Radiología.

2016;58(2):81---87

www.elsevier.es/rx

RADIOLOGÍA HOY

Manejo de la lesión renal focal incidental

C. Nicolau ∗ , B. Paño y C. Sebastià

Servicio de Radiología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

Recibido el 15 de julio de 2015; aceptado el 21 de octubre de 2015

Disponible en Internet el 24 de diciembre de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen La aparición de una lesión renal incidental ocurre con relativa frecuencia en la prác-
Masa renal; tica radiológica diaria. Ante una lesión incidental deben conocerse las diferentes posibilidades
Cáncer renal; diagnósticas dependiendo de si la lesión es de apariencia quística o sólida. El manejo de las
Ecografía; lesiones quísticas viene determinado por la clasificación de Bosniak, mientras que el manejo
Tomografía de las lesiones sólidas trata de diferenciar entre el cáncer renal y tumores benignos, como el
computarizada; angiomiolipoma pobre en grasa y el oncocitoma. El radiólogo debe conocer las recomendaciones
Resonancia en el manejo de dichas lesiones y la utilidad de las diferentes técnicas por imagen e interven-
magnética cionistas que se pueden realizar en función de las características de la lesión incidental y de
las expectativas de vida del paciente.
© 2015 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Managing focal incidental renal lesions

Renal mass;
Renal cancer; Abstract Incidental renal lesions are relatively common in daily radiological practice. It is
Ultrasonography; important to know the different diagnostic possibilities for incidentally detected lesions, depen-
Computed ding on whether they are cystic or solid. The management of cystic lesions is guided by the
tomography; Bosniak classification. In solid lesions, the goal is to differentiate between renal cancer and
Magnetic resonance benign tumors such as fat-poor angiomyolipoma and oncocytoma. Radiologists need to know
imaging the recommendations for the management of these lesions and the usefulness of the diffe-
rent imaging techniques and interventional procedures in function of the characteristics of the
incidental lesion and the patient’s life expectancy.
© 2015 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción

∗
Se considera una lesión renal incidental aquella lesión des-
Autor para correspondencia. cubierta al realizar una técnica de imagen indicada por
Correo electrónico: [email protected] (C. Nicolau).
otra patología y que en el momento de su detección es

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2015.10.008
0033-8338/© 2015 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
82 C. Nicolau et al.

• I (0% malignidad)
– Contenido líquido, pared bien definida y fina (de ≤ 1 mm grosor), no captante.
• II (0% malignidad)
- Presencia de escasos tabiques finos (de ≤ 1mm grosor), sin captación (puede detectarse
mínima captación en tabiques sin ser medible).
- Quistes hiperdensos y homogeneos (> 20UH por TC) no captantes*.
- IIF (5-10% malignidad)
– Múltiples tabiques finos. Puede existir algún tabique o parte de pared mínimamente
engrosados.
- No captación (puede detectarse mínima captación en tabiques sin ser medible).
• III (50% malignidad)
– Engrosamiento de septos o de la pared que muestran captación de contraste.
• IV (> 80% malignidad)
– Nódulos independientes de septos o de la pared que captan contraste.

* (En la clasificación original de Bosniak los quistes hiperdensos > 3 cm se catalogan como IIF aunque
mejor confirmar con una segunda técnica la ausencia de captación).

Figura 1 Clasificación de quistes renales basada en la clasificación de Bosniak9 .

asintomática. La detección ha aumentado considerable- El objetivo de este artículo es presentar la aportación

mente en los últimos años debido a la creciente indicación de las diferentes técnicas radiológicas en el manejo de las
de estudios radiológicos abdominales realizados por múlti- lesiones focales renales incidentales, tanto de apariencia
ples causas. Con frecuencia, estas lesiones incidentales son quística como de apariencia sólida.
benignas y la probabilidad de benignidad es más frecuente
en lesiones de pequeño tamaño. Así, en un estudio de 2.770
nefrectomías realizado por Frank et al., un 12,8% de los Manejo de las lesiones quísticas incidentales
tumores sólidos fueron benignos, aunque este porcentaje
aumentaba al 46,3% si medían menos de 1 cm1 . Algunas de Los quistes renales son las lesiones incidentales más fre-
estas lesiones incidentales muestran características histoló- cuentes, y aparecen en más del 50% de la población de
gicas que pueden identificarse por imagen, lo que permite un más de 50 años. El diagnóstico definitivo de quiste sim-
diagnóstico definitivo, como ocurre con los quistes simples ple requiere la identificación de una masa completamente
y los angiomiolipomas (AML) típicos. Para la caracterización líquida, sin tabiques y con una pared bien definida y fina (de
del resto de las lesiones se requiere la administración de grosor ≤ 1 mm). Los quistes simples pueden diagnosticarse
contraste endovenoso durante varias fases (se aconseja rea- por ecografía sin necesidad de contraste (lesiones anecoicas
lizar una fase basal sin contraste y posteriormente una fase con pared fina), mediante TC (lesiones con atenuación < 20
corticomedular (entre los 25 y 70 segundos tras la adminis- unidades Hounsfield [UH] sin captación de contraste y con
tración del contraste), una fase nefrográfica (hacia los 90 pared fina) o mediante RM (lesiones con señal líquida hipe-
segundos) y una fase excretora (a partir de los 3 minutos) rintensas en T2, hipointensas en T1 y con pared fina). Las
para confirmar que están vascularizadas y poder valorar el lesiones quísticas que no cumplen estos criterios se denomi-
tipo de captación2 . Las técnicas más utilizadas son la tomo- nan quistes complejos y deben caracterizarse con contraste
grafía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y endovenoso, ya que hasta un 10% de los cánceres de células
la ecografía con contraste. El progreso en el diagnóstico renales (CCR) pueden manifestarse como lesiones quísticas
por imagen es constante y siguen incorporándose nuevas complejas. Una manera útil y reconocida de catalogarlos
herramientas que pueden ser útiles, como las técnicas de es la clasificación de Bosniak, descrita por el Dr. Bosniak
textura para la cuantificación de la heterogeneidad tumoral en 1986 y modificada posteriormente en el año 1990 para
mediante TC, la técnicas de difusión y perfusión mediante incluir la categoría IIF. Uno de los aciertos de esta clasifi-
RM3 y la posibilidad de cuantificar el yodo si se dispone de cación es que da un grado de probabilidad de malignidad a
TC de doble energía que podría ayudar en la diferenciación los quistes complejos en función de los hallazgos por ima-
de tumores4 . Además, cada vez existe mayor consenso en gen (fig. 1)6 . Aunque inicialmente se describió para TC, se
el ámbito urológico para incorporar la biopsia en los algo- ha demostrado también su utilidad mediante RM7 y ecogra-
ritmos de manejo de lesión renal incidental5 . El manejo fía con contraste8 . Respecto al manejo clínico, siguiendo
diagnóstico dependerá no solo de la técnica inicial realizada, la clasificación de Bosniak (fig. 2), es importante destacar
sino de la experiencia del centro con las diferentes técni- que los quistes Bosniak I y II no requieren control, dado que
cas complementarias y de las características del paciente, no tienen riesgo de malignidad, y los Bosniak IIF requieren
incluyendo su expectativa de vida y posible comorbilidad del vigilancia activa dado el riesgo del 5-10% de malignidad.
tratamiento. Se recomienda un seguimiento prolongado de al menos 5
Manejo de la lesión renal focal incidental 83

Lesión incidental renal quística

Vista por ecografía Vista por TC / RM

Quiste simple Quiste complejo Puede clasificarse correctamente?

FIN Ecografia con contraste Sí (Ver manejo) NO1

Puede clasificarse correctamente? Hacer ecografía basal

(continuar con algoritmo de lesión vista por ecografía)

Sí (Ver manejo) No (mala visualización ecográfica...)

RM con contraste (o TC) específíca2

Manejo

Manejo: Bosniak I Bosniak II Bosniak IIF Bosniak III Bosniak IV

Vigilancia activa 3
Cirugía Cirugía
FIN
(a los 6 y 12 meses
y después anual hasta 5 años)
−1 EI estudio puede ser no concluyente por incompleto (falta de fases con contraste...) o por dificultad en clasificar la lesión
(fundamentalmente en los Bosniak IIf y III).
−2 RM o TC en función de la experiencia del centro y características del paciente (función renal... preferible RM por falta de
radiación y mayor sensibilidad).
−3 Algunos autores sugieren la realización de biopsia en lugar de Cirugía.

Figura 2 Algoritmo de manejo diagnóstico de la lesión renal incidental quística.

años, dado que algunos cánceres pueden tener un creci- de quistes complejos, sino para el seguimiento de dichos
miento muy lento9 , y se sugiere control cada 6 meses el quistes cuando está indicado. En nuestro centro, basándo-
primer año y luego control anual. Por otra parte, los quis- nos en nuestra experiencia y las publicaciones encontradas
tes Bosniak III y IV requieren cirugía dada la probabilidad del en la literatura médica, se ha incorporado la ecografía con
50 y >90% respectivamente, de corresponder a CCR. Otro contraste como técnica sistemática tanto para la diferen-
aspecto que destacar es que actualmente se considera que ciación entre lesiones quísticas y sólidas como para valorar
la presencia de calcificaciones no muestra un mayor riesgo mejor la presencia o ausencia de captación de tabiques en
de malignidad. quistes Bosniak IIF o III11 . Sin embargo, la utilización de la
Aunque la clasificación de Bosniak es muy útil, existen ecografía con contraste y de la RM también comporta una
algunos puntos controvertidos y alguna limitación. Uno de mayor detección de quistes Bosniak III catalogados previa-
los puntos controvertidos de la clasificación es el manejo mente mediante TC como IIF13 . Este hecho comportaría
de quistes hiperdensos basalmente que no captan contraste un mayor número de cirugías de lesiones benignas (ya que
mediante TC y que se clasifican como Bosniak II o IIF teóricamente el 50% de estas lesiones etiquetadas como
dependiendo de su tamaño. Un manejo útil consiste en Bosniak III van a ser benignas) y es algo que debería evitarse,
dividirlos según su densidad, ya que si miden más de 70 por lo que deben realizarse más estudios que permitan
UH basalmente, corresponderían a quistes hemorrágicos demostrar la utilidad tanto de la ecografía con contraste
benignos (con un rendimiento diagnóstico del 99% en el como de la RM en el manejo de los quistes Bosniak IIF y III.
estudio de Jonisch10 ), mientras que si miden entre 20 y 70 La mayor limitación de las técnicas de imagen utilizando
UH pueden ser benignos o malignos independientemente de la clasificación de Bosniak es la imposibilidad de diferenciar
su tamaño, ya que los CCR de bajo grado pueden tener muy los quistes Bosniak III benignos de los malignos. Ambos mues-
escasa captación que pase desapercibida mediante TC. En tran engrosamiento con hipercaptación de la pared y/o de
estos casos sería recomendable ampliar el estudio mediante tabiques con la única diferencia por histología de la presen-
ecografía, ya que con frecuencia pueden ser diagnosticados cia o no de proliferación de células neoplásicas en dichas
como quistes benignos si se muestran totalmente anecoicos localizaciones, condición que hasta la fecha solo puede ser
y sin tabiques. Por el contrario, si no son anecóicos, diagnosticada mediante el análisis histológico del tejido. Es
estaría indicada la administración de contraste ecográfico por ello que se están investigando nuevas técnicas diagnós-
para caracterizarlos11 . Si la ecografía con contraste ticas como la técnica de difusión por RM y planteando la
demuestra ausencia de captación, dichos quistes pasan a realización de biopsias diagnósticas que permitan evitar la
catalogarse como quistes II y no van a requerir posteriores cirugía de los quistes Bosniak III benignos.
controles. Otro punto controvertido es la utilización de la Respecto al valor de la biopsia en lesiones quísticas com-
ecografía con contraste y la RM en el manejo de los quistes plejas, no se considera indicada a pesar del rendimiento
complejos. Tanto la RM como la ecografía con contraste diagnóstico elevado descrito en algunos estudios14 , excepto
muestran mayor sensibilidad que la TC en la detección de en pacientes de edad avanzada, con un solo riñón o con ele-
la microvascularización tumoral y de tabiques12 , por lo que, vado riesgo quirúrgico. Esto se debe a que la obtención de un
unido a la ausencia de radiación, hace que el uso de dichas resultado negativo para cáncer no excluye la presencia del
técnicas sea aconsejable no solo para la caracterización mismo en otra localización a la puncionada excepto en casos
84 C. Nicolau et al.

Tabla 1 Características mediante técnicas de imagen de las lesiones sólidas más frecuentes
Lesión renal Hallazgos Señal de RM Captación Difusión
morfológicos
AML típico Detección de grasa Pérdida de señal en Variable, dependiendo del Importante
macroscópica secuencia con saturación porcentaje de componente restricción por
de grasa graso, muscular o vascular componente graso
AML pobre en Hiperdenso en Hiposeñal en T2 Captación homogénea y Menor restricción
grasa fase sin contraste prolongada que CCR
(TC basal)
Oncocitoma Cicatriz central Variable, no específica Hipercaptación fase Menor restricción
(<50% de los casos) corticomedular que CCR
Inversión segmentaria de
captación*
CCR de células En ocasiones Puede presentar pérdida Hipercaptación fase Restricción
claras calcificaciones de señal en secuencia corticomedular difusión
En ocasiones fuera de fase (por Heterogénea si áreas de
cicatriz central presencia de grasa hemorragia, quísticas o
microscópica) necrosis
CCR de bajo grado En ocasiones Pueden mostrar Hipercaptación fase Mayor restricción
calcificaciones hiposeñal en T2 (CCR nefrográfica que los CCR de
papilar) Homogénea células claras
En ocasiones muy escasa
(CCR papilar)
AML: angiomiolipoma; CCR: carcinoma de células renales; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
* Hallazgo controvertido observado en algunos estudios y no confirmado en otros.

en los que se obtiene un diagnóstico concluyente de benig- grasa (ya que existe un 5% de AML que no tienen suficiente
nidad como en los adenomas metanéfricos6 . Una opción de cantidad de grasa macroscópica para poder ser detectada
futuro técnicamente sencilla es la obtención mediante aspi- mediante pruebas de imagen)16 (fig. 3). Otros tumores malig-
ración con aguja fina del líquido del quiste con el objetivo de nos, como el tumor de células transicionales, el linfoma
analizar la presencia de marcadores tumorales como la pro- y las metástasis, se manifiestan excepcionalmente como
teína CA9, que se encuentra elevada en cánceres quísticos15 masas renales únicas incidentales, y una historia clínica
y no en lesiones benignas, aunque hasta la fecha no es una detallada, la analítica y otras características radiológicas
técnica universalizada. específicas pueden ayudar al diagnóstico. La herramienta
más utilizada para la caracterización es la administración de
contraste mediante TC o RM, aunque existe una incesante
Manejo de las lesiones sólidas incidentales actividad investigadora reflejada en múltiples publicaciones
buscando todavía la herramienta que permita, con un alto
En la tabla 1 se muestran las características por imagen rendimiento, una diferenciación por imagen entre tumores
más destacables de las lesiones sólidas más frecuentes. El benignos y CCR. Entre estas se ha descrito la valoración
CCR es la lesión renal sólida más frecuente y debe sos- de la intensidad, la duración y la heterogeneidad de la
pecharse ante cualquier masa incidental que no contenga captación de contraste, el análisis del histograma o de la
grasa macroscópica. La presencia de grasa puede detec- textura para la cuantificación de la heterogeneidad tumoral
tarse mediante TC (atenuación < -20 UH) o RM (hiposeñal y la utilidad de diferentes secuencias mediante RM, inclu-
igual a la de la grasa subcutánea en todas las secuencias yendo la relativamente nueva técnica de difusión. Entre los
incluyendo la secuencia con saturación de grasa) y permite resultados publicados se ha descrito que los AML pobres
el diagnóstico de AML, ya que se considera excepcional la en grasa mediante TC sin contraste muestran hiperdensi-
presencia de grasa en otros tumores renales, y en el caso dad en fase basal19 , menor heterogeneidad que los CCR
del CCR suele ir asociada a otros hallazgos, como la pre- en el análisis de textura20 , captación homogénea y prolon-
sencia de calcificaciones16 . Es importante recordar que la gada de contraste, y mediante RM muestran hipointensidad
detección de pérdida de señal en fase opuesta utilizando de señal en secuencias T221 . Por el contrario, una capta-
la secuencia de desplazamiento químico (chemical-shift) ción heterogénea orienta a CCR (por la presencia de áreas
indica la presencia de grasa microscópica y no permite el hemorrágicas, necróticas o quísticas). No obstante, se con-
diagnóstico de AML. Aunque los AML pueden contener grasa sidera hasta la fecha que la diferenciación entre CCR y AML
microscópica, un número elevado de CCR también (hasta el pobre en grasa no es posible, ya que los CCR de bajo grado y
59% de los CCR de células claras en la serie de Outwater especialmente los papilares pueden mostrar también capta-
et al.)17,18 . Ante un tumor sin grasa macroscópica visible, en ción homogénea y prolongada de contraste e hipointensidad
el diagnóstico diferencial, además del CCR deben incluirse de señal en T221 . Con respecto a los oncocitomas, tampoco
tumores benignos, como el oncocitoma y el AML pobre en pueden diferenciarse con fiabilidad de los CCR, ya que el
Manejo de la lesión renal focal incidental 85

Figura 3 Paciente con masa renal incidental sólida detectada en estudio por sospecha de patología biliar. En el estudio mediante
TC específica que incluía fases sin y con contraste se observa una masa sólida en el tercio medio renal izquierdo con captación
heterogénea en fases corticomedular (a) y nefrográfica (b) y lavado en fase excretora (c). Ante la posiblidad de CCR se decidió
realizar una intervención quirúrgica y el diagnóstico histológico final fue de oncocitoma.

patrón de captación es muy similar. Se ha descrito que tanto capacidad para detectar cáncer. Recientemente se ha publi-
la presencia de una cicatriz central como la inversión de cap- cado un metaanálisis que incluye 17 estudios en el que se
tación segmentaria mediante TC con contraste son hallazgos han encontrado diferencias significativas entre los valores
característicos de los oncocitomas22,23 . Sin embargo, menos de ADC de los CCR y los oncocitomas3 . No obstante, estos
del 50% de los oncocitomas presentan cicatriz central, y hallazgos no han sido corroborados en otros estudios27 . El
otros tumores incluido el CCR pueden mostrarla24,25 . Por rendimiento diagnóstico de la TC y la RM en la caracteriza-
otra parte, el patrón de inversión de captación (el seg- ción de lesiones renales basándose en la presencia y el tipo
mento tumoral hipercaptante en fase corticomedular pasa de captación es muy similar. Dada la mayor disponibilidad,
a ser hipocaptante en la fase excretora, y viceversa) no ha mayor resolución espacial, facilidad para obtener un estudio
podido ser demostrado en otros estudios26 . Respecto a las de calidad sin artefactos y mejor precio de la TC, muchas
nuevas herramientas, destaca la técnica de difusión por su guías sugieren caracterizar las lesiones renales mediante TC

Lesión incidental renal sólida

Tiene grasa macroscópica? (TC o RM basales)

Sí No (Indeterminada)

Angiomiolipoma Requiere estudio con contraste con RM (o TC)1,2

Muestra captación?

Sí No (Lesión quística hemorrágica /

inflamatoria que simula lesión sólida)

Muestra características que sugieran oncocitoma o

AML pobre en grasa o serían la ablación percutánea o
la vigilancia activa opciones terapéuticas en el caso de CCR?

Sí No

Biopsia3 Cirugía

1
Requiere estudio específico de caracterización de lesión renal con varias fases, mediante TC o RM, en
función de la experiencia del centro y características del paciente (función renal... preferible RM por falta de
radiación).
2
Si simplemente se duda si la lesión es sólida o quística puede realizarse ecografia con contraste.
3
Se recomienda biopsia dada la elevada posibilidad de lesión benigna o para decidir el tratamiento.

Figura 4 Algoritmo de manejo diagnóstico de la lesión renal incidental sólida.

86 C. Nicolau et al.

y dejar la RM para aquellos casos que plantean dudas, como Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
pueden ser la presencia o no de una mínima cantidad de han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
grasa o cuando existen dudas de si una lesión capta o no la publicación de datos de pacientes.
contraste16 . Sin embargo, la ausencia de radiación, así como
la información adicional que aportan diferentes secuencias, Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
incluyendo la técnica de difusión, hacen de la RM una herra- autores han obtenido el consentimiento informado de los
mienta más atractiva y completa, por lo que en función pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-
de su disponibilidad podría utilizarse como primera opción mento obra en poder del autor de correspondencia.
diagnóstica.
Dadas las limitaciones en el diagnóstico diferencial entre Autoría
CCR, AML pobres en grasa y oncocitomas, existe un creciente
apoyo a la caracterización histológica de las lesiones inci- 1. Responsable de la integridad del estudio: CN.
dentales mediante biopsia percutánea. La mayoría de las 2. Concepción del estudio: CN.
guías urológicas han incorporado la biopsia en sus algorit- 3. Diseño del estudio: CN.
mos diagnósticos no solo para evitar la cirugía de lesiones 4. Obtención de los datos: CN, MS, BP.
benignas sino para, en el caso de malignidad, aportar infor- 5. Análisis e interpretación de los datos: CN, MS, BP.
mación sobre el tipo de CCR de cara a decidir el tipo de 6. Tratamiento estadístico: no corresponde.
tratamiento entre un abanico de terapias, incluyendo la vigi- 7. Búsqueda bibliográfica: CN, BP, MS.
lancia activa, la ablación percutánea y la cirugía (fig. 4). 8. Redacción del trabajo: CN, BP, MS.
Estudios recientes muestran un elevado rendimiento diag- 9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-
nóstico, hasta del 90% en el estudio de Richard28 y del lectualmente relevantes: CN, BP, MS.
96% en el de Maturen29 (en el que, como resultado de 10. Aprobación de la versión final: CN, BP, MS.
la biopsia, se modificó el manejo clínico en el 60,5% de
los casos con respecto al teóricamente esperado), con una
tasa baja de complicaciones (del 8,5% y el 2%, respectiva- Conflicto de intereses
mente). Para obtener un buen rendimiento diagnóstico se
recomienda que las biopsias las realice personal experto, Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
con agujas de no más de 18 G y que sean evaluadas por
patólogos expertos en patología tumoral renal. Aunque las Bibliografia
indicaciones de biopsia están claramente establecidas en
pacientes sintomáticos y determinadas situaciones clínicas, 1. Frank I, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Zincke H.
como en el diagnóstico diferencial entre cáncer renal y Solid renal tumors: an analysis of pathological features related
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tales. En este escenario, la tendencia es realizar biopsia: Role of Contrast Agents in the Diagnosis of Renal Diseases. Curr
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