EXPLORACIÓN DE LA

VÍA PUPILAR

Integrantes: Nicolle Caldera Rojas

Francisca Flores Quiroga
Constanza Letelier Gatica
Daniela Leyton Aguilar
Felipe Naranjo Herrera
Asignatura: Fundamentos de oftalmología
Académica: Janett Rocha Herrera
Carrera: Tecnología médica especialidad
Oftalmología y optometría
Fecha de entrega: 25/05/2021

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ÍNDICE

Contenido Página

Introducción 3

I. Recuerdo anatómico y fisiológico 4

1.1. Pupila 4
1.2. Iris 5
II. Vía Simpática 5
III. Vía parasimpática 6
IV. Exploración de la vía pupilar 7
4.1. Reflejo Fotomotor 8
4.2. Reflejo Consensuado 8
4.3. Reflejo de Proximidad 8
4.4. Reflejo de conjugación de la mirada 8
V. Causas de alteración en examen pupilar 8
5.1. Alteración en la vía parasimpática. 8
5.1.1. Alteración en la vía eferente 9
5.1.2. Alteración en la vía aferente 10
5.1.3. Alteración en el centro mesencefálico 11
5.2. Alteración en la vía simpática 11
VI. Caso clínico 12
6.1. Agudeza Visual 12
6.2. Oftalmoscopio 12
6.3. Reflejos Pupilares 12
6.4. Observaciones 12
6.5. Posible Diagnóstico 12
VII. Conclusión 13
VIII. Bibliografía 14

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 INTRODUCCIÓN.

La exploración de la vía pupilar es un procedimiento donde el examinador

evalúa la contracción y dilatación de las pupilas, la forma, tamaño y simetría
mediante un estímulo luminoso o sin estimulo luminoso. Y de esta manera
determinar si la vía aferente y eferente de la vía pupilar se encuentran indemnes. 

La contracción y dilatación del diámetro pupilar está controlada por dos

músculos: músculo dilatador del iris y el músculo esfínter del iris. El primero induce
midriasis pupilar mientras que el segundo induce miosis pupilar.

El sistema nervioso parasimpático y simpático conforman las vías pupilares.

El componente parasimpático queda a cargo del reflejo fotomotor y el reflejo de
proximidad. El sistema nervioso simpático está a cargo de la midriasis pupilar.

Por último, el diámetro pupilar también puede cambiar de manera anormal

secundario a alteraciones en cualquier punto de las vías aferentes y eferentes
tanto del componente parasimpático como del simpático, con hallazgos
característicos y determinables en la exploración de la vía pupilar. [1][2]

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 I. RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO.

1.1. PUPILA.

Se define como una abertura circular en el centro del iris comunicando la

cámara anterior y posterior del segmento anterior del globo ocular. Actúa como
diafragma, siendo una de sus principales funciones la capacidad de modificar su
diámetro permitiendo que la retina reciba la luz que necesita. De esta manera se
reducen aberraciones ópticas y se mejora la calidad de la imagen que se forma en
la retina. [3]

En condiciones normales el tamaño del diámetro pupilar fluctúa entre los 3

a 4 milímetros. Son más grandes en la niñez, mientras que, de manera progresiva
con la edad van haciéndose pequeñas. En condiciones de alta luminancia
alcanzan diámetros de 2 milímetros y en condiciones de oscuridad 8 milímetros.
Estas pueden variar incluso en los ojos del mismo individuo, pudiendo presentar 1
de cada 5 personas una asimetría sin presentar patologías asociadas. A esta
diferencia en el diámetro de las pupilas se le denomina anisocoria. [2] Se pueden
generar por miosis o midriasis, de manera unilateral o bilateral según la causa. En
caso de que sean simétricas tanto en tamaño como en forma se califican como
pupilas isocóricas. Si las pupilas son muy pequeñas como un punto se las
denomina puntiformes, y a la asimetría entre las formas o forma irregular de las
pupilas se definen como disocoria.

Las principales funciones de la pupila son por tanto controlar la cantidad de

luz que entra al ojo, controlar la profundad de foco y reducir aberraciones. 

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1.2 IRIS.

Corresponde a una estructura pigmentada que brinda la coloración de los

ojos. Situada entre la córnea y cristalino. Posee un diámetro de 12 a 13 mm y su
espesor fluctúa entre los 0.3 a 0.6mm. Su función es controlar mediante los
músculos esfínter del iris y dilatador del iris la cantidad de luz que llega a la retina.
La ausencia total o parcial de esta se le denomina aniridia. 

La iridoconstricción queda a cargo del sistema parasimpático, y la

iridodilatación queda a cargo del sistema simpático. [4]

II. VÍA SIMPÁTICA.

El sistema nervioso simpático inerva al musculo dilatador del iris y es capaz

de aumentar el diámetro pupilar en condiciones de escasa luz y oscuridad. La vía
simpática se compone de 3 neuronas. La primera neurona surge del hipotálamo
descendiendo por el tronco del encéfalo hasta llegar a la médula espinal, donde
realiza sinapsis con la neurona n°2 que deja la médula y asciende paralelamente a
la carótida interna transitando por el ganglio cervical inferior, el medio hasta el
ganglio cervical superior en donde realiza sinapsis con la neurona n°3, que
continúa ascendiendo hasta entrar en la órbita junto a la arteria oftálmica en
dirección al músculo dilatador de la pupila donde las fibras simpáticas liberan
noradrenalina. [1]

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 III. VÍA PARASIMPÁTICA

Vía Aferente

Frente a un estímulo luminoso se envían señales para estimular los

fotorreceptores de la retina (conos y bastones), estos sinaptan con las células
bipolares, que a su vez hacen sinapsis con las células ganglionares (primera
neurona de la vía). Los axones de las células ganglionares de la retina forman el
nervio óptico. Antes de que ingresen al cerebro tiene lugar el cruzamiento de la
parte de las fibras del quiasma óptico. Una vez superando el quiasma, las fibras
reciben el nombre de cintilla óptica. La cintilla proyecta hacia el cuerpo geniculado
lateral (NGL) del tálamo, núcleo de relevo y vía principal entre la retina y la corteza
estriada. Por su doble cruce, la aferencia llega a ambos núcleos Edinger westphal
(EW) y la eferencia será igual y simétrica en los dos ojos. Debido a esto no hay
anisocoria por daño de la vía aferente, ya que está presente el reflejo consensual.

Vía Eferente

En respuesta al estímulo luminoso se envían señales desde la retina para

efectuar una constricción pupilar, y regular el ingreso de la luz, es el reflejo
fotomotor.  Los axones de las células ganglionares llegan al mesencéfalo y hacen
sinapsis con las interneuronas del núcleo pretectal. Estas neuronas envían fibras
directas y cruzadas hacia el núcleo de Edinger-Westphal desde donde se envían
axones parasimpáticos preganglionares hacia el nervio oculomotor. Las fibras
parasimpáticas preganglionares se dirigen al ganglio ciliar realizando sinapsis con
las neuronas parasimpáticas posganglionares, las cuales ingresan al ojo por
medio de los nervios ciliares cortos para inervar el músculo esfínter del iris, y
finalmente realizar el reflejo fotomotor. Las fibras pupilares se ubican superficiales
en el tercer par por lo tanto son susceptibles a la compresión.

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 Cuando los ojos fijan un objeto cercano, ambos convergen los ejes
visuales, los cristalinos se acomodan y las pupilas realizan miosis, esto es la
reacción de proximidad. [6]

Línea azul: vía Aferente Línea

roja: vía Eferente

IV. EXPLORACIÓN DE LA VÍA PUPILAR.

La evaluación de las pupilas es parte fundamental del examen neuro-

oftalmológico.

Al momento de evaluar los reflejos pupilares del paciente debemos contemplar

sus reflejos fotomotores, reflejos consensuados, reflejos de acomodación y reflejos
de conjugación de la mirada. Así también valorar la simetría, tamaño, forma y
reflejos de ambas. Los pasos que debemos seguir para realizar la exploración de
la pupila son:

 Primero es evaluar a simple vista las pupilas del paciente pidiéndole que fije
su mirada en un punto lejano para así evitar el efecto acomodativo de sus

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 músculos. Se observa el estado de reposo en luz ambiente, donde ambas
pupilas deben ser redondas y del mismo diámetro.

 Mediremos sus pupilas con ayuda de una regla pupilar, luego realizaremos
el mismo procedimiento, pero con la iluminación de la sala más baja e
iluminando desde abajo con una linterna el globo ocular, de esta forma
evaluaremos la simetría, tamaño y forma.

Normalmente no debería haber alteraciones en el diámetro pupilar de los ojos y

ambos deberían verse igual, es decir, no se presenta una anisocoria. La diferencia
se tolera máximo de 1mm. Una anisocoria pronunciada en oscuridad delata el
compromiso de la vía pupilar simpática de ese ojo, cuyo diámetro pupilar será
menor. Mientras que, la anisocoria pronunciada en luz intensa delata compromiso
de la vía pupilar parasimpática, donde el ojo afectado tendrá el diámetro pupilar
mayor.

4.1. Reflejo fotomotor: Con ayuda de una linterna iluminamos ambos ojos
del paciente esperando como respuesta pupilar la contracción o miosis
simultánea y simétrica, por el contrario, si una pupila reacciona débil o
no reacciona estaremos frente a una pupila hiporreactiva.
4.2. Reflejo consensuado: Se valora al mismo tiempo que el reflejo
fotomotor y, en condiciones normales, la pupila del ojo que no está
siendo estimulado se contraerá en la misma intensidad y simetría.
4.3. Reflejo de proximidad: Valoraremos la variación del tamaño pupilar del
ojo al pedirle al paciente que se fije en un objeto cercano y luego en uno
lejano. Se denomina disociación luz-cerca cuando la pupila no reacciona
a la luz, pero si a la visión próxima.
4.4. Reflejo de conjugación de la mirada: Al mover un objeto en
direcciones de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda valoraremos
la sincronía de ambos ojos al seguimiento del objeto que está en
movimiento. [5] [7]

IV. CAUSAS DE ALTERACIÓN EN EXAMEN PUPILAR:

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5.1.1. ALTERACIÓN EN LA VÍA PARASIMPÁTICA.

5.1.1.1. ALTERACIÓN EN LA VÍA EFERENTE.

PARÁLISIS DEL III PAR: Midriasis anormal que se presenta junto

con ptosis palpebral y alteración de motilidad a la elevación, depresión y
aducción del ojo.

PUPILA DE ADIE: Pupila en midriasis con pobre respuesta a la luz,

pero respuesta normal en la acomodación o reacción de proximidad. La
instilación de pilocarpina 0.1% causa miosis en la pupila comprometida lo
que indica hipersensibilidad por denervación.

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 PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON: Se presenta en casos de sífilis
terciaria con compromiso mesencefálico. Las pupilas son pequeñas e
irregulares, con disociación luz-cerca.

5.1.1.2. ALTERACIÓN EN LA VÍA AFERENTE.

DEFECTO PUPILAR AFERENTE RELATIVO: Corresponde a la

pupila que no reacciona con miosis en la reacción de proximidad,
hallándose una dilatación anormal, mientras que si responde de manera
normal con miosis en la respuesta consensual. [7]

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 5.1.1.3. ALTERACIÓN EN EL CENTRO MESENCEFÁLICO.

SÍNDROME MESENCEFÁLICO DORSAL O SÍNDROME DE

PARINAUD: Midriasis que se presenta con disociación luz-cerca, alteración
de motilidad a la elevación y nistagmo.

5.1.2. ALTERACIÓN EN LA VÍA SIMPÁTICA.

SÍNDROME DE HORNER: La miosis se acompaña de una leve ptosis

palpebral. Es el daño de la vía simpática. En presencia de casos dudosos, el
cuadro se confirma al instilar agentes simpaticomiméticos como lo es una gota de
apraclonidina 1% la cual dilata la pupila y eleva el parpado del ojo comprometido.

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 V. CASO CLÍNICO.

Paciente de sexo femenino, 36 años, acude a consulta por motivo de

perdida súbita de la visión tras discusión verbal con pareja el día anterior a la
consulta. Paciente refiere dolor en la parte posterior del globo ocular que suele ser
mayor al mover los ojos.
Exámenes complementarios:
6.1. Agudeza Visual (AV):
OD: Escasa percepción a la luz
OI: 20/20
6.2. Reflejos pupilares:
OD: Dilatación de 6mm, responde escasamente a la luz.
OI: Reflejo normal.
6.3. Oftalmoscopio:
No se observan datos patológicos
6.4. Observaciones: Al proyectar la luz en el ojo izquierdo, la pupila se contrae
sin alteraciones y el ojo derecho presenta un reflejo indirecto normal. Al cambiar la
luz al ojo derecho se observa dilatación (DPAR).
6.5. Posible diagnóstico: Sospecha de neuritis retrobulbar.
A. Derivación a medico oftalmólogo.

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 VI. CONCLUSIÓN.

La correcta exploración de la vía pupilar es de suma importancia para las

pesquisas de patologías asociadas a las vías simpáticas y parasimpáticas del
sistema nervioso central ya que podemos ayudar al paciente de manera oportuna
a detectar cualquier signo de deterioro del estado neurológico y fisiológico, tales
como; parálisis del III par craneal, síndrome mesencefálico dorsal, pupila de Adie
(Anisocoria), entre otros. ya que la reacción de las pupilas no son simulables y son
objetivas. Además de ser un método de diagnóstico de fácil ejecución, de mínimo
equipamiento y económico que se puede realizar en cualquier centro de atención
en salud.

Como futuros tecnólogos médicos es imprescindible conocer y realizar una

buena exploración pupilar mediante los reflejos fotomotores, reflejo consensuado,
reflejo de acomodación y reflejo de conjugación de la mirada, cabe mencionar que
siempre debemos seguir los protocolos establecidos para que la realización de
esta evaluación para que se lleve a cabo de la mejor manera posible y así poder
minimizar las posibles consecuencias que pueden ser muy dañinas para el
organismo e incluso irreversibles causando incapacidad en el paciente. Hay que
destacar que si observamos alguna alteración pupilar debemos derivar al médico
oftalmólogo.

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 VII. BIBLIOGRAFÍA.

[1] Cameo, B. (2020, 5 octubre). Exploración pupilar y sus alteraciones. Revista

Electrónica de Portales Médicos. Disponible en: https://www.revista-
portalesmedicos.com/revista-medica/exploracion-pupilar-y-sus-alteraciones/

[2] Fidias E., L., Didier G., P., & Gutiérrez, C. (2008). Pupila, pupilometría y
pupilografía. Acta Neurológica Colombiana, 24(4), 188–195.
https://www.acnweb.org/acta/2008_24_4_188.pdf

[3] Vela Baquero, M., & Suárez Baquero, Y. (2017, enero). Semiología de la
anisocoria. Disponible en: https://ciencia.lasalle.edu.co/cgi/viewcontent.cgi?
article=1000&context=optometria

[4] Latarjet, M., & Ruiz Liard, A. (2004). Anatomía Humana (4th ed., pp. 406-407).
Editorial Médica Panamericana.

[5] Ibáñez, S. (2017, julio). EL EXAMEN OFTALMOLOGICO. Disponible en:

https://www.oftalandes.cl/assets/uploads/2017/07/examen.pdf

[6] Kaufman, P., Alm, A., Méndez Ramos, M., Calvo Arrabal, M. (2004). Adler,
Fisiología del ojo: Aplicación Clínica (10th ed., pp. 713-746). Elsevier.

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[7] Cumsille Ubago, C., Rojas Vargas, T. (2020). Manual Oftalmología: Curso
Quinto Año (1st ed., p. 51). Facultad de Medicina Universidad de Chile

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