familiaN° Integrantes de la

FICHA FAMILIAR N°01033-1

I. DATOS GENERALES FAMILIA: UMBO VILLA

IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

GERESA
L.C.C MR de Salud Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

E.E.S.S.
RED

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: Disponibilidad para prox. Visitas:
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(a) Parentesco

(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI),
Superior Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

familiaN° Integrantes de la
Caso Índice N°: FICHA FAMILIAR N°01033-1 DIAG.
I. DATOS GENERALES FAMILIA: UMBO VILLA

IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

GERESA
L.C.C MR de Salud Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

E.E.S.S.
RED

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: Disponibilidad para prox. Visitas:
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(a) Parentesco

(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI),
Superior Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

familiaN° Integrantes de la
Caso Índice N°: FICHA FAMILIAR N°01033-1 DIAG.
I. DATOS GENERALES FAMILIA: UMBO VILLA

IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

GERESA
L.C.C MR de Salud Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

E.E.S.S.
RED

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: Disponibilidad para prox. Visitas:
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

EDAD Y SEXO D.N.I./Carnet FECHA SEGURO DE SALUD

(d)
(c)

(c)
(a)

N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIN
PRI
ESS
SIS
M F de extranjería NACIMIENTO
 Estado Civil
Parentesco

InstrucciónGrado de

Condición de la
ocupación

ALUD/FFAA/PNP

SEGURO
VADO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI),
Superior Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

familiaN° Integrantes de la
Caso Índice N°: FICHA FAMILIAR N°01033-1 DIAG.
I. DATOS GENERALES FAMILIA: UMBO VILLA

IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

GERESA
L.C.C MR de Salud Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

E.E.S.S.
RED

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: Disponibilidad para prox. Visitas:
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(a) Parentesco

(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI),
Superior Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

familiaN° Integrantes de la
Caso Índice N°: FICHA FAMILIAR N°01033-1 DIAG.
I. DATOS GENERALES FAMILIA: UMBO VILLA

IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

GERESA
L.C.C MR de Salud Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

E.E.S.S.
RED

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: Disponibilidad para prox. Visitas:
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(a) Parentesco

(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI),
Superior Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

Caso Índice N°: FICHA FAMILIAR N°01033-1 DIAG.

I. DATOS GENERALES FAMILIA: UMBO VILLA
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

N° Integrantes
GERESA
L.C.C MR de Salud Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

RED E.E.S.S.

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: Disponibilidad para prox. Visitas:
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(a) Parentesco

(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI),
Superior Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

Caso Índice N°: DIAG.

 familiaN° Integrantes de la
FICHA FAMILIAR N°01033-1
I. DATOS GENERALES FAMILIA: UMBO VILLA

IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

GERESA
L.C.C MR de Salud Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

E.E.S.S.
RED

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: Disponibilidad para prox. Visitas:
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(a) Parentesco

(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI),
Superior Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

familiaN° Integrantes de la
Caso Índice N°: FICHA FAMILIAR N°01033-1 DIAG.
I. DATOS GENERALES FAMILIA: UMBO VILLA

IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

GERESA
L.C.C MR de Salud Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

E.E.S.S.
RED

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: Disponibilidad para prox. Visitas:
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(a) Parentesco

(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI),
Superior Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

familiaN° Integrantes de la
Caso Índice N°: FICHA FAMILIAR N°01033-1 DIAG.
I. DATOS GENERALES FAMILIA: UMBO VILLA

IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

GERESA
L.C.C MR de Salud Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

E.E.S.S.
RED

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: Disponibilidad para prox. Visitas:
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

EDAD Y SEXO D.N.I./Carnet FECHA SEGURO DE SALUD

(d)
(c)

(c)
(a)

N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIN
PRI
ESS
SIS
M F de extranjería NACIMIENTO
 Estado Civil
Parentesco

InstrucciónGrado de

Condición de la
ocupación

ALUD/FFAA/PNP

SEGURO
VADO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI),
Superior Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

familiaN° Integrantes de la
Caso Índice N°: FICHA FAMILIAR N°01033-1 DIAG.
I. DATOS GENERALES FAMILIA: UMBO VILLA

IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

GERESA
L.C.C MR de Salud Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

E.E.S.S.
RED

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: Disponibilidad para prox. Visitas:
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(a) Parentesco

(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI),
Superior Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

familiaN° Integrantes de la
Caso Índice N°: FICHA FAMILIAR N°01033-1 DIAG.
I. DATOS GENERALES FAMILIA: UMBO VILLA

IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

GERESA
L.C.C MR de Salud Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

E.E.S.S.
RED

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: Disponibilidad para prox. Visitas:
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(a) Parentesco

(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI),
Superior Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

Caso Índice N°: FICHA FAMILIAR N°01033-1 DIAG.

I. DATOS GENERALES FAMILIA: UMBO VILLA
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

N° Integrantes
GERESA
L.C.C MR de Salud Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

RED E.E.S.S.

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Area de Residencia: Disponibilidad para prox. Visitas:
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S):
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

Instrucción(c) Grado de
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) Condición de la
(a) Parentesco

(c) Estado Civil

ESSALUD/FFAA/PNP
ocupación

SIN SEGURO
PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

SIS
M F de extranjería NACIMIENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI),
Superior Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

Caso Índice N°: DIAG.

Obs.