Anemia en Insuficiencia Renal Cronica

NEFROL-16; No.
of Pages 32
ARTICLE IN PRESS
n e f r o l l a t i n o a m . 2 0 1 7;x x x(x x):xxx–xxx
Nefrología
Latinoamericana
www.elsevier.es/nefrolatinoamericana
Artículo de revisión
Recomendaciones para el estudio y tratamiento

de la anemia en pacientes con enfermedad renal
crónica. Actualización mayo 2017
Raul G.B. Carlini B.a,∗ , María Nieves Campistrúsb , Liliana Andradec , Carlos Blancod ,
Liliana Chifflete , Zulma Carolina Cruz de Trujillof , María Eugênia Fernandes Canzianig ,
Thais A. Forsterh , Marcus Gomes Bastosi , Gregorio T. Obradorj , Jorge F.D. Pérez-Olivak ,
Hugo Poblete Badall y Fernando Renjel Clarosm
a Co-coordinador, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela
b Co-coordinadora, Comité de Educación Médica Continua, Sociedad Uruguaya de Nefrología, Montevideo, Uruguay
c Hospital Churruca Visca (PFA), Buenos Aires, Argentina
d Servicio de Nefrología, Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina
e Fondo Nacional de Recursos, Montevideo, Uruguay
f Facultad de Medicina, Universidad de El Salvador, San Salvador, El Salvador
g Disciplina de Nefrología, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil
h Ciencias de Información en Salud, Montevideo, Uruguay
i Serviço de Nefrologia, Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, Brasil
j Escuela de Medicina, Universidad Panamericana, Ciudad de México, México
k Instituto Nacional de Nefrología «Dr. Abelardo Buch López», Universidad de Ciencias Médicas, La Habana, Cuba
l Centros de Diálisis Sermedial, Valparaíso y Viña del Mar, Chile
m Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Simón, Cochabamba, Bolivia
información del artículo r e s u m e n
Historia del artículo: El Comité de Anemia de la SLANH fue creado en 2007 con el objetivo primario de promo-
Recibido el 28 de junio de 2017 ver el adecuado tratamiento de la anemia en el paciente con ERC en LA, pretendiendo
Aceptado el 22 de septiembre así reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de estos enfermos. Para ello
de 2017 se consideró necesario unificar los criterios diagnósticos y de tratamiento a través de
On-line el xxx la elaboración y difusión de una guía latinoamericana para el tratamiento de la ane-
mia en pacientes con ERC. Así es como se publicaron en 2009 las «Recomendaciones
Palabras clave: de práctica clínica de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH)
Anemia para el tratamiento de la anemia en el paciente con ERC. Ese documento surgió de la revi-
Enfermedad renal crónica sión, por un grupo de expertos de diversos países de nuestro continente, de los trabajos
Latinoamérica científicos publicados hasta ese momento, así como de las GPC regionales e internacionales
Diálisis vigentes. Se procuró que el compendio de esa información resultara de fácil lectura, con
sugerencias prácticas sobre el diagnóstico y el tratamiento de la anemia del paciente con
ERC que pudieran ser aplicables en los países de LA.
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (R.G.B. Carlini B.).
http://dx.doi.org/10.1016/j.nefrol.2017.09.002
2444-9032/© 2017 Sociedad Latinoamericana de Nefrologı́a e Hipertensión. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open
Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Cómo citar este artículo: Carlini B. RGB, et al. Recomendaciones para el estudio y tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal
crónica. Actualización mayo 2017. Nefrol Latinoam. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.nefrol.2017.09.002
NEFROL-16; No. of Pages 32
ARTICLE IN PRESS
2 n e f r o l l a t i n o a m . 2 0 1 7;x x x(x x):xxx–xxx
La nueva actualización de 2017 fue creada, de manera similar a la publicación anterior, por
un grupo de expertos nefrólogos en anemia de diversos países del nuestro continente. Esta
nueva publicación presenta a los nefrólogos y médicos de LA que asisten pacientes con ERC
un documento de apoyo igualmente práctico pero suficientemente actualizado que ofrece
recomendaciones sobre el diagnóstico y los tratamientos más efectivos para los pacientes
adultos portadores de ERC con anemia en cualquier etapa evolutiva de la enfermedad. No
son considerados aspectos específicos relacionados al manejo de la anemia en niños, en
pacientes embarazadas ni en portadores de un trasplante renal funcionante, así como no
pretende asumir situaciones clínicas complejas o no habituales.
© 2017 Sociedad Latinoamericana de Nefrologı́a e Hipertensión. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Recommendations for the study and treatment of anaemia in patients

with chronic kidney disease. Update May 2017
a b s t r a c t
Keywords: The Anaemia Committee of the SLANH was created in 2007 with the primary objective of
Anaemia promoting the adequate treatment of anaemia in the patient with chronic kidney (CKD)
Chronic kidney disease disease in Latin America, aiming to support the reduction of the morbidity, mortality and
Latin America also improve the quality of life of these patients. Therefore, it was considered necessary to
Dialysis unify the diagnostic and treatment criteria through the preparation of a guideline for the
treatment of anaemia, which led to the “Clinical Practice Recommendations of the Latin
American Society of Nephrology and Hypertension (SLANH) for the treatment of anaemia
in patients with chronic kidney disease” that was published in 2009.
The new 2017 upgrade “Recommendations for the study and treatment of anaemia in
patients with chronic kidney disease” was developed by a group of anaemia experts from
different countries of our continent. This guideline offers a supporting and easy reading
document to nephrologists and physicians who attend CKD patients. It also contains prac-
tical suggestions of the latest recommendations on diagnosis and the more effective new
treatments for adult patients with anaemia at any stage in the progression of the CKD. Spe-
cific aspects related to the management of anaemia in children and pregnant patients, or
patients with a functioning renal transplant are not considered, nor is it intended to include
complex or unusual clinical situations.
© 2017 Sociedad Latinoamericana de Nefrologı́a e Hipertensión. Published by Elsevier
España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Abreviaturas
ERC-ND enfermedad renal crónica que no está en diáli-
AEE agentes estimuladores de la eritropoyesis sis
AGREE Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation FDA Food and Drug Administration
APCR aplasia pura de células rojas FGe filtrado glomerular estimado
AVE accidente vascular encefálico GPC guías de buena práctica clínica
CHOIR Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal GRADE Grading of Recommendations, Assessment, Deve-
Insufficiency lopment and Evaluations
CVRS calidad de vida relacionada con la salud Hb hemoglobina
DP diálisis peritoneal HD hemodiálisis
EPO eritropoyetina recombinante humana HTA hipertensión arterial
ERBP European Renal Best Practice i.v. intravenoso
ERC enfermedad renal crónica KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes
ARTICLE IN PRESS
n e f r o l l a t i n o a m . 2 0 1 7;x x x(x x):xxx–xxx 3
Objetivo y justificación de esta actualización

K/DOQI Kidney Disease Outcomes Quality Iniciative
Con el transcurso del tiempo han aparecido nuevas evidencias
LA Latinoamérica
sobre esta complicación. Algunos trabajos plantean cambios
ND no diálisis
significativos para el estudio y tratamiento de la anemia de
NICE National Institute for Health and Care Excellence
la ERC, mientras otros reafirman conceptos conocidos y apli-
s.c. subcutáneo
cados previamente otorgándoles mayor fortaleza. Ante ello,
SLANH Sociedad Latinoamericana de Nefrología e
ha sido necesario revisar las «Recomendaciones» de 2009 y
Hipertensión
actualizarlas en función de los nuevos conocimientos.
snm sobre el nivel del mar
Estas recomendaciones abordan varios aspectos vincula-
TRS tratamiento renal sustitutivo
dos al estudio y tratamiento de la anemia de la ERC, pero
%ST porcentaje de saturación de transferrina
jerarquizamos los objetivos fundamentales que deben ser
TREAT Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp
siempre considerados: a) mejorar los síntomas causados por
Therapy
la anemia es el objetivo principal; b) prevenir el riesgo de
v.o. vía oral
mortalidad por todas las causas y de complicaciones car-
diovasculares, así como prevenir la progresión de la ERC;
c) mejorar la calidad de vida del paciente de acuerdo a su pro-
Introducción pia expectativa; d) identificar el rango de Hb a alcanzar con
el tratamiento teniendo en cuenta la situación clínica y nece-
La anemia constituye una complicación muy frecuente e sidades del paciente, las dosis de AEE/hierro i.v. necesarias
importante para los pacientes con ERC, presentándose gene- y los eventuales efectos adversos relacionados, y e) utilizar
ralmente a partir del estadio 3, cuando el FGe desciende racionalmente las transfusiones.
de 60 ml/min/1,73 m2 . Es ocasionada fundamentalmente por La guía de anemia de KDIGO publicada en 2012, las ERBP
insuficiente producción de EPO así como por la alteración de 2013, así como las guías NICE 2015 nos han servido como
la sensibilidad al oxígeno como consecuencia del daño renal. modelos y rica fuente de información para nuestro trabajo2–4 .
No obstante, otras etiologías pueden contribuir al desarrollo y No obstante, ya sea por hallarse en idioma inglés las prime-
severidad de la anemia, por lo que deben ser estudiadas y tra- ras y, fundamentalmente, porque los sistemas de salud y los
tadas cada vez que sea posible. La carencia férrica es la causa recursos disponibles en nuestro continente son muy varia-
más frecuente y fácil de compensar. Otra causa a considerar bles de un país a otro, consideramos necesario la elaboración
es el estado inflamatorio crónico que suele asociarse a la ERC, y efectiva difusión de un documento elaborado por nefrólo-
que resulta mucho más difícil de tratar. gos de LA, en español y portugués, de modo que pueda ser
La disponibilidad de EPO desde 1986, y la de otros AEE des- implementado o adaptado a la heterogénea realidad de LA.
arrollados posteriormente, ha constituido el más importante
aporte al tratamiento de los enfermos renales crónicos desde
el advenimiento de la diálisis de suplencia, contribuyendo al Funciones y limitaciones
bienestar de los pacientes y reduciendo la necesidad de trans-
fusiones. No obstante, su amplio uso clínico puso en evidencia Las recomendaciones propuestas no pretenden ser prescrip-
los efectos adversos vinculados al tratamiento con AEE, por lo ciones para el médico, sino que constituyen una herramienta
cual ha sido necesario establecer criterios de seguridad para de apoyo para tomar decisiones en la práctica clínica cada vez
su empleo en los pacientes con anemia y ERC. La experiencia que las considere necesarias.
clínica acumulada y las evidencias generadas por estudios de El médico siempre es el único responsable al decidir qué
alta calidad han sido la base para elaborar las GPC que ayudan conductas adoptar en relación a cada paciente individual. Las
al médico clínico a tomar decisiones sobre sus pacientes en GPC le informan, pero no sustituyen su juicio clínico ni modi-
base al conocimiento científico más reciente. fican la relación médico-paciente. Independientemente de la
El presente documento ofrece una actualización de las fortaleza de la evidencia, sigue siendo responsabilidad del
«Recomendaciones de práctica clínica de la Sociedad Lati- médico interpretar cuándo las aplica, tomando asimismo en
noamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) para el cuenta las necesidades y deseos del paciente individual, así
tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal como las circunstancias que le rodean. Esto significa que las
crónica»1 . primeras «guías de buena práctica clínica» consisten en:
Esta nueva publicación ofrece a los nefrólogos y médi-
cos de LA que asisten pacientes con ERC un documento de • Considerar si un tratamiento recomendado resulta apro-
apoyo igualmente práctico pero suficientemente actualizado piado para un paciente en particular según sus caracterís-
que propone recomendaciones sobre el diagnóstico y los tra- ticas clínicas y no clínicas.
tamientos más efectivos para los pacientes adultos portadores • Tomar en cuenta las contraindicaciones antes de decidir si
de ERC con anemia en cualquier etapa evolutiva de la enferme- se administra o no cualquier tratamiento recomendado por
dad. No son considerados aspectos específicos relacionados al las GPC.
manejo de la anemia en niños, en pacientes embarazadas ni • Antes de adoptar cualquier decisión clínica, el médico
en portadores de un trasplante renal funcionante, así como no deberá informar al paciente y/o familia acerca de los bene-
pretende asumir situaciones clínicas complejas o no habitua- ficios esperados sobre la salud, así como sobre los posibles
les. efectos adversos que puedan asociarse, obteniendo en
ARTICLE IN PRESS
consecuencia su consentimiento explícito para administrar rol a cumplir en la difusión eficaz de estas y otras GPC rela-
el tratamiento o realizar el estudio propuesto. cionadas al tratamiento del paciente con ERC. Es a nivel de
las mismas que podrán identificarse las principales barreras
Proceso de elaboración y facilitadores específicos para su aplicación en un país o área
determinada. El conocimiento y comunicación respecto a la
• Se utilizó el instrumento AGREE II en su versión en español efectividad de diferentes estrategias de implementación de
como guía para la elaboración de estas recomendaciones5 . guías clínicas permitiría aplicarlas más efectivamente en con-
• Fue convocada la participación de una experta bibliotecó- textos similares. Una de esas estrategias puede consistir en la
loga y documentalista en el área de la salud, como una «adaptación» de las GPC globales a una determinada realidad
integrante más del grupo responsable de estas recomen- local, que puede ser muy adecuado siempre que se respeten
daciones, con el fin de asegurar la calidad, cantidad y los criterios de estudio y tratamiento que se basan en niveles
actualidad de la bibliografía necesaria para la actualización de evidencia fuertes.
propuesta. Los métodos utilizados al respecto se detallan El Comité de Anemia de la SLANH tiene particular interés
más adelante. en conocer periódicamente el grado de cumplimiento de estas
• Se definieron los aspectos (capítulos) específicos y fun- «Recomendaciones» y las principales barreras para su óptima
damentales que integrarían el documento final y se implementación en las diferentes regiones del continente.
distribuyeron entre los integrantes del Comité de Anemia Esperamos que estas «Recomendaciones para el estudio y
de la SLANH. Cada uno de ellos, ya sea individualmente o tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal
en pequeños subgrupos, se ocuparon de revisar las guías ya crónica» contribuyan de modo significativo a mejorar la vida
existentes y la nueva evidencia disponible, en función de lo de estos pacientes en LA, así como pretendemos colaborar
cual ha sido formulada la nueva presentación de cada tema con las autoridades de los sistemas de salud de los diferen-
actualizado. Ese material se fue compartiendo entre todos tes países brindándoles evidencias que apoyen sus campañas
los miembros, por correo electrónico y/o reuniones online, de mejora y de obtención de recursos sanitarios.
dando lugar a un productivo intercambio de comentarios y
las correspondientes modificaciones. Finalmente, en agosto
de 2016 se realizó una reunión presencial en Montevideo bibliograf í a
que permitió el definitivo análisis y la discusión del material
previamente revisado. Durante este proceso los desacuer-
dos fueron resueltos por consenso, ya que cada vez que 1 Carlini R, Andrade L, Bregman R, Campistrús MN, Chifflet L,
se consideraba necesario se buscaba nueva evidencia y se Correa-Rotter R, et al. Recomendaciones de práctica clínica de
rediscutían los temas hasta alcanzar acuerdos. la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión
• A continuación de la reunión de Montevideo los coordinado- (SLANH) para el tratamiento de la anemia en el paciente con
res compaginaron el material antes elaborado y aprobado, enfermedad renal crónica. Nefrología Latinoamericana
2009;13:1–30.
unificando estilos de redacción y formatos de presentación.
http://www.imbiomed.com/1/1/articulos.php?id revista=224.
Asimismo, se escribieron los capítulos relativos a los aspec- 2 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia
tos generales. El texto resultante es sometido a un nuevo Work Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in
proceso de revisión interna a los efectos de confirmar el chronic kidney disease. Kidney Int 2012;2:279–335.
consenso existente respecto a cada una de las recomenda- 3 Locatelli F, Bárány P, Covic A, de Francisco A, del Vecchio L,
ciones. Goldsmith D, et al. Kidney disease: Improving global
outcomes guidelines on anaemia management in chronic
• El texto final así aprobado es sometido a una revi-
kidney disease: A European renal best practice position
sión externa pública, enviándolo a todos los miembros
statement. Nephrol Dial Transplant 2013;28:1346–59.
de la SLANH. Las sugerencias recibidas son considera- 4 National Institute for Health and Care Excellence Anaemia
das para la eventual modificación de la versión de las management in chronic kidney disease: update 2015 (Clinical
«Recomendaciones» generada hasta ese momento. guideline ng8). London: 2015 [consultado 29 Ago 2016].
Disponible en: http://www.nice.org.uk/guidance/ng8
Estrategias de implementación 5 Instrumento para la Evaluación de Guías de Práctica Clínica.
AGREE II. Consorcio AGREE. 2009 [consultado 29 May 2016].
Disponible en: http://www.guiasalud.es -
El Comité ha procurado facilitar la implementación de estas
http://www.agreetrust.org
recomendaciones en el ámbito nefrológico de LA a través de su
publicación en los dos idiomas mayoritarios, así como usando
un lenguaje sencillo para el texto e insertando tablas, algorit-
mos y resúmenes destacados cuando corresponde. Criterios de clasificación de la evidencia
Otras estrategias externas de implementación para mejo- y fuerza de las recomendaciones
rar la aceptación y el cumplimiento de la guía exceden la
capacidad de este Comité. La implementación real de estas En la primera versión de las Guías de Anemia SLANH (2009) se
recomendaciones será responsabilidad de los médicos nefró- aplicaron criterios de graduación de la evidencia aunque sin
logos y de los Servicios donde se realiza el seguimiento clínico explicar su significado1 .
de los pacientes portadores de ERC. En la reunión del Comité de Anemia SLANH en Montevi-
Consideramos no obstante, que las Sociedades de Nefro- deo, en agosto de 2016, se acordó utilizar la nomenclatura y la
logía locales integrantes de la SLANH tienen un importante clasificación similares a las Guías KDIGO y K/DOQI, así como a
ARTICLE IN PRESS
las Guías de ERC de SLANH (2012), destacando explícitamente bibliograf í a

su significado2-4 .
La nomenclatura utilizada se basa en el sistema GRADE,
utilizado por múltiples organizaciones elaboradoras de GPC, 1 Carlini R, Andrade L, Bregman R, Campistrús MN, Chifflet L,
el que clasifica las recomendaciones planteadas en las Guías Correa-Rotter R, et al. Comité de Anemia de la SLANH.
como fuertes (grado 1) o débiles (grado 2). Recomendaciones de práctica clínica de la Sociedad
Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) para
el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad
Nomenclatura y alcance del grado de las recomendaciones renal crónica. Nefrología Latinoamericana 2009;13:1–30.
Grado 1. Se recomienda. 2 Uhlig K, Macleod A, Craig J, Lau J, Levey AS, Levin A, et al.
Grading evidence and recommendations for clinical practice
- A la mayoría de los pacientes se les ofrecería lo recomen- guidelines in nephrology. A position statement from Kidney
dado. Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int
2006;70:2058–65.
- La recomendación puede ser adoptada como política de
3 National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice
salud en la mayoría de los casos.
guidelines for chronic kidney disease: Evaluation,
classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; Suppl
Grado 2. Se sugiere. 1:1–266.
4 Obrador-Vera GT, Bourlón de los Ríos MT, Gómez-Sámano MA,
- La mayoría de los pacientes habrán de seguir la reco- Gonzáles AL, Contreras-Estrada D, Correa-Rotter R, et al. Guías
mendación, aunque los médicos podrán ofrecer opciones latinoamericanas de práctica clínica sobre la prevención,
diagnóstico y tratamiento de los estadios 1-5 de la
diferentes a pacientes individuales.
enfermedad renal crónica. Naucalpan de Juárez:
- La recomendación puede requerir discusión entre las partes
SLANH/Fundación Mexicana del Riñón 2012.
involucradas antes de ser adoptada como política de salud. http://anhaes.org/wp-content/uploads/2012/08/guias slanh.pdf.
5 Guyatt G, Oxman A, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist G, Liberati A,
Sin grado et al., GRADE Working Group. Rating quality of evidence and
strength of recommendations. Going from evidence to
- Se usa para proveer una recomendación basada en sentido recommendations. BMJ 2008;336:1049–51.
común o cuando no es posible la adecuada aplicación de 6 Manterola C, Asenjo-Lobos C, Otzen T. Jerarquización de la
evidencia. Niveles de evidencia y grados de recomendación
evidencia.
de uso actual. Rev Chilena Infectol 2014;31:705–18,
http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182014000600011.
Para la nomenclatura y la descripción de los niveles de evi-
dencia, ver la tabla 1.
El criterio para establecer la fuerza de una recomendación
debe considerar el balance entre los beneficios y los riesgos
que implica, la calidad de la evidencia en que se basa y su posi- Criterios de búsqueda bibliográfica
ble aplicación en circunstancias específicas. La tabla 2 describe
los distintos grados de recomendación, así como sus implica- Se realizaron búsquedas bibliográficas en las bases de datos
ciones para los pacientes y la sociedad5,6 . PubMed, Scopus, Google Scholar, SciELO, Clinical Trials, Natio-
nal Institute for Health and Care Excelence (NICE), Database
of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) y en UpToDate y
Dynamed Plus utilizando los siguientes términos: ((«Anemia»
Tabla 1 – Nomenclatura y descripción del grado de los AND «Kidney Failure, Chronic») NOT «Renal Dialysis» NOT
niveles de evidencia «Kidney Transplantation») y («Renal Insufficiency, Chronic»)
A Evidencia de Hay certeza de que el efecto AND («Iron» OR «Iron Compounds» OR «Iron Overload» OR
calidad alta real está cercano al efecto «Iron, Dietary» OR «Iron Metabolism Disorders» OR «Anemia,
estimado Iron-Deficiency» OR «Hemochromatosis»).
B Evidencia de Es probable que el efecto Las búsquedas fueron limitadas a artículos que incluían
calidad real esté cercano al efecto
estudios clínicos controlados, metaanálisis, revisiones siste-
moderada estimado, pero existe cierta
posibilidad de que sea
máticas y grandes estudios observacionales publicados en los
diferente últimos 5 años. Además, se buscaron pautas sobre anemia en
C Evidencia de El efecto real puede ser pacientes portadores de ERC en los sitios web de sociedades
calidad baja sustancialmente diferente nacionales e internacionales de nefrología.
al efecto estimado Los títulos y resúmenes de los artículos hallados fueron
D Evidencia de La estimación del efecto es
enviados al grupo de expertos médicos, quienes los seleccio-
calidad muy baja muy incierta, y con
naron y distribuyeron entre ellos según los temas en cuestión.
frecuencia podría no
coincidir con el efecto real
Adaptado de «Guías Latinoamericanas de Práctica Clínica Sobre

la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de los Estadios 1-5 de
Resumen de las recomendaciones
la Enfermedad Renal Crónica» (abril de 2012).
ARTICLE IN PRESS
Tabla 2 – Graduación de las recomendaciones

Grado de la recomendación Beneficios versus Calidad de la Implicaciones
riesgos y barreras evidencia
1A. Recomendación fuerte. Evidencia Los beneficios superan ECA sin limitaciones Aplicable a la mayoría
de alta calidad los riesgos y las o estudios de los pacientes en la
barreras de aplicación observacionales de mayoría de las
claramente evidencia circunstancias
abrumadora
1B. Recomendación fuerte. Evidencia Los beneficios superan ECA con limitaciones, Aplicable a la mayoría
de moderada calidad claramente los riesgos o estudios de los pacientes en la
y las barreras de observacionales que mayoría de las
aplicación aportan evidencias circunstancias
muy fuertes
1C. Recomendación fuerte. Evidencia Los beneficios superan Estudios Recomendación fuerte
de baja o muy baja calidad claramente los riesgos observacionales o que puede cambiar
y las barreras series de casos según nuevas
evidencias de mayor
calidad
2A. Recomendación débil. Evidencia Beneficios ECA sin importantes Su aplicación puede
de alta calidad equilibrados con los limitaciones o variar dependiendo de
riesgos y las barreras evidencia las circunstancias de los
abrumadora de pacientes o de los
estudios valores de la sociedad
observacionales
2B. Recomendación débil. Evidencia Los beneficios están ECA con importantes Su aplicación puede
de moderada calidad equilibrados con los limitaciones o variar dependiendo de
riesgos y barreras de pruebas muy fuertes las circunstancias de los
aplicación a partir de estudios pacientes o de los
observacionales valores de la sociedad
2C. Recomendación débil. Evidencia Incertidumbre en la Estudios Recomendación muy
de baja o muy baja calidad estimación de observacionales o débil, otras alternativas
beneficios, riesgos y series de casos pueden ser igualmente
barreras, que pueden razonables
estar equilibrados
ECA: evidencia de calidad alta.
Capítulo 1. Definición, evaluación y diagnóstico de anemia 4. A los pacientes portadores de ERC con anemia y con trata-
en la enfermedad renal crónica miento con AEE y/o hierro, recomendamos la determinación de la
concentración de Hb (Sin grado):4.1. Por lo menos una vez cada 3
1. Se define anemia en adultos y niños > 15 años con ERC cuando la meses en ERC estadios 3-4, estadio 5 ND y estadio 5 DP.4.2. Por lo
concentración de Hb es < 13 g/dl en hombres y < 12 g/dl en mujeres menos una vez al mes en pacientes con ERC estadio 5 HD.4.3. Con
(Sin grado). mayor frecuencia si la situación clínica lo determina.
2. La anemia debe ser investigada y tratada en todo paciente
en cualquiera de las etapas evolutivas de la ERC y a cual-
quier edad, realizando los siguientes exámenes de laboratorio Capítulo 2. Hierro para el tratamiento de la anemia
(Sin grado): en pacientes con enfermedad renal crónica
2.1. Hemograma completo.
2.2. Recuento de reticulocitos. 5. Antes de prescribir hierro es necesario hacer un balance de los
2.3. Ferrocinética. beneficios potenciales (evitar o minimizar el tratamiento con trasfu-
2.4. Niveles de vitamina B12 y de ácido fólico en caso de macroci- siones de sangre o AEE y los síntomas relacionados con la anemia) y
tosis. los riesgos (reacciones de hipersensibilidad agudas y riesgos a largo
3. A los pacientes con ERC sin anemia y sin tratamiento con AEE plazo desconocidos) de manera individual (Sin grado).
y/o hierro recomendamos la determinación de la concentración de Hb 6. En pacientes con ERC y anemia se sugiere administrar sufi-
de la siguiente forma, o más frecuentemente si la situación clínica lo ciente hierro para mantener un nivel mínimo de ferritina > 100 ng/ml
indica (Sin grado). con un %ST > 20% (1B).
3.1. Por lo menos cada 6 meses en ERC estadio 3, especialmente 7. En pacientes con ERC y anemia que aún no reciben tratamiento
en pacientes diabéticos. con hierro o AEE se sugiere hacer una prueba terapéutica con hierro
3.2. Por lo menos una vez cada 3 meses en ERC estadio 4, estadio i.v. (o con hierro v.o. durante 1-3 meses en pacientes con ERC-ND) si
5 ND y estadio 5 DP. (2C):
3.3. Por lo menos una vez al mes en pacientes con ERC estadio 5 7.1. Existe deficiencia absoluta de hierro (ST < 20% y ferritina
HD. < 100 ng/ml).
ARTICLE IN PRESS
7.2. Se desea aumentar el nivel de Hb sin tener que recurrir 16. Se sugiere que, en pacientes adultos con ERC y anemia trata-
al tratamiento con AEE cuando el %ST es < 30% con una ferritina dos con AEE, el rango de Hb se encuentre entre 10-12 g/dl en cualquier
< 500 ng/ml. etapa evolutiva de la enfermedad (2B).
7.3. En todos los casos se sugiere no sobrepasar intencionalmente 17. El nivel de Hb a alcanzar con el tratamiento ha de ser deter-
%ST > 30% y ferritina > 500 ng/ml. minado en forma individual, teniendo en cuenta (Sin grado):
8. En pacientes con ERC y anemia que reciben tratamiento con 17.1. Las preferencias y las necesidades del paciente.
AEE se sugiere hacer una prueba terapéutica con hierro i.v. (o con 17.2. La presencia de síntomas de anemia y/o la necesidad de
hierro oral durante 1-3 meses en pacientes con ERC-ND) si (2C): transfusiones.
8.1. Se desea aumentar el nivel de Hb o reducir la dosis de 17.3. La comorbilidad asociada.
AEE, cuando el %ST es < 30% y ferritina < 500 ng/ml. Se sugiere no 17.4. El tipo de tratamiento y dosis necesarias para alcanzar y
superar intencionalmente el %ST > 30% y ferritina > 500 ng/ml.8.2. mantener dicho nivel.
El %ST y la ferritina están cercanas al límite superior de 30% 18. En pacientes con ERC que reciben tratamiento con AEE se reco-
y 500 ng/ml, respectivamente. En este caso, se sugiere hacer un mienda no pretender alcanzar concentración de Hb ≥ 13 g/dl (1A).
balance del riesgo/beneficio antes de empezar el tratamiento con
hierro, particularmente en pacientes en HD (considerar disponi-
Capítulo 4. Tratamiento con agentes estimulantes de la
bilidad, hiporrespuesta y riesgos asociados con AEE, riesgo de
eritropoyesis: indicaciones, dosis, vías de administración
transfusiones, riesgos del tratamiento con hierro).8.3. En pacientes
con ERC, especialmente los que no se encuentran en HD, se sugiere
19. Se recomienda considerar el tratamiento con AEE para los pacien-
prescribir hierro por v.o. En caso de intolerancia gástrica o insuficien-
tes adultos con ERC que presentan Hb > 10 g/dl, cuando otras causas
cia de esta vía de administración para alcanzar y/o mantener niveles
de anemia hayan sido excluidas y las reservas de hierro son las
adecuados de ferritina y %ST, se sugiere administrar hierro por vía
adecuadas (1B).
i.v. (Sin grado).
20. Se recomienda que la dosis y la frecuencia de los AEE en la fase
9. Se sugiere guiar la administración subsecuente de hierro en
de corrección sean determinadas por la Hb inicial del paciente y su
base a (Sin grado):
velocidad de ascenso con el tratamiento, por la clase de medicamento
9.1. La respuesta de la Hb al tratamiento previo con hierro.
usado y por las circunstancias clínicas del paciente (1B).
9.2. La respuesta al tratamiento con AEE.
21. Se sugiere que la vía de administración de los AEE, s.c. o i.v., se
9.3. El nivel de Hb.
determine considerando la etapa de la ERC, la eficacia y la seguridad
9.4. Los valores del %ST y ferritina sérica.
de uso, así como el tipo de medicamento indicado (2B).
9.5. La presencia de pérdidas persistentes de sangre.
22. Se sugiere evaluar la respuesta al tratamiento en base a la
9.6 Las tendencias de cada parámetro (hematológico y ferrociné-
concentración mensual de Hb (2C).
tico).
22.1. En la fase de corrección, si a las 4 semanas del inicio del
9.7. La condición clínica del paciente.
tratamiento el incremento de la Hb es > 1 g/dl se recomienda reducir
10. Se sugiere evaluar la ferrocinética (%ST y ferritina) cada
la dosis en un 25%; si es < 1 g/dl, se recomienda aumentar la dosis del
3 meses durante la terapia continua con AEE (Sin grado).
AEE en un 25%; si es > 2 g/dl, reducirla en un 25% hasta alcanzar el
11. Se sugiere evaluar la ferrocinética con más frecuencia (p.ej.,
objetivo de 10-12 g/dl.22.2. La dosis de mantenimiento y la frecuencia
cada mes) si (Sin grado):
de administración del AEE deberán ser ajustadas para mantener la
11.1. Se inició o se está ajustando la dosis de AEE.
Hb en el nivel deseado.
11.2. Se requiere evaluar la respuesta a un curso de hierro i.v.
23. Si de manera no intencional la Hb se mantiene ≥ 13 g/dl, se
11.3. Existen pérdidas de sangre.
recomienda suspender temporalmente o reducir la dosis o la frecuen-
11.4. En circunstancias en las que es probable que haya una
cia de administración de AEE hasta que su concentración descienda
deficiencia de hierro.
hasta alcanzar el objetivo de 10-12 g/dl (1A).
12. Cuando se administra hierro dextrano i.v., especialmente el de
24. No se deben hacer cambios en las dosis de los AEE en períodos
alto peso molecular, se recomienda vigilar al paciente durante la pri-
menores de un mes para evitar la variabilidad de la Hb, factor descrito
mera infusión, así como en las sucesivas administraciones, y hasta
como predictor de mortalidad en pacientes en diálisis (2C).
una hora después de finalizada la misma. Se debe disponer de equipo
de reanimación, medicamentos y personal médico/paramédico entre-
nado para evaluar y tratar posibles efectos adversos (1B). Capítulo 5. Complicaciones del tratamiento con agentes
13. Cuando se administra hierro no dextrano i.v. por primera vez, estimulantes de la eritropoyesis
se sugiere vigilar al paciente durante una hora después de la infusión
y contar con equipo de reanimación, medicamentos y personal médico 25. Se sugiere que antes de decidir la indicación de AEE se realice
entrenado para evaluar y tratar posibles efectos adversos (2C). un balance entre sus beneficios (reducción de transfusiones, mejora
14. Evitar administrar hierro i.v. a pacientes con una infección de los síntomas de anemia) y sus riesgos potenciales (HTA, AVE,
sistémica activa (2C). trombosis venosas) en cada caso individual (1B).
26. Se sugiere que los beneficios y los riesgos del tratamiento con
AEE sean informados por el médico y discutidos con el paciente, así
Capítulo 3. Objetivo del tratamiento. Nivel deseado como con su familia (o cuidadores) (Sin grado).
de hemoglobina 27. Se sugiere iniciar el tratamiento con AEE luego de normalizar
las cifras de presión arterial (2C).
15. Se recomienda que el valor de Hb en pacientes adultos portadores 28. Si durante el tratamiento con AEE se instala un inadecuado
de ERC no sea inferior a 10 g/dl (1B). control de la HTA, se recomienda (1B):
ARTICLE IN PRESS
28.1. Iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar la dosis Capítulo 7. Indicación de transfusiones de glóbulos rojos
si el paciente ya lo estaba recibiendo. en pacientes con enfermedad renal crónica
28.2. Adecuar el peso seco con ultrafiltración si el paciente
está en diálisis o tratar la presencia de edemas en pacientes con 36. Se recomienda evitar las transfusiones de glóbulos rojos para el
ERC-ND. tratamiento de la anemia en pacientes con ERC con la finalidad de
28.3. Evitar el ascenso brusco de la Hb durante el uso de prevenir los riesgos inherentes a las mismas (1B).
AEE para prevenir los episodios de incremento en la presión 37. En pacientes con ERC en lista de espera para trasplante renal,
arterial. se recomienda evitar en lo posible las transfusiones de glóbulos rojos
29. Se recomienda máxima cautela si se decide usar AEE en para reducir el riesgo de sensibilización del HLA (1B).
pacientes portadores de ERC asociada a: 38. La decisión de transfundir a un paciente con ERC y anemia no
29.1. Antecedente de AVE (1B). aguda debe basarse en la presencia de síntomas clínicos dependientes
29.2. Neoplasia activa, particularmente si una cura es posible de esta complicación más que en un determinado valor de Hb (2C).
(1B). 39. En algunas situaciones clínicas agudas los pacientes pueden
29.3. Antecedente de neoplasia (2C). ser transfundidos cuando se necesita una rápida corrección de la
30. Se recomienda suspender la administración de AEE ante el anemia (hemorragia aguda, enfermedad coronaria sintomática) (2C).
diagnóstico de aplasia pura de células rojas inducida por estos medi- 40. Se sugiere que el beneficio de la transfusión de glóbulos
camentos (1A). rojos puede ser mayor que el riesgo implicado en esta terapéutica
La anemia, en estos casos, deberá ser tratada con transfusiones cuando:40.1. El tratamiento con AEE sea inefectivo (hemoglobino-
de glóbulos rojos según se necesiten. patías, insuficiencia médula ósea, hiporrespuesta al AEE).40.2. El
riesgo en la prescripción de los AEE puede ser mayor que su beneficio
(malignidad, AVE).
Capítulo 6. Resistencia a agentes estimuladores
de eritropoyesis y terapias adyuvantes
Capítulo 1. Definición, evaluación y diagnóstico
31. Se recomienda considerar que existe resistencia al tratamiento de anemia en la enfermedad renal crónica
con AEE cuando el paciente no alcanza o no mantiene la Hb deseada
con dosis crecientes de AEE, en ausencia de carencia de hierro y otras 1. Se define anemia en adultos y niños > 15 años con ERC cuando la
causas de hipo-respuesta (1B). concentración de Hb es < 13 g/dl en hombres y < 12 g/dl en mujeres
32. Se recomienda investigar las causas de hiporrespuesta (Sin grado).
y tratarlas cada vez que sea posible. Las más frecuentes son 2. La anemia debe ser investigada y tratada en todo paciente en
(1B): cualquiera de las etapas evolutivas de la ERC y a cualquier edad,
32.1. Carencia de hierro. realizando los siguientes exámenes de laboratorio (Sin grado):
32.2. Incumplimiento del tratamiento (AEE/hierro). 2.1. Hemograma completo.
32.3. Inflamación y/o infecciones crónicas. 2.2. Recuento de reticulocitos.
32.4. Malnutrición y/o carencia de vitaminas. 2.3. Ferrocinética.
32.5. Diálisis inadecuadas. 2.4. Niveles de vitamina B12 y de ácido fólico en caso de macroci-
32.6. Hiperperparatiroidismo severo. tosis.
32.7. Medicación concomitante. 3. A los pacientes con ERC sin anemia y sin tratamiento con AEE
32.8. Patologías asociadas. y/o hierro recomendamos la determinación de la concentración de Hb
33. Se sugiere (2C): de la siguiente forma, o más frecuentemente si la situación clínica lo
33.1. Durante la etapa de corrección de la anemia, no incrementar indica (Sin grado).
las dosis de AEE por encima del doble de la dosis máxima recomen- 3.1. Por lo menos cada 6 meses en ERC estadio 3, especialmente
dada. en pacientes diabéticos.
33.2. Durante la etapa de mantenimiento, no aumentar más del 3.2. Por lo menos una vez cada 3 meses en ERC estadio 4, estadio
doble de la dosis con la cual el paciente se mantuvo estable en el 5 ND y estadio 5 DP.
rango de Hb deseada. 3.3. Por lo menos una vez al mes en pacientes con ERC estadio 5
34. Se sugiere individualizar el tratamiento, considerando la rela- HD.
ción entre riesgo y beneficio, en aquellos pacientes que mantienen 4. A los pacientes portadores de ERC con anemia y con trata-
una respuesta inadecuada a AEE aun luego de corregir las causas miento con AEE y/o hierro, recomendamos la determinación de la
tratables de la misma (Sin grado). concentración de Hb (Sin grado):4.1. Por lo menos una vez cada 3
Las opciones son:34.1. Mantener una concentración de Hb meses en ERC estadios 3-4, estadio 5 ND y estadio 5 DP.4.2. Por lo
más baja que el objetivo habitual.34.2. Si el paciente nece- menos una vez al mes en pacientes con ERC estadio 5 HD.4.3. Con
sita mantener la Hb en el rango previo, se podrá conti- mayor frecuencia si la situación clínica lo determina.
nuar con AEE tomando en cuenta las dosis requeridas y
su eventual riesgo.34.3. Transfusión de glóbulos rojos según Justificación
necesidad.
35. Se sugiere no utilizar medicamentos coadyuvantes del tra- La definición de anemia en pacientes con ERC está basada
tamiento con AEE, tales como andrógenos, vitamina C, vitamina E, según los criterios de la OMS y las guías KDIGO 20121,2 . Para
ácido fólico, L-carnitina y pentoxifilina, excepto ante demostración o determinar la severidad de la anemia y el adecuado funcio-
sospecha de su carencia específica (2B). namiento de la médula ósea se utiliza la concentración de
ARTICLE IN PRESS
Evaluación de la anemia en la enfermedad renal crónica

Tabla 3 – Inhibidores de la eritropoyesis en pacientes
con ERC
El estudio de la anemia en el paciente con ERC tiene como
Toxinas urémicas (poliaminas)
objetivo definir su etiología, su magnitud y su impacto clínico.
Disminución en la sobrevida del glóbulo rojo
Intoxicación por aluminio Para el diagnóstico y seguimiento de esta complicación se
Hiperparatiroidismo severo deben evaluar varios parámetros de laboratorio:
Síndrome malnutrición-inflamación
Medicamentos: • Hemograma completo:
Inhibidores de la enzima de la convertasa a) Hb.
Azatioprina
b) Índices de glóbulos rojos: volumen corpuscular medio,
Micofenolato
hemoglobina corpuscular media.
c) Recuento de leucocitos y clasificación.
Hb. El hematocrito es un examen sujeto a variabilidad porque d) Recuento plaquetario.
es una prueba no estandarizada3 . El punto de corte estable- • Ferrocinética: ferritina, %ST.
cido para la definición de anemia es menor de 13 g/dl para • Niveles séricos: vitamina B12 , ácido fólico.
hombres y menor de 12 g/dl para mujeres1,2 . El nivel de Hb
puede estar afectado por condiciones fisiológicas, como edad, Con el monitoreo sugerido de la Hb no solo conocemos el
género, raza, embarazo, y no fisiológicas, como altitud y el grado de la anemia, sino que también lo utilizamos para eva-
hábito de fumar4-8 . luar los tratamientos con AEE y hierro, así como la necesidad
La altitud geográfica es particularmente importante en LA de transfusiones sanguíneas.
en virtud que existe un importante número de zonas den- La determinación de los índices de glóbulos rojos nos
samente pobladas a altitudes entre 2.000 y 4.000 m snm. permite diagnosticar sobre el tipo de anemia que tiene el
La altitud afecta tanto el número total de eritrocitos como paciente. Como hemos mencionado anteriormente, la ane-
el tamaño y, por ende, la masa eritrocitaria. Por lo tanto, mia en pacientes con ERC es normocítica normocrómica. La
el nivel de Hb que define la anemia debe ser incremen- presencia de microcitosis podría orientarnos hacia una ane-
tado para pacientes residentes en zonas a 2.000 m snm o mia secundaria a déficit de hierro o una hemoglobinopatía
más. tipo talasemia. La macrocitosis generalmente se observa en
Otra población especial está constituida por las personas de deficiencia de ácido fólico y/o vitamina B12 .
raza negra, prevalentes en algunas regiones de LA. En general, La ferrocinética incluye la ferritina, que representa una
estas personas presentan una concentración de Hb 0,5-0,9 g/dl estimación del depósito de hierro, mientras que el %ST nos
menor que la población de origen amerindio, caucásico u informa sobre el hierro disponible para la eritropoyesis10 .
oriental, diferencia más acentuada en las mujeres que en los Como se discute en el capítulo 3, estos dos exámenes solici-
hombres8 . tados conjuntamente pueden determinar el estado del hierro
Se necesitarían estudios epidemiológicos que brinden del paciente, así como valorar la efectividad del tratamiento
información sobre el efecto de la altitud y eventuales diferen- con los suplementos de hierro y con los AEE.
cias étnico/raciales en relación con la anemia de la población En caso de encontrar el origen de la anemia en los resul-
en LA. tados de los análisis mencionados, deberán solicitarse otros
La anemia en la ERC es normocítica, normocrómica e hipo- exámenes:
proliferativa, causada principalmente por un déficit en la EPO.
Sin embargo, los niveles séricos de EPO no se corresponden a) Heces: sangre oculta, parásitos.
con el grado de pérdida de la función renal y son considerados b) Proteína C reactiva.
inapropiadamente bajos para el grado de anemia. Un estudio c) Hormona paratiroidea.
demostró que por debajo del punto de corte de una FGe de d) Aluminio en sangre.
40 ml/min/1,73m2 no existe correlación entre los niveles de
EPO y la concentración de Hb9 . La investigación de los medicamentos que está recibiendo
Otra causa frecuente de anemia en pacientes con ERC es la el paciente con efectos inhibitorios de la eritropoyesis debe
deficiencia de hierro10 . Etiologías menos habituales y que al incluirse dentro de la valoración de las causas de anemia. La
mismo tiempo han generado muchas controversias se mues- intervención de un hematólogo estará indicada cuando no se
tran en la tabla 3. logre identificar la etiología de la persistencia de anemia o se
A medida que el deterioro de la función renal progresa, detecte otra hemopatía concomitante asociada.
la severidad y la prevalencia de la anemia aumentan. En La frecuencia de determinación de los exámenes de labora-
un grupo de pacientes del estudio NHANES III se demos- torio dependerá de la etapa de la ERC y de la necesidad clínica
tró que la prevalencia de anemia en pacientes con FGe de del paciente. Para los pacientes que no tengan anemia y sin
60 ml/min/1,73m2 fue del 1%, mientras que los que tenían tratamiento para esta complicación (AEE y/o hierro), recomen-
15 ml/min/1,73m2 era del 33%11 . Por otra parte, diversos estu- damos realizar el hemograma a partir del estadio 3 de ERC
dios han demostrado que, en pacientes diabéticos, la anemia cada 6 meses, especialmente en pacientes diabéticos por las
se presenta con mayor frecuencia en los estadios iniciales consideraciones expuestas arriba. En estadio 4, estadio 5ND
(estadios 2-3) de la enfermedad renal comparados con los y estadio 5DP se reiterarán cada 3 meses, y en estadio 5HD
no diabéticos, y que esto se acompaña de niveles bajos de una vez al mes. Cuando el paciente presenta anemia y está
EPO12 . bajo tratamiento con AEE y/o hierro, recomendamos efectuar
ARTICLE IN PRESS
hemograma cada 3 meses estadios 3-4, estadio 5ND y esta- los riesgos (reacciones de hipersensibilidad agudas y riesgos a largo
dio 5DP, mientras que en la ERC estadio 5HD, una vez al mes. plazo desconocidos) de manera individual (Sin grado).
La valoración del hemograma debería efectuarse a mitad de la 6. En pacientes con ERC y anemia se sugiere administrar sufi-
semana de HD para minimizar el efecto de la variabilidad de ciente hierro para mantener un nivel mínimo de ferritina > 100 ng/ml
los valores de Hb ocasionados por el periodo largo de los días con un %ST > 20% (1B).
sin HD (última HD de la semana con primera HD de la semana 7. En pacientes con ERC y anemia que aún no reciben tratamiento
siguiente). con hierro o AEE se sugiere hacer una prueba terapéutica con hierro
i.v. (o con hierro v.o. durante 1-3 meses en pacientes con ERC-ND) si
bibliograf í a (2C):
7.1. Existe deficiencia absoluta de hierro (ST < 20% y ferritina
< 100 ng/ml).
7.2. Se desea aumentar el nivel de Hb sin tener que recurrir
Bibliografía al tratamiento con AEE cuando el %ST es < 30% con una ferritina
1 World Health Organization. Iron deficiency anaemia, < 500 ng/ml.
assessment, prevention and control: A guide for programme 7.3. En todos los casos se sugiere no sobrepasar intencionalmente
managers. Geneve: 2001 [consultado 22 Jun 2016]. %ST > 30% y ferritina > 500 ng/ml.
http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/ 8. En pacientes con ERC y anemia que reciben tratamiento con
anaemia iron deficiency/WHO NHD 01.3/en/.
AEE se sugiere hacer una prueba terapéutica con hierro i.v. (o con
2 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia
hierro oral durante 1-3 meses en pacientes con ERC-ND) si (2C):
Work Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in
chronic kidney disease. Kidney Int 2012; Suppl 2:279–335. 8.1. Se desea aumentar el nivel de Hb o reducir la dosis de
3 Locatelli F, Bárány P, Covic A, de Francisco A, del Vecchio L, AEE, cuando el %ST es < 30% y ferritina < 500 ng/ml. Se sugiere no
Goldsmith D, et al. Improving Global Outcomes guidelines on superar intencionalmente el %ST > 30% y ferritina > 500 ng/ml.8.2.
anaemia management in chronic kidney disease: A El %ST y la ferritina están cercanas al límite superior de 30%
European Renal Best Practice position statement. Nephrol y 500 ng/ml, respectivamente. En este caso, se sugiere hacer un
Dial Transplant 2013;28:1346–59.
balance del riesgo/beneficio antes de empezar el tratamiento con
4 Dallman PR, Barr GD, Allen CM, Shinefield HR. Hemoglobin
hierro, particularmente en pacientes en HD (considerar disponi-
concentration in white, black, and Oriental children: Is there
a need for separate criteria in screening for anemia? Am J bilidad, hiporrespuesta y riesgos asociados con AEE, riesgo de
Clin Nutr 1978;31:377–80. transfusiones, riesgos del tratamiento con hierro).8.3. En pacientes
5 Tirlapur VG, Gicheru K, Charalambous BM, Evans PJ, Mir MA. con ERC, especialmente los que no se encuentran en HD, se sugiere
Packed cell volume, haemoglobin, and oxygen saturation prescribir hierro por v.o. En caso de intolerancia gástrica o insuficien-
changes in healthy smokers and nonsmokers. Thorax cia de esta vía de administración para alcanzar y/o mantener niveles
1983;38:785–7.
adecuados de ferritina y %ST, se sugiere administrar hierro por vía
6 Garn SM, Smith NJ, Clark DC. Lifelong differences in
hemoglobin levels between Blacks and Whites. J Natl Med i.v. (Sin grado).
Assoc 1975;67:91–6. 9. Se sugiere guiar la administración subsecuente de hierro en
7 Cresanta JL, Croft JB, Webber LS, Nicklas TA, Berenson GS. base a (Sin grado):
Racial difference in hemoglobin concentration of young 9.1. La respuesta de la Hb al tratamiento previo con hierro.
adults. Prev Med 1987;16:659–69. 9.2. La respuesta al tratamiento con AEE.
8 Tufts DA, Haas JD, Beard JL, Spielvogel H. Distribution of
9.3. El nivel de Hb.
hemoglobin and functional consequences of anemia in adult
9.4. Los valores del %ST y ferritina sérica.
males at high altitude. Am J Clin Nutr 1985;42:1–11.
9 Fehr T, Ammann P, Garzoni D, Korte W, Fierz W, Rickli H, 9.5. La presencia de pérdidas persistentes de sangre.
et al. Interpretation of erythropoietin levels in patients with 9.6 Las tendencias de cada parámetro (hematológico y ferrociné-
various degrees of renal insufficiency and anemia. Kidney tico).
Int 2004;66:1206–11. 9.7. La condición clínica del paciente.
10 Lopez A, Cacoub P, Macdougall IC, Peyrin-Biroulet L. Iron 10. Se sugiere evaluar la ferrocinética (%ST y ferritina) cada
deficiency anaemia. Lancet 2016;387:907–16.
3 meses durante la terapia continua con AEE (Sin grado).
11 Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence
11. Se sugiere evaluar la ferrocinética con más frecuencia (p.ej.,
of chronic kidney disease and decreased kidney function in
the adult US population: Third National Health and cada mes) si (Sin grado):
Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003;41:1–12. 11.1. Se inició o se está ajustando la dosis de AEE.
12 Ishimura E, Nishizawa Y, Okuno S, Matsumoto N, Emoto M, 11.2. Se requiere evaluar la respuesta a un curso de hierro i.v.
Inaba M, et al. Diabetes mellitus increases the severity of 11.3. Existen pérdidas de sangre.
anemia in non-dialyzed patients with renal failure. J Nephrol 11.4. En circunstancias en las que es probable que haya una
1998;11:83–6.
deficiencia de hierro.
12. Cuando se administra hierro dextrano i.v., especialmente el de
Capítulo 2. Hierro para el tratamiento de la alto peso molecular, se recomienda vigilar al paciente durante la pri-
anemia en pacientes con enfermedad renal mera infusión, así como en las sucesivas administraciones, y hasta
crónica una hora después de finalizada la misma. Se debe disponer de equipo
de reanimación, medicamentos y personal médico/paramédico entre-
5. Antes de prescribir hierro es necesario hacer un balance de los nado para evaluar y tratar posibles efectos adversos (1B).
beneficios potenciales (evitar o minimizar el tratamiento con trasfu- 13. Cuando se administra hierro no dextrano i.v. por primera vez,
siones de sangre o AEE y los síntomas relacionados con la anemia) y se sugiere vigilar al paciente durante una hora después de la infusión
ARTICLE IN PRESS
Tabla 4 – Exámenes para la valoración de la ferrocinética Tabla 5 – Interpretación de los estudios de hierro, niveles
Examen Definición
de hemoglobina (Hb) y dosis de agentes estimuladores
de la eritropoyesis (AEE)
Ferritina Evalúa el depósito de hierro
Parámetros Interpretación
Porcentaje de saturación Evalúa la cantidad (%) de
de transferrina (%ST) hierro circulante disponible Ferritina disminuyendo y Hb Posible pérdida externa
para la eritropoyesis. Se estable o bajando de hierro (p.ej., por
calcula dividiendo el hierro sangrado de aparato
sérico entre la capacidad digestivo)
total de unión del hierro Ferritina disminuyendo y Hb Consumo de hierro por
(TIBC) subiendo la eritropoyesis
Contenido de Hb Evalúa la disponibilidad de aumentada en
reticulocitaria hierro para la eritropoyesis respuesta al AEE
en la médula ósea en Ferritina alta y %ST bajo Sugiere bloqueo del
eritrocitos jóvenes (24-48 h sistema
de vida) reticuloendotelial
Porcentaje de células Evalúa el contenido de Hb secundario a
rojas hipocrómicas en glóbulos rojos inflamación. Puede
acompañarse de
disminución en la Hb y
y contar con equipo de reanimación, medicamentos y personal médico de aumento de los
entrenado para evaluar y tratar posibles efectos adversos (2C). requerimientos de AEE
14. Evitar administrar hierro i.v. a pacientes con una infección
%ST: porcentaje de saturación de transferrina.
sistémica activa (2C).
Justificación
ferropontina de la mucosa intestinal, por lo cual disminuye
Para la adecuada eritropoyesis se necesita que los niveles séri- la absorción de hierro8,9 .
cos de hierro así como sus depósitos sean apropiados. En • En la deficiencia absoluta de hierro no existe hierro en depó-
la ERC la deficiencia de hierro es la causa más frecuente de sito o su presencia es mínina10,11 . Se caracteriza por un
la respuesta inadecuada a los AEE. En este sentido, para %ST < 20% y ferritina sérica < 100 ng/ml. Las causas más fre-
la corrección de la anemia, el adecuado diagnóstico de la cuentes son:
homeostasis del hierro es indispensable para suministrarlo,
ya sea como tratamiento único o en combinación con los AEE. a) Pérdidas de sangre (por vía gastrointestinal, tomas de
En sujetos normales el balance de hierro se mantiene por- muestras de sangre frecuentes para estudios de laboratorio
que la ingesta y la absorción intestinal normal de hierro y las asociadas a la HD).
remplazan las pérdidas habituales. En pacientes con ERC el b) Absorción intestinal deficiente de hierro (por el aumento de
balance de hierro tiende a ser negativo porque la absorción los niveles de hepcidina y el uso de medicamentos, como
intestinal de hierro está disminuida y las pérdidas aumenta- los inhibidores de la bomba de hidrógeno y los quelantes
das (sobre todo en pacientes que reciben HD)1-5 . La evaluación de fósforo que contienen calcio).
del hierro sérico se realiza utilizando los exámenes que se c) Ingesta baja de hierro (secundaria a anorexia, desnutrición
muestran en la tabla 4. o consejo dietético para reducir la ingesta de proteínas).
Si bien es cierto que existen diversos exámenes para la
evaluación de la ferrocinética, guías internacionales para el Se ha tratado de estimar la exactitud de los diferentes exá-
tratamiento de la anemia en ERC recomiendan principalmente menes que se utilizan para estudiar la ferrocinética mediante
la determinación de ferritina y el %ST. Sin embargo, se ha el cálculo de la sensibilidad y la especificidad. En una revi-
observado mucha variabilidad interindividual en las determi- sión de 6 estudios, las guías NICE 2015 reportaron que un valor
naciones del %ST. Por otro lado, la ferritina podría aumentar de %ST < 20% tenía una sensibilidad del 61% y una especifici-
debido a que es un reactante de fase aguda6 . dad del 78%, mientras que un nivel de ferritina < 100 ␮g/l, una
En la deficiencia de hierro se deben tener en consideración sensibilidad del 39% y una especificidad del 81%10 . Una mejor
los siguientes puntos: evaluación se podría obtener al combinar ambos niveles (ferri-
tina < 100 ␮g/l + %ST < 20%), obteniéndose una sensibilidad del
• La deficiencia funcional de hierro se caracteriza por un 27% y una especificidad del 92% para una deficiencia absoluta
%ST < 20% con una ferritina normal o elevada7 . General- de hierro en la médula ósea12 . Los resultados de ferritina y
mente esta situación se presenta en el llamado «bloqueo %ST, ambos, deben interpretarse junto con los niveles de Hb
del sistema reticuloendotelial» (SRE) que ocurre durante los y la dosis de AEE para guiar la conducta terapéutica (tabla 5).
procesos de inflamación/infección. En esta circunstancia, Otras pruebas, como un porcentaje de eritrocitos hipo-
el proceso es mediado por un aumento en la hepcidina oca- crómicos alto (> 6-10%) o un contenido de Hb reticulocitaria
sionando un bloqueo del hierro dentro del SRE, por lo que baja (CHr < 26-30 pg), son mejores indicadores de insuficiente
este mineral no puede ser entregado a la transferrina, pro- disponibilidad de hierro para la eritropoyesis10,11 . El nivel de
duciendo así la disminución en el valor del %ST. Además, receptor soluble de transferrina y la hepcidina en suero no son
el incremento en la hepcidina induce internalización de la de utilidad clínica actualmente.
ARTICLE IN PRESS
Esta Comisión sugiere evaluar los niveles de ferritina sérica

Tabla 6 – Recomendaciones para el tratamiento con
y %ST cada mes, al inicio del tratamiento con AEE y cada hierro en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)
3 meses durante la fase de mantenimiento.
Pacientes con ERC y anemia Pacientes con ERC y anemia
Puede ser necesario evaluar los estudios de hierro con
sin tratamiento con hierro en tratamiento con AEE (2C)
mayor frecuencia (p.ej., cada mes) en ciertas situaciones, o AEE (2C)
como:
Si hay evidencia de Si se desea aumentar el
deficiencia absoluta de nivel de Hb o disminuir la
a) Sangrado reciente.
hierro (%ST < 20% y dosis de AEE, siendo
b) Después de una intervención quirúrgica. ferritina < 100 ng/ml), o %ST < 30% y ferritina < 500
c) Hospitalizaciones. Si se desea aumentar la Hb ng/ml.
d) Evaluar la respuesta al tratamiento con hierro i.v. sin recurrir a los AEE, con
e) Al inicio del tratamiento con AEE, particularmente si no se %ST < 30% y ferritina < 500
alcanza la Hb objetivo. ng/ml
Se sugiere no sobrepasar intencionalmente el
f) Respuesta inadecuada a los AEE.
%ST > 30% y ferritina > 500 ng/ml
Si el %ST y la ferritina están cercanas al límite superior
Determinar el nivel crítico de ferritina y del %ST para evi- (30% y 500 ng/ml, respectivamente), se sugiere hacer un
tar la sobrecarga o una deficiencia de hierro ha sido y sigue balance riesgo/beneficio antes de empezar el tratamiento
siendo un desafío. Las guías KDIGO de 2012 sugieren adminis- con hierro
trar hierro si el %ST es ≤ 30%11 . Ante la falta de evidencia, esta
AEE: agentes estimulantes de la eritropoyesis; Hb: hemoglobina;
opinión está basada en: a) un nivel de %ST bajo (< 30%) suele
%ST: porcentaje saturación de transferrina.
indicar deficiencia de hierro, y b) pacientes con anemia y %ST
20-30% suelen responder al tratamiento con hierro incremen-
tando el nivel de Hb o reduciendo la dosis de AEE. a pacientes con niveles de ferritina de 500-800 ng/ml, entre
El límite superior de la ferritina sérica no está aún definido otras razones porque la respuesta al incremento de la Hb o la
debido a las numerosas controversias en los resultados publi- reducción de la dosis de AEE estaba limitada por los posibles
cados. En una cohorte de 50.058 pacientes en HD con niveles efectos adversos del hierro17 . Las KDIGO 2012 no recomiendan
de ferritina de 200-1.200 ng/ml y %ST 30-50% no se evidenció la administración de hierro i.v. cuando la ferritina es consis-
incremento en la mortalidad en pacientes con ferritina igual tentemente > 500 ng/ml11 . De igual modo, la ERBP 2013 sugiere
a 1.200 ng/ml13 . El estudio Dialysis patients’ Response to IV Iron precaución durante el tratamiento combinado de hierro y AEE
With Elevated ferritin (DRIVE) incluyó pacientes en HD con ferri- cuando se excede un valor de ferritina de 500 ng/ml, espe-
tina 500-1.200 ng/ml y un %ST ≤ 25% tratados con 1.000 mg cialmente si el %ST es adecuado (> 30%)18 . Tanto las ERBP
de gluconato férrico versus un grupo control que no recibió 2013 como las NICE 2015 establecen como límite superior de
hierro. A las 6 semanas la Hb se elevó significativamente en ferritina sérica 800 ng/ml10,18 . Puede haber situaciones espe-
el grupo tratado con hierro comparado con control (p = 0,028), ciales, como pacientes con %ST < 30% y ferritina > 500 ng/ml.
sugiriendo, que la prescripción de hierro en pacientes con En este contexto, este Comité sugiere hacer un balance del
nivel elevado de ferritina podría tener un efecto beneficioso riesgo/beneficio y considerar la administración de hierro. Esta
al producir disminución de las dosis de AEE con una correc- opinión está basada en algunos estudios que han demostrado
ción de la anemia14 . Una posterior extensión del DRIVE, el una posible utilidad de la administración de hierro a pesar de
DRIVE II, confirmó los hallazgos del estudio anterior15 . El tener una ferritina elevada14,15 . Otro escenario puede presen-
Ferinject assessment in patients with Iron deficiency anaemia and tarse en pacientes con Hb > 12 g/dl y deficiencia absoluta de
Non-Dialysis-dependent Chronic Kidney Disease (FINDCKD) fue un hierro. En estos casos, este Comité sugiere administrar hierro
estudio multicéntrico y prospectivo en pacientes con ERC o con cautela siempre y cuando la Hb no exceda los 13 g/dl; si
en HD. Se utilizaron dos grupos de pacientes: uno tratado con el paciente estaba recibiendo AEE es recomendable suspen-
hierro i.v. (ferritina 400-600 ␮g/l) y otro con hierro v.o. (ferritina derlo y continuar la repleción de hierro con monitorización
100-200 ␮g/l). El grupo de pacientes con ferritina elevada que frecuente de los niveles de Hb, ferritina y %ST.
recibieron hierro i.v. no mostró un aumento en el riesgo de El único estudio que ha analizado los niveles de ferritina
eventos cardiovasculares comparado con el VO16 . y %ST en LA es el primer reporte del Comité de anemia de la
Se hace énfasis que la interpretación de estos estudios debe SLANH. En el trabajo se recolectaron datos sobre anemia de
ser hecha con cautela debido a la presencia de sesgos: estudios 9.025 pacientes en HD de 16 países y se obtuvo que la media
retrospectivos, observaciones, carencia de un grupo control de ferritina fue de 570 ± 539 ␮g/l y el %ST de 29,5 ± 15%19 .
adecuado, no aleatorizados, inclusión de un pequeño número Debido a que no existe un consenso universalmente acep-
de pacientes con un corto periodo de seguimiento como para tado por la falta de evidencia, los miembros de este Comité,
establecer conclusiones de seguridad/toxicidad. después de analizar la literatura más reciente, estuvieron de
En base a los hallazgos clínicos encontrados, podríamos acuerdo en las recomendaciones para administrar suplemen-
decir que, hasta el presente, la mayoría de los pacientes con tación con hierro de la tabla 6.
ERC y ferritina sérica > 100 ng/ml tienen un nivel normal de Las evidencias actuales son insuficientes para recomendar
hierro en la médula ósea. Muchos de estos pacientes y sue- una vía de administración específica (v.o. o i.v.) de hierro.
len responder con un incremento de la Hb o una reducción de Los requerimientos de hierro elemental son de apro-
la dosis de AEE después de la administración de hierro. Las ximadamente 200 mg/día. Las diversas presentaciones de
guías K/DOQI de 2006 no recomendaban administrar hierro hierro por v.o. difieren en su contenido de hierro elemental
ARTICLE IN PRESS
una cantidad aumentada de hierro en el hígado, el aumento

Tabla 7 – Diferentes formulaciones de hierro por vía oral
del %ST y de la ferritina podría estar vinculado con un
Sal de hierro Tab/Dosis Contenido de
mayor depósito de hierro en el parénquima de este órgano. La
hierro elemental
resonancia magnética permite evaluar el contenido de hierro
Fumarato ferroso 200 mg 65 mg del hígado; no obstante, en ausencia de una elevación de las
Gluconato ferroso 300 mg 35 mg transaminasas la significación clínica de un depósito aumen-
Sulfato ferroso 300 mg 60 mg tado de hierro es poco clara, por lo que no se recomienda este
Hidróxido férrico polimaltosado 100 mg 100 mg
estudio de forma rutinaria para guiar el tratamiento con hierro
Citrato férrico 1.000 mg 210 mg
Hierro polipéptido 12 mg 12 mg
en la práctica clínica33 .
Pirofosfato hierro liposomado 30 mg 30 mg Investigaciones clínicas en pacientes con ERC han mos-
trado que la administración de hierro i.v. promueve el daño
oxidativo en linfocitos periféricos, DNA, oxidación de pro-
teínas y peroxidación de lípidos. También puede favorecer
la apoptosis celular, la disfunción endotelial y la adhesión
(tabla 7). Para una mejor tolerancia de la v.o. es preferible divi- de monocitos34-37 . Sin embargo, los métodos actuales para
dir la dosis total en varias tomas. Si después de 1 a 3 meses de medir estrés oxidativo y evaluar el riesgo o el pronóstico
tratamiento no se ha alcanzado la normalización de los valo- son débiles. Por otro lado, la evidencia que la administra-
res ferrocinéticos, se debe considerar la posibilidad de indicar ción de hierro promueve el desarrollo de arterioesclerosis y la
hierro i.v. remodelación arterial ha sido difícil de interpretar por los múl-
En pacientes con ERC-ND se podría iniciar tratamiento por tiples factores de confusión que inciden en su patogenia38-40 .
v.o. a menos que existan contraindicaciones tales como de Con respecto al deterioro de la función renal por la adminis-
intolerancia gástrica o insuficiencia de la v.o. En cuanto a la tración de hierro i.v., no existe una clara evidencia de esta
efectividad de las diferentes sales de hierro por v.o., no hay complicación16,41 . Diversos estudios clínicos, principalmente
una demostración concluyente que una sea más efectiva que en pacientes en HD, han mostrado la posible asociación entre
otra. las dosis de hierro i.v. (total de miligramos en un determinado
Recientemente han estado disponibles nuevas presenta- lapso de tiempo) y morbimortalidad, aunque los hallazgos no
ciones para administración por v.o. El citrato férrico, utilizado son concluyentes13-16 .
como quelante de fósforo, puede simultáneamente elevar Se necesitan estudios prospectivos controlados con asig-
los parámetros ferrocinéticos, disminuyendo así los reque- nación aleatoria que permitan evaluar los riesgos de
rimientos de hierro i.v.20 . Otros hierros, como el polipéptido exponer a los pacientes a altas dosis acumulativas de
y el pirofosfato de hierro liposomado, aparentemente tienen hierro. Entre tanto, se sugiere actuar con prudencia balan-
una mejor absorción intestinal y con menos efectos secun- ceando riesgos y beneficios del aporte de hierro en
darios; sin embargo, se necesitan mayores estudios para su ERC.
recomendación21,22 . El citrato-pirofostato férrico es un com-
puesto que se añade al concentrado de la HD23 , sobre el cual Infecciones
se esperan nuevas evidencias.
Todos los hierros administrados por vía i.v. incrementan La actual evidencia clínica es insuficiente para determinar si
los parámetros ferrocinéticos de manera similar. La mayor la administración de hierro se asocia con un mayor riesgo
diferencia entre ellos la constituye la incidencia de efectos de infecciones. Gran parte de los trabajos publicados deri-
secundarios. Existen dos maneras de administrar hierro por van de estudios observacionales realizados en pacientes en
vía i.v.: la de repleción y la de mantenimiento. La repleción HD; adicionalmente, los ensayos clínicos controlados son
de hierro consiste en administrar dosis elevadas en corto pocos y con un número limitado de pacientes, así como de
tiempo, en la ocasión de diagnosticar el déficit de hierro por seguimiento42,43 . Por otro lado, la evidencia es aún más escasa
la ferrocinética. Algunas presentaciones, como carboximal- en ERC-ND o en DP demostrados por varios metaanálisis y
tosa, isomaltosa 1000 y ferumoxitol, lo permiten (tabla 8). La revisiones sistemáticas que no han sido concluyentes. En
otra forma, de mantenimiento, administra dosis intermiten- este sentido, el reciente estudio controlado Randomized Trial
tes y regulares para evitar la disminución de los parámetros de to Evaluate IV and Oral iron in Chronic Kidney Disease (REVOKE)
hierro por debajo de los límites establecidos como adecuados fue terminado prematuramente debido a un mayor riesgo de
para la ERC24–25 . eventos cardiovasculares serios y de infecciones que requi-
Se han efectuado también estudios comparando la efec- rieron hospitalización en los pacientes que recibieron hierro
tividad del hierro v.o. versus i.v., evidenciándose que el i.v. comparado con los que recibieron hierro por v.o.44 . En
hierro i.v. es superior al v.o. en cualquier estadio de la contraste, el FIND-CKD no mostró un aumento del riesgo de
ERC26-32 . infecciones ni de eventos cardiovasculares en el grupo asig-
La sobrecarga de hierro se refiere a un nivel elevado de nado aleatoriamente que recibió hierro carboximaltosa i.v.18 .
hierro corporal total, el cual ha sido asociado con un mayor Sin embargo, hay diferencias significativas en la metodología
riesgo de daño orgánico con el tiempo. Desafortunadamente, en cada uno de estos dos estudios, por lo que no son del todo
se sabe poco de las circunstancias en las que el exceso de comparables.
hierro puede ocasionar lesión a los órganos donde se acu- Con las evidencias que existen actualmente, este Comité
mula y las consecuencias de la sobrecarga. Aunque un nivel sugiere no administrar hierro i.v. en presencia de infecciones
de ferritina elevado no necesariamente se correlaciona con bacterianas sistémicas.
ARTICLE IN PRESS
Tabla 8 – Diferentes formulaciones de hierro i.v

Parámetros Dextrano polisacárido Dextrano polisacárido Gluconato Sucrosa Ferumoxitol Isomaltoside Carboximaltosaa
(alto peso molecular) (bajo peso molecular)
Peso molecular (kD) 265.000 165.000 289.000- 34.000- 750.000 150.000 150.000
444.000 60.000
Dosis máxima (mg) 100 100 125 200 510 20 mg/kg 1.000 mg
Dosis de prueba Sí Sí No No No No No
Concentración de 50 50 12,5 20 30 100 50
hierro (mg/ml)
Advertencia (FDA) Sí Sí No No No No No
FDA: Food and Drug Administration.

a
La dosis máxima tolerada en bolo i.v. es de 200 mg y en perfusión i.v. de 1.000 mg (esta última administrada en 15 min). La dosis semanal
máxima tolerada es de 1.000 mg.
Reacciones de hipersensibilidad capacitado para atenderlas, particularmente cuando se admi-

nistra hierro dextrano i.v.
Las reacciones de hipersensibilidad a la administración de En cuanto al hierro por v.o., este puede causar efectos
hierro i.v. pueden ser: 1) leves (mareos, sensación de calor cefa- secundarios hasta en un 60% de los pacientes, siendo prin-
lea, náusea, prurito, mialgias, artralgias e hipertensión); está cipalmente náusea y constipación, pero las reacciones de
indicado: suspender la administración de hierro i.v. por unos hipersensibilidad son muy raras50 .
15 min y luego se puede reiniciar la infusión a una veloci- Finalmente, una reciente Conferencia de Controversias de
dad un 50% menor a que la que venía recibiendo previamente KDIGO evaluó la evidencia respecto de los riesgos asociados
el paciente; 2) moderadas (tos, taquicardia, disnea, urticaria, al tratamiento con hierro, particularmente con el uso de altas
hipotensión); está indicado: suspender la infusión, atención dosis de hierro i.v. Después de revisar los estudios publicados,
médica inmediata, considerar la administración de solución se concluyó que estos eran insuficientes para determinar los
fisiológica + corticosteroides, y 3) severas (estridor laríngeo, posibles efectos deletéreos, como la sobrecarga de hierro en el
edema periorbitario, cianosis, pérdida del conocimiento, paro organismo, el aumento del riesgo cardiovascular secundario
cardiorrespiratorio); el paciente debe ser ingresado en una uni- al efecto inflamatorio y de estrés oxidativo, el aumento del
dad de cuidados intensivos. riesgo y la gravedad de las infecciones, y el riesgo ocasional de
Cuando un paciente presenta una reacción hipersensibili- reacciones de hipersensibilidad. Por lo tanto, sería oportuno
dad severa, este Comité sugiere no volver a administrar hierro que los nefrólogos reconozcan ampliamente los beneficios y
i.v. limitaciones de la administración de hierro i.v., usándolo con
Han sido informadas reacciones de hipersensibilidad rela- cautela, ya que son necesarios mayores y mejores estudios
cionadas con la administración de todas las formulaciones para emitir recomendaciones finales sobre estos aspectos51 .
de hierro i.v., aunque su incidencia ha sido muy diferente
entre ellas. En un estudio retrospectivo, la frecuencia de
bibliograf í a
reacciones anafilactoides con hierro dextrano de alto peso
molecular fue 3-4 veces mayor que con la de otros tipos
de hierro i.v. (11,3 por millón de pacientes con el hierro
dextrano de alto peso molecular comparado con 3,3 para
hierro dextrano de bajo peso molecular, 0,9 para gluco- Bibliografía
nato férrico y 0,6 para hierro sacarato)45 . En otro estudio 1 Fishbane S. Iron management in non dialysis-dependent
igualmente retrospectivo se observó que el riesgo de reac- CKD. Am J Kidney Dis 2007;49:736–43.
2 Handelman GJ, Levin NW. Iron and anemia in human biology:
ciones anafilactoides en la primera administración de hierro
A review of mechanisms. Heart Fail Rev 2008;13:393–404.
dextrano fue de 68 por 100.000 pacientes, y de 24 por 3 Rosenblatt SG, Drake S, Fadem S, Welch R, Lifschitz MD.
100.000 pacientes en los que recibieron hierro no dextrano46 . Gastrointestinal blood loss in patients with chronic renal
Si se excluye el hierro dextrano de alto peso molecu- failure. Am J Kidney Dis 1982;1:232–6.
lar, la frecuencia de reacciones anafilactoides es < 1:200.000 4 Wizemann V, Buddensiek P, de Boor J, Grebe S, Schütterle G.
administraciones47 . La FDA ha reportado reacciones de hiper- Gastrointestinal blood loss in patients undergoing
sensibilidad severas con la administración de ferumoxitol y maintenance dialysis. Kidney Int. Suppl 1983;16:S218–20.
5 Sargent JA, Acchiardo SR. Iron requirements in hemodialysis.
recomienda enlentecer la infusión de este compuesto48 .
Blood Purif 2004;22:112–23.
Las reacciones pueden presentarse después de haber tole- 6 Lipschitz DA, Cook JD, Finch CA. A clinical evaluation
rado la dosis de prueba o de haber recibido varias dosis of serum ferritin as an index of iron stores. N Engl J Med
terapéuticas previas. Además, no hay evidencia de que el 1974;290:1213–6.
pretratamiento con corticosteroides o antihistamínicos pueda 7 Besarab A, Coyne DW. Iron supplementation to treat anemia
reducir el riesgo de una reacción de hipersensibilidad49 . Es por in patients with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol
2010;6:699–710.
ello que este Comité sugiere vigilar siempre la administración
8 Rambod M, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Combined high
de hierro i.v. y disponer de un equipo médico y paramédico
serum ferritin and low iron saturation in hemodialysis
ARTICLE IN PRESS
patients: The role of inflammation. Clin J Am Soc Nephrol 25 Hodson EM, Craig JC. Oral iron for patients receiving dialysis:
2008;3:1691–701. What is the evidence? Semin Dial 2014;27:8–10.
9 Coyne DW. Hepcidin: Clinical utility as a diagnostic tool and 26 Stoves J, Inglis H, Newstead CG. A randomized study of oral
therapeutic target. Kidney Int 2011;80:240–4. vs intravenous iron supplementation in patients with
10 National Institute for Health and Care Excellence Anaemia progressive renal insufficiency treated with erythropoietin.
management in chronic kidney disease: update 2015 Nephrol Dial Transplant 2001;16:967–74.
(Clinical guideline ng8). London: 2015 [consultado 29 Oct 27 Macdougall IC, Tucker B, Thompson J, Tomson CR, Baker LR,
2016]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/guidance/ng8. Raine AE. A randomized controlled study of iron
11 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia supplementation in patients treated with erythropoietin.
Work Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in Kidney Int 1996;50:1694–9.
chronic kidney disease. Kidney Int 2012; Suppl 2:279–335. 28 Fishbane S, Frei GL, Maesaka J. Reduction in recombinant
12 Stancu S, Stanciu A, Zugravu A, Bârsan L, Dumitru D, Lipan human erythropoietin doses by the use of chronic
M, et al. Bone marrow iron, iron indices, and the response to intravenous iron supplementation. Am J Kidney Dis
intravenous iron in patients with non-dialysis-dependent 1995;26:41–6.
CKD. Am J Kidney Dis 2010;55:639–47. 29 Kalra PA, Bhandari S, Saxena S, Agarwal D, Wirtz G,
13 Kalantar-Zadeh K, Regidor DL, McAllister CJ, Michael B, Kletzmayr J, et al. A randomized trial of iron isomaltoside
Warnock DG. Time-dependent associations between iron 1000 versus oral iron in nondialysis dependent chronic
and mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol kidney disease patients with anaemia. Nephrol Dial
2005;16:3070–80. Transplant 2016;31:646–55.
14 Coyne DW, Toros Kapoian T, Suki W, Singh AK, Moran JE, 30 Wong G, Howard K, Hodson E, Irving M, Craig JC. An
Dahl NV, et al., the DRIVE Study Group. Ferric gluconate is economic evaluation of intravenous versus oral iron
highly efficacious in anemic hemodialysis patients with high supplementation in people on haemodialysis. Nephrol Dial
serum ferritin and low transferrin saturation: Results of the Transplant 2013;28:413–20.
dialysis patients response to IV iron with elevated ferritin 31 Albaramki J, Hodson EM, Craig JC, Webster AC. Parenteral
(DRIVE) study. J Am Soc Nephrol 2007;18:975–84. versus oral iron therapy for adults and children with chronic
15 Kapoian T, O’Mara NB, Singh AK, Moran J, Rizkala AR, kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews
Geronemus R, et al. Ferric gluconate reduces epoetin 2012. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/
requirements in hemodialysis patients with elevated 10.1002/14651858.CD007857.pub2/Abstract.
ferritin. J Am Soc Nephrol 2008;19:372–9. 32 Shepshelovich D, Rozen-Zvi B, Avni T, Gafter U, Gafter-Gvili
16 Macdougall IC, Bock AH, Carrera F, Eckardt KU, Gaillard C, A. Intravenous versus oral iron supplementation for the
van Wyck D, et al. FINDCKD: A randomized trial of treatment of anemia in CKD: An updated systematic review
intravenous ferric carboxymaltose versus oral iron in and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2016;68:677–90.
patients with chronic kidney disease and iron deficiency 33 Rostoker G, Griuncelli M, Loridon C, Couprie R, Benmaadi A,
anaemia. Nephrol Dial Transplant 2014;29:2075–84. Bounhiol C, et al. Hemodialysis-associated hemosiderosis
17 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice in the era of erythropoiesis-stimulating agents: A MRI study.
guidelines and clinical practice recommendations for Am J Medicine 2012;125:991–9.
anemia in chronic kidney disease in adults. K/DOQI; Am J 34 Carlini RG, Alonzo E, Bellorin-Font E, Weisinger JR. Apoptotic
Kidney Dis 2006; Suppl 3:18–85. stress pathway activation mediated by iron on endothelial
18 Locatelli F, Bárány P, Covic A, de Francisco A, del Vecchio L, cells in vitro. Nephrol Dial Transplant 2006;21:3055–61.
Goldsmith D, et al. Kidney disease: Improving Global 35 Agarwal R, Vasavada N, Sachs N, Chase S. Oxidative stress
Outcomes guidelines on anaemia management in chronic and renal injury with intravenous iron in patients
kidney disease: A European Renal Best Practice position with chronic kidney disease. Kidney Int 2004;65:2279–89.
statement. Nephrol Dial Transplant 2013;28:1346–59. 36 Agarwal R. Proinflammatory effects of iron sucrose
19 Carlini R, Obrador G, Campistrus N, Andrade L, Chifflet L, in chronic kidney disease. Kidney Int 2006;69:1259–63.
Bregman R, et al. The First Report of the Latin America 37 Zager RA, Johnson AC, Hanson SY, Wasse H. Parenteral iron
Society of Nephrology and Hypertension (SLANH) anemia formulations: A comparative toxicologic analysis and
Committee in chronic hemodialysis patients. Nefrología mechanisms of cell injury. Am J Kidney Dis 2002;40:90–103.
2014;34:96–104. 38 Tovbin D, Mazor D, Vorobiov M, Chaimovitz C, Meyerstein N.
20 Block GA, Fishbane S, Rodriguez M, Smits G, Shemesh S, Induction of protein oxidation by intravenous iron in
Pergola PE, et al. A 12-week, double-blind, placebo-controlled hemodialysis patients: role of inflammation. Am J Kidney
trial of ferric citrate for the treatment of iron deficiency Dis 2002;40:1005–12.
anemia and reduction of serum phosphate in patients with 39 Drüeke T, Witko-Sarsat V, Massy Z, Descamps-Latscha B,
CKD stages 3-5. Am J Kidney Dis 2015;65:728–36. Guerin AP, Marchais SJ, et al. Iron therapy, advanced
21 Dull RB, Davis E. Heme iron polypeptide for the management oxidation protein products, and carotid artery intima-media
of anaemia of chronic kidney disease. J Clin Pharm Ther thickness in end-stage renal disease. Circulation
2015;40:386–90. 2002;106:2212–7.
22 Pisania A, Riccio E, Sabbatini M, Andreucci M, del Rio A, 40 Kuo KL, Hung SC, Lee TS, Tarng DC. Iron sucrose accelerates
Visciano B. Effect of oral liposomal iron versus intravenous early atherogenesis by increasing superoxide production and
iron for treatment of iron deficiency anemia in CKD patients: upregulating adhesion molecules in CKD. J Am Soc Nephrol
A randomized trial. Nephrol Dial Transplant 2015;30:645–52. 2014;25:2596–606.
23 Gupta ALV, Guss C, Pratt R, Ikizler TA, Besarab A. Ferric 41 Mircescu G, Gâ.rneat L, Campusa C, Ursea N. Intravenous iron
pyrophosphate citrate administered via dialysate reduces supplementation for the treatment of anaemia in
erythropoiesis-stimulating agent use and maintains pre-dialyzed chronic renal failure patients. Nephrol Dial
hemoglobin in hemodialysis patients. Kidney Int Transplant 2006;21:120–4.
2015;88:1187–94. 42 Miskulin DC, Tangri N, Bandeen-Roche K, Zhou J, McDermott
24 Wingard R, Parker RA, Ismail N, Hakim RM. Efficacy of oral A, Meyer KB, et al. Developing Evidence to Inform Decisions
iron therapy in patients receiving recombinant human about Effectiveness (DEcIDE) Network Patient Outcomes in
erythropoietin. Am J Kidney Dis 1995;25:433–9. End Stage Renal Disease Study Investigators. Intravenous
ARTICLE IN PRESS
iron exposure and mortality in patients on hemodialysis. de vida de los pacientes afectados tanto en las etapas prediá-
Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:1930–9. lisis como en diálisis1-7 .
43 Bailie GR, Larkina M, Goodkin DA, Li Y, Pisoni RL, Bieber B,
Los AEE constituyen una excelente alternativa terapéutica
et al. Data from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns
para compensar la anemia de la ERC. No obstante, aún no con-
Study validate an association between high intravenous iron
doses and mortality. Kidney Int 2015;87:162–8. tamos con evidencia suficiente para establecer con certeza
44 Agarwal R, Kusek JW, Pappas MK. A randomized trial of cuál es la concentración óptima de Hb a alcanzar con dicho
intravenous and oral iron in chronic kidney disease. Kidney tratamiento.
Int 2014;88:905–14. El nivel objetivo de la Hb en pacientes con ERC que
45 Chertow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O, Ahlmén J. Update necesitan AEE debe ser establecido tomando en cuenta los
on adverse drug events associated with parenteral iron.
beneficios del tratamiento, la mejor calidad de vida y la
Nephrol Dial Transplant 2006;21:378–82.
46 Moniem KA, Bhandari S. Tolerability and efficacy of reducción de la necesidad de transfusiones de sangre, así
parenteral iron therapy in hemodialysis patients. Trans Alt como sus posibles efectos adversos (HTA, riesgo de enferme-
Trans Med 2007;9:37–42. dad tromboembólica, de neoplasma y aún mayor riesgo de
47 Wang C, Graham DJ, Kane RC, Xie D, Wernecke M, Levenson muerte). Para establecer el grado más adecuado de compen-
M, et al. Comparative risk of anaphylactic reactions sación de la anemia de la ERC se han publicado múltiples
associated with intravenous iron products. JAMA
estudios clínicos, así como cuidadosos metaanálisis de sus
2015;314:2064–8.
resultados8-10 .
48 US Food and Drug Administration. FDA strengthens
warnings and changes prescribing instructions to decrease Así como el estudio NHT de 1998 no encontró beneficio
the risk of serious allergic reactions with anemia drug al pretender normalizar el hematocrito de pacientes en HD
Feraheme (ferumoxytol). US Food and Drug Administration, crónica con cardiopatía clínica asociada, los más recientes
Drug Safety Communications (Silver Spring). March 30, 2015 estudios prospectivos controlados mostraron que la preten-
[consultado 30 Abr 2016]. Disponible en: sión de corregir en forma completa la anemia (o sea, alcanzar
http://www.fda.gov/gSafety/UCM440336.pdf.
y mantener la Hb alrededor de 13 g/dl), comparado con una
49 Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, Hedenus M, Howaldt S,
compensación parcial de la misma en pacientes portadores
Locatelli F, et al. Hypersensitivity reactions to intravenous
iron: Guidance for risk minimization and management. de ERC en etapas previas al TRS, no reduce el riesgo de com-
Haematologica 2014;99:1671–6. plicaciones cardiovasculares sino que aún puede asociarse un
50 De Barrio M, Fuentes V, Tornero P, Sánchez I, Zubeldia J, mayor riesgo de eventos adversos severos con muy escasa o
Herrero T. Anaphylaxis to oral iron salts. Desensitization sin evidente mejora de la calidad de vida relacionada con la
protocol for tolerance induction. J Investig Allergol Clin salud11-14 . La tabla 9 resume sus principales características y
Immunol 2008;18:305–8.
conclusiones.
51 Macdougall IC, Bircher AJ, Eckardt K-U, Obrador GT, Pollock
CA, Stenvinkel P, et al. Iron management in chronic kidney Los metaanálisis acumulativos de Palmer et al.15 y de
disease: Conclusions from a “Kidney Disease: Improving Jing et al.16 revisaron respectivamente 27 y 24 trabajos
Global Outcomes” (KDIGO) Controversies Conference. Kidney prospectivos controlados con grupos seleccionados al azar,
Int 2016;89:29–39. evidenciando mayor riesgo asociado al tratamiento con AEE
cuando se propone alcanzar objetivos de Hb más elevados.
Palmer et al.15 encontraron que el tratamiento para alcanzar
Capítulo 3. Objetivo del tratamiento. Nivel
niveles altos de Hb en pacientes con ERC en cualquier etapa,
deseado de hemoglobina
tanto con EPO como darbepoetina ␣, se asociaba a peor con-
trol de la hipertensión, mayor riesgo de AVE y de trombosis
15. Se recomienda que el valor de Hb en pacientes adultos portadores del acceso vascular, comparado con el tratamiento de gru-
de ERC no sea inferior a 10 g/dl (1B). pos controles que pretende un objetivo de Hb menos elevado.
16. Se sugiere que, en pacientes adultos con ERC y anemia trata- No evidenciaron diferencias significativas entre grupos asig-
dos con AEE, el rango de Hb se encuentre entre 10-12 g/dl en cualquier nados a alcanzar mayor o menor Hb con relación al riesgo de
etapa evolutiva de la enfermedad (2B). muerte por todas las causas, eventos cardiovasculares seve-
17. El nivel de Hb a alcanzar con el tratamiento ha de ser deter- ros ni velocidad en la necesidad de tratamiento sustitutivo,
minado en forma individual, teniendo en cuenta (Sin grado): pero los puntajes estimados para cada uno de los criterios
17.1. Las preferencias y las necesidades del paciente. evolutivos analizados favorecían al objetivo de Hb menor sin
17.2. La presencia de síntomas de anemia y/o la necesidad de observarse beneficio clínico relevante para los grupos asigna-
transfusiones. dos a Hb más alta. El metaanálisis más reciente16 encontró una
17.3. La comorbilidad asociada. diferencia en el límite de la significación estadística al analizar
17.4. El tipo de tratamiento y dosis necesarias para alcanzar y el riesgo de muerte comparando los grupos de pacientes con
mantener dicho nivel. Hb objetivo alta versus Hb baja (18 estudios, 9.859 pacientes;
18. En pacientes con ERC que reciben tratamiento con AEE se reco- RR: 1,10; IC 95%: 1,00-1,21; p = 0,05). Los 24 estudios fueron cla-
mienda no pretender alcanzar concentración de Hb ≥ 13 g/dl (1A). sificados en dos tipos, según que utilizaran AEE solamente en
el grupo asignado a Hb elevada (9 estudios) o bien que ambos
Justificación grupos de pacientes asignados a objetivo de Hb alto o bajo reci-
bieran AEE (15 estudios). El valor promedio de Hb alcanzada en
La presencia y la severidad de la anemia, hallada desde etapas el grupo de Hb alta de estos 15 estudios era 13 g/dl, mientras
tempranas de la ERC, es factor de riesgo de eventos cardiovas- que su valor era alrededor de 10 g/dl en el grupo de Hb baja.
culares y de mortalidad, y se asocia a alteración de la calidad En los otros 9 estudios, los pacientes asignados al tratamiento
ARTICLE IN PRESS
Tabla 9 – Resumen comparativo entre principales estudios prospectivos con agentes estimuladores de la eritropoyesisen
pacientes con ERC-ND
Parámetros CREATE (n = 603) EPO ␤ CHOIR (n = 1.432) EPO ␣ TREAT (n = 4.038)
Darbepoetina␣/placebo
Control Hb alta Control Hb alta Placebo Hb alta
Hb objetivo (g/dl) 10,5-11,5 13-15 113 13,5 9-11 12-13

Hb basal (g/dl) 11,6 10,1 10,4
FGe promedio ml/min/1,73m2 24,2 24,9 27,3 27 34 33
Edad (años) 58,8 59,3 66,3 66 68 68
Diabetes (%) 21 20 51 47 100 100
Hipertensión arterial (%) 19 23 28 30 – –
Hb alcanzada(g/dl) 11,6 13,5 11,3 12,6 10,6 12,5
Dosis AEE (UI/semana) 2.000 5.000 6.276 11.215 – 176 ␮g (mes)
Conclusiones La corrección temprana Pretender alcanzar y Darbepoetina ␣ no
de la anemia en ERC 3-4 mantener Hb = 13,5 g/dl reduce el riesgo de
no reduce el riesgo de en pacientes con ERC morir ni de evento CV ni
evento CV pero se 3-4 se asocia a aumento de IRE. Aumenta el
observa mejora en CVRS de riesgo sin mejorar la riesgo de AVE y TE
(SF36) CVRS arterial y venoso.
Mejoría leve de CVRS
AEE: agentes estimulantes de la eritropoyesis; AVE: accidente vascular encefálico; CHOIR: ref. 12 (cap. 3); CREATE: Cardiovascular Risk Reduction
by Early Anemia Treatment With Epoetin Beta Trial, ref. 13 (cap. 3); CV: cardiovascular; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; EPO: eri-
tropoyetina; FGe: filtrado glomerular estimado; Hb: hemoglobina; IRE: insuficiencia renal extrema; SF36: The Short Form-36 Health Survey; TE:
tromboembolismo; TREAT: ref. 14 (cap. 3).
con AEE alcanzaban nivel de Hb alrededor de 12 g/dl, mientras preocupa por el nivel de colesterol o el riesgo de HVI, mientras
los grupos con placebo o sin tratamiento tenían una Hb alre- que el paciente pretende independencia para sus actividades
dedor de 9 g/dl. En general, el objetivo de Hb alta se alcanzaba de la vida diaria. Ambos criterios del ejemplo son importantes
con dosis significativamente mayores de AEE en relación a los y ambos deben ser conocidos y considerados6 .
grupos con Hb baja. Varios estudios prospectivos controlados evalúan paráme-
Hasta ahora no existen evidencias definitivas respecto a la tros de CVRS en relación con el tratamiento de la anemia
asociación entre la corrección de la anemia y el grado de pro- con AEE6,11-13,19 , hallando cambios significativos en algunos
gresión de la ERC. Algunos estudios han demostrado que el de ellos. Asimismo, se realizaron revisiones sistemáticas y
deterioro de la función renal es más lento cuando se logra metaanálisis en base a ese tipo de estudios. Clement et al.20
la corrección total de la anemia, pero otros muestran una revisaron 11 estudios: 5 sobre pacientes en diálisis y 6 sobre
deficiente evolución o ningún efecto de la corrección de la pacientes en prediálisis; 9 de los 11 usaban el 36-item ShortForm
anemia sobre la pérdida de función renal17,18 . Por lo tanto, la (SF-36). Los pacientes fueron clasificados según el objetivo del
progresión de la ERC no debe ser un factor limitante para el tratamiento: a) Hb baja a intermedia (9-12 g/dl), y b) nivel alto
tratamiento ni determinante absoluto del valor de Hb deseado. de Hb objetivo ( 12 g/dl). Las mayores diferencias entre los
De modo que revisiones sistemáticas y metaanálisis de grupos se observaron en los dominios que evalúan vitalidad,
calidad realizados hasta ahora evidencian que el tratamiento desempeño social y percepción de salud general; no obstante,
con AEE de la anemia de pacientes con ERC pretendiendo valo- solo la diferencia relacionada a desempeño social alcanzó sig-
res de Hb próximos a la normalidad no reduce el riesgo de nificación estadística, mientras que ninguno de los dominios
muerte ni de progresión del deterioro funcional renal, sino que muestra diferencias clínicamente significativas. De modo que
suele asociarse a aumento del riesgo cardiovascular. los autores concluyen que la pretensión de alcanzar Hb mayor
Si bien algunos de estos estudios se referían a poblaciones de 12 g/dl se asocia con una mejora muy pequeña y sin signi-
de pacientes con determinada comorbilidad (insuficiencia car- ficación clínica para la CVRS del paciente, por lo que sugieren
díaca, diabetes tipo 2, antecedentes de AVE o de neoplasia), no que un rango de Hb entre 9 y 12 g/dl sería el objetivo más
existe aún evidencia suficiente para sugerir una contraindica- seguro y razonable del tratamiento con AEE para pacientes
ción absoluta al uso de AEE en esas situaciones ni se puede, con ERC.
genéricamente, establecer un objetivo de Hb específico para Por su lado, Leaf y Goldfarb21 revisan en profundidad
esos casos. estudios seleccionados por su excelencia y encuentran: a) los
Se sugiere cautela y análisis personalizado de los beneficios dominios de CVRS que mejoran más con el uso de AEE son
y los riesgos que el tratamiento con AEE puede ofrecer a cada los síntomas físicos, vitalidad, energía y desempeño; b) los
paciente, informándole y siempre considerando su opinión en dominios de funcionamiento social y salud mental muestran
relación al tratamiento, sus metas individuales, su respuesta mejoría modesta, y c) los dominios de funcionamiento emo-
hematológica y la dosis requerida para alcanzarla. A menudo cional y dolor muestran muy pequeña mejoría. El máximo
la percepción (o la necesidad) de mejoría para el paciente es aumento en los scores de CVRS por cada g/dl de incremento
diferente a la expectativa del médico tratante: el médico se de la Hb parece ocurrir en el rango de 10-12 g/dl. Más allá, la
ARTICLE IN PRESS
normalización adicional de la Hb resulta en mejora continua res americanos, lo que consideraron razonable. Ante objetivos
de la CVRS pero con mínima pendiente y sin significación clí- más altos de Hb, el costo se incrementaba considerablemente,
nica en tanto los años de vida ganados ajustados a calidad eran
Recientemente, Collister et al.22 publicaron una revisión mínimos. Los autores concluyeron que la pretensión de un
sistemática y metaanálisis con el fin de evaluar el efecto del objetivo de Hb superior a 12 g/dl en pacientes en HD tratados
uso de AEE sobre la CVRS según diferentes objetivos de Hb en con EPO no resulta favorable desde la perspectiva del análisis
adultos con ERC con y sin diálisis. Seleccionaron 17 estudios de costo-efectividad.
prospectivos controlados (12 estudios sobre pacientes en diá- A consecuencia de los resultados expresados se propone
lisis, 4 sobre pacientes sin diálisis y un estudio con población como límite superior del rango de Hb a alcanzar con AEE en
mixta) en los cuales se evaluó la CVRS con SF-36 en 13 estudios pacientes portadores de ERC en cualquier etapa el valor de
y con el Kidney Disease Questionaire (KDQ) en los demás. El aná- 12 g/dl, evitando en todo caso exceder intencionalmente un
lisis de los estudios que usaron el SF-36 mostró que los grupos nivel de Hb de 13 g/dl.
de pacientes expuestos a niveles de Hb más altos no eviden- Pero ¿cuál es el umbral inferior del rango deseado de Hb en
ciaron mejora estadísticamente significativa en ninguno de estos pacientes?
los dominios evaluados por ese método. Los 4 estudios que Obviamente, no se puede recurrir más que a estudios obser-
utilizaron el KDQ encontraron mejora en los grupos expues- vacionales para definirlo.
tos a los niveles más altos de Hb en los siguientes dominios: Hace una década, el estudio DOPPS analizó la relación entre
síntomas físicos (0,5 puntos), fatiga (0,5 puntos) y depresión nivel de Hb y morbimortalidad en 5.591 pacientes en diálisis
(0,2 puntos), pero estas diferencias no eran significativas. El procedentes de 5 países europeos, el 84% de los cuales recibían
análisis de estos estudios por subgrupos de pacientes mostró EPO. Se encontró que los niveles de Hb más elevados se asocia-
que las diferencias observadas con el SF-36 se redujeron más ban con menor riesgo relativo de muerte y de hospitalización;
en los grupos en diálisis, mientras que el «funcionamiento no obstante, el análisis de regresión de Cox utilizando ran-
físico» mejoró en el grupo de pacientes con ERC-ND (pro- gos de Hb como variable categórica permite discernir que ese
medio = 3,61 [IC: 6,54-0,67]), pero esta diferencia no resulta riesgo se acerca a la significación estadística cuando la con-
clínicamente significativa. Los autores concluyeron que el tra- centración de Hb desciende de 10 g/dl1 . Más recientemente, el
tamiento con AEE pretendiendo objetivos de Hb más altos no grupo del estudio DOPPS de Japón realizó análisis de sobrevida
se asocia con diferencias importantes en la CVRS de pacientes de pacientes en diálisis en base a los valores de Hb medi-
con ERC. No obstante, hay que tomar en cuenta las limitacio- dos cada 4 meses, tomados como variables dependientes de
nes que presentan estos metaanálisis debido a la significativa tiempo. Encontraron que tanto la concentración de Hb < 9 g/dl
heterogeneidad entre los estudios, así como que son muy como > 12 g/dl se relacionaban a mal pronóstico vital luego del
pocos los considerados de buena calidad y con bajo riesgo de ajuste por variables de confusión. Así mismo, hallaron que la
sesgos. población anciana (≥ 75 años) era capaz de tolerar niveles más
Los aspectos económicos también deben ser considerados bajos de Hb que los pacientes más jóvenes25 .
al plantear recomendaciones clínicas, ya que estas se presen- El análisis de la rama placebo del estudio TREAT con segui-
tan para que realmente puedan ser aplicadas en los pacientes miento de 2,3 años evidenció que la mayoría de sus pacientes
así como propuestas ante diferentes sistemas de organización mantuvieron niveles de Hb estable sin AEE, necesitando algu-
sanitaria. nos y por periodos cortos el «rescate» con darbepoyetina ␣ o
El Grupo que Desarrolla las Guías NICE (GDG-NICE) utiliza transfusiones cuando se presentaban síntomas de anemia y la
un método de análisis de costo-efectividad por el cual la uni- Hb era ≤ 9 g/dl. Esos pacientes, diabéticos con ERC y FGe pro-
dad de efectividad, años de vida ajustada a calidad (QALY), medio de 34 ml/min/1,73 m2 de superficie, se mantuvieron en
comprende el riesgo de muerte, así como parámetros de CVRS rango de Hb entre 9 y 11 g/dl (promedio = 10,6 g/dl). Por lo tanto,
evaluados por el SF-36. El costo considera las dosis de AEE el principal hallazgo de este estudio fue que la diferencia de
necesarias para alcanzar determinada Hb objetivo, así como 2 g/dl en la concentración de Hb entre las dos ramas no per-
otros costos directos vinculados al tratamiento de la anemia. mitió evidenciar ningún beneficio relativo a complicaciones
Los cálculos están basados en datos procedentes de estudios cardiovasculares o renales como consecuencia de la correc-
prospectivos con grupo control seleccionado al azar que los ción de la anemia, y sugiere que el umbral inferior del rango
incluyen, referidos a pacientes portadores de ERC-ND. El GDG- de Hb deseado puede ser inferior a los 11 g/dl planteados en
NICE encontró que el tratamiento con AEE que pretende Hb GPC previas26 .
objetivo 12 g/dl no es costo-efectivo si se lo compara con Johansen et al.27 realizaron una revisión sistemática acerca
un objetivo de Hb < 12 g/dl. El tratamiento con objetivo menor de la presencia y grado de fatiga antes y después del
(entre 9 y 12 g/dl) implica menor costo económico y mejor evo- tratamiento con AEE en pacientes adultos en diálisis de
lución, expresada esta en años de vida ajustados a calidad. mantenimiento, seleccionando 15 trabajos que utilizaban
Esta conclusión fue considerada vigorosa una vez expuesta a diferentes métodos válidos para estimar ese parámetro de
varios análisis de sensibilidad23 . CVRS. Los autores evaluaron el cambio porcentual del score de
Tonelli et al.24 estimaron la relación costo-efectividad del fatiga observado en cada uno de los estudios y lo relacionaron,
tratamiento con EPO con método similar pero con datos de respectivamente, con los cambios de Hb entre el nivel basal y el
pacientes en HD. Encontraron que, comparando pacientes tra- nivel logrado luego de tratamiento con AEE. Los estudios que
tados con un objetivo de Hb entre 11 y 12 g/dl en relación a referían Hb basal < 10 g/dl y corrección parcial de la anemia
un objetivo de 9,5 a 10,5 g/dl, el costo por cada año de vida hasta un mínimo de Hb ≥ 10 g/dl mostraron en promedio un
ganado ajustado a calidad (QALY) correspondió a 55.295 dóla- 34,6% de mejora en parámetros de fatiga. Los estudios con Hb
ARTICLE IN PRESS
basal ≥ 10 g/dl y ≥ 1 g/dl de ascenso del nivel de Hb mostraron patients: Results from the Dialysis Outcomes and Practice
mejora de la fatiga del orden del 5,5%, mientras que un ascenso Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant
de Hb < 1 g/dl se asociaba a aparente empeoramiento del sín- 2004;19:121–32.
toma (0,7%). Esta revisión concluye que la evidencia disponible 2 Portolés J, Gorriz JL, Rubio E, de Alvaro F, García F,
Alvarez-Chivas V, et al. The development of anemia is
sugiere que el tratamiento con AEE se asocia a mejora, entre
associated to poor prognosis in NKF/K/DOQI stage 3 chronic
moderada e importante, de la fatiga observada en los pacien- kidney disease. BMC Nephrology 2013;14:2,
tes antes del tratamiento, y que dicha mejora se mantiene con http://dx.doi.org/10.1186/1471-2369-14-2.
Hb de mantenimiento ≥ 10 g/dl. 3 Jurkovitz C, Abramson JL, Viola L, Weintraub WS, McClellan
Este concepto coincide con lo observado por otros estudios WM. Association of high serum creatinine and anemia
relativos a la variación de parámetros de CVRS con el tra- increases the risk of coronary events: Results from the
Prospective Community-Based Atherosclerosis Risk in
tamiento de la anemia, que manifiestan su mayor grado de
Communities (ARIC) Study. J Am Soc Nephrol
mejoría cuando la Hb de los pacientes alcanza el rango entre
2003;14:2919–25.
10 y 12 g/dl20,22 . 4 Dmitrieva O, Lusignan S, Macdougall IC, Gallagher H,
El Comité de Anemia de la SLANH considera que un rango Tomson C, Harris K, et al. Association of anaemia in primary
de Hb entre 10 y 12 g/dl es un objetivo adecuado, seguro y care patients with chronic kidney disease: Cross sectional
accesible para el tratamiento de la anemia con AEE en la mayo- study of quality improvement in chronic kidney disease
ría de pacientes portadores de ERC en cualquier etapa de la (QICKD) trial data. BMC Nephrology 2013;14:24,
http://dx.doi.org/10.1186/1471-2369-14-24.
misma. Asimismo, creemos que dicho tratamiento debe ser
5 Valderrábano F. Quality of life benefits of early anaemia
individualizado teniendo en cuenta la edad, otras situaciones treatment. Nephrol Dial Transplant 2000; Suppl
comórbidas y antecedentes del paciente, sus necesidades fun- 3:23–8.
cionales y expectativas personales, así como la dosis necesaria 6 Kliger AS, Fishbane S, Finkelstein FO. Erythropoietic
para compensar la anemia. stimulating agents and quality of patient’s life:
Una reciente revisión del estudio CHOIR sugiere que el Individualizing anemia treatment. Clin J Am Soc Nephrol
nivel de Hb no sería responsable de los efectos deletéreos 2012;7:354–7.
7 Fort J, Cuevas X, García F, Pérez-García R, Lladós F, Lozano J,
encontrados al pretender su normalización, sino lo sería la
et al. ANSWER study. Mortality in incident haemodialysis
elevada dosis de AEE necesaria para alcanzar el objetivo del patients: Time-dependent haemoglobin levels and
estudio28 . Este análisis muestra que aquellos pacientes que erythropoiesis-stimulating agent dose are independent
debían alcanzar niveles más altos de Hb utilizaban mayores predictive factors in the ANSWER study. Nephrol Dial
dosis de AEE; así mismo, dentro del grupo que debía alcanzar Transplant 2010;25:2702–10.
el objetivo menos elevado, los que necesitaron mayores dosis 8 Stripoli GFM, Craig JC, Manno C, Schena FP. Hemoglobin
targets for the anemia of chronic kidney disease: A
también presentaron más complicaciones, sugiriendo que las
meta-analysis of randomized, controlled trials. J Am Soc
complicaciones estarían más asociadas a las dosis elevadas de
Nephrol 2004;15:3154–65.
AEE que al nivel alcanzado de Hb. 9 Levin A, Djurdjey O, Thompson C, Barrett B, Ethier J, Carlisle
Asimismo, un análisis por metarregresión en base a 31 E, et al. Canadian randomized trial of hemoglobin
estudios seleccionados que aportaban datos de 12.956 pacien- maintenance to prevent or delay left ventricular mass
tes con ERC concluyó que las dosis elevadas de AEE estarían growth in patients with CKD. Am J Kidney Dis
asociadas al riesgo de muerte por todas las causas y a las com- 2005;46:799–811.
10 Parfrey PS, Foley RN, Wittreich BH, Sullivan DJ, Zagari MJ, Frei
plicaciones cardiovasculares de modo independiente del valor
D. Double blind comparison of full and partial anemia
de la Hb29 . correction in incident hemodialysis patients without
Los pacientes portadores de ERC que habitan zonas con symptomatic heart disease. J Am Soc Nephrol
altitud mayor a 2.000 m deberían ser tratados para alcanzar 2005;16:2180–9.
un objetivo de Hb corregido según la pauta de la OMS referida 11 Besarab A, Bolton WK, Browne JK, Egrie JC, Nissenson AR,
en el Capítulo 1 de esta guía. No obstante, al no existir aún Okamoto DM, et al. The effects of normal as compared with
evidencia clínica publicada que evalúe sus riesgos y beneficios, low hematocrit values in patients with cardiac disease who
are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J Med
nos limitamos a sugerir que se realice en LA la investigación
1998;339:584–90.
correspondiente. 12 Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson
Un grupo especial de pacientes está constituido por los que M, et al., CHOIR Investigators. Correction of anemia with
presentan anemia falciforme asociada a ERC, en quienes el epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med
valor máximo de Hb (ya sea con transfusiones o con AEE o con 2006;355:2085–98.
su asociación) no debe superar los 10 g/dl, por los problemas 13 Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC,
Burger HU, et al., CREATE Investigators. Normalization of
de hiperviscosidad30 .
hemoglobin levels in patients with chronic kidney disease
and anemia. N Engl J Med 2006;355:2071–84.
bibliograf í a 14 Pfeffer M, Burdmann EA, Cooper DE, Cooper ME, de Zeeuw D,
Eckardt K-U, et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2
diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med
2009;361:2019–32.
15 Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Johnson DW, Tonelli M,
Bibliografía Garg AX, et al. Meta-analysis: Erythropoiesis-stimulating
1 Locatelli F, Pisoni RL, Combe C, Bommer J, Andreucci VE, agents in patients with chronic kidney disease. Ann Intern
Piera L, et al. Anaemia in five European countries and Med 2010;153:23–33.
associated morbidity and mortality among haemodialysis
ARTICLE IN PRESS
16 Jing Z, Wei-jie Y, Nan Z, Yi Z, Ling W. Hemoglobin targets for http://www.hematologiamadrid.org/wpcontent/uploads/

chronic kidney disease patients with anemia: A systematic 2017/01/Guia Falciforme 2010.pdf.
review and meta-analysis. PLoS ONE 2012;7:
e43655.
17 Gouva C, Nilolopoulos P, Loannidis JP, Siamopoulos KC. Capítulo 4. Tratamiento con agentes
Treating anemia early in renal failure patients slows the estimulantes de la eritropoyesis: indicaciones,
decline of renal function: A randomized controlled trial. dosis, vías de administración
Kidney Int 2004;66:753–60.
18 Rossert J, Levin A, Roger SD, Horl LWH, Fouqueray B,
Gassamnn-Mayer C, et al. Effect of early correction of 19. Se recomienda considerar el tratamiento con AEE para los pacien-
anemia on the progression of CKD. Am J Kidney Dis 2006;47: tes adultos con ERC que presentan Hb > 10 g/dl, cuando otras causas
738–50. de anemia hayan sido excluidas y las reservas de hierro son las
19 Lefebvre P, Vekeman F, Sarokhan B, Enny C, Provenzano R, adecuadas (1B).
Cremieux PY. Relationship between hemoglobin level and 20. Se recomienda que la dosis y la frecuencia de los AEE en la fase
quality of life in anemic patients with chronic kidney disease
de corrección sean determinadas por la Hb inicial del paciente y su
receiving epoetin alfa. Curr Med Res Opin 2006;22:
velocidad de ascenso con el tratamiento, por la clase de medicamento
1929–37.
20 Clement FM, Klarenbach S, Tonelli M, Johnson JA, Manns BJ. usado y por las circunstancias clínicas del paciente (1B).
The impact of selecting a high hemoglobin target level on 21. Se sugiere que la vía de administración de los AEE, s.c. o i.v., se
health-related quality of life for patients with chronic kidney determine considerando la etapa de la ERC, la eficacia y la seguridad
disease. A systematic review and meta-analysis. Arch Intern de uso, así como el tipo de medicamento indicado (2B).
Med 2009;169:1104–12. 22. Se sugiere evaluar la respuesta al tratamiento en base a la
21 Leaf DE, Goldfarb DS. Interpretation and review of
concentración mensual de Hb (2C).
health-related quality of life data in CKD patients receiving
treatment for anemia. Kidney Int 2009;75: 22.1. En la fase de corrección, si a las 4 semanas del inicio del
15–24. tratamiento el incremento de la Hb es > 1 g/dl se recomienda reducir
22 Collister D, Komenda P, Hiebert B, Gunasekara R, Xu Y, Eng F, la dosis en un 25%; si es < 1 g/dl, se recomienda aumentar la dosis del
et al. The effect of erythropoietin-stimulating agents on AEE en un 25%; si es > 2 g/dl, reducirla en un 25% hasta alcanzar el
health-related quality of life in anemia of chronic kidney objetivo de 10-12 g/dl.22.2. La dosis de mantenimiento y la frecuencia
disease. Ann Intern Med 2016;164:472–8.
de administración del AEE deberán ser ajustadas para mantener la
23 National Institute for Health and Care Excellence. Anaemia
Hb en el nivel deseado.
management in chronic kidney disease: rapid update 2011.
Appendix C. Cost-effectiveness analysis of optimal 23. Si de manera no intencional la Hb se mantiene ≥ 13 g/dl, se
treatment target for the 2011 rapid update. London: Royal recomienda suspender temporalmente o reducir la dosis o la frecuen-
College of Physicians (UK), 2011. NICE Clinical Guidelines, cia de administración de AEE hasta que su concentración descienda
114 [consultado 29 May 2016]. Disponible en: hasta alcanzar el objetivo de 10-12 g/dl (1A).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65531/. 24. No se deben hacer cambios en las dosis de los AEE en períodos
24 Tonelli M, Winkelmayer WC, Jindal K, Owen WF, Manns BJ.
menores de un mes para evitar la variabilidad de la Hb, factor descrito
The cost effectiveness of maintaining higher hemoglobin
como predictor de mortalidad en pacientes en diálisis (2C).
targets with erythropoietin in hemodialysis patients. Kidney
Int 2003;64:295–304.
25 Hanafusa N, Nomura T, Hasegawa T, Nangaku M. Age and Justificación
anemia management: Relationship of hemoglobin levels
with mortality might differ between elderly and nonelderly En los últimos 25 años el uso de los AEE ha demostrado ser un
hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant tratamiento eficaz y seguro para la anemia en pacientes con
2014;29:2316–26.
ERC. El uso de AEE es recomendado en todas las fases de la ERC,
26 Skali H, Lin J, Pfeffer MA, Chen CY, Cooper ME, McMurray JJ,
et al. Hemoglobin stability in patients with anemia, CKD, incluyendo pacientes que están en diálisis y aquellos con tras-
and type 2 diabetes: An analysis of the TREAT (Trial to plante renal que presenten Hb < 10 g/dl, después de descartar
Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy) otras causas de anemia1-5 . Las posibles causas de anemia en la
placebo arm. Am J Kidney Dis 2013;61:238–46. ERC incluyen: deficiencia absoluta y funcional de hierro, diáli-
27 Johansen KL, Finkelstein FO, Revicki DA, Evans C, Wan S, sis inadecuada, infecciones, neoplasias, sangrados crónicos,
Gitlin M, et al. Systematic review of the impact of
hemólisis, hiperparatiroidismo secundario severo, intoxica-
erythropoiesis-stimulating agents on fatigue in dialysis
ción por aluminio, desnutrición, deficiencias de folatos y/o
patients. Nephrol Dial Transplant 2012;27:
2418–25. vitamina B12 (ver capítulo 1).
28 Szczech AL, Barnhart H, Inrig J, Reedan D, Saap S, Califf R, Al decidir utilizar AEE se deben considerar los beneficios de
et al. Secondary analysis of de CHOIR trial epoetin-alfa dose la corrección de la anemia (reducción en la necesidad de trans-
and achieved hemoglobin outcomes. Kidney Int fusión sanguínea, mejoría en la calidad de vida, disminución
2008;74:791–8. de la morbimortalidad)6,7 y los riesgos relacionados con estos
29 Koulouridis I, Alfayez M, Trikalinos T, Balk EM, Jaber BL. Dose
medicamentos (aumento de la presión arterial, riesgo de even-
of erythropoiesis stimulating agents and adverse outcomes
tos trombóticos, entre otros)6-13 . La administración de AEE
in CKD: A meta regression analysis. Am J Kidney Dis
2013;61:44–56. debe ser particularmente cautelosa en pacientes con histo-
30 Ricard Andrés MP, Villegas A, Asociación Española de ria previa de accidente vascular encefálico o neoplasia, visto el
Hematología y Hemoterapia. Grupo de Eritropatología. Guía aumento del riesgo de eventos trombóticos en esa población11 .
de manejo de las enfermedades falciformes. Madrid: Grupo Los AEE disponibles comercialmente en LA incluyen EPO ␣
de Acción Médica; 2009. y ␤, darbepoetina ␣ y metoxi-polietilenglicol-EPO ␤, que se
ARTICLE IN PRESS
en un 25%; 2) si el aumento mensual de la Hb es > 1 g/dl, se

Tabla 10 – Dosis recomendadas para el uso de los
agentes estimuladores de la eritropoyesis recomienda reducir un 25% la dosis de AEE sin suspender su
administración, y 3) si la Hb estuviera ≥ 13 g/dl se recomienda
Agentes estimulantes Dosis inicial (fase Dosis de
suspender temporalmente o reducir la dosis un 25-50% hasta
de la eritropoyesis de corrección) mantenimiento
obtener un descenso de Hb a una concentración de por lo
Eritropoyetina ␣ y ␤ 50- 20 a 30% menor menos 12 g/dl.
100 UI/kg/semana que la dosis de la
Si fuera necesaria una suspensión transitoria, cuando se
fase de
reinicie la medicación se debe indicar una dosis equivalente
corrección
Darboepoetina ␣ 0,45- 20% a 30% menor al 25-50% de la previamente administrada. No se deben hacer
0,75 ␮g/kg/semana que la dosis de la cambios en las dosis de los AEE en períodos menores de un
fase de mes, para evitar la variabilidad de la Hb, factor descrito como
corrección predictor de mortalidad en pacientes en diálisis3,27 .
CERA 0,6 ␮g/kg/semana 60-180 ␮g cada
dos semanas
o
bibliograf í a
120-360 ␮g una
vez al mes
CERA: activador continuo del receptor de eritropoyetina.
Bibliografía
designa como activador continuo del receptor de eritropoye- 1 Moist LM, Foley RN, Barret BJ, Madore F, White CT,
tina (CERA). Vale resaltar que la eficacia y la seguridad de los Klarenbach SW, et al. Clinical Practice Guidelines for
evidence-based use of erythropoietic stimulating agents.
AEE actualmente comercializados son semejantes entre todos
Kidney Int 2008; Suppl 110:12–8.
ellos14-18 . La EPO, tanto la ␣ como la ␤, son eficaces y seguras, su
2 National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice
vida media es corta, siendo utilizadas 1 a 3 veces por semana1 . guidelines and clinical practice recommendations for
La darbepoetina ␣ tiene una vida media más larga, pudiendo anemia in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2006;
utilizarse dos veces al mes, con resultado clínico compara- Suppl 3:1–146.
ble a la EPO recombinante19 . El CERA tiene una vida media 3 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia
todavía mayor que la anterior, permitiendo la administración Work Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in
chronic kidney disease. Kidney Int 2012; Suppl 2:279–335.
mensual20 .
4 Carlini R, Andrade L, Bregman R, Campistrús MN, Chifflet L,
Los AEE biosimilares han tenido un amplio uso. Sin Correa-Rotter R, et al. Comité de Anemia de la SLANH.
embargo, los datos disponibles en cuanto a seguridad y efec- Recomendaciones de práctica clínica de la Sociedad
tividad son escasos y en general de baja calidad, por lo que no Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) para
ofrecen información suficiente para evaluar tanto los benefi- el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad
cios como sus riesgos21 . renal crónica. Nefrología Latinoamericana 2009;13:1–30.
La vía i.v. es más cómoda para los pacientes en HD, pero
5 Locatelli F, Bárány P, Covic A, de Francisco A, del Vecchio L,
se requiere dosis mayor a la administrada por vía s.c. excepto
Goldsmith D, et al. Improving Global Outcomes guidelines on
para el CERA, cuya dosis es la misma. Es importante considerar anaemia management in chronic kidney disease: A
que existen evidencias que la administración de EPO por vía European Renal Best Practice position statement. Nephrol
s.c. es más eficiente que la i.v.22,23 . Para pacientes con ERC-ND, Dial Transplant 2013;28:1346–59.
en DP y trasplantados, la vía s.c. es la de elección. 6 Robinson BM, Joffe MM, Berns JS, Pisoni RL, Port FK, Feldman
Las dosis, la frecuencia y la vía de administración de los AEE HI. Anemia and mortality in hemodialysis patients:
Accounting for morbidity and treatment variables updated
obedecen a las características farmacodinámicas de la molé-
over time. Kidney Int 2005;68:2323–30.
cula utilizada, a las condiciones clínicas y a la opción de los 7 Canadian Erythropoietin Study Group. Association between
pacientes24,25 . Una serie de nuevas moléculas de AEE están recombinant human erythropoietin and quality of life and
siendo estudiadas con resultados preliminares muy alenta- exercise capacity of patients receiving hemodialysis. BMJ
dores. Entre estos medicamentos, los estabilizadores de los 1990;300:573–8.
factores inductores de hipoxia se encuentran en fase 3 de estu- 8 Besarab A, Bolton WK, Browne JK, Egrie JC, Nissenson AR,
dios clínicos y son administradas por vía oral una a tres veces Okamoto DM, et al. The effects of normal as compared with
low hematocrit values in patients with cardiac disease who
por semana26 .
La dosis inicial de AEE para la corrección de la anemia 1998;339:584–90.
depende principalmente de la severidad de la anemia y de la 9 Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC,
molécula a ser utilizada (tabla 10). Se recomienda un aumento Burger HU, et al., CREATE Investigators. Normalization of
gradual de la Hb hasta el nivel definido como objetivo. Durante hemoglobin levels in patients with chronic kidney disease
la fase de corrección, el valor de la Hb debe ser monitoreado and anemia. N Engl J Med 2006;355:2071–84.
10 Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson
todos los meses.
M, et al., CHOIR Investigators. Correction of anemia with
Se deben considerar ajustes en las siguientes situaciones:
epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med
1) si en la fase de corrección de la Hb y después de 4 semanas 2006;355:2085–98.
de tratamiento la Hb permanece por debajo de 10 g/dl y no 11 Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, Cooper ME, de Zeeuw D,
hay aumento de 1 g/dl, se recomienda incrementar la dosis Eckardt KU, et al., TREAT Investigators. A trial of Darbepoetin
ARTICLE IN PRESS
alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J anaemia in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant
Med 2009;361:2019–32. 1995; Suppl 6:40–3.
12 Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Johnson DW, Tonelli M, 26 Besarab A, Provenzano R, Hertel J, Zabaneh R, Klaus SJ, Lee T,
Garg AX, et al. Meta-analysis: Erythropoiesis-stimulating et al. Randomized placebo-controlled dose-ranging and
agents in patients with chronic kidney disease. Ann Intern pharmacodynamics study of roxadustat (FG-4592) to treat
Med 2010;153:23–33. anemia in nondialysis-dependent chronic kidney disease
13 Rizzo JD, Brouwers M, Hurley P, Seidenfeld J, Arcasoy MO, (NDD-CKD) patients. Nephrol Dial Transplant
Spivak JL, et al., Practice Guideline Update Committee. 2015;30:1665–73.
American Society of Hematology/American Society of 27 Yang W, Israni RK, Brunelli SM, Joffe MM, Fishbanes S,
Clinical Oncology clinical practice guideline update on the Feldman HI. Hemoglobin variability and mortality in ESRD. J
use of epoetin and darbepoetin in adult patients with cancer. Am Soc Nephrol 2007;18:3164–70.
Blood 2010;116:4045–59.
14 Suttorp MM, Hoekstra T, Mittelman M, Ottl I, Franssen CF,
Dekker FW. Effect of erythropoiesis-stimulating agents on
blood pressure in pre-dialysis patients. Plos One
2013;8:e84848, Capítulo 5. Complicaciones del tratamiento
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0084848. con agentes estimulantes de la eritropoyesis
15 Wilhelm-Leen ER, Winkelmayer WC. Mortality risk of
darbepoetin alfa versus epoetin alfa in patients with chronic
25. Se sugiere que antes de decidir la indicación de AEE se realice
kidney disease: Systematic review and metaanalysis. Am J
un balance entre sus beneficios (reducción de transfusiones, mejora
Kidney Dis 2015;66:69–74.
16 Winkelmayer WC, Chang TI, Mitani AA, Wilhelm-Leen ER, de los síntomas de anemia) y sus riesgos potenciales (HTA, AVE,
Ding V, Chertow GM, et al. Longer-term outcomes of trombosis venosas) en cada caso individual (1B).
darbepoetin alfa versus epoetin alfa in patients with ESRD 26. Se sugiere que los beneficios y los riesgos del tratamiento con
initiating hemodialysis: A quasi-experimental cohort study. AEE sean informados por el médico y discutidos con el paciente, así
Am J Kidney Dis 2015;66:106–13. como con su familia (o cuidadores) (Sin grado).
17 Alsalimy N, Awaisu A. Methoxy polyethylene glycol-epoetin
27. Se sugiere iniciar el tratamiento con AEE luego de normalizar
beta versus darbepoetin alfa for anemia in
non-dialysis-dependent CKD: A systematic review. Int J Clin las cifras de presión arterial (2C).
Pharm 2014;36:1115–25. 28. Si durante el tratamiento con AEE se instala un inadecuado
18 Hahn D, Cody JD, Hodson EM. Frequency of administration of control de la HTA, se recomienda (1B):
erythropoiesis stimulating agents for the anaemia of 28.1. Iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar la dosis
end-stage kidney disease in dialysis. Cochrane Database Syst si el paciente ya lo estaba recibiendo.
Rev 2014;(5):CD003895,
28.2. Adecuar el peso seco con ultrafiltración si el paciente está
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003895.pub3.
en diálisis o tratar la presencia de edemas en pacientes con ERC-ND.
19 Locatelli F, Canaud B, Giancardy F, Martin-Malo A, Baker N,
Wilson J. Treatment of anaemia in dialysis patients with unit 28.3. Evitar el ascenso brusco de la Hb durante el uso de AEE
dosing of darbepoetin alfa at a reduced dose frequency para prevenir los episodios de incremento en la presión arterial.
relative to recombinant human erythropoietin (rHuEpo). 29. Se recomienda máxima cautela si se decide usar AEE en
Nephrol Dial Transplant 2003;18:362–9. pacientes portadores de ERC asociada a:
20 Besarab A, Salifu MO, Lunde NM, Bansal V, Fishbane S, 29.1. Antecedente de AVE (1B).
Dougherty FC, et al., Ba16285 Study Investigators. Efficacy
29.2. Neoplasia activa, particularmente si una cura es posible
and tolerability of intravenous continuous erythropoietin
(1B).
receptor activator: a 19-week, phase II, multicenter,
randomized, open-label, dose-finding study with a 12-month 29.3. Antecedente de neoplasia (2C).
extension phase in patients with chronic renal disease. Clin 30. Se recomienda suspender la administración de AEE ante el
Therap 2007;29:626–39. diagnóstico de aplasia pura de células rojas inducida por estos medi-
21 Palmer SC, Saglimbene V, Mavridis D, Salanti G, Craig JC, camentos (1A).
Tonelli M, et al. Erythropoiesis-stimulating agents for La anemia, en estos casos, deberá ser tratada con transfusiones
anaemia in adults with chronic kidney disease: A network
de glóbulos rojos según se necesiten.
meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews
2014;(12):CD010590,
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD010590.
22 Kaufman JS, Reda DJ, Fye CL, Goldfarb DS, Henderson WG,
Kleinman JG, et al., for the Department of Veterans Justificación
Cooperative Study Group on Erythropoietin in Hemodialysis
Patients. Subcutaneous compared with intravenous epoetin La introducción del tratamiento con EPO desde 1986 y de
in patients receiving hemodialysis. N Engl J Med otros AEE más recientemente, ha significado el aporte más
1998;339:578–83.
importante al tratamiento de la ERC avanzada desde el adve-
23 Jensen JD, Madsen JK, Jensen LW. Comparison of dose
nimiento de la diálisis de suplencia. Ha resultado eficaz para
requirement, serum epoetin and blood pressure following
intravenous and subcutaneous epoetin treatment of dialysis incrementar la Hb, con lo cual se redujo la necesidad de
patients. Eur J Clin Pharmacol 1996;50:171. transfusiones en esta población, contribuyendo a mejorar su
24 Vercaigne LM, Collins DM, Penner SB. Conversion from morbilidad y su calidad de vida. No obstante, el uso de AEE
subcutaneous to intravenous erythropoietin in a ha estado asociado a efectos adversos desde el comienzo,
hemodialysis population. J Clin Pharmacol 2005;45:895–900. fundamentalmente representados por HTA severa, trombosis
25 Albitar S, Meulders Q, Hammoud H, Soutif C, Bouvier P,
del acceso vascular y mortalidad de causa cardiovascular de
Pollini J. Subcutaneous versus intravenous administration of
pacientes en HD1-5 .
erythropoietin improves its efficiency for the treatment of
ARTICLE IN PRESS
Mortalidad y complicaciones cardiovasculares cuidados prediálisis confirmó el efecto hipertensivo del tra-
Un metaanálisis publicado en 2007 sobre 5.143 pacientes pro- tamiento con AEE, ya que los pacientes tratados recibían más
cedentes de 9 ensayos clínicos con al menos 12 meses de medicación antihipertensiva que los no tratados. Sin embargo,
seguimiento evidenció mayor riesgo de muerte por todas no existía diferencia significativa entre la presión arterial de
las causas (RR = 1,17, IC 95%: 1,01-1,35; p = 0,031) así como de los pacientes que recibían o no recibían AEE, controlándose
trombosis del acceso vascular (RR = 1,34, IC 95%: 1,16-1,54; eficazmente el aumento tensional con medicación22 .
p = 0,0001) en el grupo de pacientes sometidos a Hb más ele- El riesgo de trombosis del acceso vascular asociado al uso
vada comparado con el grupo con Hb más baja6 . Por otra parte, de AEE ha sido observado en múltiples estudios y metaanáli-
pacientes en HD que tienen naturalmente una concentración sis y se lo ha vinculado al valor elevado de Hb así como se ha
elevada de Hb no presentan esos riesgos como los observados presentado con mayor frecuencia en los injertos protésicos en
en pacientes con Hb elevada tratados con AEE7 . relación con las fistulas nativas4,6,11 . Por lo tanto, se debe pres-
Importantes estudios prospectivos controlados con selec- tar atención especial a los niveles crecientes de Hb durante
ción aleatoria evidencian que la corrección completa de la el tratamiento con AEE sin superar los valores recomendados.
anemia con AEE en pacientes portadores de ERC-ND genera Por otra parte, la calidad y el tipo del acceso vascular, así como
beneficio mínimo o ausente en la calidad de vida pero la existencia de una estenosis no diagnosticada en la fístula
se asocia a mayor riesgo de HTA, AVE y complicaciones arteriovenosa, puede ser su causa subyacente, en cuyo caso la
tromboembólicas8-10 . eventual trombosis es independiente del empleo de los AEE23 .
Un metaanálisis de 2010, realizado sobre 27 estudios y
10.452 pacientes, confirmó esos hallazgos al evidenciar que Cáncer
el tratamiento con AEE con objetivo de Hb más alto se aso- Las Guías KDIGO 2012 y ERBP 2013 coinciden en expresar una
ciaba a mayor riesgo de AVE (RR = 1,51, IC 95%: 1,03-2,21), HTA advertencia sobre el uso de AEE en pacientes con cáncer y
(RR = 1,67, IC 95%: 1,31-2,12) y trombosis del acceso vascular ERC, para lo cual se basan en el análisis secundario del estudio
(RR = 1,33, IC 95%: 1,16-1,53) comparando con objetivo de Hb TREAT. Este mostró que el 7,4% de los pacientes en tratamiento
más bajo11 . No evidenció diferencias significativas en relación con darbepoetina ␣ fallecían por cáncer cuando existían ante-
a riesgo de muerte por todas las causas, eventos CV severos cedentes de enfermedad neoplásica, versus el 0,6% en el grupo
ni velocidad en la necesidad de tratamiento sustitutivo; no placebo10,23,24 .
obstante, los puntajes estimados para cada uno de los crite- En pacientes con cáncer y sin ERC se observó también
rios evolutivos analizados favorecían al grupo con objetivo de esta complicación asociada al tratamiento con AEE. En 2008
Hb menor sin observarse beneficio clínico relevante para el se publicó una extensa revisión para evaluar el riesgo de
grupo asignado a Hb más alta. El metaanálisis acumulativo mortalidad y de tromboembolismo venoso asociados a la
más reciente, de 2012, encontró una diferencia en el límite de administración de AEE como tratamiento de la anemia de
la significación estadística al analizar el riesgo de muerte com- pacientes con cáncer de órgano sólido. Fueron analizados
parando los grupos de pacientes con Hb objetivo alta versus 51 estudios clínicos (13.611 pacientes) que brindaban datos
Hb baja (18 estudios, 9.859 pacientes; RR 1,10; IC 95%: 1,00- de sobrevida y 38 estudios (8.172 pacientes) con información
1,21; p = 0,05). El valor de Hb alcanzada en los grupos de Hb sobre tromboembolismo venoso. Los pacientes con cáncer que
alta era 12 a 13 g/dl, mientras que se hallaba alrededor de 9 a recibían AEE presentaron mayor riesgo de tromboembolismo
10 g/dl en los grupos de Hb baja. En general, el objetivo de Hb venoso (RR = 1,57; IC 95%: 1,31-1,87) así como de mortalidad
alta se alcanzaba con dosis mayores de AEE, en tanto los gru- (RR = 1,10; IC 95%: 1,01-1,20)25 .
pos con Hb baja usaban dosis menores. Este estudio asimismo Una reciente actualización de las guías European Organiza-
confirmó hallazgos previos, ya que los pacientes tratados para tion for Research and Treatment of Cancer (EORTC) sugirió que el
alcanzar Hb alta presentaron mayor riesgo de AVE (RR = 1,73; uso de AEE no está contraindicado en pacientes con cáncer
IC 95%: 1,31-2,29) y de HTA (RR = 1,4; IC 95%: 1,11-1,75)12 . siempre y cuando se sigan las direcciones de esa guía26 . Un
Estas complicaciones del tratamiento pueden depender de análisis realizado entre los años 2000 y 2011 de las tendencias
la elevada concentración de Hb alcanzada per se, del empleo de sobre la prescripción de AEE en pacientes en HD con cáncer
dosis muy altas de AEE, de la variabilidad de la Hb en el tiempo, muestra que han sido indicados con frecuencia extremada-
de un efecto directo, no solo eritropoyético de la hormona, o mente alta27 .
como resultado de la comorbilidad asociada que suelen pre- Según la American Society of Clinical Oncology y la American
sentar los pacientes portadores de ERC avanzada13-20 . Society of Hematology, el incremento en el riesgo de la morta-
La HTA es el efecto secundario más frecuente del trata- lidad por cáncer se presenta con Hb elevada, y sin bien es
miento con AEE. Se manifiesta porque un alto porcentaje de cierto que no existen suficientes estudios para determinar
los pacientes tratados con AEE necesitan incrementos de la con seguridad el rango óptimo de Hb, sugieren que iniciar el
dosis del antihipertensivo habitual o bien por la reaparición tratamiento con AEE con Hb < 10 g/dl hasta alcanzar un nivel
de la HTA que estaba previamente controlada. Los principales máximo de 12 g/dl sería lo más prudente28 .
factores de riesgo para esta complicación son: HTA preexis- Esta recomendación fue elaborada para pacientes que no
tente, severidad de la anemia pre tratamiento con AEE, rápido tienen ERC. Sin embargo, este Comité propone que, mientras
aumento de la Hb y presencia de riñones nativos. Pero importa no existan nuevas evidencias, se debería aplicar también en
destacar que este efecto adverso se puede controlar con medi- los pacientes afectados de cáncer y ERC, independientemente
cación eficaz y/o adecuada ultrafiltración por diálisis para de su etapa evolutiva.
mantener el peso seco adecuado21 . Un estudio observacio- De modo que, considerando las evidencias disponibles,
nal realizado sobre 502 nuevos pacientes de 25 clínicas de sugerimos ser prudentes con el uso de AEE en pacientes
ARTICLE IN PRESS
portadores de ERC asociada a un neoplasma en actividad, renal en comparación al uso de placebo o ningún tratamiento.
especialmente en aquellos casos en que es posible un trata- No hubo diferencia entre grupos con y sin AEE en el riesgo de
miento y la cura del cáncer. necesitar tratamiento sustitutivo (RR = 0,97; IC 95%: 0,83-1,20
[17 estudios con 8.104 participantes]), ni en la variación de la
Aplasia pura de células rojas tasa de FGe (diferencia promedio = –0,45; IC 95%: −2,21 a 1,31
Se caracteriza por agravación rápida de la anemia durante [9 ensayos y 1.848 participantes]). Más aún, no se observó dife-
el tratamiento con AEE asociado a: recuento reticulocitario rencia significativa en riesgo de mortalidad (RR = 1.10; IC 95%:
< 104 /mm3 , ausencia de precursores eritroides en la médula 0,90-1,35 [16 estudios, n = 8.082 pacientes])39 .
ósea con producción normal de megacariocitos y granulocitos, Recientemente, el Grupo Cochrane realizó una nueva revi-
así como presencia de anticuerpos neutralizantes anti-AEE. sión con el objetivo de definir si el tratamiento con AEE en
La anemia deberá ser tratada con transfusiones de glóbulos pacientes con ERC-ND tenía algún efecto sobre el período que
rojos si se necesitan. Se plantea esta grave complicación en trascurre hasta el comienzo de su diálisis. El estudio evidenció
pacientes tratados con AEE durante más de 4 semanas en que el tratamiento con AEE fue eficaz en mejorar la anemia y
quienes se observa una rápida declinación de la Hb, mayor reducir el número de pacientes transfundidos, al tiempo que
o igual a 0,5 g/dl por semana, y/o requieren transfusiones de la mayoría de las medidas de progresión de la enfermedad
1-2 unidades de glóbulos rojos semanales para mantener la renal no mostraron diferencia significativa entre la población
Hb aceptable29 . tratada con AEE y la que no recibió tratamiento. De modo que
En estos casos, el estudio de lámina periférica mues- no se ha demostrado hasta la fecha un efecto negativo del
tra recuento reticulocitario menor a 104 /mm3 , con recuento tratamiento con AEE sobre la progresión de la ERC40 .
normal de plaquetas y leucocitos. El examen de médula
ósea muestra hipoplasia o ausencia de precursores eritroides
Otros riesgos
(menos del 5% de eritroblastos con celularidad normal y blo-
Los casos de convulsiones fueron informados en las etapas
queo de la maduración de los precursores de células rojas) y
iniciales del empleo i.v. de los AEE a dosis muy elevada41 . Se
el estudio de anticuerpos neutralizantes de AEE es positivo, lo
sugiere administrarlos con precaución e iniciar con dosis baja
que confirma el diagnóstico de aplasia pura de células rojas
si el paciente tiene antecedentes de convulsiones o secuelas
(APCR) mediada por anticuerpos.
de AVE.
Los primeros casos fueron reportados con el uso de EPO ␣.
Se ha señalado la posible progresión de la retinopatía dia-
Su patogenia ha sido atribuida a múltiples causas: relaciona-
bética proliferativa por AEE, pero esta complicación no ha sido
das con el paciente, con el producto farmacológico per se o
demostrada de manera fehaciente42 .
sus agregados, con la ruta de administración o con el manejo
Este Comité sugiere que cada vez que se considere indicar
o almacenamiento inapropiados30 . En los últimos años, para
AEE se realice un balance entre los beneficios esperados para
determinar la incidencia de nuevos casos de APCR se estable-
cada paciente individual y los riesgos potenciales vinculados
ció en Europa el registro Prospective Immunogenicity Surveillance
a su uso.
Register (PRIMS). Un reciente análisis del registro demostró que
la incidencia de APCR no fue diferente entre EPO ␣ y otros tipos
de EPO31 . Se han establecido criterios para su diagnóstico y tra- bibliograf í a
tamiento, y en caso de presentarse una APCR se ha definido
no emplear otros AEE, pues existe una reacción cruzada por
anticuerpos anti-EPO entre ellos32-34 .
El peginesatide fue inicialmente propuesto para el trata-
miento de la APCR; sin embargo, fue retirado por la FDA por Bibliografía
reacciones anafilácticas y por HTA severa35 . 1 Winearls CG, Oliver DO, Pippard MJ, Reid C, Downing MR,
Cotes PM. Effect of human erythropoietin derived from
Se han comunicado estudios con muy pocos casos de APCR
recombinant DNA on the anaemia of patients maintained by
tratados con ciclosporina o rituximab, pero no existe suficiente
chronic haemodialysis. Lancet 1986;2:1175–8.
evidencia aún para recomendarlos. 2 Eschbach JW, Egrie JC, Downing MR, Browne JF, Adamsom JW.
Correction of anemia of end-stage renal disease with
Progresión de la enfermedad renal crónica recombinant human erythropoietin. N Engl J Med
El efecto de la corrección de la anemia sobre la función renal y 1987;316:73–8.
la progresión de la ERC ha sido estudiado hallándose datos 3 Valderrábano F, Horl WH, Macdougall IC, Rossert J,
Rutkowski B, Wauters JP. Predialysis survey on anemia
contradictorios, ya que algunos autores encuentran que el
management. Nephrol Dial Transplant 2003;18:89–100.
tratamiento con AEE es capaz de prevenir el deterioro de la 4 Muirhead N, Laupacis A, Wong C, Erythropoietin for anaemia
función renal mientras otros sugieren efectos potencialmente in haemodialysis patients: Results of a maintenance study
deletéreos36-38 . El uso de AEE se ha extendido a la población (the Canadian Erythropoietin Study Group). Nephrol Dial
portadora de ERC-ND cuando su anemia le genera morbilidad, Transplant 1992;7:811–6.
deterioro de la calidad de vida y necesidad de transfusiones, 5 Besarab A, Bolton WK, Browne JK, Egrie JC, Nissenson AR,
Okamoto DM, et al. The effects of normal as compared with
de modo que es importante definir si existe riesgo de deterioro
low hematocrit values in patients with cardiac disease who
funcional relacionado con su uso. Una revisión sistemática
y metaanálisis realizada en base a 19 estudios controlados 1998;339:584–90.
(n = 8.129 participantes con ERC en etapas 1-4) no encontró 6 Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H. Mortality and
evidencia de que el tratamiento con AEE afectara la función target haemoglobin concentrations in anaemic patients with
ARTICLE IN PRESS
chronic kidney disease treated with erythropoietin: a kidney disease: A European Renal Best Practice position
meta-analysis. Lancet 2007;369:381–8. statement. Nephrol Dial Transplant 2013;28:1346–59.
7 Goodkin DA, Fuller DS, Robinson BM, Combe C, Fluck R, 25 Bennett CL, Silver SM, Djulbegovic B, Samaras AT, Blau CA,
Mendelssohn D, et al. Naturally occurring higher hemoglobin Gleason KJ, et al. Venous thromboembolism and mortality
concentration does not increase mortality among associated with recombinant erythropoietin and
hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2011;22:358–65. darbepoetin administration for the treatment of cancer
8 Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson associated anemia. JAMA 2008;299:914–24.
M, et al., CHOIR Investigators. Correction of anemia with 26 Aapro MS, Link H. September 2007 update on EORTC
epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med guidelines and anemia management with
2006;355:2085–98. erythropoiesis-stimulating agents. Oncologist 2008; Suppl
9 Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC, 3:33–6.
Burger HU, et al., CREATE Investigators. Normalization of 27 Butler AM, Kshirsagar AV, Olshan AF, Nielsen ME, Wheeler
hemoglobin levels in patients with chronic kidney disease SB, Brookhart MA. Trends in anemia management in
and anemia. N Engl J Med 2006;355:2071–84. hemodialysis patients with cancer. Am J Nephrol
10 Pfeffer M, Burdmann EA, Cooper DE, Cooper ME, de Zeeuw D, 2015;42:206–15.
Eckardt K-U, et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 28 Rizzo JD, Brouwers M, Hurley P, Seidenfeld J, Arcasoy MO,
diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med Spivak JL, et al., American Society of Hematology and the
2009;361:2019–32. American Society of Clinical Oncology Practice Guideline
11 Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Johnson DW, Tonelli M, Update Committee. American Society of Clinical
Garg AX, et al. Meta-analysis: Erythropoiesis-stimulating Oncology/American Society of Hematology clinical practice
agents in patients with chronic kidney disease. Ann Intern guideline update on the use of epoetin and darbepoetin in
Med 2010;153:23–33. adult patients with cancer. Blood 2010;116:317–20.
12 Jing Z, Wei-jie Y, Nan Z, Yi Z, Ling W. Hemoglobin targets for 29 Casadevall N. Antibodies against rHuEPO: Native and
chronic kidney disease patients with anemia: A systematic recombinant. Nephrol Dial Transplant 2002; Suppl 5:42–7.
review and meta-analysis. PLoS ONE 2012;7:e43655. 30 Macdougall IC, Roger SD, de Francisco A, Goldsmith DJ,
13 Zhang Y, Thamer M, Stefanik K, Kaufman J, Cotter DJ. Schellekens H, Ebbers H, et al. Antibody-mediated pure red
Epoetin requirements predict mortality in hemodialysis cell aplasia in chronic kidney disease patients receiving
patients. Am J Kidney Dis 2004;44:866–76. erythropoiesis-stimulating agents: New insights. Kidney Int
14 Rosner MH, Boltonn WK. The mortality risk associated with 2012;81:727–32.
higher hemoglobin: Is the therapy to blame? Kidney Int 31 Macdougall IC, Casadevall N, Locatelli F, Combe C, London
2008;74:695–7. GM, di Paolo S, et al. Incidence of erythropoietin
15 Szczech L, Barnhart H, Sapp S, Reedan D, Saap S, Califf R, antibody-mediated pure red cell aplasia: The Prospective
et al. A secondary analysis of the CHOIR trial shows that Immunogenicity Surveillance Registry (PRIMS). Neprol Dial
comorbid conditions differentially affect outcomes during Transplan 2015;30:451–60.
anemia treatment. Kidney Int 2010;77:239–46. 32 Rossert J, Casadevall N, Eckardt KU. Anti-erythropoietin
16 Chaknos CM, Berns JS. Erythropoiesis-stimulating agents on antibodies and pure red cell aplasia. J Am Soc Nephrol
trial: Are higher dosages causing harm? Am J Kidney Dis 2004;15:398–406.
2013;61:6–8. 33 Pollock C, Johnson DW, Hörl WH, Rossert J, Casadevall N,
17 Kouloridis I, Alfayez M, Trikalinos TA, Balk EM, Jaber BL. Dose Schellekens H, et al. Pure red cell aplasia induced by
of erythropoiesis stimulating agents and adverse outcomes erythropoiesis-stimulating agents. Clin J Am Soc Nephrol
in CKD: A metaregression analysis. Am J Kidne y Dis 2008;3:193–9.
2013;61:44–56. 34 Wish JB. Erythropoiesis-stimulating agents and pure red-cell
18 Ebben JP, Gilbertson DT, Foley RN, Collin AJ. Hemoglobin level aplasia: You can’t fool Mother Nature. Kidney Int
variability: Associations with comorbidity, intercurrent 2011;80:11–3.
events, and hospitalizations. Clin J Am Soc Nephrol 35 Bennett CL, Jacob S, Hymes JU, Usvayat LA, Maddux FW.
2006;1:1205–10. Anaphylaxis and hypotension after administration of
19 Schneider A, Asmás G, Biggar P, Braún P, Dellanna F, et al. peginesatide. N Engl J Med 2014;370:2055–6.
Hemoglobin cycling in hemodyalisis patients. Nephorology 36 Gouva C, Nikolopoulos P, Ioannidis JPA, Siamopoulos KC.
Research & Reviews 2010;2-e:1–5, Treating anemia early in renal failure patients slows the
http://dx.doi.org/10.4081/nr.2010.e1. decline of renal function: A randomized controlled trial.
20 Ortega LM, Contreras G. El impacto clínico de los efectos Kidney Int 2004;66:753–60.
fisiológicos de la eritropoyetina y de los agentes 37 Jungers P, Choukroun G, Oualim Z. Beneficial influence of
estimulantes de la eritropoyetina en la incidencia de recombinant human erythropoietin therapy on the rate of
malignidad, trombosis e hipertensión: más allá de la progression of chronic renal failure in prediálisis patients.
anemia. Nefrología 2009;29:288–94. Nephrol Dial Transplant 2001;16:307–12.
21 Luft FC. Erythropoietin and arterial hypertension. Clin 38 Garcia DL, Anderson S, Rennke HG, Brenner BM. Anemia
Nephrol 2000; Suppl 1:61–4. lessens and its prevention with recombinant human
22 Suttorp MM, Hoekstra T, Mittelman M, Ott I, Franssen CF, erythropoietin worsens glomerular injury and hypertension
Dekker FW. Effect of erythropoiesis-stimulating agents on in rats with reduced renal mass. Proc Natl Acad Sci U S A
blood pressure in pre-dialysis patients. PLoSOne 1988;85:6142–6.
2013;8:e84848, 39 Covic A, Nistor I, Donciu M-D, Dumea R, Bolignano D,
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0084848. Goldsmith D. Erythropoiesis-stimulating agents (ESA) for
23 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia preventing the progression of chronic kidney disease: A
Work Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in meta-analysis of 19 studies. Am J Nephrol 2014;40:
chronic kidney disease. Kidney Int 2012; Suppl 2:279–335. 263–79.
24 Locatelli F, Bárány P, Covic A, de Francisco A, del Vecchio L, 40 Cody JD, Hodson EM. Recombinant human erythropoietin
Goldsmith D, et al. Kidney Disease: Improving Global versus placebo or no treatment for the anaemia of chronic
Outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease in people not requiring dialysis. Cochrane
ARTICLE IN PRESS
Database of Systematic Reviews 2016;1:CD003266, Un estudio realizado en 2008 en una cohorte de más de
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003266.pub3. 138.000 pacientes de Medicare en HD comparó tres definicio-
41 Sundal E, Kaeser U. Correction of anaemia of chronic renal nes de respuesta disminuida a AEE: una de ellas considera
failure with recombinant human erythropoietin: Safety and
exclusivamente la dosis, otra define la respuesta en base
efficacy of one year’s treatment in a European multicentre
study of 150 haemodialysis-dependent patients. Nephrol a dosis de AEE/peso y la tercera considera el «índice de
Dial Transplant 1989;4:979–87. resistencia» a AEE. Se encontró que la población que requiere
42 Diskin CJ, Stokes TJ, Dansby L, Radcliff L, Carter T. A dosis de AEE por encima del percentil 90 tiene similares con-
hypothesis: Can erythropoietin administration affect the diciones comórbidas, independientemente de cuál de las tres
severity of retinopathy in diabetic patients with renal definiciones se aplique, y que las condiciones que se asocia-
failure? Am J Med Sci 2007;334:260–4.
ron más frecuentemente a requerimientos mayores fueron el
sexo femenino, afroamericanos, edad menor de 40 años con
nefropatías causantes de falla renal diferentes de diabetes o
Capítulo 6. Resistencia a agentes estimuladores
hipertensión y mayor tiempo en diálisis2 .
de eritropoyesis y terapias adyuvantes
Según diferentes recomendaciones de tratamiento de ane-
mia en LA, la resistencia al uso de AEE se define por la
31. Se recomienda considerar que existe resistencia al tratamiento necesidad de dosis de EPO > 300 UI/kg/semana, de darbepoe-
con AEE cuando el paciente no alcanza o no mantiene la Hb deseada tina ␣ de 1,5 ␮g/kg/semana para poder mantener el nivel de Hb
con dosis crecientes de AEE, en ausencia de carencia de hierro y otras estable, dificultad en alcanzar el incremento deseado de Hb
causas de hipo-respuesta (1B). (1-2 g/dl/mes) o mantener la Hb objetivo con dosis de hasta
32. Se recomienda investigar las causas de hiporrespuesta y tra- 200 ␮/kg/semana1,3-5 . La guía de práctica clínica KDIGO 2012
tarlas cada vez que sea posible. Las más frecuentes son (1B): define hiporrespuesta a AEE como la incapacidad de alcanzar
32.1. Carencia de hierro. o mantener la Hb objetivo6 . Se define como hiporrespuesta
32.2. Incumplimiento del tratamiento (AEE/hierro). inicial la ausencia de incremento esperado de Hb durante un
32.3. Inflamación y/o infecciones crónicas. mes de tratamiento con dosis adecuadas al peso corporal y se
32.4. Malnutrición y/o carencia de vitaminas. recomienda no aumentar más del doble de la dosis inicial de
32.5. Diálisis inadecuadas. darbepoetina ␣ por incremento del riesgo de AVE6,7 .
32.6. Hiperperparatiroidismo severo. Se define como hiporrespuesta subsecuente o hiporres-
32.7. Medicación concomitante. puesta adquirida cuando, en pacientes que alcanzaron y
32.8. Patologías asociadas. mantuvieron el nivel objetivo de Hb con dosis estables del
33. Se sugiere (2C): AEE, se requieren hasta dos incrementos del 50% de la dosis
33.1. Durante la etapa de corrección de la anemia, no incrementar habitual para intentar mantener el nivel de Hb8 .
las dosis de AEE por encima del doble de la dosis máxima recomen- Un grupo que realizó comentarios sobre las guías KDIGO
dada. 2012 consideró más apropiado un periodo de 2 meses para la
33.2. Durante la etapa de mantenimiento, no aumentar más del definición de hiporrespuesta a AEE, mientras se implementa el
doble de la dosis con la cual el paciente se mantuvo estable en el estudio de las causas9 . La causa más frecuente es el déficit de
rango de Hb deseada. hierro, ya sea absoluto o funcional, pero también otros factores
34. Se sugiere individualizar el tratamiento, considerando la rela- influyen en la respuesta10-13 . En el estudio de Gilbertson et al.2
ción entre riesgo y beneficio, en aquellos pacientes que mantienen las comorbilidades más fuertemente asociadas a resistencia
una respuesta inadecuada a AEE aun luego de corregir las causas fueron el sangrado gastrointestinal y el cáncer.
tratables de la misma (Sin grado). En ausencia de déficit de hierro, se recomienda pesquisar
Las opciones son:34.1. Mantener una concentración de Hb más y corregir, como causas principales de resistencia a AEE:
baja que el objetivo habitual.34.2. Si el paciente necesita mantener
la Hb en el rango previo, se podrá continuar con AEE tomando en
cuenta las dosis requeridas y su eventual riesgo.34.3. Transfusión Incumplimiento del tratamiento (AEE/hierro)
de glóbulos rojos según necesidad. El cumplimiento de las dosis de AEE y/o de hierro indicadas
35. Se sugiere no utilizar medicamentos coadyuvantes del tra- debe ser verificado, sobre todo cuando la medicación es admi-
tamiento con AEE, tales como andrógenos, vitamina C, vitamina E, nistrada por el propio paciente o un cuidador en domicilio (DP
ácido fólico, L-carnitina y pentoxifilina, excepto ante demostración o o ERC en etapa 3-4), así como cuando el acceso a la medicación
sospecha de su carencia específica (2B). depende de los recursos propios del paciente1,14 .
Justificación
Inflamación y/o infecciones crónicas
La resistencia a los AEE se ha definido de múltiples for- Los mediadores de inflamación liberados durante infeccio-
mas. Resistencia e hiporrespuesta son términos similares que nes o enfermedades inflamatorias vuelven a los progenitores
pueden equipararse con respuesta inadecuada. Conceptual- eritroides resistentes a los AEE, así como bloquean la dis-
mente, se considera resistencia o hiporrespuesta a los AEE ponibilidad de hierro para la eritropoyesis. Estas causas son
cuando, durante su uso, el nivel de Hb alcanzado es ina- factibles de ser tratadas y revertidas, por lo que ante resisten-
propiadamente bajo en relación con la dosis administrada, cia a AEE deben pesquisarse focos de inflamación/infecciones
requiriendo un significativo aumento de la misma para manno evidentes clínicamente. Se recomienda en estos casos
tener el valor de Hb1 . mantener tratamiento sin aumentar las dosis de AEE15 .
ARTICLE IN PRESS
Malnutrición y/o carencia de vitaminas por lo que no pudo concretarse el metaanálisis. Los autores
La ERC se asocia a múltiples causas de malnutrición y/o no encontraron evidencia adecuada para recomendar ninguna
carencia de vitaminas, entre las que podemos citar: catabo- intervención capaz de mejorar la resistencia al tratamiento
lismo proteico aumentado con disminución de su síntesis, con AEE, concluyendo que se necesitan estudios controlados
insulinorresistencia, estrés oxidativo y carencia de nutrientes con selección aleatoria que permitan determinar la seguridad
específicos. Ya sea por pérdida durante la diálisis o carencia y la eficacia de las intervenciones en esos pacientes20 . Este
por otras causas, la desnutrición y el déficit de vitaminas (B12 , argumento, así como los expresados más abajo, determinan
ácido fólico, vitamina D) favorecen la respuesta inadecuada a que no podamos recomendar ninguno de estos tratamientos
AEE10-13,15 con el fin de compensar la anemia de la ERC en pacientes resis-
tentes a los AEE, excepto cuando se compruebe carencia de
Diálisis inadecuada alguna de estas sustancias. Esta posición ha sido adoptada
La toxicidad urémica debido a una dosis de diálisis inade- también por las guías KDIGO 2012 y NICE 20106,21 .
cuada es causa reconocida de resistencia a AEE, así como
el daño mecánico a los eritrocitos durante el procedimiento.
Estudios clínicos muestran que con dosis de diálisis adecuadas Ácido fólico, vitaminas B6 y B12
los requerimientos de AEE son menores13,16 . Si bien es cierto que estos medicamentos se prescriben de
En HD deben considerarse la calidad del agua y del concen- manera casi rutinaria en todo paciente con ERC, hasta el pre-
trado de diálisis, verificar que ambos cumplan los requisitos sente la evidencia que justifique su indicación es exigua. Su
de calidad, pesquisar la intoxicación con aluminio como carencia es muy rara en pacientes con ERC-ND. Dado que
causa de resistencia, el cumplimiento habitual de la pres- son vitaminas hidrosolubles de bajo peso molecular, pueden
cripción (duración de las sesiones de HD, recambios en DP), difundir a través del peritoneo y las membranas de HD, sobre
el funcionamiento del acceso para diálisis, así como otras todo las de «alto flujo». No obstante, la dieta actualmente poco
medidas de ahorro de sangre con relación al procedimiento restringida, así como los depósitos hepáticos habitualmente
en HD y las extracciones para estudios en cualquiera de las repletos, han permitido considerar que su suplementación
modalidades1,17 . resulte opcional más bien que rutinaria. Existe cierta eviden-
cia que el uso de AEE aumenta el requerimiento de ácido
Hiperparatiroidismo secundario severo fólico. Un estudio comunicó el desarrollo de hiporrespuesta a
Estudios clínicos han mostrado que el incremento de la hor- los AEE conjuntamente con macrocitosis en pacientes en HD.
mona paratiroidea (PTH) se asocia a una respuesta inadecuada Pese a niveles normales de folato en plasma, se administraron
a AEE por reducción de los progenitores eritroides en la médula 10 mg/día de ácido fólico y se observó mejoría de la respuesta
ósea y menor sobrevida de los eritrocitos10-13 . eritropoyética y disminución del volumen corpuscular medio
en 8 pacientes22 .
Medicación concomitante Se sugiere evaluar los niveles de estas vitaminas cuando se
Agentes mielosupresores se han asociado a disminución en detecta macrocitosis persistente. Para indicar suplementos de
los niveles de Hb, así como la prescripción de inhibidores de la ácido fólico es conveniente medir la concentración de folato
enzima convertasa (IECA) y antagonistas receptores de angio- intraglobular en lugar de la plasmática23 .
tensina II (ARAII)10,18,19 .
Patologías asociadas Ácido ascórbico

Neoplasias, mielodisplasias, mieloma, hemoglobinopatías. Puede aumentar la liberación de hierro de la ferritina y
del sistema reticuloendotelial, mejorando su utilización para
Terapias adyuvantes la síntesis del hemo. Además, se han descrito propiedades
antioxidantes24-26 .
El manejo de la anemia en la ERC ha contemplado otras medi- Dos metaanálisis realizados en los años 2009 y 2011 sobre
das terapéuticas, además de la optimización en las terapias estudios controlados con asignación aleatoria demostraron
dialíticas, buena nutrición y aporte de hierro adecuado, que que el suplemento de vitamina C aumentó los niveles de Hb
pueden secundar al tratamiento con los AEE. con menor dosis de AEE así como mejoró el %ST en pacien-
Dentro de este grupo de terapias se encuentran: tes en HD27,28 . Son análisis de buena calidad, pero incluyen
pocos pacientes, con períodos de seguimiento breves y pobla-
• Ácido fólico y complejo B. ciones muy heterogéneas. Los efectos secundarios fueron
• Ácido ascórbico. escasamente evaluados y ninguno de los estudios determinó
• L-carnitina. oxalemia. Solo uno de esos artículos fue realizado con una
• Pentoxifilina y estatinas. población de 42 pacientes en HD con hiporrespuesta a AEE y/o
• Andrógenos. deficiencia funcional de hierro. Se evidenció beneficio al sumi-
nistrar ácido ascórbico a dosis de 300 mg i.v. en cada sesión de
Un metaanálisis publicado en 2013 se propuso estudiar el diálisis durante 6 meses, observándose aumento de la Hb en el
efecto de las intervenciones para mejorar la anemia en pacien- grupo tratado de 9,3 a 10,5 g/dl versus 9,3 a 9,6 g/dl en el grupo
tes resistentes a AEE que se hallaban ya sea en ERC etapa 5 o en control; los niveles de %ST aumentaron en el grupo tratado de
diálisis. Solo se encontraron 2 trabajos que cumplían los crite- 28,8 a 37,7% versus 28,7 a 29,3% en el grupo control. La dosis
rios de inclusión, siendo la intervención en ambos diferente, de EPO se redujo de 477 a 429 versus 447 a 477 UI/kg/semana29 .
ARTICLE IN PRESS
Se ha reportado un nivel elevado de oxalemia en pacien- Pentoxifilina y estatinas

tes en HD tratados con vitamina C oral30,31 . No hay evidencias Se han considerado por sus efectos anti-inflamatorios, y el
sobre el uso de ácido ascórbico en DP. último como antioxidante. Sin embargo, no hay evidencia
suficiente hasta este momento para utilizarlos como terapia
adyuvante a los AEE40-42 .
Andrógenos
L-carnitina Se utilizaron antes del advenimiento de los AEE con modera-
Es un aminoácido hidrosoluble que actúa como cofactor para dos resultados para tratar la anemia de la ERC. Se considera
el transporte de los ácidos grasos de cadena larga a través de que los andrógenos mejoran la anemia por su capacidad de
la membrana mitocondrial, lo cual conduce a su oxidación y aumentar la producción de EPO endógena en el parénquima
la consecuente producción de energía. Asimismo, favorece la renal remanente o bien por aumentar la sensibilidad de los
conversión de acetil CoA, la cual es tóxica y se acumula en la progenitores eritroides a la hormona disponible22 . En la era
ERC. Algunos estudios han sugerido que puede haber deficien- de los AEE se realizaron varios estudios con andrógenos como
cia en los niveles plasmáticos de pacientes en DP y HD; no así coadyuvantes de los mismos, pero incluyendo pocos pacien-
en la diálisis peritoneal cíclica nocturna, terapia que se con- tes y con breves períodos de seguimiento. En 2014 se publicó
sidera reduce los disturbios del metabolismo de L-carnitina una revisión y metaanálisis con el objetivo de determinar los
que se presentan en la diálisis convencional. La información beneficios y riesgos de los andrógenos para el tratamiento de la
obtenida procede de pequeñas series de casos en las cuales anemia de pacientes adultos con ERC. Solo ocho estudios con-
se sugiere que la administración i.v. o por v.o. de L-carnitina trolados con selección aleatoria que incluían 181 participantes
incrementa los niveles de Hb y/o reduce los requerimientos de fueron pasibles de análisis. Se encontró que el decanoato de
AEE tanto en niños como en adultos con ERC, la mayoría de nandrolona es capaz de aumentar la Hb de pacientes con
ellos en HD32,33 . riñón remanente al comparar con pacientes sin ningún tra-
Una revisión y metaanálisis exploratorio de 2002 evaluó tamiento (2 estudios con 33 participantes: ascenso promedio
el tratamiento con L-carnitina en pacientes en diálisis de de Hb = 1,04 g/dl, IC 95% = 0,66-1,41). En base a 3 estudios con
mantenimiento. En 4 de 6 ensayos controlados de asignación 73 participantes, se encontró que el decanoato de nandro-
aleatoria se observó que la dosis de AEE fue significativamente lona asociado a EPO logra mayor aumento del hematocrito
menor en el grupo tratado con carnitina comparado con el al compararlo con EPO sola (diferencia promedio de hemato-
grupo placebo, por lo que se sugirió su efecto beneficioso para crito = 2,54%, IC 95% = 0,96-4,12). Los autores concluyen, ante
el control de la anemia en HD34 . Más recientemente se realizó la escasa calidad de estos resultados, que la evidencia es
uno de los estudios más importantes sobre el tema, multicén- insuficiente para asegurar el beneficio del tratamiento con
trico, doble ciego, controlado con asignación aleatoria de 92 andrógenos para la anemia de la ERC43 . No obstante, su uso
pacientes incidentes en HD, que recibieron placebo o 1 g de podría estar indicado en varones mayores de 50 años con ERC
L-carnitina i.v. después de cada sesión de HD durante un año. y anemia cuando los AEE no son accesibles en la región donde
La concentración plasmática de carnitina aumentó en el grupo habitan, controlando su eficacia y los efectos colaterales44 .
tratado, de un promedio de 79 ± 51 a 258 ± 137 ␮mol/l, mien- El uso de andrógenos suele asociarse a efectos secundarios
tras en el grupo placebo descendió de 68 ± 25 a 53 ± 24 ␮mol/l de importancia variable como acné, virilización, priapismo,
(p < 0,001). Por otro lado, la evolución del índice de resistencia peliosis hepática, anomalías en las pruebas de función hepá-
a la EPO fue similar en ambos grupos (diferencia entre gru- tica y riesgo de carcinoma hepatocelular. Por estos motivos
pos: p = 0,10). Se concluyó que si bien los niveles de carnitina no se aconseja utilizarlos como terapia coadyuvante a los
descienden durante el primer año de HD, el tratamiento con AEE45-49 .
L-carnitina no mejora la respuesta a la EPO35 .
No se observaron efectos adversos con L-carnitina i.v., pero
la administración oral se ha asociado a convulsiones en algu- bibliograf í a
nos pacientes y hay preocupación por la acumulación de los
productos de degradación potencialmente tóxicos por su uso
a largo plazo36,37 .
El uso de DL-carnitina racémica se ha asociado a disfunción Bibliografía
neuromuscular, por lo que esta forma de carnitina no debe ser 1 Carlini R, Andrade L, Bregman R, Campistrús MN, Chifflet L,
administrada. Correa-Rotter R, et al., Comité de Anemia de la SLANH.
Recomendaciones de práctica clínica de la Sociedad
Las guías K/DOQI 2006, KDIGO 2012 y NICE 2015 han
Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) para
señalado que no existen suficientes evidencias para recomen-
el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad
dar la administración de L-carnitina para el tratamiento de renal crónica. Nefrología Latinoamericana 2009;13:1–30.
la anemia de la ERC6,18,38 . Un metaanálisis más reciente con- http://www.imbiomed.com/1/1/articulos.php?id revista=224.
firma esta posición. En base a 49 estudios clínicos controlados 2 Gilbertson DT, Peng Y, Arneson TJ, Dunning S, Collins AJ.
de asignación aleatoria que incluían 1.734 pacientes, no fue Comparison of methodologies to define hemodialysis
posible confirmar los efectos de la L-carnitina descritos pre- patients hyporesponsive to epoetin and impact on counts
and characteristics. BMC Nephrology 2013;14:44,
viamente sobre la Hb y las dosis de EPO, aunque sí se observó
http://dx.doi.org/10.1186/1471-2369-14-44.
que su administración descendía significativamente la lipo- 3 Andrade L, Blanco C, Carone T, Demicheli H, Lancestremer G,
proteína de baja densidad y la PCR39 . Locatelli, et al., Grupo de Trabajo Anemia. Diagnóstico y
ARTICLE IN PRESS
tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica. 20 Badve S, Beller EM, Cass A, Francis DPF, Hawley C, Madougall
Buenos Aires: Sociedad Argentina de Nefrología; 2015. IC. Interventions for erythropoietin-resistant anaemia in
http://san.org.ar/2015/docs/diag trat anemia enf renal dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev
cronica.pdf. 2013;8:CD006861,
4 Abreu PF, Romão JE, Bastos MG. Uso de agentes http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD006861.pub3.
estimuladores da eritropoiese. J Bras Nefrol 2014; Suppl 21 Mikhail A, Shrivastava R, Richardson D. Renal Association
1:19–23. Clinical Practice Guideline on anemia of chronic kidney
5 Pérez-Oliva JF, Magrans BC, Herrera VR, Vargas BA, Suárez disease. 2009-2012. Nephron Clin Pract 2011; Suppl
MG, Piedra SP. Guía de tratamiento de la anemia provocada 1:C101–24.
por la enfermedad renal crónica con agentes estimulantes de 22 Hörl WH. Is there a role for adjuvant therapy in patients
la eritropoyesis para la Buena Práctica Clínica. Cuba. 2013. La being treated with epoetin? Nephrol Dial Transplant 1999;
Habana, MSP, 2013 [consultado 30 Abr 2017]. Disponible en: Suppl 2:50–60.
http://files.sld.cu/nefrologia/files/2013/06/guiadetratamiento- 23 Schaefer RM, Teschner M, Kosch M. Folate metabolism in
de-la-anemiaprovocada-por-la-enfermedad-renal- renal failure. Nephrol Dial Transplant 2002; Suppl 5:24–7.
cronicaconaee.pdf. 24 Bridges KR, Hoffman KE. The effects of ascorbic acid on the
6 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia intracellular metabolism of iron and ferritin. J Biol Chem
Work Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in 1986;261, 14273-14227.
chronic kidney disease. Kidney Int 2012;(Supp 2):279–335. 25 Lipschitz DA, Bothwell TH, Seftel HC, Wapnick AA, Charlton
7 Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, Cooper ME, de Zeeuw D, RW. The role of ascorbic acid in the metabolism of storage
Eckardt KU, et al., TREAT Investigators. A trial of Darbepoetin iron. Br J Haematol 1971;20:155–63.
alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J 26 Goldberg A. The enzymic formation of haem by the
Med 2009;361:2019–32. incorporation of iron into protoporphyrin; importance of
8 Moist LM, Troyanov S, White CT, Wazny LD, Wilson JA, ascorbic acid, ergothioneine and glutathione. Br J Haematol
McFarlane P, et al. Canadian Society of Nephrology 1959;5:150–7.
commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline 27 Deved V, Poyah P, James MT, Tonelli M, Manns BJ, Walsh M,
for anemia in CKD. Am J Kidney Dis 2013;62:860–73. et al., Alberta Kidney Disease Network. Ascorbic acid for
9 Kliger AS, Foley RN, Goldfarb DS, Goldstein SL, Johansen K, anemia management in hemodialysis patients: A systematic
Singh A, et al. K/DOQI US Commentary on the 2012 KDIGO review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2009;54:1089–97.
Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD. Am J Kidney 28 Einerson B, Chaiyakunapruk N, Kitiyakara C, Maphanta S,
Dis 2013;62:849–59. Thamlikitkul V. The efficacy of ascorbic acid in suboptimal
10 Hörl WH. Adjunctive therapy in anaemia management. responsive anemic hemodialysis patients receiving
Nephrol Dial Transplant 2002; Suppl 5:35–8. erythropoietin: A meta-analysis. Journal of the Medical
11 Kalantar-Zadeh K, Lee GH, Miller JE, Streja E, Jing J, Robertson Association of Thailand 2011; Suppl 1:134–46.
JA, Kovesdy CP. Predictors of hyporesponsiveness to 29 Attallah N, Osman-Malik Y, Frinak S, Besarab A. Effect of
erythropoiesis-stimulating agents in hemodialysis patients. intravenous ascorbic acid in hemodialysis patients with
Am J Kidney Dis 2010;53:823–34. EPO-hyporesponsive anemia and hyperferritinemia. Am J
12 Alves MT, Vilaça SS, Carvalho MDG, Fernandes AP, Dusse Kidney Dis 2006;47:644–54.
LMS, Gomes KB. Resistance of dialyzed patients to 30 Tarng DC, Haung TP, Wie YH. Erythropoietin and iron: The
erythropoietin. Rev Bras Hematol Hemoter 2015;37:190–7. role of ascorbic acid. Nephrol Dial Transplant 2001; Suppl
13 Gaweda AE, Goldsmith LJ, Brier ME, Aronoff GR. Iron, 5:35–9.
inflammation, dialysis adequacy, nutritional status, and 31 Sirover WD, Siddiqui AA, Benz RL. Beneficial hematologic
hyperparathyroidism modify erythropoietic response. Clin J effects of daily oral ascorbic acid therapy in ESRD patients
Am Soc Nephrol 2010;5:576–81. with anemia and abnormal iron homeostasis: A preliminary
14 Wazny LD, Stojimirovic B, Heidenheim P, Blake PG. Factors study. Ren Fail 2008;30, 884-849.
influencing erythropoietin compliance in PD patients. Am J 32 Hothi DK, Geary DF, Fisher L, Chan CT. Short-term effects of
Kidney Dis 2002;40:623–8. nocturnal haemodialysis on carnitine metabolism. Nephrol
15 Icardi A, Paoletti E, de Nicola L, Mazzaferro S, Russo R, Dial Transplant 2006;21:2637–41.
Cozzolino M. Renal anaemia and EPO hyporesponsiveness 33 Golper TA, Goral S, Becker BN, Langman CB. L-carnitine
associated with vitamin D deficiency: The potential role of treatment of anemia. Am J Kidney Dis 2003; Suppl 4:S27–34.
inflammation. Nephrol Dial Transplant 2013;28:1672–9. 34 Hurot JM, Cucherat M, Haugh M, Fouque D. Effects of
16 Movilli E, Cancarini GC, Zani R, Camerini C, Sandrini M, L-carnitine supplementation in maintenance hemodialysis
Maiorca R. Adequacy of dialysis reduces the doses of patients: A systematic review. J Am Soc Nephrol
recombinant erythropoietin independently from the use of 2002;13:708–14.
biocompatible membranes in haemodialysis patients. 35 Mercadal L, Coudert M, Vassault A, Pieroni L, Debure A,
Nephrol Dial Transplant 2001;16:111–4. Ouziala M, et al. Lcarnitine treatment in incident
17 Blanco J, Castillo T, Chifflet L, Díaz L, Garat S, Larre P, et al. hemodialysis patients: The multicenter, randomized,
Guía de gestión de calidad del agua para diálisis. 2.a ed. double-blinded, placebo-controlled CARNIDIAL trial. Clin J
Montevideo: Fondo Nacional de Recursos; 2014. Publicación Am Soc Nephrol 2012;7:1836–42.
Técnica 23. http://www.fnr.gub.uy/sites/default/ 36 Semeniuk J, Shalansky KF, Taylor N, Jastrzebski J, Cameron
files/publicaciones/FNR guia dialisis 2014.pdf. EC, et al. Evaluation of the effect of intravenous l-carnitine
18 National Institute for Health and Care Excellence. Anaemia on quality of life in chronic hemodialysis patients. Clin
management in chronic kidney disease: update 2015 Nephrol 2000;54:470–7.
(Clinical guideline ng8). London: 2015 [consultado 29 May 37 Evans A. Dialysis-related carnitine disorder and levocarnitine
2016]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/guidance/ng8. pharmacology. Am J Kidney Dis 2003; Suppl 4:S13–26.
19 Kanbay M, Perazella MA, Kasapoglu B, Koroglu M, Covic A. 38 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice
Erythropoiesis stimulatory agent-resistant anemia in guidelines and clinical practice recommendations for
dialysis patients: Review of causes and management. Blood anemia in chronic kidney disease in adults. K/DOQI. Am J
Purif 2010;29:1–12. Kidney Dis 2006; Suppl 3:18–85.
ARTICLE IN PRESS
39 Chen Y, Abbate M, Tang L, Cai G, Gong Z, Wei R, et al. 39. En algunas situaciones clínicas agudas los pacientes pueden
L-Carnitine supplementation for adults with end-stage ser transfundidos cuando se necesita una rápida corrección de la
kidney disease requiring maintenance hemodialysis: A anemia (hemorragia aguda, enfermedad coronaria sintomática) (2C).
systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr
40. Se sugiere que el beneficio de la transfusión de glóbulos
2014;99:408–22.
40 Johnson DW, Pascoe EM, Badve SV, Kim Dalziel, Cass A, rojos puede ser mayor que el riesgo implicado en esta terapéutica
Clarke P, et al. A randomized, placebo-controlled trial of cuando:40.1. El tratamiento con AEE sea inefectivo (hemoglobino-
pentoxifylline on erythropoiesis-stimulating agent patías, insuficiencia médula ósea, hiporrespuesta al AEE).40.2. El
hyporesponsiveness in anemic patients with CKD: The riesgo en la prescripción de los AEE puede ser mayor que su beneficio
Handling Erythropoietin Resistance With Oxpentifylline (malignidad, AVE).
(HERO) trial. Am J Kidney Dis 2015;65:49–57.
41 Tsouchnikas I, Dounousi E, Papakonstantinou S, Ioannou K,
Justificación
Kelesidis A, Kotzadamis N, et al. Beneficial effect of
atorvastatin on erythropoietin responsiveness in
maintenance haemodialysis patients. Nephrology (Carlton) El valor de la Hb en el que está indicada la transfusión de gló-
2009;14:560–4. bulos rojos no está bien definido. Lo que sí está demostrado es
42 Chiang CK, Yang SY, Peng YS, Hsu SP, Pai MF, Huang JW. que la necesidad de transfusión es mayor en pacientes con ERC
Atorvastatin increases erythropoietin-stimulating agent sintomáticos que tienen Hb alrededor de 9-10 g/dl o menor.
hyporesponsiveness in maintenance hemodialysis patients:
La transfusión de sangre dependerá del criterio clínico del
Role of anti-inflammation effects. Am J Nephrol
médico tratante y del consentimiento del paciente. En ciertas
2009;29:392–7.
43 Yang Q, Abudou M, Xie XS, Wu T. Androgens for the anaemia situaciones de urgencia, como hemorragias agudas severas o
of chronic kidney disease in adults. Cochrane Database Syst isquemia aguda miocárdica, es necesaria la transfusión inmi-
Rev 2014;10:CD006881, nente para la corrección de la anemia. En este escenario el
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD006881.pub2. valor de Hb en que sugerimos efectuar la transfusión de gló-
44 Adamu B, Ma’aji SM, Erwin PJ, Tleyjeh IM. Meta-analysis of bulos rojos es ≤ 7 g/dl1,2 .
randomized controlled trials on androgens versus
Desde la introducción de los AEE se ha observado una
erythropoietin for anaemia of chronic kidney disease:
Implications for developing countries. Int J Nephrol reducción en número de transfusiones de glóbulos rojos en
2012;2012:580437, http://dx.doi.org/10.1155/2012/580437. pacientes con ERC. Sin embargo, la tasa de transfusiones
45 Navarro JF, Mora-Fernández C, Rivero A, Macía M, Gallego E, sigue siendo relativamente elevada. Un estudio retrospectivo
Chahin J, et al. Androgens for the treatment of anemia in sobre 120.000 pacientes con ERC-ND que evaluó el número de
peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial 1998;14:232–5. transfusiones de sangre realizadas entre los años 2002 y 2008
46 Navarro JF, Mora C, Macía M, García J. Randomized
evidenció que la tasa de transfusión fue de 2,68/100 pacien-
prospective comparison between erythropoietin and
tes/año. En los pacientes que progresaron a ERC en HD la tasa
androgens in CAPD patients. Kidney Int 2002;61:1537–44.
47 Ballal SH, Domoto DT, Polack DC, Marciulonis P, Martin KJ. se duplicó, alcanzando 49,7/100 pacientes para el año 20083 .
Androgens potentiate the effects of erythropoietin in the El más reciente informe de la US Renal Data System ha demos-
treatment of anemia of end-stage renal disease. Am J Kidney trado que para el año 2013 el 23,9% de los pacientes habían
Dis 1991;17:29–33. recibido la transfusión de un concentrado de glóbulos rojos4 .
48 Gaughan WJ, Liss KA, Dunn SR, Mangold AM, Buhsmer JP, Con las nuevas tecnologías para el manejo de los deriva-
Michael B, et al. A 6-month study of low-dose recombinant
dos de sangre las complicaciones asociadas a las transfusiones
human erythropoietin alone and in combination with
han disminuido, aunque siguen estando vinculadas a diversos
androgens for the treatment of anemia in chronic
hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1997;30:495–500. riesgos: infecciones virales, reacciones de hipersensibilidad y
49 Sheashaa H, Abdel-Razek W, el-Husseini A, Selim Ab, Hassan sensibilización del antígeno leucocitario humano (HLA). Otras
N, Abbas T, et al. Use of nandrolone decanoate as an complicaciones incluyen: sobrecarga de volumen, hiperpo-
adjuvant for erythropoietin dose reduction in treating tasemia, toxicidad por citrato, sobrecarga de hierro, lesión
anemia in patients on hemodialysis. Nephron Clin Pract pulmonar aguda relacionada a transfusión y la hemólisis
2005;99:102–6, http://dx.doi.org/10.1159/000083891.
intravascular por glóbulos rojos incompatibles5-7 .
Con respecto a la trasmisión de infecciones virales por
transfusión, las de VIH y hepatitis C tienen un similar riesgo
de 1 en 2.000.000 a 1 en 3.000.000, mientras que la transmisión
Capítulo 7. Indicación de transfusiones de de hepatitis B es más frecuente: de 1 en 100.000 a 1 en 200.000
glóbulos rojos en pacientes con enfermedad transfusiones8 .
renal crónica Durante el almacenamiento de la sangre para la trans-
fusión ocurren numerosos cambios bioquímicos. Uno de
36. Se recomienda evitar las transfusiones de glóbulos rojos para el estos es el incremento de potasio en el plasma sobrena-
tratamiento de la anemia en pacientes con ERC con la finalidad de dante del concentrado globular. Una unidad de glóbulos rojos
prevenir los riesgos inherentes a las mismas (1B). con pocos días de refrigeración contiene aproximadamente
37. En pacientes con ERC en lista de espera para trasplante renal, 0,5 mmol/l de potasio, mientras que con 3 semanas el pota-
se recomienda evitar en lo posible las transfusiones de glóbulos rojos sio se incrementa aproximadamente a 5 mmol/l9 . Por otra
para reducir el riesgo de sensibilización del HLA (1B). parte, la sobrecarga de volumen por transfusión de sangre
38. La decisión de transfundir a un paciente con ERC y anemia no puede representar una complicación especialmente grave10 .
aguda debe basarse en la presencia de síntomas clínicos dependientes La mayoría de los pacientes con ERC-ND logran respon-
de esta complicación más que en un determinado valor de Hb (2C). der al tratamiento con diuréticos. Los pacientes en diálisis
ARTICLE IN PRESS
son más susceptibles a esta complicación, por lo que se

Responsabilidades éticas
sugiere, en lo posible, realizar la transfusión durante este
procedimiento.
El citrato en forma de citrato sódico o ácido cítrico se uti- Protección de personas y animales
liza como anticoagulante en las bolsas de sangre. La toxicidad
por citrato se origina cuando hay una transfusión de sangre Los autores declaran que para esta investigación no se han
masiva, en caso de falla hepática o durante la aféresis9 . En realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
estos casos, el exceso de citrato puede producir hipocalcemia
por quelación del calcio. Confidencialidad de los datos
La sobrecarga de hierro se presenta en pacientes que han
recibido múltiples transfusiones de glóbulos rojos. Cada con- Los autores declaran que han seguido los protocolos de su
centrado de glóbulos rojos contiene 200-250 mg de hierro. centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Puede sospecharse sobrecarga de hierro cuando un paciente
ha recibido aproximadamente 120 ml/kg de peso de concen- Derecho a la privacidad y consentimiento informado
trado de glóbulos rojos11 .
La lesión pulmonar aguda relacionada a transfusiones se Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
caracteriza por hipoxemia, falla respiratoria, fiebre, edema de pacientes.
pulmonar, que se presentan en las 6 h siguientes a la transfu-
sión. En esta complicación han sido implicados el HLA clase I
y II y el antígeno de neutrófilo humano12 .
Agradecimientos/financiación
Las reacciones de hipersensibilidad inmediatas a la trans-
fusión de sangre son raras, pero pueden poner en peligro la Junta Directiva de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología
vida del paciente. El riesgo de hemólisis es de 1 en 1.000.000 e Hipertensión. Fundación Mexicana del Riñón.
de transfusiones11 . Las reacciones de hipersensibilidad leves Comisión Directiva de la Sociedad Uruguaya de Nefrología.
son menos serias, pero se presentan con mayor frecuen-
cia; de hecho, las reacciones febriles pueden ocurrir con una
Conflicto de intereses
frecuencia de 1 en 300 unidades y la urticaria y otras reac-
ciones de piel de 1 en 50 o 1 en 100 unidades de sangre
Todos los miembros que integran el Comité de Anemia de
transfundidas11 .
la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión
En las últimas dos décadas, diversos estudios han demos-
(SLANH) declaran no tener ningún conflicto de intereses en
trado que el riesgo de sensibilización del HLA con las
la redacción de este documento.
transfusiones de glóbulos rojos ha venido disminuyendo de
manera considerable. Este hecho ha sido atribuido a que la
sangre es menos inmunogenética, debido a un menor con- bibliograf í a
tenido de glóbulos blancos. Sin embargo, los glóbulos rojos
lavados no parecen ser menos inmunogénicos que los no
lavados13 . Igualmente, existe controversia sobre el número de
transfusiones y el riesgo a la sensibilización del HLA. Un aná- Bibliografía
lisis del US Renal Data System demostró que al comparar los 1 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia
pacientes que nunca había recibido una transfusión de sangre Work Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in
chronic kidney disease. Kidney Int 2012; Suppl 2:279–335.
con los que si la recibieron, estos últimos tenían un riesgo de
2 Tobian AA, Heddle NM, Wiegmann TL, Carson JL. Red blood
sensibilización con un OR para el panel de anticuerpos reac- cell transfusion: 2016 clinical practice guidelines from AABB.
tivos ≥ 80% de 2,3814 . Existe también debate referente a si la Transfusion 2016;56:2627–30.
transfusión de glóbulos rojos pobres en leucocitos resulta efec- 3 Gill KS, Muntner P, Lafayette RA, Petersen J, Fink JC,
tiva para reducir el riesgo de sensibilización del HLA. En este Gilbertson DT, et al. Red blood cell transfusion use in
contexto, varios trabajos en pacientes que se encuentran en patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial
lista de espera para trasplante renal, así como en los trasplan- Transplant 2013;28:1504–15.
4 United States Renal Data System. 2015 USRDS annual data
tados, han mostrado que la transfusión pobre en leucocitos
report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States.
no disminuye esta sensibilización15-17 . A pesar de este debate, Bethesda, MD: National Institutes of Health, National
en muchos países europeos, así como en Estados Unidos, la Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,
mayoría de las transfusiones que se practican son pobres en 2015 [consultado 4 Jul 2017]. Disponible en:
leucocitos. https://www.usrds.org/2015/download/vol2 USRDS ESRD
Debido a la escasez de estudios controlados sobre el 15.pdf.
5 Smith HM, Farrow SJ, Ackerman JD, Stubbs JR, Sprung J.
uso y las complicaciones de la transfusión de glóbulos
Cardiac arrests associated with hyperkalemia during red
rojos en pacientes con ERC, principalmente por razo-
blood cell transfusion: a case series. Anesth Analg
nes éticas, sugerimos efectuar estudios observacionales 2008;106:1062–9.
orientados en los siguientes puntos: motivo de la indica- 6 Silliman CC, Ambruso DR, Boshkov LK. Transfusion-related
ción de la transfusión, complicaciones de hipersensibilidad, acute lung injury. Blood 2005;105:2266–73.
nivel de sensibilización del HLA y sobrevida del riñón 7 Goodnough LT, Shander A, Brecher ME. Transfusion
trasplantado. medicine: Looking to the future. Lancet 2003;361:161–9.
ARTICLE IN PRESS
8 Leo A, Pedal I. Diagnostic approaches to acute transfusion 14 U.S. Renal Data System, USRDS 2010 Annual Data Report:
reactions. Forensic Sci Med Pathol 2010;6:135–45. Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal
9 Mazzei CA, Popovsky MA, Kopko PM. Noninfectious Disease in the United States. Bethesda, MD. National
complications of blood transfusion. En: Roback JD, Grossman Institutes of Health, National Institute of Diabetes and
BJ, Harris T, Hillyer CD, editores. Technical Manual. 17th ed. Digestive and Kidney Diseases, 2010 [consultado 6 Jul 2017].
Bethesda, MD: AABB; 2011. Disponible en: https://www.usrds.org/atlas10.aspx.
10 U.S. Food & Drug Administration. Fatalities reported to FDA 15 Scornik JC, Ireland JE, Howard RJ, Fennell RS 3rd, Pfaff WW.
following blood collection and transfusion: annual summary Role of regular and leukocyte-free blood transfusions in the
for fiscal year 2013 [consultado 4 Jul 2016]. Disponible en: generation of broad sensitization. Transplantation
https://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/ 1984;38:594–8.
safetyavailability/reportaproblem/transfusiondonation 16 Sanfilippo FP, Bollinger RR, MacQueen JM, Brooks BJ, Koepke
fatalities/ucm391574.htm. JA. A randomized study comparing leukocyte-depleted
11 Klein HG, Spahn DR, Carson JL. Red blood cell transfusion in versus packed red cell transfusions in prospective cadaver
clinical practice. Lancet 2007;370:415–26. renal allograft recipients. Transfusion 1985;25:
12 Hart S, Cserti-Gazdewich CM, McCluskey SA. Red cell 116–9.
transfusion and the immune system. Anaesthesia 2015; 17 Karpinski M, Pochinco D, Dembinski I, Laidlaw W, Zacharias
Suppl 1:38–45. J, Nickerson P. Leukocyte reduction of red blood cell
13 Opelz G, Graver B, Mickey MR, Terasaki PI. Lymphocytotoxic transfusions does not decrease allosensitization rates in
antibody responses to transfusions in potential kidney potential kidney transplant candidates. J Am Soc Nephrol
transplant recipients. Transplantation 1981;32:177–83. 2004;15:818–24.

Anemia en Insuficiencia Renal Cronica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Anemia en Insuficiencia Renal Cronica

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anemia en Insuficiencia Renal Cronica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

NEFROL-16; No.

Recomendaciones para el estudio y tratamiento

información del artículo r e s u m e n

Recommendations for the study and treatment of anaemia in patients

Objetivo y justiﬁcación de esta actualización

las Guías de ERC de SLANH (2012), destacando explícitamente bibliograf í a

Adaptado de «Guías Latinoamericanas de Práctica Clínica Sobre

Tabla 2 – Graduación de las recomendaciones

ECA: evidencia de calidad alta.

Evaluación de la anemia en la enfermedad renal crónica

Esta Comisión sugiere evaluar los niveles de ferritina sérica

una cantidad aumentada de hierro en el hígado, el aumento

Tabla 8 – Diferentes formulaciones de hierro i.v

FDA: Food and Drug Administration.

Reacciones de hipersensibilidad capacitado para atenderlas, particularmente cuando se admi-

Control Hb alta Control Hb alta Placebo Hb alta

Hb objetivo (g/dl) 10,5-11,5 13-15 113 13,5 9-11 12-13

16 Jing Z, Wei-jie Y, Nan Z, Yi Z, Ling W. Hemoglobin targets for http://www.hematologiamadrid.org/wpcontent/uploads/

en un 25%; 2) si el aumento mensual de la Hb es > 1 g/dl, se

CERA: activador continuo del receptor de eritropoyetina.

Patologías asociadas Ácido ascórbico

Se ha reportado un nivel elevado de oxalemia en pacien- Pentoxiﬁlina y estatinas

son más susceptibles a esta complicación, por lo que se

También podría gustarte