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    Caso Clinico 002

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    Angie Tobar
    Este documento presenta el caso de un paciente masculino de 30 años con discapacidad motora hemicorporal izquierda. El paciente ha perdido 21,3% de su peso y presenta desnutrición severa. Se recomienda una dieta hiperproteica, hipercalórica y líquida amplia, así como la inserción de un tubo de alimentación enteral para asegurar que se cumplan sus requerimientos nutricionales. Se realizará un seguimiento mediante exámenes antropométricos, bioquímicos y

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    Este documento presenta el caso de un paciente masculino de 30 años con discapacidad motora hemicorporal izquierda. El paciente ha perdido 21,3% de su peso y presenta desnutrición severa. Se recomienda una dieta hiperproteica, hipercalórica y líquida amplia, así como la inserción de un tubo de alimentación enteral para asegurar que se cumplan sus requerimientos nutricionales. Se realizará un seguimiento mediante exámenes antropométricos, bioquímicos y

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    FORMATO ADIME

    VALORACION NUTRICIONAL
    ANTROPOMÉTRICOS EXAMEN FÍSICO/CLÍNICO

    Peso Actual: 48 kg  Presión Arterial: 126/89 mmHg


    Peso Habitual: 61 kg  Saturación: 86%
    Peso Saludable: 68,5 kg  Escaras
    Talla: 173 cm  Palidez
    IMC: 16,6 kg/m² (Bajo peso)  Xerosis en piel y mucosa
    %Pérdida de Peso: 21,3%  Alodinia
    % Peso Ideal: 72,5 %  Disfagia
    C. Pantorrilla: 19 cm  Cefalea
    C. Brazo: 23 cm  Disartria
     Prurito
    TAMIZAJE  Nauseas
     Disnea
    VGS: C (Desnutrición severa)
    NRS: 6 (Grave)

    BIOQUÍMICOS HISTORIA NUTRICIONAL/DIETÉTICOS

    Glucosa: 102 mg/dl (normal) Paciente con una dieta fraccionada en 3 comidas al día
    Urea: 29.9 mg/dl (normal) en tiempos irregulares de alimentación. Desde hace 1
    Creatinina: 0.71 mg/dl (normal) mes que perdió la capacidad de prepara e ingerir sus
    Leucocitos: 8,70/mm³ (normal) propios alimentos.
    Hgb: 12.2 g/dl (normal)
    Hto: 26 % (normal) Se realizo recordatorio 24 horas a lo que el paciente
    Plaquetas: 386.00/mm³ (normal) refiere:

    Urea: 49 mg/dl (elevado) Desayuno: Papilla de yuca + colada


    Creatinina: 0.54 (elevado) Colación: ½ Diben + Pera cocida
    Albumina: 5.6 g/dl (elevado) Almuerzo: Pollo desmechado + 2 claras de huevo con
    Proteína Totales: 5.1 g/dl (bajo) espinaca + puré de zapallo + crema de brócoli
    Bilirrubina Total: 0.30 (normal) Colación: ½ Diben + puré de guayaba
    Colesterol: 318 mg/dl (elevado) Merienda: Pollo desmechado + 2 claras de huevo +
    Triglicéridos: 291 mg/dl (elevado) puré de zapallo + crema de brócoli + jugo
    LDL: 155 (elevado)
    HDL: 60 mg7dl (bajo) Refiere que presenta disfagia ocasionalmente lo cual
    dificulta ingesta de alimentos.

    Historia Clínica del paciente

    Paciente masculino de 30 años, soltero, ocupación vendedor de productos médicos con antecedentes de una
    discapacidad motora hemicorporal izquierda por una PCI probablemente infantil, desde que tiene uso de razón
    se encuentra con alteraciones motoras izquierdas. Desde el mes de junio comienza con empeoramiento del
    defecto de extremidades inferiores que fue progresando hasta que se le fue imposibilitando la marcha y
    ocasionando alteraciones esfinterianas.

    APP: Discapacidad motora (30%) – PCI no progresiva


    APF: HTA (madre) Asma (padre)
    APQ: Biopsia cerebral del lóbulo frontal
    Tratamiento farmacológico: Complejo B. Azitromicina, Dexametazona, Ranitidina, Keterolaco

    Lic. Carolina Paladines Zapata - RNCA


    DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

    NI-1.2 (Necesidades energéticas aumentadas)


    NI-1.4 (Ingesta energética deficientes)
    NI-3.1 (Ingesta deficiente de líquidos)
    NI-5.2 (Evidente malnutrición proteico-energética)
    NI-5.3 (Ingesta deficiente proteico-energético)
    NC-1.1 (Dificultad para deglutir)
    NC-2.2 (Valores alterados de laboratorio relacionados con nutrición) (Urea, creatinina, albumina, proteína
    totales, colesterol total, triglicéridos, LDL, HDL)
    NC-3.2 (Perdida involuntaria de peso)
    NB-1.1 (Déficit de conocimiento relacionados con alimentos y nutrición)
    NB-1.5 (Desorden del patrón alimentario)
    NB-2.1 (Inactividad física)
    NB-2.4 (Disminución de la capacidad para preparar alimentos)
    NB-2.6 (Dificultad para auto alimentarse)

    INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

    Prescripción Nutriconal:
    Intervención 1: ND-1.1 Dieta General/
     Dieta Hiperproteica + Hipercalórica + Liquida Saludable; ND-1.3 Alimentos
    amplia específicos/bebidas o grupos de alimentos.

    Formula de Mifflin para Hombre: Metas: Dieta saludable acorde a requerimientos,


    con un adecuado consumo de proteína en
    = (10*PA kg) + (6,25*Talla cm) – (5*Edad) + 5 tiempo de comida establecidos.
    = 1414 kcal x 1,3 = 1838,5 kcal
    Intervención 2: ND-2.1 Iniciar NE; ND-2.4
    Distribución de macronutrientes
    Insertar tubo de alimentación enteral; ND-2.5
    Proteínas: (1,8 g/kg/día) Cuidado en el sitio
    87 gr – 349 kcal – 19 %
    Metas: Asegurar con la alimentación mixta que se
    Carbohidratos: 56% - 1030 kcal – 257 gr cumpla con todo el requerimiento calórico del
    Grasas: 25 % - 460 kcal – 51 gr paciente con acorde cuidado.

    Recomendaciones:
    Intervención 3: ND-3.1.3 Bebidas modificadas
     Educación Nutricional
     Revalorar por terapista ocupacional para Metas: Suplementación para aumento del
    considerar el uso de sonda nasogástrica requerimiento calórico con aporte de proteína
     Fraccionar 6 tiempos de comida (3 comidas evitando sarcopenia
    principales y 3 colaciones) con tiempos
    determinados de comida
     Modificar consistencia de alimentos incluyendo Intervención 4: E-1.1 Propósito de la educación
    líquidos y solidos blandos: tipo pure o compotas nutricional
     Aumento de la ingesta de proteína de AVB
    incluyendo cortes magros y BVB como Metas: Implementación de hábitos de vida y
    leguminosas o granos secos alimentarios al familiar designado del cuidado
     Incrementar el consumo de carbohidratos 5-6 el paciente asegurando que cada tiempos de
    g/kcal/día preferibles complejos ricos en fibra ≥
    comidas sea cumplido
    30gr/día
     Suplementación: 1 Diben cada 24 horas
    (progresar)

    Lic. Carolina Paladines Zapata - RNCA


    EVALUACION Y MONITOREO

    Indicador o Código Criterio por evaluar para cada indicador.


    ¿Cómo y Cuándo?

    S-1.1.2 (Porcentaje de peso ideal) Mantener control del peso corporal y toma de
    S-1.1.4 (Peso/cambio de peso) pliegues mediante evaluació n antropométrico en
    S-1.1.5 (Masa corporal magra, masa libre de grasa) pró xima consulta.
    S-1.1.7 (Porcentaje de grasa corporal)
    Mediante realización de exámenes bioquimos en
    S-2.2.2 (Creatinina)
    próxima consulta.
    S-2.6.1 (Colesterol)
    S-2.6.2 (Colesterol HDL)
    S-2.6.3 (Colesterol LDL)
    S-2.6.4 (Trigliceridos)
    S.2.9.1 (Albumina)

    S-3.1.1 Cardiovascular-pulmonar Mediante exploración física/clínica en próxima


    S-3.1.2 Extremidades, mú sculos esquelético (uñ as, consulta.
    grasa subcutá nea, musculo)
    S-3.1.4 Cabeza y cuello (lengua, boca, cambios en el
    cabello)
    S-3.1.5 Neuroló gico (movimientos)
    S-3.1.6 Piel (apariencia)
    S.3-1.7 Signo vitales (presió n sanguínea, saturació n)

    PC-1.1.1 (Impacto alimentario) Evaluación del impacto nutricional mediante


    PC-1.1.2 (Estado físico) evaluación dietética

    BE-1.1.1 Disposició n al cambio


    BE-1.2.1 Nivel de conocimiento (limitado) Educación nutricional constante acoplada a
    BE-4.2.1 Aceptació n y asistencia en la alimentació n requerimientos del paciente.

    FI-1.1.1 (Ingesta total de energía)


    Valoración del conocimiento nutricional
    F1-2.1.1 Cantidad de fluidos (agua) proporcionado en la siguiente consulta.
    FI-5.2.2 (Proteína de alto valor bioló gico)
    FI-5.3.1 (Carbohidratos totales)

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