Caso de la Psicoterapia Analítica Funcional

Presentado por:

Yuly Katherine Hernández

Yulieth Tatiana Torres
Maria Alejandra Zabala
Maria Jose Vergara

Presentado a:

FABIAN ALBERTO BUITRAGO TELLEZ

Corporación Universitaria Minuto De Dios

Electivo CP
9 semestre
Febrero 2021
 La Psicoterapia Analítica Funcional

el análisis funcional en la relación clínica creando unas relaciones

terapéuticas intensas y curativas. Es un tipo de psicoterapia por sí misma que,
además, puede ser combinada con cualquier otra terapia actuando de manera
sinérgica.

Caso

Matilde Cortez mujer de 40 años con trastorno depresivo mayor, acude a

consulta.

Es una mujer que realiza tareas administrativas y de contabilidad en una

empresa donde su marido es gerente. Ella relata que a acudió al centro porque
había visitado varios profesionales que le sugieren que fuera a un psicólogo y
dice que accedió debido a la insistencia de su marido.

Aun así, la paciente reitera que no entiende la razón de ir a un psicólogo

porque para ella, sus problemas son físicos, aludiendo sobre todo a dolores de
cabeza, mareos, vértigos. Su padre había fallecido poco tiempo después de
diagnosticarle un cáncer y, según afirmaba: «No sé si aún lo he superado».
Cumpliría criterios diagnósticos del DSM-IV (APA, 1994) del Trastorno Depresivo
Mayor F.32.2. Es decir, estado de ánimo depresivo, disminución acusada del
interés por las cosas, pérdida de peso, fatiga o pérdida de energía, sentimientos
de inutilidad inapropiados, disminución de la capacidad para concentrarse y
pensamientos recurrentes de muerte.

Se le realiza un estudio que consiste en un registro abierto donde se

describen variables que se suponen claves para el análisis de un caso clínico. El
registro consta de 6 apartados donde se describen las conductas relevantes y los
hechos que ayudan a plantear hipotesis a lo largo del proceso terapéutico.

Se describen las distintas fases de intervención (total de 17 sesiones),

detallando ejemplos de la relación terapéutica y el mantenimiento de los
resultados a largo plazo. Además de los cambios y la resolución de sus problemas
en la vida diaria, la puntuación inicial en BDI-II de 29 puntos cambió a 6 tras los
siete primeros meses y se mantuvo en 8 en el seguimiento a los diecisiete meses.

Primero los problemas de la vida diaria.

Los problemas que la paciente presenta en su vida diaria son los siguientes:

Manifestó que presentaba distintos problemas físicos desde hacía un año,

como: frecuentes dolores de cabeza, mareos, sensación de ir a perder el
equilibrio, vértigos, taquicardias. También lloraba con frecuencia y permanecía
acostada en su habitación sin querer ver a nadie, a veces hasta días enteros.
Evitaba frecuentemente ir a trabajar. Apenas mantenía relaciones sociales que no
fueran las necesarias. Daba pretextos para evitarlas. Había descuidado su
aspecto físico y su manera de vestir. Comía mal y había perdido peso. La
frecuencia de sus relaciones sexuales había disminuido. Evitaba interactuar con
algunos miembros de la familia (cuñados y sobrino). Si estas personas estaban en
casa de sus suegros, que eran vecinos suyos, simulaba que ella no estaba en
casa cerrando ventanas y daba a su hija explicaciones inexactas acerca de su
conducta. Se enfadaba, mostrándose muy hostil, con frecuencia de manera poco
congruente con la contingencia a la que aludía como motivo de su enfado.

2. Historia relevante.

La paciente cuenta o describe los hechos relevantes de su vida, donde

están implicados en la etiología y el mantenimiento de los problemas.

Era hija única, había dejado varios asuntos iniciados sin concluir. Por
ejemplo, abandonó los estudios en COU sin terminarlos. Su padre falleció de
cáncer dos años antes de la terapia. Éste le comunicó que padecía la enfermedad
solamente a ella y lo mantuvieron oculto durante meses, sólo se lo dijeron a la
madre y a algunos familiares pocos meses antes de morir.
 Los malestares físicos (dolores de cabeza, mareos, sensación de perder el
equilibrio) comenzaron algún tiempo después de morir su padre y coincidiendo en
el tiempo con el fallecimiento de varias personas (de la madre de una amiga suya
y de que un primo sufriera un ictus). También había sorprendido a su sobrino de
16 años intentando abusar sexualmente de su hija cuando tenía cuatro años.

3. Los problemas que aparecen en la sesión clínica.

Serían las CCR tipo 1 que son equivalentes funcionalmente a los problemas
que se dan en la vida diaria. Se quejaba con mucha frecuencia de sus malestares
físicos. Se quejaba de su marido, de su trabajo y de algunos compañeros. A veces
mostraba cierta hostilidad con el terapeuta. Lloraba con frecuencia, y se quejaba y
preguntaba con reiteración por qué le pasaba eso. Evitaba ciertos temas y
palabras concretas. Respondía con llantos y evasivas a algunas cuestiones
relacionadas con éstos. En ocasiones se comprometía con el terapeuta para hacer
alguna actividad sencilla y no las realizaba dando razones imprecisas. Respondía
con frases del tipo «no puedo» o «no soy capaz» la mayoría de las veces que el
terapeuta se interesaba por las razones de algunas de sus conductas de evitación.
En ocasiones cancelaba algunas citas a última hora. Y a veces llegaba tarde.

4. Los objetivos de la terapia son conceptos cognitivos del cliente que

interfieran en el tratamiento (pensamientos automáticos, código de creencias,
ideas, asunciones)

– Afirma que para ella el dolor implicaba muerte. Sostenía que si se «sentía
mal» o «no se encontraba bien» no podía hacer cosas (trabajar, cuidar de su hija,
realizar tareas…). Por ejemplo: «…de repente me sentí tan mal que no pude hacer
las maletas». «… me dio una cosa muy rara en el cuerpo y me tuve que acostar».
«… de repente me pareció que me iba a morir y tuve que irme a urgencias». «… si
yo quiero jugar con mi hija, pero estoy tan mala». «… si yo sé que tengo que ir al
trabajo, pero me pongo tan mal». – Establecía relaciones causales o funcionales
de manera incorrecta; sobre todo, entre sus emociones y pensamientos y su
conducta, y entre éstos y lo que pensaba que podría sucederle en el futuro.
 5. Los objetivos en la vida diaria, es decir, lo que se pretende conseguir y
generalizar a la vida de esa persona, y los cambios progresivos que se propone
alcanzar el cliente, conceptualizados por el terapeuta.

Aceptar su malestar, sus dolores como tales. Mejorar su conducta

alimentaria. Asumir sus responsabilidades independientemente de su estado de
ánimo o físico. Terminar tareas que empezaba y que solía abandonar. Mantener la
frecuencia y el tipo de relaciones sociales que ella tenía antes.

6. Los objetivos en sesión, es decir, las CCR 2, los cambios que se quieren
conseguir en la sesión clínica. Hablar de su malestar y sus dolores de manera
descriptiva. Distinguir estar mala de sentirse mal. Establecer relaciones
funcionales correctamente. Cambiar la función de estar mala como causa de casi
todo lo que evitaba. Hablar de experiencias pasadas dolorosas para ella: la
muerte de su padre, el intento de abuso sobre su hija…, hacerlo con naturalidad y
de manera congruente.

Intervención

La intervención se ha dividido en tres fases, tal y como proponen

Kohlenberg y Tsai (1995), y Tsai, Kanter, Landes, Bewring y Kohlenberg (2009), y
como se expusieron para otros casos en: Ferro, Valero y Vives (2000) y López
Bermúdez, Ferro y Calvillo (2002).

Fase inicial Ésta se refiere al período comprendido entre las sesiones 1 a la

5. En ella, además de la entrevista y evaluación inicial, se procuró establecer una
relación terapéutica óptima como una audiencia no punitiva (Skinner, 1953;
Kohlenberg y Tsai, 1991). En aras de este objetivo se prestó atención de manera
genuina incluso a las manifestaciones verbales con forma de queja con una
función de evitación. La observación, identificación y selección de las CCR
constituyeron el núcleo esencial de esta fase (Regla 1).

En la segunda consulta se aplicó el BDI-II (Beck Depression Inventory II;

Beck, Steery y Brown, 1996) y se pidió a Matilde Cortez que explicitara por escrito
en qué notaría ella la mejoría en caso de producirse y en qué la notarían los
demás (Regla 2).

No realizó un listado hasta la sexta consulta, ya que daba pretextos aun

habiéndose comprometido a ello (CCR 1 y CCR 3). Además, se le planteó a la
cliente la metáfora del autobús y se usó de manera transversal durante la terapia.
Se recurrió a ésta y a otras metáforas con frecuencia con el fin de construir un
ambiente terapéutico que evoque CCR (Regla 2).

En esta fase se constató que las quejas eran muy frecuentes, refiriéndose a
su estado físico (dolores de cabeza, mareos, vértigos, náuseas, taquicardias…), la
conducta de su marido y de sus suegros ( «no me ayudan, no me entienden» ), su
propia capacidad («no puedo», «no soy capaz», «no tengo fuerzas», «me da
igual», «y para qué»…), y la idoneidad de un psicólogo para tratar sus problemas (
«no sé qué pinto aquí si mi problema es físico» ). Todas estas quejas se
analizaron funcionalmente como una conducta de evitación, como Mandos
disfrazados o Tact impuros (Skinner, 1957; Kohlenberg y Tsai, 1991).

Se trabajó, pues, con la premisa de que su función sería la de hacer menos

probable la ocurrencia de contingencias aversivas por parte de los demás, tal y
como las analiza Biglan (1991). Esta clase de conducta aparecía en terapia
cuando se le pedía que realizara algún pequeño ejercicio para casa. También se
constató que en su rutina diaria ocurría algo parecido.

El terapeuta relacionó las CCR 1 que aparecían en consulta con sus

conductas problema en la vida diaria, ambas tenían una función equivalente.
Merece una consideración especial dos expresiones muy repetidas por Matilde:
«estoy mala» y «no puedo» como razones que daba para justificar la mayor parte
de sus conductas de evitación. La postura terapéutica fue cambiando de forma tal
que, aunque el terapeuta mostraba un genuino interés, el objetivo principal se
centró en bloquear la evitación de Matilde. Así, el terapeuta respondió: «vaya, lo
siento», y volvió a la cuestión que la cliente evitaba. En fases más avanzadas de
la terapia se cambió el objetivo y el tratamiento terapéutico de tales
manifestaciones, procurando bloquear la función de evitación que se hipotetizaba
que tenían.

En la tercera sesión, Matilde presionó al terapeuta de manera un tanto hostil

(CCR 1) para que las consultas fueran un día y una hora determinada, éste se
negó justificando la negativa (regla 2).

Además, preguntó a Matilde si esa era una forma representativa de cómo

solía ella pedir o conseguir en su rutina diaria algunas cosas.

A la consulta siguiente no acudió, la evitó sin dar explicaciones y al cabo de

unos días, presionada por su marido, volvió a pedir cita. Al sospechar una alta
probabilidad de abandono de la terapia y con el fin de que se mantuviera hasta
finalizar la misma, a la vez que se establecía una relación entre ésta y su vida
cotidiana, se insistió en la forma en que ella solía terminar las cosas que
empezaba y en las razones acerca de tal abandono. Aun así, no acudió a la
siguiente cita propuesta, y expresaba sus dudas sobre la eficacia de la terapia en
cada consulta.

Después de la cuarta cita, su marido se puso en contacto con el terapeuta

para expresarle su preocupación por la evolución de Matil y se acordó que
acudiera también a la consulta siguiente para hacer más probable que Matilde se
comprometiera y se mantuviera en terapia hasta su conclusión. Así, en esa
consulta se consideró la relevancia de los frecuentes abandonos de quehaceres
en la vida de Clara, y se reiteró en presencia de su marido lo que se había tratado
en la consulta anterior (el abandono de la terapia como una forma de terminar todo
lo que iniciaba y sus frecuentes conductas de evitación) insistiendo en el papel
que desempeñaba en todo este proceso lo que ella llamaba «estar mala». El
marido se mostró convencido de que esa era la clave.

Entonces aparece la siguiente regla: «Si me sintiera bien haría lo que tengo
que hacer», una CCR 1 que sintetiza un aspecto esencial del problema. La
postura terapéutica consistió en promover la inversión de los términos de la regla:
si hiciera lo que tengo que hacer me sentiría bien.
 B. Fase intermedia Este período comprende las sesiones de la sexta a la
duodécima.
En esta fase se insistió de manera más explícita en que Matilde usara un
lenguaje más descriptivo. Con objeto de generar un mayor repertorio de reglas
que facilitaran un control antecedente de la conducta, se abundó en el uso de
metáforas haciendo explícito, además, distintas relaciones funcionales de
contingencia al modelo ABC (Kohlenberg y Tsai, 1991).

En la sesión sexta Matilde decía estar muy nerviosa y muy deprimida y se

insistió en que describiera lo que sentía y que lo relacionara con lo que ella sentía
en su rutina diaria. Afirmó que era muy parecido a lo que ella llamaba «estar
mala». Con el fin de moldear una respuesta adaptativa ante esa contingencia se
realizó un ejercicio que facilitara una regla mediante una metáfora que consistió en
cambiar caramelos de una caja a otra sin parar, a la vez que el terapeuta le
suministraba hojas de papel en las que había escrito frases (no puedo más, no soy
capaz de seguir…), a las que ella normalmente aludía al echarse en la cama a
deshoras o cuando se negaba a atender algunas peticiones de su hija o evitaba el
trabajo.

En la sesión séptima se moldeó el cambio del uso de «PERO por el Y»

En la sesión octava parece constatarse que «estar mala» va perdiendo

fuerza como condición discriminativa para gran parte de su repertorio con función
de evitación. Se observó cuando afirmaba: «me siguen los mareos y los dolores,
pero ya no siento tan fuerte la necesidad de acostarme» o «parece que los dolores
me influyen menos a la hora de relacionarme y de ir a trabajar» o «como mejor, ya
no me tengo que obligar» o «ya no me molesta tanto cuando mi hija me pide que
hagamos algo».

En la sesión novena explicó lo sucedido en el intento de abuso sobre su hija

por parte de su sobrino, llamándolo por primera vez por su nombre, con
reacciones emocionales menos intensas que en sesiones anteriores y llegando
hasta el final en su relato. En ocasiones anteriores lo había insinuado, pero había
evitado hablar de esto. En tales ocasiones el terapeuta no bloqueó la evitación, ya
que la cliente expresó abiertamente que prefería no hablar de eso, nótese que no
disfraza la evitación (CCR 2).

Esta vez Matilde reconoció que quizá «no fuera para tanto» y se moldeó
una respuesta distinta a la evitación habida hasta ese momento con respecto al
chico y a sus padres. Algo parecido ocurrió en la décima sesión. Por primera vez,
con anterioridad lo había evitado, habla y explica con cierta claridad y naturalidad
la muerte de su padre y pronuncia por primera vez la palabra cáncer como la
causa de su muerte. Asimismo, refirió que su padre le había pedido que no le
dijera a nadie que estaba enfermo.

Fase final
Este período final comprende las sesiones de la decimotercera a la
decimoséptima.
En la sesión decimotercera se hace un listado con todos los progresos y los
objetivos que quedaban y plantea abiertamente la finalización de la terapia. Se
refuerza la petición, aunque la propuesta que se le hace es mantenerse en terapia
cuatro consultas más, espaciadas en dos meses para reforzar y mantener las
mejorías y el abordaje de proyectos de futuro. Los progresos se mostraron en la
forma de hablar de sus problemas con frases como éstas: «No estoy obsesionada
con si me duele algo y con la muerte. Antes no quería ni escuchar a la gente,
quería estar sola, sin ruidos». «Ya no me influye algún dolor para acostarme.
Ahora si me duele una muela o la cabeza, me duele la cabeza y punto». – «Ya no
me noto el nudo en el estómago. Como más e incluso tardo menos en comer». –
«Ya no cierro las persianas para simular que no estamos en casa. Aunque me
cuesta, hablo si es necesario con mis cuñados y mi sobrino». – «Salgo mucho
más con mi marido y con mi hija. Y no me molesta como antes que me pidan
cosas». – «No le echo la culpa de todo a mi marido, antes era desde recién
levantada. Además, hemos recuperado las relaciones sexuales».

En la sesión decimocuarta se hicieron explícitas las relaciones funcionales

entre su conducta y sus consecuencias (regla 5) centrándose en el anterior listado
de mejorías y poniendo el énfasis en el «estar mala» como condición
discriminativa de sus frecuentes conductas de evitación.

En la sesión decimoquinta Matilde dio muestras de nerviosismo con

conductas de evitación parecidas a las primeras sesiones. El terapeuta se lo hizo
saber planteándolo y comparando esas reacciones con las habidas en las
primeras consultas y con sus conductas de evitación, y preguntó abiertamente si
es que quería exponer algo importante.

Matilde se mostraba dubitativa y se la animó a que hiciera lo que ella

considerara que debía hacer (regla 2). Afirmó que le había dado muchas vueltas y
que lo mejor para ella era hablarlo (CCR 2). Comunicó al terapeuta que creía que
meses antes de venir a consulta habría cometido un error serio en la contabilidad
de la empresa y que no se lo había dicho a nadie, ni siquiera a su marido. El
refuerzo natural de esta conducta, mostrando un genuino interés, fue prioritario
para después relacionar la conducta de ocultarlo con algunos de sus problemas
posteriores.

En la sesión decimosexta Matilde comunicó al terapeuta que había hablado

con su marido sobre el posible error contable afirmando que al hacerlo se había
quitado un enorme peso de encima (CCR 2). Se reforzó y se hizo hincapié en la
consideración sobre cuáles serían sus sentimientos en caso de haber continuado
evitando hablar con él a la vez que se trajeron a colación otras frecuentes
conductas de evitación (regla 5).
 En la sesión decimoséptima el terapeuta le expresó su satisfacción por
haber terminado la terapia y se pusieron numerosos ejemplos de la relación
terapéutica, de sus sentimientos en terapia y de su correspondencia con su vida
cotidiana. Resultados Los resultados en la vida cotidiana de esta persona se han
ido reflejando a lo largo de las distintas fases de tratamiento. No sólo han dejado
de aparecer conductas de evitación mediante quejas sobre cuestiones somáticas y
quejas sobre otras personas, también ha desaparecido la inactividad y el
aislamiento, la falta de contactos sociales con otros familiares y la situación
emocional negativa que aparecía como un continuo «estar mala».

Matilde se ha enfrentado a sus problemas físicos y ha actuado a pesar de

ellos, realiza tareas cotidianas con independencia de cómo se sienta, ha
verbalizado de forma descriptiva hechos para ella muy temidos o negativos (por
ejemplo, historia de abuso de su hija y la muerte de su padre), incluso ha revelado
errores cometidos con anterioridad y también se lo cuenta al marido, una muestra
más de la generalización de esa nueva actitud en su vida cotidiana. Ha
recuperado sus relaciones de pareja y tiene proyectos de futuro con su familia.
Desde un punto de vista cuantitativo, esos cambios se han visto también en la
disminución de las puntuaciones en el cuestionario BDI-II estándar sobre
trastornos depresivos. A lo largo del tratamiento se pidió que cumplimentara en
tres ocasiones el cuestionario como una manera de medir la efectividad del
tratamiento. En la evaluación inicial obtuvo una puntuación de 29, que se
considera una puntuación límite de depresión severa. Se volvió a pasar después
de siete meses de la última sesión, obteniendo una puntuación de 6. Y se realizó
un nuevo seguimiento a los diecisiete meses de esa última sesión, obteniendo una
puntuación de 8. Como se puede apreciar hay una disminución clara en la
puntuación como efecto de la intervención, pasando de una depresión severa a
puntuaciones normales.
 Discusión y conclusiones

La Psicoterapia Analítica Funcional supone un marco teórico desde el que

operar que ha mostrado gran utilidad en el abordaje de los trastornos depresivos
cuya complejidad tanto en el análisis como en la intervención es manifiesta. Desde
esta psicoterapia la conducta verbal se toma en consideración de manera
funcional y propone tanto un cuerpo conceptual como una estructura que le son
propios. Además, como se ha mostrado en el caso, es una psicoterapia
ideográfica que se va adaptando a las características específicas de cada cliente,
a sus problemas dentro de la consulta y en su vida cotidiana. Estas características
hacen de ella una terapia flexible que se adapta con mayor facilidad que otras
tanto a los sujetos como a los trastornos, permitiendo la incorporación de
procedimientos terapéuticos provenientes de otras terapias.
Los propios autores afirman que FAP no pretende ser completa o
exhaustiva, ni excluir el uso de otros procedimientos, como en este caso clínico en
el que se han aplicado algunos ejercicios y metáforas de ACT (Hayes, Strosahl y
Wilson, 1999). Está claro que el tratamiento ha mostrado ser efectivo para los
problemas que mostraba Matilde al comienzo del tratamiento. La
conceptualización del caso se ha mostrado útil para plantear hipótesis de trabajo y
guiar al terapeuta hacia las Conductas Clínicamente Relevantes. Los cambios en
cuanto a la rigidez de la paciente acerca de las ideas de justificar su pasividad en
función de su estado de ánimo parece que se debieron al uso del «ejercicio de los
caramelos», y del posterior moldeamiento del cambio. También el enfrentamiento
paulatino a lo que temía parece que fue crucial en su mejoría. El fomentar un
repertorio más descriptivo acerca de lo que sentimos, pensamos o nos sucede,
contribuye a la mejoría en muchos problemas psicológicos. En este caso lo que en
un momento de la vida de Clara pudo ser una expresión con un significante
limitado a «estar enferma» y con una función descriptiva de tacto parece que
hubiera ido evolucionando ensanchando su significado de manera que cualquier
malestar intrascendente mereciera la conside ración de estar mala. Utilizándose
en esa historia como una excusa, una conducta típica de evitación, para no
enfrentarse a su situación cotidiana, a sus problemas familiares, o a los recuerdos
de acontecimientos pasados. La depresión no es el resultado del desequilibrio
neuroquímico del individuo o de un fallo de pensamiento, sino más bien una
respuesta a los problemas de la vida (Martell, Addis y Jacobson, 2001) como
queda expuesto en este caso. Desde este punto de vista relacional, psicológico, la
depresión puede servir como una señal al individuo que le indique que necesita
hacer un cambio en su vida (Martell, Addis y Jacobson, 2001). Esta concepción
meramente psicológica de los trastornos depresivos choca con la concepción
biologicista tan de moda, por publicitada, en nuestra sociedad actual. Esperamos
que la prevalencia del trastorno depresivo no se incremente por los efectos de esa
profecía autocumplida. Terapias psicológicas como la Psicoterapia Analítica
Funcional están mostrando que es posible abordar y solucionar graves problemas
depresivos; y al mismo tiempo, también, que un abordaje estrictamente conductual
puede aportar nuevas ideas y formas de tratar problemas complejos, basándose
en principios de conducta más simples y bien fundamentados.

conclusiones

surge desde el conductismo radical como una forma de apli Intervención en

un trastorno depresivo mediante la Psicoterapia Analítica. En este trabajo
queremos mostrar el análisis e intervención de un trastorno depresivo siguiendo la
formulación de la Psicoterapia Analítica Funcional. Esta psicoterapia, basada en
los principios del conductismo radical, aborda la conducta verbal de manera
funcional, se estructura a partir de una relación terapéutica que cuida
especialmente el reforzamiento natural y enfatiza las contingencias que ocurren en
el contexto clínico relacionándolas con el contexto natural, el moldeamiento y la
equivalencia funcional.