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    FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DE PROVEEDORES-CONTRATISTAS

    Clase de vinculación Proveedor Contratista Fecha de diligenciamiento

    1. PERSONA NATURAL

    Nombres y Apellidos completos:


    Nacionalidad: Número contacto: Tipo de Documento
    Estado civil: Correo electr. No. Documento:
    Dir. Residencia: Ciudad: Fecha de Expedición
    Actividad económica:
    Ingresos Mensuales ($) Activos ($) Responsable de IVA: Si Lugar de expedición :
    Gastos Mensuales($) Pasivos ($) No
    Concepto de otros ingresos mensuales:

    ¿Es una persona expuesta públicamente? Si No ¿Existe algún vínculo entre usted y alguna persona expuesta públicamente?
    ¿Por su cargo o actividad, administra recursos públicos? Si No En caso afirmativo, por favor especifique:

    2. PERSONA JURÍDICA
    Nombre ó razón Social: DOMILOGISTICA S.A.S NIT: 811034600
    Dirección: CALLE 40 SUR #27-141 Act. Económica: TRANSPORTE DE CARGA LIVIANA Y MENSAJE
    E-mail: [email protected] Teléfono 444224 Tipo de empresa:

    Información del Representante Legal


    Nombres y Apellidos completos: RODOLFO HERNANDEZ CONTRERAS Tipo de Documento
    Fecha de Nacimiento: 6/1/1971 Nacionalidad: COLOMBIANO Teléfono: 3174383359 No. Documento:
    Dir. Residencia: CALLE 44 A SUR #42-46 Fecha de Expedición
    Lugar de expedición :
    ¿Alguno de los administradores (representantes legales, miembros de junta directiva) es una Persona Expuesta Públicamente? Si

    ¿Por su cargo o actividad, alguno de los administradores (Representantes legales, miembros de Junta Directiva) administran recursos públicos? Si

    Información Financiera y Tributaria


    Ingresos mensuales ($) 269,092,267 Egresos mensuales ($) 239,290,109
    Activos ($) 1,785,999,606 Pasivos ($) 1,397,948,029
    Patrimonio (Act. - Pas $) 388,051,577 Otros Ingresos ($) 0
    Concepto de otros ingresos Mensuales:

    3. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES


    ¿Realiza Operaciones en modeda extranjera? Si No Cual
    ¿Posee cuentas en modeda extranjera? Si No ¿Posee productos financieros en extranjera? Si

    Tipo de producto Identificación o número del producto Entidad Monto Ciudad

    4. REFERENCIA COMERCIAL
    Entidad Nombre del contacto
    VALORAR SEGUROS JAIME MONTOYA
    CONFIAR COOPERATIVA FINANCIERA MARIA EUGENIA ARROYAVE

    5. DECLARACIÓN DE ORIGEN, DESTINO DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN CONSULTA DE CENTRALES DE RIESGOS


    1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):TRANSPORTE DE C ARGA LIVIANA Y MENSAJERIA
    2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen ni se destinan a actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Col
    3. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
    4. Autorizo a AGENCIAUTO S.A., para que con fines estadísticos y de información entre compañías y las autoridades competentes consulte, almacene, administre, transfiera y reporte a las Centrales de
    necesario o a cualquier otra entidad autorizada, la información derivada del vínculo contractual y que resulte de todas las operaciones que directa o indirectamente se le haya otorgado al concesionario
    futuro, así como de novedades y demás servicios que surjan del contrato del cual ambas partes, declaran conocer y aceptar en todas sus partes.
    5. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.

    6. FIRMA Y HUELLA

    COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN
    QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

    FIRMA DEL SOLICITANTE (o Representante Legal) Huella Dactilar

    7. DOCUMENTOS REQUERIDOS

    PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA


    Fotocopia de documento de identificación Original Certificado de Existencia y Representación Legal no superior a 30 día
    Registro Único Tributario (RUT) actualizado Registro Único Tributario (RUT) actualizado
    Carta autenticada dando instrucciones de pago Resolución de la DIAN que autoriza ser Gran Contribuyente (Si aplica)
    Certificación Bancaria de la cuenta autorizada para el pago Resolución de la DIAN que autoriza ser Autoretenedor (Si aplica)
    Autorización consulta centrales de riesgo Carta autenticada y firmada por representante legal dando las instrucciones de

    Y los demás documentos solicitados en el procedimiento de selección de proveedores y/o Manual de


    Certificación Bancaria de la cuenta autorizada para el pago (Cuando se trate d
    Contratistas SGSST.
    Autorización consulta centrales de riesgo
    Y los demás documentos solicitados en el procedimiento de selección de prov
    Contratistas SGSST.

    Nota: Hasta tanto no se reciba la documentación mencionada anteriormente en forma completa, ni diligenciado debidamente el formato, no se registra el cliente/proveedor
    en el sistema interno.
    RATISTAS

    10 8 2020
    día mes año

    Tipo de Documento
    No. Documento:
    Fecha de Expedición
    día mes año
    Lugar de expedición :

    Si No

    811034600 DV: 8
    RGA LIVIANA Y MENSAJERIA CIIU 5320
    o de empresa: PRIVADA

    Tipo de Documento Cédula Ciud.


    No. Documento: 98582145
    Fecha de Expedición 28 3 1989
    Lugar de expedición : BELLO
    No

    No

    Responsable de IVA
    Gran Contribuyente
    Autoretenedor
    Agente de retención

    No

    Pais Moneda

    Teléfono
    4489000
    VE 4441020

    E RIESGOS

    adas en el Código Penal Colombiano.

    a y reporte a las Centrales de Datos que considere


    a otorgado al concesionario o se le otorgue en el
    Huella Dactilar

    Legal no superior a 30 días

    buyente (Si aplica)


    dor (Si aplica)
    dando las instrucciones de pago

    el pago (Cuando se trate de proveedores)

    iento de selección de proveedores y/o Manual de

    Versión 001

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