FICHA FAMILIAR N°

I.DATOS GENERALES FAMILIA: DAVILA VALENZUELA

Niñas y Adultos
DIRIS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

Integrante
RIS Niños mayores

s de la
familia
GERESA

N°
RED E.E.S.S.
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para próximas visitas:
Teléfono o celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia:castelllo/quechua Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

ESSALUD/ FFAA / PNP

OCUPACIÓN
D.N.I./ Carnet de FECHA
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN

Sin seguro
extranjería NACIMIENTO

Privado
SIS
M F

1 CARLOS 49
2 ELINA 49
3 ALFONSO 35
4 IVAN 11
5 CLARA 84
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-
abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o
(V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI)
y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión

Con nacimiento del primer hijo/a

Con hija/o en edad pre - escolar REALIZADO POR

Con hija/o en edad escolar

Con hija/o adolescente
Con hija/o en edad adulta
Familia en dispersión Nuclear Monoparental
TIPO DE
FAMILIA Extendida Reconstituida
Familia en contracción
Ampliada Equivalente familiar
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
Colocar Colocar Colocar Colocar Coloc
RIESGOS N° RIESGOS N° RIESGOS N° RIESGOS N° RIESGOS N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1, 2, 3 Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin identificación de problemas Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
riesgo de enfermedades no 1, 2 riesgo de enfermedades no 5
visuales y auditivos. psicosocial. psicosocial.
transmisibles. transmisibles.
Sin identificación de factores Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Recién nacida/o sin documento Sin evaluación de la agudeza
de riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
nacional de identidad. visual y auditiva.
no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
4 Sin identificación de factores Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Papanicolaou anual (hasta los 65
de riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades años).
Niña/o < 6 meses sin lactancia sexual.
transmisibles. ocupacionales.
materna exclusiva. Sin evaluación funcional. 5
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
1, 2,3 Sin evaluación de la cavidad bucal. 5
bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de estimulación Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
Sin evaluación física postural. Déficit visual y/o auditivo.
temprana. problemas renales. papanicolaou anual.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
1
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía bianual
1
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen de
Niña/o sin control de reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
4 alimentación. colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba sangre
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de
Hombre sin evaluación de próstata.
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
En sus actividades diarias tiene limitaciones Colocar
Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
de forma permanente para... N°
Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas
Sin / Incompleto CPN necesita? las labores de la casa?
En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su ¿Alguna vez a Ud. o algún miembro de su familia le han
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal familia comió menos o dejo de comer porque no había hecho sentir como quien no encaja por causa de su
suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje PUERPERA ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de ¿En su familia se promueve la disciplina y el
de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus pensamientos, Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son
¿Cuál es el origen de esta(s) limitación(es)? sexuales?
Dolor y calor en mamas respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS En su familia, ¿Se promueve la transmisión de ¿En su família se resuelven los conflitos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco los otros? violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras ¿En su familia, el padre o la madre hablan libremente de
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. la sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:
VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
Marca
MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN DE DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DE TECHO r con
PISO con X PAREDES con X con X EXCRETAS BASURA con X DOMICILIO con X
X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Eternit o fibra de Al río
Letrina Electricidad
CONSUMO con X Tierra piedra con barro cemento Se entierra, quema
Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
Agua con tratamiento
(*) Caña o esteras con
Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar barro
Agua sin tratamiento PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
(*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO DE Marcar Leña A temperatura ambiente PRESENCIA DE SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
AGUA con X Carbón Refrigeradora VECTORES EN LA Basural junto a la vivienda.
VIVIENDA NO
Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
Red pública dentro
de la vivienda Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar fábricas, industrias o minería.
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X con X Riesgo de derrumbes, huaycos
Red pública fuera de
la vivienda (*) De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudos roedores,
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc.).

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES

EJE DE I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
INTERVENCIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE DE LA VISITA DE SALUD FAMILIAR
 ../ ../ ../ OBSERVACION
EDAD PROBLEMA ACUERDOS EJECUCIÓN ../…../
…../… …../ …../… ES

EJE DE II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus
INTERVENCIÓN relaciones internas: comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

EJE DE III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas,
INTERVENCIÓN vectores, pandillaje y otros alrededor de la vivienda)