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Orden https://neps.viva1a.com.co/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=90&cco...

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

SOLICITUD MEDICA
MEDICAMENTOS
Sede: UT VIVA 1A SEDE MEDELLIN
Paciente: JULIO ERNESTO ARANGO ROLDAN ID: 3321162 EDAD: 90 Años
No : 6054753205
Contrato: UT VIVA 1A SEDE MEDELLIN Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 702 Rango: 1
Tipo de Usuario:COTIZANTE Sede Afiliado:UT VIVA 1A SEDE MEDELLIN
Solicitada por: VICTOR FERNANDO VILLARREAL GOMEZ
.

Expedida a: FARMACIA Telefono:


Direccion: Diagnóstico: I10X
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
TOMAR MEDIA TAB DIARIA VIA
21303 FUROSEMIDA 40 mg (TABLETA) TABLETA 15 QUINCE PACTADA _______
ORAL
CALCIO CARBONATO 600 mg TOMAR UNA TAB DIARIA VIA
22501 TABLETA 30 TREINTA PACTADA _______
(TABLETA) ORAL
TOMAR UNA TAB DIARIA VIA
24004 FOLICO ACIDO 1 mg (TABLETA) TABLETA 30 TREINTA PACTADA _______
ORAL
ACETAMINOFEN 500 mg TOMAR VIA ORAL 2 TAB C/8
24201 TABLETA 120 CIENTO VEINTE PACTADA _______
(TABLETA) HRS EN CASO DE DOLOR
60036 LOSARTAN 50 mg (TABLETA) TABLETA TOMAR UNA TAB VO DIARIA 30 TREINTA PACTADA _______
ATORVASTATINA 40 MG TOMAR UNA TAB CADA NOCHE,
60125 TABLETA 30 TREINTA PACTADA _______
(TABLETA) VIA ORAL

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $0

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Entregado Por: VICTOR FERNANDO VILLARREAL GOMEZ Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6054753205*
Válido para reclamar servicios desde:2021-04-19 Hora:08:35:39

Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-05-19


Estos servicios se deben facturar a: UT VIVA 1A SEDE
MEDELLIN

1 de 1 19/04/2021, 8:36 a. m.

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