UNIDAD 1

1. Simpaticolíticos
Video: https://www.youtube.com/watch?
v=JL6KqtSlbe0&feature=youtu.be&ab_channel=JonathanArauz

Catecolaminas son necesarias para obtener estas sustancias activas: Noradrenalina, Adrenalina y
Dopamina. De la dopamina obtenemos la noradrenalina por medio de la dopamin beta hidroxilasa y de
la noradrenalina obtenemos la adrenalina por acción de la Feniletanolamina n metil transferasa.

Las catecolaminas se unen a receptores adrenérgicos:

 α1
o α1a
o α1b
o α1c
 α2
o α2a
o α2b
o α2c
 β
o β1(Gs): Corazón y riñón. Induce al inotropismo (↑fuerza de contracción), cronotropismo
(↑FC) y dromotropismo (↑ en la velocidad de conducción en nodo AV y aurícula)
positivo y estimula la secreción de renina.
o β2 (Gs): Músculo liso bronquial, hígado, músculo esquelético. Relajación del músculo
liso bronquial (bronco dilatación), relajación de arterias y venas, relajación del músculo
detrusor de la vejiga, estimula liberación de insulina, estimula glucógeno fosforilasa,
inhibe a la glucógeno sintasa, glucogénesis, gluconeogénesis, glucogenolisis.
o β3 (Gs): Tejido adiposo. Lipolisis.

Vía de señalización Gs

Se une la catecolamina al receptor, se libera GDP de la subunidad alfa y su lugar es ocupado por GTP.
Esta unión del GTP activa a la subunidad alfa, que se desprende y se une a la adenilato ciclasa (AC),
activandola. La AC convierte el ATP a AMPc , activando a la PKA, que fosforila los canales de calcio tipo L
para así permitir la entrada de calcio al espacio intracelular.

1
A medida que entra el calcio, aumenta su concentración intracelular. También, la PKA fosforila los
canales RYR2 del retículo sarcoplásmico, permitiendo la liberación de calcio al espacio intracelular,
aumentando aún más la concentración intracelular de calcio. Este calcio se une a los filamentos de
actina para llevar a cabo el acoplamiento excitación contracción. También, la PKA fosforila el
fosfolamban, permitiendo el regreso del caclio al retículo sarcoplásmico, por esto se dice que es un
lusitrípico positivo.

La fosforilación de los canales de calcio tipo L por la PKA en nódulo sinoauricular y AV acelera la
despolarización de la fase 0 y fase 4 de potencial de acción cardiaco.

Beta bloqueadores

 Muestran alta afinidad y especificidad por los receptores beta.

 Inhibe la actividad simpática, tanto sus manifestaciones como la respuesta de los fármacos
agonistas.
 Se fijan al receptor sin activar a la AC.

2
 o No se separa la subunidad alfa
o No hay conversión del AMPc
o No hay activación de la PKA
o No hay fosforilación de los canales de calcio tipo L
o No entra calcio

Por lo tanto, tienen efectos crono, dromo e introtrópicos negativos.

Síndrome de Retirada o Abstinencia por uso de Beta bloqueadores (flores): Puede deberse por un
estado de hiperactividad simpática, por un aumento de adreno-beta-receptores, que aumenta la
sensibilidad, producido por el bloqueo sostenido. Se puede observar en el Propanolol y Metropolol pero
no para el Pinolol. Los beta bloqueadores no se quitan de un jalón, se tiene que ir reduciendo la dosis de
manera paulatina hasta descartarlos por completo.

Generaciones

1. (1ra) No selectivos. Tiene afinidad tanto por beta 1 o 2. Prototipo: Propanolol. También hay
otros como: Alprenolol, timolol, sotalol, nadolol, oxprenolol, penbutolol. Esta generación es
muy diferente de las 2. NO UTILIZAR EN HIPERTENSION. Sangrado tubo digestivo, tirotoxicosis,
migrañan.
2. (2da) Beta 1 selectivos. También tiene selectividad por beta 2, pero es menor a comparación
por la selectividad beta 1. Prototipo: Metoprolol y bisoprolol. Esmolol, atenolol, bisoprolol,
nebivolol, acebutol. Se utilizan únicamente en insuf cardiaca compensada y pacientes post
infarto. Por que al bloquear al receptor beta 1, atagonizan el crono, ino y dromo. Disminuyen la
demanda de O2. MUY IMPORTANTE DARLOS POST INFARTO, AUMENTAN LA SOBREVIDA.
3. (3ra) Acción vasodilatador, antagonizan a alfa 1 y a beta. Prototipo: Labetalol y Carvediol.
bucindolol. Son fármacos Son por vía parenteral. Vida media corta. NO SE UTILIZAN COMO TX
HIPERTENSIVO, pero si en crisis hipertensivas. Acción mixta. Parenteral.
a. Urgencia
b. Emergencia
i. En un hay daño a órgano blanco y en la otra no.

Los de primera generación están en desuso, ya que no son selectivos y pueden antagonizar a los
receptores beta 2 (músculo liso bronquial), se le puede provocar al paciente una broncoconstricción
severa. El labetalol es bastante efectivo, es el único que se puede utilizar en las embarazadas, pero no
está disponible en instituciones de salud pública (México), por lo tanto no se utiliza. Pero si se vende en
México.

Clasificación en función de los receptores que bloquean (flores

3
Está en el Flores (buscar). Es más fácil
basarnos en las generaciones.

Efectos de los beta bloqueadores

 Disminuyen la FC (actúan en nodo SA)

 Disminuyen la velocidad de conducción del nodo AV, aumentando el espacio PR en EKG
 Disminuyen inotropismo
 Disminuyen el gasto cardiaco
 Disminuye el consumo de O2 (por disminución de FC y contractibilidad miocárdica, que
disminuyen el trabajo cardiaco) Esto es útil en insuficiencia cardiaca y coronaria.
 Tienen un efecto hipotensor significativo, dado principalmente por la disminución del gasto
cardiaco. Otros mecanismos que también influyen en esto es el de los de 3ra generación, que
también tienen selectividad alfa1 o l inhibición de la secreción de renina mediada por beta 2
receptores (su antagonismo), acción en SNC, alteración de la sensibilidad de los reflejos
barorreceptores y bloqueo de los beta 2 pre sinápticos, favoreciendo la liberación NO en las
terminaciones adrenérgicas. El Nebivolol (2da), también induce la producción de NO. Acción
antioxidante y bloqueo de los canales de calcio.
 Efecto bronco constrictor, aumenta la resistencia bronquial (especialmente en pacientes con
enfermedades pulmonares obstructivas).
 Induce a hipoglicemia por disminución de liberación de insulina, ya que los receptores beta 2
participan en la movilización de glucosa hepática. (efecto no deseado de 1ra gen)
 Pueden interferir en la recuperación de la glucemia previamente disminuida por administración
de insulina en pacientes diabéticos insulino dependientes. (efecto no deseado de 1ra gen)
 Bloquean la lipólisis, inhiben la liberación de ácidos grasos libres que se producen durante el
ejercicio o estrés. Puede aumentar las concentraciones plasmáticas de TAG y disminuir las
concentraciones de HDL. (bloque beta 2)
 Pacientes con hiperparatiroidismo: El propanolol disminuye los niveles de la paratohormona y
calcio plasmático.
 Disminuyen el FPR
 Disminuyen la velocidad de la filtración glomerular.
 Oftalmo: Disminuye el producción del humor acuoso y facilita su drenaje, disminuyendo la
presión intraocular. Esto es eficaz de manera tópica, incluso la aplicación unilateral disminuye la
presión intraocular de manera bilateral. Esto es mediado principalmente por receptores beta 2.
 SNC: Modifica en grado diverso el patrón encefalográfico y las fases del sueño. Mejoran la
eficacia de neurolépticos en pacientes con esquizofrenia (resistente). Ayudan a controlar la
sintomatología psiquiátrica y adrenérgica periférica en estados de ansiedad, mejora el número e
intensidad de ataques de migraña.

4
Aplicaciones Terapéuticas

 RECORDAR: Se debe de tener precaución al momento de retirarlos. (Sx de retirada).

 Contraindicaciones: Angina de Prinzmetal.
 Indicaciones: Angina estable, Sx coronario agudo (reduce la demanda de O2). No en ancianos a
menos que sean post infartados

Indicaciones cardiacas

 4ta línea en Hipertensión arterial (no en condicionas de uso crónico) y se utiliza con los
siguientes grupos de fármacos: Tiazidas, CCB, ACEI, ARB.
 Taquicardia ventricular polimórfica
 Estenosis mitral con ritmo sinusal
 Prolapso de la v. mitral
 Insuficiencia cardiaca compensada
 Anti arrítmicos de clase II y III

Indicaciones no cardiacas

 Tirotoxicosis: Por que en ese estado hay efectos cardiovasculares severos, los beta
bloqueadores disminuyen la FC en estos ataques.
 Glaucoma (ángulo abierto): Reduce la presión intraocular. Principalmente el de aplicación tópica
(timolol).
 Migraña
 Estados de ansiedad
 Varices esofágicas, es un tratamiento de elección. Se da en pacientes que están esperando un
trasplante hepático.

En resumen, los beta bloqueadores no se utilizan como primera línea. Los pacientes no muestran
mejoría a largo plazo.

Características farmacocinéticas

5
  Propanolol

o Vida media: 1-6 horas (corta)

o Uso como antihipertensivo: Empezar de 10-40 mg 2 veces al día. (tratamiento inicial en
crisis hipertensiva).

Cardio selectivos

 Atenolol
o Vida media: 6-7 horas
o Dosis para angina: 50-200 mg 1 x día.
o Dosis hipotensora: 50-100 mg x día.

 Metropolol
o Vida media: 3-7 horas.

6
 o Dosis para angina: 50-200 mg 2x día.
o Dosis hipotensora: 50-400 mg, 1-2 x día.

 Labetalol (3ra gen, por lo tanto también induce a la vasodilatación)

o Indicaciones: Preclampsia, eclampsia en embarazo.
o Vida media: 6-8 hora
o Dosis: 300-600 mg en un día, 3 dosis.
o Dosis tope: 2400 mg diarios.

Vías de eliminación

 Propanolol, carvediol, metoprolol, labetalol: 100% hepática, 0% renal.

 Timolol: 80% hepática, 20% renal.
 Pindolol: 60% hepática, 40% renal.
 Bisoprolol, nebivolol: 40% hepátia, 60% renal.
 Acebutolol: 20% hepática, 80% renal.
 Antenolo, nadolol, satolol, carteolol: 0% hepática, 100% renal.

Contraindicaciones

 Enfermedad vascular: Necrosis cutánea, gangrena, claudicación intermitente.

 Diabetes mellitus: Alertas de síntomas de hipoglicemia.
 Falla renal: Disminución de TFG.
 Pulmonares: Asma, broncoespasmo severo.
 SNC: Depresión severa.
 Cardiacas
o Absolutas: Bradicardia severa, bloqueo cardiaco y tercer grado, choque cardiogénico.
 Fumadores: En pacientes hipertensos, los betabloqueadores son menos efectivos en la
reducción de eventos coronarios.
 Hiperlipidemia: Empeoramiento del sx metabólico.
 Hipertensión en embarazo: Pueden deprimir los signos vitales del neonato y causan
vasoconstricción uterina. Excepto labetalol.

Resumen

7
Interacciones medicamentosas/contraindicaciones

 Calcio antagonistas no DHP (verapamilo/diltiazem), medicamentos ino, crono y dromo negativos

(dogoxina, antirritmicos tipo 1): Efecto depresor en el miocardio, bradicardio, bloqueo AV,
asistolia.
 Insulina o hipoglucemiantes orales: Potencian y prolongan las hipoglicemias, enmascaran
síntomas de alerta en hipoglicemias.
 Alcaloides: Isquemia periférica severa.
 AINEs: Disminuye el efecto hipotensor.
 Simpaticomiméticos: Estimulan receptores alfa, por bloqueo de receptores beta, produciendo
vasoconstricción y bradicardia.

Efectos adversos

 Broncoespasmo
 Insomnio
 Fatiga
 Depresión
 Extremidades frías
 Disfunción eréctil
 Aumento de peso (uso crónico)
 Precipitantes de diabetes y sx metabólico

Alfa adrenérgicos

8
Catecolaminas son necesarias para obtener estas sustancias activas: Noradrenalina, Adrenalina y
Dopamina. De la dopamina obtenemos la noradrenalina por medio de la dopamin beta hidroxilasa y de
la noradrenalina obtenemos la adrenalina por acción de la Feniletanolamina n metil transferasa.

Las catecolaminas se unen a receptores adrenérgicos:

 α1
o α1a
o α1b
o α1c
 α2
o α2a
o α2b
o α2c

Receptores alfa 1 (vía Gq)

 Receptor acoplado a PLC

 Vasoconstricción
 Contracción uterina
 Contracción próstata
 Broncocostricción
 Contracción del trígono y esfínter
 Estimulación de la glucógeno fosforilasa

Receptores alfa 2 (vía Gi)

 Vasoconstricción
 Inhibición de la lipolisis
 Liberación de NO
 Inhibición de la insulina
 Inhibición de la liberación de Nora
 Inducción de agregación plaquetaria
 Inhibición de renina

Vía Gq

9
Se convierte el GTP en GDP, se activa la PLC, que genera IP3 para unirse al receptor de IP3R en el retículo
para así liberar calcio al espacio intracelular y activar ala protein cinasa dependiente de calcio y se
genera DAG a partir del PIP2 para activar a la PKC. Esta PKC fosforila.

Vía Gi

Se activa a la proteína G, que inactiva a la AC. Disminuye el AMPc, abriendo los canales de potasio, en
otros sitios promueve el intercambio sodio, potasio y estimula a la PLC beta 2, que moviliza el ácido
araquidónico y aumenta el calcio. Induce a la hiperpolarización por aumento en la entrada de potasio.

Efectos antagonistas alfa 1

 Disminuye las RVP

 Facilitan la micción en pacientes con hiperplasia prostática benigna.
 Inhiben la eyaculación
 Sudoración simpática
 Aumentan HDL, LDL, VLDL

Antagonistas alfa 1

 No selectivos (alfa 1 y alfa 2): Fentolamina (imidazolina, competitivo y reversible)

Fenoxibenzamina (haloalquilamina, no competitivo e irreversible).
 Selectivos (alfa 1): Prazosina (quinazolina, reversible), Doxacina, tamsulozina.

Quinazolinas

 Prazosina
o Bloquea d emanera selectiva los diferentes subtipos.
o Produce vasodilatación arteriolar y venosa
o Hipotensión postdural puede ser muy intensa en las primeras dosis, cada 8 horas.
(pacientes de edad avazada).
o Vía otral: Alcanza su mayor concentración plasmática a las 2-3 horas de la aplicación.
o Vida media: 3-4 horas.
o Metabolismo: Hepático.
o Uso: Hipertensión (crisis)
o Efectos adversos: Hipotensión postdural y taquicardi refleja
 Doxazosina y terazosina: Análogos estructurales de la prazosina, tienen vida media y duración
de efecto más prolongado, dósis unicas diarias.

Biodisponibilidad

 Terazosina: Menos potente en vasculatura, pero se utiliza en hiperplasia prostática benigna.

 Tamsulosina y alfuzosin: Alfabloqueadores uriselectivos por receptores alfa 1. (localizados en
prostata y cuello vesical).

10
Tratamiento feocromocitoma preoperatorio: Controlar hipertensión, taquicardia y volúmen
intravascular. 2 semanas antes de la opreación.

 Esquema inicial: Prozacina 1 mg cada 8 hrs 1 semana. 2mg cada 8 hrs semana 2. Propanolol 40
mg cafa 8 hrs x 3 días, después 80 mg cada 8 hrs.
 Cuando se aumente la volemia por hemotransfusión: Fenoxibenzamina , por su accion
prolongada e irreversible. Después de administrarlo se añade el tratamiento beta antagonista
para la taquicardia.
 Otra vía: Fenoxibenzamina 10-20 mg 2-3 veces x día. Doxazosina 1 mg diario, tetrazosina 1 mg, 2
veces al día, prazocina 1 mg cada 3 veces al día.

Fenoxibenzamina

 No selectivo
 Antagonista de receptores alfa 1 y 2, dopaminérgicos, serotoninérgicos, histamínicos.
 Vía oral
 Manejo preoperatorio del feocromocitoma o metástasis de células cromafines no operables.

Imidazolinas

 Fentolamina: Bloquea recptores alfa 1 y 2.

 Produce taquicardia: Respuesta refleja, libera noradrenalina y estimula directamente al corazón.
 Se absorbe por vía GI y atraviesa mal la BHE. Uso parenteral.
 Aplicación clínicia
o 1ra línea: Hipertensión arterial esencial y feocromocitona.
o Otros: Feocromocitoma, enfermedad vascular periférica sin componente vasoespástico.
 Reacciones adversas

o Mareos o Diarrea
o Fenómeno de laprinera dosis o Astenia
o Floppy iris o Congestión nasal
o Hipotensión o Palpitaciones, fatiga, nauseas,
o Taquicardia cefalea
o Arritmias o Vértigo
o Aumento de secreciones o Edemas
gástricas o Impotencia y sequedad bucal

11
 o Incontinencia urinaria

Contraindicaciones

 Embarazo
 Lactancia
 Insuficiencia renal o hepática grave

Inhibidores de acción central

Alfa metildopa, solo se utiliza esta

 Análogo de la Dihidroxifenalalina (DOPA).

 Mecanismo: Estimula adrenoreceptores alfa 2 centrales, actúa como un falso transmisor en
bulbo, provocando hipotensión, igual que la Clonidina. Disminuye NTS simpatica.
 Indicación: Unicamente en el embarazo. NO PARA TX A LARGO PLAZO.
 No tiene efectos en el producto
 Efectos adversos
o Sedación transitoria
o Depresión
o Hepatotoxicidad
o 20% de desarrolla COOMBS positivo
o 5% desarrolla anemia hemolítica
o Hipotensión: Activación del renina ANG aldosterona

¿Por qué alda metil dopa en embarazadas?

 Disminuye la RVP, sin afectar o con poca repercusión sobre el GC y FC.

 Vía oral, su efecto dura 24 hrs
 Tratamiento: Hipertensión en embarazo

12
Alfa metil dopa y clonadina. Solo se utiliza alfa metil dopa, disminuye la entrada de calcio y por lo tanto
la exocitosis del NTS; disminuyendo los potenciales de acción sinápticos.

Si un paciente hipertens diagnosticado no recibe tratamiento, puede desarrollar enfermedades

concomitantes.

Se da en emb, por que no tiene efectos sobre el feto. No son de primera elección, por que _________

A nivel alfa 2

Prazocina se utiliza NO DE PRIMERA ELECCION, por que es un potente vaso

2. Diuréticos no usar osmóticos en hipertensión

Asa, tiazidicos y ahorradores de potasio si en hipertensión
Video: https://www.youtube.com/watch?v=51YdYE0Ywj4&feature=youtu.be&ab_channel=JonathanArauz

Recordatorio fisiológico renal

 Nefrona: Unidad funcional. Fórmula depuración renal

 Función: Filtrar la sangre.
 Depuración renal (Cx) depende de variables fisiológicas
o Ux: Concentración en orina
o V: Volumen de orina
o Px: Concentración en plasma
 TFG: Nos dice que tanto se filtra en el glomérulo por minuto o unidad de tiempo.
 Otras fórmulas
o Cx<TFG: Absorción o sustancia no filtrada libremente (sustancia no se reabsorbe o no se
está filtrando)
o Cx=TFG= Sustancia filtrada libremente (inulina)
o Cx>TFG= Secreción neta (hay secreción a nivel de los túbulos)
o Inulina: prototipo importante para medir la TFG, por que no se absorbe ni se secreta, se
filtra de manera libre, por lo tanto su depuración es igual a su TFG (1:1)
o Creatinina: Se utiliza para medir la TFG, su depuración es muy similar a la TFG, pero la
creatinina se secreta mínimamente en los
túbulos, no es tan exacto como la inulina pero es
un buen indicador en la clínica y es más práctico.

Filtración: Línea recta, es directamente proporcional la concentración del plasma al

flujo.

Reabsorción: Al inicio la curva de reabsorción hasta una cierta concentración

plasmática por que entra a una platea, esto se debe a que se saturan los canales. Se
puede saturar. La excreción no aumenta hasta cierta concentración plasmática. Y la
filtración se mantiene libre.

Secreción: Contraria a la reabsorción. Hay secreción hasta cierto punto que se

saturan los transportadores y ya no hay secreción. La excreción aumenta
rápidamente al principio por que se está secretando sustancia. Ya 13
que se saturan los
transportadores, le sigue una línea recta.

Aclaramiento/depuración: La duración de la inulina es recta. Las sustancias que se

reabsorben o secretan, dependiendo de la concentración plasmática, va bajando o
 Otros conceptos importantes

 Carga filtrada: GRF x Px

 Tasa de excreción: V x Ux
 Tasa de reabsorción: Filtrado-excretado
 Tasa de secreción: Excretado-filtrado
 Fracción de excreción: Comúnmente se calcula la fracción de excreción de sodio (FENa) en
pacientes con lesión renal aguda. “Que de lo que yo filtré estoy excretando”:

 Un riñón con lesión pre renal recibe menos sangre, por lo tanto se absorbe más sodio.
o FENa menor a 1: Lesión pre renal
o FENa mayor a 2: Suele indicar lesión intra renal.
 Usualmente se utiliza la creatinina como coadyuvante.
 U: Urinario
 P: Plasmático
 Cr: Creatinina
 Na: Sodio

Pre renal

 Aumenta la osmolaridad urinaria, ya que al haber una lesión prerenal el flujo sanguíneo que le llega al riñón disminuye, por
ende, se absorbe una mayor cantidad de agua. Por qué interpreta la falta de sangre como una disminución del VCE y la orina
va a estar más concentrada.
 Disminuye el sodio urinario (menor a 20)
 FENa: Menor al 1%
 BUN/creatinina: Aumentada, porque el riñón recibe menos sangre (principalmente en médula, pero también en corteza),
aumenta en BUN. La médula se vuelve hipertónica y jala agua por osmosis de los túbulos renales.
 Menor excreción de urea en comparación a la excreción de creatinina.
 Disminuye la creatinina en suero y el BUN en suero aumenta.

Intrínseca

 BUN/creatinina: Disminuido, menor a 15.

14
Dependiendo de la TGF, la concentración de creatinina en plasma va a cambiar de una manera no lineal.

Pacientes con enfermedad renal crónica, se ve una curva que no sigue una relación lineal (no se
puede estimar de manera lineal, como está la TFG en comparación con la creatinina en plasma).

En la práctica se puede:

a. Calcular la TFG con la creatinina en plasma (eGFR) y la creatinina en orina en lo que

llamamos depuración de creatinina. Es una muestra de orina en 24 horas.
b. Se puede calcular una TFG estimada. Hay varias fórmulas.

Transporte tubular

 TCP: Reabsorbe Na y H20 al 60-80%

 Brazos delgados de Asa de Henle: Reabsorbe H20, impermeable a sodio. Orina se tonar
hipertónica.
 Brazo grueso: Reabsorbe Na y solitos. 10-20% reabsorbe H20
 TCD: 5-10% H20, orina se torna hipotónica
 Túbulos colectores: 2-5% H20 y Na.

Túbulo contorneado próximal

 Tiene transportadores de Na y glucosa, fosfato, potasio, ácido úrico,

aminoácidos, glucosa.
 Genera y secreta NH3, mecanismo dependiente de la anhidrasa carbónica. El NH3 deriva
principalmente de la glutamina. Esta glutamina viene de un glutamato al que se le agrega un
grupo amonio.
 PTH: (paratiroidea) Inhibe al cotransportador Na/fosfato, aumenta la excreción de fosfato.

Asa de Henle

 Delgada: Reabsorbe principalmente agua, es impermeable a sodio.

15
  Gruesa: Tiene el NKCC2, blanco de los diuréticos de asa. Mueve sodio, potasio y 2 cloro. Hay un
transportador de potasio en la porción del lumen (apical). Esto genera un potencial positivo en
el lúmen, esto hace que el Mg y Ca puedan difundir pasivamente por los espacios celulares.
 Mutación del NKCC2: Sx de Bartter

Túbulo contorneado distal

 Mácula densa: Tiene transportador NKCC2, pero también tiene

o Transportador Na y Cl, blanco de las tiazidas.
o Transportadores de calcio
o Transportador Na Ca, que aumenta su actividad en respuesta a la PTH, aumentando la
absorción de calcio

Túbulo colector

 Células principales: ENaC (Na K) Blanco de la amilorida y teantreno y espironolactona.

 Intercaladas alfa: Transporte potasio hidrogeniones
 Intercaladas beta: Secreta HC3 y absorbe cloro
 Aldosterona: Incrementa actividad ENaC, bomba Na/K, y bomba hidrogeniones de las
intercaladas alfa.
 Vasopresina: Activa AQP

16
Hay diuréticos ahorradores y depuradores de potasio.

 Principales ahorradores de potasio: Actúan en túbulo colector, son los inhibidores de la

actividad aldosterona. (Epironolactona: Directamente. Amilorida: Inhibe el ENaC). Es resto
causa decremento.

Es importante ver cuales aumentan o disminuyen el calcio.

 Inhibidores del NCC (tiazidas, en TCD), aumentan la absorción de calcio.

 Inhibidores del ENaC
 Inhibidores del NKCC2 y diuréticos osmóticos: Actúan más proximalmente, por lo que aumentan
la excreción de calcio.

Tomar en cuenta efectos sobre el ácido úrico.

Principales fármacos para el tratamiento de la hipertensión que actúan sobre el ácido úrico.

 Tiazidas
 Diuréticos de asa: Aumentan las concentraciones de ácido úrico.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Prototipo: Acetazolamida y metazolamida

Sitios de acción de la AC

 Riñón
 Producción de LCR
 Producción de humor acuoso
 Producción de hidrogeniones en SNC (detección de quimiorreceptores centrales)
 Transporte de CO2 a los pulmones (70% se transporta en forma de HCO3)

Acetazolamida (sulfonamida, bacteriostático?)

 Efectos

17
 o Aumenta el pH urinario (por la pérdida del HCO3)
o Aumento de la excreción Na K
o Disminución de la TFG
 Usos
o Crónicamente no se utilizan por que favorecen al desarrollo de acidosis metabólicas
(perdida de HCO3) y la existencia de otros diuréticos.
o Principal indicación: Glaucoma de ángulo abierto. (análogos dorzolamida y
brinzolamida). Disminuye la producción de humor acuoso.
o Miscelaneas:
 Mal de montaña (dificultad para adaptarse a la baja presión del oxígeno a gran
altitud) Disminuye las concentraciones de HCO3 al aumentar su excreción.
 crisis de ausencia (crisis convulsivas)
 parálisis periódica familiar (ataques repentinos de debilidad y parálisis, con
debilidad recurrente que afecta principalmente a los brazos y piernas
(extremidades), que muchas veces son provocados por el ejercicio o por comer
demasiados o muy pocos carbohidratos en una comida).
 Pseudotumor cerebri (aumento de la presión intracraneal)
 En los trastornos convulsivos se limita su uso, por que presenta tolerancia.
 Efectos adversos
o Acidosis metabólica
o Es un sulfonamida, por lo que puede provocar anemia hemolítica, trombocitopenia,
agranulocitosis, nefritis intersticial y SJS
o Precipitación de litos de fosfato de calcio (se favorecen en entornos básicos)
o Encefalopatía hepática, porque re direcciona amoniaco (que normalmente se excreta)
hacia la circulación.

Sulfonamidas

La mayoría de los diuréticos de asa son sulfonamidas “Scary Sulpha Farma FACTS”

 Sulfonamidas
 Sulfasalazina
 Probenecid
 Furosemida
 Acetazolamida (inhibidor de la AC)
 Celecoxib
 Tiazidas
 Sulfonilureas

Pacientes alérgicos a la sulfomanidas se les puede dar: Ácido etacrinico, que es un diurético de asa.

Diuréticos osmóticos

Prototipo: Manitol

Otros: Glicerina, isosorbide y urea

18
Actúan por medio del gradiente osmótico (osmosis). Aumentan la osmolaridad del lumen capilar como
del lumen tubular. Fomentan la excreción de líquido hacia el lumen tubular. Son solutos que no se
reabsorben

Efectos

 Reducen la viscosidad de la sangre

 Aumentan el flujo renal y medular (reduce la tonicidad medular)
 Inhiben la liberación de renina
 Aumentan la excreción, prácticamente de todos los electrolitos.

Usos

 Sx de desequilibrio por diálisis

 Reducción de la presión intraocular
o Pre y post Qx para Qx oftálmica
o Ataques de claucoma
 Terapia de rescate en edema cerebral (terapia aguda de rescate)
 Encefalopatía hepática
 Hiperreactividad bronquial (manitol en polvo)
 Irrigación urológica en procedimientos transureterales (antihemolítico)
 Excreción de intoxicaciones: Salicilatos, barbitúricos y litio. Para aumentar su excreción por
osmosis.

Efectos adversos: Principalmente por la pérdida de H20 y sodio por osmosis.

 Hiponatremia: Mareos, dolor de cabeza, vómito

 Urea: Trombosis en tejidos con extravasación
 evitar en falla hepática.
 Glicerina: Se metaboliza en glucosa y puede causar hiperglicemia. Peligroso en pacientes
diabéticos.
 Hiperglicemia

 CONTRAINDICADOS EN PACIENTES ANÚRICOS.

Diuréticos de Asa

La mayoría del H20 se reabsorbe en TCP, pero el asa de Henle es un buen compensatorio, si hay un
problema en TCP EN fase 1 y fase 2 de hipertensión, primera elección

Prototipo: Furosemida y torsemida

Otros

 Sulfonamidas:
o Furosemida y butenamida.
o Torsemida: Sulfonilurea
 Ácido etacrínico: Ácido fenoxiacético NO ES UNA SULFONAMIDA (carece de grupo sulfhidrilo),
por lo que se receta en pacientes con hipersensibilidad a silfonamidas.

19
  Furosemida no de uso crónico, solo con edema agudo de pulmón e insuficiencia renal
 Diurético más potente, POR ESO NO ES DE USO CRÓNICO

Mecanismo de acción

 NKCC2: Al inhibirlo aumento el Na en el lumen tubular, aumentando la actividad del ENaC a

nivel distal, aumentando la excreción de potasio. Se pierde el gradiente electroquímico normal,
se produce una excreción de calcio y Mg y se aumenta la excreción de ácido úrico. También se
aumenta la absorción de urato por la inhibición del NKCC2, hay una compensación por TCP. En
resumen: Disminuyen la reabsorción de Cl y Na, aumentan actividad ENaC, aumentan excreción
de Ca, Mg y K.
o AL inicio: Aumenta la reabsorción
o Después: Aumenta la excreción
o Rara vez se reportan ataquen de gota
 NKCC1 (en oído)

Efectos hemodinámicos

 Aumentan el flujo sanguíneo renal, principalmente por que estimulan la producción de

PGs(aumenta la dilatacón de la arterial aferente) a nivel renal. NO USAR JUNTO CON AINEs, por
que disminuyen su eficacia.
 Aun que aumenta la carga de Na en la mácula densa, no disminuye la TFG, por que el
transportador de la mácula densa es el NKCC2. Por lo que no hay un efecto en la mácula densa.
 Aumenta la capacitancia venosa.

Usos

 Edema agudo pulmonar: Aumenta la capacitancia venosa disminuyendo las presiones de llenado
ventricular y produce natiuresis. Aumenta el flujo renal sin afectar la TFG,
 Falla cardiaca congestiva
 Edema por sx nefrótico o cirrosis hepática se utiliza con con la espironolactona en pacientes con
cirrosis.
 Hipertensión: Solo en pacientes que tomaban tiazidas y tiene TFG menor a 30 por que las
tiazidas no se deben de utilizar en pacientes con TFG menor a 30.
 La torsemida tiene una V1/2 más larga que la furosemida, se ha demostrado que la torsemida es
más eficaz que la furosemida y da una mejor calidad de vida.
 Insuf renal en últimos estadios
 NO DE USO CRONICO, POR QUE PRODUCE DESEQUILIBRIO HIDROLITICO
 NO EN FALLA RENAL AGUDA (TFG menor a 30)

Efectos adversos

 Depleción de volumen
 Hipocalcemia
 Hipocalemia
 Hipomagnesemia
 Hiponatremia

20
  Ototoxicidad mediada por NKCC1 en oído: Causa tinnitus, vértigo, pérdida auditiva (reversible).
Evitar infusiones mayores a 4mg x min. El etacrínico presenta mayor riesgo.
 Hiperglicemia
 Aumento LDL y disminución de LDL
 Hiperuricemia (inicial, después aumenta excreción de acido urico).
 Efectos de las sulfas

Interacciones

 Aminoglucósidos, platinos y paclitaxel: Sinergismo con la ototoxicidad

 Anticoagulantes: Incremento del efecto
 Digitálicos: Riesgo de arritmias
 Litio: Aumento en los niveles de plasma
 AINES: Atenua la respuesta diurética, incrementan el riesgo por intoxicación con salicilatos.
 Probenecid: Atenua la respuesta diurética
 Tiazidas: Sinergismo diurético
 Ambotericina B: Nefrotoxicidad, pérdida sinérgica de K y Mg
 Sulfonilureas: Hiperglicemia
 Propanolol: Prolonga su vida media

Tiazidas

Hay de 2 tipos:

 Tiazidas diuréticos: Bendroflumetiazida, Clorotriazina, Hidroclorotiazida, Meticlotiazida.

 Tiazide-like diuretics: Chlortalidona, Indapamide, metolazone.
 Se ha demsotrazo que es mejor utilizar la Clortalidona que la Clorotriazina. Se cree que es
porque tiene una mayor vida media.
 1ra elección

Mecanismo: Inhiben al NCC , aumentan la excreción de Cl, Na, K y en dosis altas de HCO3 pero
disminuye la excreción de calcio.

Administración PO, producen diuresis en aprox 1-2 post administración

Prototipos: Clorotriazina y Hidroclorotiazida

Primera elección HTA, tienen un efecto hipotensor. Evaluar el TFG y electrolitos

Similitudes y diferencias con los diuréticos de Asa

 Ambos disminuyen las concentraciones de K

21
  Aumentan la excreción de Na, pero aumenta la absorción de calcio. Por eso también se utilizan
en pacientes con nefrolitiasis, por que disminuyen el calcio a nivel del túbulo colector.
 Estos medicamentos de manera crónica, aumentan la absorción de ácido úrico y son los
diuréticos más relacionados con los ataques de gota.
 Disminuyen las concentraciones de Mg y se produce una leve magnesuria
 No tienen mucha influencia sobre la hemodinámica renal

Usos

 Edema por Insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis o sx nefrótico junto con otros diuréticos.
 Principal indicación: Hipertensión (se utilizan con mayor frecuencia los tiazide like)
 Diabetes insípida nefrogénica: disminuye la capacidad del túbulo colector para diluir la orina. NO
UTILIZAR EN DIABETES ISNIPIDA NEFROGENA POR LITIO. En este caso se da amilorida.
 Osteoporosis
 Nefrolitiais (pq disminuye el calcio en túbulo colector)

Efectos adversos y contraindicaciones

 MAXIMO EFECTO DE DISFUNCION ERECTIL de todos los antihipertensivos

 Hipocalcemia
 Hiperuricemia: NO EN GOTA. Excaserba
 Glucosa producen hiperglicemia en pacientes diabéticos
 Hipertriglicidemia
 Hipercolesterolemia
 Hipomagnesemia
 Alcalosis metabólica
 No suelen dar hipercalcemia clínica relevante
 Raras reacciones dermatológicas
 Foto sensibilidad
 Sulfonamidas: Riesgo de alergia
 Aumento de las LDL y diminución de las HDL
 Disminuye la liberación de insulina, produciendo hiperglicemia.

Interacciones

 Aumenta los efectos de litio, digitálicos y diuréticos de asa

 Disminuye los efectos de uricosúricos, sulfonilurea, insulina
 Interacción electrlítica con anfotericina B, corticoesteroides

Ahorradores de Potasio

2 grupos:

 Inhibidores del ENaC: Amilorida y triamtereno. AL inhibir al ENaC, hay un menor gradiente para
la excreción de potasio y otros cationes. Por eso se llaman ahorradores de K. Este aumento del
potasio plasmático produce una hiperpolarización luminal.

22
  Inhibidores de la aldosterona: Antagozian el receptor de mineralocorticoides, Eplerenoma y
Espironolactona.

Inhibidores del ENaC

Principal uso: Adyuvantes con otros diuréticos. Como las tiazidas en pacientes con hipertensión para
corregir hipokalemia. También pueden ser adyuvantes en pacientes con hipertensión resistente. En
enfermedad de Liddle (hiperactividad ENaC) es el medicamento de elección. Y en Litio por diabetes
insípida. Insuficiencia cardiaca.

Efectos adversos

 Hiperkalemia
 Triamtereno: Riesgo de nefritis intesticial, fotosensibilidad, intolerancia a la glucosa, y litiasis
renal.
 Amilorida: Nausas, vómitos, diarrea.

Inhibidores del receptor de mineralocorticoides: Eplerenoma y Espironolactona.

 Se unen al receptor de mineralocorticoide citosólico, impidiendo que se trasloquen en el núcleo

para inducir la transcripción de genes Aldosteron Induced Proteins.
 Resultado neto: Aumentan la actividad ENaC (condiciones normales de la aldosterona)
 Aldosterona aumenta la V1/2 del ENaC
 Sx de Liddle, laporción dónde el EnaC se Ubq se modifica y por lo tanto, aumenta su vida media.

Princiapal consecuencia de los inhibidores del R-mineralocorticoide: Aumentan la Ubq del ENaC. No
son útiles en el Sx de Liddle por que el sitio de Ubq están modificados

23
 Usos en falla cardiaca (inhib de aldos)

 Ahorradores de potasio
 Espirinolactona: También inhibe receptores de testosterona.

3. Sistema renina-ANG-aldosterona
 Regulador de la PA a mediano plazo
 Puede dar un daño severo, contribuye a la HTA
 Fármacos: IECA, ARA2,
 Angiotensina II (formada de 8 peptidos)
 ANG II 2 blancos: Receptor AT1 y AT2
o AT1: Riñón (Retiene sodio, produce fibrosis) G suprarrenal (liberal aldosterian, Cora
(iono, crono positivo, fibrosis), vasos (AT1, vía que induce sobreproducción de
endotleina 1, produce hipertrofia y vasoconstricción), SNC (sed, apetito por la sal,
activación simpática, liberación de vasopresina)
o AT2 hace lo opuesto al AT1
 Bradicinina, lo contrario. Recordar con calcio antagonistas.
 Comnicación autocrina,paracrina.
 Faramcos de primera línea HTA
 Vía simpática: Beta bloqueadores no bloquean como tal la vía renina-ANG
 Disminución de llegada de Na a la mácula densa
 Disminución del estiramiento de la arteriola aferente
 Aldosterona: Rebasorne NA y H20
 No se cura al paciente, pero disminuye la sintomatología y el desarrollo

2 Mecanismos en los que se interfiere en estas vías

 Bloque del receptor

 Contribuir a la vía de las bradicininas

Objetivo: Disminuir la remodelación renal y cardiaca.

Indicaciones: Insuf cardiaca,

 iECAS son nefroprotectores

 Hipertensi´n y diabetes nos dan: Insuficiencia renal

24
3 grupos de farmacos

 iECAS
o Tienen más efectos secundarios
o No intervienen en el metab de la glucosa
o Tos
o Angioedema
o Primero inciar con iECA, si hay efectos adversos
 ARA2
 Inhibidores directos de la renina
 Fármacos más antiguos
 Hay muchos tipos, pero tenemos que recordar la farmacinética.
 Captopril: 2-3 veces al día

Inhibidores directos de la renina: NO ahay mucha evidencia científica, por lo que casi no se utilizan

4. Nitratos
 Vasodilatadores (efecto más importante)
 Disminuyen las RVP y PA
 Facilitan el flujo sanguíneo
 No para tx hipertensión y más para la sintomatología
 No entratamiento crónico (por farmacocinética)
 Se requieren de grupos sulfhidrilos suficientes para donar el NO, se pierde el efecto y generarn
resistencia, sol
 Se recomienda uso con beta bloqueadores

Nitratos y nitritos orgánicos (prodominancia venosa) y Nitroprusiato sódico (prodominancia arteriolar,

vía IV)

Contienen 1 o más esteres de ácido nítrico, son una fuente exógena de NO.

 Nitroglicerina
 Dinitraro de isosorbide
 Mononitraro de isosorbide

Mecanismo: Atraviesan la membrana celular, liberando NO, que activa la guanilil ciclasa, aumentando el
GMPc intracelular. El GMPc activa a la PKG y disminuye la concentración intracelular de calcio. La
fosfodiesterasa V puede inactivar a la PKG, impidiendo que lleve a cabo la dilatación (venosa/arterial).

Al producirse, disminuye el retorno venoso, lo que disminuye la llegada de sangre a la aurícula derecha,
disminuyendo la precarga, disminuye el volumen ventricular, disminuye el volumen telediastólico y el
estrés de la pared. Esto produce una redistribución de flujo y presión en los vasos sub endocárdicos.

A nivel pulmonar, disminuye la presión capilar pulmonar y el circulación sistémica disminuye la

postcarga. Si se produce dilatación arteriolar, aumenta la capacitancia y se redistribuye el flujo.

25
Efectos dependen de la dosis

 Dosis pequeñas: Venodilatación importante, disminuye el rentorno venoso, el llenado del

corazón derecho, disminuye precarga, redistribución del flujo hacia las piernas, área
mesentérica y esplácnica.
 Dosis mayores: Aumentan conductacia arteriolar, disminuye la postcarga, la FEVI es más
eficiente, disminuye la RVP.

Tener en cuenta

 Inhibidores de la fosfodierterasa 5 (sindenafil o viagra): CONTRAINDICACIÓN. Perpueta la

vasodilatación y una provoca una hipotensión no deseada, que puede precipita el IAM.
 Su administración continua determina el desarrollo de tolerancia a los efectos hemodinámico.
Se genera tolerancia cruzada entre los nitratos y se desarrolla intolerancia 24-48 horas. Se
reduce o desaparece después de 8 horas de quitar el fármaco.
 Sublingual: Poca duración de acción y transdermica liberan el producto por 24 horas.
 Al retirarlos de manera brusca, (pacientes a largo plazo y en dosis elevadas) causa
vasoconstricción de rebote. En vasos digitales y coronarios. Provoca crisis angionosas.

Usos

 Angina típica o de esfuerzo

 Angina por vasoespasmo crónico
 Síntomas (no reduce la incidencia de mortalidad)
 Angina inestable
 IAM (contraindicado en PS menos a 90mmHg)
 ICC (mejora síntomas)

Uso en angina

 Principalmente en ataque anginoso agudo

 Angina de esfuerzo agudo: Nitroglicerina sublingual o en aerosol. Repetir dosis cada 5 min o
hasta repetir dosis. El paciente debe de estar sentado. EL aerosol tiene acción más rápida. Si
después d elos 15 min ya no presenta dolor, se transfiere el paciente a un hospiral (puede
tratarse de un IAM). El flores menciona que se debe de romper antes de ponerlo debajo de la
lengua para aumentar la absorción.
 Prevención de ataques anginosos
o Largo plazo: Nitroglicera oral o parches transdérmicos (duración de 24 horas)
o Corto plazo: Dinitrato de isosorbide (prevención de eventos de estrés emocional fuerte
o esfuerzos físicos grandes, dura 3 horas).

No son fármacos de primera elección para prevenir el ataque anginoso, excepto en casos específicos.

Presentaciones

Nitroglicerina

26
  Sublingual/ Spray: inicia acción entre 2-25 min y una duración de acción de 25 min.
 Oral: Inicio de acción de 5 min y duración de4-8.
 Transdérmica: inicia acción en 30 min y dura de 12-24 horas.

Dinitrato de isosorbide

 Sublingual y oral: Inicia en 5 min y dura 1 hora.

 Oral: Inicia 30 min y dura 8 horas.

Mononitrato de isosorbide

 Oral: Inicia en 30 min y dura 4-10 horas.

Efectos adversos: Se dan principalmente por la hipotensión.

 Cefalia
 Hipotensión ortostatica: Síncope, taquicardia compensadora (se contrarrestan levantándole los
pies al paciente para aumentar el retorno venoso).
 Síncope
 Rubor facial
 Mareos
 Bradicardia

Contraindicaciones

 Miocardiopatía hipertrófica
 Uso de 24 hrs de sindenafil (viagra)
 IAM diafragmático.

Metabolismo

Nitroglicerina

 Vida media: 2-3 minutros.

 Extrahepático se convierte en dinitratos que tienen un efecto más duradero

Dinitrato de isosorbide

 Vida media: 4-6 horas como mononitratos post metb hepático

Mononitrato de isosorbide

 100% de biodisponibilidad, no pasa por metab hepático

 Vida media de 4-6 horas

Nitroprusiato, no crea tolerancia, primera líne a en crisis hipertensiva

 Vasodilatador arteriovenoso más rápido y eficaz que existe.

 Genera NO en la célula, que aumenta el GMPc y activa a la PKG y aumenta el K intracelular
 Goteo IV: acción inicia en 2-3 min, dura de 3-5 min.
 Interactua con grupo sulfhidrilo de los eritrocitos y se convierte en iones de cianuro

27
  Usos: EMERGENCIA hipertensiva, disección aórtica y protege de EVCs y cardiopatía hipertensora.
También para producir hipotensión controlada durante la cirugía.
 Cuidado con la función renal
Cianuro para a tiocinato por medio de la redondasa
hepática y se elimina lentamente en riñón. Su
acumulación produce sx psicoorgánico.

Tiocinato

 Anorexia
 Nauseas
 Fatiga
 Desorientación
 Psicosis
 Hipoitiroidismo (inhibe la captación de iodo)

Cianuro

 Mareos
 Acidosis metabólica
 Arritmias

Cianohematoglobinemia

 Administración de vitamina B12 que formará cianocobalamina en vez de tiocinato

Hidralazina: Derivado talazínico

 Vasodilatador arteriolar
 Mecanismo: Desconocido, interviene en la liberación de IP3 sobre la liberación de calcio por el
RE.
 Actúa directamente en músculo liso vascular
 NO USO CRÓNIC (efectos adversos)
o Genera respuesta autonómica (aumenta FC y GC, mediado por receptores y por
estimulación directa)
o Retención hidrosalina
 Solo utilizar en preclampsia y crisis hipertensivas
 Administración: Oral (25-100 mg x2 veces x días), IV, IM

MANO

28
Morfina

Aspirina o clopidogrel

Nitroglicerina

Oxigeno (mantenerlo arriba de 90)

5. Calcio antagonista
Link del video: https://www.youtube.com/watch?
v=jNzr9o4yTNQ&feature=youtu.be&ab_channel=JonathanArauz

 Bloquean corrientes iónicas de calcio, al unirse a canales lentos de la membrana celular,

disminuyen la entrada de calcio al citoplasma
 Bloqueo de canales y esto da sus efectos hemodinámicos.
 Canales de calcio tipo L: Aumentan ante catecolaminas y bloqueos por CCBs, su función es
permitir la entrada de calcio (participan en la despolarización y contracción de la célula cardiaca
y lisa). Son heterómeros formados por subunidades alfa 1 y ald
 Canales tipo T: Se abren en potenciales más negativos, inician la descarga del nodo SA.
o Ambos se ubican en neuronas, miocardiocitos, células musculares lisas vasculares y
células endócrinas, células gliales, etc.
 Tipo N y P: Solo en neuronas

Efectos cardiacos

 Inotropismo negativo
 Disminución del calcio en m. liso y miocardio
 Vasodilatación: Selectiva para lechos arteriales (disminuyen las RVP y la PA, se da
principalmente en coronarias, m esquelético y en menor manera en riñón, GI y SNC. Dilatan
tanto las pequeñas ramas como los grandes vasos), poco efecto en lechos venosos (por lo tanto,
no tienen mucho efecto en el retorno venoso y la precarga).
 Nifedipino
o En dosis clínicas, no afecta la conducción A-V ni SA
 Verapamilo y dialtiazem
o Disminuyen la velocidad de disparo del marcapasos
o Enlentecen la conducción A-V

Tipos de canales de Calcio

 Tipo L: Heterómeros, formados por subunidades alfa 1, alfa 2, beta, gama y delta.
o Subunidad alfa 1: Contiene el poro iónico y sitios de unión para los calcio antagonistas.

3 grandes grupos

Dihidropiridinas: Se utilizan como anti hip

 1ra gen: Nifedipino

 2da gen: Isradipino, Nicardipino, Felodipino, Amlodipino

29
  3ra gen: Manidipino, Nilvadipino, Benidipino, Efonidipino, Barnidipino
o Tienen un efecto nefroprotector, bloquean canales de calcio tipo L y a los tipo T,
producen vasodilatación de la arteriola aferente

Disminuyen la FC, el GC, se utilizan junto con

Tiene vida media corta, tienen presentación orobs, para mantenerlo a niveles basales.

Bencilalquilaminas

 Verapamilo

Benzotiazepinas

 Diltiazem

DIltiazem y verapamilo: Actúan principalmente en cardio, NO CON BETA BLOQUEADORES

Otras características de los calcio bloqueadores

 Dependencia de uso: Cuantas más veces se abre el canal, mayor es su bloqueo.

o Verapamilo diltiazem: Su bloqueo aumenta en frecuencias más rapidas.
 Dependencia de voltaje: Bloquean mejor los canales a potenciales más despolarizados.
o Miocitos, Purkinje: Voltaje de -90 mV
o Vasos, nodo SA y AV: -60 mV
o Tienen mayor a finidad por células musculares vasculares y cel nodales. Producen
vasodilatación a concentraciones que apenas modifican la contractibilidad miocárdica,
frecuencia sinusal o la conducción AV.

Perfil farmacológico

 Vasodilatación arteriolar selectiva: Nifedipino, verapamilo, diltiazem

o Lecho coronario y m esquelético y menor en vasos renales, GI y cerebrales
o Nimodipino: Incrementa el flujo celular y disminuye la PA sistémica
o Vasodilatación coronaria: todos
o Vasodilatación sistémica: Dihidropiridinas
 Taquicardia refleja Dihidropiridinas
o Provocan una caída brusca de las RVP y de la PA; activa un doble mecanismo
compensador, la vasoconstricción vascular periférica y el aumento de la FC y GC.
o Activan más el reflejo vasoregulador que las benzo y benzi

 Selectividad tisular Dihidropiridinas

 Efectos crono, dromo e inotrópicos negativos (todas)
o Nifedipino: A dosis clínica no afecta la conducción AV ni del nodo SA
o Verapamilo y ditialzem: Enlentencen la conducción AV
o Verapamilo: No produce taquicardia refleja

Farmacocinética

30
  Nifedipino
o Absorción rápida por vía oral, sublingual es aún más rápida
o 96% se une a proteínas
o Biodisponibilidad 50%
o V1/2 de 3 horas
o Eliminación renal: 80%
o Eliminación hepática: 20%
o Efecto hipotensor, inicia rápido (20 min), sublingual a los 3 min. Dura de 4-6 horas.
o Se debe de administras de 3-4 veces al día
o Sistema de liberación sostenida OROS/HITS, es un preparado (oral reléase osmotic
system). Cápsula oral de nifedipino que proporciona concentraciones plasmáticas
constantes durante las 24 horas. Produce en menos frecuencia taquicardia refleja,
cefalea, ruboración facial, mareos y edema periférico.
 Dihidropiridinas de 2da gen: Muestran un mejor perfil farmacocinético
o Amlodipino: Se absorbe más lentamente por vía oral, alcanza picos plasmáticos a las 6-12
horas. V1/2 es la mas prolongada de las dihidropiridinas (35-48 horas), en ancianos se
necesita una reducción de la dosis (por la disminución del aclaramiento renal).
 Verapamilo
o Vía ora, biodisponibilidad del 10-20% por el metabolismo de primer paso
o Metabolit activo (norverapamilo) se forma en hígado con rapidez y como el verapamilo se
elimina vía renal en un 75%.
o V1/2: 3-7 horas, aumenta de forma significativa en administración crónica
o Ancianos u pacientes con insuficiencia renal hepática necesitan dosis menores.
 Diltiazem
o Absorción vía oral más del 90%, pero su primer paso hepatico reduce la biodisponibilidad
a un 45%
o Acción hipotensora inicia a los 15-30 minutos
o Alcanza su tope a las 1-2 horas
o Vida media: 4-7 horas
o Se debe de administrar cada 6-8 horas para obtener un efecto hipotensor
estable/sostenido
o Eliminación renal del 35%
o El resto por vía digestiva
o La preparación de liberación lenta permite que se dosifique 1-2 veces al día

Efectos adversos

Nifedipino de liberación rápida (10% de los pacientes)

 Cefalea
 Rubor facial

31
  Taquicardia refleja
 Edema periférico
 Cuadro de angina en pacientes con riesgo coronario

Inhiben el esfínter esofágico, pueden ocasionar reflujo gastro esofágico

Inhiben fibra lisa intestinal, pueden producir estreñimiento (en verapamil)

Bradicardia (verapamilo y diltiazem) por el bloqueo de conducción

Interacciones medicamentosas

 NO asociar a beta bloqueadores, por que los calcio antagonistas son cardio represores y
vasodilatadores, aumentan el efecto inotrópico negativo de los betas, también la conducción en
beta bloqueadores y digitálicos, pueden provocar paro del nodo sinusal
 Verapamilo: Inhibe a la glucoproteína P, incrementa 35-70% las concentraciones de digoxina
(digitálico) se debe reducir hasta en un 50% en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal o
sustituirlo por otros calcio antagonistas

Indicaciones

 Angina a largoplazo
 Arritmias de clase IV
 Espasmo asociado a hemorragia subaracnoidea (nimidipino) revisarlo
 Profilaxis de migraña
 Enfermedad de Raynaurd
 Parto prematuro (para prevenirlo)
 Tx dismenorrea
 Espasmo esofágico

32
 6. Inotrópicos positivos y falla cardiaca
1. Falla cardiaca
 500 mil muertes anuales en USA
 Fármacos que pueden incrementar la sobrevida de los pacientes
o Beta bloqueadores (carvedilol, isoprolol, metoprolol succinato)
o iECA, ARA II y ARA II con inhibidores de neprilisina (sacubitril valsartan)
o Antagonistas de mineralocoirticoides

Aumentan la sobrevida en pacientes con falla cardiaca FE baja no en pacientes con FE ligeramente baja o
con FEVI del 40-50% ni en pacientes con FE preservada (recomendaciones varían, no hay mucha
investigación al respecto).

33
Causas comunes de cardiopatías de bajo gasto y de alto gasto

Bajo gasto

 Infecciones (miocarditis)
o Coxakie B
o Citomegalovirus
o Parvovirus b19
 Fármacos
o Doxorrubicina (antraciclina, utilizada en terapia vs cáncer.
o Trastuzumab (anticuerpo monoclonal, utilizada en terapia vs cáncer de mama HER2)
 Infarto miocárdico previo
 Hipertensión crónica
 Cardiomiopatías congénitas
 Estimulantes (cocaína, anfetaminas)
 Alcohol (fibrilación auricular, cardiomiopatía dilatada)

Alto gasto

 Función cardiaca no reducida pero va a ser insuficiente para la demanda de oxígeno sistémica
 Hipertiroidismo
 Anemia severa
 Beri beri (deficiencia de tiamina/vit B1)
 Enfermedad de Paget (osteolítis deformante) recambio ósea acelerado, se reemplaza la matriz
ósea por tejido óseo blando y de mayor tamaño.
 Fístula arteriovenosas, reducen las resistencias sistémicas

Remodelamiento cardiaco

 Principalmente ventricular
 Por sobrecargas de presión y de volumen
 El estrés es directamente proporcional a la presión y al radio e inversamente proporcional al
grosor de la pared
 Si se aumenta le grosor de la pared, se contrarresta el estrés, que nos produce una disfunción
diastólica
 SI hay una sobrecarga de volumen, se necesita acomodar ese exceso de volumen y se necesita
que se aumente el radio de la cavidad, que nos produce una disfunción diastólica. Frank-starling,
dice que aumenta la contractibilidad hasta cierto punto, entre más se contrae el músculo, se
forman más puentes de actina y miosina pero, llega a un punto en el que se va a distender
tanto, que se pierden los puentes. Produciendo perdida de la función contráctil.
 El aumento del radio y del grosor de la pared son fenómenos compensatorios, hasta cierto
punto.
 Esto nos produce 2 cosas
o Que el corazón no se pueda relajar
o Que el corazón no se pueda contraer de manera eficiente
 Si hay remodelamiento patológico, también hay cambios a nivel celular

34
 o Se manifiestan por alteraciones en la expresión de proteínas como
 Proteínas reguladoras de calcio
 Canales iónicos
 Expresión alterada de sarcómeras
o Estrés crónico: Aumenta la expresión de proteínas como la miosina, pero miosina fetal
(menos eficiente). La cadena beta de miosina es diferente, aumentando el riesgo de una
disfunción contráctil
o También nos da respuestas profibróticas
 Fibrosis miocárdica por estrés físico, disminuye la función contráctil y produce
una disfunción contráctil
 También, altera la conducción de las comunicaciones intercelulares (puentes
cruzados) de los miocardiocitos y aumenta el riesgo de arritmias
 La falla cardiaca se suele acompañar de alteraciones vasculares
o Alteración en la rigidez de los vasos (por depósito de proteínas)
o Disfunción endotelial (aumenta las RVP, por que aumenta su fenotipo protrombotico y
proinflamatorio) Este endotelio proinflamatorio aumenta la producción de ROS, que
inactivan a la NOs como al guanilato ciclasa, disminuye la expresión de vasodilatadores y
aumenta la expresión de vasoconstrictores (endotelina), aumenta las RVP, aumenta la
postcarga, excaserbando la falla cardicaca.

Respuesta renal

 Si disminuye la FE, disminuye la perfusión renal

o Llega menos Na a la macula densa
o Activación del eje renina-ANG-aldosterona
o Aumento en la renina, ANG II, aldosterona, AVP (aumento de la reabsorción de sodio y
agua y vasoconstricción)
o AVP, aumenta las RVP, mantiene la cantidad de Na en sangre (AQP)

 ARNIs: Combinación de sacubitril (inhibidor de neprilisina) y valsartán

 Neprilisina: enzima que degrada péptidos natriureticos (PNA y el BNA)

35
  Al combinarlos, bloque el sis y aument ala vida media del PNA, antagonizan la vasoconstricción,
RVP, postcarga y potencia la perfusión renal, aumentando la natriuresis y diuresis,
disminuyendo el VCE
 MRNA: Antagonista de mineralocorticoides: Tienen efectos renales, pero su principal efecto en
falla cardiaca es de antagonismo a nivel de fibrosis e inflmación
 iECAS: Efectos en hipertrofia y fibrosis (antagonizan)
 Beta bloqueadores: En descarga simpática, disminuyen la FC, a largo plazo no disminuyen
significativamente la fuerza de c, aumentan la contractibilidad cardiaca al aumentar el tiempo
de diástole.

Fisiopatología en HFPEF (fracción de eyección preservada)

 Alternativas medicamentosas son pocas, se les da un tx similar, pero no hay suficiente evidencia
 Por lo general tienen disfunción diastólica, pero la función sistólica se mantiene y por ende la FE.
El ventrículo no se llena de manera adecuada, por la misma rigidez. Hay varios cambios que
influyen en la disfunción diastólica.
o Presencia de fibrosis e hipertrofia, aumentando la rigidez
o A nivel celular, disminye la fosforilación de la titina, reduciendo la tensión pasiva de los
miocitos y aumenta la rigidez.
o Hay varios agentes señalizadores (endotelina, ANG II), que contribuyen a la reducción de
fosforilación de titina.

Inotrópicos positivos

 Digitalicos/glucosidos cardiacos: Digoxina

Inhiben a la ATPasa Na/K

Inhibe la actividad del cotransportador sodio potasio. Aumenta las concentraciones de sodio en la
célula, aumenta el sodio. Normalmente, el calcio liberado del Reticulo, vuelve a este mismo por el SERCa
y pasa al LEC por un cotransportador Na y Ca (NCX), se necesita que el sodio extracelular sea mayor al
intracelular, para generar un gradiente de salida de sodio y entrada de calcio.

Los glucósidos aumentan la concentración intracelular de sodio, rediciendo el gradiente y por ende,
disminuyendo el transporte de calcio y aumentando su concetración intracelular. Cada ciclo, se libera
calcio por el RYR, acumulándose y aumentando la contracción cardica.

 Sensibilizadores de calcio: Levosimendina (no en mexico)

Aumentan la facilidad con la que los iones de calcio estimulan la contracción al acoplarse a troponinas C
eI

 Inhibidores del PDE (fosfodiesterasa 3): Milrinona

Aumenta la disponibilidad del AMPc, activando por más tiempo la PKA

 Adrenérgicos: Dobutamina e isoprotenerol (experimentla el iso)

 SU uso crónico tiene un efecto negativo sobre la mortalidad

36
  La milrinona; En falla cardiaca aguda, Sx hepato-renal, pero no se utiliza tanto como la digoxina,
por que no se utiliza ni la dobutamina en pacientes con falla cardiaca crónica.
 En falla cardica crónica, solo nos interesan los glucosidos cardiacos, muy importante es que NO
MEJORAN LA MORTALIDAD, solo mejoran las tasas de hospitalización y tienen un beneficio
sintomatológico

Digitálicos

 Inhibición de la ATPasa Na/K

Efectos

 Electrolíticos
o Hipercalcemia e hipomagnesemia aumentan el potencial arritmogenico delos
digitalicos, favorecen la reentrada
o El potasio compite con el digitálico por el sitio de la bomba NA/K, la hipokalemia
aumenta la actividad del digitálico y aumentando el potencial arritmogéncio
 Electrofisiológicos
o Acortamiento de los potenciales de acción por inactivación acelerada de los canales
de calcio tipo L, favorecen la frecuencia de circuitos de reentrada (que pueden ser
arritmogénicos)
o Potencial diastólico menos negativo, promueve la presencia de extrasístoles y
nuevos focos,
 Extracardiacos
o Disminución del tono simpático
o Sirven como alternativa en pacientes con fibrilación auricular por que aumentan el
tono parasimpático, disminuyen la transmisión de impulsos por el nodo AV

37
Efectos adversos

 Arritmias son bastantes, la más común es la taquicardia auricular con una conducción de 2:1, es
un tipo de bloqueo de segundo grado del nodo AV, también la fibrilación auricular con bloqueo
AV

 Pacientes con potasio bajo tienen un mayor riesgo de efectos adversos por digitálicos
 Efectos GI: Diarrea, vómito, dolor abdominal, anorexia (acción en el centro del área postrema).
 Visuales: Halos, percepción alterada de los colores (coloración amarillenta)
 Amiodarona, verapamilo, quindina (antiarritmicos) disminuyen su escreción, aumentando el
riesgo de toxicidad.
 Diuréticos (meds que disminuyen la cntidad de K) (furosemida, tiazidas), disminuyen el K, ya no
compite por el sitio y aumenta la afinidad de la digoxina por las bombas Na/K, aumentando
efectos adversos

Arritmias por digitálicos

Producen un potencial menos negativo y aumentna la presencia de extra sístoles y también producen
potenciales mas cortos, favoreciendo los circuitos de reentrada

Manejo de intoxicación por digitálicos (digoxina)

 Atropina (bloqueador colinérgico, M3): en casos de Bradicardia o bloqueo AV, (o.5mg-1mg), si

no, también se puede utilizar un marcapasos temporal (bradicardia que no responde).
 Infusión de K: En casos de taquicardia ventricular e hipoclaemia
 Siempre checar Mg, puede ser causa de hipocalemia e hipocalcemia
 Anticuerpos Fab: Son antídotos, son solo de fracción constante

Dobutamina

 Principalmente en pacientes con falla cardiaca aguda

 Mezcla de 2 enantiomeros

38
  Agonista beta 1 (aumenta el inotropismo)
 Disminuye las RVP
 Mejora el gasto cardiaco por aumento del inotropismo y reduce la postcarga y esto disminuye la
demanada de O2 del micardio
 Taquifilaxia, NO en falla card crónica
 Se debe de utilizar un PDE3 para dar soporte
 Se da una infución continua

Efectos advesos

 #1 arrtimias supraventriculares
 Aumento de la tensión arterial
 NO utilizar en pacientes con hip descontrolada
 SI hay choque (presión sistólica menor a 90) o una caída de presión de más de 90 mmHg en 15
min, no es el mejor med, por que reduce las RVP, se recominendadn aminas enogenas
(norepinefrina, aumenta el inotropismo y las RVP)

Catecolaminas endógenas

Se administran en pacientes con choque

 Noreprinefrina

Agonista alfa y beta 1, menor afinidad por beta 2

Causa inotropismo positivo y vasoconstricción

Tx de elección en pacientes con choque

 Epinefrina

Efecto similar a la dobutamina, con mayor respuesta cardiaca

Tiene una mayor afinidad por receptores beta que por alfa

Inotropico de segunda línea, en paro cardiorespiratorio

 Dopamina

Amina, con efectos variables depediendo de la dosis

Dosis baja: Causa principalmente vasodilatación renal y vasos esplácnicos, a dosis baja se puede utilizar
en pacientes con falla renal aguda, pero no se ha visto mucho benficio.

Dosis altas (2-5): Tiene un efecto inotrópico positivo, en receptores beta (similar a la dobutamina)

Dosis muy altas (10): tiene un efecto vasoconstrictor, receptores alfa (dosis de choque)

Importante recordar que la RVP, ya que ejerce un gradiente de presión para mantener un flujo
sanguíneo adecuado.

39
Nore vs Epi

Epi: Actúa principalmente sobre receptores beta

Nore: Actúa principalmente sobre receptores alfa

Ambos elevan la presión, pero la presión de pulso (dif ente sis y diast) se aumenta con la epinefrina, por
que aumenta el GC y vasodilata, disminuye diastólica y aumenta sistólica

En cuanto al GC, como el principal efecto de la norepinefrina es alfa, aumenta la PA y causa una
bradicardia refleja. La epinefrina no lo produce, por que estimula receptores beta 1 (principalmente)

En RVP, hay un aumento con la nore, pero con la Epi se reduce.

Inhibidores de fosfodiesterasa: Milrinona

Similares a la dobutamina, producen:

 Inotropismo positivo
 Disminución de las RVP (aumentan el AMPc y GMPc)
 Producen una mayor vasodilatación periférica y pulmonar que la dobutamina
 Tienen un mayor riesgo hipotensor
 Se utiliza en sx hepatorenal
 Principal uso: Falla cardiaca aguda

Efectos adversos

 Hipotensión (mayor riesgo)

 Arritmias (supraventriculares, como la dobutamina)

Sensibilizadores de calcio

40
  Aumentan la afinidad del ca por la troponina C
 Levosimendan: Aprovado en suezia
 Pimosivendan: Aprovado en Japón
 Tienen alta actividad anti PDE3, no ofrecen un perfil d seguridad más beneficioso que estos
agentes o las catecolaminas, por lo que no se utilizan en América

7. Hipolipemiantes
Link del video: https://www.youtube.com/watch?v=QfgFEU0hbqY&ab_channel=JonathanArauz

Lipoproteínas 2 elementos

Lípidos y apoproteínas

41
Insulina y citrato estimulan la síntesis de ácidos grasos (lipoproteína liasa).

Malonil CoA inhibe la degradación de ácidos grasos.

Enzima más importante: HMGCR

42
Quilomicrones

VLDL

LDL

HDL

43
Dislipidemias

 Familiares
 Adquiridas

44
Estatinas

 Más utilizados en IAM, por la placa de ateroma.

 2 estatinas que pueden dar intensidad alta: Rosuvastatina y Atrovastatina
 El uso de alta o moderada intensidad depende del riesgo cardiovascular del paciente
 Mecanismo: Inhiben a la HMGcoa reductasas, disminuyen la síntesis hepática de
colesterol y expresan más receptores LDL para captar colesterol.
 Lovastatina: Aumenta la absorción al ser ingerida con alimentos.
 Se recomienda recetarlas en la noche, por que a las 2 am se da la mayor síntesis de
colesterol.
 La mayoría son de media vida corta.
 Todas son biotransformadas por el hígado, por lo que en casos severos pueden generar
hepatotoxicidad
 70% excreción por heces
 Efectos netos
o HDL incrementa 5-10%, no es un efecto clínico determinante
o TAG: Reducción menor a 250, por menor LDL
 Efectos adversos
o Hepatotoxicidad (rara): se recomienda medir ALT.
o Miopatía (debilidad leve/rabdiomiolisis): Es limitante para su uso, factores de
riesgo: Mayores de 80 años, disfunción renal o hepática, hipotiroidismo no
tratado, complexión pequeña, periodo perioperatorio. Principalmente se
observa en gemfibroxil (fibrato, 38%)
o Diabetes (No sobrepasa los beneficios del fármaco)

45
 o Teratogenia: CONTRAINDICADO EN EMBARAZO
 Metabolismo
o Por citocromo 450
o Incrementan el riesgo de: Azoles, macrólidos, warfarina, ciclosporina,
amiodarona, inhibidores de proteasa.
o Pravastatina, Rosuvastatina, Fluvastatina son metabolizados en menor medida
por el citocromo, disminuyendo el riesgo.
o Otros que aumentan el riesgo: Digoxina , niancina (miopatía, efecto sinérgico).

Alto riesgo: 2 o más eventos cardiovasculares o un efecto

vascular y multiples factores de riesgo

Tx: Estatinas a dosis máxima tolerada, meta: Disminuir el

LDL menor a 70

Si no se logra, añanadir ezetimibe, si no con uninhibidor

de la PCSKA9

Si hay enefemerdad estable, se busca disminuir LDL en un

50%

En prevención primaria,

 LDL mayor a 170: Tx de alto riesgo, estatina a la

dosis max tolerada, emta menor a 100
 LDL 70-189
o Con diabetes, inciar tx, estatina de
intesidad moderada. Meta: 30-40% de
reducción del LDL
o No diabetes: Se calcula el riesgo de
eventos vasculares en 10 años, si es
más del 20% estatina de alta intenidad,
si no estatina de moderada intensidad,
5-7.5% de da medicamento tomando en
cuenta los factores de riesgo.

46
Resinas de ácidos biliares (resinas de intercambio iónico): Colestipol, Colestiramina, Colesevelam.

Compuestos por moléculas grandes de una polaridad positiva, captan los ácidos biliares (tienen carga
negativa). Evitan su absorción en hilio terminal y excretan acidos grasos en heces.

El hígado capta la disminución de ácidos biliares, aumenta su síntesis. Se utiliza colesterol para producir
ácidos biliares, disminuyéndolo.

Problema como monoterapia: Aumentan la síntesis de colesterol, se recomienda su uso junto con
estatinas. Incrementan la síntesis de TAG, no utilizar en pacientes con hipetTAGemia.

 Colespitol y colestiramina: Disponibles en forma de polvo, se mezclan con agua o hielos molidos.
Se inicia un paquete antes de desayuno y comida y va subiendo la dosis con forme el paciente lo
tolere.
 Colesevelam: Disponible en tabletas. (3 antes del desayuno y 7 max antes década comida). O en
polvo.

Efectos adversos

 Acidosis hipoerclorémica: Se administra con sales de cloro, efecto extremadamente raro.

 Hipertrigliciridemia: Monitoriear niveles 1-2 veces por semana. Contraindicado en
hipertrigliciridemia severa.
 Efectos GI: Dipepsia, borborigmos, colesevelam tiene menor cantidad de efectos.
 Efectos en la absorción de otros med
o Colesevelam: Disminuye la absorción de verapamilo. Pero no de otros.
o Los otros interactúan con la warfarina, valproato, digoxina, propanolol, I tiroxina. No
utilizar con ezetimibe.
o Para utilizarlos con otros meds, se recomienda tomarlo 1 hora antes o 3-4 horas
después.

Niacina
Principalmente reduce la síntesis de TAG en hígado y se une a la lipasa sensible a hormonas, reduciendo
su actividad.

47
  HSL: Degrada TAG en adipocitos, liberándolos a la circulación (Gs)
 Insulina: Estimula la lipoprotein lipasa, produciendo anabolismo de los TAG, incrementando el
peso.
 Niacina: Se une a recptor Gi, disminuyendo la liberación de los TAG.
o Incrementa HDL, por una disminución en la depuración de APOA1. (no clínicamente
significativo.

Suele recetarse en presentación de liberación extendida, pero también hay otas:

 Cristalina: OCT, sin receta medica.

Se inicia tx con dosis bajas y se incrementa hasta llegar a una dosis máxima, una vez que se llega a la
dosis máxima, se tienen que medir: Transaminasas, albúmina (puede causar daño hepático), glucosa en
ayunos (puede causar hiperglicemia), ácido úrico (se asocia a hiperuricemia).

Usos

 Principalmente, Hipercolesterolemia en pacientes que no toleran estatinas. FDA no

recomienda el uso conjunto de estatinas y niacina. Uso conjunto resulta en tasas altas de
miopatía.

Efectos adversos

 Dipepsia: Se reduce al ingerirse con alimentos.

 Ruborización, causa vasodilatación cutánea, prurito, acantosis nigricans, xerosis. Con junto el
alcohol, minimiza si se toma justo después de comer.
 Hepatotoxicidad: Mayor riesgo con liberación extendida.
 Hiperglicemia: Causa resistencia a la insulina, preocupación en diabetes.
 Hiperuricemia: Precaución en gota.

Fibratos
No se sabe al 100% su mecanismo. Se sabe que interactúan con el PPAR alfa para estimular la síntesis de
proteínas, produciendo los siguientes efectos:

 Estimulación de la oxidación de TAG

 Estimulan a la LPL
 Expresión reducida de ApoCIII, Aumentan la depuración de VLDL
 Estimulan la síntesis de AI y APO AII.

Solo se utilizan en hipertrigliciridemia. La respuesta hipolipemiante depende mucho de la patología

subyacente. Pacientes con dislipidemia tipo 3 responden muy bien a fibratos. (revierten xantomas,
disminución de angina y claudicación, reducción significativa de los TAG).

 Hipercolesterolemia familiar: Algunos puedes diminuir las LDL en un 20%, el gemfibrozil y otros
tienen un menor efecto.
 Hipertrigliciridemia moderada: LDL se mantiene estable o puede aumentar.
 Hiperquilomicronemia: Se utiliza como tx adjunto.

48
Efectos adversos

 Contra indicados en embarazo y falla hepática y renal.

 GI (5%)
 Poco comunes: Anemia, rash, impotencia, cefalea, urticarioa
 Riesgo de miopatía, no con estatinas
 Colelitiasis: Más frecuente con el clofibrato. Por inhibición de la enzima 7 alfa hidroxilasa.
 Clofibrato, bezafibrato, fenofibrato protencian la acción de la warfarina.

Ezetimibe
Mecanismo similar a las resnas, actua a nivel del NPC1L1. Efectos:

 Aumenta la síntesis de coleterol, siempre utilizar en conjunto con estatinas.

 Aumenta la expresión de receptores LDL
 Aumenta la expresión del APO B100
 Tomar una vez al día, con o sin comida
 Contraindicado en embarazo al usarse junto con estatinas
 No tiene efectos adversos significativos (excepto hipersensibilidad).
 Principal uso: En pacientes que no llegan a la meta, con estatinas de alta intensidad. LDL mayor
a 190.

Aceite de pescado (omega 3)

Se administra junto con la dieta del paciente, que tiene hipertrigliciridemia no severa. Es una mezcla de
acido eicosapentaenoico y acido docosahezaenoico.

 Reduce TAG y VLDL

 AHA recomienda consumir pescado 2 veces por semana, este suplemente solo se considera en
pacientes con hipertrigliceriemia.
 AHA no de uso rutinario.

Estudio ORIGIN, no hay mayor beneficio contra el riesgo de CV en el uso conjunto de pescado con
estatitnas, solo se reserva para hiperTAG. FDA recomienda su uso en pacientes con TAG mayor a 500.

Efectos adversos

 Nauseas
 Elevación del LDL (Mediado por DHA)
 Dipepsia
 Prolongación del tiempo de sangrado (pacientes con anticoagulantes hay que monitorearlos).

Antagonistas de PCSK 9(degrada al apo b 100): Alirocumab y evolocumab

 Son anticuerpos monoclonales (alirocumab y evolocumab)
 Icliriran: Experimental, utiliza RNA de interferencia.
 Se aplican por inyección subcutánea cada 2-4 semanas, dependiendo de la dosis utilizada. Se
puede mejor la concentración de LDL a las 4-8 semanas.

49
  El iclisiran mostró reducción persistente del LDL por 180 días, por lo cual en u futuro puede que
se utilice en régimen bianual.

Efectos adversos

 Rección en el sitio de inyección

 Efectos relacionados a ser un anticuerpo monoclonar aumentna el riesgo de UTIs, infecciones
respiratorias y nasofaríngeas.
 Efectos neurodegenerativos, menos del 1%, incluyen delirium.

OTROS: Lomitapida y Mipomersen y Orlistat

Lomitapida

 Inhibidor de MTP, aprobado junto con estatinas en pacientes con hipercolesterolemia familiar
 Dosis inicial: 5 mg, se utiliza cada 4 semanas hasta llegar a la dosis máxima de 60.
 Efectos adversos: Nauseas, diarrea, vómito, dolor abdominal (dar dieta baja en grasa)
 Potencial hepatotoxicidad (1/3 de pacientes pueden tener elevación enzimática)
 Esteatosis hepática

Mipomersen

 Inhibidor de la síntesis de APO, es un oligonucleótido de setido inversos se une al RNA m,

impidiendo su unión a los ribosomas
 Aplicación subcutánea, una bez por semana
 Efectos adversos: Reacción en el sitio de inyección (80%), síntomas similares a influenza (30%) y
cefalea (15%), hepatoxocididad
 CONTRAINDICADO EN falla hepática

Orlistat

 Inhibe a la lipasa G y P, unión covalente a serina de enzima, inhibe hidrólisis y absorción

 Los lípidos no se absorbe y reduce el peso e px obesos o con sx metabólicos
 Principales efectos adversos: GI, melaestar, dolor abdominal, desarrollo de diarrea o esteatorrea
malbsorción (ADEK), aumento del riesgo de colelitisasis.
 Otros tx para obesidad: Anfetaminas y agonistas serotoninergicos.

50
Antiagregantes plaquetarios
Inhibidores de la COX: Aspirina ANTIAGREGANTE DE PRIMERA ELECCIÓN

Dosis de mantenimiento: 81-325 mg

 Inhibe la síntesis de protaglandinas, inhibiendo la liberación de gránulos e interferiendo en la

agregación plaquetaria normal
 Efecto irreversible en la plaqueta (7-10 días)
 Disminuyen la síntesis de TXA2 y de PGI2 del endotelia vascular (dependiendo de la dosis)

Farmacocinética

 Biodisponibilidad: 50-70%
 Alta unión a la albúmina (90-95%)
 Vida media: 15 minutos (inhibición irreversible de la plaqueta)

Efectos adversos

 GI
 Hipersensibilidad
 Asma inducido (en neumo)

Inhibidores de la fosfodiesterasa: Dipriridamol (no lo vimos)

Inhibidores de receptor ADP: Ticlopidina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelol

Ticlopidina: NO EN USO, muchos efectos adversos

Clopidogrel

 Tienopriridina de 2da gen

51
  Oxidación por el CP450
 Dosis sostiene efecto 7-10 días

Indicaciones

 Prevención de EVC, IAM y enfermedad vascular periférica

 SICA que someterá a PCI y CABG

Farmacocinética

 Buena absorción oral

 Amplio espectro hepático
 Vida media de 8 horas
 Dosis: 300 mg (fibrinólisis) 600 mg (pac mayor a 75 años) 75 mg via oral cada 24 horas
 Todo paciente con STENT coronaria necesita terapia antiagregante dual por unaños (aspirina y
clopidogrel)

Efectos adversos

 Toxicidad a MO, menor a ticlipidina

 Efectos GI similares a ASA

Prasugrel

 Indiaco en SICA con PCI

 Mayor metab que el clopidogrel
 Mayor riesgo de hemorragia
 Contraindicado en EVC o AIT Efectos adversos en pacientes mayores a 60 años o en pacientes
con bajo peso.


Ticagrelor

 Indicado en SICA con PCI

 No requiere activación hepática
 Mayor inhibicón del clopidogrel pero menor que el prasugrel
 Contraindicado en antecedentes de hemorragia intracraneal

Usos de todos: EVC trombotico, IAM, ateriopatía periférica. Se combina con ASA posterior a PCI
(prevenir trombosis del STENT)

Antagonsitas del GPIIb/IIIa: Eptifibatide, tirofibam y abciximab

Fibrinolítcos

Se utilizan cuando el trombo ya esta establecido

No preventivos

Convierten el plasminógneo en plasmina, disuelven tanto trombos patológicos como fisiológios

52
  1ra gen: Estreptoquinasa, uroquinasas

Estreptoquinasa: Viene del estreptococo beta hemolítico, forma cun complejo con el plasminógneo

Efecto general e inespecífico. Mayor capacidad dr fibrinólisis sistémica. Tiene capacidad antigénica con
administración repetida (No dar en un lapso de 6 meses) Indicado en: Sx coronario agudo con elevación
del ST y TP. 2do plano.

 2da gen: Activador tisular del plasminógeno, complejo activador del plasminógeno,
prouroquinasa

T-PA

Fibrinolítico ideal, no es antigénico y tiene acción loca. Indicaiciones: Sx coronario agudo con elevación
del ST, TEP, EVC isquémico (el único que ha mostrado beneficios)

 3ra gen: Reteplasa

Tenecteplase y reteplase

Variantes genética del t-pa. Mayor especificidad y resistencia al inhibidor de activador del plasminógeno
I. Mayor vida media, misma eficacia y menos efectos adversos.

Efectos adversos

 Hemorragia
o Suspensión del fibrinolítico
o Plasma fresco o crioprecipitado
o Inhibidor de la fibrinólisis (ácido e-aminocaproico y ácido tranexámico)
 Reacciones de hipersensibilidad
o Infreccines estreptococias previas
o Tx antihistamínico
o Prevención hidrocortiona
 Hipotensión
o Liberación de bradicinina
 Arritmas transitorias
o Reperfusión rápida del miocardio insquémico

53
 8. Antiarrítmicos
Link del video: https://www.youtube.com/watch?
v=rvpBqAbbFlU&feature=youtu.be&ab_channel=JonathanArauz
Generalidades del sistema de conducción

Se caracteriza por automatismo (no requiere del SNA, pero en influenciao por el simp y para)

 Nodo sinusal: Marca pasos natural del corazón

Frecuencia de disparo: 60-100 lpm

 Atrio
o Retraso fisiológico, para dar un tiempo suficiente al llenado ventricular, se produce una
separación de la sístole auricular de la sístole ventricular
 Nodo AV

54
Frecuencia: 45-60 lpm

 Haz de his
 Rama izquierda y derecha
o Izquierda: Fascículo anterior y posterior
 Fibras de Purkinje

Frecuencia: 20-45 lpm

Hacen contacto con las fibras miocárdicas, para realizar la contracción

 Ventrículos

Potenciales de acción

 Tejidos de respuesta rápida

Aurículas, sistema de conducción infranodal (Haz de His, fascículos, rama D/I, fibras de Purkinje y
ventrículos)

Apertura de CdV de sodio

 Tejidos de respuesta lenta

Nodo sinusal y nodo AV,

o Propagación del impulso: Se da por medio de las uniones GAP (permiten el flujo de
iones entre células)
o Tienen selectividad por el calcio (menor vel de cond que el sodio)

La velocidad de los PA, depende de la velocidad de la apertura de canales en los tejidos

Son muy similares y dependen también de la densidad de los canales en los tejidos

Potencial de acción del marcapasos NO HAY FASE 1 NI 2

Fase 0 (Espiga): Se da por la apertura de canales de calcio dependientes de voltaje.

Fase 3 (Repolarización): Hay inactivación de los cdv de calcio y se activan los canales de potasio.
Aumenta la salida de potasio.

55
Fase 4: Despolarización diastólica lenta por despolarización de canales, esta fase es la que le da el
automatismo al nodo. Esta fase determina la FC

Tienen un potencial más negativo.

Potencial de acción ventricular

Estados del potencial de acción

 Estado de repos
 Estado de apertura
 Estado de inactivación

Arritmias

 Automaticidad alterada/acelerada

Es una fase 4 diastólica de despolarización anormal. Ocurre cuando hay una despolarización espontánea
durante la diástole. Es normal en células nodales, pero si se encuentra alterada o aumentada nos puede
producir una taquiarrtimia.

Ejemplo: Taquicardia atrial

56
 Se puede ocasionar por un aumento en la corriente del marcapasos
(canales if) o por una disminución en la corriente de potasio.

Taquicardia atrial

Naranja: Normal, alterada: Azul

Estimulantes comunes: Exceso de catecolaminas, hipoxia, acidosis o metab relacionados a isquemia.

 Reentrada

Más importante, el inicio de la reentrada requiere de un bloqueo unirideccional en la vía. Un brazo del
circuito conduce la corriente hacia adelante y en el otro brazo el bloqueo. La reentrada puede viajar
alrededor de un circuito fijo o anatómico. (cicatriz, por I previo o circuito de una herida de tejido que es
despolarizado y no fomenta conducción). 2 componentes esenciales:

o Presencia de conducción rápida y lenta con periodos refractarios variables

o Un centro funcional o fijo dónde se mueva el circuito
o Ejemplo clásico: Taquicardia ventricular por reentrada (sx de Wolf parkinson White)

 Post Despolarizaciones

Ocurren después de la despolarización inicial.

o Tempranas: Despolarizaciones secundarias que ocurren antes de que la repolarización

se haya llevado por completo.

Se desarrollan en potenciales de acción prolongados, lo que permite una mayor ventana para la
reapertura de los canales tipo L de calcio en fase 2. Despolariza antes de la despolarización, generando
la post despolarización.

Los canales tipo L dependen del voltaje y del tiempo. Estas despolarizaciones ocurren a bajas frecuencias
de despolarización. O posterior a pausas ventriculares cuando el PA es prolongado. Suelen suprimirse
con frecuencias más altas.

Estas post desp tempranas son sospechosas de iniciar las taquicardias ventriculares polimórficas.
(torsaes de poins, prolongación del intervalo qt)

o Tardías: Despolarizaciones secundarias que ocurren posterior.

57
Se producen por sobrecargas intracelulares de calcio, aumentado por la liberación de calcio inducida
porcalcio. (canal na y ca, 2 na y 3 ca), produce una entrada neta y despolarización transitoria o post desp
tardía.

Las taquicardias, aumentan las suceptibilidad a este tipo de post dest. Otras condiciones: Isquemia
miocardio, intoxicación por digoxina y arritmias (taquicardia ventricular polimórfica, de origen
catecolaminérgico).

Antiarritmicos

Clasificación de Williams (nota existen otros)

Clase 1: Bloqueadores de canales de sodio.

Disminuyen o bloquean la conducción de células (especialmente las despolarizadas). Disminuyen la

pendiente de la fase 0 y son dependientes del estado. Selectivamente deprimen el tejido que es
frecuentemente despolarizado. (taquicardias)

o Clase 1c: Flequenida y propafenona

o 1ra línea en fibrilación ventricular o arrtimias supraventriculares
o NO en pacientes con antecedentes de infarto.
o Contraindicado en cardiopatía estructural.

Presentan la unión más lenta y disociación al sitio de unión.

Mecanismo: Bloquean canales de sodio abiertos, se disocian durante la diástole dando un efecto
incrementado aunado a una mayor frecuencia. (uso dependencia). Esto es la base de su efectividad
como antiarritmico. Se utiliza principalmente en arritmias supraventriculares, como la fibrilación
auricular. (1ra línea) Su uso dependencia puede contribuir al desarrollo de otras arritmias, en especial en
miocardio dañado.

Tienen un efecto mínimo en la duración del PA, no lo prolonga ni prolonga el QT.

o Clase 1b: Lidocaína

Unión más rápida y disociación al sitio de unión.

 Usos: Arritmias ventriculares, especialmente post infarto.

Mecanismo: Básicamente el mismo, pero tienen una unión o bloqueo más débil sobre los canales de
sodio. Disminuye la duración del potencial de acción. Tienen menos bloqueo de los canales de sodio en
reposo. Tienen un bloqueo más efectivo en tejidos despolarizados. Se unen a canales en estados
inactivados que es inducido por una despolarización. IMPORTANTE: Se disocian más rápido de los
canales que cualquier clase 1.

Se prefieren post isquemia, ya que esta misma genera una despolarización continua del tejido. Se unen
más rápido y se disocian más rapidso.

Acortan el PA; no prolongan el QT (no producen trosades).

58
 o Clase 1ª: Quinidina, Procrainamida y Disopiramida.

Punto intermedio entre c y b

o Usos: Arritmias atriales, ventriculares, taquicardia ventricular y supraventricular

ectópica.
o Efectos adversos: Sincronismo (usualmente asociado a Quinidina, cefalea, tinitus), sx
similar al lupus (procainamida), falla cardiaca (disopiramida), por prolongación del
intervalo QT, producen arritmia torsades de ponts (taquicardia ventricular polimorfa en
entorchado) y trombocitopenia.

Mecanismo: Suprimen la fase 0 dependiente de sodio, disminuyendo la conducción. También tienen un

bloqueo demorado en los canales de potasio, disminuyendo la frecuencia de repolarización y
prolongando el PA. A frecuencias bajas, el uso dependencia en canales de sodio no es tan significativo y
es predominante el bloqueo de potasio. Además, prolongan el intervalo Q-T y aumentan la
automaticidad. Aumenta el periodo refractario efectivo, aumentando el intervalo QT.

Punto intermedio entre c y b. Durante frecuencias mayores como en la taquicardia, existe menos tiempo
para que el fármaco se disocie de su receptor, resultando en un incremento del número de canales
bloqueados, facilitando el bloqueo. Esto disminuye progresivamente, la transmisión del impulso y
produce una prolongación del complejo QRS. A esta característica de este grupo de fármacos se les
denomina como: Uso-dependecia. Se observa con mayor frecuencia en 1c. Es menor frecuente con los
1ª y muy raro con los 1b.

Clase 2: Beta bloqueadores

Mecanismo: Disminuyen el AMPc intracelular y corrientes de calcio. Disminuyen actividad del nodo
sinusal y AV. Suprime marcapasos ectópicos, al disminuir la pendiente de la fase 4. Leve efecto en
canales de sodio.

 Usos: Taquicardias supraventriculares, fibrilación auricular, flor atral.

Rx de la fibrilación auricular: Controlando el ritmo (Amilarona) y control de la FC (beta bloqueadores). Se

prefiere el uso de beta bloqueadores. No hay diferencia clínicamente significativa. Los betas tienen
menos efectos colaterales.

Bloquean la conducción anterógrada como retrógrada. En pacientes con Wolf, se puede bloquear la vía
normal y se estimula la vía accesoria produciendo arritmias.

Se ve en beta bloqueadores, digoxinas, cualquier fármaco que pueda bloquear la conducción y favorecer
el flujo por la vía accesoria.

Aquí utilizamos otros como la amilarona.

Clase 3: Bloqueadores de canales de calcio: Amiodarona, Ibutilde, Dronaderona, Sotalol.

Mecanismo: Bloquean canales de potasio (Ikur, Iki, Ik), tienen selectividad hacia los atrios. El Ikur, solo se
encuentra en aurículas. Este bloqueo de las corrientes de potasio ventricular, se manifiestan en electro

59
por prolongación del intervalo QT. Prolongan el potencial de acción y el periodo refractario. También
predisponen a trosades.

 Amidarona (efectos adversos): Fibrosis pulmonar, hepatotoxicidad, hipo e hipertiroidismo (por

el 40% de iodo), depósitos corneales, fotodermatitis, constipación. Lipofílico y con actividad I, II,
III, y IV. Antes de dar el fármaco, realizar pruebas de función hepática, y pulmonar, perfil
tiroideo. Es el UNICO que puede llegar a tener todas las clases.
 Ibutilide: Seguro, solo torsades.
 Dronaderona
 Solatolol: Beta bloqueador con actividad clas 3.
 Usos: Taquicardia ventricular, flutter, taquicardia ventricular, (amiodarona y sotalol).

Clase 4 Calcio antagonistas

Disminuyen la velocidad de conducción, aumentan el periodo refractario efectivo y el intervalo PR.

 Usos: Prevención de arritmias nodales, taquicardia supraventricular y control del a frecuencia

cardiaca en la fibrilación auricular.
 Verapamil: Tiene una actividad inhibitoria más pronunciada, que el diltiazem a nivel cardiaco.
 Dihidropiridinas (difedipino): Tienen poco efecto cardiaco.
 Como antiarritmicos, solo nos referimos a verapamil y diltiazem.

Otros antiarritmicos

Adenosnina

 Primera línea en taquicardia supraventricular.

 Mecanismo: Favorece la apertura de canales de potasio y la salida del mismo (hiperpolariza).
 Acción: Corta, 15 segundos.
 Principal efecto adverso: Dolor de pecho e hipotensión.

Magnesio

 Mejor tratamiento para torsades de points inducido por fármacos que prolongan el QT.
 También útil en toxicidad por digoxina.

60
61