros de evaluación: superior en reposo: Stms-Is = 3-5 mm
– Análisis sagital (Figs. 1C, D, G y 2) *Observación: la medida Stms-Me’ incluye el gap.

La misma relación de 1:2 se considera normal entre
• Distancia LS-SnV (subnasal vertical): Sn-Stms y Stmi-Me’.
LS-SnV = +2 a +4 mm
• Distancia LI-SnV: LI-SnV = 0 a +3 mm CONSIDERACIONES GENERALES
• Distancia Pg’-SnV: Pg’-SnV = 0 a –4 mm Muchas de las medidas y proporciones ante-
riormente descritas resultan de estudios estadísti-
• Proporción altura facial inferior con longitud cos de poblaciones de no pacientes escogidas al
mentocervical: Sn-Gn’:C-Gn’ = 1:0,8 azar y no por poseer características faciales armóni-
• Proyección nasal cas. En grupos escogidos por poseer características
ß Sn a PN: 16-20 mm faciales excepcionalmente bellas hemos encontrado
ß Relación de Goode: 0,55-0,60 una serie de diferencias que nos parece necesario
destacar.
– Análisis vertical (Fig. 4)
En la altura del tercio medio e inferior la pro-
• Proporción entre la mitad superior e inferior
porción más recomendada es de 1:1; sin embargo,
de la cara: G’-Sn:Sn-Me’ = 1:1
en rostros hermosos es muy corriente encontrar que
• Proporción entre tercio medio y tercio inferior el tercio inferior sea de menor magnitud que el
del rostro: N’-Sn = 43% Sn-Me’ = 57% tercio medio, incluso hasta en un 15%. Esta carac-
25
terística es posible encontrarla tanto en mujeres Para determinar la dimensión del tercio inferior,
como en hombres, e incluso en individuos de dife- nuestra recomendación es basarse también en la lon-
rentes razas que se destacan por su armonía facial. gitud del labio superior en reposo para obtener una
Nuestra explicación a este hecho es que, en pacien- proporción entre el labio superior e inferior de 1:2. Por
tes con el tercio inferior ligeramente reducido, el ejemplo, en un paciente con un labio superior de
cierre labial es más eficiente, produciéndose un 22 mm, nuestro objetivo debería ser obtener de es-
buen apoyo de ambos labios entre sí, que de esta tomion superior a mentoniano 44 mm, lo que da
manera se proyectan anteriormente dando como re- un total para el tercio inferior de 66 mm.
sultado un perfil más protruido, característica facial
Especial cuidado habrá que tener en casos con
preferida en nuestros días por el público en general.
labio superior corto, en los cuales un exceso de re-
No menos importante es el hecho de que este tipo
ducción vertical podría tener como resultado una
de perfiles tienen en general un aspecto más juve-
inadecuada proporción entre la altura y el ancho del
nil, a diferencia de lo que sucede con rostros más
rostro (de 1,30:1 en mujeres y de 1,35:1 en hom-
retruidos o cóncavos. En este tipo de perfiles no
bres), proporción que siempre deberíamos tener en
habrá una inoclusión o gap interlabial, a diferencia
cuenta cada vez que se disminuye o aumenta la di-
de los valores de gap labial que nos muestran los
mensión vertical del tercio inferior. Una reducción
trabajos estadísticos (de 0-3 mm), lo que es un
exagerada de esta proporción podría producir un ros-
factor siempre a considerar en la estabilidad de la
tro cuadrangular y, en ocasiones, desproporcionado
posición de los incisivos. En efecto, en pacientes
con la estatura del paciente.
con incompetencia labial y gap aumentado cada
cierre labial tendrá como resultado una fuerza au- En sentido sagital explicábamos acerca de la im-
mentada sobre la corona de los incisivos que podría portancia fundamental que dábamos a la posición del
sobrepasar la fuerza antagónica de la lengua y rom- labio superior y del tercio medio como punto de
per la zona de equilibrio muscular, denominada partida en este nuevo sistema de planificación qui-
también zona 0, en que se estabilizan los incisivos rúrgica. En efecto, la primera estructura que planifi-
superiores e inferiores. La eliminación del gap la- camos en este VTO quirúrgico es la posición del
bial, obtenida mediante una reducción vertical del labio superior. Habrá oportunidades en que los inci-
tercio inferior, producirá un apoyo de los labios sivos superiores se encuentren bien posicionados en
entre sí, lo que eliminará esa fuerza muscular au- el hueso maxilar, es decir, con su raíz idealmente en el
mentada al obtenerse un cierre labial competente. centro del hueso esponjoso y con una inclinación
Ello explica el hecho de que hayamos incluido, den- aproximada al plano palatino o biespinal de 110°, y
tro de las 11 características faciales ideales, un cierre que a pesar de ello el labio superior se encuentre
labial no forzado. Por todo esto, para los autores de retruido. Son estos casos en los que estamos frente
este artículo no es un objetivo deseable el obtener a una retrusión del maxilar y en los que un adelan-
una inoclusión labial de 1-3 mm, como indica la tamiento del maxilar superior será el medio a través
norma estadística. Nuestro objetivo es cerrar cual- del cual podamos obtener un labio superior bien po-
quier gap labial existente, incluso sobretratándola en sicionado respecto a la línea vertical subnasal. Una
2-3 mm. En un paciente con un gap o inoclusión fórmula para obtener esta posición ideal se entregará
labial de 6 mm nuestro objetivo quirúrgico será re- más adelante, cuando describamos paso a paso la
ducir el tercio inferior por lo menos 8-9 mm median- confección de este VTO.
te una impactación del maxilar y autorrotación man-
dibular y/o reducción vertical de la sínfisis según
SECUENCIA DE PASOS
requiera el caso. Esta reducción del tercio inferior en
PARA LA CONSTRUCCIÓN
búsqueda de un adecuado cierre labial va a producir
DE UN VTO QUIRÚRGICO
también una adecuada curvatura de los labios y,
como ya se ha dicho, una buena proyección labial Como ya explicamos, la planificación del trata-
sagital. Como podrá entenderse, la dimensión ver- miento ortodoncicoquirúrgico presentada a conti-
tical del tercio inferior tiene una gran influencia nuación se efectúa a partir de una telerradiografía
sobre la adecuada posición sagital de los labios, tomada con el paciente en posición natural de la
constituyéndose así en una buena medida terapéu- cabeza (PNC) corregida, con una plomada que repre-
tica a considerar. senta la vertical verdadera, con los labios en reposo
26
y en posición de relación céntrica mandibular. Para – Cinta adhesiva transparente (Scotch 3 m).
ello, el paciente es previamente desprogramado, me-
– Regla milimetrada transparente.
diante la utilización de un plano orgánico de uso
continuo (24 h), hasta lograr una posición mandibu- – Tijeras.
lar estabilizada, lo que habitualmente se logra en un
periodo de 2-3 meses45. CONSTRUCCIÓN
DE UN VTO QUIRÚRGICO
Uno de los objetivos perseguidos en la radiogra-
– CLASE III ESQUELÉTICA
fía es obtener labios en reposo, sin ninguna altera-
ción morfológica. Para ello, la toma radiográfica se En esta anomalía esquelética, no siempre el factor
efectúa con la ayuda de un registro de relación cén- etiológico principal se encuentra a nivel mandibular. Al
trica en cera, tomado a una dimensión vertical en la menos en nuestra experiencia, la característica más fre-
cual se produzca una ligera inoclusión labial. cuente de observar en este tipo de anomalía dentomaxi-
lar es la retrusión del maxilar superior, que a nivel del
Para la obtención de una buena imagen radiográ-
tejido blando se traduce en la pérdida de la curvatura
fica es recomendable el uso de algunos elementos
normal de la mejilla y en una retrusión del labio supe-
auxiliares como filtros de aluminio que permitan re-
rior, incluso en casos de una posición incisiva normal.
saltar el contorno del perfil facial, y pasta de sulfato
de bario para destacar el mentón y contorno cervical de Este es el caso de la paciente en las figura 5,
nuestro paciente. donde podemos observar la falta de desarrollo de la
mitad superior de la cara, tanto en la fotografía de
En la toma radiográfica no introducimos las oli-
frente como de perfil. Corresponden a una paciente
vas del cefalostato en los meatos auditivos externos
de 15 años, en la cual, por razones de tipo psicoló-
del paciente, ya que, de existir una asimetría de po-
gico, fue adelantada la cirugía sin esperar el término
sición entre ambos meatos, el paciente se verá for-
del crecimiento esquelética. En las figura 6 se apre-
zado por el cefalostato hacia una posición que no
cia la relación oclusal tipo Clase III, como también
refleja la posición natural de la cabeza. Para ello,
la ausencia del segundo premolar inferior derecho
empleamos el método preconizado por el Dr. Via-
por agenesia, y del segundo premolar inferior iz-
zis33,40,52, en el cual las olivas se posicionan frente al
quierdo por retraso de su erupción.
tragus, en leve contacto con la piel.
En el análisis del perfil blando de la paciente en
A continuación, procederemos a explicar la con-
PNC, podemos destacar la retrusión del labio supe-
fección de este nuevo VTO quirúrgico, utilizando
rior a –2 mm, la posición del labio inferior a +2 mm
como ejemplo un caso clínico de Clase III esquelética.
y la del pogonión blando a –2 mmn (Fig. 7). Esto
Los principios utilizados en la construcción de este
último, en relación con una línea vertical trazada
VTO son aplicables, en general, a cualquier tipo de
desde Sn (SnV o línea vertical subnasal), paralela a
anomalía que requiera una corrección quirúrgica.
la línea vertical verdadera (LVV), registrada previa-
Dado que se trata de una planificación prequirúr- mente con una plomada en la telerradiografía.
gica, damos por entendido que la etapa de prepara-
Además, en este trazado se puede observar la
ción ortodóncica ya ha sido completada, y que la
línea horizontal verdadera (LHV), perpendicular a la
posición dentaria adecuada ha sido lograda (torque,
línea vertical verdadera, y que trazamos convencio-
nivelación, alineación, etc.).
nalmente a través del punto silla.
Antes de comenzar, es importante que el clínico
En la figura 8, es posible apreciar cómo mejora
cuente con los siguientes materiales:
el perfil al desplazar con los dedos el tejido blando
– Hojas de acetato para trazado cefalométrico. del tercio medio de la cara hacia delante, como tam-
bién el resultado estético al reducir la altura vertical
– Hojas de transparencia para retroproyectora.
del mentón.
– Lápices portamina 0,5 HB con minas color
Hecha la evaluación del tejido blando y el diag-
negro, verde y rojo.
nóstico de la maloclusión, queda en evidencia que la
– Lápices indelebles punta fina para transparen- corrección quirúrgica debería estar principalmente
cia colores rojo y azul. dirigida a la deficiencia sagital del maxilar.
27
Figura 5. Fotografías extraorales.
Figura 6. Fotografías intraorales.
LHV
Sn
–2
+2
–2
LVV
VSn
Figura 7. Análisis del perfil blando. Figura 8.
28
G'
70
Sn
20
2
73
51
Me'
Figura 9. Trazado cefalométrico prequirúrgico. Figura 10. Plantillas cefalométricas.
Para la planificación quirúrgica de un paciente En la figura podemos observar también parte del
con estas características, seguiremos los siguientes análisis de tejidos blandos, donde podemos destacar
pasos. la altura del tercio medio de la cara (G’-Sn), del
tercio inferior (Sn- Me’), la distancia de estomion
Paso 1: confección del trazado superior a subnasal (Stms-Sn), estomion inferior a
prequirúrgico (Fig. 9) mentón blando (Stmi-Me’) y el gap o separación
interlabial.
En una hoja de acetato y con lápiz mina color
negro, diseñar el trazado cefalométrico prequirúrgico
Paso 2: confección de las plantillas
con las siguientes estructuras (en caso de imágenes
cefalométricas (Fig. 10)
dobles, dibujar el promedio):
Del trazado cefalométrico prequirúrgico y con lápiz
– Base de cráneo (Na-S-Ba), el meato auditivo
indeleble de color rojo, calcar del trazado original y en
externo y el contorno inferior de la órbita.
hojas de acetato o transparencia tres o cuatro planti-
– Maxilar superior con su paladar duro, punto A, llas, dependiendo del tipo de cirugía a planificar:
incisivo central, canino, primer y segundo mo-
– Plantilla 1: labio superior, desde subnasal a
lar, arco de alambre superior, bracket del cani-
estomion superior.
no y tubos molares.
– Plantilla 2: maxilar con su paladar duro, punto A,
– Trazar el plano biespinal (ENA-ENP) y dos
incisivo central, canino, primer y segundo molar,
líneas verticales que cortan el plano en cruz, y
arco de alambre superior, bracket del canino y
que parten desde mesial del tubo del primer
tubos molares. En esta plantilla maxilar dibuja-
molar y distal de la bracket del canino. Tanto
remos también el plano biespinal (ENA-ENP)
el plano biespinal como las cruces que lo cor-
y los trazos verticales que cortan dicho plano
tan nos servirán para medir el desplazamiento
en cruz y que parten desde mesial del tubo del
sagital y vertical programado.
primer molar y distal de la bracket del canino.
– Mandíbula completa, con incisivo central, pri-
– Plantilla 3: mandíbula completa con incisivo
mer y segundo molar y el triángulo que señala
central, primer y segundo molar, triángulo que
el eje de bisagra mandibular.
señala el eje de bisagra mandibular y los teji-
– Tejidos blandos del perfil facial, incluido el dos blandos del labio inferior, mentón y con-
contorno mentocervical. torno mentocervical hasta el punto C.
29
la altura del tercio medio es 70 mm, a 70 mm

G'
hacia abajo de Sn trazaremos nuestra línea de
referencia horizontal.
70 – Asimismo, para determinar la altura del tercio
inferior, una línea de referencia que pase hori-
zontalmente por debajo del punto subnasal a
Sn una distancia equivalente a tres veces la altura
del labio superior para obtener, de esta manera,
una relación del labio superior a labio inferior
70 de 1:2. La altura definitiva del tercio inferior de-
berá encontrarse entre las líneas 2 y 3. Para
tomar una decisión definitiva respecto a ella es
recomendable considerar:
Me'
• Eliminar la inoclusión labial incluso con un
Figura 11. Líneas de referencia. sobretratamiento de 2-3 mm, que permita un
adecuado cierre labial y apoyo interlabial.
• Considerar la proporción entre la altura y el
ancho del rostro de 1,30:1 en mujeres y de
1,35:1 en hombres, lo que en otras palabras
– Plantilla 4: en casos en que además se decida significa que la altura del rostro debería ser un
planificar una cirugía mandibular, dibujar so- 30% mayor que el ancho en mujeres y un 35%
lamente el cuerpo mandibular con piezas den- mayor en hombres.
tarias y tejidos blandos, cuidando de realizar
Diseñadas estas tres líneas de referencia, el si-
el dibujo en otro color (azul). Para expresar
guiente paso es determinar lo que, a nuestro juicio,
gráficamente de mejor manera los cambios sa-
es uno de los factores más importantes en la planifi-
gitales, es recomendable dibujar por distal del
cación quirúrgica: definir la posición ideal del labio
segundo molar una línea vertical tanto en el tra-
superior. Para ello, debemos analizar previamente la
zado original como en esta última plantilla.
línea de referencia básica empleada para su evalua-
ción, es decir, la vertical a subnasal (SnV).
Paso 3: confección de líneas
de referencia (Fig. 11)
Paso 4: determinación de la línea
Como una forma de facilitar la evaluación y pla- subnasal ideal
nificación de nuestro paciente se confeccionarán
En casos con falta de desarrollo del tercio medio,
cuatro líneas de referencia: una vertical y tres hori-
que se caracterizan por una depresión de la mejilla
zontales:
y una retrusión del labio superior, el punto subnasal
– Una línea paralela a la LHV que pase 3-5 mm se encontrará también retruido. De esta manera, deja
por debajo del punto estomion superior. Ésta de ser un punto cefalométrico adecuado para establecer
servirá como guía para evaluar y posicionar una línea de referencia confiable. Deberemos deter-
verticalmente el incisivo superior, con una minar, por lo tanto, un punto subnasal ideal desde el
correcta exposición bajo el labio superior en cual podamos diseñar una línea que nos permita
reposo. evaluar, en forma confiable, la posición sagital de
los labios y el mentón blando.
– Una línea de referencia para obtener la altura
ideal del tercio inferior de la cara (Sn-Me’),
¿Qué aspectos modifican
que deberá ser proporcional a la altura del ter-
el punto subnasal?
cio medio de la cara (G’-Sn), 1:1 o 0,8:1. Para
ello, trazaremos una línea paralela a la LHV Según nuestra experiencia, desde el punto de vista
que esté de Sn a la misma distancia que sub- sagital, por cada milímetro de movimiento anterior del
nasal de glabela. En nuestro paciente, en que maxilar superior el punto labial superior se despla-
30
8 mm
2,4 mm (30%)
6,4 mm (80%)
1 mm
30% = 0,3 mm
80% = 0,8 mm
SnV SnV
0,5 mm Antigua Ideal
Figura 12. Cambio del labio superior por el avance maxilar. Figura 13. Determinación de la línea subnasal ideal. Como
consecuencia del adelanto maxilar el punto subnasal mo-
difica su posición espacial. Desde él trazaremos nuestro
nuevo plano de referencia: la línea subnasal ideal.
zará hacia delante aproximadamente 0,8 mm (80%), requerirá un avance maxilar de 8 mm. En definitiva,
pero, simultáneamente, el punto subnasal y la línea la línea subnasal se adelantará 2,4 mm (30%) y el
vertical que desde él trazaremos se moverán en el labio superior 6,4 mm (80%), con lo que el avance
mismo sentido 0,3 mm (30%), por lo que el despla- efectivo del punto labial superior respecto a la nueva
zamiento efectivo del labio superior en relación con SnV será de 4 mm (de –2 a +2 mm) (Fig. 13).
la nueva línea subnasal es de 0,5 mm por cada milí-
De esta manera, ubicando el labio superior de
metro de desplazamiento anterior del maxilar.
acuerdo con la norma estética ideal, hemos obtenido
En otras palabras, el adelanto maxilar debe ser el indirectamente un nuevo punto subnasal: el punto sub-
doble del cambio necesario a nivel del punto labial nasal ideal (que en el caso del ejemplo estará 2,4 mm
superior (Fig. 12). Obviamente, estos cambios pue- más anterior), desde el cual trazaremos, en color rojo
den variar ligeramente de acuerdo con factores propios y paralela a la vertical verdadera, una línea de refe-
de cada paciente, tales como tonicidad, grosor y lon- rencia sagital para la planificación quirúrgica, la cual
gitud labial, etc. No obstante, los valores previamente denominaremos línea subnasal vertical ideal (SnVi).
mencionados han demostrado ser clínicamente efec-
tivos como elementos de planificación. Nos gustaría Paso 5: determinación de la posición
aclarar que la predicción con exactitud milimétrica ideal del labio superior
es muy difícil de lograr, y más importante que esto es En estética facial, la posición del labio superior
el sentido de la corrección: por ejemplo, en un caso es, a nuestro parecer, un factor clave, y por ello el
de Clase III, tener claro que la corrección debe ser en primero en establecerse en el momento de efectuar
mayor proporción maxilar que mandibular o sólo de cualquier planificación ortodóncica y/o quirúrgica.
la maxila.
En nuestro ejemplo, hemos decidido colocar el
Recordemos que en nuestro paciente el labio su- labio superior 2 mm por delante de la vertical sub-
perior se encuentra a –2 mm de la línea vertical nasal ideal. Sin embargo, este valor de +2 podría
subnasal. Si nuestro objetivo es ubicar el labio supe- variarse a +3 o +4 mm en casos en que la proyección
rior 2 mm por delante de dicha línea, el cambio nasal y posición del pogonión blando estuvieran au-
necesario será de 4 mm (de –2 a +2), y para ello se mentadas, o en pacientes del sexo femenino que, en
31
general, presentan labios más protruidos. De esa ma-

nera, estaremos variando nuestros objetivos para el
tejido blando de cada paciente en forma individual.
A continuación, debe colocarse la plantilla del
labio superior (en color rojo), superponiendo el pun- NUEVO Sn
to subnasal de la plantilla sobre el subnasal ideal del
trazado, y rotar la plantilla hasta que el punto labial +2
superior quede 2 mm por delante de la vertical sub-
nasal ideal. En esta posición, fije con cinta adhesiva
la plantilla del labio superior.
Paso 6: ubicación del maxilar superior

– zona anterior (Fig. 14)
A continuación, procedemos a ubicar el maxilar
superior sagital y verticalmente a nivel anterior.
Sn IDEAL
La recolocación del maxilar superior se inicia con
la ubicación de la plantilla maxilar (en rojo) sobre el Figura 14. Ubicación del maxilar superior – zona anterior.
Trasladamos paralelamente el maxilar hacia delante, colo-
maxilar del trazado original. cando el borde incisal superior sobre la línea de referencia
Para la ubicación sagital del maxilar superior, situada 4 mm bajo el labio superior en reposo.
utilizamos como líneas de referencia las dos cruces

que cortan el plano biespinal. Luego adelantamos la
plantilla sin inclinarla, de acuerdo con el cálculo que
nos permitió obtener un labio superior estéticamente
ideal, lo que en nuestro ejemplo fue mediante un
tación o un descenso del maxilar, que en definitiva
adelantamiento maxilar de 8 mm. Manteniendo las
estará determinada por la obtención de una exposi-
líneas de referencia verticales rojas (cruces) 8 mm
ción ideal del incisivo superior.
por delante de las originales (en negro), obtendremos
la nueva ubicación sagital del maxilar superior. En el caso del ejemplo, al avanzar el maxilar
superior los 8 mm planificados, éste quedó correcta-
Para ubicar verticalmente la zona anterior del
mente posicionado 3 mm bajo estomion, por lo que
maxilar superior, debemos considerar que el objetivo
no fue necesario modificar su ubicación vertical
tradicional ha sido obtener una exposición del inci-
(Fig. 14).
sivo superior de 2 a 3 mm; sin embargo, anticipán-
donos a la ptosis o caída que sufre el labio como En casos en que se planifique un ascenso maxilar,
producto del envejecimiento tisular, nuestra prefe- no debemos olvidar la influencia que ejerce este mo-
rencia es programar en el adulto joven una exposi- vimiento en la posición vertical del labio superior y,
ción coronaria de 3 a 5 mm. En algunos casos, ajus- en consecuencia, sobre la exposición coronaria. En
taremos esta medida de acuerdo con la funcionalidad general, el labio superior asciende un 20-30% del
de la musculatura labial. total del ascenso maxilar, lo que nos obligará a hacer
una reevaluación de la exposición coronaria final. De
Manteniendo un paralelismo con el maxilar ori-
no considerar este aspecto, podemos obtener una
ginal, ubicamos la plantilla de manera que el borde
exposición coronaria exagerada.
incisal del incisivo superior se ubique 3 a 5 mm bajo
estomion, utilizando como referencia la línea hori- Observación: nuestra recomendación es realizar
zontal (verde) que para ese objeto fue trazada pre- la medición de la exposición incisiva en forma clí-
viamente en el paso 3 (Fig. 11). En esta posición se nica, con el paciente de pie, en posición natural de
fijará con cinta adhesiva la plantilla maxilar, y se la cabeza y con el labio en reposo, varias veces, e
verificará la nueva ubicación sagital (8 mm más ade- incluso por dos o más operadores, de manera que se
lante) y vertical (3 a 5 mm bajo estomion) del maxilar establezca una cifra cierta a aplicar en nuestra plani-
superior. Esta maniobra podrá significar una impac- ficación quirúrgica20. Dicho de otra manera, en nues-
32
P.H.F.
6,5° OR
Figura 15. Autorrotación mandibular. Se rota la plantilla Figura 16. Determinación del eje de bisagra arbitrario.
mandibular hasta que la punta del incisivo inferior llegue
a la altura de estomion superior.
tra evaluación de exposición incisiva, la medición la telerradiografía mediante un triángulo metálico

clínica está por encima de la información obtenida que se fija en la piel del paciente) (Fig. 15). Con esto,
en la radiografía. Ésta es la medida más importante estaremos consiguiendo automáticamente un overbi-
para determinar la posición vertical del maxilar en te de 4 mm, porque no debemos olvidar que, en el
su parte anterior. paso anterior, el incisivo superior había sido posicio-
nado 4 mm bajo stomion. La excepción se da en
En ortodoncia y cirugía ortognática, la exposición
aquellos pacientes en que se planifique una exposi-
incisiva es un factor clave en el resultado estético
ción incisiva diferente, por ejemplo, de 3-5 mm. En
final, y necesario de ser corroborado, de la mejor
estos casos el ascenso del maxilar se realizará hasta
manera posible, antes y durante el acto quirúrgico47.
obtener dicha exposición siempre autorrotando la
En todo caso, en la exposición final del incisivo mandíbula hasta que el borde incisal inferior alcance
superior en reposo labial, es preferible excederse la altura de stomion superior.
levemente a no dejar exposición suficiente, o, peor
De no efectuarse un registro del eje verdadero de
aún, no dejar exposición coronaria. Una falta de ex-
bisagra, se puede establecer un eje de bisagra arbi-
posición producirá un aspecto de envejecimiento pre-
trario. Para ello trazamos una línea 6,5° bajo el
maturo francamente indeseable, que constituirá un
plano de Frankfort, partiendo del punto orbitario y
fracaso ante las expectativas estéticas del paciente.
extendiéndose hasta cortar la cabeza del cóndilo
mandibular41. Luego, dividimos el segmento entre el
Paso 7: autorrotación mandibular borde anterior y el posterior del contorno condíleo
en tres tercios, situándose el eje de rotación en la
Superponiendo la plantilla mandibular roja sobre
unión del tercio medio con el anterior (Fig. 16).
el trazado original, procedemos a rotarla hasta que la
punta del incisivo inferior quede a la altura de esto- Efectuada la autorrotación, fijamos la plantilla
mion superior, utilizando como centro de rotación el mandibular con cinta adhesiva, cuidando de no alte-
eje de bisagra verdadero (previamente determinado rar el eje de rotación ni la nueva posición del incisi-
mediante una axiografía y que queda registrado en vo inferior.
33
Hecha la autorrotación mandibular, se pueden

presentar tres situaciones de relación sagital entre los
maxilares: a) obtención de un overjet normal; b) ob-
tención de una relación de vis a vis o de un overjet
invertido, y c) obtención de un overjet aumentado.
Tanto en b) como en c), el especialista deberá
2 mm
evaluar entre modificar la posición del maxilar o pla-
nificar una cirugía de retroceso o avance mandibular.
En este último caso procederemos a emplear la plan-
tilla mandibular de color azul, diseñada en el paso 2. +3 mm
Por cierto, privilegiaremos evitar un doble o tri-
ple procedimiento quirúrgico si ello no significase
sacrificar nuestros objetivos estéticos.
En la decisión final tendremos en cuenta:
– Antes que nada, la posición del labio superior,
que en nuestro paciente se planificó a +2 mm Figura 17. Para establecer un overjet normal, hemos reali-
de la vertical subnasal ideal. Éste podría ser zado un adelanto adicional del maxilar superior de 2 mm,
posicionado hacia atrás hasta +1 o hacia delante que a su vez hará avanzar el punto subnasal 0,6 mm (30%)
hasta +5, dependiendo de la proyección nasal. y el labio superior 1,6 mm (80%).
Por ejemplo, una nariz prominente recomien-

da, para evitar un perfil retruido, planificar una
mayor protrusión labial.
– La longitud mentocervical (Gn’-C) y su pro-
dibular o adelantar el maxilar superior más allá de
porción con la altura del tercio inferior (Sn-
los 8 mm previamente establecidos, hasta lograr una
Gn’:Gn’-C = 1:0,8). Una distancia mentocervical
relación interincisiva normal. Nuestra decisión fue
disminuida contraindica una retrusión quirúrgica
adelantar el maxilar 2 mm adicionales (que nos da
del cuerpo mandibular por los efectos estéticos
un total de 10 mm), lo cual determinará un avance
indeseados que provoca, entre éstos una aparien-
final efectivo del labio superior de 5 mm (50% de
cia de micrognatismo, la pérdida del contorno
los 10 mm), de –2 a +3 mm (Fig. 17). Dado que este
cervicomandibular y, en algunos casos, la ima-
artículo está destinado principalmente a ortodoncistas,
gen de papada o doble mentón.
es necesario informar de que no todos los cirujanos
Si nuestra decisión fuera modificar la posición estarán de acuerdo en efectuar adelantos maxilares que
sagital del maxilar, procedemos a efectuarla en este superen los 8 mm, de manera que es esta una decisión
momento, movilizando la plantilla maxilar hasta la que recomendamos determinar junto al cirujano.
nueva posición sin alterar la exposición incisiva ya
determinada. Hecho esto, reposicionamos la plantilla Paso 8: ubicación vertical del maxilar
del labio superior de acuerdo con la movilización superior – zona posterior
maxilar recién efectuada.
Establecido el overjet y el overbite normal, nos
En cambio, si decidiéramos alterar la posición preocuparemos de analizar la ubicación vertical del
sagital mandibular, esto se hará una vez que haya maxilar superior a nivel posterior.
sido definida totalmente la posición final del maxilar
El objetivo principal consiste en eliminar el con-
en su sector posterior, lo que será analizado en el
tacto molar que se podría establecer una vez efectuada
próximo paso.
la autorrotación mandibular. En efecto, al autorrotar la
En el caso de nuestro paciente, una vez realizada mandíbula en torno a su eje de bisagra, muchas veces
la autorrotación mandibular se produce una relación se produce una superposición de los molares supe-
interincisiva de vis a vis, situación que nos pone riores e inferiores de nuestras plantillas maxilar y
frente a la disyuntiva de efectuar un retroceso man- mandibular.
34
Nuestro objetivo será eliminar el contacto de los

molares antagonistas, ya que la presencia de un pun-
to de contacto prematuro a este nivel podría ser su-
ficiente para distraer el complejo discocondilar de la
cavidad glenoidea (fulcrum molar), creando así un
factor de inestabilidad, no solamente articular sino
también oclusal.
Dado que durante la cirugía es difícil asegurar un
correcto asentamiento condíleo en la cavidad glenoi-
dea, planificamos como factor de seguridad una so-
brecorrección vertical. Para ello, ascendemos el sec-
tor posterior del maxilar hasta lograr una inoclusión
en la zona molar de 1-2 mm. Como resultado, el
contacto dentario será sólo de los dientes anteriores,
de manera que si el cóndilo no queda correctamente
posicionado, posteriormente la acción de la muscu-
latura elevadora se encargará, gracias a la dirección
de sus fibras musculares, de llevar el cóndilo a po- Figura 18. Ubicación vertical del maxilar superior – zona
posterior. Para eliminar el contacto de los molares antago-
sición. Esto será posible dado que hemos «sacado los nistas se establece como factor de seguridad una inoclu-
dientes posteriores del canino»44. sión en la zona molar de 1-2 mm.
Si dejáramos todas las piezas dentarias en máxi-

ma intercuspidación, sin este factor de inoclusión
molar, podríamos provocar, en los casos en que el
cóndilo quedara fuera de posición, la imposibilidad
de asentarlo nuevamente en la fosa. Esta falta de terior). Esto nos planteará la necesidad de utilizar
asentamiento condíleo en la cavidad glenoidea es, en brackets de supertorque en los dientes anterosuperio-
nuestra opinión, una de las causas más frecuentes de res o planificar un procedimiento quirúrgico que
recidiva. considere la segmentación del maxilar en tres o cua-
tro segmentos.
En este momento, despegue la plantilla maxilar
y, manteniendo la relación de overjet y overbite in- Por lo anterior, como regla general, recomenda-
cisiva ideal, eleve solamente la parte posterior de la mos no ascender la parte posterior del maxilar más
plantilla, hasta obtener la inoclusión molar deseada. allá de 3 mm en relación con la parte anterior; por
Luego, fije la plantilla con cinta adhesiva en esta ejemplo, en un ascenso anterior de 3 mm no ascender
nueva posición (Fig. 18). la parte posterior más de 6 mm. Esto podría variarse
en el paciente individual según la inclinación del
Este ajuste vertical del maxilar en su sector pos- plano oclusal inicial44.
terior significa cambios en la relación incisiva, por
lo que recomendamos revisar:
Paso 9: evaluación vertical
– Que la exposición incisiva superior sea la pla- y sagital del mentón blando
nificada.
Aun frente a un overjet normal, la planificación
– Que la relación overjet-overbite sea correcta. prequirúrgica no estará completa hasta no definir la
posición final del mentón blando.
Como el lector podrá comprender, la elevación
de la parte posterior del maxilar puede provocar, A pesar de que hasta esta etapa hemos logrado
según sea su magnitud, una pérdida del torque inci- una relación interincisiva normal, una exposición del
sivo y disminución del overjet normal, así como incisivo superior ideal y una posición del labio su-
también una paralelización del plano oclusal respecto perior óptima, podría suceder que aún no obtenga-
a la guía condílea, con consecuencias negativas tanto mos la armonía facial esperada. El logro de la rela-
estéticas como funcionales (alteración de la guía an- ción interincisiva normal no siempre es sinónimo de
35
G'
70
Sn
20
70
40
10 mm
Figura 19. Evaluación vertical del mentón
blando donde A muestra el resultado des-
pués de la autorrotación mandibular y B
la relación ideal de labio superior e infe-
Me
A B B A rior de 1:2, que se obtendría mediante una
genioplastia de reducción vertical.
estética facial. En efecto, falta por evaluar la posi- Si el análisis vertical (Fig. 4) demuestra una al-
ción vertical y sagital del mentón blando. teración significativa de la armonía y estética facial,
debemos planificar algún procedimiento quirúrgico de
Desde del punto de vista vertical, podríamos te-
reducción o aumento vertical de la sínfisis que logre
ner, aun después de la autorrotación mandibular, un
la proporción normal entre los tercios medio e infe-
exceso del tercio inferior de la cara. Para evaluar esta
rior (1:1 o 1:0,8), como también entre el labio superior
situación, nos basamos en las líneas de referencia
e inferior (1:2). En nuestro paciente la longitud del
horizontal diseñadas previamente en el paso 3 (Fig. 11),
labio superior (20 mm) sugiere un labio inferior de
que nos permiten determinar la altura ideal del tercio
aproximadamente 40 mm (Stmi-Me’) (Fig. 19). Dado
inferior.
que el paciente fue intervenido antes del término del
Es necesario aclarar, sin embargo, que en casos crecimiento y por la eventualidad de necesitarse una
de síndrome de cara larga la dimensión vertical del segunda cirugía, la mentoplastia de reducción no fue
tercio medio también se encontrará aumentada (por realizada.
encima de los 70 mm) (Fig. 1A). En estos casos esta
dimensión vertical sólo servirá de valor de referencia Otro aspecto que debemos considerar en rela-
máximo, y será necesario establecer un valor de re- ción con el tercio inferior es lo referente al gap
ducción vertical basándose en la longitud del labio interlabial. De continuar aumentado después de
superior en reposo. Una guía adicional para utilizar haber autorrotado la mandíbula, debemos considerar
en estos casos es tomar como referencia la dimensión la posibilidad de reducirlo a 0 o, mejor aún, sobre-
bicigomática (Za-Za) para obtener una relación altu- tratarlo reduciendo la dimensión vertical 2-3 mm
ra-ancho del rostro armónica (trichion-Me’:Za-Za) adicionales, mediante una reducción vertical de la
(Fig. 1B). Como ya se explicó, la altura ideal del sínfisis. Esta reducción estará contraindicada en
rostro es de un valor aproximadamente mayor de un casos en que la relación altura y ancho de la cara
30% en la mujer y 35% en el hombre que la dimen- (Fig. 1B) esté disminuida, por el riesgo de finali-
sión bicigomática. zar con un rostro excesivamente cuadrangular.
36
Figura 20. Evaluación y planificación sagital del mentón Figura 21. Trazado cefalométrico posquirúrgico.
blando que efectuamos midiendo la distancia entre Pg’ y
la vertical subnasal ideal.
Esta misma precaución deberá ser considerada en superior estuviera a +3, el ideal sería tener el labio
pacientes con labio superior corto, en que se desee inferior a +1 o +2 y el mentón a 0 o –1, pudiendo
lograr la relación entre labio superior (Sn-Stms) e llegar incluso hasta –4 mm.
inferior (Stmi-Me’) de 1:2. Sin embargo, hemos
En la figura 21 se observa el trazado posquirúr-
podido observar que rostros hermosos presentan
gico final.
con frecuencia tercios inferiores disminuidos res-
pecto al tercio medio y, en general, esta disminu- La figura 22 muestra el rostro de la paciente an-
ción es a expensas del labio inferior (Stmi-Me’). tes y después de la cirugía.
Desde el punto de vista estético, siempre es pre-
La figura 23 muestra la oclusión posquirúrgica
ferible un tercio inferior ligeramente disminuido
obtenida.
que uno aumentado.
Finalmente, hacemos la evaluación sagital del CONCLUSIONES
mentón blando midiendo la distancia desde el pun-
Conscientes de la importancia de obtener una es-
to pogonión blando a la línea subnasal vertical ideal
tética facial ideal, hemos desarrollado este sistema
establecida en el paso 4. Si en este momento aún
de planificación que, a diferencia de los tradiciona-
no estuviéramos satisfechos plenamente con los re-
les, se caracteriza porque:
sultados estéticos sagitales planificados, debemos
evaluar la posibilidad de realizar una retrusión o – Se basa en la determinación de un objetivo
avance del mentón (Fig. 20). En nuestro ejemplo ideal para el tejido blando del paciente en
esto no fue necesario. forma individual.
Nuestra preferencia en el perfil blando del tercio – Dentro de éste planifica, en primer lugar, el
inferior es establecer una relación decreciente de tercio medio y labio superior, y a partir de
1-2 mm entre el labio superior, inferior y mentón ellos el resto de las estructuras blandas y
respecto a la línea subnasal; por ejemplo, si el labio duras.
37
Figura 22. Fotografías pre y posquirúrgicas.
Figura 23. Oclusión posquirúrgica.
38
Ha demostrado, después de años de uso, ser un 17. Downs WB. Analysis of the dento-facial profile. Angle Or-
medio lógico, eficiente, fácil de realizar y con resul- thod 1956;26:191-212.
18. Farkas LG. Anthropometry of the head and face in medicine.
tados excelentes en cuanto a estética facial y estabi- Nueva York: Elsevier North Holland Inc; 1981.
lidad oclusal. Esto último en gran medida por las 19. Ferrario V, et al. Head posture and cephalometric analyses:
consideraciones gnatológicas que incluye. an integrated photographic/radiographic technique. Am J
Orthod 1994;106:257-66.
Para más de alguno podría parecer poco consis- 20. Fish LC, Epker BN. Surgical-orthodontic cephalometric pre-
tente basarse en cifras tan determinadas en el cam- diction tracing. J Clin Orthod 1980;14:36-52.
bio de los tejidos blandos (p. ej. 30% de adelanto 21. Foster TD, Howat AP, Naish PJ. Variation in cephalometric
del punto subnasal y 80% del punto labial superior reference lines. Br J Orthod 1981;18:183-7.
22. Freeman RS. A radiographic method of analysis of the rela-
por cada milímetro de adelanto maxilar). Sin em-
tion of the structures of the lower face to each other and to
bargo, es necesario recalcar que más importante que the occlusal plane of the teeth. M.S.D. Thesis, Northwestern
la predicción al milímetro exacto es el sentido de la University Dental School; 1950.
corrección, y, por último, que los resultados clíni- 23. Gianelly A, Dietz VS. Maxillary arch considerations in
cos obtenidos a través de este sistema son su mejor diagnosis and treatment planning. J Clinic Orthod
1982;168-72.
aval.
24. Gugino CF. An orthodontic philosophy. Denver (CO): Roc-
ky Mountain Communicators; 1977.
BIBLIOGRAFÍA 25. Holdaway RM. A soft tissue cephalometric analysis and its
1. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diag- use in orthodontic treatment planning. Part II. Am J Orthod
nosis and treatment planning. Part I. Am J Orthod 1993; 1983;85:279-93.
103:299-312. 26. Jacobson AJ, Caufield PW. Introduction to radiographic ce-
2. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diag- phalometry. Filadelfia: Lea & Febiger; 1985.
nosis and treatment planning. Part II. Am J Orthod 1993; 27. Jacobson AJ, Sadowsky PL. A visualized treatment objecti-
103:395-411. ve. J Clin Orthod 1980;14:554-71.
3. Ayala J, Gutiérrez G, Obach JM. Planos de referencia intra- 28. Legan HL, Burstone CJ. Soft tissue cephalometric analysis
craneanos – Factores limitantes. Revista Chilena de Orto- for orthognathic surgery. J Oral Surg 1980;38:744-51.
doncia. En prensa. 29. Lundström A, Lundström F. The Frankfort horizontal as
4. Bass NM. The aesthetic analysis of the face. Europ J of a basis for cephalometric analysis. Am J Orthod 1995;
Orthod 1991;13:343-50. 107:537-40.
5. Beatty JE. A modified technique for evaluating apical base 30. Lundström F, Lundström A. Natural head position as a basis
relationships. Am J Orthod 1975;68:303-15. for cephalometric analysis. Am J Orthod 1992;101:244-7.
6. Bench RW, Gugino CF, Hilgers JJ. Bioprogressive terapy. 31. Michiels LY, Tourne LP. Nasion true vertical: a proposed
Part 3: Visual treatment objective. J Clin Orthod 1977; method for testing the validity of cephalometric measure-
11:744. ments applied to a new cephalometric reference line. Int J
7. Berkman MD, Goldsmith D, Rothschild D, et al. Evaluation- Adult Ortod 1990;5:43-52.
Diagnosis-Planning. The challenge in the correction of den- 32. Moorrees CFA. Natural head position: a revival. Am J Or-
tofacial deformities. J Clin Orthod 1979;13:526-38. thod 1994;105:512-3.
8. Bjerin RA. A comparison between the Frankfort horizontal 33. Moorrees CFA. Natural head position. En: Jacobson A, Cau-
and the sella turcica-nasion as references planes in cephalo- field PW. Introduction to radiographic cephalometry. Fila-
metric analysis. Acta Odont Scand 1957;9:1-40. delfia: Lea & Febiger; 1985. p. 84-9.
9. Burstone CJ. Integumental contour and extension patterns. 34. Moorrees CFA, Kean MR. Natural head position: a basic
J Dent Res 1959;29(2):93-104. consideration for analysis of cephalometric radiographs. Am
10. Burstone CJ. Lip posture and its significance in treatment J Phys Anthrop 1958;16:213-34.
planning. Am J Orthod 1967;53:262-84. 35. Moshiri F, Jung ST, Sclaroff A, et al. Orthognathic and
11. Burstone CJ, James RB, Legan H, et al. Cephalometrics for craniofacial surgical diagnosis and treatment planning: a
orthognatic surgery. J Oral Surgery 1978;36:269-78. visual approach. J Clin Orthod 1982;16:37-59.
12. Burstone CJ. The integumental profile. Am J Orthod 1958; 36. Moss JP, Linney AD, Lowey MN. Uso das técnicas tridi-
44:1-25. mensionais na estética facial. En: Sadowsky PL, ed. Actua-
13. Canut J. Un análisis estético dentofacial. Rev Soc Argentina lidades em odontología. 1997. p. 89-98.
de Ortodoncia 1996;60:9-29. 37. Nanda RS, Ghosh J. Facial soft tissue harmony and growth
14. Cooke MS, Wei SH. A summary five-factor cephalometric in orthodontic treatment. Seminars in Orthodontics 1995;
analysis based on natural head posture and the true horizon- 1(2):67-81.
tal. Am J Orthod 1988;93:213-23. 38. Peck S, Peck L. Selected aspects of the art and science
15. Cooke MS. Five-year reproducibility of natural head postu- of facial esthetics. Seminars in Orthodontics 1995;
re: a longitudinal study. Am J Orthod 1990;97:489-94. 1(2):105-26.
16. Cooke MS, Wei SH. The reproducibility of natural head 39. Powell N, Humphreys B. Proportions of the aesthetic face.
posture: a methodological study. Am J Orthod 1988; An American Academy of Facial Plastic and Reconstructive
93:280-8. Surgery. Nueva York: Thieme-Stratton Inc; 1984.
39
40. Preston CB, Todres J, Evans WG. The continuous and dy- 47. Schudy GF. Incisal locator for orthognatic surgery. J Clin
namic measurement of natural head posture and position. Orthod 1981;15:672-5.
En: Jacobson A. Radiographic cephalometry, from basics to 48. Schulhof RJ. Planning oral surgery. New methods of com-
videoimaging. Cap 14. Illinois (MI): Quintessence Publis- munication. J Clin Orthod 1977;11:413-9.
hing Co, Inc; 1995. 49. Spradley FL, Jacobs JD, Crowe DP. Assessment of the an-
41. Ricketts RM. Orthodontic diagnosis and planning. Vol 2. terior-posterior soft tissue contour of the lower facial third
Denver (CO): Rocky Mountain Data System; 1982. of the ideal young adult. Am J Orthod 1981;79:316-25.
42. Ricketts RM, et al. Técnica bioprogresiva de Ricketts. Bue- 50. Steiner CC. Cephalometrics for you and me. Am J Orthod
nos Aires: Ed. Médica Panamericana; 1983. 1953;30:729-55.
43. Ricketts RM. Cephalometric synthesis. Am J Orthod 1960; 51. Tweed CF. Clinical orthodontics. St. Louis (MO): CV Mos-
46:647-73. by Co; 1966.
44. Roth RH. Comunicación personal. Curso de educación con- 52. Viazis AD. A cephalometric analysis based on natural head
tinuada, 1984-1985. position. J Clin Orthod 1991;25:172-81
45. Roth RH. Functional occlusion for the orthodontist. J Clin 53. Viazis AD. Atlas de ortodontia. Princípios e aplicaçoes clí-
Orthod 1981;15:32-51, 100-23, 174-98, 246-65. nicas. 1.a ed. Sao Paulo: Livraria Editora Santos; 1996.
46. Rutkowski RS, Sanders B, Wolk RS. JCO/Interviews Dr. Ri- 54. Worms FW, Isaacson RJ, Speidel TM. Surgical orthodontic
chard S. Rutkowski, Dr. Bruce Sanders, Dr. Roger S. Wolk treatment planning: profile analysis and mandibular surgery.
on surgical-orthodontics. J Clin Orthod 1979;13:390-411. Angle Orthod 1976;46:1-25.
40
Martín D, et al.: Extracciones, ortopedia y estética facial 315
Rev Esp Ortod 2005;35:315-36
Artículo original
Extracciones, ortopedia
y estética facial
DOMINGO MARTÍN SALVADOR1
ALBERTO CANÁBEZ BERTHET2
PILAR GOENAGA ECHEVESTE2
IÑIGO GÓMEZ BOLLAIN2
D. Martín
RESUMEN
En este artículo, vamos a tratar sobre la importancia del control vertical para conseguir nuestro objetivo condilar y estético.
La mayoría de los ortodoncistas no sabe que el Dr. Roth lleva hablando de ortopedia maxilofacial desde la década de los 80. Lo
que le diferencia de los demás ortodoncistas es que él siempre parte desde una posición condilar estable, no saca el cóndilo de
la fosa. Sabiendo que el fulcro distrae el cóndilo, es de suma importancia diagnosticar y corregir dicha interferencia para poder
obtener nuestro objetivo articular. También sabemos que la postrotación en las clases II empeora la estética facial y, por eso,
tiene tanta importancia el control vertical para obtener nuestro objetivo estético. Otro elemento vital es la importancia de las
extracciones, para ayudarnos a obtener tanto nuestros objetivos estéticos como articulares.
Palabras clave: Extracciones. Estética facial. Ortopedia. Control vertical.
Teeth extractions, orthopedics and facial aesthetics

Martín Salvador D, Canábez Berthet A, Goenaga Echeveste P, Gómez Bollaín I
ABSTRACT
In this article, the importance of vertical control to achieve condilar and aesthetic goals is presented. Most of the orthodontist
do not know that Dr. Roth has been talking about maxillofacial orthopedics since the eighties. Unlike the other orthodontics, he
always begin from a stable condilar position, never takes out the condyle from the fossae. Knowing that a fulcrum can displace
the condyle, to achieve the condilar goal it is extremely important to diagnose and correct this interference. In addition, it is
known that posterorotation in class II malocclusions worsen facial aesthetics, therefore is so important the vertical control to
achieve the aesthetic goal. Teeth extractions are other important point to achieve the aesthetics and articular goals. Rev Esp
Ortod 2005;35:315-36
Key words: Teeth extractions. Facial aesthetics. Orthopedics. Vertical control.
Correspondencia: 1
Director Roth-Williams de España. Profesor
Domingo Martín Salvador invitado de la Universitat Internacional de Catalunya.
Pza. de Bilbao, 2 Práctica privada;
20005 San Sebastián 2
Ortodoncista. Práctica privada.
41
INTRODUCCIÓN ciones para «no empeorar el perfil de los pacientes».

Sin embargo, en muchas ocasiones no se logran estos
Extracciones y estética facial1. ¿Mito o realidad? objetivos por querer evitar las extracciones.
El eterno debate continúa.
Paralelamente, al no realizar extracciones, el com-
En la ortodoncia contemporánea, el efecto de los promiso periodontal del paciente se incrementa de-
tratamientos de ortodoncia en la cara es una de las bido a que el diente es forzado fuera de su alveolo.
mayores preocupaciones de los ortodoncistas. La ex- En el pasado, la Ley de Wolff propuso: «en general,
tracción de premolares ha sido condenada debido a la estructura y la forma del hueso se llegan a adaptar
un supuesto efecto perjudicial sobre la estética facial. progresivamente a la suma de todas las fuerzas me-
Hay una gran diversidad de opiniones entre los au- cánicas que actúan sobre él23». Hoy en día, es sabido
tores acerca de la afectación del perfil facial debido que Wolff estaba equivocado, y si se sobrepasa el
a las extracciones. Todo esto es utilizado para justi- límite óseo se producen dehiscencias óseas, pérdida
ficar la no extracción de dientes en pacientes con de inserción, exposición radicular... y el pronóstico
discrepancias óseo-dentarias. del diente empeora.
En nuestra opinión, si hay efectos perjudiciales
por las extracciones, éstos son debidos a un diagnós- REVISIÓN DE LA LITERATURA
tico y a una mecánica de tratamiento inadecuadas sin Luppanapornlarp21 dice: «debiéramos tener en
control vertical correcto. No se puede generalizar y cuenta que actualmente el paciente que está en peli-
determinar que las extracciones empeoran el perfil gro es aquél cuyo tratamiento es indiscutiblemente
facial: hay que diagnosticar y tratar cada paciente de de extracciones, ya que puede caer en manos de
modo individual. aquellos que tratan de evitar las extracciones a cual-
También se ha estudiado ampliamente el efecto quier precio».
de las extracciones sobre la estética de la sonrisa18,24,25. Clásicamente, la necesidad de extracciones venía
La comunidad científica está dividida entre los que dada por la discrepancia óseo-dentaria y la posi-
afirman que las extracciones producen una disminu- ción de los incisivos inferiores5. Sin embargo, con
ción de la anchura de arcada y los que defienden que un diagnóstico adecuado y una correcta mecánica se
las extracciones no producen modificación de dicha pueden lograr mejoras estéticas considerables rea-
anchura. lizando extracciones independientemente de la dis-
Los seguidores de la «nueva escuela» de Angle crepancia y la posición de los incisivos. Conceptos
creían que si los dientes estaban en armonía, la cara como ortopedia dentofacial, control vertical y pérdi-
lo estaría también4. Pensaban que con sus aparatos da de anclaje molar van irremediablemente empare-
podían hacer crecer el hueso, obviando la necesidad jados con las extracciones, y también con la mejora
de extracciones. Angle, a pesar de tener en cuenta del perfil facial, debida a la autorrotación mandibu-
conceptos estéticos, asumió que si los dientes esta- lar. La disminución de la dimensión vertical con
ban en oclusión normal, el perfil de los tejidos blan- extracciones de premolares también ha suscitado un
dos sería estéticamente ideal. gran debate. Según Kocadereli, controlar (cerrar) la
dimensión vertical con la extracción de los primeros
Case11, en el famoso debate, se dio cuenta de la premolares no es posible. No obstante, como se ha
importancia de la estética facial, y combinó el uso mencionado repetidamente, esto no depende de las
de modelos faciales con una cuidadosa observación extracciones en sí mismas, sino del diagnóstico, de
clínica para planificar el tratamiento ortodóncico. la mecánica de tratamiento y de un control vertical
Encontró que muchos casos, para ser tratados con un óptimo.
resultado estético satisfactorio, necesitaban extrac-
En el estudio de Bishara y Jacobsen6 se concluyó
ciones.
que, inmediatamente tras el tratamiento, el grupo con
Eran otros tiempos y la ortodoncia ha evolucio- extracciones es el que se percibe con un perfil más
nado a pasos agigantados, a pesar de lo cual, igual adecuado y que, tras finalizar el período de reten-
que entonces, las extracciones mantienen dividida a ción, todos los grupos son percibidos como más fa-
la profesión. En la actualidad, hay una corriente en vorables con respecto a los iniciales, y ninguno des-
aumento que intenta evitar a toda costa las extrac- taca sobre los demás.
42
Los resultados del estudio de Drobocky y Smith13 Los objetivos de tratamiento para un paciente
indican que las generalizaciones relativas a que las son iguales, independientemente de si el caso re-
extracciones de primeros premolares producen efec- quiere extracciones o no. Todos los objetivos tienen
tos negativos sobre el perfil son falsas. La observa- la misma importancia; por lo tanto, no se puede
ción predominante es que hay una gran variación buscar sólo estética dental, sino que ésta debe ir
individual en los efectos del tratamiento. De todos acompañada de todos los demás objetivos arriba
modos, si hay que hacer alguna generalización, ésta mencionados. Desgraciadamente, esos objetivos con
es que la gran mayoría de los pacientes muestra frecuencia se relegan a un segundo plano y sólo se
mejoras en la estética facial tras las extracciones. valora la estética.
Los efectos del tratamiento ortodóncico con y sin ¿Merece la pena sacrificar la salud periodontal,
extracciones sobre el perfil facial han sido largamen- la oclusión funcional y la estabilidad sólo por la
te estudiados, y los resultados de estos estudios3,10,18 estética? La respuesta es evidente: no. Esto no sig-
indican que es incorrecto afirmar que el perfil em- nifica que haya que sacrificar la estética facial por
peora exclusivamente debido a las extracciones lograr el resto de los objetivos, todo lo contrario. Lo
de premolares. que ocurre en la actualidad es que poco a poco la
Hay que realizar una evaluación de las consecuen- estética se ha ido introduciendo en las consultas y
cias generales sobre los tejidos blandos1,7,14-17,22,26,27,29,32,34,36 los únicos objetivos son alinear dientes.
para decidir si realizar extracciones o no y lograr una Diversos estudios mencionados anteriormente han
posición adecuada de los incisivos. hecho referencia a la importancia de las extracciones
Serí a equivocado extraer cuando las extracciones y la estética facial5,8,10,14,19. Hay opiniones diferentes al
no son necesarias para conseguir un buen resultado respecto. Sin embargo, tanto los que indican que em-
estético, oclusal y funcional, o decidir no extraer peoran el perfil como los que indican que no lo
cuando las extracciones son necesarias para conse- empeoran resaltan la importancia de un correcto diag-
guir los objetivos. nóstico y una correcta mecánica de tratamiento.
Bravo, et al.9 indican que hay un gran número de Cuando empeora el perfil en los casos de extrac-
pacientes (los llamados border line) que podrían ser ciones se debe principalmente a una excesiva retru-
tratados de ambos modos y conseguir un resultado sión del labio superior, la cual viene determinada por
oclusal, funcional y estético satisfactorio y estable. la posición del incisivo superior, y ésta a su vez por la
Desafortunadamente, el debate continúa hoy en posición final del incisivo inferior. Se puede ir aún
día, y algunos clínicos todavía creen que las extrac- más allá, ya que el incisivo inferior está determinado
ciones de los cuatro primeros premolares comprome- por la posición mandibular, tanto en sentido sagital
terán la estética tras el tratamiento. como vertical, siendo precisamente este aspecto uno
de los más determinantes a tener en cuenta en los
Sin embargo, la decisión de extraer o no extraer casos de extracciones.
tiene que estar basada en criterios diagnósticos correc-
tos y en objetivos de tratamiento tales como estética El control vertical es uno de los factores más
dental y facial ideal, buena salud periodontal, oclu- importantes a tener en cuenta en los casos de extrac-
sión funcional y estabilidad. ciones2,12,20,31,35 (siempre teniendo en cuenta que un
correcto diagnóstico es el que determina la necesidad
DISCUSIÓN de controlar el crecimiento vertical). La dirección de
crecimiento y el patrón facial del paciente son fac-
Ante la creciente importancia que está alcanzan- tores que se deben valorar en el diagnóstico28.
do la estética en la profesión, todos los ortodoncistas
se hacen en algún momento las siguientes preguntas: Con una mecánica adecuada para cerrar los espa-
¿es realmente necesario hacer extracciones o no en cios de extracciones (casi siempre perdiendo anclaje)
este paciente? ¿conseguiré una estética facial ade- y un control adecuado del desarrollo alveolar del
cuada si extraigo cuatro premolares? No hay duda maxilar superior se puede proyectar el mentón y
que en los tiempos actuales la estética es muy im- cerrar el eje facial, de modo que se logre una mejora
portante para nuestra sociedad, y la ortodoncia está en la armonía y estética facial mediante la disminución
siendo dominada por esta moda. del tercio facial inferior.
43
En primer lugar, hay que tener en cuenta cómo se E: Crecimiento vertical del proceso alveolar in-
produce el crecimiento de las estructuras craneofa- ferior.
ciales30,33.
Los cambios verticales del proceso alveolar ante-
El crecimiento anteroposterior de los maxilares rior no parecen tener un efecto apreciable en la altu-
se puede dividir en: ra facial, debido a lo cual no se han valorado. Su
efecto se ha de tener en cuenta al valorar la sobre-
– Crecimiento de los cóndilos y de la zona pos-
mordida adecuada a nivel dental.
terior de la rama.
Para que el crecimiento sea equilibrado, se debe
– Zona anterior de la sínfisis.
cumplir que:
– Zona posterior de la tuberosidad del maxilar.
A=B+C+D+E
– Porción anterior de las apófisis pterigoides.
Si el crecimiento de las estructuras verticales es
– Septo nasal (que proyecta anteriormente el mayor que el crecimiento anteroposterior del cóndi-
maxilar). lo, habrá un crecimiento en sentido horario de la
– Sistema de suturas retromaxilares. mandíbula (Fig. 2).
– Movimientos linguales de los incisivos mandi- Si el crecimiento anteroposterior del cóndilo es ma-
bulares. yor que el del resto de las estructuras, habrá un creci-
miento mandibular en sentido antihorario (Fig. 3).
El crecimiento vertical de los maxilares se puede
dividir en: Tras valorar la importancia del crecimiento en la es-
tética facial, hay que integrar en la práctica clínica estos
– Crecimiento vertical del cuerpo y de la zona conceptos. Según los estudios de Schudy30 y de Creek-
anterior del maxilar. more12, el 70% del crecimiento vertical de la cara se debe
– Crecimiento vertical del proceso alveolar del al crecimiento vertical del molar superior, mientras que
maxilar junto con la longitud de las coronas de el 30% restante se debe al crecimiento del molar inferior.
los dientes superiores. Estos porcentajes se ven también influenciados por la
velocidad de erupción de los molares de ambas arca-
– Crecimiento vertical del proceso alveolar man- das, ya que la velocidad de erupción del molar supe-
dibular junto con la longitud de las coronas de rior es dos veces mayor que la del molar inferior.
los dientes inferiores.
En base a lo dicho anteriormente, es previsible
– Crecimiento vertical del cuerpo mandibular. que se pueda mejorar la estética facial con un buen
El crecimiento es un factor muy a tener en cuen- control del crecimiento vertical del molar superior (y
ta cuando se valora la estética facial, ya que una en menor medida del inferior). De este modo, se
pequeña cantidad de crecimiento acompañada de una logra cerrar el eje facial y una mayor proyección del
serie de circunstancias determinadas puede provocar mentón en los casos de clase II con componente
cambios sustanciales en el perfil del paciente. vertical. Sin embargo, todavía podemos incrementar
este efecto y potenciar una mayor anterorrotación
A continuación, se van a repasar los cinco incre- mandibular con la extracción de cuatros premolares
mentos del crecimiento más importantes a tener en si se maneja de modo adecuado la pérdida de ancla-
cuenta por el ortodoncista, ya que el comportamiento je molar, trasladando la cuña posterior hacia mesial
de estos incrementos determinará la posición mandi- y logrando un mayor cierre del eje facial.
bular y, en consecuencia, la del pogonion (Fig. 1):
Si se tienen en cuenta todos estos factores de un
A: Crecimiento del cóndilo. modo integrado, se pueden lograr cambios estéticos
B: Crecimiento anteroposterior en nasión. importantes en gran parte de nuestros pacientes. Hay
que optimizar la mecánica de modo que los incisivos
C: Crecimiento vertical del cuerpo del maxilar
terminen en la posición determinada por el VTO
superior.
(objetivo visual de tratamiento) y controlar detalla-
D: Crecimiento vertical del proceso alveolar su- damente la dimensión vertical para poder cerrar el
perior. eje facial y mejorar la estética facial.
44
Figura 1. Áreas de crecimiento. Figura 2. Crecimiento en sentido horario. Figura 3. Crecimiento en sentido antiho-
rario.
Figura 4. Fotos extraorales. Inicio de tra-

tamiento.
CASOS CLÍNICOS buena proyección anterior. Además, no hay compe-

tencia labial y el labio inferior se encuentra evertido.
Paciente 1 El ángulo nasolabial y la longitud cuello-mentón son
correctas.
Paciente de 14,2 años, sin menarquia. El motivo
de la consulta es: «hace 4 años he estado usando un
aparato y ahora, por si acaso, he venido a hacer una Análisis oclusal y esquelético (Figs. 5-8)
consulta». La paciente también refiere que le pre- Paciente con clase II esquelética que en oclusión
ocupa el apiñamiento inferior y la forma de sus céntrica presenta clase I dental, mientras que en re-
labios. lación céntrica presenta clase II dental. Los incisivos
inferiores están lingualizados, como consecuencia de
Análisis estético (Fig. 4) lo cual hay un ligero apiñamiento. La sobremordida
Paciente simétrica, con ligero hipertelorismo. El está aumentada. Las líneas medias están centradas.
tercio inferior está aumentado y el mentón carece de Doce y 22 son macrodóncicos y hay agenesia del 45.
45
Figura 5. Fotos intraorales. Inicio de tratamiento. Figura 6. Vista del apiñamiento anterior-
inferior.
Figura 7. Montaje en articulador. Inicio de tratamiento. Figura 8. Trazado inicial.
Diagnóstico de los espacios de extracción y lograr finalmente una

clase I molar y canina (Fig. 9).
Clase II esquelética y dental. Los incisivos infe-
riores están retruidos, y la sobremordida aumentada. Plan de tratamiento
Leve apiñamiento superior y apiñamiento inferior
importante; existe agenesia del 45. El tercio infe- Se extrajeron 15, 25, 35 y 85 debido a su diferencia
rior es largo y el labio inferior está evertido. Asimismo, de tamaño y a la altura del margen gingival. Se coloca-
no hay competencia labial en reposo. Están formán- ron aparatos fijos superiores e inferiores (SWA) y du-
dose 18, 28, 38 y 48. rante el cierre de espacios se retruyó el incisivo superior
mientras que se protruyó el inferior. Se cerraron los
espacios de extracción por mesialización de molares, y
Objetivos de tratamiento
durante todo el tratamiento se realizó control vertical
ortodóncicos basados en el VTO
mediante barras palatinas y tracción extraoral de tiro
El objetivo principal de tratamiento es cerrar el alto. Para el ajuste final de la oclusión se utilizó un
eje facial, de modo que con la autorrotación mandi- posicionador gnatológico, y posteriormente se coloca-
bular se proyecte el mentón y mejore la estética fa- ron retenedores circunferenciales removibles. Las imá-
cial y, en consecuencia, se logre un adecuado sellado genes extraorales e intraorales finales se pueden ver en
labial y la corrección del labio inferior. Para ello, las figuras 10 y 11. El trazado final y las superposiciones
será necesario perder anclaje molar durante el cierre tras el tratamiento se muestran en las figuras 12 y 13.
46
Figura 9. Fotos intraorales durante el tratamiento.
Figura 10. Fotos extraorales. Fin de tratamiento.
Figura 11. Fotos intraorales. Fin de tratamiento.
Figura 12. Trazado final.
Figura 13. Superposiciones.
47
Figura 14. Fotos extraorales. Inicio de tratamiento.
Figura 15. Fotos intraorales. Inicio de

tratamiento.
Paciente 2 relación céntrica y oclusión céntrica. El maxilar su-

perior tiene forma de «V» y el 16 está en mordida
Paciente de 10 años, sin menarquia. Motivo de cruzada. La línea media inferior se encuentra desviada
consulta: «parte superior saliente». a la derecha. Los incisivos inferiores están apiñados,
lo que a su vez favorece su gingivitis generalizada.
Análisis estético Están presentes los gérmenes de 18, 28, 38 y 48.
La paciente presenta un perfil de clase II con la
mandíbula retruída y el tercio inferior aumentado. En Análisis esquelético
reposo no hay competencia labial y el labio inferior Paciente con clase II esquelética con retrusión
se encuentra evertido. En sonrisa, presenta una mandibular (Fig. 17). La mandíbula es ligeramente
marcada sonrisa gingival. Se observa tensión en la corta, con ausencia de mentón. El resalte está aumen-
musculatura perioral en el cierre labial. El ángulo tado. El patrón de crecimiento es dólicofacial.
nasolabial es correcto y hay una leve asimetría facial
(Figs. 14). Objetivos ortodóncicos basados
en el VTO
Análisis dental y oclusal
El objetivo principal es intentar autorrotar la
La relación molar y canina en el lado derecho es mandíbula ortodóncicamente para poder corregir así
de clase II, y en el lado izquierdo de clase I (Figs. 15 y la clase II esquelética y mejorar la competencia labial.
16). El resalte está aumentado y hay discrepancia entre Para ello, hay que cerrar los espacios de extracción
48
Figura 18. A y B: fotos intraorales duran-

te el tratamiento.
mediante la pérdida de anclaje molar. Además, habrá Los objetivos secundarios son cerrar los espacios
que corregir la protrusión de los incisivos y la de la arcada inferior, nivelar la curva de Spee, fina-
sonrisa gingival por medio de la intrusión de los lizar la arcada inferior hasta los segundos molares,
incisivos mediante el utility, y dar una forma de asentar los segmentos bucales maxilares, corregir el
arcada adecuada y corregir la línea media. resalte y la sobremordida y, por último, un correcto
acabado (Fig. 18).
Mecánica de tratamiento ortodóncico
basada en el VTO
Plan de tratamiento
La mecánica irá encaminada a realizar un con-
Se extrajeron 14, 24, 34 y 44. Se realizó el control
trol vertical de los molares durante todo el trata-
vertical con barras palatinas y tracción de tiro alto.
miento. Por lo tanto, no se utilizarán aceros y el
Se esperó a la erupción de 17, 27, 37 y 47, y se
uso de elásticos será limitado. Para cerrar los es-
colocaron aparatos fijos superiores e inferiores (SWA).
pacios de extracción de premolares y corregir el
Se utilizaron utilities superior e inferior para corregir
resalte y la desviación de línea media se empleará
la sobremordida y el aparato de Asher para facilitar
mecánica de Roth. Asimismo, se retruirán e intrui-
el cierre de espacios y corregir la sonrisa gingival.
rán los incisivos.
Finalmente, se colocó el posicionador gnatológico
para terminar de asentar la oclusión y aparatos de
Objetivos de tratamiento
retención removibles (circunferenciales superior e
Los objetivos principales son corregir la mordida inferior). La cara y la oclusión final se pueden ver
cruzada, producir cambios ortopédicos sobre los maxi- en las figuras 19 y 20. El trazado final y las super-
lares, intruir los incisivos y corregir el apiñamiento. posiciones se muestran en las figuras 21 y 22.
49
Figura 20. Fotos intraorales. Fin de tratamiento. Figura 21. Trazado final.
50

tratamiento.
Paciente 3 Once y 21 son macrodóncicos y hay «apiñamiento pos-

terior» y presencia de 18, 28, 38 y 48 (Figs. 24 y 25).
Paciente que acude a la consulta con 12,3 años.
Tuvo la menarquia hace 1,3 años. Motivo de consul-
ta: «¡¡¡2.a opinión!!!». Análisis esquelético
La relación esquelética es de clase II con retru-
Análisis estético sión mandibular y compensaciones dentarias. La
Paciente simétrico con perfil de clase II, la man- mandíbula es ligeramente corta. El patrón de creci-
díbula retruída y el tercio inferior largo. Incompetencia miento es dólicofacial ligero y el tercio inferior es
labial en reposo y labio inferior evertido. Durante el largo (Fig. 26).
cierre labial, hay un aumento de la tensión de la
musculatura perioral. El ángulo nasolabial es ade- Objetivos de tratamiento
cuado (Fig. 23).
Los objetivos son protruir los incisivos superio-
res, intentar cerrar el eje facial mediante la realiza-
Análisis dental y oclusal
ción de extracciones y la pérdida de anclaje molar
A nivel oclusal, se observa clase I con biprotrusión para lograr una mayor proyección del mentón, te-
y discrepancia óseo-dentaria marcada (13, 23, 33 y niendo en cuenta que es necesario evitar la extrusión
43 no tienen sitio). La sobremordida está aumentada molar. Además, hay que solventar el apiñamiento y
y la línea media superior está desviada a la izquierda. coordinar las arcadas (Fig. 27).
51
Figura 27. Fotos intraorales durante el

tratamiento.
Plan de tratamiento retención, se utilizó un posicionador gnatológico

para asentar la oclusión, y posteriormente se coloca-
El tratamiento consistió en la extracción de 14, ron retenedores circunferenciales removibles. En las
24, 34 y 44. Se usaron barras palatinas y tracción de figuras 28 y 29 se pueden ver los resultados finales
tiro alto para realizar control vertical. Se colocaron estéticos y oclusales. El trazado final y las superpo-
aparatos fijos superiores e inferiores (SWA). Como siciones se muestran en las figuras 30 y 31.
52
Paciente 4 Análisis estético

Paciente de 15,6 años. Ha recibido tratamiento Paciente simétrica con el tercio inferior ligera-
previo de ortodoncia sin extracciones con aparatología mente largo y retrusión mandibular. Incompetencia
fija, de 2 años de duración. Motivo de consulta: «no labial, con el labio superior plano y el inferior ever-
muerdo bien con los dientes de adelante». tido. El mentón no se encuentra definido. El ángulo
53

tratamiento.

tratamiento.
nasolabial está abierto y la distancia cuello-mentón que haya una autorrotación mandibular favorecida
es correcta (Fig. 32). por la mesialización de los molares para cerrar los
espacios de extracción, lo que a su vez mejorará la
Diagnóstico competencia labial al dis-minuir la longitud del tercio
Clase I con tendencia a clase III. Dentición per- facial inferior (Fig. 36).
manente. Mordida abierta y leve biprotrusión. El
tercio inferior es largo, como consecuencia de lo cual Plan de tratamiento
hay incompetencia labial, el labio inferior está ever- Se le realizaron las extracciones de 15, 25, 35 y
tido y el mentón retruido. El ángulo nasolabial está 45, y se le colocaron aparatos fijos superiores e in-
abierto. Gérmenes de 18, 28, 38 y 48 (Figs. 33-35). feriores (SWA-Innovation). Como retención se le
colocó un posicionador gnatológico y aparatos remo-
Objetivos de tratamiento basados vibles (retenedor circunferencial superior e inferior).
en el VTO Los resultados estético y oclural se pueden observar
Los objetivos van encaminados a realizar un con- en las figuras 37 y 38. El trazado final y las super-
trol del crecimiento vertical de los molares, de modo posiciones se muestran en las figuras 39 y 40.
54
55

tratamiento.
Paciente 5 (se lo dedico a los amigos interincisal. Discrepancia en la arcada inferior. Sonrisa
del grupo 7 de Roth) gingival, incompetencia labial y respiración oral.
Presencia de 18, 28, 38 y 48 (Figs. 42-43).
Paciente de 11 años, sin menarquia. Antecedentes
médicos: hamartoma. Respiradora oral. Hiperlaxitud Análisis esquelético
articular. Motivo de consulta: «me sobresalen las
La paciente tiene clase II esquelética con ligera
paletas y no puedo cerrar la boca».
retrusión mandibular. El patrón de crecimiento es
ligeramente vertical y el tercio inferior está aumen-
Análisis estético tado (Fig. 44).
Paciente simétrica, con retrusión mandibular, Objetivos de tratamiento basados
tercio inferior aumentado e incompetencia labial. en el VTO
Presenta sonrisa gingival y el labio inferior evertido.
El ángulo nasolabial es adecuado (Fig. 41). El objetivo principal es lograr una autorrotación
mandibular, de modo que se disminuya la longitud
Diagnóstico del tercio inferior. Este acortamiento del tercio infe-
rior, conjuntamente con la reducción de la sonrisa
Clase II de causa mandibular. Resalte y sobre- gingival y del resalte y la sobremordida, permitirá
mordida aumentados. Discrepancia entre relación cén- un sellado labial no forzado y una armonización de
trica y oclusión céntrica. Diastema 11-21 y frenillo la musculatura perioral (Fig. 45).
56

tratamiento.
Plan de tratamiento la sonrisa gingival. Y se finalizó el caso con posicio-

nador gnatológico para asentar la oclusión y aparato
Se le realizaron extracciones de 14, 24, 35 y 45, de retención removibles (retenedores circunferen-
y se le colocó barra palatina 16-26 para realizar ciales superior e inferior). Se mandarán a extraer
control vertical y aparatos fijos superior e inferior 18, 28, 38 y 48 cuando estén próximas a erupcionar.
(SWA). Se utilizó el aparato de Asher para corregir Los resultados estéticos y oclusales finales se pueden
57
observar en las figuras 46 y 47. El trazado final y las ferior está evertido. La proyección del mentón es
superposiciones se muestran en las figuras 48 y 49. adecuada, y tanto la longitud cuello-mentón como el
ángulo nasolabial son normales (Fig. 50).
Paciente 6
Paciente de 13,2 años. Menarquia a los 11,0 años. Análisis dental y oclusal
Motivo de consulta: «¡¡¡mis colmillos están fuera de Clase I molar y clase II canina con ligera bi-
la arcada!!!». protrusión dental. Discrepancia óseo-dentaria im-
portante: 44 impactado y 35 lingualizado. Desvia-
Análisis estético
ción de líneas medias superior e inferior. Resalte
Paciente con ligera retrusión mandibular y leve acentuado. Presencia de amalgamas desbordantes
desviación mandibular a la derecha. El tercio inferior y de caries en 37 y 47. Gérmenes de 18, 28, 38 y
es largo, los labios son incompetentes y el labio in- 48 (Figs. 51-52).
58

tratamiento.
Análisis esquelético Objetivos ortodóncicos basados

en el VTO
Clase II esquelética con ligera retrusión mandibu-
lar. Resalte aumentado. Altura facial posterior corta. Los objetivos de tratamiento son mantener la
La relación altura facial posterior/altura facial ante- posición de los incisivos inferiores y retraer los
rior es desproporcionada. Hay una tendencia a la incisivos superiores utilizando mecánica de desli-
mordida abierta y el tercio inferior largo (Fig. 53). zamiento con anclaje máximo. Asimismo, hay que
59

tratamiento.
60
mantener o cerrar el eje facial para lograr la auto- 9. Bravo LA, Canut JA, Pascual A, Bravo B. Comparison of
rrotación mandibular, y así conseguir una adecuada the changes in facial profile after orthodontic treatment, with
and without extractions. British Journal of Orthodontics
competencia labial; para ello, se utilizan las barras 1997;24:25-34.
transpalatinas y la tracción de tiro alto. Y como la 10. Bravo LA. Soft tissue facial profile changes alter orthodon-
paciente está aún en pleno crecimiento, se frena el tic treatment with four premolars extracted. Angle Orthod
crecimiento vertical y anterior de los molares, lo 1994;64:31-9.
cual ayuda a cerrar el eje facial. Además, hay que 11. Case CS. The question of extraction in orthodontia. Am J
Orthod 1964;50:660-91.
corregir las líneas medias, coordinar las arcadas
12. Creekmore TD. Inhibition or stimulation of vertical growth
dentarias y mantener el cóndilo en relación céntrica of the facial complex. Angle Orthod 1967;37.
(Fig. 54). 13. Drobocky OB, Smith RJ. Changes in facial profile during
orthodontic treatment with extraction of tour first premolars.
Am J Orthod Dentofac Orthop 1989;95:220-30.
Plan de tratamiento 14. Finnöy JP, Wisth PJ, Böe OE. Changes in soft tissue profile
during and after orthodontic treatment. European Journal of
En primer lugar, se obturaron las caries de 37 y Orthodontics 1987;9:68-78.
47, y posteriormente se realizaron las extracciones 15. Holdaway RA. A soft-tissue cephalometric analysis and its
de 14, 24, 35 y 45. Se colocaron aparatos fijos en use in orthodontic treatment planning. Part I. Am J Orthod
ambas arcadas (SWA) y barras palatinas y tracción 1983;84:1-28.
extraoral de tiro alto para realizar control vertical. Se 16. Holdaway RA. A soft-tissue cephalometric analysis and its
use in orthodontic treatment planning. Part II. Am J Orthod
sobrecorrigió el 12, y posteriormente se le realizó la 1984;85:279-93.
fibrotomía. Tras retirar la aparatología, se colocó un 17. Jacobs JD. Vertical lip changes from maxillary incisor re-
posicionador para asentar la oclusión, y finalmente traction. Am J Orthod 1978;74:396-404.
se usaron retenedores circunferenciales removibles. 18. Johnson DK, Smith RJ. Smile esthetics after orthodontic
Posteriormente, se procederá a la exodoncia de 18, treatment with and without extraction of four first premo-
lars. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995;108:162-7.
28, 38 y 48. El resultado estético y oclusal final se
19. Kocadereli I. Changes in soft tissue profile after orthodontic
observa en las figuras 55 y 56. En las figuras 57 y treatment with and without extractions. Am J Orthod Den-
58 se muestra el trazado final y las superposiciones, tofac Orthop 2002;122:67-72.
respectivamente. 20. Kocadereli I. The effect of first premolar extraction on vertical
dimension. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 116:41-5.
21. Luppanapornlarp S, Johnston LE. The effects of premolar-
BIBLIOGRAFÍA extraction: a long-term comparison of outcomes in “clear-
1. Anderson JP, Joondeph DR, Turpin DL. A cephalometric cut” extraction and nonextraction Class II patients. Angle
study of profile changes in orthodontically treated cases Orthod 1993;63:257-71.
ten years out of retention. Angle orthodontics 1973; 22. Moseling KP, Woods MG. Lip curve changes in females
43:324-36. with premolar extraction or nonextraction treatment. Angle
2. Aras A. Vertical changes following orthodontic extraction Orthod 2004;74:51-62.
treatment in skeletal open bite subjects. European Journal 23. Moyers RM. Handbook of Orthodontics. Third Edition. Year
of Orthodontics 2002;24:407-16. Book Medical Publishers, Inc. Chapter IV: Growth of the
3. Basciftci FA, Buyukerkmen A, Demir A. The influence of Craniofacial Skeleton. 51-117.
extraction treatment on Holdaway soft-tissue measurements. 24. Muñoz-Morente RJ, Ferrer-Molina M. Efecto de las extrac-
Angle Orthod 2004;74:167-73. ciones de premolares en la anchura de la arcada. Revista
4. Bishara SE, Cummins DM, Jakobsen JR, Zaher AR. Dento- Española de Ortodoncia 2004;34(3):219-24.
facial and soft tissue changes in class II, division 1 cases 25. Muñoz-Morente RJ, Ferrer-Molina M. Ortodoncia Española
treated with and without extractions. Am J Orthod Dentofac 2004;44(1):15-25.
Orthop 1995;107:28-37. 26. Oliver BM. The influence of lip thickness and strain on
5. Bishara SE, Cummins DM, Zaher AR. Treatment and pos- upper lip response to incisor retraction. Am J Orthod 1982;
treatment changes in patient with Class II, Division 1 after 82:141-9.
extraction and nonextraction treatment. Am J Orthod Den- 27. Park S, Kudlick EM, Abrahamian A. Vertical dimension
tofac Orthop 1997;111:18-27. changes of the lips in the North American black patient
6. Bishara SE, Jakobsen JR. Profile changes in patients treated after four first-premolar extractions. Am J Orthod Dentofa-
with and without extractions: Assessments by lay people. cial Orthop 1989;96:152-60.
Am J Orthod Dentofac Orthop 1997;112:639-44. 28. Ringenberg QM. Influence of serial extraction on growth
7. Bloom LA. Perioral profile changes in orthodontic treat- and development of the maxilla and the mandible. Am J
ment. Am J Orthod 1961;47:371-9. Orthod 1967;53:19-26.
8. Boley JC, Portier JP, Smith S, Fulbright M. Facial changes 29. Rudee DA. Proportional profile changes concurrent with
in extraction and non extraction patients. Angle Orthod orthodontic therapy. Am J Orthod 1964;50:421-34.
1998;68:539-46. 30. Schudy FF. The occlusal plane and the vertical dimension.
61
31. Staggers JA. Vertical changes following first premolar ex- 34. Waldman BH. Change in lip contour with maxillary incisor
tractions. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994;105:19-24. retraction. Angle Orthod 1982;52:129-34.
32. Talass MF, Talass L, Baker RC. Soft-tissue profile changes 35. Yamaguchi KY, Nanda RS. The effects of extraction and
resulting from retraction of maxillary incisors. Am J Orthod nonextraction treatment on the mandibular position. Am J
Dentofac Orthop 1987;91:385-94. Orthod Dentofac Orthop 1991;100:443-52.
33. Teuscher UM, Stöckli PW. Chapter 7: Combined activator 36. Young TM, Smith RJ. Effects of orthodontics on the facial
headgear orthopedics. En: Graber TM, Swain BF. Orthodon- profile: a comparison of changes during nonextraction and
tics. Current principles and techniques. The C. V. Mosby tour premolar extraction treatment. Am J Orthod Dentofac
Company. 405-83. Orthop 1993;103:452-8.
62
Moriyón JM, et al.: Modificación de la posición mandibular tras el uso de un posicionador gnatológico 337
Rev Esp Ortod 2005;35:337-42
Artículo original
Modificación de la posición
mandibular tras el uso
de un posicionador gnatológico
JOSÉ MARÍA MORIYÓN URÍA1
JESÚS ESPINOSA MARINO2
ÁNGEL ÁLVAREZ ARENAL3
J.M. Moriyón
RESUMEN
En el presente trabajo se pretende comprobar la efectividad para reducir la discrepancia entre MI y RC del posicionador
gnatológico construido según la técnica descrita por R. Roth y W.W. Gordon en el año 1981. Para ello, se estudió una muestra
de 45 sujetos, midiendo, en los tres planos del espacio, la magnitud de dicha discrepancia tras la retirada de los aparatos fijos
y después del uso del posicionador. Los resultados mostraron una reducción significativa en los valores medidos en sentido ver-
tical y anteroposterior, no siendo significativa la reducción hallada en el sentido transversal, cuya magnitud inicial, antes del uso
del posicionador, era ya muy pequeña. Puede concluirse que el posicionador gnatológico descrito por Roth y Gordon, y usado
tras la retirada de los aparatos fijos, es efectivo en la reducción de la discrepancia entre MI y RC.
Palabras clave: Discrepancia MI-RC. Posicionador gnatológico.
Changes in the mandibular position after using a gnathologic

positioner
Moriyón Uría JM, Espinosa Marino J, Álvarez Arenal A
ABSTRACT
The aim of this study is to prove the efectiveness of the gnathologic positioner, manufactured according to the description of
Dr. R. Roth and Dr. W.W. Gordon in 1981, to reduce the CO-RC discrepancy. In a sample of 45 subjects, the magnitude of the
CO-RC discrepancy in the three plane of space at the end of treatment and at the end of the use of the positioner was mesasured.
The results showed a significant reduction in the vertical and sagital discrepancy, whereas no significant changes where found in
the transversal dimension whose discrepancy at the end of treatment, before using the positioner, was already very small. Can be
concluded that the gnathologic positioner described by Roth and Gordon, used after debonding fixed appliances, is effective in
the reduction of the CO-CR discrepancy. Rev Esp Ortod 2005;35:337-42
Key words: CO-CR discrepancy. Gnathologic positioner.
Correspondencia: 1
Ortodoncista de práctica exclusiva.
J.M. Moriyón Uría 2
Doctor en medicina. Práctica privada de odontología.
Cabrales, 19, 1º Ctro. 3
Catedrático Prótesis Estomatológica. Universidad de
33201 Gijón Oviedo.
63
INTRODUCCIÓN asentamiento del caso en RC. Sólo el segundo de los

mencionados trabajos9 se refiere al posicionador gnatoló-
La práctica clínica de la ortodoncia puede considerarse,
gico descrito por Roth y Gordon, y aunque las conclusio-
de una manera arbitraria, como dividida en varias fases:
nes son afirmativas, el tamaño de la muestra estudiada,
diagnóstico y planificación del tratamiento, tratamiento
sólo 10 sujetos, es muy reducido, por lo que, tras varios
propiamente dicho y, finalmente, acabado y retención.
años de experiencia clínica personal con dicho aparato,
El estudio de la oclusión ha sido predominantemente hemos considerado pertinente continuar su estudio.
campo de los prostodoncistas y dentistas restauradores.
El mundo de la ortodoncia ha estado y sigue estando, OBJETIVOS
en gran medida, influido por el pensamiento de una de Mediante el presente estudio se pretende comprobar
las que ha sido más relevante de sus figuras: Angle EH. si el uso del posicionador gnatológico construido y uti-
Angle pensaba que si el ortodoncista era capaz de ali- lizado según los criterios de Roth y Gordon8 ha sido
near todos los dientes y hacer que el paciente ocluyera eficaz en la consecución de uno de los objetivos mencio-
en una relación molar de Clase I, automáticamente se nados por estos autores, a saber: asentar la oclusión de
conseguiría una armonía facial y las articulaciones tem- manera que se reduzca la discrepancia existente, a nivel
poromandibulares se adaptarían, consiguiéndose, tam- condilar, entre la máxima intercuspidación y la relación
bién, una correcta función de todo el sistema. céntrica. Así, podemos resumir nuestros objetivos en:
El posicionador es un aparato que fue introducido – Determinar en los tres ejes del espacio las discrepan-
en la ortodoncia por el Dr. Kesling HD1. Tradicionalmen- cias que existen entre las posiciones condilares en
te, los posicionadores han sido utilizados para mejorar el RC y MI tras la retirada de los aparatos fijos, inme-
grado de intercuspidación de los dientes en la fase de diatamente antes de la colocación del posicionador.
acabado del tratamiento, pero con una perspectiva pu-
ramente estática de la oclusión que no se extendía más – Determinar, igualmente, las discrepancias des-
allá de la esfera puramente dentaria de la misma. pués del uso del posicionador.
Paralelamente, aunque con una repercusión en la prác- – Establecer la efectividad del posicionador gnatoló-
tica clínica general de la ortodoncia mucho menor, ha gico analizando las diferencias entre las discrepan-
habido ortodoncistas que al participar de una concepción cias medidas antes y después del uso del aparato.
más amplia y dinámica de la oclusión han incluido entre MATERIAL Y MÉTODO
los objetivos del tratamiento aspectos que se localizan
más allá de esa esfera puramente dentaria mencionada. Sujetos
Consecuentemente, la utilización que han hecho de los Se seleccionaron 45 pacientes (29 mujeres y 16 varo-
posicionadores persigue objetivos diferentes2-7, constitu- nes) de edades comprendidas entre los 16 y los 29 años
yendo un aparato de especial importancia en la menciona- a los que tras un fase de tratamiento ortodóncico con
da fase final de acabado y retención de los tratamientos. aparatos fijos del tipo arco recto (prescripción de Roth),
En este sentido el Dr. Ronald H. Roth y Woodford W. y habiéndose conseguido un resultado satisfactorio duran-
Gordon8 diseñaron un tipo de posicionador que denomi- te aquél (normoclusión = Clase I canina y molar en ambos
naron posicionador gnatológico, cuyo objetivo fundamen- lados, ausencia de articulaciones cruzadas y correcto ali-
tal es «llevar la oclusión más cerca de la relación céntrica neamiento dentario), utilizaron un posicionador gnatoló-
de lo que estaba en el momento de retirar los aparatos gico construido en el laboratorio de nuestra consulta
fijos». Este posicionador, subrayan con énfasis los auto- según las indicaciones de Roth y Gordon8. Ninguno de
res, «no tiene como objetivo que los dientes se ajusten ellos tenía síntomas ni signos de disfunción craneoman-
bien o hacer lo que debió haber sido hecho con los apa- dibular ni antes ni después del tratamiento ortodóncico.
ratos» durante el tratamiento, afirmando que «si el caso El tiempo de uso del posicionador osciló entre un
está suficientemente bien tratado con los aparatos, un mínimo de 4 meses y un máximo de 16. Durante las
posicionador correctamente construido puede asentar la primeras 56 horas el uso del aparato fue continuo, excep-
oclusión en relación céntrica y retenerla en ella». to durante las comidas, siguiendo después con un empleo
En nuestra revisión de la literatura sólo hemos encon- de 12 horas diarias durante el primer mes y limitando
trado dos trabajos5,9 en los que se estudia si los denomi- el empleo a la noche durante el resto del tiempo.
nados posicionadores gnatológicos son capaces o no de Durante el primer mes de uso del aparato se pres-
conseguir, tras el tratamiento ortodóncico, ese mejor cribió la realización frecuente de ejercicios isométricos
64
Figura 2. Registro de la distancia entre RC (rojo) y MI (ver-

de) en los ejes Z y X.
Figura 1. Registro de la distancia entre RC (rojo) y MI (ver-

de) (MPI). Se realizó igualmente un nuevo registro de máxima
intercuspidación.
Las diferencias existentes antes y después del uso
del posicionador gnatológico entre la posición de rela-
ción céntrica y de máxima intercuspidación se registra-
de apretamiento con el posicionador puesto, a fin de ron en los tres planos del espacio mediante el aparato
promover el desplazamiento dentario. MPI (mandibular position indicator) de la casa SAM
siguiendo las instrucciones del fabricante.
Procedimiento de registro y medida
Este aparato MPI nos permite medir el desplazamiento
En el momento de la retirada de los aparatos fijos
que experimentan los cóndilos al pasar de la posición de
se tomaron tres pares de impresiones con los que se
RC a la de MI descompuesto en los tres ejes del espacio:
obtuvieron tres pares de modelos en yeso.
horizontal, vertical y transversal; arbitrariamente denomi-
Uno de ellos se utilizó para la confección de unos nados por el constructor como X, Z e Y, respectivamente
retenedores invisibles que el paciente utilizó continua- (denominación que, aunque no es acorde con la conven-
mente, salvo las comidas, durante los dos o tres días cionalmente utilizada en geometría, hemos respetado).
que duró la construcción del posicionador.
Para medir la magnitud de los desplazamientos regis-
El segundo par de modelos se montaron en un articula- trados en los ejes X y Z, se escanearon las imágenes
dor semiajustable SAM II en eje estimado de bisagra me- correspondientes y, mediante procedimiento informático,
diante el arco facial del SAM II y registrando la posición se ampliaron 600 veces para determinar el centro geomé-
de relación céntrica con cera Blue Delar según la técnica trico de las marcas de RC y MI, y así proceder con
denominada Power Centric Bite descrita por el Dr. Roth. mayor exactitud. Todo ello, ampliación y determinación
Con el tercer par de modelos se realizó la construc- del centro y medida de la distancia entre los mismos, se
ción del posicionador gnatológico según la mencionada hizo con el programa Corel Photo-Paint 5.0 (Figs. 1 y 2).
técnica de Roth y Gordon8. Como el desplazamiento en el eje X (anteroposte-
La posición de máxima intercuspidación se registró rior) puede ser tanto hacia delante como hacia atrás, se
mediante una lámina de doble espesor de cera Moyco conviene en registrar como positivos (+) los desplaza-
del tipo 10X. mientos que se producen hacia delante y negativos (–)
los que se producen hacia atrás (Fig. 3).
Tras el uso del posicionador se tomaron nuevas im-
presiones con las que se obtuvieron los modelos que Por lo que respecta al eje Z (vertical), los valores
fueron montados en articulador con la misma técnica son todos positivos, ya que al ser por definición la RC
mencionada anteriormente. la posición más superior dentro de la cavidad glenoidea,
65
Tabla 1. Desplazamiento medio eje X (anteroposterior)
Inicial Final Valor de t Significación
Derecho –0,32 –0,07 2,50 p = 0,016

Izquierdo –0,29 0,06 3,9 p = 0,000
0
–0,05 –0,07
–0,1
–0,15
–0,2
–0,25 despl. X
–0,32
–0,3
–0,35
sin posic. con posic.
t = 2,5 p = 0,016
Figura 4. Valor medio desplazamiento eje X (anteroposte-
Figura 3. Representación sobre el articulador de los ejes X rior) antes y después del tratamiento (derecho).
y Z, así como de los signos que pueden tomar los valores
de los desplazamientos según el sentido de los mismos
respecto de RC (punto central). 0,06
0,1
0,05
0
–0,05
–0,1
no cabe encontrar desplazamientos más que hacia abajo, –0,15
ya que de lo contrario significaría que nos encontramos –0,2
despl. X
ante un error de registro (Fig. 3). –0,25 –0,29
Es fácil comprender que en el eje Y (transversal) los –0,3
sin posic. con posic.
desplazamientos son en el mismo sentido (izquierda o t = 3,9 p = 0,000
derecha) y pueden considerarse de la misma magnitud Figura 5. Valor medio desplazamiento eje X (anteroposte-
para ambos cóndilos, por lo que para el estudio de este rior) antes y después del tratamiento (izquierdo).
desplazamiento nos basta con una sola variable.
De esta manera, nos encontramos que las variables
a estudiar son:
– Desplazamiento X (anteroposterior) inicial en el – Desplazamiento Z (vertical) final en el lado iz-
lado derecho. quierdo.
– Desplazamiento X (anteroposterior) inicial en el – Desplazamiento Y (transversal) final.
lado izquierdo.
– Desplazamiento Z (vertical) inicial en el lado Análisis de los datos
derecho. El análisis estadístico se realizó mediante el programa
– Desplazamiento Z (vertical) inicial en el lado SPSS para Windows 95. Se realizaron pruebas de estadísti-
izquierdo. ca descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión.
– Desplazamiento Y (transversal) inicial. Las diferencias entre los distintos grupos se estudiaron me-
– Desplazamiento X (anteroposterior) final en el diante el test t de Student para dos muestras relacionadas.
lado derecho.
– Desplazamiento X (anteroposterior) final en el RESULTADOS
lado izquierdo. Los resultados obtenidos aparecen resumidos en las
– Desplazamiento Z (vertical) final en el lado de- tablas 1, 2 y 3 acompañadas de las correspondientes figu-
recho. ras (Figs. 4, 5, 6, 7 y 8).
66
Tabla 2. Desplazamiento medio eje Z (vertical) Tabla 3. Desplazamiento medio eje Y (transversal)
Inicial Final Valor de t Significación Inicial Final Valor de t Significación
Derecho 1,11 0,76 –5,10 p = 0,000 0,2 0,15 1,98 p = 0,054

Izquierdo 1,34 0,84 –6,28 p = 0,000
0,2 despl. Y
0,2
1,2 1,11 despl. Z
0,15
1 0,15
0,76
0,8
0,1
0,6
0,4
0,05
0,2
0 0
sin posic. con posic. sin posic. con posic.
t = –5,10 p = 0,000 t = 1,98 p = 0,054
Figura 6. Valor medio desplazamiento eje Z (vertical) antes Figura 8. Valor medio desplazamiento eje Y (transversal)
y después del tratamiento (derecho). antes y después del tratamiento.
1,34 despl. Z
1,4
1,2
1 En cuanto al eje transversal, el desplazamiento medio
0,84
0,8
antes del tratamiento fue de 0,2 mm, que se redujo a
0,15 mm con el empleo del posicionador. Esta reducción
0,6
no llegó a ser estadísticamente significativa (Tabla 3).
0,4
0,2 DISCUSIÓN
0
sin posic. con posic. Tradicionalmente, la mayoría de los ortodoncistas ha
t = –6,28 p = 0,000 prestado a la oclusión una atención nada más que relativa,
Figura 7. Valor medio desplazamiento eje Z (vertical) antes limitándose a considerarla sólo desde una perspectiva es-
y después del tratamiento (izquierdo).
tática y limitando su atención a la articulación interdenta-
ria y asumiendo que, en términos generales, cualquiera
que fuera la posición en el espacio a la que unos cóndilos
mandibulares fueran llevados por una determinada máxi-
En el eje anteroposterior hemos encontrado antes ma intercuspidación interdentaria, la gran capacidad de
del tratamiento un desplazamiento medio de –0,32 mm acomodación de la ATM haría que ésta se adaptara satis-
en el lado derecho y de –0,29 mm en el lado izquier- factoriamente. Consecuentemente, con frecuencia los po-
do, que tras el uso del posicionador quedó reducido a sicionadores han sido utilizados para mejorar la intercus-
–0,07 mm en el lado derecho y a 0,06 mm en el izquierdo. pidación de los dientes al final del tratamiento sin ninguna
Esta reducción resultó ser estadísticamente significativa otra consideración oclusal, como lo prueba el hecho de su
(Tabla 1). construcción utilizando como único registro modelos en
máxima intercuspidación, o incluso más demostrativo aún,
Por otra parte, en el eje vertical hemos encontrado
la comercialización de posicionadores preformados.
antes del tratamiento un desplazamiento medio de 1,11 mm
en el lado derecho y de 1,34 mm en el lado izquierdo, Muchos ortodoncistas10 reconocen en la actualidad
que asimismo tras el uso del posicionador quedó redu- que «el objetivo del tratamiento de ortodoncia incluye
cido a 0,76 mm en el lado derecho y a 0,84 mm en el no sólo el correcto alineamiento, intercuspidación, y ex-
izquierdo. También esta importante disminución resultó cursiones de los dientes, sino también la recuperación
ser altamente significativa (Tabla 2). y/o mantenimiento de una adecuada posición asentada o
67
relación céntrica de los cóndilos mandibulares» (Willia- CONCLUSIONES

mson)5. Consecuentemente, con este enfoque, diversos
1. El posicionador gnatológico construido según la
autores han descrito técnicas de construcción de los po-
técnica de Roth y Gordon y utilizado según sus indica-
sicionadores que persiguen, entre otros, este objetivo.
ciones resulta un aparato efectivo en la fase de acabado
Los resultados obtenidos en el presente estudio de los tratamientos de ortodoncia, consiguiéndose con
confirman la efectividad del posicionador gnatológico él una aproximación entre las posiciones de máxima
construido según la técnica descrita por Roth y Gordon8 intercuspidación y relación céntrica.
al comprobarse una reducción significativa de la discre-
2. La aproximación entre RC y MI se produjo a
pancia entre las posiciones de máxima intercuspidación
expensas de la disminución de la magnitud de los com-
y relación céntrica, tanto verticalmente (desplazamien-
ponentes vertical y anteroposterior de la discrepancia
to Z) como horizontalmente en sentido anteroposterior
entre las posiciones condilares en RC y MI, tanto en el
(desplazamiento X), de ambos cóndilos mandibulares.
lado derecho como en el izquierdo.
No pudo demostrarse una reducción significativa de
3. No pudo comprobarse, en nuestra muestra, una
la discrepancia existente en sentido transversal (despla-
reducción significativa de la discrepancia entre las posi-
zamiento Y). Sin embargo, este último aspecto merece
ciones condilares en RC y MI en sentido transversal.
un comentario especial.
Aunque todos los planos del espacio son importan- AGRADECIMIENTO
tes, hay autores11 que consideran las deflexiones en Los autores quieren manifestar su sentimiento de
sentido mediolateral (desplazamiento en el eje Y) como gratitud tanto hacia el Dr. Roth como hacia Woody
las más críticas para la función asintomática de la ATM. Gordon, de quienes, durante intensos y emotivos años,
Por esta razón, durante la fase de tratamiento con apa- recibimos formación profesional y afecto sincero.
ratos fijos, previa al uso del posicionador gnatológico,
al monitorizar la relación céntrica se prestó especial También nuestra gratitud y reconocimiento a Eduardo
atención a la corrección de los factores que pudieran Goenaga y Christopher Romero, quienes aprendieron
crear este tipo de deflexiones. Ello queda confirmado con Woody Gordon la técnica de construcción de los
al considerar que el valor del desplazamiento en el eje posicionadores, habiendo sido el último de ellos el rea-
Y, antes del uso del posicionador, sólo fue superior a lizador de todos los posicionadores utilizados en el
0,3 mm en 6 de los 45 casos de la muestra y que, ade- presente trabajo.
más, el desplazamiento mayor registrado no superó los
0,6.mm. Cabría afirmarse, por tanto, que en el sentido BIBLIOGRAFÍA
1. Kesling H D. The Philosophy of the Tooth Positioning Applian-
transversal la muestra tenía mucho menos que mejorar ce. Am J Orthod and Oral Surgery 1945;5:123-37.
que en los otros dos sentidos estudiados. 2. Roth R. Gnathological views and aims in orthodontic treatment.
Inf Orthod Kieferorthop 1973;5:323-38.
Estos resultados son acordes con los obtenidos por
3. Chiappone R. A Gnathologic Approach to Orthodontic Finis-
otros autores (Droschl)9, quienes estudiaron el efecto hing JCO 1975;2:405-17.
del mismo tipo de aparato en una muestra mucho más 4. Chiappone R. Constructing the Gnathologic Setup and Positio-
reducida (10 individuos). ner. JCO 1980;1:121-33.
5. Williamson EH, Fisher JC. The Influence of Three Types of
Cabe preguntarse qué sucede cuando, tras la retirada Positioners on Mandibular Condyle Relationships. JCO 1984;
de los aparatos fijos, los sistemas de retención utilizados 1:335-41.
son otros, tales como retenciones fijas, retenedores invi- 6. Stewart McDowell C Completing the patient in THIOP with no
sibles (tipo Essix, p. ej.), placas tipo Hawley u otros tipos Balancing Interfernces. JCO 1970;1:207-15.
7. Barnett J W. The Centric Relation Tooth Positioner. JCO 1978;
de posicionadores. Evidentemente, la respuesta a esta
1:24-37.
pregunta precisa de la respectiva investigación con cada 8. Roth R, Gordon WW. Functional Occlusion for the Orthodon-
uno de esos sistemas, no habiendo encontrado en la lite- tist Part 4. JCO 1981;1:246-65.
ratura nada en ese sentido; pero cabe razonar que con 9. Droschl. H, Perlmann. I, Bantleon. HP. Changes in occlusion
aquellos sistemas de retención que no permiten el movi- and condylar positioning during retention with a gnathologic
positioner. Eur J Orthod 1989;11:221-7.
miento de los dientes no deberíamos hallar diferencias
10. Cordray FE. Centric Relation treatment and articulator moun-
significativas, mientras que con los posicionadores cons- ting in orthodontics. Angle Orthod 1996;66:153-8.
truidos sin tener en cuenta la posición condilar los cam- 11. Hansson T. Proceedings of the Foundation for Orthodontic Re-
bios tendrían un carácter aleatorio. search, Hilton Head Island, SC, 1982.
68
Aichinger-Pfandl C: Control vertical en un adulto mediante la técnica de Roth 343
Rev Esp Ortod 2005;35:343-52
Artículo original
Control vertical en un adulto

mediante la técnica de Roth
CLAUDIA AICHINGER-PFANDL
C. Aichinger
RESUMEN
Se describe el tratamiento de una paciente de 21 años con mordida abierta anterior. Para corregir la maloclusión, se optó
por usar un método conservador, con coordinación de las arcadas dentarias y control vertical. Se logró un buen resultado oclu-
sal y mejoría de la estética facial, sin recidiva de la mordida abierta durante el período de retención de tres años.
Palabras clave: CPI (Condylar Position Indicator; indicador de posición condilar). CO (Centric Occlusion; oclusión céntrica).
CR (Centric Relation; relación céntrica). MAGO (Maxillary Anterior Guided Orthosis; ortosis de la guía maxilar anterior).
Vertical control in an adult case using Roth mechanics

Aichinger-Pfandl Cl
ABSTRACT
The report describes the treatment on a 21-year-old patient with an anterior open bite. A conservative approach was
chosen, with coordination of the dental arches and vertical control to correct the malocclusion. A good occlusal result, and
improvement of facial esthetics was achieved without recurrence of the open bite during the 3-year retention period. Rev Esp
Ortod 2005;35:343-52
Key words: CPI (Condylar Position Indicator). CO (Centric Occlusion). CR (Centric Relation). MAGO (Maxillary Anterior
Guided Orthrosis).
Correspondencia: Directora del Centro Roth-William de Austria.

Claudia Aichinger-Pfandl Ortodoncista. Práctica exclusiva.
Billrothstraße 58/DG
A-1190 Viena, Austria
69
Los pacientes adultos que acuden a la consulta de izquierdo se desplazó 2 mm hacia abajo y 2 mm
ortodoncia con frecuencia han sido tratados infruc- hacia atrás desde CO a CR y el cóndilo derecho se
tuosamente con anterioridad. A menudo no se ha desplazó 0,8 mm hacia abajo y 1,5 mm hacia atrás
tratado la causa de la maloclusión. Por ejemplo, se desde CO a CR. Sólo se apreciaba un mínimo des-
ha intentado tratar problemas quirúrgicos mediante plazamiento hacia el lado izquierdo (Fig. 4).
compensación dental. Por otro lado, problemas en
La radiografía cefalométrica lateral, convertida
apariencia de naturaleza esquelética pueden resultar
a relación céntrica, mostraba un patrón esquelético
de origen dental cuando se realiza un diagnóstico
de Clase I con patrón dolicofacial intenso y alarga-
minucioso.
miento del tercio inferior de la cara (Fig. 5).
Para conseguir resultados estables y estéticamen-
La radiografía panorámica mostraba todos los
te aceptables, es fundamental un estudio detallado de
dientes excepto un incisivo inferior, 14, 24 y 45.
la causa de la maloclusión y objetivos terapéuticos
Los terceros molares no estaban erupcionados. El
precisos.
diente 46 presentaba inclinación mesial hacia el lu-
gar de la extracción. No se apreciaban signos de
PRESENTACIÓN DEL CASO
enfermedad o asimetría ósea (Fig. 6).
La paciente es una joven de 21,11 años, tratada
10 años antes con aparato fijo. Su queja principal era Objetivos terapéuticos
que sus dientes se habían vuelto a desplazar. Gozaba
de buen estado de salud general y no tenía anteceden- El tratamiento esquelético consistió en cerrar el
tes de hábitos orales. Fue remitida por un cirujano eje facial para lograr el objetivo terapéutico denta-
ortognático a quien había sido derivada por otro or- rio de oclusión de Clase I con resalte y sobremor-
todoncista de la ciudad. dida normales, CO igual a CR. Para obtener una
sobremordida normal de 4 mm se controló la di-
Diagnóstico mensión vertical, se evitó emplear técnicas terapéu-
ticas de extrusión y se coordinaron las dos arcadas
En el examen facial, la paciente presentaba un dentarias. Para conseguir una relación molar de
perfil recto con altura facial inferior larga. La aber- Clase I bilateral, el canino inferior izquierdo susti-
tura interlabial era de 4 mm. Cuando sonreía, se tuyó al incisivo perdido y el diente 34 se situó en
apreciaba exposición gingival de 3 mm. Los dientes la zona del canino. La línea media dental superior
superiores anteriores estaban bien relacionados con coincidirá con la zona de contacto entre el incisivo
la cara en dirección anteroposterior (sonrisa de per- inferior izquierdo y el central.
fil) (Fig. 1).
Intraoralmente, presentaba apiñamiento en am- Evolución del tratamiento
bas arcadas dentarias. Estaba perdiendo un incisivo
Antes de comenzar el tratamiento, se extrajeron los
inferior. Durante un tratamiento ortodóncico pre-
terceros molares. Se empleó alambre recto 0,022 Roth
vio, se habían extraído tres premolares. La relación
(GAC International). Se alinearon y nivelaron las
molar era de Clase I y la relación canina de Clase
dos arcadas dentarias. El nivelado inicial se realizó
III en el lado izquierdo y de Clase I en el lado
con alambre 0,014 Sentalloy, que posteriormente se
derecho; existía mordida abierta y aumento del
cambió por alambre 0,016 de níquel-titanio (Niti),
resalte. El incisivo superior derecho presentaba
0,016 de acero inoxidable, 0,018 de acero inoxidable
fractura del borde incisal por traumatismo previo.
y 0,019 x 0,025 de acero inoxidable. En este momen-
Existía desajuste de la forma de las arcadas supe-
to, se colocaron barras transpalatinas en los 6 y los
rior e inferior: la inferior en forma de U y la superior
7 para controlar la fuerza de torsión y para la intrusión
en forma de V (Fig. 2).
de los molares superiores (Fig. 7), y se mantuvieron
La amplitud del movimiento mandibular era nor- durante seis meses. Durante este tiempo, la mordida se
mal y no había signos ni síntomas de disfunción de cerró, y en los modelos montados la paciente apenas
la ATM. presentaba discrepancia CO/CR.
En los modelos montados, la mordida abierta Durante el tratamiento, la forma de la arcada su-
aumentó (Fig. 3). En la lectura del CPI, el cóndilo perior se transformó de V a U. Para garantizar la
70
Figura 2. Fotos intraorales. Inicio de tratamiento.
71
Figura 3. Modelos montados en articula-

dor. Inicio de tratamiento.
Figura 4. Lectura del Indicador de Posición Condilar (CPI). Inicio

de tratamiento.
Figura 5. Estudio cefalométrico convertido en Relación Céntrica.
72
Figura 6. Ortopantonagrafía. Inicio

de tratamiento.
Figura 8. Arcada superior segmentada.
Figura 7. Barras palatinas para control de la torsión y para

la intrusión de los molares superiores.
estabilidad del resultado, el arco superior se segmen-

tó en ambos lados entre el incisivo lateral y el cani-
no. Durante tres meses, se colocó alambre superior
de acero inoxidable 0,021 x 0,025 en tres segmentos
(Fig. 8). Apenas se produjo recidiva transversal y la Figura 9. Bracket del diente 34 recolocada hacia gingival.
mordida abierta no reapareció. Para lograr una rela-
ción molar de Clase I bilateral, el incisivo izquierdo
inferior se usó como incisivo «central» izquierdo y
el diente 33 como incisivo lateral izquierdo. El
bracket del diente 34 se tuvo que recolocar para
La paciente respondió bien al tratamiento. Los
permitir la extrusión del premolar (Fig. 9); con ello
brackets se retiraron después de un período de trata-
se consiguió desoclusión «canina» por el contacto
miento activo de 24 meses.
entre 23 y 34. El asentamiento final se logró me-
diante elásticos verticales colocados durante tres Debido a la tendencia del 22 a recidivar su rota-
semanas con alambre de acero inoxidable trenzado ción, se colocó un retenedor superior fijo 2-2. En la
(0,021 x 0,025). parte inferior, se colocó un retenedor sujeto 3-3.
73
Figura 10. Teleradiografía lateral de cráneo y estudio cefalométrico. Fin de tratamiento.
Resultados del tratamiento Los dientes estaban bien alineados, y la línea

media superior coincidía con la zona de contacto
La superposición de las radiografías cefalométri- entre el incisivo izquierdo y el central (Fig. 14).
cas muestra la corrección de la mordida abierta y del
resalte (Fig. 10). En función, se pudo conseguir desoclusión de los
dientes posteriores en los movimientos de lateralidad
La corrección de la sobremordida se consiguió
y guía anterior (Fig. 15).
mediante control vertical en la zona molar. No se
realizó extrusión de los incisivos. Se efectuó en- La expansión de la arcada superior era estable y
derezamiento y desplazamiento mesial de los mo- probablemente recuperó la forma original antes de
lares inferiores e intrusión de los molares superiores la primera fase del tratamiento ortodóncico. No sólo
(Figs. 11, 12 y 13). De esta manera, el eje facial se fue posible coordinar ambas arcadas, sino también
pudo cerrar 3.o, y se redujo la altura del tercio in- mejorar el aspecto de la sonrisa de la paciente gracias
ferior de la cara. al aumento de amplitud de la arcada (Fig. 16).
74
Figura 11. Superposición de los cambios dentales en Figura 12. Superposición de los cambios dentales en
mandíbula. maxilar.
Figura 13. Ortopantonagrafía. Fin

de tratamiento.
75
Figura 15. Fotos intraorales. Desoclusión de los dientes anteriores en los movimientos de lateralidad y guía anterior.
76
Figura 17. Modelos montados en articulados. Fin de tratamiento.
más la estabilidad del resultado oclusal y sustituir las

antiguas obturaciones de amalgama.
DISCUSIÓN
Los objetivos terapéuticos deberían apuntar siem-
Figura 18. Lectura del Indicador de Posición Condilar (CPI).
pre al ideal. En esta paciente, debido a la agenesia
Fin de tratamiento. de un incisivo inferior, no era posible la guía canina.
Sin embargo, mediante la situación estratégica del
primer premolar en la zona canina, se logró una
buena función (Fig. 9).
La estética facial de la paciente mejoró con mé-
En los modelos montados y en la lectura del CPI
todos conservadores, principalmente con el control
sólo se apreciaba una mínima discrepancia entre CO
vertical y evitando las técnicas de extrusión. Al
y CR (Figs. 17 y 18).
proinclinar los incisivos inferiores mejoró su rela-
Después de tres años de retención, la oclusión es ción con el pogonion, por lo que, al terminar el tra-
estable y los dientes están más asentados en oclusión. tamiento, la barbilla parece menos prominente y el
El resultado estético aún mejoró mediante reconstruc- labio inferior mejor apoyado (Fig. 18).
ción con composite del diente 11 (Figs. 19 y 20).
Este caso de una paciente remitida por un ciruja-
La paciente no desea que se le extraiga la retención no ortognático se trató satisfactoriamente sin cirugía.
fija. Se ha recomendado tratamiento bioestético en El patrón dolicofacial intenso mejoró al cerrar el eje
CR después del tratamiento MAGO para aumentar facial.
77
Figura 19. Fotos intraorales a los tres años del fin de tratamiento.
CONCLUSIÓN
Los pacientes adultos tratados previamente me-
diante ortodoncia suelen presentar discrepancias es-
queléticas que se han intentado compensar dentalmen-
Figura 20. Resultado estético tras la reconstrucción del
te sin éxito. Sólo un diagnóstico minucioso (modelos
diente 11. montados en CR, análisis de los desplazamientos
CO/CR y VTO [objetivo visual de tratamiento])3-5
permitirá al ortodoncista diferenciar entre problemas
que pueden parecer de naturaleza esquelética y pro-
blemas dentarios, como se ha demostrado en este
caso. Para lograr un tratamiento satisfactorio, es funda-
mental realizar un diagnóstico minucioso y establecer
Algunos investigadores y clínicos han comunica- objetivos terapéuticos realistas.
do que la intrusión de los molares es un buen méto-
do para cerrar mordidas abiertas, hoy en día princi- BIBLIOGRAFÍA
palmente con anclaje absoluto1,2. 1. Kuroda S, Katayama A, Takano-Yamamoto T. Severe ante-
rior open-bite case treated using titanium screw anchorage.
En esta paciente, el cierre se consiguió mediante Angle Orthod 2004;74(4):558-67.
la intrusión y control de la fuerza de torsión de los 2. Tanaka E, Iwabe T, Kawai N, et al. An adult case of skele-
molares superiores, el enderezamiento de un molar tal open bite with a large lower anterior facial height. Angle
inferior con inclinación mesial, la mesialización de Orthod 2005;75(3):465-71.
3. Roth RH. Occlusion and condylar position. Am J Orthod
los molares inferiores y la coordinación de la forma
Dentofacial Orthop 1995;107(3):315-8.
de las arcadas. 4. Roth RH. Forty Years of Orthodontics and Gnathology. In-
formationen aus Orthodontie & Kieferorthopädie, Heft 04,
El patrón dolicofacial intenso se debía parcial-
Jahrgang 36, 2004;221-34.
mente al alineamiento defectuoso de los dientes a 5. Mongini F, Schmid W. Assessment of the therapeutic posi-
consecuencia de un tratamiento ortodóncico previo, tion for orthodontic diagnosis and treatment. Am J Orthod
y no a un problema quirúrgico per se. 1982;82:513-8.
78
Roth RH: Un caso interesante tratado según la Filosofía Roth 353
Rev Esp Ortod 2005;35:353-61
Artículo original
Un caso interesante tratado

según la Filosofía Roth
RONALD H. ROTH
Ronald H. Roth
RESUMEN
Este caso ejemplo ilustra muchos de los puntos del artículo «40 años de ortodoncia y gnatología» (incluido en este número).
Se trata de una paciente de 16 años que, sufrió una fractura bilateral subcondilar a los 11 años, debido a un accidente. Se en-
cuentra bien de salud y está asintomática en cuanto a su articulación temporomandibular. El motivo de consulta fue la estética
dental y facial.
Palabras clave: Cooperación interdisciplinaria. Cirugía oral. Gnatología.
An interesting case report based on treatment with the Roth Philosophy

Roth RH
ABSTRACT
This case report illustrates many of the points in the original article «Forty years in orthodontics and gnathology»
(included in this issue). This is a 16 year old female patient, who suffered bilateral subcondylar fractures at the age of 11 due
to an accident. She is in good health and has no overt TMJ symptoms. The chief complaint was facial and dental aesthetics.
Rev Esp Ortod 2005;35:353-61
Key words: Interdisciplinary cooperation. Oral surgery. Gnathology.
Correspondencia: Ortodoncista, práctica privada.

Ronald H. Roth
320 North San Mateo Drive Este artículo apareció publicado originalmente en
San Mateo, CA 94404, USA Informationen aus Orthodontie und Kieferorthopädie
E-mail: [email protected] (Inf Orthod Kieferorthop 2004;36:227-33).
79
Este caso ilustra muchos de los puntos del artículo de la cara largo, sonrisa gingival, protrusión de los
anterior. Se trata de una paciente de 16 años que, a dientes superiores anteriores e incompetencia labial.
los 11, sufrió fractura subcondílea bilateral a conse- De perfil, la paciente presenta una intensa maloclu-
cuencia de un accidente. Goza de buena salud y no sión dental y esquelética de Clase II, división 1.ª. El
presenta síntomas ostensibles relacionados con la análisis de los tejidos blandos de Spradley revela
articulación temporomandibular (ATM). El motivo de que la posición del labio superior es correcta, pero
consulta se refería a la estética facial y dental. ésto se debe a la protrusión dental superior anterior.
El labio inferior y el mentón están demasiado atrás
Cuando miramos a la paciente de frente, pode- y la parte inferior de la cara es demasiado larga
mos ver una ligera asimetría, con el tercio inferior (Figs. 1A-F).
A C E
B D F
Figura 1 A-F. Fotos extraorales. Inicio de tratamiento.
G H
Figura 1 G-H. Oclusión lateral derecha e

izquierda. Inicio de tratamiento.
80
I J
Figura 1 I-J. Foto oclusal superior e infe-

rior. Inicio de tratamiento.
Figura 2. Teleradiografía lateral de crá-

neo y ortopantonagrafía. Inicio de trata-
miento.
La visión intraoral muestra una relación oclu- La radiografía reveló que el cóndilo izquierdo se
sal falsa, con una mandíbula que adopta una re- fracturó por la parte superior y curó en una posición
lación en la que la paciente pueda ocluir de al- inclinada. De forma manifiesta, el fragmento condíleo
guna forma. La mandíbula es muy fácil de del lado derecho se reabsorbió y el cóndilo aparece
manipular y, cuando se manipula a posición cén- acortado con la superficie superior aplanada y una
trica, la paciente presenta una mordida abierta eminencia superficial. Fue muy difícil obtener tomo-
pronunciada. Los dientes anteriores superiores e grafías bien orientadas en esta paciente; no obstante,
inferiores presentan apiñamiento y se constata un entre las tomografías y la radiografía panorámica se
desgaste considerable de todos los dientes (Figs. puede apreciar con bastante claridad lo que les suce-
1G-J). dió a los cóndilos (Fig. 2 y 3).
81
A B
Figura 3. Tomografías de las ATM. Inicio

de tratamiento.
Figura 4. Cefalometría. Inicio de tratamiento. Figura 5. Objetivos de tratamiento quirúrgico (STO).
A B
Figura 6. Simulación del efecto de la ge-

nioplastia.
82
A B
Figura 7. Arcos iniciales tras las extrac-

ciones dentales.
A B
Figura 8. Arcos con doble aro de cierre

de espacios.
A B
Figura 9. Arcos de acero prequirúrgicos.
El objetivo del tratamiento quirúrgico (STO) tología desde los segundos molares de la arcada
(Fig. 5) nos indica que al retraer los dientes supe- superior e inferior. El aparato utilizado es el Ova-
riores anteriores, el maxilar superior debe avanzar tion Roth de GAC con ranura de .022. Se trata de
para colocar el labio superior en una posición óp- un verdadero aparato de alambre recto tridimensio-
tima. Además, el maxilar también se ha de impac- nal (Fig. 7).
tar para permitir una autorrotación de cierre de la
Los alambres iniciales fueron Sentalloy Medium
mandíbula con los cóndilos asentados. Por otro
de 0,014 superior e inferior. Estos alambres se sus-
lado, se debe practicar una genioplastia para ajus-
tituyeron a las seis semanas por alambres 0,018 y
tar de forma óptima la longitud de la parte inferior
0,025 de Bioforce. Al cabo de otras seis semanas,
de la cara mientras el mentón se hace avanzar a
pudimos colocar Nickalloy de 0,019 x 0,025 con
una posición óptima (Fig. 6).
doble asa. El método para atar la ligadura para
Desde el punto de vista del movimiento dentario, activar las asas fue desarrollado por el Dr. Hideo
en la arcada superior se extraerán los dos segundos Suzuki de Brasil. Estos alambres se mantuvieron
premolares superiores y los molares se harán avan- hasta que todos los espacios estuvieron cerrados
zar a un poco más de la mitad del espacio de ex- (Fig. 8).
tracción. En la arcada inferior, se extraerán los dos
En este momento, se colocaron alambres Resolve
primeros premolares y el segmento inferior anterior
de beta titanio de 0,021 x 0,025 para nivelar la
se desplazará hacia atrás con un máximo anclaje
curva de Spee. Estos alambres se mantuvieron du-
para permitir un máximo avance mandibular.
rante dos meses aproximadamente y se sustituyeron
El cirujano que trabajó conmigo en este caso es por alambre de acero inoxidable de 0,021 x 0,025. A
el Dr. G. William Arnett de Santa Bárbara (Califor- continuación, se colocaron alambres de acero inoxi-
nia, EE.UU.). Una vez completado el trabajo y las dable 0,022 x 0,028 únicamente con la forma ideal
extracciones dentales necesarias, colocamos apara- del arco y doblez distal (Fig. 9).
83
Figura 10. Teleradiografía lateral de cráneo pre-quirúrgica Figura 11. Teleradiografía lateral de cráneo tras la cirugía.
tras el uso de la férula.
Figura 12. Ortopantonagrafía tras la ci-

rugía.
Tres meses antes de la cirugía ortognática, se gaduras alámbricas óseas y se enseñó a la paciente
colocó a la paciente una férula maxilar de cobertura a hacer ejercicios contra tracción de los elásticos
completa con la misma guía anterior y cuspídea que lo más pronto posible después de la intervención
la de la ATM. La férula se ajustó periódicamente (Fig. 11 y 12).
para conseguir una posición condílea asentada y las
Después de tres meses, se pudieron colocar
articulaciones se estabilizaron con el uso permanen-
alambres de 0,021 x 0,025 trenzados en ambos
te de la férula antes de la intervención. Una vez es-
arcos, superior e inferior, con lo que comenzaron
tabilizadas las articulaciones, desapareció en gran
las últimas fases del tratamiento. Estos alambres se
parte la laxitud de los ligamentos e hizo mucho más
mantuvieron dos meses, momento en que se retira-
fácil el asentamiento correcto de los cóndilos en el
ron los aparatos y se dio a la paciente un posicio-
momento de la intervención (Fig. 10).
nador de eje bisagra verdadero para permitir que
los dientes consiguieran una oclusión óptima mien-
La cirugía ortognática consistió en un Lefort I
tras los cóndilos se mantenían en posición céntrica
de impactación y avance, osteotomía sagital bilate-
(Fig. 13 y 14).
ral para avance mandibular y genioplastia. Se colo-
caron fijaciones alámbricas anteriores en maxilar y La recuperación de la paciente fue bastante rápi-
mandíbula y se usaron placas semirrígidas para la da con poco edema y la terminación del tratamiento
fijación. Se colocaron elásticos potentes en las li- ortodóncico no tuvo ningún incidente. Se mantuvo a
84
Figura 13. Tomografía de las ATM. Fin

de tratamiento.
A B
Figura 14. Arcos trenzados de acabado.
A B
Figura 15. Oclusión anterior. Fin de tra-

tamiento.
A B
Figura 16. Oclusión lateral derecha e iz-

quierda. Fin de tratamiento.
A B
Figura 17. Foto oclusal superior e infe-

rior. Fin de tratamiento.
la paciente con uso nocturno de la férula superior y Como se puede observar en las figuras, la pacien-
una retención inferior tipo Hawley. El resultado oclu- te presentaba un desgaste muy intenso. Para estabi-
sal final se observa en las figuras 15, 16 y 17, y el lizar la posición de los dientes sin apenas cúspides
facial en la figura 18. posteriores, es necesario usar algunos retenedores.
85
A B C
D E
F G H
86
Posición estable de los cóndilos
Oclusión Incisiva
MODELO
BIOLÓGICO
Lateralidad Lateralidad
derecha izquierda
Figura 19. Simulación de odon-

Por cortesía del Dr. Jeff McClendon y OBI, Inc. tología bioestética.
A B
Figura 20. Simulación de la sonrisa final

con odontología bioestética.
Con un poco de suerte, más adelante podremos animar sus dientes para que la paciente y los lectores puedan
a la paciente a someterse a odontología bioestética apreciar la diferencia que una odontología restaurado-
de toda la boca (Figs. 19). ra adecuada puede lograr en este caso (Fig. 20).
Como se puede observar, la estética facial (Figs. Espero que este caso haya ilustrado la necesidad
18A-H) es excelente y la paciente está encantada; sin de que los ortodoncistas trabajen junto con dentistas y
embargo, para una estética dental óptima, buena fun- otros especialistas que compartan objetivos comunes.
ción y estabilidad, es deseable que la paciente se so- Esto es en el mejor interés de los pacientes; sin embar-
meta a odontología restauradora adecuada. En la últi- go, se necesita tiempo, esfuerzo y estudio para poder
ma figura, he «pegado» una sonrisa bioestética sobre formar satisfactoriamente un equipo interdisciplinar.
87
Hernández Alfaro F, et al.: Planificación virtual y diseño de férulas CAD/CAM en cirugía ortognática 363
Rev Esp Ortod 2006;36:363-70
Artículo original
Planificación virtual y diseño

de férulas CAD/CAM en cirugía
ortognática: ¿una nueva era?
FEDERICO HERNÁNDEZ-ALFARO
DIETER MAIR
CARLOS MARTÍ
M.ª JOSÉ BIOSCA
F. Hernández-Alfaro
RESUMEN
La gran asignatura pendiente en el manejo de las deformidades esqueléticas continúa siendo la precisión en la planificación
y la ejecución. Este hecho cobra máxima relevancia en los casos de deformidades asimétricas. La aproximación virtual que a
modo de estudio preliminar presentamos en este artículo permite realizar una evaluación tridimensional del esqueleto y máscara
facial. Permite, además, realizar la simulación de las osteotomías y de los movimientos esqueléticos. Finalmente, la transmisión
de toda la información del STO a un sistema CAD/CAM permite la generación de las férulas quirúrgicas.
Palabras clave: Cirugía ortognática. Cirugía de modelos. Planificación virtual.
Virtual planning and design of CAD/CAM splints in orthognathic

surgery: a new era?
Hernández-Alfaro F, Mair D, Martí C, Biosca MªJ
ABSTRACT
The big goal unsettled in treatment of the skeletal deformities is the planning precision. This fact is especially important in
asymmetrical deformities. The aim in this article is to present a method that allows a three-dimensional evaluation of facial
complex. Also, this method permits to simulate osteotomies and skeletal movements. Finally, the STO information transmission to
a CAD/CAM system allows the surgical splint construction. Rev Esp Ortod 2006;36:363-70
Key words: Orthognathic surgery. Model surgery. Virtual planning.
Correspondencia: Instituto de Cirugía Maxilofacial Centro Médico Teknon,

Federico Hernández-Alfaro Universitat Internacional de Catalunya
Centro Médico Teknon
Consultorios Vilana. Desp. 185
C/ Vilana, 12
08022 Barcelona
89
INTRODUCCIÓN modelos, la imprecisión en la transferencia de la

información puede condicionar desviaciones impor-
El tratamiento de las deformidades dentofaciales tantes desde lo planificado a lo ejecutado. Con fre-
ha experimentado un desarrollo notable en la última cuencia, estos errores no tienen excesiva trascendencia
década. La sofisticación de las técnicas en el ámbito si se producen en el plano sagital o vertical –una cara
de la ortodoncia y de la cirugía permite en la actua- 2 o 3 mm más larga o más protruida de lo previsto
lidad resolver deformidades complejas con mínima puede no tener excesivas implicaciones–. El mismo
morbilidad, y en periodos de tiempo relativamente margen de error en los parámetros transversales u
cortos. La aplicación de los conceptos de cirugía oclusales puede producir un resultado catastrófico.
mínimamente invasiva a este tipo de tratamientos hace
que tratamientos tremendamente traumáticos en otro Estos conceptos cobran máxima relevancia en los
tiempo se puedan ejecutar en la actualidad en régi- casos de deformidades asimétricas. En ellos, la com-
men casi ambulatorio1. plejidad de la asimetría en tejidos blandos y duros
hace que los métodos de evaluación bidimensional
La gran asignatura pendiente en el manejo de las que hemos utilizado tradicionalmente sean insufi-
deformidades esqueléticas continúa siendo la preci- cientes, dejando demasiado margen para la intuición,
sión. La precisión, por una parte, en la planificación para la habilidad del profesional y, por lo tanto, para
de los movimientos y en la predicción de los resul- el error.
tados y, por otra, en la traslación de los movimientos
previstos al campo operatorio2. La evaluación clínica y radiológica bidimensio-
nal se ha revelado en muchas ocasiones insuficiente
La explicación a esto radica básicamente en que para alcanzar los objetivos de precisión que estos
la valoración de un problema facial tridimensional casos requieren.
se realiza con elementos (fotografías, radiografías)
bidimensionales. Para intentar paliar las deficiencias que, como
hemos expuesto, existen en la planificación clásica,
La incorporación de programas de software, que iniciamos hace meses un proyecto con dos fases. En
permiten la automatización del análisis cefalométrico, la primera, el objetivo consistió en obtener modelos
e incluso la simulación virtual de los movimientos 3D del esqueleto craneofacial de algunos de nuestros
dentoesqueléticos, adolecen del mismo problema de pacientes, y sobre ellos tomar medidas y simular
la bidimensionalidad. osteotomías, calculando las necesidades en tamaño
En la planificación de las deformidades dentofa- y forma del material de osteosíntesis, de injertos y
ciales, debemos tener en cuenta que los parámetros prótesis. En la segunda fase, este análisis del mode-
sagitales y verticales son subjetivos; es decir, los mo- lo real lo sustituimos por un análisis virtual en la
vimientos esqueléticos que hagamos en estos dos pantalla del ordenador, empleando planos virtuales
planos resultan de la conjunción de elementos cefa- de referencia sobre los cuales tomar medidas mili-
lométricos, del análisis facial hecho por el profesio- métricas. En definitiva, desarrollamos una cefalome-
nal, y de los deseos y expectativas del paciente. tría tridimensional. El objetivo de la misma fue in-
tentar minimizar o anular los errores en el análisis
Sin embargo, los parámetros transversales y oclu- de la deformidad, fundamentalmente en los paráme-
sales son objetivos; es decir, al acabar el caso, la cara tros transversales.
tiene que ser simétrica a todos los niveles, y la oclu-
sión tiene que ser perfecta. Estos dos últimos pará- En esta segunda fase, además, perseguíamos un
metros no están influenciados por criterios subjetivos objetivo aún más ambicioso: la simulación virtual de los
y, por lo tanto, se pueden –y se deben– ajustar con movimientos quirúrgicos, y a partir de dicha simula-
precisión milimétrica. ción, y de nuevo mediante tecnología CAD/CAM, la
producción de férulas quirúrgicas.
La imprecisión en la planificación en cirugía or-
tognática es un hecho suficientemente documentado
PRIMERA FASE
en la literatura3. Esta imprecisión es la resultante de
la suma de errores acumulados durante las distintas El proceso de construcción de modelos 3D incluye
etapas en el diseño del tratamiento quirúrgico. Del la recogida de datos, el procesado de los mismos y la
análisis facial al STO, y de éste a la cirugía de fabricación del modelo.
90
Hernández-Alfaro F, et al.: Planificación virtual y diseño de férulas CAD/CAM en cirugía ortognática 365
Figura 1. En el modelo estereolitográfico del cráneo es B

posible realizar mediciones directas en los distintos planos
del espacio.
Figura 3. A y B: el modelo estereolitográfico ayuda a

determinar la necesidad de prótesis. y elegir el tamaño
correcto.
Figura 2. El modelo estereolitográfico permite simular las

osteotomías y preformar materiales de osteosíntesis.
La captación de imágenes se realiza mediante una estereolitográfica que, con tecnología CAD/CAM,
tomografía axial computarizada con cortes axiales de permite generar el modelo en acrílico, yeso o cera.
1 mm. Para reducir al máximo los artefactos produ-
Una vez se recibe el modelo craneofacial del
cidos por la aparatología ortodóncica, los cortes se
paciente, es posible realizar mediciones directas
realizan paralelos al plano oclusal. Los pacientes son
sobre el mismo en los distintos planos del espacio
instruidos para colocarse, durante la exploración, una
(Fig. 1); además, se pueden simular osteotomías,
cera de mordida en céntrica realizada previamente.
preformar las placas de osteosíntesis (Fig. 2) y
Las imágenes obtenidas en formato DICOM son determinar la necesidad y el tamaño de prótesis
transferidas a una estación de trabajo donde se realiza (Fig. 3).
la reconstrucción 3D a partir de los cortes axiales, y se
En esta primera fase, pues, generamos un mode-
eliminan las impurezas o artefactos de las imágenes.
lo de tamaño real del esqueleto craneofacial del pa-
Esta información es enviada por Internet a un ciente que nos permite medir y simular tratamientos
ordenador remoto, que a su vez controla una máquina quirúrgicos.
91
A B
Figura 4. A: la paciente con la asimetría

facial completada la preparación orto-
dóncica prequirúrgica, antes de la cirugía
ortognática. B: la reconstrucción 3D me-
diante el software.
Para ilustrar el sistema, utilizaremos el primer

caso intervenido mediante la planificación quirúrgica
virtual.
A.M.S. es una paciente de 29 años intervenida
previamente de hiperplasia activa de cóndilo derecho
mediante un afeitado condilar. Se esperó 1 año des-
pués del primer procedimiento para permitir la re-
modelación condilar y facilitar la corrección subsi-
Figura 5. El plano de Frankfurt y el plano sagital, definidos
virtualmente, y que servirán como referencia para tomar
guiente de la asimetría facial (Fig. 4). Una vez
medidas y planificar movimientos esqueléticos. completada la preparación ortodóncica prequirúrgi-
ca, se inicia la planificación del caso.
En primer lugar, definimos los planos horizontal
y sagital, desde los cuales se realizarán las diversas
mediciones, y en relación a los cuales se practicarán
SEGUNDA FASE los movimientos quirúrgicos4. El plano horizontal
puede ser definido como queramos. Nosotros opta-
Mucho más ambiciosa, pues se trataba de –man-
mos por utilizar los puntos clásicos cefalométricos
teniéndonos en todo momento en un plano virtual–
correspondientes al clásico plano de Frankfort, pero,
analizar tridimensionalmente la deformidad, simular
lógicamente, empleando cuatro puntos (dos infraor-
la realización de osteotomías y los movimientos esque-
bitarios y dos porión), en lugar de los dos habituales
léticos previstos, y, finalmente, generar las férulas
de la cefalometría convencional (Fig. 5). En este
quirúrgicas desde una máquina estereolitográfica.
punto es importante señalar la posibilidad –median-
En esta fase de nuestro desarrollo, hemos contado te las herramientas del programa– de modificar an-
con el soporte del software informático Simplant gularmente dicho plano para adaptarlo a la posición
CMF®. natural de reposo de la cabeza.
92
Figura 6. El plano sagital muestra que la línea media su- Figura 7. El nasion se encuentra desviado a la izquierda.
perior es correcta.
Figura 8. Diseño de la osteotomía de Le Fort I. Figura 9. Diseño de la osteotomía sagital bilateral de man-
díbula.
El plano sagital5 queda definido arbitrariamente incorporar la protuberancia occipital interna como
por el nasión, el punto medio entre las apófisis clinoi- nuevo punto de referencia (Fig. 7).
des y el centro del foramen magnum. Cuando existen
alteraciones esqueléticas que afectan a la base del El siguiente paso consiste en definir los trazos de
cráneo, y que distorsionen la posición de alguno de osteotomía que deseamos realizar, y practicar la mo-
estos puntos, buscamos alternativas. Por ejemplo, en vilización de los elementos óseos (Figs. 8 y 9). Di-
el caso que nos ocupa, el nasión se encontraba des- chos movimientos esqueléticos se realizan en fun-
viado a la izquierda (Fig. 6), por lo que decidimos ción de nuestra planificación previa. Durante todo el
93
Figura 10. Al final de la simulación los planos antes defi-

nidos muestran una simetría absoluta.
Figura 11. La simulación del resultado a

nivel de tejidos blandos.
proceso disponemos de información ajustada a cen- El programa permite una simulación también 3D
tésimas de milímetro, sobre el rango de movimientos de la respuesta de tejidos blandos a los movimientos
en las tres dimensiones del espacio. Es fácil, por lo esqueléticos. Esta simulación, sin embargo, no nos
tanto conseguir simetría absoluta esquelética respec- parece aún suficientemente fiable, y estamos traba-
to al plano sagital (Fig. 10). jando para mejorarla (Fig. 11).
Por lo tanto, toda la información sobre movimien- Hasta ahora hemos visto cómo –sin separarnos
tos sagitales, verticales y transversales está disponible del ordenador– hemos conseguido realizar un aná-
en todo momento en ventanas complementarias. lisis facial esquelético y de tejidos blandos, mi-
94
Figura 12. Las férulas quirúrgicas generadas mediante tec- Figura 13. La utilización interoperatoria de la férula.
nología CAD/CAM.
diendo tantos parámetros como sea necesario. Ade- Otra de las ventajas de este tipo de simulación
más, hemos simulado los movimientos quirúrgicos consiste en la posibilidad de detectar interferencias
previstos. entre elementos esqueléticos movilizados, necesidades
de injertos o prótesis. Es posible anticipar, además, los
La última fase de este proyecto consistió en
espacios o gaps resultantes de las osteotomías. He-
trasladar a quirófano esta simulación. La informa-
mos comprobado la utilidad que tiene conocer, por
ción sobre la planificación es enviada por Internet
ejemplo, el escalón entre fragmento proximal y distal
a una workstation, donde, mediante tecnología
en la osteotomía sagital de mandíbula, y comprobar que
CAD/CAM, se generaron las férulas quirúrgicas
este escalón que aparece en la simulación se corres-
estereolitográficas (Figs. 12 y 13). Hemos tenido
ponde con el que provocamos en la ejecución de la
ocasión de comprobar en los tres primeros casos
cirugía (Fig. 11B). Estos factores, en definitiva, contri-
realizados la precisión de las férulas generadas de
buyen a acortar los tiempos quirúrgicos y, por lo tanto,
este modo, equivalente a las producidas con la
a disminuir la morbilidad de los procedimientos.
técnica convencional.
Hasta aquí, en definitiva, mejoramos la precisión
DISCUSIÓN en la evaluación. Huelga decir que todos los sistemas
Como hemos señalado previamente, la transferen- de análisis cefalométrico deberían ser redefinidos de
cia de información desde el STO (surgical treatment manera tridimensional6.
objectives) hasta la construcción de las férulas es un Además, de una manera más real y más precisa
proceso sensible, y durante el mismo se pueden acu- que la clásica bidimensional, realizamos el STO. En
mular errores considerables. todo momento podemos rotar la reconstrucción y
La primera fuente de error es el análisis facial evaluarla desde todos los ángulos. Todos los movi-
esquelético y de tejidos blandos. Independientemen- mientos esqueléticos (impactaciones, avances, ex-
te del método de análisis que empleemos, la fase de pansiones, etc.) provocan variaciones numéricas en
análisis frontal requiere precisión milimétrica, espe- las distintas dimensiones. Estas variaciones respecto
cialmente cuando se trata de casos asimétricos. a los planos de referencia se pueden cuantificar en
tiempo real y así comprobar que estamos ejecutando
La aproximación virtual que a modo de informe lo planificado.
preliminar presentamos en este artículo permite
realizar una evaluación tridimensional del esquele- El paso siguiente y más importante, si cabe, que
to y máscara facial. Permite, además, realizar la el anterior es la transferencia de toda la información
simulación de las osteotomías y los movimientos del STO a un sistema CAD/CAM que permita la
esqueléticos. generación de férulas.
95
En la práctica, y una vez el sistema quede perfec- cica metálica al realizar el escáner. Para soslayar este
tamente validado, podremos obviar la toma de arco problema, procedemos a escanear paralelamente los
facial, el montaje de modelos en articulador y la modelos en yeso del paciente y fundirlos con el es-
cirugía de modelos, pues todo ello lo haremos, como cáner facial.
en este caso, de manera virtual. En este punto las
En el momento de finalizar este artículo, se han
ventajas del nuevo sistema son notables. En primer
realizado tres casos con este procedimiento. Estamos
lugar, no necesitamos tomar un arco facial, pues el
en pleno desarrollo del sistema, comprobando, de
plano de referencia horizontal ya lo hemos definido
manera prospectiva en una serie de pacientes, que la
de una manera mucho más precisa con elementos
planificación y obtención de férulas es fiable para,
esqueléticos. Ya sabemos que, en las asimetrías, la
en un futuro cercano, implementarlo a nuestra rutina
situación de las fosas glenoideas también puede ser
diaria.
asimétrica. Dicha asimetría es fácilmente detectable
en el análisis 3D, y fácilmente corregible empleando Creemos que esta nueva aproximación a la pla-
nuevos puntos en la base del cráneo. nificación del tratamiento de las deformidades den-
tofaciales ha llegado para quedarse. Este artículo
Han existido intentos de simulación tridimensio-
constituye una fase preliminar de algo que, sin duda,
nal de movimientos esqueléticos, que en el mejor de
será el modus operandi habitual para estos casos en
los casos sólo han sido aproximativos7.
un futuro próximo.
Con este nuevo sistema, el STO y la cirugía de
modelos pasan a ser la misma cosa. Los cambios BIBLIOGRAFÍA
esqueléticos 3D provocan cambios 3D en tejidos 1. Raffaini M, Hernández Alfaro F, Ghilardi R, García A. The
blandos. Ya hemos comentado previamente que es- sagittal mandibular osteotomy under local anesthesia and
intravenous sedation: four years of multicenter experience.
tamos desarrollando una nueva fase prospectiva del Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2002;4:267-71.
presente estudio para conseguir fiabilidad suficiente 2. Hernández Alfaro F. Férula quirúrgica intermedia en cirugía
en la simulación de los cambios de la máscara. ortognática bimaxilar: un método simple de obtención. Dis-
cusión. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26:412-4.
¿Qué hay de los movimientos condilares, del monta- 3. Ellis E, Tharanon W, Gambrell K. Accuracy of face-bow
je en eje de bisagra, etc.? Con este sistema, la posición transfer: effect on surgical prediction and postsurgical result.
de los cóndilos en las tres dimensiones permanece inal- J Oral Maxillofac Surg 1992;50:562-7.
terada durante todo el proceso. Desde la realización del 4. Xia J, Samman N, Kit Yeung RW, et al. Three-dimensional
virtual reality surgical planning and simulation workbench
TC con una cera de mordida en céntrica, hasta la cons- for orthognathic surgery. Int J Adult Orthod Orthognath Surg
trucción de las férulas, la posición de los cóndilos per- 2000;15:265-82.
manece inalterada. Por lo tanto, no hace falta ninguna 5. Grayson BH, McCarthy JG, Bookstein F. Analysis of
simulación dinámica del movimiento condilar. La única craniofacial asimmetry by multiplane cephalometry. Am J
limitación de la inmovilidad del cóndilo durante la simu- Orthod 1983;84:217-24.
6. Cakirer B, Dean D, Paloma JM, Hans MG. Orthognathic
lación aparece en los casos en que se realiza descenso
surgery outcome analysis. 3-dimensional landmark geome-
posterior del maxilar. En ellos será obligatorio practi- tric morphometrics. Int J Adult Orthod Orthognath Surg
car, en primer lugar, la cirugía mandibular –tanto vir- 2002;17:116-32.
tual como real– para evitar interferencias posteriores. 7. Chen LH, Chen WH. Three-dimensional computer-assisted
simulation combining facial skeleton with facial morpholo-
Otra limitación del sistema viene dada por las gy for orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthog-
interferencias que provoca la aparatología ortodón- nath Surg 1999;4:140-5.
96
Puigdollers A, De la Iglesia F: La ortodoncia según Roth 371
Revista de revistas
La ortodoncia según Roth

ANDREU PUIGDOLLERS*
FERNANDO DE LA IGLESIA*
Dos son los temas que irán ligados inevitablemente al Menos aparentes, pero más profundas, más sustantivas,
recuerdo del Dr. Ronald Roth: el perfeccionamiento de la son las consecuencias que derivan de los conocimientos
aparatología de arco recto inicialmente desarrollada por el Dr. sobre oclusión funcional. Para conseguir una buena fun-
Larry Andrews y la introducción, de forma reconocida, de los ción es necesario entender los entresijos de la oclusión, la
conceptos de oclusión funcional relacionados con los trata- función articular y sus alteraciones. Por esta razón el diag-
mientos de ortodoncia. Sobre ambos tratan los cinco artículos nóstico de la maloclusión se hace más complejo y más
que se resumen y comentan en la Revista de Revistas. completo.
Ambos temas estaban muy relacionados, de forma que Los artículos que ocupan esta Revista de Revistas se
una cosa en cierto modo llevaba a la otra. Roth estudió el presentan, tanto los dos de arco recto como los tres de
resultado obtenido en sus casos tratados con el aparato de oclusión, por orden cronológico. En los trabajos sobre arco
arco recto original descrito por Larry Andrews. Las con- recto se manifiesta claramente lo que es su entusiasmo y
clusiones sobre la eficacia del sistema de arco recto esta- convicción sobre la eficacia de la técnica desarrollada por
ban muy claras. Su estudio y posterior reflexión incluían Andrews. En los otros tres artículos se relacionan la oclu-
la calidad del acabado, desde una perspectiva de oclusión sión, el acabado de los casos, los problemas articulares por
estática, y también el acabado desde la vertiente de oclu- interferencias oclusales y los signos y síntomas que pre-
sión funcional. Modificar unas prescripciones para obtener sentan los pacientes, y con los que hay que tener una
una mejor oclusión funcional era la consecuencia lógica. precaución especial con vistas al diagnóstico.
Cinco años de evaluación del aparato de arco recto de Andrews

Five year clinical evaluation of the Andrews straight-wire appliance
Roth RH
J Clin Orthod 1976;10(11):836-50
Introducción torque, in/out e inclinación, mientras que con el arco de canto únicamente
El aparato de arco recto (SWA) ideado por Andrews es un nuevo concepto pueden variarse dos dimensiones en la posición del diente. Otro gran avance
en la ortodoncia que aplica una información específica a cada bracket (torque, es la disminución del «tiempo de sillón», ya que no hay que realizar doble-
inclinación, in/out) de forma que no haya que doblar arcos durante el tratamiento ces en los arcos.
de ortodoncia. Para poder saber qué información debía darse a cada bracket, An- Ventajas del SWA
drews midió la media de torque, inclinación e in/out de cada diente en 120 indi-
viduos no tratados ortodóncicamente y la aplicó a estas nuevas brackets. Existen diversas ventajas con la utilización del SWA entre las que
destacan:
Después de haber montado en articulador semiajustable y haber reali-
zado los registros pantográficos en un gran número de pacientes tratados – Facilidad en la construcción de los arcos
ortodóncicamente en mi clínica puedo decir que se obtiene con esta prescrip- – Se pueden utilizar brackets gemelares ya que no hay necesidad de
ción una oclusión en relación céntrica, guías caninas y anteriores adecuadas grandes tramos interbracket al no haber dobleces en los arcos.
y libres de interferencias oclusales. Por ello, actualmente todos mis casos los
– Facilidad en la colocación del arco.
comienzo con los SWA.
El SWA no es un sistema perfecto, y depende en gran medida de la co- – Mejor control de la posición de los dientes.
rrecta colocación de las brackets al igual que con el sistema de arco de canto. – Mejores y más consecuentes resultados en menor tiempo.
De todas formas, presenta una gran ventaja ya que con el SWA se aplica el – Comodidad del paciente.
Correspondencia: *Ortodoncista de práctica exclusiva

Andreu Puigdollers
Buenos Aires, 15-17, 1º 3ª
08029 Barcelona
E-mail: [email protected]
97
– Menor utilización de arcos. No existe ninguna desventaja clínica que se pueda apreciar comparán-
– Facilidad en ligar el arco. dolo con la técnica de arco de canto.
– Fácil identificación de las brackets. Conclusiones
– Mayor facilidad y más exactitud en el posicionamiento. La mayor ventaja de la SWA no sólo es la disminución del «tiempo de
– Mayor facilidad para descompensar en los casos quirúrgicos. sillón» sino también la disminución en el tiempo de tratamiento.
El aparato de arco recto 17 años después

The straight-wire appliance 17 years later
Roth RH
J Clin Orthod 1987;21(9):632-42
Introducción Se añadieron también ganchos a las brackets de los premolares y triple tubo
El aparato de arco recto (SWA) inventado por Andrews es el único en bandas superiores e inferiores.
aparato de arco recto disponible actualmente y que posiciona los dientes en – Prescripción maxilar. La prescripción del Dr. Roth tiene extratorque
el lugar deseado. Tiene los slots de las brackets paralelos unos a otros y al de los incisivos superiores de 5°. Los caninos superiores tienen menos torque
plano oclusal, y al mismo tiempo da el torque, inclinación, rotación e in/out negativo para compensar el mayor torque de los incisivos inferiores. También
adecuados a los dientes. tienen una inclinación de 2° mayor hacia distal y 2° de rotación hacia mesial
Empecé a utilizar el SWA en la clínica privada en 1973 cuando las para compensar su posición en casos de extracciones. Los premolares están
brackets eran aún prototipos. A mediados de 1973 cambié todas las brackets rotados mesialmente 2° para compensar su posición cuando son traccionados
de mi clínica por las de SWA, y desde entonces sólo utilizo esta técnica. hacia distal. Los molares superiores tienen una rotación de 14° hacia distal
y 14° de torque vestibular.
Después de los primeros SWA salieron al mercado la serie de brackets
para casos de extracciones en las que añadía una serie de variaciones. Des- – Prescripción mandibular. Los incisivos inferiores tienen la misma
pués de éstas se comercializaron otras para otra combinación de extracciones. prescripción que los individuos normales no tratados ortodóncicamente. Los
El inventario de material empezaba a ser un problema ya que en esa época caninos inferiores tienen una inclinación mesial de 7° y 2° de rotación distal.
eran bandas y no brackets lo que se utilizaba. Fue entonces cuando se me Los premolares y molares inferiores tienen una inclinación distal de 3°
ocurrió crear unas brackets que se pudiesen emplear en la mayoría de casos. mayor de lo normal y 4° de rotación distal.
La prescripción de Roth Tiempo de tratamiento
Me di cuenta de que, con SWA, la última fase de tratamiento debía fi- La utilización de las brackets con información y de los arcos de níquel-
nalizarla con curvas inversas de Spee en ambas arcadas. También observé titanio ha disminuido el tiempo de tratamiento en unos 6-12 meses, y en los
cómo la pérdida de anclaje era mayor, sobre todo en los casos de extraccio- casos de extracciones entre los 3-6 meses. Además, uno de los factores más
nes. Por ello creé unas brackets con una prescripción específica con las si- importantes ha sido la disminución del «tiempo de sillón», que se estima ha
guientes características: disminuido en un 20%.
– Sobrecorrección. Con el objetivo de eliminar las compensaciones y Conclusiones
curvas inversas de Spee al final del tratamiento, las brackets no debían cemen- La utilización de las brackets con información y de los arcos de níquel-titanio
tarse en el centro de la corona tal y como el SWA predicaba sino un poco ha permitido una disminución en el tiempo de tratamiento, menor trauma para
más incisal. Se ajustó la información de las brackets para estas modificaciones. los tejidos, menores movimientos de vaivén y menor reabsorción radicular.
Estos dos artículos clásicos del Dr. Roth muestran la necesario, porque se trata de conocer la génesis, el razo-
verdadera aplicación práctica de la aparatología de arco namiento de cómo se ha desarrollado la aparatología que,
recto (SWA) diseñada por el Dr. Andrews. El uso de brackets con iguales o parecidas especificaciones, empleamos en
con información en los tres planos del espacio le proporcio- los tratamientos de nuestros pacientes.
naba aquellos resultados que buscaba. Tras la experiencia
Sobre algunos de estos aspectos, es mejor leer tex-
clínica de unos años con el arco recto original, modifica las
tualmente sus afirmaciones. Con respecto a las ventajas de
especificaciones para simplificar el stock de bandas y con-
las brackets y al uso de la técnica de arco recto Roth afir-
seguir aún más un acabado de los casos que estética y
ma: «encuentro que es más sencillo conseguir la posición
funcionalmente cumpla con sus objetivos.
deseada de los dientes poniendo las angulaciones en la
Ambos son trabajos clínicos, no de investigación. Sus aparatología... que llegar a estos resultados doblando los
afirmaciones se fundamentan en el estudio detallado, muy arcos». Aprovecha, para insistir en el mismo argumento,
minucioso, de los registros de los pacientes tratados. Con las reflexiones que hacía Andrews: «concluía que (ante-
la experiencia tras 5 años de uso del sistema SWA conoce riormente) ni los ortodoncistas eran completamente cons-
sus virtudes. Tras 17 años de trabajar con arco recto, ex- cientes de las posiciones detalladas que deseaban de cada
plica la razón de los cambios en las especificaciones de las diente, como que había algo en nuestras aparatologías (arco
brackets. Traer aquí estos artículos es interesante y muy de canto) que hacía extremadamente difícil para nosotros
98
conseguir los resultados finales que se buscaban». Desde «es mucho más fácil desacreditar algo nuevo que hacer el
luego que más de un ortodoncista veterano podría no mos- cambio necesario para progresar». Con todo, como hace
trarse demasiado de acuerdo con esa generalización... notar, «todas las grandes compañías ortodóncicas en EE.UU.
Pero Roth va más allá de la estricta posición estética han encontrado la llamada aparatología de arco recto».
de los dientes cuando opina: «había una similitud casi Un último aspecto cuyo énfasis actualmente es una
exacta donde Andrews sentía que debían ponerse los dien- obviedad, pero que no lo era en los 70, es la importancia
tes desde una perspectiva anatómica y donde este autor de la colocación de las brackets: «Detrás de cada resultado
(Roth) sentía que los dientes naturales debían colocarse de tratamiento excelente existe una aparatología correcta-
desde una perspectiva gnatológica». Uno de los grandes mente cementada en su sitio, independientemente de la
objetivos queda resumido aquí: la correcta posición dental aparatología que se emplee». Uno de los aspectos que ha
final ha de permitir una buena oclusión funcional. dado más éxito al arco recto es que «es mucho más fácil
La introducción del concepto de «arco recto» conllevó y posible controlar las posiciones dentales con la coloca-
una gran controversia inicialmente. En este sentido indica: ción de las brackets que doblando alambre».
Disfunción-dolor temporomandibular y sus relaciones oclusales

Temporomandibular pain-dysfunction and occlusal relationships
Roth RH
Angle Orthod 1973;43(2):136-53
Objetivo La localización de las interferencias tiene una relación directa con la gra-
El propósito de este artículo era el de identificar los tipos de interferen- vedad de los síntomas. Cuanto más posteriores son la interferencias (en molares)
cias oclusales que se asocian más frecuentemente con los trastornos tempo- mayores son los síntomas y cuanto más anteriores (premolares) menos graves.
romandibulares en pacientes tratados ortodóncicamente, y los métodos que Las interferencias en céntrica, lateralidades y en excursiones protrusivas
pueden ser empleados para eliminar o prevenir los síntomas asociados no tienen un efecto acumulativo en la gravedad de los síntomas. Cuantas más
sólo postratamiento sino también durante el mismo. interferencias mayores son los síntomas.
Material y métodos Las interferencias observadas en los movimientos guiados dentalmente
El estudio se llevó a cabo con nueve pacientes (tres hombres y seis mujeres) influyen más en los síntomas de disfunción temporomandibular que los
tratados ortodóncicamente con arco de canto. La edad de los pacientes oscilaba movimientos excursivos desde el eje de bisagra terminal.
entre los 15-24 años. Siete de los pacientes tenían síntomas de disfunción tempo- Todos los pacientes notaron una gran mejoría en los síntomas de disfun-
romandibular, y cinco habían sido tratados con extracciones de los cuatro primeros ción temporomandibular tras el ajuste oclusal. En la mayoría de los sujetos del
premolares y cuatro sin extracciones. A todos los pacientes se les realizaron regis- grupo experimental, la falta de torque lingual de los molares superiores fue
tros completos incluyendo la localización del eje de bisagra verdadero, registros el responsable de las interferencias oclusales.
pantográficos y montaje en articulador semiajustable en relación céntrica.
Discusión
Al finalizar el tratamiento de ortodoncia se montaron los modelos en arti-
culador y se retocaron oclusalmente hasta que tuvieran una correcta oclusión en No hay duda de que los factores psicológicos y el estrés pueden predis-
relación céntrica libre de interferencias y una correcta guía canina. Se duplicaron poner a una persona a una mayor tensión muscular, y esto unido a diversas
estos ajustes oclusales en el grupo experimental (siete pacientes) con papel arti- interferencias oclusales provocar síntomas de disfunción temporomandibular.
cular y se verificaron montándolos de nuevo en articulador hasta que la oclusión Ahora bien, tal y como muestran los resultados de este estudio, los síntomas
fuese la deseada. No se ajustaron oclusalmente los dos pacientes sin síntomas de disfunción temporomandibular no pueden exclusivamente adjudicarse al
de disfunción temporomandibular que sirvieron como grupo control. estrés u otros factores psicológicos ya que subestimaríamos el papel que
tiene la oclusión en la producción de la tensión muscular.
En todos los pacientes se valoraron los síntomas en relación con las
interferencias oclusales, los registros pantográficos, respuesta y resultados a No se ha hecho suficiente hincapié en la oclusión como importante con-
los ajustes oclusales, características de la desviación céntrica, lecturas del tribuidor en la disfunción temporomandibular. Ello es debido a que el pacien-
pin incisal, localización de las interferencias excursivas desde el eje de bite que acude con dolor articular no permite el ajuste oclusal ya que es muy
sagra terminal y localización de las interferencias excursivas en los movi- difícil encontrar su céntrica. Por ello es de suma importancia construir una
mientos guiados dentalmente. férula que alivie los síntomas y posteriormente observar si la oclusión es un
posible factor etiológico en la disfunción temporomandibular del paciente.
Resultados
Los pacientes del grupo experimental, a diferencia del grupo control, Conclusiones
tenían interferencias en el lado de balanceo en los movimientos excursivos La oclusión tiene un importante papel en la disfunción temporomandi-
desde el eje de bisagra terminal y en los movimientos guiados dentalmente. bular y es extremadamente raro que un paciente con disfunción no tenga
Los pacientes con los síntomas más agudos de disfunción temporoman- interferencias oclusales. Las causas postortodóncicas son el fracaso en la
dibular eran los que tenían una mayor desviación en céntrica e interferencias obtención de una correcta relación maxilar anteroposterior, insuficiente tor-
en lateralidades y/o excursiones protrusivas localizadas en los primeros y que lingual de los molares superiores, excesivo torque lingual de los molares
segundos molares superiores. inferiores y la incoordinación en la forma y tamaño de las arcadas.
99
Cuando Roth habla de la relación entre la disfunción interferencias, lo que nos ha de llevar a buscar con más
temporomandibular y la oclusión constata que es frecuente atención la correcta inclinación vestibular de los molares
encontrar interferencias oclusales en pacientes tras la ortodon- durante el tratamiento. Los casos tratados, especialmente
cia. Cuando estas interferencias ocurren en pacientes predis- los adultos por su menor capacidad de adaptación, preci-
puestos pueden aparecen los signos y síntomas de disfunción. san, como hace el autor, de un exhaustivo estudio de la
Como indica en su artículo, las causas tras el tratamiento de oclusión al finalizar el tratamiento para detectar contactos
ortodoncia son el fracaso en la obtención de una correcta interferentes. Las interferencias posteriores son, como in-
relación maxilar anteroposterior, insuficiente torque lingual de dica, las que pueden dar más molestias.
los molares superiores, excesivo torque lingual de los molares
También nos da claves para detectar al paciente con
inferiores y la incoordinación en la forma y tamaño de las
problemas. Cuando estamos manipulando la mandíbula de
arcadas. Con ello hace hincapié en el correcto acabado de
un paciente y encontramos resistencia al movimiento o se
los casos. Debemos vigilar aquellos factores que permitirán
manifiesta dolor será imposible conocer con certeza la
una buena oclusión funcional, como una correcta sobremor-
verdadera oclusión funcional del paciente. Por esta razón
dida (¡4 mm!) y resalte y torques posteriores correctos.
es necesario relajar la musculatura con una férula hasta
En este estudio destaca que la falta de torque lingual que la manipulación mandibular y su estudio oclusal per-
de los molares superiores era la causa más frecuente de mitan conocer el origen del problema.
El mantenimiento del sistema y la oclusión dinámica

The maintenance system and occlusal dynamics
Roth RH
Dental Clinics of North America 1976;20(4):761-88
Introducción Las relaciones oclusales y el movimiento de los dientes

La obtención y mantenimiento de un correcto y saludable tratamiento postratamiento
de ortodoncia depende de diversos factores como el estado físico y psicoló- Para obtener unas relaciones oclusales estables a lo largo del tiempo
gico del paciente, cuidado e higiene oral, el resultado del tratamiento orto- debemos sobrecorregir algunas áreas para evitar la recidiva:
dóncico no sólo desde el punto de vista estético y anatómico sino también – Obtener una nivelación completa hasta conseguir una curva de Spee
del equilibrio muscular, hábitos orales, periodonto, oclusión funcional armó- plana.
nica y su efecto en la musculatura temporomandibular.
– Enderezamiento de los molares mandibulares y una ligera rotación
Criterios para una oclusión funcional ideal hacia distal del primer molar.
Antes de poder estudiar la oclusión funcional de un paciente, debemos – Sobrecorregir el torque de los dientes anteriores maxilares.
resolver los signos y síntomas de disfunción temporomandibular, espasmo o – Ligera sobrecorrección del torque lingual de los molares superiores.
contractura muscular para obtener una relación maxilomandibular estable.
Los criterios para una oclusión funcional ideal son: – Ligera sobrecorrección del resalte y sobremordida hacia una relación
de Clase III en los sectores posteriores y una relación de borde a borde de
– Los dientes deberán alcanzar máxima intercuspidación cuando la los anteriores.
mandíbula esté centrada en el cráneo, de forma que los cóndilos estén en su
posición más superior desde el punto de vista clínico. El movimiento de los dientes o recidiva después del tratamiento obede-
ce a discrepancias oclusales en oclusión céntrica. Existen diversos tipos de
– Las fuerzas oclusales deberán recaer en los ejes axiales de los dientes discrepancias en céntrica:
posteriores, de forma que las fuerzas sean soportadas por el ligamento pe-
riodontal y la lámina dura. – Prematuridades: suelen ser debidas a la incoordinación de la forma o
anchura de las arcadas en relación céntrica, torque incorrecto de los molares
– Los dientes posteriores deberán ocluir por igual sin contactos en los inferiores o superiores o falta de rotación de los molares superiores.
dientes anteriores para evitar el estrés lateral en los dientes y estructuras de
soporte circundantes. – Falta de corrección en la relación anteroposterior.
– Deberá haber mínimo resalte y sobremordida, pero suficiente como – Una insuficiente altura de la rama mandibular o altura facial posterior
para que los dientes anteriores actúen como un grupo en los movimientos corta creará una serie de interferencias, especialmente tras la utilización de
excursivos desocluyendo los dientes posteriores. elásticos verticales al tratar de cerrar la mordida abierta.
– Deberá haber el mínimo de interferencias oclusales, de forma que los – Asimetría mandibular.
movimientos mandibulares sean acordes a la articulación temporomandibular. Equilibrado oclusal
Signos y síntomas de disarmonía oclusal El equilibrado oclusal debe realizarse únicamente, a ser posible, en
aquellos pacientes que han finalizado el crecimiento. Las indicaciones del
Los signos y síntomas de disarmonía oclusal son: dolor o disfunción de equilibrado oclusal son:
la articulación temporomandibular, desgaste oclusal y bruxismo, excesivo
movimiento dental y/o enfermedad periodontal en presencia de factores lo- – Eliminación de los contactos prematuros en relación céntrica y en
cales o sistémicos en pacientes predispuestos y movimiento o recidiva de las movimientos excursivos en presencia de síntomas de disarmonía oclusal.
posiciones dentales. – Aliviar el síndrome de disfunción temporomandibular.
100
– Eliminar el desgaste oclusal. – Obtener un cierre anterior correcto con guía anterior y desoclusion
– Mejorar las fuerzas oclusales sobre el periodonto en presencia de posterior.
enfermedad periodontal. – Organizar y armonizar la oclusión posterior de forma que la oclusión
– Aliviar la sensibilidad oclusal debido a interferencias oclusales. sea cúspide-fosa coincidiendo con el movimiento de cierre mandibular.
– Mantener la máxima altura de cúspides desgastando lo mínimo
– Eliminar los movimientos dentales y posiciones dentales inestables
posible.
debido a interferencias oclusales.
– Obtener estabilidad en relación céntrica.
– Eliminar interferencias oclusales antes de cualquier restauración dental.
Conclusiones
– Eliminar el hábito adaptativo de interposición lingual por interferen-
cias oclusales. El mejor tratamiento de ortodoncia se obtendrá cuando la oclusión esté
libre de interferencias tanto en céntrica como en los movimientos excursivos
Los objetivos al realizar el equilibrado oclusal son: mandibulares. De esta forma evitaremos secuelas postortodóncicas como
– Establecer una posición de cierre en que la oclusión céntrica coincida recidiva y movimiento dental, desgaste oclusal, enfermedad periodontal y
con la relación céntrica temporomandibular. disfunción temporomandibular.
Cuando habla del mantenimiento del sistema y la di- Cuando trata el equilibrado oclusal indica, de nuevo,
námica de la oclusión, el Dr. Roth describe, desde la pers- un decálogo de factores a tener en cuenta para hacerlos.
pectiva del ortodoncista, es decir, de quien puede variar la Sin embargo, a pesar de indicar claramente las indicacio-
posición e inclinación de la dentición natural, el decálogo, nes y los objetivos del tallado oclusal hace una importan-
los principios de la oclusión funcional que deben buscarse te llamada a la prudencia: «el tallado oclusal se emplea
cuando se trata una maloclusión. Los puntos que comenta demasiado a menudo para superar las carencias que tienen
son aquellos mismos que los especialistas en oclusión y las posiciones dentales conseguidas durante el tratamien-
rehabilitación oral (en el fondo, lo que deberíamos ser los to... el 75-80% del material dental tallado se podía haber
ortodoncistas) definirían como sus objetivos. evitado con un mejor posicionamiento de los dientes con
la ortodoncia». Sigue en la misma línea cuando afirma:
Cuando se está acabando el tratamiento ortodóncico, Roth «No existe un procedimiento en odontología más difícil de
recuerda los factores ortodóncicos que hemos de tener presen- llevar a cabo que un buen ajuste oclusal que permanezca
tes para poder acabar el caso cumpliendo estos principios. en céntrica».
Oclusión funcional para el ortodoncista

Functional occlusion for the orthodontist
Roth RH
J Clin Orthod 1981;15(1):32-50
Introducción – Oclusión funcional evaluada gnatológicamente en el articulador.

En estos últimos años ha aumentado el interés de los ortodoncistas hacia – Estabilidad dental postratamiento.
la oclusión funcional. Ello se debe básicamente a diversas decisiones legales – Comodidad, eficiencia y longevidad de la dentición, estructuras de
ocurridas recientemente y al creciente interés de los dentistas generales hacia la soporte y articulación temporomandibular.
oclusión y el tratamiento de los trastornos temporomandibulares.
Todos estos objetivos deberían lograrse con el tratamiento de ortodoncia,
Mi interés por la oclusión funcional empezó hace 16 años. Las razones pero además la mandíbula debería poder cerrar en máxima intercuspidación
de este interés radicaban en: sin desplazar a los cóndilos de su posición ideal en la fosa glenoidea. La
– La estabilidad, al menos parcial, de los casos tratados con ortodoncia posición ideal de los cóndilos o la relación céntrica mandibular se define como
era gracias a una correcta oclusión funcional dinámica. la posición superior de los cóndilos en la fosa glenoidea cuando la mandíbula
– Obtener un beneficio para el paciente. está centrada y casi en la posición de cierre. En una laminografía cefalomé-
trica de la articulación temporomandibular se observaría el cóndilo centrado
– Refutar algunas afirmaciones por parte de gnatologistas no ortodoncis- anteroposteriormente y existiría poco espacio interarticular superior.
tas que aseguraban que no se podía obtener una oclusión funcional adecuada
con la extracción de premolares para el tratamiento de ortodoncia. Reconocimiento de una disarmonía oclusal
Filosofía de tratamiento Existen diversos signos y síntomas para reconocer interferencias oclu-
Los objetivos de tratamiento en ortodoncia son: sales: desgaste oclusal, excesivo movimiento dental, ruidos temporomandi-
bulares, limitación de la apertura bucal, dolor miofacial, contractura de la
– Estética facial adecuada desde el punto de vista de tejidos duros y musculatura mandibular y algunos tipos de deglución atípica. Si se observa
blandos. alguno de estos signos o síntomas y la mandíbula no se manipula con faci-
– Relación molar y alineamiento dentario según la descripción de oclu- lidad, lo correcto es colocar una férula de desprogramación antes del inicio
sión anatómica de Angle. del tratamiento de ortodoncia. De esta forma observaremos con probabilidad
101
una disminución o desaparición de los signos y síntomas, además de cambios Asimismo, es fundamental explorar la articulación temporomandibular.
en la posición mandibular. Debemos palpar la musculatura en busca de puntos de dolor y verificar la
Examen clínico existencia de ruidos articulares. Si estos signos están presentes, no debemos
iniciar el tratamiento de ortodoncia sino que debemos colocar una férula de
Al realizar el examen clínico del paciente, el ortodoncista debe obser- descarga y realizar tomografías cefalométricas de la articulación temporo-
var si existen facetas de desgaste oclusal y movimientos dentales excesivos. mandibular.
También debe anotar el grado de apertura bucal y la habilidad del pacien-
te para ejecutar las excursiones mandibulares. También debe tratar de Diagnóstico y plan de tratamiento
manipular la mandíbula a relación céntrica clínica. Si la mandíbula es di- La posición neuromuscular de la mandíbula para evitar las discrepancias
fícil de manipular al tratar de buscar la relación céntrica y una vez obte- oclusales nos ocultará en muchas ocasiones la verdadera maloclusión del pa-
nemos el primer contacto dental no es una interferencia oclusal, no debe- ciente. Debemos asegurarnos de que los registros que tomemos sean con la
mos creer lo observado. El paciente ha cerrado en su posición habitual y mandíbula en relación céntrica, de forma que la relación maxilomandibular sea
la musculatura está contraída acomodando la mandíbula a la oclusión la verdadera para realizar un correcto diagnóstico y plan de tratamiento. Nor-
existente. En este momento debemos colocar una férula de descarga para malmente, la verdadera relación céntrica mandibular no se puede obtener en
poder descontracturar la mandíbula y observar, así, la verdadera discrepan- la primera visita y debemos montar los modelos en articulador además de
cia oclusal. Es importante tener en cuenta que las interferencias oclusales realizar tomografías cefalométricas de la articulación temporomandibular. Es-
son un foco de dolor en situaciones de estrés, y por ello es fundamental tas radiografías nos darán una imagen en dos dimensiones de los cóndilos, de
eliminarlas. forma que observaremos no sólo su anatomía sino su posición espacial.
«Oclusión funcional para el ortodoncista» es el prime- evidente en todos los artículos del Dr. Roth, es fundamental
ro de una serie de cuatro artículos que se publicaron en el poner mucha atención en los detalles para poder alcanzar;
Journal of Clinical Orthodontics del año 1981. Este primer primero, un buen diagnóstico, y segundo, un buen acabado
artículo (enero 1981) más conceptual estaba seguido por del caso. En la entrevista con el paciente hay que pregun-
tres de índole más práctica, que están acompañados de tar por síntomas como ruidos articulares, limitación de
numerosa iconografía que mostraba los conceptos que se apertura, dolor... En el examen del paciente deben buscar-
explican en el texto. La segunda parte, escrita con el Dr. se signos como facetas de desgaste o dificultad en la ma-
Rolfs (periodoncista) (febrero 1981), trata de la férula de nipulación de la mandíbula. En todos estos casos es pre-
reposición, sus indicaciones y ajustado. En la tercera par- ceptivo posponer el inicio de tratamiento y aliviar los
te (marzo 1981), el Dr. Roth explica los principios del síntomas. A partir de entonces debe proseguirse con el
acabado gnatológico de los casos. En la cuarta y última diagnóstico de la maloclusión del paciente, con sus cóndi-
parte de esta serie (abril 1981) Roth, junto al Sr. Gordon los en relación céntrica.
(técnico de laboratorio), describe las indicaciones y la téc-
El Principito, de Saint-Exupery, decía: «lo esencial es
nica de construcción del posicionador gnatológico. (En este
invisible a los ojos» para aquello más intangible. Y es
número de la REO, el Dr. Moriyón explica los resultados
cierto. Para lo que nos compete profesionalmente, más
obtenidos con el uso del posicionador gnatológico, cons-
tangible, el aforismo de que «sólo se ve lo que se está
truido siguiendo los principios descritos en este artículo.)
preparado para reconocer» también lo es. Una de las gran-
Además de recordar los principios y objetivos que deben des cualidades por las que será recordado el Dr. Roth es
buscarse con el tratamiento de ortodoncia, este artículo por su capacidad para enseñar a «ver», a reconocer los
destaca por describir de forma muy didáctica los signos y problemas, y, por lo tanto, a diagnosticar y tratar con más
síntomas de la disarmonía oclusal. Como se ha hecho fundamento a nuestros pacientes.
102
Noticias 377
Rev Esp Ortod 2005;35:377
Noticias
1st WSLO CONGRESS

Apreciado colega,
Me complace informarle de que la
World Society of Lingual Orthodontics
(WSLO) (Sociedad Mundial de Ortodon-
cia Lingual), recientemente creada por los
principales especialistas en ortodoncia lin-
gual de todo el mundo, con el Dr. Didier
Fillion de Francia como presidente, ha con- En el próximo congreso, haremos necesita la cooperación del paciente y
vocado su I Congreso Internacional, que se tres cursos previos sobre estas nuevas que incluso podría modificar el modelo
celebrará en Nueva York el próximo mes técnicas: STb Light Lingual System, esquelético sin cirugía. Podrán aprender
de marzo, en un acontecimiento conjunto de Mini-screw implant y Lingual Treatment muchas cosas en estos cursos previos.
la WSLO y la American Lingual Ortho- with help of aligners – Invisalign.
Le invito a asistir al I Congreso de la
dontic Association (ALOA). La ALOA ha Un poco más de explicación sobre WSLO/ALOA, que tendrá lugar los días
ofrecido a la WSLO su total cooperación, estos cursos previos. En el nuevo sistema 2-4 de marzo de 2006 en Nueva York,
y hemos acordado que la reunión anual de de brackets linguales STb, el diseño de donde compartiremos con más de 50 im-
2006 de la ALOA tenga lugar en esa mis- todas las brackets es redondo y su tamaño portantes ponentes en ortodoncia la infor-
ma época en Nueva York para poder reunir es prácticamente la mitad de las brackets mación académica y clínica más reciente
a más ortodoncistas americanos con el fin linguales tridimensionales convencionales. sobre ortodoncia lingual y los tratamien-
de celebrar la inauguración de la nueva Esto ha mejorado mucho la comodidad tos estéticos que actualmente están a
sociedad. La WSLO es la sociedad en la de los pacientes, que no presentan moles- nuestra disposición.
que todos los miembros tienen los mismos tias con la pronunciación y la mastica-
derechos y comparten la información tec- El método lingual ha dejado de ser
ción ni siquiera inmediatamente después
nológica y clínica más avanzada y reciente una técnica difícil y complicada. Estamos
de iniciar el tratamiento. Este nuevo sis-
en relación con la ortodoncia lingual. entrando en una nueva era de la ortodon-
tema se denomina STb Light Lingual
cia lingual. Puede comenzar el tratamien-
Durante las últimas décadas, el entor- System, y con él los dientes se desplazan
to lingual en los casos más sencillos o
no de los ortodoncistas ha cambiado en muy rápidamente con una fuerza ligera
fáciles en cualquier momento que lo desee.
gran medida. Las demandas de estética por (usando alambres muy pequeños) sin que
Apreciaré toda su cooperación para que
parte de los pacientes están creciendo cada el paciente experimente un dolor excesivo
este acontecimiento tenga un éxito com-
vez más, y el número de pacientes que y con un periodo de tratamiento notable-
pleto. Estoy seguro de que su participación
desean tratamiento lingual se ha incremen- mente reducido. El propio tratamiento es
en este encuentro le hará reconsiderar su
tado, especialmente en Europa y en mu- también mucho más fácil para los médicos,
filosofía y concepto de la ortodoncia lin-
chos países asiáticos en estos 5-10 años. ya que requiere mucho menos tiempo en
gual y será beneficiosa para su práctica.
Los mayores cambios en los aspectos téc- cada sesión, el periodo de tratamiento se
nicos de la ortodoncia lingual incluyen el acorta de manera espectacular, es menos Atentamente,
desarrollo de un sistema de tratamiento engorroso y necesita menos trabajo de
Didier Fillion (Presidente de la WSLO),
lingual cómodo para el paciente con pocas laboratorio, etc. Se han usado alineado-
Kyoto Takemoto, DDS (Presidente del
brackets redondas (STb, iBraces, etc.), la res transparentes (Invisalign) para tratar
I Congreso WSLO/ALOA), Mario Paz
implantación de minitornillos para la fija- casos de apiñamiento ligero en los que
(Presidente de la ALOA).
ción y modificación esquelética y la apli- no vemos necesidad de tratamiento con
cación de alineadores tipo retención trans- un sistema de brackets linguales sofisti- Para más información sobre la WSLO:
parentes (Invisalign y similares) para tratar cado. Los minitornillos han modificado – www.wslo.org
casos de apiñamiento leve. totalmente el sistema de ajuste, que no – www.wslo.org/congress/site.php
103

Numero Monografico Roth

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Numero Monografico Roth

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Numero Monografico Roth

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Puigdollers A: El legado de Roth 279

Rev Esp Ortod 2005;35:279-80

1. Comte-Sponville A. Diccionario Filosófico. Barcelona: Pai-

El seguro de asistencia mutua

nes, en función del número de miembros y valiosa, especialmente, lo relativo al futuro de la

Homenaje a Ronald H. Roth (DDS, MS, ABO, FACD, FICD)

(Septiembre 1933 - Enero 2005)

ROBERT E. WILLIAMS (DDS, MS, ABO)

Homenaje a Ronald H. Roth

Cuarenta años de ortodoncia

Forty years of orthodontics and gnathology

Key words: Lee's bioesthetics. Occlusion. Orthodontic mechanics. Orthodontic education.

la magnitud de desgaste y abrasión (erosión) que biar mentalmente de la gnatología tradicional a la

Surgical-orthodontic treatment. A new planification method. An update

INTRODUCCIÓN cefalométrico de los tejidos duros y en la utilización

posición de reposo labial. Para ello el individuo CONCEPTO DE NORMA ESTÉTICA

CRITERIO ESTÉTICO: 11 IDEALES – En sonrisa amplia exponer por lo menos la

– Stms (estomion superior): el punto más infe-

– Pg’ (pogonión blando): el punto más anterior

– Análisis sagital (Figs. 1C, D, G y 2) *Observación: la medida Stms-Me’ incluye el gap.

Figura 5. Fotografías extraorales.

Figura 6. Fotografías intraorales.

Figura 9. Trazado cefalométrico prequirúrgico. Figura 10. Plantillas cefalométricas.

la altura del tercio medio es 70 mm, a 70 mm

general, presentan labios más protruidos. De esa ma-

Paso 6: ubicación del maxilar superior

utilizamos como líneas de referencia las dos cruces

tra evaluación de exposición incisiva, la medición la telerradiografía mediante un triángulo metálico

Hecha la autorrotación mandibular, se pueden

Por ejemplo, una nariz prominente recomien-

Nuestro objetivo será eliminar el contacto de los

Si dejáramos todas las piezas dentarias en máxi-

Figura 22. Fotografías pre y posquirúrgicas.

Figura 23. Oclusión posquirúrgica.

Teeth extractions, orthopedics and facial aesthetics

Key words: Teeth extractions. Facial aesthetics. Orthopedics. Vertical control.

INTRODUCCIÓN ciones para «no empeorar el perfil de los pacientes».

Figura 4. Fotos extraorales. Inicio de tra-

CASOS CLÍNICOS buena proyección anterior. Además, no hay compe-

Figura 7. Montaje en articulador. Inicio de tratamiento. Figura 8. Trazado inicial.

Diagnóstico de los espacios de extracción y lograr finalmente una

Figura 9. Fotos intraorales durante el tratamiento.

Figura 10. Fotos extraorales. Fin de tratamiento.

Figura 11. Fotos intraorales. Fin de tratamiento.

Figura 12. Trazado final.

Figura 13. Superposiciones.

Figura 14. Fotos extraorales. Inicio de tratamiento.

Figura 15. Fotos intraorales. Inicio de

Paciente 2 relación céntrica y oclusión céntrica. El maxilar su-

Figura 18. A y B: fotos intraorales duran-

Figura 19. Fotos extraorales. Fin de tratamiento.

Figura 22. Superposiciones.

Figura 23. Fotos extraorales. Inicio de tratamiento.

Figura 24. Fotos intraorales. Inicio de

Paciente 3 Once y 21 son macrodóncicos y hay «apiñamiento pos-

Figura 27. Fotos intraorales durante el

Figura 28. Fotos extraorales. Fin de tratamiento.

Plan de tratamiento retención, se utilizó un posicionador gnatológico

Figura 29. Fotos intraorales. Fin de tratamiento.

Figura 30. Trazado final.