ACTUALIZACIÓN

Artritis idiopática juvenil

A. López López, M.T. García Ascaso, R. Piñeiro Pérez y M.J. Cilleruelo Ortega
Reumatología Pediátrica y Enfermedades del Sistema Inmune. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Majadahonda. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Artritis idiopática juvenil La artritis idiopática juvenil (AIJ) es una enfermedad crónica definida por la International League of
- Enfermedad autoinmune Associations for Rheumatology (ILAR) como la artritis en una o más articulaciones que comienza
- Abordaje multidisciplinar antes de los 16 años y persiste durante al menos 6 semanas, tras excluir otras causas de artritis. Es
la enfermedad reumática más frecuente en niños y una de las enfermedades crónicas más fre-
- Fármacos biológicos
cuentes en la infancia. Su etiología y patogenia no se conoce por completo, aunque los trabajos
realizados sugieren una base autoinmune. Los últimos estudios han destacado la importancia de
realizar un diagnóstico y tratamiento precoces con el objeto de mejorar los resultados. A pesar
de ello, muchos niños continúan con artritis activa en la edad adulta. El tratamiento actual exige un
abordaje multidisciplinar. En los últimos años nuevos fármacos biológicos han mejorado el trata-
miento de los niños con AIJ.

Keywords: Abstract
- Juvenile idiopathic arthritis Juvenile idiopathic arthritis
- Autoimmune disease
Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is a chronic disease defined by the International League of
- Multidisciplinary approach Associations for Rheumatology (ILAR) criteria as arthritis in one or more joints that begins before
- Biologic medications the 16th birthday, persists for at least 6 weeks, and excludes all other known conditions. It is the
most common rheumatic disease in children and one of the more common chronic illnesses of
childhood. The etiology and pathogenesis of JIA is not completely understood, but substantial
evidence suggests that the pathogenesis is autoimmune. Outcome studies have underlined the
importance of early diagnosis and early aggressive treatment in improving prognosis. Despite this
situation, many children with JIA continue to have persistently active arthritis into adulthood. The
modern treatment of JIA involves a range of specialists. In recent years, new biologic medications
have added significantly to the management of children with JIA.

Concepto su diagnóstico es preciso que se cumplan tres premisas: que

el comienzo tenga lugar antes de los 16 años de edad, que
Artritis idiopática juvenil (AIJ) es el término acuñado por la persista durante al menos 6 semanas y que se hayan excluido
International League of Associations for Rheumatology (ILAR) en otras causas conocidas de artritis.
1994 con objeto de uniformar una serie de artritis idiopáticas
de comienzo en la infancia y que, desde aproximadamente un
cuarto de siglo antes, se venían clasificando de manera dife- Formas clínicas
rente en Norteamérica (artritis reumatoide juvenil) y Europa
(artritis crónica juvenil). La clasificación actual no es meramente un cambio de deno-
No se trata de una única entidad, sino que incluye diver- minación. Bajo el prisma de una serie de categorías, descrip-
sas enfermedades cada una con sus características propias, tores y criterios de exclusión, se esconde el objetivo último
bajo el denominador común de la presencia de artritis. Para de lograr unos grupos de clasificación homogéneos que per-

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TABLA 1
Clasificación de la artritis idiopática juvenil

Categoría Porcentaje del total Razón mujer: varón Definición Exclusiones

Sistémica 10% 1:1 Artritis en una o más articulaciones con o precedida de fiebre de al menos (a) (b) (c) (d)
dos semanas, diaria, documentada durante al menos tres días y que se
acompaña de uno o más de:
– Erupción eritematosa evanescente
– Adenopatías generalizadas
– Hepatomegalia y/o esplenomegalia
– Serositis
Oligoartritis 50-60% 3:1 Artritis en una a cuatro articulaciones en los seis primeros meses (a) (b) (c) (d) (e)
de enfermedad. Subcategorías:
– Persistente: no más de cuatro articulaciones en el curso de la enfermedad
– Extendida: más de cuatro articulaciones afectadas después de los seis
primeros meses
Poliartritis con 20-25% 3:1/10:1 Artritis en cinco o más articulaciones durante los seis primeros meses (a) (b) (c) (d) (e)
factor reumatoide de enfermedad con FR negativo
negativo
Poliartritis con 5% 10:1 Artritis en cinco o más articulaciones durante los seis primeros meses (a) (b) (c) (e)
factor reumatoide de enfermedad con dos o más determinaciones de FR positivas, con
positivo al menos tres meses de intervalo
Artritis relacionada 5-10% 1:7 Artritis y entesitis o artritis o entesitis y al menos dos de las siguientes: (a) (d) (e)
con entesitis – Dolor con la palpación de articulaciones sacroilíacas o dolor inflamatorio
lumbosacro
– HLA B27 positivo
– Comienzo en un varón mayor de 6 años
– Uveítis anterior aguda
– Antecedentes de espondilitis anquilosante, artritis relacionada con entesitis,
sacroileítis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de Reiter
o uveítis anterior aguda en familiar de primer grado
Artritis psoriásica 5-10% 2:1 Artritis y psoriasis o artritis y al menos dos de las siguientes: (b) (c) (d) (e)
– Dactilitis
– Piqueteado ungueal u onicolisis
– Psoriasis en familiar de primer grado
Artritis indiferenciadas 10% Artritis que no cumple criterios de ninguna categoría o bien cumple dos o más
(a) Psoriasis o antecedentes de psoriasis en el paciente o en un familiar de primer grado.
(b) Artritis en un paciente varón HLA B27 positivo que sufre la artritis a partir de los 6 años de edad.
(c) Presencia de alguno de los siguientes en el paciente: espondiloartritis anquilosante, artritis relacionada con entesitis, sacroileítis con enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de Reiter o uveítis
anterior aguda. O bien antecedentes de alguna de estas enfermedades en un familiar de primer grado.
(d) FR positivo en al menos dos determinaciones con tres meses de intervalo.
(e) Presencia de AIJ sistémica en el paciente.

mitan avanzar en el estudio de estas enfermedades. Además, En la AIJ es conocida la asociación de HLA-B27 y artri-
se encuentra sometido a un proceso continuo de revisión. En tis relacionada con entesitis (ARE), de HLA A*201 con las
este sentido, la clasificación actual es el resultado de la se- formas oligoarticulares de comienzo precoz y de HLA-
gunda revisión consensuada en Edmonton en el año 2001 DRB1*0401 con la forma poliarticular FR positivo.
(tabla 1)1,2. El rasgo histológico característico es la inflamación sino-
Es importante, por otra parte, resaltar que la inclusión vial acompañada de un infiltrado denso en el que predomi-
en una determinada categoría se realiza a los 6 meses de nan las células T agrupadas alrededor de células dendríticas
evolución de la enfermedad, si bien el tratamiento no debe presentadoras de antígeno. No obstante, una vez desencade-
demorarse, iniciándose tan pronto como se establece el nado el proceso autorreactivo, rápidamente todo el sistema
diagnóstico. inmune participa en la respuesta, con producción de otras
citoquinas como interleuquinas (IL) 1b y 6 y factor de necro-
sis tumoral (TNF).
Epidemiología Clásicamente se dio gran importancia a la presencia de
células Th1 productoras de interferón gamma (IFN-g) en las
Los porcentajes fluctúan en función de los criterios de clasi- articulaciones afectadas. Sin embargo, su bloqueo en los en-
ficación, el área geográfica y el tipo de estudios. En general, sayos clínicos practicados se acompañó de un beneficio clíni-
se estima una incidencia anual de 0,8 a 22,6/100.000, con co escaso. Se observó posteriormente que el bloqueo del
prevalencias en el rango de 7 a 401/100.000. Un estudio rea- TNF sí se acompañaba de una respuesta significativa en las
lizado en Cataluña mostró una incidencia anual de 3,5 ca- formas poliarticular y oligoarticular extendida. No obstante,
sos/100.000, con una prevalencia de 20,4/100.0003. posteriormente se vio que un subgrupo importante de pa-
cientes no respondía o lo hacía de forma no mantenida en
el tiempo, por lo que en la actualidad se está investigando el
Etiopatogenia papel que las células Th17, productoras de IL 17 y 22, des-
empeñan en el proceso inflamatorio4.
La AIJ es un claro ejemplo de enfermedad autoinmune, en la Por otra parte, en condiciones normales, la activación de
que un individuo genéticamente susceptible desarrolla una mecanismos contrarreguladores limitaría el proceso inflama-
respuesta inflamatoria incontrolada tras el contacto con un torio a través de células T CD4+ reguladoras (Treg) que ex-
factor desencadenante. presan CD25 y Foxp3. Un fallo en estos mecanismos podría

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estar involucrado en la etiopatogenia del proceso, lo que está El factor reumatoide (FR) suele ser negativo. Estos pacien-
conduciendo a nuevas líneas de investigación. En relación tes, sobre todo los que presentan ANA positivos, tienen un
con esto, se ha comprobado que los pacientes con AIJ oli- riesgo aumentado de desarrollar uveítis anterior crónica, por
goarticular persistente (con mejor pronóstico) presentan un lo que precisan de controles oftalmológicos periódicos.
mayor número de células Treg dentro de la articulación.
Se ha renovado también el interés por el estudio de las
células B en el proceso inflamatorio, concretamente con las Poliartritis con factor reumatoide negativo
formas de comienzo precoz positivas para anticuerpos anti-
nucleares (ANA). Parece existir consenso acerca de que nos encontramos ante
En cuanto a la forma sistémica, la ausencia de autoanti- un grupo heterogéneo. Ello vendría en parte sugerido por la
cuerpos y de relación con el sistema HLA, junto con la presencia de una clara distribución bimodal, con un primer
preeminencia de las características clínicas sistémicas la si- pico de incidencia entre los 12 meses y los 4 años de edad,
túan en la actualidad en la esfera de los procesos autoinfla- seguido de una nueva elevación alrededor de los 10 años has-
matorios. En esta categoría se observa, en general, una me- ta la adolescencia.
nor respuesta al tratamiento anti-TNF y una preponderancia Conforme a lo descrito anteriormente, muchos de estos
de la IL-1 e IL 6 (que son la base actual del tratamiento), pacientes son niñas con artritis de comienzo precoz en un
junto con una sobreexpresión también de IL-185. Su asocia- pequeño número de articulaciones (como correspondería a la
ción con la respuesta inmunitaria innata vendría también de forma oligoarticular), pero que progresivamente se va exten-
la relación con las proteínas S100 producidas por fagocitos diendo hasta afectar a 5 o más durante los primeros 6 meses
activados, y que forman parte de las llamadas MRP (myeloid de la enfermedad. En cualquier caso, estos pacientes mues-
related proteins). tran en su conjunto un menor número de articulaciones con
signos inflamatorios, pudiendo presentar por ello una afecta-
ción asimétrica.
El curso clínico inicial, aunque puede ser brusco, habi-
Manifestaciones clínicas tualmente es insidioso y aditivo en el transcurso de varias
semanas, en las que se alternan periodos de exacerbación,
Oligoartritis (muchas veces en relación con procesos infecciosos intercu-
rrentes), con otros de remisión en respuesta al tratamiento.
Es la categoría más prevalente. Suele afectar a niñas por de- Afecta principalmente a las grandes articulaciones de las ex-
bajo de los 6 años de edad, con un pico de incidencia entre tremidades, sobre todo muñecas, rodillas y tobillos, aunque
los 2 y los 4 años. Se divide en dos subgrupos dependiendo en su evolución cualquier otra puede presentar signos infla-
de su evolución posterior tras los 6 primeros meses de la matorios (fig. 1).
enfermedad: persistente, cuando no afecta a más de 4 articu- El segundo subgrupo estaría constituido por niñas alre-
laciones y extendida, si afecta a 5 o más. dedor de los 10 años de edad, con un comienzo de artritis
Clínicamente es una artritis asimétrica de pocas articula- simétrica de grandes y pequeñas articulaciones. Rodillas, to-
ciones (generalmente 1 o 2), de predominio en los miembros billos, muñecas y codos muestran con frecuencia signos in-
inferiores, englobando con mayor frecuencia a la rodilla, se- flamatorios en forma de tumefacción, derrame sinovial, limi-
guida del tobillo y, en segundo término, a la muñeca o los tación dolorosa y/o aumento de calor. Por otra parte, no es
dedos. De forma característica, las articulaciones están tume- infrecuente la alteración de las pequeñas articulaciones
factas (como consecuencia del derrame e hipertrofia sinovial) proximales de manos y pies, sobre todo del primer, segundo
y presentan un aumento de calor, pero no están enrojecidas ni
son muy dolorosas. Muchas veces los padres notan antes la
tumefacción o una cojera que otros síntomas, o se dan cuenta
de que el niño rehúsa caminar o vuelve a gatear cuando ya no
lo hacía previamente6. El dolor, de intensidad leve o modera-
da, puede ser también reproducido por presión generalmente
en la interlínea articular. Sin embargo, no debemos olvidar
que el dolor óseo (espontáneo o por presión) no es una carac-
terística de esta enfermedad, y su presencia nos debe llevar a
descartar otras causas como infecciones o tumores, al igual
que la presencia de signos o síntomas sistémicos.
Se suele acompañar de pérdida del rango normal de movi-
miento de la articulación, habitualmente primero para la ex-
tensión, como en el caso de la rodilla. Es característica la rigi-
dez matutina o después de una prolongada inactividad, que
mejora en el transcurso del día. Por regla general, cuanto ma-
yor es su duración mayor suele ser la inflamación articular7.
Entre un 65 y un 85% de los niños presentan ANA posi-
tivos a títulos bajos (1:40 a 1:320) con un patrón homogéneo. Fig. 1. Artritis de muñeca derecha.

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y tercer dedo. Por contraposición, la inflamación de las arti- juegos y actividades normales. No pocas veces, en el pico del
culaciones interfalángicas distales es menos frecuente y tar- proceso febril, los padres se aperciben ya de la presencia de
día. También es habitual la afectación de la columna cervical un exantema. Este típicamente está constituido por máculas
y de la articulación temporomandibular progresivamente, de 4-5 mm de diámetro (en ocasiones coalescentes) y color
conforme se desarrolla la enfermedad, situación que debe ser asalmonado, rodeadas de un halo claro, localizadas preferen-
tenida en cuenta dada la posible morbilidad asociada en for- temente en el tronco y la raíz de los miembros, aunque pue-
ma de subluxación atlantoaxoidea, o el posterior desarrollo de afectar a otras partes del organismo. No suele ser prurigi-
de micrognatia. La cadera se afecta clínicamente al comienzo noso, excepto en algunos niños más mayores en los que
de la enfermedad en una cuarta parte de los pacientes. adquiere un carácter urticarial muy en la línea de algunos
Finalmente, algunos autores reconocerían una tercera procesos autoinflamatorios. Su principal característica es el
–forma seca– de evolución lentamente progresiva, en la que carácter evanescente de las lesiones, las cuales aparecen y
predominarían los signos de rigidez matutina asociada a li- desaparecen con la fiebre sin dejar lesión residual. El fenó-
mitación dolorosa, con escaso componente de hipertrofia o meno de Koebner es positivo8.
derrame sinovial. En algunos pacientes, el proceso sigue un curso monofá-
sico con resolución paulatina de los síntomas agudos en el
transcurso de semanas o meses. En otros, se comporta de
Poliartritis con factor reumatoide positivo forma policíclica, alternando episodios de actividad con otros
de remisión clínica en ausencia de tratamiento. Sin embargo,
Por similitud clínica, perfil inmunogenético y serológico, esta en más de la mitad de los niños, la enfermedad adquiere un
categoría es el equivalente de la artritis reumatoide del adul- carácter persistente. En ella, los rasgos sistémicos como la
to. Suele comenzar en la segunda década de la vida, y es más fiebre y el rash tienden a remitir en el transcurso de meses o
frecuente en mujeres. En conjunto se caracteriza por un cur- años, pero la enfermedad articular, que al principio puede no
so clínico más agresivo. No es infrecuente el hallazgo de sín- ser muy evidente (con mialgias y artralgias como principal
tomas sistémicos en las fases activas de la enfermedad en for- sintomatología), adquiere posteriormente un carácter poliar-
ma de febrícula o fiebre de bajo grado asociado a astenia, ticular agresivo difícil de tratar. Se afectan sobre todo las ro-
pérdida de peso, artralgias y rigidez matutina. La artritis es dillas, los tobillos y las muñecas, pero también las manos y
simétrica, con participación de las grandes y pequeñas articu- los pies, la articulación temporomandibular, la columna cer-
laciones en un patrón similar a la artritis reumatoide. En las vical (con desarrollo ulterior de fusiones de apófisis espinosas
fases iniciales podemos encontrar sinovitis dorsal del carpo, y anquilosis) y la cadera. Esta última con frecuencia tiende a
junto con tenosinovitis de manos y pies. Un paciente tipo mostrar afectación bilateral rápidamente destructiva. Las
puede llegar a presentar más de 30 articulaciones inflamadas, complicaciones en forma de alteración del crecimiento, fu-
con un patrón evolutivo sin tratamiento en el que son fre- siones articulares, rigidez y destrucción articular ensombre-
cuentes las erosiones óseas y la destrucción articular. Se ob- cen el pronóstico.
servan nódulos reumatoides hasta en un 10% de los casos, Es característica también la afectación del sistema reticu-
sobre todo en los codos. La afectación cervical y temporo- loendotelial, hasta el punto de encontrar adenopatías de con-
mandibular tienen lugar precozmente, y siguen un curso clí- sistencia elástica, indoloras y de carácter reactivo hasta en
nico agresivo, al igual que la afectación de la cadera, que pue- dos terceras partes de los casos. Suele asociarse una espleno-
de ser invalidante y marcar el pronóstico de estos pacientes. megalia en ocasiones marcada y, en menor porcentaje, una
hepatomegalia habitualmente moderada.
La afectación de las serosas es un rasgo distintivo de esta
Artritis sistémica enfermedad. De ellas la pericarditis es la más frecuente
(10%). Junto a ella no es inhabitual observar la presencia de
Esta categoría agrupa a pacientes con una tríada característi- pleuritis y afectación peritoneal.
ca de fiebre, artritis y exantema. Aunque puede comenzar a Desde el punto de vista analítico, es habitual encontrar
cualquier edad, suele hacerlo antes de los 5 años, y presenta una elevación marcada de los reactantes de fase aguda, junto
un pico de incidencia a los 2. con leucocitosis de 30.000 a 50.000 células/mm3 y tromboci-
Al comienzo de la enfermedad, los síntomas sistémicos tosis que puede superar el millón/mm3. La hemoglobina sue-
suelen ser muy evidentes. El motivo de consulta con frecuen- le estar descendida en el rango de 6 a 10 g/dl.
cia es una fiebre persistente durante días a pesar del trata-
miento con antitérmicos y en no pocas ocasiones antibióti-
cos. Al principio puede presentarse de forma no remitente Artritis relacionada con entesitis
pero, cuando se ingresa al paciente para su estudio, suele
haber adquirido ya su patrón característico en forma de 1 o La afectación de las entesis (lugares de anclaje al hueso de
2 picos febriles de 39º C, generalmente vespertinos, durante tendones, fascias, ligamentos o cápsulas articulares) se consi-
los cuales el paciente muestra malestar general e irritabilidad dera el órgano diana y el rasgo característico de esta enfer-
con cefalea, mialgias, artralgias y dolor abdominal, seguido medad. En su conjunto, esta categoría representaría el grupo
de un retorno de la temperatura a valores normales (e inclu- de espondiloartritis de comienzo en la infancia, y como tal
so por debajo de la normalidad) momento en el que parece predomina en varones a partir de los 6-10 años de edad. Un
recobrar de nuevo el buen estado general, reanudando sus porcentaje elevado tienen antecedentes familiares de espon-

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diloartritis, y la mayoría presenta positividad para el HLA

B27. El cuadro característico es el de un varón mayor de 6
años, con artritis asimétrica de miembros inferiores y pocas
articulaciones afectadas (media 2-3), incluyendo general-
mente la rodilla, seguida del tobillo y el tarso.
La entesitis puede ser la primera manifestación, en cuyo
caso suele confundirse inicialmente con procesos mecánicos,
o aparecer en el transcurso de la enfermedad. Se afecta sobre
todo el calcáneo (en la inserción del tendón aquíleo y la fascia
plantar) y la rótula, tanto en su polo inferior en la inserción
del tendón rotuliano, como en el superior en la inserción del
cuádriceps. Otras localizaciones a explorar son la inserción
del tendón rotuliano en la tuberosidad tibial, trocánteres ma-
yores del fémur, espinas ilíacas anterosuperiores, tuberosida-
des isquiáticas y sínfisis del pubis.
La afectación del esqueleto axial, manifestada como do-
lor glúteo alternante o raquídeo de características inflamato- Fig. 2. Dactilitis del segundo dedo del pie izquierdo.
rias, y posterior limitación de la movilidad, no suele aparecer
hasta varios años después del comienzo de la enfermedad.
en gotas. No debemos olvidar que en los niños pequeños
puede adoptar un carácter sutil difícil de diagnosticar al con-
Artritis psoriásica fundirse con eccemas, por otra parte frecuentes a estas eda-
des. A ello contribuye en no menor medida su localización en
Clásicamente venía definida por la presencia de artritis y zonas no habituales como el área del pañal, el pliegue glúteo
psoriasis. Pero dado que la artritis suele preceder al desarro- o la región retroauricular.
llo de psoriasis, y lo hace en ocasiones en 10 o más años, otra
serie de características como la dactilitis, los hoyuelos un-
gueales (pits) o una historia familiar de psoriasis permiten el Artritis indiferenciada
diagnóstico y son la base de los criterios de Vancouver9 o los
más restrictivos de la ILAR. En ella se incluirían aquellos pacientes que no cumplen cri-
Como grupo es heterogéneo, con una distribución bimo- terios para su inclusión en otras categorías o bien cumplen
dal. Así, una parte estaría constituida por niñas menores de 6 criterios de dos o más subgrupos.
años, compartiendo características de la AIJ oligoarticular
como la positividad de los ANA y el riesgo de desarrollar
uveítis. La rodilla está frecuentemente involucrada, seguida
del tobillo. Existe participación de la cadera hasta en un 30% Complicaciones
de los casos.
Sin embargo, los rasgos más distintivos vendrían repre- Alteraciones del crecimiento
sentados por la tendencia a la participación de las muñecas y
de las pequeñas articulaciones de manos y pies en el proceso La actividad inflamatoria incontrolada conduce a altera-
inflamatorio, el cual muchas veces se extiende más allá de los ciones generalizadas del crecimiento que son más frecuentes
límites articulares, dando a los dedos un aspecto fusiforme o en la forma sistémica. La artritis asimétrica en articulaciones
en “salchicha”, dato esencial de la dactilitis que presentan como la rodilla puede ser causa de sobrecrecimiento óseo,
estos pacientes (fig. 2). Ya hemos comentado que son carac- originando una desproporción de los miembros inferiores
terísticos los hoyuelos o pits ungueales. Menos frecuente en que precise ortesis. Podemos encontrar afectación temporo-
niños es la presencia de hiperqueratosis, estrías u onicolisis, mandibular y, a nivel cervical, desarrollo de anquilosis. Se
generalmente asociadas a artritis distal. Un último hecho di- debe prestar atención al desarrollo de osteoporosis, a lo que
ferencial es la tendencia que presentan estos pacientes a pro- contribuye el tratamiento con corticoides.
gresar a una forma poliarticular hasta en un 60-80% de los
casos en ausencia de tratamiento adecuado y, en general, se
observa una tendencia a una peor evolución con manteni- Uveítis
miento de la actividad inflamatoria.
Por otra parte, puede observarse una afectación axial en Es la complicación extraarticular más frecuente, y se asocia a una
niños de mayor edad que comparten algunas características elevada morbilidad. Son factores de riesgo para su desarrollo:
con las espondiloartritis. En general, en ellos la enfermedad la edad inferior a 6 años al comienzo de la enfermedad, el
se presenta de forma más leve que en la espondilitis anquilo- sexo femenino, la positividad para los ANA y el subtipo oli-
sante, con menor tendencia a desarrollar anquilosis. goarticular. En este sentido, afecta a un 15-20% de los pa-
En cuanto a la alteración cutánea, suele presentarse en cientes con oligoartritis y hasta un 35% en aquellos con la
forma de psoriasis vulgar, siendo menos frecuente la psoriasis forma extendida. Se encuentra en un 14% asociada a la po-

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liartritis con FR negativo, y en un 10% de los niños con ar- rácter principal sobre la base de un contexto clínico compa-
tritis psoriásica. Es inhabitual en la forma sistémica y en la tible. El diagnóstico se confirma observando hemofagocitosis
poliartritis con FR positivo. en la médula ósea, pero puede ser difícil de detectar, sobre
Clínicamente adopta la forma de una uveítis anterior todo en los estadios iniciales. Los datos analíticos incluyen
crónica no granulomatosa, englobando el iris y el cuerpo ci- también elevación importante de transaminasas, moderada
liar. Su inicio es insidioso y habitualmente asintomático. Se hipoalbuminemia y elevación discreta de bilirrubina, junto
observa bilateralidad en el 70-80% de los casos, no siempre con una alteración de las pruebas de coagulación, niveles ele-
de forma simultánea. El diagnóstico precoz adquiere un ca- vados de triglicéridos, lactatodeshidrogenasa [LDH] y ferri-
rácter esencial, con objeto de evitar secuelas en forma de si- tina (a menudo superior a 10.000 ng/ml).
nequias entre iris y cristalino (con alteración en la forma y
reactividad pupilares), aumento de la presión intraocular,
cataratas, queratopatía en banda, edema macular quístico y, Factores pronóstico
en último término, pérdida de visión.
Aunque la uveítis puede diagnosticarse en un 5% de los El mejor pronóstico en cuanto a obtención de la remisión se
casos de forma aislada antes de la aparición de la clínica arti- asocia a las formas oligoarticulares persistentes. Por el contra-
cular, lo habitual es que se diagnostique al comienzo de la rio, entre un 50 y un 70% de los pacientes con AIJ poliarticu-
artritis, de ahí la importancia de realizar una exploración of- lar o sistémica continúan con actividad en la vida adulta. En
talmológica lo más pronto posible tras el diagnóstico de la ellos, son factores de mal pronóstico una menor edad al co-
enfermedad. Esta debe incluir una valoración con lámpara de mienzo del proceso, un mayor número de articulaciones afec-
hendidura graduando la celularidad y la presencia de proteí- tadas, la afectación de la cadera, columna cervical o muñeca, la
nas (flare) en la cámara anterior del ojo. El riesgo mayor para evidencia radiográfica de lesiones y la presencia de positividad
el desarrollo de uveítis se concentra en los 4 primeros años para el FR, nódulos reumatoides o anticuerpos antipéptidos
del inicio de la enfermedad, pero en la práctica este riesgo cíclicos citrulinados. En las formas sistémicas es factor de mal
parece permanecer siempre. En general, la gravedad de la pronóstico la persistencia de enfermedad activa durante 6 me-
uveítis y su curso clínico transcurren de forma independien- ses.
te al de la artritis. La frecuencia de los controles posteriores
será la indicada por oftalmología, aunque las visitas se pro-
graman en función del riesgo10. Diagnóstico diferencial
Los niños con ARE pueden presentar una uveítis ante-
rior aguda (7% de los casos) que suele ser sintomática con Ya vimos que en la propia definición de AIJ va implícita la
hiperemia conjuntival y fotofobia. necesidad de plantear un diagnóstico diferencial razonable
con objeto de excluir otras causas de artritis como son las
infecciones, neoplasias, enfermedades del tejido conectivo,
Síndrome de activación macrofágica algunas alteraciones hematológicas o la presencia de patolo-
gía osteoarticular no inflamatoria. En pediatría dos de ellos
El rasgo más característico del síndrome de activación ma- adquieren especial relevancia. El primero es descartar la pre-
crofágica (SAM [macrophage activation síndrome]) es una ex- sencia de una artritis séptica habitualmente ante una monoar-
pansión y activación excesiva de las células T y macrófagos tritis de comienzo agudo. En este supuesto, la presencia de
que desencadenan una respuesta inflamatoria excesiva e in- fiebre asociada a impotencia funcional marcada y elevación
controlada. Habitualmente sigue a un episodio infeccioso, de los reactantes de fase aguda apoyarían el diagnóstico in-
sobre todo por virus de Epstein-Barr o citomegalovirus, y feccioso que se confirmaría tras la artrocentesis.
también ha sido descrito en numerosas ocasiones asociado a El segundo es descartar la posibilidad de un tumor. Ya
cambios en la medicación. vimos que el dolor óseo (espontáneo o por presión) no es una
Clínicamente, la fiebre adquiere un carácter elevado y no característica propia de la AIJ, sobre todo si es desproporcio-
remite con antitérmicos, asociado al desarrollo de encefalo- nado o de aparición nocturna. No debemos olvidar que las
patía (en forma de obnubilación convulsiones o coma), alte- neoplasias más frecuentes en pediatría, las leucemias, pueden
ración del sistema reticuloendotelial, con hepatomegalia en cursar con derrame articular asociado. En este caso, la pre-
ocasiones marcada, y un síndrome hemorrágico de piel y sencia de blastos en sangre periférica (no siempre presentes
mucosas que recuerda a una coagulación intravascular dise- al comienzo) o de citopenias de las distintas series hematoló-
minada. Puede existir alteración de la función renal, general- gicas (lo contrario que en la AIJ) serían datos para realizar
mente asociada a mal pronóstico. Analíticamente se observan una punción diagnóstica de médula ósea.
citopenias de las tres series de la cual la trombopenia es un
hallazgo precoz. Es característica una caída en la velocidad
de sedimentación globular (VSG) asociada a hipofibrinoge- Tratamiento
nemia. Dado que no existen criterios diagnósticos validados,
y que el tratamiento precoz es esencial en el pronóstico final El tratamiento de la AIJ exige un abordaje multidisciplinar.
de estos pacientes, las citadas alteraciones analíticas en claro Es fundamental realizar un diagnóstico precoz que permita
contraste con lo característico en la AIJ sistémica (con leuco- el acceso del paciente a este equipo de profesionales. Contro-
citosis, elevación de VSG y trombocitosis) adquieren un ca- lando precozmente el proceso inflamatorio, se garantiza una

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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)

normalización del desarrollo físico y psicosocial del indivi- rio de todos los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es
duo, al tiempo que se minimizan los efectos secundarios de la afectación gastrointestinal. La posibilidad de toxicidad
los tratamientos utilizados. renal y afectación hepática obligan a su monitorización en
tratamientos prolongados.

Tratamiento no farmacológico Corticoides

En general, tiende a limitarse su utilización por vía oral
Es fundamental, como proceso crónico, garantizar un aporte (prednisona o prednisolona) o parenteral (metilprednisolo-
calórico y nutricional adecuado, prestando especial atención na) dados sus conocidos efectos secundarios. Sin embargo,
a los suplementos de calcio y vitamina D. tienen utilidad en la AIJ sistémica para el tratamiento de la
La terapia física y ocupacional desempeña un papel fun- fiebre y la serositis, y en las formas poliarticulares como te-
damental en la triple vertiente de mejorar el rango de movi- rapia puente con otros fármacos. Se utilizan también por vía
lidad, aliviar el dolor y prevenir la discapacidad. La práctica tópica en el tratamiento de las uveítis. Por vía intraarticular
de ejercicio aeróbico, teniendo en cuenta las limitaciones se utiliza acetónido de triamcinolona (en España no está dis-
individuales, debe ser estimulada y se acompaña de resulta- ponible hexacetónido). Sus efectos beneficiosos han sido cla-
dos funcionales contrastados. Se debe prestar apoyo psicoló- ramente contrastados.
gico, recurriendo a técnicas no farmacológicas de alivio del
dolor cuando sea posible. Con los modernos tratamientos, la Fármacos modificadores de la enfermedad
cirugía reconstructiva adquiere un papel secundario.
Metotrexato. Es el principal fármaco modificador de la en-
fermedad (FAME, en inglés DMARD –Disease Modifying An-
Tratamiento farmacológico tirheumatic Drugs–) utilizado en el tratamiento de la AIJ. Es
un análogo del ácido fólico con acción también antiinflama-
Antiinflamatorios no esteroideos toria e inmunomoduladora. Algunos subgrupos responden
Sus efectos contrastados en el control del dolor y la rigidez mejor, como es el caso de la AIJ oligoarticular extendida. La
articulares hace que sean utilizados en el tratamiento inicial mejoría puede ser evidente a las 6-8 semanas del tratamiento,
y asociados a fármacos de segunda línea. Habitualmente se pero puede demorarse varios meses. La duración óptima del
requieren de 4 a 6 semanas antes de apreciar sus efectos te- tratamiento está sujeta a debate. No parecen existir diferen-
rapéuticos beneficiosos (tabla 2). El principal efecto secunda- cias entre duraciones de tratamiento de 6 o 12 meses. Su

TABLA 2
Principales fármacos para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil

Fármaco Dosificación Efectos secundarios Monitorización Comentarios

Ibuprofeno 30-40 mg/kg/día (cada 6-8 horas) Gastritis, toxicidad renal, En tratamientos prolongados Mejor perfil toxicidad/eficacia dentro
Máximo 2.400 mg/día hepatotoxicidad hemograma completo, función de los AINE
hepática y renal al comienzo Mayores controles en AIJ sistémica
y cada 6-12 meses
Naproxeno 10-20 mg/kg/día (cada 12 horas) Similar grupo AINE. Similar grupo AINE AINE prescrito inicialmente con mayor
Máximo 1.000 mg/día Pseudoporfiria. frecuencia. Buen perfil toxicidad/eficacia
Indometacina 1,5-3 mg/kg/día (cada 8 horas) Similar a ibuprofeno. Cefalea al Similar grupo AINE Útil en la forma sistémica. Peor perfil de
Máximo 200 mg/día comienzo del tratamiento seguridad
Prednisona vo 0,1 a 1-2 mg/kg/día vo Síndrome de Cushing, Revisión oftalmológica anual Suplementos de calcio y vitamina D
Metilprednisolona iv 10-30 mg/kg/dosis (máximo 1 g) iv inmunosupresión, osteoporosis, y control de osteoporosis Intentar corticoides de acción corta, la
Triamcinolona ia 20-40 mg, según tamaño articular necrosis avascular, cataratas, Sospecha y tratamiento precoz menor dosis posible y número de
miopatía, estrías cutáneas, de infecciones administraciones/día
hirsutismo
Metotrexato 10-15 mg/m²/semana vo, sc Gastrointestinales (náuseas) Hemograma completo y función Suplementar con ácido fólico
Máximo 25 mg/semana Úlceras orales hepática cada 4-8 semanas si Evitar vacunas vivas
Elevación de transaminasas comienzo o cambio de dosis
Posteriormente cada 12 semanas
Etanercept 0,4 mg/kg 2 veces por semana Evitar en pacientes con infección Hemograma completo, función Efecto inmunosupresor
o 0,8 mg/kg por semana sc activa y en presencia de infección hepática y renal al comienzo y Evitar vacunas vivas
Máximo 50 mg/semana tuberculosa cada 3-6 meses Riesgo de neoplasias no establecido
Prueba de Mantoux al comienzo en población infantil
y repetirlo anualmente
Infliximab 3-10 mg/kg en las semanas Similar al resto de anti-TNF. Similar al resto de anti-TNF Similar al resto de anti-TNF
0,2 y 6 y cada 4-8 semanas iv Reacciones de hipersensibilidad
y producción de anticuerpos
frente al fármaco
Adalimumab < 30 kg: 20 mg sc cada 15 días Similar al resto de anti-TNF Similar al resto de anti-TNF Similar al resto de anti-TNF
> 30 kg: 40 mg sc cada 15 días
Anakinra 1-2 mg/kg/día sc Reacción local Evitar vacunas vivas
Máximo 100 mg
Canakinumab 2 mg/kg cada 8 semanas sc Reacción local Reacción local
Tocilizumab < 30 kg: 12 mg/kg Reacciones transfusionales, Puede usarse con metotrexato
> 30 kg: 8 mg/kg cada 2 semanas elevación transaminasas Evitar vacunas vivas
AIJ: artritis idiopática juvenil; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ia: intraarticular; iv: intravenosa; sc: subcutánea; TNF: factor de necrosis tumoral; vo: vía oral.

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 ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

discontinuación se acompaña de recaídas en uno de cada 2 Un reciente ensayo clínico en fase II con canakinumab ha
pacientes, aunque se suele acompañar de buena respuesta a la demostrado seguridad y eficacia en pacientes con AIJ sisté-
reintroducción del fármaco. mica13.
En general, es bien tolerado, siendo los efectos gastroin-
testinales los más frecuentes. Los suplementos de ácido fóli- Antagonistas de la interleucina 6. Tocilizumab es un anti-
co parecen ser útiles en este sentido en dosis de 5 mg a la cuerpo monoclonal humano anti-IL-6. Los ensayos clínicos
semana. Pueden presentar náuseas (12%), úlceras orales preliminares mostraron una rápida respuesta en pacientes
(3%) y elevación de transaminasas (9%) que obligan a con- con AIJ sistémica, con un buen perfil de seguridad14, siendo
troles periódicos de hemograma y función hepática. las infecciones respiratorias y gastrointestinales los efectos
secundarios más frecuentes.
Sulfasalazina. Parece ser eficaz en las formas poliarticulares En el año 2011 se publicaron unas recomendaciones para el
y oligoarticulares y tal vez en ARE. No tiene utilidad en las tratamiento promovidas por el American College of Rheumato-
formas sistémicas en las que puede aumentar la toxicidad. logy15.
En general, los pacientes con oligoartritis muestran al
Leflunomida. Es efectivo en el tratamiento de la AIJ poliar- menos una respuesta parcial a los AINE, y se utilizan en mo-
ticular, aunque su papel en niños no está definido. noterapia un máximo de dos meses cuando hay poca activi-
dad, en ausencia de contracturas articulares. Si existe artritis
Fármacos biológicos activa se realizarán infiltraciones articulares que podrán re-
petirse si se obtiene una respuesta clínica al menos 4 meses.
Antagonistas del TNF-a. En general, se recomiendan para Para aquellos que no responden adecuadamente, presentan
pacientes con artritis refractarias a la terapia estándar, y en inicialmente una elevada actividad o signos de mal pronósti-
aquellos con evidencia clínica y radiológica de sacroileítis co se comenzará un tratamiento con metotrexato.
activa, a pesar de un adecuado tratamiento con AINE. Los pacientes con afectación poliarticular no suelen con-
Etanercept es una proteína de fusión que comprende el do- seguir entrar en remisión únicamente con AINE, y requieren
minio extracelular del receptor humano p75 del TNF-a, im- inicialmente un tratamiento con metotrexato con o sin infil-
pidiendo la unión de este a los receptores celulares. Su eficacia traciones articulares. Para aquellos que no responden ade-
ha sido demostrada en varios estudios realizados desde el año cuadamente se añadirá un antagonista del TNF-a.
2000 en pacientes con afectación poliarticular, en donde se En la AIJ sistémica con componente sistémico y sin artri-
obtiene una respuesta inicial en aproximadamente el 70% de tis activa, el tratamiento inicial con AINE suele ir acompaña-
los casos, con buena tolerancia y escasos efectos secundarios11. do de la utilización de corticoides sistémicos. Si la enferme-
Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico hu- dad permanece activa, se añadirá tratamiento con anakinra,
mano-múrido que se une tanto a la forma soluble como a la siendo tocilizumab una alternativa.
transmembrana del TNF-a. Se administra por vía intraveno- Si por el contrario en la categoría anterior predomina el
sa. Se demostró que la dosis de 3 mg/kg se asociaba a un componente articular, la utilización inicial de AINE e infil-
mayor número de efectos adversos, reacciones transfusiona- traciones articulares irá seguida de metotrexato, si persiste la
les y producción de anticuerpos contra infliximab, por lo que artritis activa como máximo al mes del tratamiento inicial. Se
se tiende en muchos centros a utilizar dosis de 6 mg/kg o añadirá tratamiento con un biológico (incluyendo en este
asociarlo a metotrexato en dosis bajas. caso también los antagonistas del TNF-a) si no se obtiene
Adalimumab es un anticuerpo monoclonal humano re- respuesta con metotrexato tras tres meses de tratamiento.
combinante. Su eficacia ha sido demostrada tanto de forma El tratamiento de la uveítis suele iniciarse empleando
aislada como en combinación con metotrexato para la AIJ corticoides tópicos y midriáticos. Con frecuencia se recurre
poliarticular, y en el tratamiento de la uveítis. a metotrexato para controlar la inflamación. Para aquellos
pacientes con enfermedad refractaria se utilizan anti-TNF,
Antagonistas de la interleucina 1. Este grupo comprende infliximab o adalimumab (más efectivos que etanercept).
un antagonista del receptor (anakinra), una proteína de fu- Se han publicado diversas infecciones graves incluyendo
sión (rilonacept) y un anticuerpo monoclonal humano anti- gérmenes oportunistas y tuberculosis, por lo que se reco-
IL-1b (canakinumab). mienda realizar la prueba de Mantoux antes del inicio del
Anakinra se utiliza por vía subcutánea en dosis de 1-2 mg/ tratamiento. Por otra parte, aunque los datos clínicos avalan
kg/día. Los niños pequeños pueden necesitar dosis mayores, su seguridad, no existen estudios a largo plazo en niños, por
siendo en general bien tolerado. En los estudios preliminares lo que se debe mantener una monitorización y registrar los
en la AIJ sistémica, se observó una resolución de la fiebre y el posibles efectos adversos que puedan presentarse.
rash durante el primer mes en la mayoría de los pacientes.
Posteriormente, se comprobó un menor control de la artritis
y la inflamación en un subgrupo de pacientes. En la actualidad, Criterios de respuesta
se discute si un tratamiento más precoz podría mejorar estos
resultados, o es consecuencia de la existencia de varios grupos El ACR definió en 1997 seis variables que incluyen número
dentro de esta categoría, con una mejor respuesta en aquellos de articulaciones con artritis activa y número de articulacio-
que presentan un recuento inicial de neutrófilos más elevado nes limitadas (sobre 71), un cuestionario de salud infantil
y un menor número de articulaciones afectadas12. (CHAQ), la valoración global del paciente y el médico sobre

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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)

una escala analógica de 10 y la VSG. El ACR 30 se define   5. Pascual V, Allantaz F, Arce E, Punaro M, Banchereau J. Role of interleu-
kin-1 (IL-1) in the pathogenesis of systemic onset juvenile idiopathic ar-
como una mejoría del 30% en 3 de las 6 variables, con un thritis and clinical response to IL-1 blockade. J Exp Med. 2005;201(9):
empeoramiento de no más del 30% de una de las restantes 1479-86.
variables. ACR 50 y 70 aplican criterios similares. Se ha crea- ✔ 6. García-Consuegra Molina J. Artritis idiopática juvenil. En: Cañete
Crespillo JD, Gómez-Reino Carnota JJ, González-Gay MA, Herrero-
do un score, el JADAS (Juvenile Arthritis Disease Activity Score) Beaumont Cuenca G, Morillas López L, Pablos Álvarez JL, et al, editores.
Manual SER de Enfermedades Reumáticas. 5a ed. Madrid: Editorial
que ofrece una cuantificación de las variables. Médica Panamericana; 2008. p. 199-207.
✔ 7. Petty RE, Cassidy JT. Chronic arthritis in childhood. Textbook of pediat-
ric rheumatology. 6th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2011;13:
211-35.
Conflicto de intereses   8. Behrens EM, Beukelman T, Gallo L, Spangler J, Rosenkranz M, Arka-
chaisri T, et al. Evaluation of the presentation of systemic onset juvenile
rheumatoid arthritis: Data from the Pennsylvania Systemic Onset Juve-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. nile Arthritis Registry (PASOJAR). J Rheumatol. 2008;35:343-8.
 9. Southwood TR, Petty RE, Malleson PN, Delgado EA, Hunt DW,
Wood B, et al. Psoriatic arthritis in children. Arthritis Rheum.
1989;32:1007-13.
Bibliografía 10. Cassidy J, Kivlin J, Lindsley C, Nocton J; Section on Rheumatology; Sec-
tion on Ophthalmology. Ophtalmologic examinations in children with

•  Importante ••  Muy importante

juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics. 2006;117:1843-5.
11. Giannini EH, Ilowite NT, Lovell DJ, Wallace CA, Rabinovich CE,
Reiff A, et al. Long-term safety and effectiveness of etanercept in children
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión with selected categories of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum.
2009; 60(9):2794-804.
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica 12. Gattorno M, Piccini A, Lasiglie D, Tassi S, Brisca G, Carta S, et al. The
✔ Epidemiología pattern of `response to anti-interleukin-1 treatment distinguishes two
subsets of patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis. Ar-
thritis Rheum. 2008;58 (5):1505-15.
✔
13. Ruperto N, Quartier P, Wulffraat N, Woo P, Ravelli A, Mouy R, et al.
A phase II study to evaluate dosing and preliminary safety and efficacy of
  1. •
  Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, Glass DN, Gold-
enberg J, et al. International League of Associations for Rheumatolo­
canakinumab in systemic juvenile idiopathic arthritis with active systemic
features. Arthritis Rheum. 2012;64(2):557-67.
gy classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision,
Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004;31(2):390-2.
✔
14. Yokota S, Imagawa T, Mori M, Miyamae T, Aihara Y, Takei S, et al. Effi-
cacy and safety of tocilizumab in patients with systemic-onset juvenile
✔ 2. Arnal Guimerá C. Concepto, aproximación epidemiológica y caracteri-
zación de la artritis idiopática juvenil. En: López Robledillo JC, editor.
idiopathic arthritis: a randomised, double-blind,placebo-controlled, with-
drawal phase III trial. Lancet. 2008;371(9617):998-1006.
Reumatología Pediátrica. Monografías SER. Madrid: Editorial Médica
Panamericana; 2007. p. 63-79.
•
15.   Beukelman T, Patkar N, Saag K, Tolleson-Rinehart S, Cron RQ,
DeWitt EM, et al. 2011 American College of Rheumatology recom-
✔ 3. Modesto C, Antón J, Rodríguez B, Bou R, Arnal C, Ros J, et al. Incidence
and prevalence of juvenile idiopathic arthritis in Catalonia (Spain). JIA
mendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initia-
tion and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment
epidemiology in Catalonia. Scand J Rheumatol. 2010;39-472-9. of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res. 2011;63(4):465-
  4. Lin YT, Wang CT, Gershwin ME, Chiang BL. The pathogenesis of oli- 82.
goarticular/polyarticular vs systemic juvenile idiopathic arthritis. Autoim-
mun Rev. 2011;10:482-9.

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