F24.MO12.

PP 4/27/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 2 Página 1 de 1
FORMATO ENTREGA DE RACIÓN PARA PREPARAR - CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES- Clasificación de la Información:
Pública
MES DE
CHOCO CARMEN DEL DARIEN MAYO
REGIONAL: CENTRO ZONAL: RIOSUCIO MUNICIPIO: ENTREGA:

HCB NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE ASOMACOBER

NOMBRE DE LA MODALIDAD: OPERACIÓN: TIEMPO COMPLETO NOMBRE DE LA EAS:

900191762-7 N° DEL CONTRATO O NOMBRE DE LA CODIGO DE LA

NIT DE LA EAS: CONVENIO: UDS/UCA/GA: UDS/UCA:

FECHA DE GRUPO
ENTREGA DE LA POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RPP) Cartilla KIT PEDAGÓGICO
RACIÓN PARA NÚMERO
N° ORDEN

Nº
PREPARAR Y LOS NOMBRE COMPLETO Nº IDENTIFICACIÓN FIRMA O HUELLA

Harina de trigo

Leche de vaca
TELEFÓNICO -

Mujeres gestantes

PAPEL BOND

MEZCLADOR
girasol o maíz
6 meses a 5 años
NOMBRES Y APELLIDOS DEL IDENTIFICACION

Atún en agua

cubeta de 30

Te Enseñan-

Coronavirus”
crianza en el
enriquecidas

Experiencias
de cuidado y

PLASTILINA
Arroz blanco

Bienestarina

PAPEL IRIS

CRAYOLAS

PIMPONES
alimenticias

Manos

VARIADOS

EN BARRA
PALOS DE
COLORES
tiempos de

VINILOS Y
ELEMENTOS

ESCOLAR
Harina de

unidades)
Huevo de
entera en
Avena en

Aceite de

BLANCO
gallina (1

hogar en
FIJO / CELULAR

PALETA

PALETA
hojuelas
USUARIO/A DEL USUARIO

Pastas

o soya

TIZAS
polvo
PEDAGÓGICOS

Fríjol
maíz

Más

A
(DD/MM/AAAA)

“Mis
Especifique Cantidad entregada o colocar un guion (-) si el alimento o el elemento no se entregó.
REGISTRO DE INFORMACIÓN DE QUIEN RECIBE LA RACIÓN PARA PREPARAR Y LOS ELEMENTOS
PEDAGÓGICOS (PADRE, MADRE, CUIDADOR)
1 1000 g 1000 g 500 g 500 g 500 g 1800 g 525 g 1650 g 1000 g 900 g 1000 cc 1 paquete de
Block de 35 Block de 80 seis (6) 50 Caja por 6 10
hojas, hojas unidades 8 unidades unidades 12 barras unidades unidades

2 1000 g 1000 g 500 g 500 g 500 g 1800 g 525 g 1650 g 1000 g 900 g 1000 cc 1 paquete de
Block de 35 Block de 80 seis (6) 50 Caja por 6 10
hojas, hojas unidades 8 unidades unidades 12 barras unidades unidades

3 1000 g 1000 g 500 g 500 g 500 g 1800 g 525 g 1650 g 1000 g 900 g 1000 cc 1 paquete de
Block de 35 Block de 80 seis (6) 50 Caja por 6 10
hojas, hojas unidades 8 unidades unidades 12 barras unidades unidades

4 1000 g 1000 g 500 g 500 g 500 g 1800 g 525 g 1650 g 1000 g 900 g 1000 cc 1 paquete de
Block de 35 Block de 80 seis (6) 50 Caja por 6 10
hojas, hojas unidades 8 unidades unidades 12 barras unidades unidades

5 1000 g 1000 g 500 g 500 g 500 g 1800 g 525 g 1650 g 1000 g 900 g 1000 cc 1 paquete de
Block de 35 Block de 80 seis (6) 50 Caja por 6 10
hojas, hojas unidades 8 unidades unidades 12 barras unidades unidades

6 1000 g 1000 g 500 g 500 g 500 g 1800 g 525 g 1650 g 1000 g 900 g 1000 cc 1 paquete de
Block de 35 Block de 80 seis (6) 50 Caja por 6 10
hojas, hojas unidades 8 unidades unidades 12 barras unidades unidades

7 1000 g 1000 g 500 g 500 g 500 g 1800 g 525 g 1650 g 1000 g 900 g 1000 cc 1 paquete de
Block de 35 Block de 80 seis (6) 50 Caja por 6 10
hojas, hojas unidades 8 unidades unidades 12 barras unidades unidades

8 1000 g 1000 g 500 g 500 g 500 g 1800 g 525 g 1650 g 1000 g 900 g 1000 cc 1 paquete de
Block de 35 Block de 80 seis (6) 50 Caja por 6 10
hojas, hojas unidades 8 unidades unidades 12 barras unidades unidades

9 1000 g 1000 g 500 g 500 g 500 g 1800 g 525 g 1650 g 1000 g 900 g 1000 cc 1 paquete de
Block de 35 Block de 80 seis (6) 50 Caja por 6 10
hojas, hojas unidades 8 unidades unidades 12 barras unidades unidades

10 1000 g 1000 g 500 g 500 g 500 g 1800 g 525 g 1650 g 1000 g 900 g 1000 cc 1 paquete de
Block de 35 Block de 80 seis (6) 50 Caja por 6 10
hojas, hojas unidades 8 unidades unidades 12 barras unidades unidades

11

12

13

14
15

Firma de quien entrega la RPP, Cartilla y KIT pedagógico: Firma del responsable de la UDS:

Nombre legible de quien entrega: Nombre legible de quien entrega:

Nombre legible de quien entrega: Cargo / función del responsable de la UDS:

Número telefónico: Número telefónico del responsable de la UDS:

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F24.MO12.PP 4/27/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 2 Página 1 de 1
FORMATO ENTREGA DE RACIÓN PARA PREPARAR - CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
Clasificación de la Información:
Pública

ÍTEM DESCRIPCIÓN
REGIONAL Escriba el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio

CENTRO ZONAL Escriba el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio

MUNICIPIO Escriba el nombre del Municipio al cual corresponde el servicio

MES DE ENTREGA Escriba el mes al que corresponde la entrega

NOMBRE DE LA MODALIDAD Registre el nombre de la modalidad, bien sea institucional, familiar, comunitaria o propia e intercultural.

NOMBRE DE SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN Escribir el nombre del servicio o la forma de operación bajo la cual opera el servicio.

NOMBRE DE LA EAS Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio

NIT DE LA EAS Diligenciar el número de NIT de la EAS a la que corresponde la UDS

No. CONTRATO Indique el número de contrato o convenio con el ICBF

NOMBRE DE LA UDS/UCA/GA Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio (UDS)/Unidad Comuniaria de atención (UCA)/Grupo de Atención (GA)

CODIGO DE LA UDS/UCA Diligencie el código CUÉNTAME de la UDS o UCA

No DE ORDEN Consecutivo de los usuarios en la planilla, adicione más filas en caso de ser necesario.

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO/A Diligenciar nombres y apellidos completo del usuario del servicio.

No DE IDENTIFICACIÓN Escriba el No de documento de identidad del usuario(a).

FECHA DE ENTREGA DE LA RACIÓN PARA PREPARAR Y Registrar la fecha en la que se entrega la ración para preparar, en formato dd/mm/aaaa.
LOS ELEMENTOS PEDAGÓGICOS

GRUPO POBLACIONAL Registrar en el área sombreada (gris) el grupo poblacional del usuario al cual se le está entregando la ración para preparar, según se especifica en la
minuta patrón del ICBF. Ejemplo: Mujer Gestante

CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RPP) Especifique el Nombre del alimento y cantidad en gramos (g) según la minuta patrón: Registre el nombre del alimento y la cantidad en gramos, que
efectivamente se entregó

En las casillas, marque con un X, si la ración corresponde a la entrega mensual o coloque un guión (-) si el elemento no se entregó. En observaciones
especifique las razones.

CARTILLA Marque con un X, si entregó impresa a la familia larecibió la cartilla “Mis Manos Te Enseñan-Experiencias de cuidado y crianza en el hogar en tiempos
de Coronavirus” y si explicó la importancia de su uso.

KIT PEDAGÓGICO Especifique el Nombre del elemento pedagógico y cantidad según la indacación del ICBF: Registre el nombre del elemento pedagógico y la cantidad,
que efectivamente se entregó.

NOMBRE COMPLETO Marque connombres

Diligenciar un X, siylaapellidos
familia recibió cada elemento
de la persona o coloque
responsable un guión
del usuario (-) si el
y quien elemento
recibe no se
la ración entregó.
para En yobservaciones
preparar los elementosespecifique las razones.
pedagógicos.

No DE IDENTIFICACIÓN DE QUIEN RECIBE LA RPP Y EL Registrar el número de identificación del responsable.

KIT PEDAGÓGICO

Nº IDENTIFICACIÓN DE QUIEN RECIBE LA RPP Y EL KIT Ingresar completamente claro y legible el numero telefónico fijo o móvil de quien recibe la ración para preparar y los elementos pedagógicos.
PEDAGÓGICO

NÚMERO TELEFÓNICO - FIJO / CELULAR DE QUIEN Registrar la firma o huella de la persona que recibe la ración para preparar y los elementos pedagógicos.
RECIBE LA RPP Y EL KIT PEDAGÓGICO

OBSERVACIONES Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la ración para preparar y los elementos pedagógicos.

FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACIÓN Y LOS Firma o huella de quien entrega el paquete alimentario y los elementos pedagógicos por parte de la EAS/UDS.
ELEMENTOS PEDAGÓGICOS

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