Clausulas Del Seguro de MAFREP
Clausulas Del Seguro de MAFREP
Clausulas Del Seguro de MAFREP
Seguro de Vida
COBERTURA SUMA ASEGURADA
Muerte por Cualquier Causa B/.35,000.00
Muerte Accidental B/.35,000.00
Desmembramiento por Accidente (amputación o inhabilitación funcional total De acuerdo a tabla de
COBERTURAS
y permanente). desmembramiento
Incapacidad Total y Permanente (Renta en 60 pagos mensuales) B/.35,000.00
Reembolso de Gastos Médicos por Accidente (Máximo por accidente por B/.10,000.00
Persona)
Límite único combinado accidente personal por vigencia B/.200,000.00
Adelanto de la Suma Asegurada para Gastos Funerarios B/.3,000.00
Adelanto de la Suma Asegurada por Enfermedad Terminal 40% de la Suma Asegurada
01052018
Seguro de Salud
01052018
(TRANSPLANTE DE ORGANOS Cuarto Semi Privado y Alimentación - copago único de B/.75.00 hasta un máximo de 30 Suplementaria 90%
días al 100%.
Cuidados Intensivos copago único de B/.75.00 hasta un máximo de 30 días al 100%. Suplementaria 90%
HOSPITALIZACION
01052018
Periodo de Espera de 12 meses de vigencia de la póliza y sujeto a un límite máximo
MATERNIDAD
de:
Cesárea B/.4,000.00
Parto Normal B/.3,500.00 Cubierto como cualquier
Amenaza de Aborto B/.1,500.00 otra Enfermedad
Aborto B/.1,500.00
un Máximo de B/.5,000.00 por cada recién nacido, los 10 primeros días de nacido.
Básica 100%
ADQUIRIDA
01052018
Aplicable desde el primer día de incurrido el gasto
Gastos por o relacionados
Enfermedades neurológicas o Neuroquirúrgicas, incluyendo accidentes
con procedimientos o
ENFERMEDADES
CATASTROFICAS
cerebrovasculares
tratamientos
Enfermedades y/o procedimientos cardiovascualres (Cirugía Cardiaca y
considerados como
Angioplastia)
condiciones catastróficas,
Cirugías por condiciones Hemato-oncológicas de cualquier tipo (Cáncer)
se manejarán con un co-
aseguro del 10%
Comprensiva 90%
Importante
Tipo de indemnizaciones:
Básica 100%: Se indica que el beneficio es Básico cuando MAPFRE se hace cargo del 100% de los gastos elegibles por
servicios cubiertos luego de que previamente el Asegurado haya cubierto el copago que le corresponda y sin exceder de
los límites en monto y tiempo, sumas aseguradas, límites máximos vitalicios y demás estipulaciones que hayan sido
establecidas en el contrato para el servicio en cuestión, y que salvo que en éstas se indique otra cosa, no están sujetos ni
a co-aseguro ni a deducible.
Comprensiva %: Se indica que el beneficio es Comprensiva cuando MAPFRE se hace cargo del porcentaje (%) elegible
establecido en el servicio cubierto y hasta por un Máximo de Desembolso por año calendario por persona, luego de
cubierto el deducible correspondiente.
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Suplementaria %: Se indica que un beneficio es Suplementario cuando MAPFRE se hace cargo del 100% de los gastos
elegibles por servicios cubiertos luego de que previamente el Asegurado haya cubierto el copago y sin exceder del límite
máximo de días por dicha cobertura (30 días, por ejemplo). Luego de exceder la cantidad de días indicado, MAPFRE dará
cobertura de seguro por el tiempo en exceso de los mismos haciéndose cargo de un Porcentaje (%) preestablecido de los
gastos elegibles por servicios cubiertos y cubriendo el Asegurado en coaseguro la diferencia hasta el Máximo de
Desembolso por persona o por año calendario y descontado el deducible correspondiente.
1. Adenoidectomia y Amigdalectomía.
2. Artroscopías, cirugías de hombro y rodilla.
3. Circuncisión por enfermedad.
4. Colecistectomía y cualquier gasto incurrido como consecuencia de una colelitiasis y colecistitis.
5. Cirugía de tiroides.
6. Cirugías de Senos Paranasales, Cornetes.
7. Cirugías por padecimientos oculares, incluyendo Cataratas, Pterigión, Chalazión, entre otros.
8. Cirugías por padecimientos de las mamas.
9. Cirugías y Procedimientos por padecimientos de Columna Vertebral.
10. Cirugías y Procedimientos por padecimientos de sistema reno-uteral.
11. Endoscopias y Colonoscopias.
12. Endometriosis.
13. Escisión de quistes sebáceos.
14. Hernias.
15. Hemorroidectomía.
16. Hidrocelectomia y Varicelectomía.
17. Laparotomías o Laparoscopías por enfermedades de útero, ovarios o vejiga.
18. Procedimientos laparoscópicos (con la excepción apendicectomía laparoscópica).
1. Por toda condición médica, padecimiento o enfermedad(con previo conocimiento del asegurado o no) que
se manifieste dentro de los primeros cuatro ( 4 ) meses de vigencia a partir de la fecha de inicio de la vigencia
de la Póliza para algún Asegurado Principal o Dependiente elegible, o de la fecha de adición o dentro de los
cuatro ( 4 ) meses siguientes al ingreso de algún dependiente elegible a la misma, exceptuando lo dispuesto en
la Cláusula Segunda, numeral 1 sección 1.6, estarán excluidos de todas las coberturas amparadas bajo esta póliza
durante toda la vigencia de la misma, exceptuando Accidentes que ocurran con posterioridad a la fecha de inicio
de la vigencia de la Póliza el Asegurado Principal, o de la fecha de adición o de ingreso de algún dependiente
elegible a la misma.
2. Enfermedades muy graves según las definiciones de esta póliza (conocidas por el asegurado o no), que se
manifiesten dentro de los primeros doce (12) meses de vigencia a partir de la fecha de inicio de la vigencia de la
Póliza para algún Asegurado Principal o Dependiente elegible, o de la fecha de adición o dentro de los siguientes
doce (12) meses siguientes al ingreso de algún dependiente elegible a la misma.
3. Por cualquier omisión de información, falsedad, reticencia en la solicitud de seguro de un asegurado, lo
cual adicionalmente traerá como consecuencia la baja del asegurado o bien la cancelación de la Póliza.
4. Gastos por servicios recibidos o en que se incurran mientras la cobertura del Asegurado no se encuentre
vigente o después de la fecha de terminación de la misma.
5. Para la cura, alivio o tratamiento de cualquier enfermedad, lesión accidental, síntoma o condición que
antecedan a la fecha de inicio de la cobertura del Asegurado que la padece que haya sido excluida mediante
exclusión especial o que no haya sido declarada en la solicitud de seguros.
6. Por complicaciones, enfermedades o lesiones que resulten a consecuencia de:
a) Enfermedades, complicaciones, tratamientos o intervenciones quirúrgicas cuyos gastos o costos no fueron
cubiertos bajo esta Póliza, indistintamente de las razones por las cuales no fueron cubiertos; y
b) Enfermedades, tratamientos o intervenciones quirúrgicas cuyos gastos o costos están o estuvieron
expresamente excluidos de la cobertura de esta Póliza.
c) Para tratamiento de retiro material de osteosintesis debido a una cirugía cuyos gastos o costos no fueron
cubiertos bajo esta Póliza, indistintamente de las razones por las cuales no fueron cubiertos
7. El exceso sobre los cargos usuales y acostumbrados de LA COMPAÑÍA en el área donde el cargo y el gasto
son incurridos.
8. Por servicios o suministros no recomendados por un médico, o no médicamente necesarios para tratar
una lesión accidental o enfermedad; o suministrados a o por razón de acompañantes de un asegurado
hospitalizado, y por exámenes médicos de rutina que incluyen: exámenes de prevención para la salud de
hombre o mujer sana o exámenes periódicos a niños sanos.
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9. Por controles o exámenes periódicos de salud u hospitalizaciones con el objeto de o revisión médica general
como por ejemplo: densitometría ósea, mamografías, citología de cuello uterino entre otros.
10. Por servicios o suministros:
a) Que no sean indicados de acuerdo con las normas médicas profesionales generalmente aceptadas, es
decir que no ha sido aprobado por un ente regulador como la FDA (“Federal Drugs Administration”) o su
equivalente.
b) Que de conformidad con el protocolo médico generalmente aceptado puedan ser médicamente
considerados como una duplicidad o exceso no necesario de un servicio o suministro prestado al Asegurado.
c) Para tratamiento experimental
d) Para investigación, no probadamente seguras y efectivas.
e) Sin prescripción médica, vitaminas o suplementos dietéticos, y para aumentar el apetito o para adelgazar.
f) Que sean realizados por médicos especialistas cuyas especialidades médicas no estén relacionados a la
enfermedad o padecimiento para la cual se realiza el tratamiento.
11. Que resulten de lesión o enfermedad intencionalmente auto-infligida, suicidio o intento de suicidio y sus
complicaciones o secuelas independientemente de que el Asegurado se encuentre o no en su sano juicio.
12. Que resulten de: La participación por voluntad propia del Asegurado en un desorden, motín o en la ejecución de o
en la comisión de o intento de cometer un delito, o mientras se esté dedicando a una actividad ilegal, insurrección,
revolución, rebelión, huelga, conmoción civil, asalto, tumulto, conspiración, disturbios del orden público; O que resulten
de la participación del asegurado de un acto de guerra declarada o no, agresión armada; o participe en guerra,
levantamiento armado, guerra civil, conflicto bélico o acto semejante; o por el cual cualquier organismo gubernamental
o sus agencias, nacionales o internacionales, sean responsables.
13. Que resulten de: riñas, peleas, lesiones a consecuencia de proyectil de arma de fuego o por arma punzo-cortante a
voluntad del asegurado.
14. Por la atención o tratamiento de lesiones a consecuencia de accidentes sufridos por el Asegurado a causa de
encontrarse en Estado de Embriaguez.
15. Que un tercero esté obligado a cubrir en beneficio del asegurado por razón de la existencia de un contrato o por
responsabilidad civil extracontractual.
16. Por cuidados de custodia, curas de reposo o de convalecencia.
17. Medicamentos y tratamientos, incluyendo la cirugía, para el control del sobrepeso o de la obesidad y sus
consecuencias o efectos posteriores y complicaciones.
18. Servicios de Nutricionistas por control de bajo peso, sobre peso u obesidad o por enfermedad.
19. Por trabajo dental, tratamiento, restauración, enfermedad o cirugía dental, a los dientes o tejidos adyacentes,
incluyendo:
a) Tratamiento que involucra la estructura de cualquier diente, proceso alveolar, absceso o enfermedad del tejido
gingival o periodontal; o
b) Cirugía o entablillado para ajustar oclusión dental o ferulización;
Excepto para el tratamiento de una lesión por accidente a dientes naturales a consecuencia de un accidente o una
condición cubierta bajo el contrato póliza que haga medicamente necesaria la reconstrucción quirúrgica.
20. Para el tratamiento de problemas en la mandíbula y en los maxilares, incluyendo el Síndrome Temporomandibular,
desórdenes craneomandibulares y cualquier otra condición relacionada con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los
músculos, nervios y otros tejidos en esa articulación o coyuntura.
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21. Por o como resultado de Aborto provocado.
22. Por tratamientos médicos o quirúrgicos de esterilización masculina o femenina, o reversión de cualquier tratamiento
médico o quirúrgico de esterilización.
23. Embarazos logrados por inseminación artificial, incluyendo implantación de embriones in vitro y transferencias de
embrión. Embarazos logrados a base de terapia de hormonas, inductores de la ovulación o cualquier sustancia, terapia,
tratamientos o similares relacionados directa o indirectamente. Tratamientos, terapias de diagnóstico, procedimientos o
intervenciones, quirúrgicas o no, por infertilidad. En este sentido No se pagará ningún cargo por servicios relacionados a
estos tipos de embarazos, tratamientos, terapias, procedimientos o intervenciones, ni tampoco los cargos relacionados
con sus consecuencias ni secuelas directas o indirectas, tales como: hemorragias o productos (abortos, fetos o recién
nacidos).
24. Se excluye en adición cualquier Tratamiento para el control de la natalidad, tales como: anticonceptivos, dispositivo
intrauterino anticonceptivo o similar y los abortivos. Se excluye también cualquier consecuencia o secuela debido a lo
anterior.
25. Por el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual de cualquier naturaleza.
26. Por el tratamiento médico o quirúrgico de desórdenes sexuales, de impotencia o frigidez.
27. Por transformación sexual o cambio de sexo.
28. Terapias de aprendizaje, al menos que sean a consecuencia de una enfermedad o accidente que haya sido cubierto
bajo el contrato póliza.
29. Por el tratamiento de alcoholismo y drogas. Por lesiones o enfermedades provocadas por la ingesta de cualquier
droga de consumo controlado o prohibido, a menos que sea suministrado por órdenes de su médico tratante, o narcótico,
o por el consumo o abuso del alcohol o de cualquier otra sustancia.
30. Por el mantenimiento de signos vitales con respiradores o cualquier otro tipo de instrumentos especializados
(sistemas de mantenimiento de vida) donde los demás sistemas del cuerpo están en estado letal y se use este mecanismo
únicamente para mantenimiento de signos vitales.
31. Por exámenes y tratamientos de la vista por refracción y optometría, cirugías para la corrección de refracción
(astigmatismo, miopía e hipermetropía), queratocono y sus consecuencias, el costo de anteojos, lentes de contacto o el
ajuste o costo de aparatos visuales, daño a causa del uso de lentes de contacto.
32. Por estrabismo.
33. Por la compra, adaptación o costo de aparatos para el oído y su instalación. Incluyendo implantes cocleares.
34. Por lesiones o enfermedades a consecuencia de la práctica de deportes peligrosos donde por negligencia,
irresponsabilidad, falta de conocimiento o situaciones agravantes, se ponga en peligro la vida o la integridad física del
Asegurado.
35. Reclamaciones a consecuencia de la participación en entretenimientos o deportes, con excepción de los siguientes:
Juegos de salón, práctica normal y no profesional del: atletismo, basketball, bolos, caza menor, ciclismo, deportes náuticos
a vela o motor por ríos o lagos o en el mar abierto a menos de 12 millas de la costa, equitación, esgrima, excursiones por
las montañas por carretera o senderos, gimnasia, golf, hand-ball, natación, patinaje que no sea sobre ruedas en línea,
pesca, remo, tenis, tiro en polígonos habilitados, volleyball o waterpolo.
36. Cualquier pérdida, gasto o cargo resultante de exámenes diagnósticos, consultas, estudios y cualquier tratamiento
por trastornos relacionados con el crecimiento.
37. Cualquier tratamiento de hormona de crecimiento y hormonas para tratamientos que no sea la práctica médica usual.
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38. Por procedimientos o exámenes relacionados con la investigación de donantes potenciales de órganos o de fluidos
sanguíneos o corporales, o complicaciones resultado de la extracción de órganos o de fluidos de donantes, o transfusiones,
transporte y hospedaje de un donante al lugar donde se practicará la extracción de órganos para un trasplante y la
extracción misma del órgano o tejido, lo mismo que el precio o valor que se pague por dichos órganos.
39. Para el cuidado o tratamiento de cualquier Enfermedad Congénita, como se define en esta Póliza, salvo que en las
Condiciones Particulares se haya contratado la Cobertura para Gastos por Maternidad - y la misma haya sido elegible – así
como la Cobertura Especial para Gastos por Padecimientos o Enfermedades Congénitas del Recién nacido y sólo si el recién
nacido es inscrito en la Póliza dentro de los primeros nueve (9) días de su vida, todo sujeto a los límites, términos y
condiciones de dichas coberturas; o cuando su plan de seguro trate las enfermedades congénitas como cualquier otra
enfermedad.
40. Por zapatos ortopédicos u otros aparatos y dispositivos de soporte para los pies.
41. Tratamiento o gastos médicos externos u hospitalarios a consecuencia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(S.I.D.A.), lo mismo que sus consecuencias funcionales u orgánicas, o complicaciones o tratamientos relacionados con el
Virus de Inmunodeficiencia Humana (V.I.H.).
42. Por tratamientos médicos o quirúrgicos para enfermedades, trastornos o desórdenes mentales.
43. Transporte para obtener tratamiento médico.
44. Por consultas médicas en casa.
45. Por prueba de amniocentesis, tamizaje obstétrico, tamizaje neonatal, o cualquier otro examen o procedimiento
realizable a la mujer embarazada por estudio genético o al producto de la concepción.
46. Por pruebas o tratamientos ambulatorios o cualquier servicio relacionado con inmunología y alergias.
47. Cualquier pérdida, gasto o cargo que resulten de cirugía estétia o por cualquier pérdida, gasto o cargo que resulten
de cirugía reconstructiva, salvo lo que se refiere al servicio descrito en la Cláusula Segunda, Numeral 4, Sección 4.11 y
sujeto a los límites, términos y condiciones de dicho servicio.
48. Si su plan de seguro brinda cobertura mediante Pago en Efectivo por Eventos Específicos, no cubrirá gastos o costos
por o con relación a consecuencias o complicaciones de dichas situaciones. Por ejemplo, si en las condiciones Particulares
de la póliza se establece la Cobertura de Maternidad mediante un pago en efectivo único por el estado de embarazo no
se cubrirá ningún gasto por concepto de prenatales, alumbramiento, gastos por aborto o amenaza de aborto, o por
consecuencia o complicaciones de estas situaciones.
49. Con motivo o por razón y a consecuencia del tratamiento de juanetes (Hallux Valgus o quinto dedo en varo).
50. Por cualquier pérdida, gasto o cargo que resulte de la septumplastía o septoplastia, excepto cuando sea realizada a
consecuencia de un accidente ocurrido durante la vigencia de la póliza y este puede ser documentado con una historia
clínica de urgencias y otros medios diagnósticos.
51. Por cualquier pérdida, gasto o cargo que resulte del tratamiento de la ginecomastia o gigantomastia.
52. Por cualquier pérdida, gasto o cargo que resulte de tratamientos homeopáticos.
53. Por el exceso en costos que provoque la utilización de Tecnología Médica de Aplicación Reciente al compararlos con
la Tecnología Médica Tradicional utilizada para el tratamiento de enfermedades o lesiones de un asegurado amparado
bajo alguna cobertura o servicio de esta póliza.
54. Circuncisión por profilaxis.
55. Cualquier pérdida, gasto o cargo resultante de exámenes diagnósticos, equipos, consultas, estudios y cualquier
tratamiento por trastornos relacionados con el sueño, incluyendo apnea del sueño.
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56. Cualquier tratamiento o servicio cubierto por cualquier Ley de Compensación Obrera, o Leyes del Trabajo o Legislación
similar, Caja de Seguro Social o bajo cualquier acto o decreto gubernamental.
57. En los casos de epidemias declaradas por el Ministerio de Salud de la República de Panamá, o bien de la entidad
homóloga en algún otro país en los casos en que el asegurado se encuentre fuera de la República Panamá en dicho país
y posea cobertura internacional.
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