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    FICHA AFILIACION - Oficial

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    Este documento es una ficha de afiliación a la organización política Banderas Tacneñistas de la Región de Tacna. Contiene los datos personales de Cindy Nahir Liz Montalván Mori, incluyendo su número de DNI, fecha y lugar de nacimiento, domicilio actual en Tacna y datos de contacto.

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    MOVIMIENTO REGIONAL BANDERAS TACNEÑISTAS

    FICHA NRO._________

    FICHA DE AFILIACIÓN
    Alcance de la organización política: Región Tacna

    28
    FECHA DE AFILIACIÓN: _________ 09
    /_____________________ 2021
    /____________
    (DIA/MES/AÑO)

    Por medio del presente manifiesto mi decisión de AFILIARME a la


    organización política Banderas Tacneñistas, de la Región de Tacna.
    comprometiéndome a cumplir con su estatuto y demás normas internas.
    En fe de lo cual firmo el presente documento:

    I.- DATOS PERSONALES

    1. APELLIDO PATERNO: _______________________________________________________________________


    MONTALVAN

    2. APELLIDO MATERNO:_______________________________________________________________________
    MORI

    3. NOMBRES:___________________________________________________________________________________
    CINDY NAHIR LIZ

    NUMERO DE DNI:______________________________________________________________________________
    73350120

    FECHA DE NACIMIENTO: DIA: ___________


    14 MES: ________________________
    ABRIL AÑO:______________
    2021

    LUGAR DE NACIMIENTO:______________________________________________________________________
    LA PERLA-CALLAO

    II.- DOMICILIO ACTUAL: (ESPECIFICAR AVENIDA O CALLE / NOMBRE Y NUMERO)

    __________________________________________________________________________
    ASOC. VIV. VISTA ALEGRE MZ 45 LT 11 - CALLE BARTOLOME SISA

    TACNA
    1. REGION : ___________________ TACNA
    2. PROVINCIA: __________________ GREGORIO ALBARRACIN L.
    3.DISTRITO:_______________

    III.- DATOS DE CONTACTO:

    1. NUMERO DE CELULAR: _____________________________________________________________________


    987065543

    [email protected]
    2. CORREO ELECTRONICO: ___________________________________________________________________

    FIRMA: _____________________________________

    (FICHA LLENADA CON LETRA LEGIBLE SIN ENMENDADURAS)

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