Médicas UIS

Revista apoyada por los estudiantes de medicina de la Universidad Industrial de Santander

Cirugía plástica Reporte de caso

Luxación de la articulación temporomandibular: a

propósito de un caso y su diagnóstico diferencial
Diego Fernando Alarcón-Ariza*
Laura Cristina Zambrano-Jerez**
Cristian David Sosa-Vesga**
Laura Marcela Pardo-Parra***

*Médico y cirujano. Residente de IV año. Posgrado de cirugía plástica estética y reconstructiva. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga.
Colombia.
**Médico y cirujano. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga. Colombia.
***Estudiante X nivel de medicina. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga. Colombia.
Correspondencia: Dr. Diego Fernando Alarcón Ariza. Dirección: Calle 74 # 55-165 Rincón del Lago. Lagos del Cacique. Bucaramanga, Santander.
Colombia. Código postal: 680003. Correo electrónico: [email protected]

Resumen

La luxación temporomandibular es infrecuente, pero genera gran repercusión en el esqueleto facial. En ocasiones el cuadro clínico inicial
es inespecífico y puede confundirse con otras patologías si no se tiene un adecuado conocimiento del tema, o se realiza una anamnesis
incorrecta. Este artículo presenta el caso de una paciente que consultó al servicio de urgencias por disartria y desviación de la comisura
labial hacia la izquierda, asociado a dolor severo y parestesia en hemicara derecha. No obstante, al ingreso la paciente refirió síntomas
ambiguos, que para el médico evaluador sugirieron una causa neurológica. Durante la observación se solicitó valoración por servicio de
cirugía plástica, se logró orientación de la anamnesis y examen físico, obteniendo una impresión diagnóstica de luxación de articulación
temporomandibular derecha, confirmada por imagenología, y por ende un tratamiento oportuno con reducción e inmovilización en el
servicio de urgencias. MÉD.UIS.2019;32(3):49-54

Palabras clave: Luxación articular. Articulación temporomandibular. Trastornos de la Articulación Temporomandibular. Técnica de Nelaton.

Luxation of the temporomandibular joint: about a case report and its differential diagnosis
Abstract

The temporomandibular joint dislocation is uncommon, but it causes a great repercussion on the facial skeleton. Occasionally, the initial
symptoms can be unspecific and confuse with other pathologies if there are not an adequate knowledge of the topic and the anamnesis
is incorrect. This article presents a clinical case of a patient with dysarthria and left deviation of the labial commissure, associated with
severe pain and paresthesia in the right side of the face. Nevertheless, the patient initially referred ambiguous symptoms, suggesting a
neurological cause. During observation in the emergency room, plastic surgery service valorated the patient, with subsequent orientation
of the anamnesis and physical examination, achieving a satisfactory management of the acute dislocation. MÉD.UIS.2019;32(3):49-54

Keywords: Articular dislocation. Temporomandibular joint. Temporomandibular Joint Disorders. Nelaton technique.

¿Cómo citar este artículo?: Alarcón-Ariza DF, Zambrano-Jerez LC, Sosa-Vesga CD, Pardo-Parra
LM. Luxación de la articulación temporomandibular: a propósito de un caso y su diagnóstico
diferencial. MÉD.UIS.2019;32(3):49-54. doi: 10.18273/revmed.v32n3-2019006

Artículo recibido el 20 de octubre de 2018 y aceptado para publicación el 28 de octubre de 2019

DOI: http://dx.doi.org/10.18273/revmed.v32n3-2019006
Alarcón-Ariza DF, Zambrano-Jerez LC, Sosa-Vesga CD, Pardo-Parra LM MED.UIS. 2019;32(3):49-54

Introducción La etiología es variada, las LTM agudas se relacionan

con situaciones donde el individuo realiza una apertura
La Articulación Temporomandibular (ATM), es una mandibular prolongada como procedimientos
articulación bicondílea, formada por dos superficies dentales, vomitar, bostezar y cantar; también se han
óseas convexas, correspondientes al hueso reportado durante una convulsión o trauma facial.
temporal y mandibular. Se encuentra rodeada por Aquellas que son recurrentes, generalmente se
la cápsula articular que protege la articulación de relacionan con enfermedades musculares o del tejido
lesiones externas. El menisco articular, que separa conectivo. Las LTM crónicas incluyen principalmente
las estructuras mencionadas, representa un medio el evento agudo que transcurre sin tratamiento
de adaptación dinámica entre las dos superficies médico y no tiene carácter autolimitado7.
articulares óseas, facilitando el desarrollo de los
diversos movimientos mandibulares de la ATM, como El manejo de la LTM depende de su causa primaria.
apertura, cierre, propulsión, retropulsión, lateralidad La mayor parte de estas luxaciones son reducidas
centrífuga, lateralidad centrípeta, retrusión y y manejadas en el servicio de urgencias con
protrusión1,2. seguimiento ambulatorio satisfactorio y con un
adecuado pronóstico1,2,12,13. En los casos agudos
La Luxación Temporomandibular (LTM) es el bilaterales la técnica más utilizada es la técnica de
desplazamiento del cóndilo mandibular de su cavidad Nelaton, que consiste en la aplicación de presión
articular en el hueso temporal, generalmente hacia hacia abajo en la porción posterior de la mandíbula
el plano anterior. Esta patología es infrecuente, pero y hacia arriba en el mentón, acompañada de un
causa una gran repercusión en el esqueleto facial y desplazamiento posterior. Para los casos unilaterales
en la funcionalidad del aparato masticatorio1,2. se utiliza la técnica de Dupuis, similar a la anterior,
pero unilateralmente.
Los estudios epidemiológicos muestran que cerca
del 75% de la población general ha tenido al menos En pacientes ansiosos, debe considerarse la sedación.
un signo y el 33% un síntoma de disfunción de la En ocasiones (especialmente cuando hay retraso
articulación temporomandibular. La luxación de en la realización de la reducción) los espasmos
la ATM corresponde aproximadamente a un 3% de musculares no permiten realizar una reducción
todas las luxaciones documentadas. En Alemania, la simple, siendo necesario la aplicación de anestesia
incidencia estimada es de al menos 25 pacientes por en el nervio auriculotemporal y sobre los músculos
100.000 habitantes cada año3,4. En Colombia no hay masticatorios, incluso en espasmos severos se
estudios epidemiológicos que describan la incidencia requiere uso de anestesia general14,15.
y/o prevalencia de esta patología.
Gutiérrez M16 describe la realización de una técnica
Es importante clasificar correctamente esta menos traumática llamada “de compresión-
patología con el fin de establecer el óptimo abordaje rotación”, que consiste en la compresión bilateral
terapéutico basado en su posible etiología. Una de de la región temporomandibular y simultáneamente
las clasificaciones más importante es la descrita por elevar en sentido craneal el cuerpo mandibular con
Rowe y Killey5, que tiene en cuenta el tiempo de los dedos con un movimiento rotatorio hacia arriba.
evolución y la presencia o no de recurrencias: las Adicional a la presentación del caso, el objetivo
agudas tienen una evolución corta, generalmente del presente artículo es realizar una revisión de las
minutos u horas; las crónicas se extienden durante diferentes características clínicas y semiológicas de
días, semanas o incluso meses6. La subluxación es esta patología, con el fin de aportar información clara
un desplazamiento del cóndilo que generalmente y directa que permita al personal de salud realizar un
se reduce por sí mismo y que no suele requerir diagnóstico y tratamiento adecuado.
tratamiento médico. La LTM representa una situación
más grave y ocurre cuando el cóndilo mandibular se Caso clínico
traslada anteriormente por delante de la eminencia
articular y se bloquea, aunque puede ocurrir medial, Paciente femenina de 28 años, sin antecedentes de
lateral, posterior o intracraneal (esta característica importancia, que consulta al servicio de urgencias
permite clasificarla según su localización)7,8-11. por cuadro clínico de inicio súbito que comienza

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mientras se encontraba realizando actividades por 2 semanas (Ver Figura 1) y manejo analgésico
de limpieza en su casa, caracterizado por dolor ambulatorio leve con antinflamatorios no
severo, tipo punzante, sin irradiación, sin factor esteroideos por horario durante ciclo corto según
cesante ni precipitante, asociado a parestesia necesidad. Se dio indicación de evitar apertura bucal
en hemicara y hemicuerpo derecho, disartria y extrema por 3 semanas, sujetarse mandíbula al
desviación de la comisura labial hacia la izquierda, bostezar, aplicar compresas calientes sobre la ATM
de aproximadamente cinco horas de evolución por 1 día, dieta blanda durante 1 semana. Se realizó
previo a la consulta. Al ingreso, se encuentra control en 1 mes con adecuada evolución clínica.
alerta, orientada, con signos vitales normales, sin
otros hallazgos de importancia al examen físico.
En el servicio de urgencias, consideran como
primera conducta, descartar etiología neurológica;
se solicita TAC de cráneo simple, hemograma,
proteína C reactiva, electrolitos, función renal y
valoración por medicina interna. La neuroimagen
y los exámenes se encontraron dentro de límites
normales. Dadas las características semiológicas del
dolor, el servicio de Medicina interna considera una
posible neuritis del trigémino y solicita valoración
por neurología. Posterior a 24 horas de estancia
en el servicio de urgencias la paciente presenta
mejoría de las parestesias en extremidades e
intensificación de dolor en hemicara derecha, por
lo cual se sospecha una causa mecánica y se solicita
radiografía de mandíbula y valoración por cirugía
plástica. Al reevaluar a la paciente, se evidencia
dolor preauricular derecho, mordida cruzada
anterior con desviación mandibular izquierda (Ver Figura 2. Tomografía computarizada de cara con reconstrucción 3D.
Figura 1), trismus y disartria mecánica, sin signos Fuente: Los autores.
de focalización neurológica. Se le realiza TAC facial
(Ver Figura 2), que evidencia una luxación de la Discusión
articulación temporomandibular (ATM) derecha,
clasificada como aguda no recurrente. La evaluación del paciente con dolor y disfunción
temporomandibular es similar a la de otros esquemas
diagnósticos. Esta debe comprender una historia
clínica completa, exploración física del sistema
masticatorio e imágenes diagnósticas de la ATM. En
este artículo se describe la presentación de un caso
clínico de LTM con características semiológicas de
difícil abordaje, por lo cual es importante tener en
cuenta las características propias de esta patología
que orienten a un adecuado diagnóstico y aplicación
de un oportuno tratamiento.

La anamnesis es fundamental en la evaluación;

comienza con el síntoma principal, motivo por el
Figura 1. Hallazgos clínicos pre y post-reducción cerrada con cual el paciente acude a la consulta y debe incluir
vendaje tipo Barton. Fuente: Los autores. una descripción exacta de la sintomatología y sus
características como: localización, calidad e intensidad,
Por esta razón, se procede a realizar reducción cantidad, momento de la aparición, entorno en el que
cerrada, bajo sedación con técnica de Nelaton se producen los síntomas, factores que los alivian y los
sin complicaciones. Se indica vendaje tipo Barton exacerban, y manifestaciones asociadas17.

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El examen físico requiere de una evaluación completa potencialmente letal a corto plazo. En nuestra
del sistema masticatorio. Han de examinarse paciente el primer diagnóstico a descartar fue la
la ATM en busca de hipersensibilidad y ruido, patología neurológica aguda por lo que se realizó
asimismo determinar si hay un grado normal de los tomografía cerebral, descartando presencia de
movimientos mandibulares. También es importante la lesiones isquémicas y hemorrágicas.
evaluación dental, para determinar posibles fuentes
odontogénicas del dolor y examinar los dientes en Se ha descrito en la literatura la relación entre
busca de facetas de desgaste, dolor y movilidad, que condiciones sistémicas, que pueden predisponer
pueden indicar la presencia de bruxismo17. a LTM de forma recurrente. En general las
enfermedades del tejido conectivo entre ellas
La clínica es una herramienta fundamental para síndrome de marfan y Ehler-Danlos, enfermedades
realizar un correcto enfoque del paciente con neurológicas, disquinesia muscular y patologías
LTM en el servicio de urgencias. Sin embargo, no psiquiátricas7,18-20.
es infrecuente que la gran variabilidad de signos y
síntomas que pueda presentar un paciente puedan El tratamiento de la LTM depende en general
confundir al clínico y hacerlo orientar el diagnóstico del tiempo de evolución y la presencia o no de
hacia otras etiologías, como en este caso, de origen recurrencias, según se describió previamente en la
neurológico. Es necesario tener en cuenta que la clasificación de Rowe y Killey (Ver Figura 3). El caso
LTM puede tener sintomatología similar a la que se de nuestra paciente fue clasificado como un episodio
presenta en diversas patologías neurológicas agudas agudo aislado. En los casos agudos sin recurrencia
que pueden cursar con focalización, como el caso generalmente la reducción cerrada es suficiente y
del Accidente Cerebro Vascular (ACV), que también no es necesario la realización de procedimientos
puede presentarse con disartria, desviación de adicionales. Esta debe realizarse lo más pronto
comisura labial, parestesias en hemicara, entre otros. posible, pues a medida que pasa el tiempo aumenta
Es por lo anterior que, siempre que exista sospecha el dolor por intensificación de los espasmos
de patología neurológica, se debe descartar mediante musculares21. En ocasiones cuando se retrasa el
exámenes imagenológicos complementarios y así manejo el proceso puede cronificarse o llevar a la
no ignorar una condición clínica que puede ser presencia de recurrencias.

Figura 3. Clasificación de la luxación temporomandibular.

Fuente: Liddell A. et al.7

En los casos crónicos o recurrentes se han descrito principalmente la eminectomía, la técnica de Dautrey
en la literatura diferentes opciones de manejo. Unos y sus modificaciones y la técnica de Wolford, entre
son mínimamente invasivos, como la inyección otras7,24,25. En general, la decisión del tipo de abordaje
autóloga de sangre, toxina botulínica, miotomía o tratamiento para la LTM debe basarse en las
del pterigoideo lateral y artroscopia22,23. Otros son características clínicas del paciente, los hallazgos
los abordajes abiertos o invasivos, que incluyen imagenológicos y la preferencia del cirujano tratante.
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Es importante que posterior a la reducción, se realice Derecho a la privacidad y consentimiento

un adecuado seguimiento de los pacientes con el fin informado
de evaluar factores que puedan influir en su adecuada
evolución clínica o que pueda predisponer la aparición Los autores han obtenido el consentimiento
de recurrencias. En general, es posible realizar una informado de los pacientes y/o sujetos referidos
aproximación inicial a dicho riesgo teniendo en cuenta en el artículo. Se realizó un manejo adecuado de la
la etiología de la LTM. Por ejemplo, es frecuente que información conforme a la declaración de Helsinki
los pacientes con patologías del tejido conectivo y de derechos humanos. Este documento obra en
o neuromusculares tengan mayor probabilidad de poder del autor de correspondencia.
presentar recurrencias a lo largo de su vida7. Además,
en pacientes cuyo episodio de LTM se presentó
Referencias bibliográficas
por apertura bucal aumentada o prolongada, se
debe recomendar tener especial cuidado durante
1. Sharma NK, Singh AK, Pandey A, Verma V, Singh S.
los procedimientos odontológicos, al bostezar, Temporomandibular joint dislocation. Natl J Maxillofac Surg.
cantar, y en situaciones en las que pueda presentar 2015;6(1):16-20.
2. Rattan V, Rai S, Sethi A. Midline mandibulotomy for
trauma facial, entre otras7. También, pacientes reduction of long-standing temporomandibular joint
que cursan con factores oclusales que puedan dislocation. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2013;6(2):127-
predisponer a trastornos temporomandibulares, 32.
3. Liu F, Steinkeler A. Epidemiology, diagnosis, and treatment
deben ser remitidos para valoración por especialista of temporomandibular disorders. Dent Clin North Am.
para diagnóstico, corrección y rehabilitación de los 2013;57(3):465-79.
4. Prechel U, Ottl P, Ahlers OM, Neff A. The Treatment of
mismos26. Otros factores como la calidad del sueño, Temporomandibular Joint Dislocation A Systematic Review.
patologías neuro-psiquiátricas, estrés, ansiedad, y Dtsch Arztebl Int. 2018;115(5):59-64.
5. Rowe NL, Killey HC. Fractures of the facial skeleton. 2nd ed.
malos hábitos posturales, necesitan ser evaluados y, Baltimore: Churchill Livingstone; 1969.
de presentarse remitidos a su respectiva especialidad 6. Esper RC, Ramirez FJ, Salazar MT, Sanchez JR, Morones
con el fin de realizar un manejo multidisciplinario O. Luxación temporomandibular. Rev Invest Med Sur Mex
[Internet]. 2010;17(2):68-70. Disponible en: http://medicasur.
integral. com/pdf-revista/RMS124-IM01-PROTEGIDO.pdf
7. Liddell A, Perez D. Temporomandibular Joint dislocation. Oral
Maxillofacial Surg Clin North Am [Internet]. 2015;27(1):125-
Conclusiones 36. Disponible en: https://www.oralmaxsurgery.theclinics.com/
article/S1042-3699(14)00098-3/abstract
8. Rattan V. Superolateral dislocation of the mandibular condyle:
La LTM puede convertirse en un reto diagnóstico Report of 2 cases and review of the literature. J Oral Maxillofac
Surg [Internet]. 2002;60(11):1366-9. Disponible en: https://www.
debido a la similitud de su sintomatología con ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12420276
algunas condiciones clínicas neurológicas, tal como 9. Akers JO, Narang R, DeChamplain R. Posterior dislocation of the
se presenta en este caso clínico, esto debido al mandibular condyle into the external Ear Canal. J Oral Maxillofac
Surg [Internet].1982;40(6):369-70. Disponible en: https://www.
amplio espectro clínico con el que puede cursar esta ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6951977
patología. Es importante en el servicio de urgencias 10. Li Z, Li ZB, Shang ZJ, Wu ZX. An unusual type of superolateral
dislocation of mandibular condyle: discussion of the causative
registrar adecuadamente las características mechanisms and clinical characteristics. J Oral Maxillofac Surg
semiológicas de los signos y síntomas, con el fin [Internet]. 2009;67(2):431-5. Disponible en: https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/19138624
de orientar adecuadamente el diagnóstico. En 11. Imai T, Machizawa M, Kobayashi M. Anterior dislocation of the
la mayoría de los casos, el tratamiento se basa intact mandibular condyle caused by fracture of the articular
en la reducción cerrada, sin llegar a requerir eminence: an unusual fracture of the temporomandibular joint
apparatus. J Oral Maxillofac Surg.2011;69(4):1046-51.
procedimientos quirúrgicos adicionales. En general, 12. Kahveci R, Simsek ME, Akın S, Özbek S, Özgenel GY, Gökmen ZG.
es una entidad con buen pronóstico si se realiza un Treatment of recurrent temporomandibular joint dislocation. J
Maxillofac Oral Surg.2013;12(4):379-81.
diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno y 13. Kotimäki J, Saarinen A. Treatment of recurrent dislocation of the
adecuado. Es necesario realizar un correcto abordaje temporomandibular joint with botulinum toxin: an alternative
approach. Duodecim.2011;127(19):2088-91.
de sus posibles etiologías y realizar la respectiva 14. Daval M, Charrier JB. Cirugía de los traumatismos faciales. EMC
valoración y remisión a su respectiva especialidad Cir otorrinolaringol Cervicofac.2012;13(1):1-28.
de ser necesario, con el fin de garantizar un manejo 15. Rotter BE. Temporomandibular joint disorders. En: Flint PW,
Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Robbins KT, Thomas JR, et
integral de esta patología. al. Cummings Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 6th ed.
Philadelphia:Elsevier;2015. p.1345-52.
16. Gutierrez M. Reducción no traumática de la luxación de la
Conflictos de interés articulación témporo-mandibular. Rev. Otorrinolaringol. Cir.
Cabeza Cuello.2004;64:265-6
17. Taub D, Jacobs JS, Bessette RW. Treatment of disorders of the
Los autores declaran que no existen conflictos de temporomandibular joint. En: Chung KC, Disa JJ, Gosain AK,
intereses. Kinney BM, Rubin JP, Guyuron B, editors. Plastic Surgery,

53
Alarcón-Ariza DF, Zambrano-Jerez LC, Sosa-Vesga CD, Pardo-Parra LM MED.UIS. 2019;32(3):49-54
Indications and Practice. 1st ed. Philadelphia:Elsevier; 2009. p. 23. Bayoumi AM, Al-Sebaei MO, Mohamed KM, Al-Yamani AO,
591-603. Makrami AM. Arthrocentesis followed by intra-articular
18. Loh HS. Idiopathic oromandibular dystonia causing failure of autologous blood injection for the treatment of recurrent
mouth closure. Br Dent J. 1983;154(9):291-2. temporomandibular joint dislocation. Int J Oral Maxillofac Surg.
19. Patton DW. Recurrent subluxation of the temporomandibular 2014;43(10):1224-8.
joint in psychiatric illness. Br Dent J.1982;153(4):141-4. 24. Martins WD, Ribas Mde O, Bisinelli J, França BH, Martins G.
20. Thexton A. A case of Ehler-Danlos syndrome presenting with Recurrent dislocation of the temporomandibular joint: a literature
recurrent dislocation of the temporomandibular joint. Br J Oral review and two case reports treated with eminectomy. Cranio.
Surg.1965;3 (1):190-3. 2014; 32(2): 110-7.
21. RS, Gausche-Hill M, Bakes K, Kaji Ah, Baren JM, et al. Rosen’s 25. Bouguila J, Khochtali H. Treatment of recurrent
Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. temporomandibular dislocation by displacement of the zygomatic
Philadelphia: Elsevier; 2018. arch: a modification of Gosserez and Dautrey’s technique. Rev
22. Ybema A, De Bont LG, Spijkervet FK. Arthroscopic cauterization Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale. 2014; 115(6): 374-6.
of retrodiscal tissue as a successful minimal invasive therapy in 26. Salcedo FA. Rehabilitación oral en paciente con trastorno
habitual temporomandibular joint luxation. Int J Oral Maxillofac temporomandibular relacionado a factores oclusales. Odontol.
Surg. 2013;42(3):376-9. Sanmarquina. 2013; 16(2): 38-41.

54