Este documento es una solicitud de reembolso de gastos médicos. Contiene secciones para que el cliente y el médico tratante provean información sobre el paciente, la atención recibida, el diagnóstico, las fechas de consulta y las indicaciones médicas. El asegurado debe proporcionar toda la información requerida y solicitar facturas a nombre de la entidad prestadora de salud para poder obtener el reembolso de los gastos médicos realizados, excepto los honorarios médicos que deben estar a nombre del paciente.
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Este documento es una solicitud de reembolso de gastos médicos. Contiene secciones para que el cliente y el médico tratante provean información sobre el paciente, la atención recibida, el diagnóstico, las fechas de consulta y las indicaciones médicas. El asegurado debe proporcionar toda la información requerida y solicitar facturas a nombre de la entidad prestadora de salud para poder obtener el reembolso de los gastos médicos realizados, excepto los honorarios médicos que deben estar a nombre del paciente.
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Solicitud de Reembolso
A llenar por el cliente
Nombre / Razón Social de Contratante o Empresa:
Datos del titular
Apellido paterno: Apellido materno: Nombres: DNI: Dirección: Telf. casa: Telf. trabajo: Celular: Correo electrónico: Datos del paciente Apellido paterno: Apellido materno: Nombres: Edad: Sexo: M F Parentesco: Cónyuge Hijo(a) Padre/Madre Datos de la atención Especialidad: Tipo de atención: Ambulatoria Hospitalaria Emergencia Otro En caso de accidente, indique: fecha, lugar y circunstancia(s) en que ocurrió:
A llenar por el médico tratante
Impresión diagnóstica:
Fecha de consulta: / / Tiempo de enfermedad:
Fecha de consulta: / / Tiempo de enfermedad: Fecha de consulta: / / Tiempo de enfermedad: Indicaciones: Laboratorio Imágenes Procedimiento Otros Observaciones:
Reembolso: El asegurado deberá proporcionar toda la información requerida y solicitar
factura para medicinas y exámenes auxiliares a nombre de Rimac S.A. Entidad Prestadora de Salud RUC 20414955020, excepto los recibos por honorarios médicos que deben estar a nombre del paciente.