Solicitud Examenes

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Aplicación de la historia clínica ocupacional

Anexo 10. Formulario de solicitud de laboratorio clínico. SNS-MSP / HCU-form.010A/


2008
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLOGIA
BIOMETRIA
HEMÁTICA
INDICES HEMÁTICOS 2 UROANALISIS 4 QUIMICA SANGUINEA
TIEMPO DE ELEMENTAL GLUCOSA EN AYUNAS TRANSAMINASA PIRÚVICA
Y (ALT)
PLAQUETAS PROTROMBINA (TP)
MICROSCOPICO
GLUCOSA POST TRANSAMINAS
T. TROMBOPLASTINA PRANDIAL 2 HORAS A OXALACÉTICA
GRUPO SANGUÍNEO PARCIAL (TTP) GOTA FRESCA (AST)

DREPANOCITOS UREA FOSFATASA ALCALINA


RETICULOCITOS PRUEBA DE EMBARAZO

COOMBS DIRECTO CREATININA FOSFATASA ACIDA


HEMATOZOARIO

COOMBS INDIRECTO BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL


CÉLULA L.E.
3 COPROLOGICO
TIEMPO DE SANGRIA BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL
TIEMPO DE COPROPARASITARIO
COAGULACION
ACIDO URICO COLESTEROL LDL
COPRO SERIADO
PROTEINA TOTAL TRIGLICERIDOS
SANGRE OCULTA
ALBUMINA HIERRO SERICO
INVESTIGACION DE
POLIMORFOS GLOBULINA AMILASA
INVESTIGACIÒN DE
ROTAVIRUS

6 BACTERIOLOGIA
7 OTROS
5 SEROLOGIA GRA FRESCO

VDRL LATEX
M CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
AGRUTINACIONES MUESTRA
ASTO
FEBRILES ZIEH DE:

HONGOS
CODIGO

NOMBRE DEL NUMERO


FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD

Anexo 11. Formulario de solicitud de imagenología. SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008


INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SAL CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA


A

URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIPCION

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO

3 RESUMEN CLÍNICO

4 DIAGNÓSTICOS
CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PR DE
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
E F

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA PROFESIONAL FIRMA DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD


70

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