Historia Clínica Ginecológica

HISTORIA CLÍNICA
GINECOLÓGICA
INTERPRETACIÓN Y DATOS DE INTERÉS
HISTORIA CLÍNICA
Ficha de
identificación
Antecedentes
Padecimiento
heredo-
actual
familiares
Antecedentes
Historial
personales no
obstétrico
patológicos
Antecedentes
Antecedentes
personales
ginecológicos
patológicos
DATOS PERSONALES
• Nombre
• Domicilio
• Estado civil
• Ocupación
• Escolaridad
• Edad
• Grupo sanguíneo y Rh
• Religión
• Lugar de nacimiento y de residencia actual
• Tipo de interrogatorio
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Enfermedades crónicas y metabólicas,

HTA, tumores malignos, ginecopatías y
mastopatías benignas, gemelaridad,
malformaciones y defectos congénitos
y/o hereditarios, infertilidad.
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
•Hábitos y modo de vida
• Vivienda e higiene
• Tipo de alimentación
• Hábitos nocivos
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
• Enfermedades padecidas en la infancia
• Rubeóla, varicela, etc.
• DM HTA
• TbP Cáncer
• Alergias
• Antecentes quirúrgicos
• Qx en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc.
• Qx en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc.
• Colporrafias
• Qx en órganos abdominales
• Antecedentes traumáticos
• Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido
• Uso de fármacos
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Menarca
• Fecha de aparición y características de la misma.
Características de la Menstruación
• Frecuencia, duración, cantidad, ritmo de eliminación, dolor, coágulos, tejidos.
Dismenorrea
• Primaria secundaria, trans - pre o postmenstrual, fecha y forma de aparición,
tipo, sitio, intensidad, fenómenos que la acompañan, exacerban y calman.
Tensión premenstrual
• Más frecuentes: Cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema.
Fecha última de regla

Menarca
• De 9 a 16 años
• Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal
• Temprana, normal o tardía
Características de la menstruación:
• Frecuencia: rango normal 21 – 35 días
• <21 días polimenorrea = ciclos cortos
• >35 días opsomenorrea = ciclos largos
• Amenorrea = 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o
después de los 17 años.
• Duración: Rango normal 2 – 7 días
• Cantidad / abundancia: Rango entre 90 y 120 mL.
TRASTORNOS DEL INTÉRVALO
Polimenorrea <21 días. + de 8 días de duración.
Oligomenorrea - de 3 días de duración.
Entre 35 días y 2 meses.

Opsomenorrea
+ 35 días o retraso de más de 5 días.
Amenorrea
>6 meses.
Secundaria
Amenorrea
Ausencia de menarquía.
Primaria
Ataxia Ciclos anárquicos alternantes.

TRASTORNOS DE LA INTENSIDAD
Hipermenorrea
Hipomenorrea
Dólicomenorrea Hipermenorrea Menorragia

ALTERACIÓN EN EL RITMO DE
ELIMINACIÓN
• Menstruación de inicio intenso
• Nictomenorrea
• Menstruación interrumpida por periodos de uno o
varios dias.
METRORRÁGIA
• Hemorragia uterina periódica
• Menstruación anovulatoria
• Metropatía hemorrágica (Schroeder)
• Hemorragia periódica intercalar
• Hemorragias uterinas arrítmicas

• Hemorragia intercalar no periódica
• Hemorragia premenstrual
• Hemorragia después de un periodo de amenorrea
• Hemorragia irregular atípica no rítmica
• Metrorragias que continuan a la menstruación
SANGRADO EN LA NIÑEZ
Vulvovaginitis
Presencia de cuerpos extraños en vagina
Traumatismos genitales
Tumores genitales
Cambios endócrinos
• Pubertad precoz
• Ingesta de estrógenos
• Quistes ováricos
Relaciones sexuales
• Edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar si
hubo cambios en el tipo menstrual.
Leucorrea: Flujo vaginal.

• Cantidad, color, olor, irrita o no los genitales externos (presencia de
prurito, ardor y disuria)
Climaterio y Menopausia
• Terapia de reemplazo hormonal
• Premenopausia, menopausia o postmenopausia.
Anticoncepción:
• Tipo
• Desde cuando
• Durante cuanto tiempo
• Cuando se suspendieron
• Deseo de procreación
Examen Ginecológico previo
Tratamiento hormonal
Fecha de última regla (FUR)

HISTORIAL OBSTÉTRICO
• Embarazo Fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse:
Edad
Evolución
A término (cuantas semanas)
Prematuro o Postmaduro
Cesárea (causas, tipo y evolución de la misma) o Parto
Embarazos extrauterinos
Aborto (enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolución, complicaciones) Natural o inducido
¿Sometida a terapia para concebir?
Tiempo entre embarazos
Carácteres del puerperio y la lactancia. Lactancia: duración y complicaciones, Puerperio: complicaciones (hemorragia, fiebre)
Condiciones y peso del producto al nacer: Vivo o muerto, malformaciones, dificultades durante el parto, lloró y respiró al nacer.
DATOS ADICIONALES
GESTACIÓN ACTUAL
Edad
gestacional
probable: Edemas
Presencia o Sintomatología
FUM, altura progresivos Cuanto peso
ausencia de infecciosa Cefaleas
uterina o en cara o Epigastralgia ha ganado
movimientos urinaria o persistentes
ecografía extremidade (cada mes)
fetales cervicovaginal
obstétrica. s
Regla de
Nägele.
TÉRMINOS
Nulípara: Mujer que Multípara: Mujer que Primípara: Mujer que

no ha dado a luz ha dado a luz más de ha parido o pare por
nunca. 3 hijos. primera vez.
Primípara precoz (< Primípara tardía (> 35 Gran multiparidad (>

15 años) años) de 5 partos)
PADECIMIENTO ACTUAL
•Cuadro de inicio
•Evolución
•Estado actual
DOLOR
Síntoma muy frecuente que lleva a
la paciente a consulta.
CARACTERÍSTICAS
1. Ubicación e irradiación
2. Tipo o carácter
3. Intensidad
4. Comienzo y evolución
5. Factores agravantes y atenuantes
6. Síntomas acompañantes
7. Signos acompañantes
DOLOR
Ubicación e irradiación Tipo o carácter
Dolor directo Cólico
Dolor indirecto Constante
Dolor reflejo De aparición súbita

• Factores agravantes
• Factores atenuantes
Náusea
Sudoración y
vómito
Signos Síntomas
acompañantes acompañantes
Palidéz Escalofrío Diarrea Fiebre

LEUCORREA
Aumento Fisiológico
Aumento Patológico
Claro, no Coloreado,
fétido, no fétido,
pruriginoso. pruriginoso
o urente.
TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
(RELACIONADOS O NO CON LA
MENSTRUACIÓN)
• Diagnóstico y representación sobre el menograma de Kaltenbach.
• Eumenorrea : Regla normal.
• Intervalo : 28±7 días.
• Duración : 2-6 días.
• Intensidad : 50-150 g/día (2-6 compresas/día).
• Transtornos del intervalo:

• Polimenorrea (proiomenorrea): <21 días.
• Oligomenorrea :
• Opsomenorrea: Entre 35 dias y 2 meses.
• Spaniomenorrea: Entre 2 y 6 meses.
• Amenorrea secundaria >6 meses.
• Amenorrea primaria: Ausencia de menarquia.
• Ataxia : Ciclos anárquicos alternantes.
TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
(RELACIONADOS O NO CON LA
MENSTRUACIÓN)
• Transtornos de la duración:
• Braquimenorrea: <2 días.
• Dolicomenorrea: >6 días.
• I: Intensidad semejante todos los días ( miomas...).
• II: Sangramiento escaso los días precedentes al sangramiento menstrual normal (
endometriosis cervical, cervicitis, pólipos...).
• III : Una menstruación normal se prolonga varios días con un sangramiento en escasa
cantidad ( patología miometrial ± cervical...).
• IV: La menstruación se inicia y finaliza con un sangramiento escaso durante varios días (
patología disfuncional...).
• Transtornos de la intensidad:
• Hipomenorrea: Escasa.
• Hipermenorrea: Abundante.
• Menorragia: Hiper + dolicomenorrea.
• Sangramiento anárquico: Metrorragia (desde spottings a hemorragias)
• Hemorragia ovulatoria.
SENSACIÓN DE ABULTAMIENTO
En genitales externos:
(prolapsos; colpoceles).
INCONTINENCIA URINARIA
Estrés
Urgencia
LESIONES VULVARES
INFLAMATORIAS DISTROFICAS.
Inflamación de los órganos

genitales femeninos externos Pre malignas y malignas.
(vulva).
Leiomioma
CAUSAS:
Alergia Lipoma
Dermatitis Pólipos
Pediculosis.. fibroepiteliales.
HISTORIA DE INFERTILIDAD
Durante cuanto tiempo ha deseado embarazarse
Cuanto tiempo lleva sin usar anticonceptivos
Cuanto tiempo lleva con su pareja actual
Cuantos hijos ha tenido con su pareja actual
Tiene hijos de alguna otra pareja
Número de hijos con la pareja anterior

Historia Clínica Ginecológica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clínica Ginecológica

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clínica Ginecológica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLÍNICA

Enfermedades crónicas y metabólicas,

Fecha última de regla

Oligomenorrea - de 3 días de duración.

Entre 35 días y 2 meses.

Ataxia Ciclos anárquicos alternantes.

Dólicomenorrea Hipermenorrea Menorragia

• Hemorragias uterinas arrítmicas

Presencia de cuerpos extraños en vagina

Leucorrea: Flujo vaginal.

Examen Ginecológico previo

Fecha de última regla (FUR)

A término (cuantas semanas)

Cesárea (causas, tipo y evolución de la misma) o Parto

¿Sometida a terapia para concebir?

Tiempo entre embarazos

Nulípara: Mujer que Multípara: Mujer que Primípara: Mujer que

Primípara precoz (< Primípara tardía (> 35 Gran multiparidad (>

Dolor directo Cólico

Dolor indirecto Constante

Dolor reflejo De aparición súbita

Palidéz Escalofrío Diarrea Fiebre

• Transtornos del intervalo:

Inflamación de los órganos

Cuanto tiempo lleva sin usar anticonceptivos

Cuanto tiempo lleva con su pareja actual

Cuantos hijos ha tenido con su pareja actual

Tiene hijos de alguna otra pareja

Número de hijos con la pareja anterior

También podría gustarte