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    Solicitud Examenes

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    Daniel Franco
    Este documento contiene dos formularios para solicitar exámenes de laboratorio e imagenología en el sistema de salud ecuatoriano. El Formulario 10A solicita exámenes de laboratorio clínico e incluye opciones como hemograma, química sanguínea, coprológico y serología. El Formulario 12A solicita estudios de imagenología como radiografías, tomografías, resonancias magnéticas y ecografías. Ambos formularios piden información del paciente, médico solicitante, motivo del examen y resumen cl

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    Solicitud Examenes

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    Este documento contiene dos formularios para solicitar exámenes de laboratorio e imagenología en el sistema de salud ecuatoriano. El Formulario 10A solicita exámenes de laboratorio clínico e incluye opciones como hemograma, química sanguínea, coprológico y serología. El Formulario 12A solicita estudios de imagenología como radiografías, tomografías, resonancias magnéticas y ecografías. Ambos formularios piden información del paciente, médico solicitante, motivo del examen y resumen cl

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    Este documento contiene dos formularios para solicitar exámenes de laboratorio e imagenología en el sistema de salud ecuatoriano. El Formulario 10A solicita exámenes de laboratorio clínico e incluye opciones como hemograma, química sanguínea, coprológico y serología. El Formulario 12A solicita estudios de imagenología como radiografías, tomografías, resonancias magnéticas y ecografías. Ambos formularios piden información del paciente, médico solicitante, motivo del examen y resumen cl

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    Aplicación de la historia clínica ocupacional

    Anexo 10. Formulario de solicitud de laboratorio clínico. SNS-MSP / HCU-form.010A/


    2008
    INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION NUMERO DE
    PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

    SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

    URGENTE RUTINA CONTROL

    1 HEMATOLOGIA
    BIOMETRIA
    HEMÁTICA
    INDICES HEMÁTICOS 2 UROANALISIS 4 QUIMICA SANGUINEA
    TIEMPO DE ELEMENTAL GLUCOSA EN AYUNAS TRANSAMINASA PIRÚVICA
    Y (ALT)
    PLAQUETAS PROTROMBINA (TP)
    MICROSCOPICO
    GLUCOSA POST TRANSAMINAS
    T. TROMBOPLASTINA PRANDIAL 2 HORAS A OXALACÉTICA
    GRUPO SANGUÍNEO PARCIAL (TTP) GOTA FRESCA (AST)

    DREPANOCITOS UREA FOSFATASA ALCALINA


    RETICULOCITOS PRUEBA DE EMBARAZO

    COOMBS DIRECTO CREATININA FOSFATASA ACIDA


    HEMATOZOARIO

    COOMBS INDIRECTO BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL


    CÉLULA L.E.
    3 COPROLOGICO
    TIEMPO DE SANGRIA BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL
    TIEMPO DE COPROPARASITARIO
    COAGULACION
    ACIDO URICO COLESTEROL LDL
    COPRO SERIADO
    PROTEINA TOTAL TRIGLICERIDOS
    SANGRE OCULTA
    ALBUMINA HIERRO SERICO
    INVESTIGACION DE
    POLIMORFOS GLOBULINA AMILASA
    INVESTIGACIÒN DE
    ROTAVIRUS

    6 BACTERIOLOGIA
    7 OTROS
    5 SEROLOGIA GRA FRESCO

    VDRL LATEX
    M CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
    AGRUTINACIONES MUESTRA
    ASTO
    FEBRILES ZIEH DE:

    HONGOS
    CODIGO

    NOMBRE DEL NUMERO


    FECHA HORA FIRMA
    PROFESIONAL DE HOJA

    SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD

    Anexo 11. Formulario de solicitud de imagenología. SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008


    INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
    PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

    SERVICIO SAL CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA


    A

    URGENTE RUTINA CONTROL

    1 ESTUDIO SOLICITADO
    R-X
    TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
    CONVENCIONAL

    DESCRIPCION

    PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

    2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO

    3 RESUMEN CLÍNICO

    4 DIAGNÓSTICOS
    CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
    CIE PR DE
    PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
    E F

    CODIGO
    NOMBRE DEL NUMERO
    FECHA HORA PROFESIONAL FIRMA DE HOJA

    SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD


    70

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