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Ficha Familiar

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 NTS N° 139- MINSAl2018IDGAIN
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

ANEXO N° 1: FICHA FAMILIAR

I.DATOS GENERALES FAMILIA:
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Integrantes
MR de Salud Niños mayores
GERESA

N°
RED E.E.S.S.

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas:
Teléfono o celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d) CONDICIO N DE LA
ESTADO C IVIL
PARENTESCO

PM P
(C) GRADO DE
INSTRUCIÓN

OCUPACI ÓN

ESSALUD/ FFAA /
D. N. IJ Carnet de FECHA

am6aswg
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN

Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
M F

1
2
3
4
5
6
7
8
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A) Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). b) ESTADO CIVIL:
Soltera o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o M. Otros (0). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI)
y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).
(a)
(b)

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 NTS N°139- MINSA/2018/DGAIN
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

CICLO VITAL FAMILIAR. ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en fornecino FMHA1S9 se
DIAEORADON
Familia en exponeem
.,..,..
.c.1 nacznienbdei orrre' ..,

•,...cn 1 .a.c en edad Me- REALIZADO POR

Aun 3.
elViN
.- O 1 n ,a.° en edad escotar
.- adoie

I 1 9.'0 en edad adulta , X04141111 1 I

Familia en diepernibn \JO•ear lAonoomente

TIPO DE
FAMILIA Exíend ta -econst:ada
Familia en contiendan
Amo ida Eq.iNa• la17 ar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NINO (0 - 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN {18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 00 años)
RIESGOS CA1,Aca,, R• RIESGOS Cclocar IV RIESGOS Colc.ler ff' RIESGOS C9.1*Car t . RIESGOS Coy.lar N'
\ la "o nacdc prematuro. SM evandacton rimelwn.ir. San eva ..moon miteracial, Son eva ,ua Ab=onas, .SrA eva lusc on numocn.w•
evakia de nesga a+oozrr lees, 5n esa. Jacán mentai,
Rece. a 28 días). Joven con v 35 - oomg #ae Adhiltl0:01Y3041135
cana vosaafar.
San densf cacen de factores de 5,in •derri,sonn de temores de
SindenefzeMbn de probemos SM eva lacón del desarro5o Sin evakiacrián del desames nesgc de enfermedades no
nesga de enfermedades no
w. suales y audtnnis. oSorisocia. ose:insocial. tra ,IST65:1` les. •lartsm s:r el".
Setidenticacein de laceres de Sin idensfoacton de bobees de SM derefcwOn de iacerw de
Re ri aPda.° Sm domo ffE 142 S kt eva sacón de la agudeza
riesgo de enfermedades no riesgo de enermedades riesgo de enfermedades
n aco-nal de identdad. vlsual y wad tva,
Vais:mis:o les. transms c es. transms r es.
\ ma ° con vacunas y•J;er sexJa mente echo sn
ACC717Wt3S., In denticacán de faciales de Sin denifes°,6n de bofe -res de acaricoSo, al r Si Masta .•cs
Sin evaluadán del desarm°
resgo de enermedades ego de e nenredades 65 a gis,':.
% nao 1 6 meses s tamal sexual.
transms bes. coroaManales
maternR exd,./.5¿V3 SO1 evalu so án tincone,,
5 1 eva A ..,;án de la calidad Sin evAtuadom de la cardad Sin everwacCin de la cavidad Sir evakiacon de la calidad
5 1 evaluacOn de la cavdad buce.
o 4.:3 t14C3L
. bucal. bucal
5 1 sesones de es-zmr:acdri Sin entir de problernas V J :e• sexuakmente aovaSn
Set evak+ación fisk.a postura'. Défor,v 5'43 , y.° a .iditNo .
ten:rana, s. aran c.,: int: anual.
l. n a ° sn exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaltiacCn de sesgo Ad 4 ,V1 con conducta sexwal de Adria mayor COA vacunas
Pares .ts, -‘. •::r. ZIS TS .-i i,ncarnn ees. carel vascular reno. •noomtee E
de 36 meses Sri 2 artc z scOn en V.iftr sexuaLmente activa set V .1 ,t , Z <5 :^C Te le Z 35 sm Viuier sn mamo.; mate han.' al
5.4: t.Tit Ile de rand ‹ 9 edeMmien 7 3Danwleou anual, examen de cc este rol Iha stsds 59 a Idel.
V 4 1 m cronutrentes y hierro. V .,,e r.,-cmore en edad ktu7arrromione en edad
Pbro emes de conducta yks V ..r''.1-drarre Sm examen de
\ na c sln aDneol de re 1". 'V d .1.7:Va 3 MI bianifcadOn morad uctva clanljcao•On
almenetiOn. °Dieser°.
oreo .rien desarrolo. fa m" ar fa mhor.
jeslt::c n escalaren:: Ceserccn esccertalo -'arscr. ac:c n en kLarrografa bianual a pare de fas Vu,er'-orrir re sn onieca
P.enc -- e nos esccer. Yeridlniemb escolar. parid- esde ri.ieri 50 alas, sangre cauta en neces.
71ec en na :: • i>c de bart Adolecen» con conducta Joven con ~duda sexual de Hombre 550 Sin evaboación de ric mere s n evaniacién de
don- •: o , c. sexual de riesgo. riesgo. n'esteta. próstata.
OBSERVACIONES:

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 NTS N°439- MINSA/2018/DGAIN
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N" FAMILIA

Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
En sus actividades diarias tiene limitaciones
Colocar N* Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse ante
de forma permanente para...
Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos(as? determinadas situaciones?
Sin vigilancia nutricional ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo necesita?
Sin I Incompleto CPN labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia comió Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han hecho
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento menos o dejo de comer porque no habla suficiente dinero para la sentir como quien no encaja por causa de su vestido, lengua,
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) comida? etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje PUERPERA Colocar N'' ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación con ¿En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento de las
de señas u otros Sangrado vaginal abundante multimicronutrientes y hierro? tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor
¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo lograrlos?
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que garanticen la
Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados por la privacidad y la intimidad en las expresiones sexuales?
¿Cuál es el origen de esta(s) limitación(es)? Colocar N°
Dolor y calor en mamas familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N" En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias y ¿En su familia se resuelven los conflictos con participación de sus
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar conocimientos en forma clara y directa? miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de violencia (física,
En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los otros?
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras personas En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:
VII. CARACTERISITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
MATERIAL DEL Marcar con MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN DE Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DE TECHO
PISO X PAREDES con X con X EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/.
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar CementoAadrillo Quincha (caña con barro), Al río
Etemit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (") Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar con CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR X ALIMENTOS con X Marcar
INFRAESTRUCTURA EN VIL RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (") NO con X
RIESGO
ABASTECIMIENT Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias inundaciones
PRESENCIA DE VECTORES
O DE AGUA con X Carbón Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda N' DE PERS X Marcar con DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar con fábricas, industrias o minería.
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
HABITACIÓN X TRANSPORTE PROPIO con X X Riesgo de derrumbes, huaycos
Red pública fuera
Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
de la vivienda (*) De 1 a 3 miembros
Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, vaca, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO
Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminacion del humo de cocina o ventilación? SI NO

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 NTS N° 13Y MINSA/2018IDGAIN
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) — INTERVENCIONES

EJE DE
I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
INTERVENCIÓN
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA
OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA EJECUCIÓN / /.. ../ .... ./.. .« / ..... ../ .... ./...

EJE DE II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatua social, y las funciones según sus relaciones
INTERVENCIÓN internas: comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

EJE DE IU.- COND CIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores,
INTERVENCIÓN pandiliaje y otros alrededor de la vivienda)

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