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    Cuestionario Covid-19

    Cargado por

    Ivan Laguna Miguel
    Este cuestionario COVID-19 consta de 11 preguntas diseñadas para evaluar el riesgo de exposición al coronavirus de un solicitante. Se pregunta sobre viajes recientes, contacto con personas enfermas o que han viajado, síntomas, contacto con casos confirmados de COVID-19, resultados de pruebas previas y condiciones médicas subyacentes. El cuestionario incluye espacios para que el solicitante proporcione detalles si responde afirmativamente a alguna pregunta.

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    Cuestionario Covid-19

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    Ivan Laguna Miguel
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    Este cuestionario COVID-19 consta de 11 preguntas diseñadas para evaluar el riesgo de exposición al coronavirus de un solicitante. Se pregunta sobre viajes recientes, contacto con personas enfermas o que han viajado, síntomas, contacto con casos confirmados de COVID-19, resultados de pruebas previas y condiciones médicas subyacentes. El cuestionario incluye espacios para que el solicitante proporcione detalles si responde afirmativamente a alguna pregunta.

    Descripción original:

    Sobre covid

    Título original

    CUESTIONARIO COVID-19

    Derechos de autor

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    Este cuestionario COVID-19 consta de 11 preguntas diseñadas para evaluar el riesgo de exposición al coronavirus de un solicitante. Se pregunta sobre viajes recientes, contacto con personas enfermas o que han viajado, síntomas, contacto con casos confirmados de COVID-19, resultados de pruebas previas y condiciones médicas subyacentes. El cuestionario incluye espacios para que el solicitante proporcione detalles si responde afirmativamente a alguna pregunta.

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    CUESTIONARIO COVID-19

    Datos generales
    Nombre del Solicitante:
    Fecha de completado el cuestionario:
    Día Mes Año

    Cuestionario

    1. ¿Ha estado usted fuera del país en los últimos 30 días? Sí ☐ No ☐

    Si la respuesta es afirmativa, favor detallar los países visitados:

    -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    2. ¿Ha estado cerca de alguna persona que ha viajado en Sí ☐ No ☐


    los últimos 30 días?

    Si la respuesta es afirmativa, favor detallar los países visitados:

    ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    3. ¿Ha estado usted en algún centro de salud en los Sí ☐ No ☐


    últimos 15 días?

    Si la respuesta es afirmativa, favor detallar:

    -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    4. ¿Ha estado usted en contacto con alguna persona


    enferma en los últimos 15 días? Sí ☐ No ☐ No estoy seguro (a) ☐

    Si la respuesta es afirmativa, favor detallar:

    ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    5. ¿Durante los últimos 15 días ha presentado alguno de Sí ☐ No ☐


    los siguientes síntomas?:

    ☐ Tos seca ☐ Dificultad respiratoria


    ☐Tos húmeda ☐Falta de aire
    ☐Malestar general ☐Dolor de garganta
    ☐Fiebre ☐Secreción nasal

    6. ¿Ha estado usted en contacto con un caso (persona)


    sospechoso, probable o positivo en Coronavirus?
    Sí ☐ No ☐ No estoy seguro (a) ☐
    Si la respuesta es afirmativa, favor detallar la fecha del primer contacto:

    Día Mes Año


    7.- En los últimos 3 meses ¿Ha tenido resultado positivo
    para el test de COVID -19? Sí ☐ No ☐ No estoy seguro (a) ☐

    8. ¿Cree usted padecer del Coronavirus?


    Sí ☐ No ☐

    9. ¿Se encuentra actualmente en aislamiento por


    sospecha de contagio con el coronavirus? Sí ☐ No ☐

    Si su respuesta es afirmativa detalle desde cuando

    --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    10. ¿Sufre usted de:

    Sí ☐ No ☐ No estoy seguro (a) ☐

    ☐Enfermedades crónicas del corazón ☐Cáncer


    ☐Enfermedades pulmonares ☐Recibe tratamiento con inmunosupresores

    11. ¿Ha viajado durante los últimos 14 días a países de


    alto riesgo afectados por coronavirus o tiene planificado Sí ☐ No ☐
    algún viaje a estos países de riesgo elevado?

    -------------------------------------------------------------------------------------------------
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