FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

INTERNADO 2021-01

CASO “NEUMONÍA”

INTERNAS:
MOGOLLÓN CASTILLO SHEYLA PRYSCILLA
NORIEGA TALLEDO CELSA JACKELINE
RODRIGUEZ GONZALES CARLA
HUAMAN HUAMAN LUCRECIA
PACHERRES PEREZ KEMBERLING

COODINADORA DE INTERNADO SECCION 3:

LIC. IRMA CACHAY

PERÚ
2021
I. INTRODUCCIÓN 3
2. TEORÍA 4
3. OBJETIVO GENERAL: 5
3.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 5
4. MARCO TEÓRICO 6
5. VALORACIÓN 8
5.1. Datos objetivos 8
5.2. Datos subjetivos 8
5.3. Datos de la historia 8
5.4. EXAMEN FÍSICO 8
5.4.1. VALORACIÓN CEFALO – CAUDAL 8
5.4.2. VALORACIÓN NEUROLÓGICA 9
5.5. SITUACIÓN PROBLEMA 9
6. SEGUNDA ETAPA: DIAGNÓSTICO 10
6.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS 10
6.2. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS 10
 1. INTRODUCCION
El presente trabajo académico plasma en forma ordenada, priorizada y secuencial los
cuidados del profesional de enfermería, para la atención de un paciente adulto con
cuadro clínico de neumonía, el cual se encuentra hospitalizado en el servicio de
medicina del Hospital J. Cayetano Heredia.

La neumonía es una infección de los pulmones que afecta a los pequeños sacos de aire
(alvéolos) y los tejidos circundantes. Varios millones de personas desarrollan neumonía
y gran número mueren cada año. Con frecuencia la neumonía puede ser una
enfermedad terminal en personas que padecen otras enfermedades crónicas graves.
Es la sexta causa más frecuente de todas las muertes y la infección mortal más
frecuente que se adquiere en los hospitales. En los países en vías de desarrollo, la
neumonía es la causa principal de muerte y sólo la segunda después de la
deshidratación causada por la diarrea aguda. (1)

Ante este contexto se cree conveniente la realización del Proceso de Atención de

Enfermería, con el fin de contrastar nuestros conocimientos para el cuidado adecuado
del adulto con patología de neumonía, se profundizo su estudio desde la revisión de
investigaciones previas como también la definición de términos que nos permitan con
claridad tomar decisiones para el cuidado integral de nuestro paciente adulto.

El presente trabajo académico aplica la Taxonomía de NANDA Internacional basada en

dominios y clases, los resultados esperados según la clasificación NOC y las
intervenciones según la clasificación NIC.

2. TEORIA
Según la teoría de Virginia Henderson, es atender a la persona saludable o en la
ejecución de actividades que contribuyan a su salud, a su recuperación.

Estas actividades las podría realizar el paciente por sí mismo si éste tiene la fuerza, la
voluntad y los conocimientos necesarios para llevarlas a cabo, si no, las actividades
deben estar encaminadas a lograr su propia independencia en el menor tiempo
posible. Es por ello, que vemos necesario correlacionar dicha teoría con la situación
casuística debido a que nuestra paciente se encuentra en la unidad de recuperación
post anestésica, en la cual se ve en la necesidad de que la enfermera le brinde los
cuidados necesarios para optimizar su recuperación en esa unidad manteniéndose
estable hemodinámicamente, el objetivo de la teorista en pocas palabras, su objetivo
es hacer al individuo independiente lo antes posible para que este pueda cubrir por sí
solo sus necesidades básicas.

3. OBJETIVO GENERAL:
 Elaborar un plan de cuidados mientras el paciente esté en el Servicio de URPA,
acorde a las respuestas humanas y requisitos que vaya presentando, con la
utilización de las cinco etapas del Proceso de Atención de Enfermería.

3.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Realizar la valoración para generar diagnósticos correctos para beneficio

del paciente.
 Identificar los principales problemas reales y/o potenciales, y
necesidades que presenta el paciente.
 Establecer planes de cuidado individuales para la pronta recuperación
del paciente.

4. MARCO TEORICO
La neumonía es una infección bacteriana o viral que afecta a uno o ambos pulmones,
muy rara vez es causada por hongos. A causa de esta, los alvéolos de tus pulmones se
inflaman y empiezan a llenarse de líquido o pus, lo cual dificulta la respiración (2)

 FISIOPATOLOGÍA DE LA NEUMONÍA:

La infección del parénquima pulmonar y la consecuente respuesta inflamatoria con

trasudación de líquido y migración de células efectoras, presencia de fibrina y otras
proteínas tanto en el intersticio como en la luz alveolar, conducen desde el punto de
vista de la mecánica respiratoria a una disminución de la distensibilidad pulmonar y de
los volúmenes pulmonares, especialmente a expensas de la CRF (capacidad residual
funcional). El intercambio gaseoso se ve comprometido en forma característica
provocando grados variables de hipoxemia secundaria al desarrollo de alteraciones
ventilación-perfusión (V/Q) y de cortocircuitos intrapulmonares como consecuencia
del remplazo del aire alveolar por exudado inflamatorio.

El trabajo respiratorio se incrementa como resultado del aumento en las demandas

ventilatorias y el incremento de las cargas elásticas generadas por el parénquima
pulmonar enfermo.

 DENTRO DE LOS FACTORES DE RIESGO TENEMOS:

- Edad mayor de 65 años
- Anemias
- Alcoholismo.
- Inmunodepresión
- Terapia antibiótica reciente (resistencia a los antibióticos)
- Asma
- Enfermedad cerebrovascular
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Insuficiencia renal crónica
- Insuficiencia cardiaca
- Diabetes
- Enfermedad hepática
- Enfermedad neoplásica.

 CLASIFICACIÓN:

Las neumonías suelen clasificarse en 2 grandes grupos:

1) Adquiridas en la comunidad (o extra-hospitalarias): Las más típicas son la
neumonía neumocócica y la neumonía por Mycoplasma.

2) Neumonías hospitalarias: Tienden a ser mucho más serias, ya que los mecanismos
de defensa del huésped suelen estar afectados y los MICROORGANISMOS causantes
suelen ser mucho más resistentes.

Dentro de las neumonías, existen múltiples síndromes distintos, variando según el

modo de producirse la infección y el microorganismo causante.

- Mycoplasma pneumoniae.
- Coxiella burnetti (Fiebre Q)
- Chlamidia psittachi (Psitacosis)
- Klebsiella pneumoniae.
- Legionella pneumoniae.

 Neumonías víricas (neumonitis). Muchos virus pueden producir neumonía (suele

hablarse de "neumonitis" en estos casos): Gripe, varicela-zóster, o citomegalo-virus
(CMV), por ejemplo.
 Neumonías por protozoos. La más grave es la producida por Pneumocystis carinii,
que afecta sobre todo a los pacientes con SIDA y a otros inmunodeprimidos.

 SIGNOS Y SINTOMAS:
- Fiebre, escalofríos y sudoración.
- Tos productiva, con expectoración mucosa, amarillenta, de color asalmonado,
purulenta… (según el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se
presenta tos seca.
- Dolor torácico que aumenta al respirar y toser.
- Dolor de cabeza.
- Dolores musculares y articulares.
- Falta de apetito, debilidad y malestar general.
- Disnea (dificultad para respirar), en algunos casos.
- Confusión
- Estertores crepitantes a la auscultación pulmonar, en el área afectada.
 DIAGNÓSTICO:

Examen físico. Estertores crepitantes a la auscultación pulmonar, en el área afectada.

Radiografía de tórax. Signos radiográficos característicos.

Cultivos. El aislamiento en la sangre, esputo u otros tejidos da el diagnóstico definitivo

del microorganismo causante.

 TRATAMIENTO:
- Consiste en la administración de antibióticos, cuya elección, dosis y vía de
administración dependerá del microorganismo causante.
- Los antibióticos no son eficaces en las neumonías víricas; en algunas de ellas
- pueden utilizarse antivirales específicos.
- Las medidas de sostén incluyen oxígeno, líquidos y fisioterapia para expulsar
secreciones.

 PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES:

Los enfermos con neumonía aguda no complicada suelen recuperarse en 2-3 semanas
con el tratamiento correcto. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones muy serias,
sobre todo en pacientes de edad o con enfermedades debilitantes. Las dos
complicaciones más temibles son:

- Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo.

- Empiema (Pus en la pleura).

 PREVENCIÓN:
- Lavar las manos frecuentemente, en especial después de sonarse la nariz, ir al
baño, cambiar pañales y antes de comer o preparar alimentos.
- No fumar, ya que el tabaco daña la capacidad del pulmón para detener la
infección.
- Utilizar una máscara al limpiar áreas con mucho moho u hongos.
Ciertas vacunas pueden ayudar a prevenir la neumonía en los niños, los ancianos y
personas con diabetes, asma, enfisema, VIH, cáncer u otras condiciones crónicas:

 Vacuna antineumocócica (Pneumovax, Prevnar) previene el Streptococcus

pneumoniae.
 Vacuna antigripal que previene la neumonía y otras infecciones causadas por
los virus de la influenza. Se debe administrar anualmente para proteger a la
persona contra nuevas cepas virales.
 Vacuna Hib que previene la neumonía en niños a causa del Haemophilus
influenzae tipo b.

Respirar profundamente puede ayudar a prevenir la neumonía si la persona está

hospitalizada, por ejemplo, mientras se recupera de una cirugía. A menudo, se
suministra un dispositivo de respiración para ayudar en la respiración profunda.

5. SITUACION PROBLEMA
Paciente hospitalizado en la cama número 3 del servicio de medicina del Hospital J.
Cayetano Heredia, se encuentra en reposo en compañía de su hija, poco comunicativo
porque le observa poligneico con oxígeno por cánula binasal a 2 litros, hace uso de
músculos accesorios, con respiración de 32 x. piel pálida y ligera cianosis en uñas de
miembros superiores, orina durante todo el día de 1.200 ml, moviliza miembros
inferiores con poca flexión y extensión, también se le auscultan crepitantes y sibilantes
en ambos campos pulmonares, tiene 40 años de vida y de sexo masculino, recibe
tratamiento de antibióticos.

5.1. VALORACION

DATOS SIGNIFICATIVOS
 Polipneico
 Oxigeno por cánula binasal 2 litros.
 Uso de músculos accesorios.
 Fr: 32 x
 Piel pálida y cianosis en unas de miembros superiores.
 Miembros inferiores con poca flexión y extensión.
 Ruidos crepitantes y sibilantes.

6. SEGUNDA ETAPA : DIAGNOSTICO

6.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS:

DATOS SIGNIFICATIVOS ANÁLISIS

Polipneico La neumonía es una infección bacteriana o viral que
afecta a uno o ambos pulmones, debido a esto, los
Oxigeno por cánula binasal
alvéolos de tus pulmones se inflaman y empiezan a
2 litros.
llenarse de líquido o pus, lo cual dificulta la mecánica
Uso de músculos respiratoria lo que origina una disminución de la
accesorios. distensibilidad pulmonar y de los volúmenes
pulmonares. El intercambio gaseoso se ve
Fr: 32 x
comprometido en forma característica provocando
Piel pálida y cianosis en grados variables de hipoxemia secundaria al desarrollo
unas de miembros de alteraciones ventilación-perfusión (V/Q) y de
superiores. cortocircuitos intrapulmonares como consecuencia del
remplazo del aire alveolar por exudado inflamatorio.
Miembros inferiores con
poca flexión y extensión. El trabajo respiratorio se incrementa como resultado
del aumento en las demandas ventilatorias y el
Ruidos crepitantes y
incremento de las cargas elásticas generadas por el
sibilantes.
parénquima pulmonar enfermo.
 Al Examen físico de un paciente con neumonía
podemos escuchar a través de la auscultación, ruidos
estertores crepitantes en el área afectada.
Las medidas de ayuda para el tratamiento del paciente
con neumonía son el oxígeno, líquidos y fisioterapia
para expulsar secreciones.

6.1. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:

1. Deterioro del intercambio gaseoso r/c los cambios de la membrana alveolo capilar
m/p polignea y cianosis.
2. Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p uso de
músculos accesorios.
3. Intolerancia a la actividad r / c desequilibrio entre aportes y demanda de oxigeno
m/p miembros inferiores con poca flexión y extensión.
4. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c acúmulo de secreciones bronquiales m/p
ruidos crepitantes y sibilantes.

7. PLANIFICACION

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO RESULTADO

 DE
ENFERMERÍA

1. Monitorización 1. La correcta
respiratoria monitorización
(3350): respiratoria nos
proporcionará un
-Vigilar la frecuencia, aviso precoz de
ritmo, profundidad y sucesos que, si no se
esfuerzo de las detectan, pueden
respiraciones. poner en riesgo la
-Observar si hay integridad del
fatiga muscular paciente. El paciente
El paciente diafragmática. logro una
logrará una frecuencia,
frecuencia, ritmo y
ritmo y 2. Monitorización 2. Las funciones vitales profundidad
Deterioro del profundidad de los signos reflejan funciones respiratoria
intercambio respiratoria vitales (6680). vitales del cuerpo normal.
gaseoso r/c los normal. que al alterarse
cambios de la alertan de alguna
membrana situación adversa en
alveolo capilar el paciente.
m/p polignea y
cianosis. 3. Mediante la
eliminación de las
secreciones
3. Eliminar las producidas se logra
secreciones mantener la
bucales, nasales y permeabilidad de la
traqueales vía aérea para
(322001). favorecer el
intercambio gaseoso
pulmonar y evitar
neumonías causadas
por la acumulación
de las mismas. Una
óptima aspiración
de secreciones
resulta de vital
importancia.

4. Los objetivos de la
oxigenoterapia son
4. Oxigenoterapia tratar o prevenir la
 (3320): hipoxemia, tratar la
- Administración de hipertensión
Oxigeno según pulmonar y reducir
indicación. el trabajo
respiratorio o
miocárdico; así
como revertir los
mecanismos de
compensación
establecidos y las
alteraciones
neurológicas,
cardiacas y renales
que se hayan podido
establecer

5. El grupo de
medicamentos que
5. Administrar consiguen que el
broncodilatadore músculo contraído
s, el paciente se relaje es el de los
logrará un broncodilatadores,
óptimo que por su efecto
intercambio constituyen el pilar
gaseoso. básico de la
terapéutica de esta
enfermedad.

6. La gasometría
arterial es una
6. Tomar muestra prueba que permite
de AGA y evaluar analizar, de manera
con resultados simultánea, el
cada 12 horas. estado de
oxigenación,
ventilación y ácido-
base de un
individuo. Es útil
para evaluar la
respuesta a las
intervenciones
terapéuticas,
farmacológicas y no
farmacológicas.

1. Monitorizar los 1. Las funciones vitales

signos vitales. reflejan funciones vitales
 del cuerpo que al
alterarse alertan de
alguna situación adversa
en el paciente.

Patrón
2. Administrar 2. El grupo de
respiratorio
broncodilatadore medicamentos que
ineficaz r/c s pautados por el consiguen que el Paciente
Paciente médico. músculo contraído se mantuvo el
fatiga de los
mantendrá relaje es el de los patrón
músculos patrón broncodilatadores, que respiratorio
respiratorio por su efecto adecuado
respiratorios
adecuado constituyen el pilar durante el
m/p uso de durante el básico de la terapéutica turno.
turno. de esta enfermedad.
músculos
accesorios. 3. Aspiración de las 3. tiene como objetivo
vías aéreas. retirar del árbol
bronquial las
secreciones que el
paciente no pueda
eliminar de forma
espontánea, de esta
manera se mantiene la
permeabilidad del tubo
endotraqueal,
permitiendo un correcto
intercambio de gases a
nivel alveolo-capilar.
4. Vigilar
frecuencia, ritmo, 4. La correcta
profundidad y monitorización
esfuerzo de las respiratoria nos
respiraciones proporcionará un aviso
precoz de sucesos que,
si no se detectan,
pueden poner en riesgo
la integridad del
paciente.

Intolerancia a la 1. Manejo de la
actividad r / c El paciente energía.
será capaz 2. Ayuda con Los objetivos de la El paciente
desequilibrio
de los oxigenoterapia son tratar o aumento
entre aportes y incrementar autocuidados prevenir la hipoxemia, paulatiname
paulatina- de alimentos. tratar la hipertensión nte sus
demanda de
mente sus 3. Ayuda en los pulmonar y reducir el actividades
oxigeno m/p actividades autocuidados trabajo respiratorio o físicas.
físicas. de vestir. miocárdico; así como
miembros
4. Ayuda en los revertir los mecanismos de
inferiores con autocuidados compensación establecidos
de aseo. y las alteraciones
poca flexión y
5. Ayuda a la neurológicas, cardiacas y
extensión. ventilación renales que se hayan
con podido establecer
oxigenoterap
ia.
Limpieza
ineficaz de las El paciente
vías aéreas r/c logrará
acúmulo de mantener vías 1. La correcta
secreciones aéreas 1. Monitorización monitorización
bronquiales permeables. respiratoria respiratoria nos
m/p ruidos (3350): proporcionará un
crepitantes y aviso precoz de
sibilantes. -Vigilar la frecuencia, sucesos que, si no se
ritmo, profundidad y detectan, pueden
esfuerzo de las poner en riesgo la
respiraciones. integridad del
-Observar si hay paciente.
fatiga muscular
diafragmática.

2. Monitorizar 2. Las funciones vitales

los signos reflejan funciones
vitales. vitales del cuerpo
que al alterarse
alertan de alguna
situación adversa en
el paciente.

3. Administrar 3. El grupo de
broncodilata medicamentos que
dores consiguen que el
pautados por músculo contraído
el médico. se relaje es el de los
 broncodilatadores,
que por su efecto
constituyen el pilar
básico de la
terapéutica de esta
enfermedad.

4. Aspiración de las
vías aéreas. 4. tiene como objetivo
retirar del árbol
bronquial las
secreciones que el
paciente no pueda
eliminar de forma
espontánea, de esta
manera se mantiene
la permeabilidad del
tubo endotraqueal,
permitiendo un
correcto
intercambio de
gases a nivel
alveolo-capilar.

7. EJECUCION

• La ejecución del plan de atención de enfermería se llevó a cabo junto a las

acciones descritas por medio de una atención integral al paciente.

• La ejecución de las actividades se realizó desde el momento de la valoración

postoperatoria, empleando los cuidados de Enfermería.

• Las acciones realizadas en todo momento se tuvieron en cuenta los principios

éticos de enfermería, respeto a la persona, autonomía beneficencia y privacidad.
9. EVALUACION

1) FASE DE VALORACIÓN:

En la fase de valoración, que es la primera etapa del proceso de enfermería se realizó

la recolección de información, según su historia clínica, siendo el diagnostico medico
neumonía.

2) FASE DE DIAGNÓSTICO:

Con la identificación de los datos relevantes; se pudo confrontar con la literatura y así
se formularon los diagnósticos de enfermería, en cual esto, nos ayuda a identificar las
alteraciones en la salud del paciente de una forma sistemática y concisa; a la vez que
se describe la situación particular del paciente; conociendo ya los problemas
primordiales se elaboraron diagnósticos adecuados de enfermería.

Se obtuvieron diagnósticos reales (Lo que está presentando actualmente); lo cual nos
ayudará a enfocarnos más en las necesidades del paciente. Además de obtener
diagnósticos de riesgo del paciente (lo que probablemente desencadene)

3) FASE DE PLANIFICACIÓN:

En esta tercera fase se realizaron Planes de Cuidado de Enfermería; priorizando los

diagnósticos de enfermería para determinar el orden en que se deben resolver los
problemas.

Se elaboró un plan de atención y se determinó el enfoque que utiliza para ayudar a

solucionar, disminuir o reducir los problemas del paciente; para ello se trazaron
objetivos, siendo el resultado que se espera de la atención de enfermería, lo que se
desea lograr con el paciente y lo que se proyecta para remediar o disminuir el
problema que se identificó en el diagnóstico de enfermería; posteriormente se
determinan las intervenciones de Enfermería para lograr el objetivo propuesto y
también cada uno de los problemas encontrados.
4) FASE DE EJECUCIÓN:

Los cuidados proporcionados a la paciente adulto de 40 años, se efectuaron aplicando

acciones de enfermería planificadas en base a los objetivos concretos.

Durante la ejecución de los cuidados se tuvo como objetivo principal:

5 FASE DE EVALUACIÓN: El presente proceso de Cuidado de enfermería realizado al

paciente, después de realizar algunas intervenciones de enfermería planeadas, se logró
disminuir los riesgos a que estaba expuesta el paciente: ayudándolo a mejor, a
disminuir y reducir al efecto de los problemas.
Referencias bibliográficas
1. Universidad Cayetano Heredia. Neumonías. Lima: UCH; 2016.
2. Rosario Menéndez, neumóloga y directora del Programa de Investigación en
Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía
TorácicaSepar.
3. Listado de Diagnósticos de Enfermería 2015-2017.
4. Ricaldo Alison 2016 Universidad Peruana Cayetano Heredia Neumonía Plan de
cuidados de enfermería
5. NANDA. 2010. 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011.
Editorial Elsevier. Madrid España
6.