E – 98-940-A-10

Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 98-940-A-10 (2004)

Técnicas anestésicas empleadas

en dermatología quirúrgica
G. Reuter

Resumen. – Todo acto de dermatología quirúrgica requiere una anestesia. El método más
utilizado es la anestesia local o locorregional. Los métodos disponibles son la anestesia de
contacto, la infiltración perilesional y la anestesia locorregional. En las ramas terminales del
nervio trigémino (cara) y en los dedos de las manos y los pies, estas anestesias deben ser
administradas por el médico que realiza la intervención. La práctica de dichas técnicas
requiere un buen conocimiento de la farmacología de las sustancias utilizadas y de los
efectos secundarios de las mismas. En algunos casos pueden o deben emplearse otras
técnicas: anestesia tumescente, analgesia, anestesia general. La anestesia con óxido
nitroso, conocida desde hace mucho tiempo, es quizá un método destinado a experimentar
un mayor desarrollo.
© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Dermatología quirúrgica; Anestesia local; Anestesia locorregional;

Anestesia tumescente; Analgesia

Introducción El modo de anestesia debe elegirse teniendo en cuenta:

– el acto quirúrgico que va a efectuarse: duración,
El objetivo de la anestesia consiste en evitar el dolor durante localización anatómica;
las intervenciones quirúrgicas. Las primeras anestesias – el paciente: edad, estado general, tratamientos en curso;
fueron realizadas por Morton en 1846 con éter. En 1844,
– el entorno: consulta, cirugía ambulatoria, paciente
Colton y Wells demostraron la actividad analgésica del
hospitalizado.
óxido nitroso y lo utilizaron en odontología. Estas primeras
técnicas anestésicas eran similares a anestesias generales. En Debe informarse ampliamente al enfermo sobre el modo de
anestesia elegido, la duración de la misma y sus posibles
1860, Niemann aisló la cocaína a partir de la hoja de coca, y
efectos secundarios.
en 1884 Freud y Koller la emplearon como anestésico local.
En 1899, Bier aplicó la anestesia espinal con cocaína a la
cirugía. La procaína fue sintetizada en 1905 por Einhorn. La
Anestesia local
lidocaína, sintetizada en 1943 por Lofgren y Lindquist,
constituyó el primer anestésico local eficaz con un mínimo La anestesia local es muy utilizada en dermatología
de toxicidad. A partir de 1965 se desarrollaron los quirúrgica [12], sobre todo por infiltración cutánea directa,
conocimientos sobre la farmacología de los anestésicos por contacto y para bloqueos nerviosos periféricos. Para
locales y nuevas moléculas permitieron ampliar las obtener la anestesia de grandes superficies puede resultar
posibilidades de la anestesia locorregional. útil la técnica de anestesia tumescente. Estos tipos de
En dermatología quirúrgica pueden aplicarse todos los anestesia los aplica de manera habitual el médico que realiza
modos de anestesia, aunque por lo general se usa la local o la intervención.
locorregional, administrada por el médico que practica la
intervención. Por consiguiente, éste debe conocer el modo DEFINICIÓN Y FARMACOLOGÍA
de acción y la toxicidad de los productos que utiliza, así
Los anestésicos locales son sustancias que bloquean de
como los límites dentro de los cuales puede hacerse cargo
forma reversible la conducción nerviosa. Realizan un
de la anestesia del enfermo [22].
bloqueo del influjo nervioso, impidiendo la despolarización
de la membrana de la fibra nerviosa. Este efecto se debe a
una modificación de la permeabilidad de las membranas
nerviosas a los iones sodio y potasio, cuyo transporte activo
G. Reuter (Dermatologue, attaché au service de chirurgie générale et digestive des Hôpitaux origina el potencial de acción de las fibras nerviosas.
Universitaires de Strasbourg)
Adresse e-mail: [email protected]
Desde un punto de vista práctico, debe destacarse que la
12, allée de la Robertsau, 67000 Strasbourg, France. acción bloqueante de los anestésicos locales no se limita a
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los nervios, sino que, si la concentración es suficiente, afecta

a todas las estructuras excitables: músculos lisos de los Cuadro I. – Clasificación de las sustancias anestésicas [17].
Por convención, la clasificación se establece con respecto a
vasos, miocardio y células de los ganglios cerebrales.
la procaína, que ya no se utiliza en la práctica
La estructura química de los anestésicos locales permite
distinguir dos grandes familias de sustancias: los ésteres y Anestésico Toxicidad Potencia analgésica Duración de acción
las amidas. Procaína 1 1 45-60 minutos
Los ésteres corresponden a la fórmula general: Lidocaína 2 4 60 minutos-3 horas
Bupivacaína 10 16 3-30 horas
Etidocaína 10 16 2-18 horas
Mepivacaína 2 4 1-6 horas

¶ Latencia de acción
Pertenecen a esta familia la cocaína, la cloroprocaína y la
tetracaína. Estas sustancias son metabolizadas por enzimas Varía en función de la molécula y de la vía de
plasmáticas y sus metabolitos se excretan por la orina. Los administración (casi inmediata en inyección intradérmica,
ésteres no se emplean en la actualidad. hasta 2 horas para la anestesia de contacto).
Las amidas corresponden a la fórmula general:
¶ Duración de acción
Depende de las propiedades fisicoquímicas de cada
molécula. Está relacionada con la dosis y la concentración y
presenta grandes variaciones individuales.

Esta familia comprende la lidocaína, la mepivacaína, la ¶ Factores que modifican la actividad anestésica
prilocaína, la bupivacaína y la etidocaína. Estas sustancias
se metabolizan en el hígado por enzimas microsomales. – Dosis: más que el volumen o la concentración, es la dosis
Los anestésicos locales son bases débiles parcialmente total administrada la que condiciona la calidad y la duración
ionizadas. La relación de concentración entre las moléculas de la anestesia.
ionizadas y no ionizadas depende del pH del medio. – Adyuvantes vasoconstrictores: permiten una acción
Las moléculas no ionizadas son las únicas que se prolongada y una reducción de la resorción sanguínea.
transportan hasta la fibra nerviosa a través de la mielina, ya Asimismo, disminuyen las concentraciones plasmáticas y,
que sólo esta forma es liposoluble. Las moléculas ionizadas por tanto, los efectos tóxicos de sobredosificación (sobre
inducen la interrupción de la conducción nerviosa; esta todo efectos sobre el sistema nervioso central).
forma de la molécula es hidrosoluble. Las moléculas no – Modificaciones del pH de la solución: la alcalinización por
ionizadas son lipófilas y, por consiguiente, transportadas a asociación de bicarbonato sódico reduce el dolor de la
través de la membrana celular y, acto seguido, en función inyección debido a la acidez del producto. La acidez local
del pH intracelular, se crea un equilibrio entre forma de los tejidos infectados disminuye la eficacia de los
ionizada y no ionizada, siendo la forma ionizada la forma anestésicos locales [20].
activa. La relación entre las concentraciones de las formas
ionizada y no ionizada depende del pKa (constante propia
de cada molécula) y del pH del medio. El equilibrio entre PRODUCTOS DISPONIBLES
ambas formas está regido por la ecuación:
pH = pKa + log concentración forma libre/ ¶ Anestesia de contacto
concentración de la forma ionizada – Asociación de lidocaína y prilocaína, en crema y crema
con apósitos
– Lidocaína 2% gel y 5% pomada

¶ Otros modos de anestesia

Productos reservados para uso en odontología

Articaína + epinefrina
Cuando el pH de la solución aumenta, la concentración de
la forma ionizada se eleva. El pKa de la mayoría de los SEGURIDAD DE EMPLEO [11]

anestésicos locales está comprendido entre 8 y 9.

Existen dos requisitos esenciales:
– No inyectar por vía intravascular, de donde se desprende
FARMACODINÁMICA Y ACTIVIDAD
ANESTÉSICA [9] (Cuadro I) la relevancia de la aspiración antes de la inyección.
– No sobrepasar las dosis máximas admitidas (Cuadro II).
¶ Potencia anestésica
De modo convencional, la potencia analgésica y la toxicidad
MÉTODOS DE ANESTESIA LOCAL
de estas sustancias se establece con respecto a la procaína,
que ya no se utiliza, pero este método permite comparar las ¶ Anestesia de contacto [5, 16]
diferentes sustancias entre sí. La potencia anestésica guarda
relación con la lipofilia de la molécula. La clasificación se El anestésico se deposita en la piel o las mucosas. Este tipo
elabora in vitro con nervios aislados. de anestesia tiene utilidad para los procedimientos muy

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Cuadro II. – Dosis máximas admitidas 1 Figura 1 Ramas terminales del

nervio trigémino. Inervación sensi-
Producto Adultos Niños tiva de la cara.
2 1. Ganglio de Gasser; 2. nervio fron-
Lidocaína 4,5 mg/kg 2,5 mg/kg
Lidocaína + adrenalina 7,0 mg/kg 3,0-4,5 mg/kg tal; 3. nervio infraorbitario; 4. nervio
3
Bupivacaína 0,5% 175 mg 0 mandibular.
Bupivacaína 0,5% + adrenalina 250 mg 0

superficiales, pues la acción anestésica se limita a una

profundidad no superior a 1 mm. En las mucosas, las
soluciones o geles de lidocaína son eficaces y permiten
4
completar, acto seguido, la anestesia mediante inyección.
En la piel, el único producto activo disponiblehoy en día es
una mezcla eutéctica a de lidocaína y prilocaína en una
emulsión de aceite en agua.
La duración de la aplicación depende de la zona que se – vértice y alas de la nariz, columela;
desea anestesiar: 90-120 minutos en la piel, 5-10 minutos en – labios;
las mucosas.
– regiones palmoplantares.
Las dosis recomendadas son de 1-2 ml/10 cm2 de piel.
En los dedos de las manos y los pies, la nariz y los labios, es
Cuando la anestesia se completa con una inyección de
preferible realizar una anestesia por bloqueo de rama.
anestésico, en el cálculo de la dosis total deben tenerse en
cuenta las cantidades administradas por vía transcutánea, En las regiones palmoplantares, una inyección inicial
para no alcanzar las dosis tóxicas. El producto tiene profunda empujada muy lentamente permite disminuir el
propiedades metahemoglobinizantes y está contraindicado dolor.
en los pacientes que toman dapsona, sulfamidas o En algunas localizaciones los pacientes temen la anestesia.
metoclopramida, y en lactantes en asociación con Es el caso de los órganos genitales y la región areolar.
paracetamol [15]. En realidad, en estas zonas existe una significativa laxitud
tisular, por lo que una infiltración muy lenta es poco
¶ Anestesia por infiltración local [22] dolorosa. Una anestesia de contacto previa ayuda a
tranquilizar al paciente.
Se trata de la técnica utilizada con mayor frecuencia en
dermatología quirúrgica. La inyección debe realizarse muy ¶ Anestesia locorregional [23]
despacio, con una aguja fina de 30 G para limitar el dolor
de la inyección. En primer lugar, se efectúa la inyección a La anestesia locorregional consiste en inyectar un anestésico
nivel de la unión dermohipodérmica, circunscribiendo la local en las cercanías de un nervio, un plexo nervioso o un
zona que se quiere anestesiar, y luego se inyecta con más ganglio nervioso, para obtener una anestesia en la zona
profundidad en la hipodermis, aspirando antes de inyectar inervada por la estructura nerviosa en cuestión. Este tipo de
para evitar una inyección intravascular. La anestesia puede anestesia permite anestesiar zonas mucho más amplias que
completarse con una inyección intradérmica, que con la infiltración tisular. Cantidades relativamente
proporciona una anestesia casi inmediata pero dolorosa pequeñas de anestésico se muestran eficaces. La anestesia
cuando se realiza en primer lugar. de los grandes plexos nerviosos (cervical, braquial, sacro) y
La anestesia por infiltración tiende a deformar los tejidos, de los grandes troncos nerviosos de los miembros (bloqueo
de ahí que resulte útil dibujar con lápiz dermográfico la ciático, bloqueo humeral) o del ganglio de Gasser para el
intervención proyectada. quinto par craneal, así como la anestesia intravenosa de los
miembros con torniquete, son técnicas que sólo pueden
Este tipo de anestesia se realiza por lo general con lidocaína
emplearse en quirófano y debe llevarlas a cabo un
al 1%, asociada a adrenalina en la solución si no existen
anestesista.
contraindicaciones. La adrenalina permite utilizar
cantidades más pequeñas de anestésicos y disminuye el Las técnicas útiles para el dermatólogo son sobre todo las
sangrado del campo operatorio. Cuando se emplea anestesias tronculares de las ramas terminales del quinto par
adrenalina, debe efectuarse una hemostasia rigurosa, pues craneal. Se trata de los bloqueos de los nervios
existe riesgo de sangrado secundario. supraorbitario, infraorbitario y mentoniano.
El uso de preparaciones con adrenalina está contraindicado, Dichos bloqueos permiten anestesiar los territorios de la
en teoría, en las extremidades (dedos de las manos y los cara. Su realización es sencilla y se producen pocos fracasos.
pies). En dichas zonas existe una rica vascularización La anestesia troncular de los nervios de los dedos de las
anastomótica, que normalmente evita el riesgo de necrosis; manos y los pies también resulta útil y fácil de realizar.
no obstante, en enfermos con diabetes o arteritis ese riesgo
no se halla excluido, sobre todo en los dedos de los pies. Anestesia locorregional en la cara [10, 19]
- Reseña anatómica.
Particularidades en función de la localización anatómica
La inervación sensitiva de la cara depende del nervio
En determinadas localizaciones, la punción transcutánea trigémino o quinto par craneal. Posee tres ramas,
resulta dolorosa: procedentes del ganglio de Gasser (Figs. 1, 2).
– extremos de los dedos de las manos y los pies; El nervio oftálmico contribuye a la inervación de la cara con
sus tres ramas terminales:
a Una mezcla eutéctica es una mezcla de dos sustancias cristalizadas, cuya mixtura – el nervio lagrimal, para la inervación del tercio externo
se vuelve fluida a temperatura ambiente. del párpado superior y del ángulo externo del ojo;

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Figura 2 Territorios sensitivos Figura 4 Anestesia troncular

de la cara. del nervio frontal.
V1 1. Nervio frontal interno; 2. nervio
frontal externo.

V2

V3

Figura 5 Anestesia troncular

del nervio infraorbitario (1).
Figura 3 Los pun-
tos cutáneos de punción
para la anestesia de los
nervios frontal, infraor-
bitario y mentoniano
están alineados con el
centro de la pupila.
1. Agujero supraorbita-
rio; 2. agujero infraorbi-
tario; 3. agujero mento-
niano.

continuación, se gira para dirigirse hacia la raíz nasal, a ras

de la tabla externa del hueso, inyectando en sentido
horizontal 2 ml de producto con objeto de bloquear el nervio
– el nervio frontal, que penetra en la parte superficial de la frontal interno (Fig. 4).
cara por el agujero supraorbitario, para la inervación del
El territorio anestesiado comprende la frente y la región
resto del párpado superior, la región frontal y la región
temporal.
temporal;
Los incidentes posibles son raros: difusión del anestésico
– el nervio nasociliar o nasal, para la inervación del espacio hacia el músculo elevador del párpado superior, con paresia
interciliar y el dorso de la nariz. transitoria; lesión neuronal por compresión cuando se
El nervio maxilar penetra en la cara por el agujero inyecta en el canal.
infraorbitario, transformándose así en nervio infraorbitario, - Bloqueo en el territorio del nervio maxilar.
que inerva el párpado inferior, la cara lateral de la nariz y el El nervio infraorbitario llega a la fosa canina por el agujero
labio superior. infraorbitario, localizado por debajo del borde orbitario
El nervio mandibular penetra en la cara por el agujero inferior, 2 cm por fuera del ala de la nariz. El agujero
mentoniano e inerva los tegumentos de una parte de las infraorbitario se sitúa en la vertical de la pupila. Existen dos
mejillas, el labio inferior y el mentón. vías de abordaje: transcutánea y oral.
El agujero supraorbitario, el agujero infraorbitario y el Vía transcutánea (Figs. 5, 6): el punto de punción se sitúa
agujero mentoniano se sitúan a lo largo de una línea recta 0,5 cm por debajo del agujero, que se palpa con facilidad, y
que pasa por el centro de la pupila (Fig. 3). 1 cm por fuera del ala de la nariz; la aguja de 30 G se dirige
- Bloqueo en el territorio del nervio oftálmico: bloqueo del ligeramente hacia arriba y hacia fuera.
nervio frontal. Vía oral (Fig. 7): el punto de punción se sitúa entre la
El nervio frontal emerge de la órbita por el agujero implantación del premolar y del primer molar, en el surco
supraorbitario, que se palpa a 2 cm de la raíz nasal, en el gingivoyugal; la aguja de 30 G se hunde de forma paralela a
arco supraorbitario. Se divide en tres ramos: frontal externo, los dientes, hasta que contacta con el hueso, y a
frontal interno y supratroclear. El agujero supraorbitario es continuación se retira 1 mm.
inconstante: a veces está sustituido por una simple El territorio anestesiado comprende el labio superior, la
escotadura. parte anterior de la mejilla, el ala de la nariz y el párpado
El paciente debe hallarse en decúbito supino, con la cabeza inferior.
en posición central, y el médico ha de situarse por detrás de Los incidentes posibles son raros: disestesias asociadas a una
la cabeza, mirando hacia los pies del paciente. La ceja se inyección intracanalar; hematomas por efracción de la
reclina hacia abajo. arteria infraorbitaria; edema palpebral; mucho más
La aguja de 30 G se inserta a nivel del agujero raramente, diplopía o trastorno visual.
supraorbitario, en la vertical de la pupila, se centra y a - Bloqueo del nervio mandibular: nervio mentoniano.
continuación se retira 1 mm para no cateterizar el agujero, a El nervio mentoniano sale de la mandíbula por el agujero
fin de no lesionar el nervio; se inyectan 3 ml de lidocaína al mentoniano, cuyo punto de referencia es el ápex del primer
1% para el bloqueo del nervio frontal externo y, a premolar.

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Figura 6 Punto cutáneo de punción (flecha) correspondiente al agujero Figura 9 Anestesia troncular del nervio mentoniano: punto cutáneo de
infraorbitario (parte superior de la fosa canina). punción (flecha).

Figura 7 Anestesia troncular del nervio infraorbitario: vía oral. Figura 10 Anestesia troncular del nervio mentoniano: vía oral.

Bloqueo anestésico de los dedos de las manos y los pies

Figura 8 Aneste-
sia troncular del nervio Los dedos de las manos y los pies se encuentran inervados
mentoniano: vía percu- por cuatro nervios digitales: dos nervios digitales dorsales
tánea. 1. Agujero men-
(lateral y medial) y dos nervios digitales palmares o
toniano.
plantares (lateral y medial).
Para realizar un bloqueo, es necesario anestesiar los cuatro
nervios.
Pueden aplicarse dos técnicas.
Bloqueo de los nervios digitales (Fig. 11): la aguja se introduce
en la cara dorsal perpendicularmente a la piel y
tangencialmente al borde de la falange, sobrepasándola
hasta la dermis palmar o plantar. La aguja se retira 2-3 mm
Existen dos vías de abordaje: transcutánea y oral. y se inyectan 1-1,5 ml a fin de bloquear el ramo palmar o
plantar. A continuación se retira la aguja hasta la dermis
Vía transcutánea (Figs. 8, 9): el agujero mentoniano se sitúa
dorsal, donde se inyectan 1-1,5 ml para bloquear el ramo
sobre una recta que pasa por los agujeros supraorbitario e dorsal. El proceso se repite en el lado contralateral del dedo
infraorbitario. Tras localizar el agujero mentoniano, la aguja de la mano o del pie.
se introduce de forma perpendicular a la piel, dirigida
Anestesia transtecal [21]: la inyección se realiza a través del
siguiendo un ángulo de 45º hacia dentro, hacia abajo y hacia
tendón del flexor, en la cara palmar o plantar de la falange
delante, hasta establecer el contacto óseo, y acto seguido se
proximal o mediana. Con una aguja de 25-30 G se punciona
retira 1 mm. la piel de la cara palmar a mitad de la falange, hasta llegar
Vía oral (Fig. 10): el punto de punción se sitúa en el surco al hueso, y acto seguido la aguja se retira 1 mm y se inyectan
gingivolabial, entre las implantaciones de los molares 3-4 ml. El líquido difunde en la vaina tendinosa y bloquea
primero y segundo. La aguja se introduce perpendi- los cuatro nervios. Sólo la parte dorsal proximal del dedo
de la mano o el pie no quedan anestesiados con esta técnica;
cularmente hasta establecer el contacto óseo y a
de ser necesario, esta zona puede anestesiarse de forma
continuación se retira 1 mm.
secundaria mediante infiltración subcutánea. Para la
El territorio anestesiado comprende el labio inferior y el anestesia del aparato ungueal, el pulgar de la mano libre se
mentón. utiliza para ejercer presión en posición proximal respecto a
la aguja, lo que facilita la difusión del líquido hacia el
Incidentes posibles: parestesia por inyección en el canal. extremo distal. El líquido difunde en la vaina tendinosa y

5
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Esta técnica anestésica puede aplicarse con o sin sedación,

Figura 11 Anes-
asociada a otras como el lifting de la cara, la flebectomía, la
tesia troncular de los
dedos. dermabrasión de la cara, la cirugía de la calvicie y la toma
1. Nervio digital dorsal de injertos de gran superficie.
lateral; 2. arteria digital La anestesia tumescente consiste en inyectar grandes
lateral; 3. nervio digital cantidades de fluidos anestésicos muy diluidos, con
palmar lateral; 4. nervio adrenalina también muy diluida.
digital dorsal medial; 5.
nervio digital palmar Las soluciones anestésicas se inyectan en los tejidos de
medial. forma manual o mediante una bomba con microcánulas de
borde romo.
Esta técnica permite sobrepasar las dosis máximas prescritas
para los anestésicos clásicos, aumentándolas hasta 35 mg/kg
de lidocaína.

Preparados
Pueden emplearse distintos preparados.
Solución de lidocaína al 0,1% y epinefrina a 1/1.000.000:
produce un bloqueo de los cuatro nervios. Esta técnica – 1.000 ml de suero salino al 9%;
resulta poco dolorosa, eficaz y reproducible (Fig. 12).
Los bloqueos nerviosos que se acaban de describir se – 50 ml de lidocaína al 2%;
realizan con relativa facilidad y son los únicos que se – 1 ml de epinefrina al 1/100;
emplean en la práctica. – 12,5 ml de solución de bicarbonato sódico al 8,4%.
El producto utilizado por lo general es la lidocaína al 1%, a
Solución de lidocaína al 0,05% y epinefrina al 1/1.000.000:
veces con adrenalina para la cara, cuando el médico tiene
experiencia en estas técnicas e identifica con facilidad y – 1.000 ml de suero salino al 9%;
precisión los puntos de punción. Para los médicos que no – 50 ml de lidocaína al 1%;
poseen mucha experiencia, el producto sin adrenalina
presenta el interés de que difunde mejor, lo que facilita la – 12,5 ml de solución de bicarbonato sódico al 8,4%.
realización del bloqueo.
En los dedos de las manos y los pies se emplean productos Inconvenientes e incidentes
sin adrenalina: lidocaína al 1% o bupivacaína al 0,5%; este El principal inconveniente de esta técnica radica en la
último es más tóxico y puede provocar una anestesia distorsión de los tejidos, que debe tenerse en cuenta durante
motora, de cuya posibilidad se debe prevenir al paciente, la intervención.
pero ejerce una acción más prolongada que la lidocaína, de Se han descrito accidentes mortales [13] tras la inyección de
ahí que pueda reducir el dolor al despertar. dosis significativas, pues algunos autores preconizaron dosis
máximas de lidocaína de 55 mg/kg; el análisis de tales
Tiempo de latencia de las anestesias tronculares accidentes graves puso de manifiesto que existía una
El tiempo de latencia para que una anestesia troncular sintomatología de sobredosificación con efecto tóxico sobre
resulte efectiva es superior al de la anestesia por infiltración el sistema nervioso central.
local. Este tiempo de latencia varía según la localización
anatómica, el propio paciente y la precisión anatómica de la
ACCIDENTES DE LA ANESTESIA LOCAL
inyección. Puede variar entre 2 y 15 minutos por término Y CONDUCTA A SEGUIR
medio.
Las complicaciones son raras, y de forma excepcional
¶ Anestesia tumescente b graves. No obstante, estas complicaciones deben conocerse.
Siempre se ha de realizar la prevención de las mismas, y
Esta técnica se utilizó en su origen para realizar hay que saber tratarlas y hacerlo con rapidez.
liposucciones sin anestesia general. La complicación más frecuente es el síncope vasovagal, y la
más excepcional la alergia a los anestésicos locales. La
toxicidad farmacológica sólo se produce cuando se
b Este párrafo está inspirado por el texto del desaparecido Namias, uno de los
sobrepasan determinadas dosis bien establecidas, y afecta
promotores y precursor del uso de esta técnica.
sobre todo al sistema nervioso central y con menor

Figura 12 Anestesia transtecal.

A. Dedo de la mano.
B. Dedo del pie.

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frecuencia a los sistemas cardiovascular y respiratorio.

30
Algunas interacciones medicamentosas con los anestésicos
locales pueden manifestarse con dosis significativas de

Concentración plasmática de lidocaína µ/ml

anestésicos. La anestesia local debe adaptarse al contexto del 25

paciente: estado general, infancia, embarazo. Las

complicaciones locales por inyección de anestésicos locales 20
suelen ser benignas, y siempre debe informarse al paciente
de la posibilidad de su aparición. 15

¶ Síncope vasovagal
10
Constituye la manifestación adversa más frecuente con
anestésicos locales. El síncope vasovagal puede producirse 5
antes, durante o después de la anestesia, o incluso cuando
la intervención ha terminado. Puede ser recurrente, de ahí 0
la conveniencia de mantener vigilado al enfermo durante Parestesias Diplopía Temblor de Convulsiones Coma Paro Alteración
los músculos respiratorio del sistema
cierto tiempo (15-30 minutos) después de la intervención. de la cara nervioso
central

Sintomatología Figura 13 Toxicidad sistémica de la lidocaína.

– Palidez, sensación de desmayo, náuseas, vértigos, dolores
abdominales, sudor frío. Recuadro I Sulfato de atropina
– Bradicardia. – Efectos secundarios: taquicardia, palpitaciones,
– Caída de la presión arterial. confusión (en pacientes de edad avanzada), trastornos
– Pérdida de conocimiento y, a veces, convulsiones. de la acomodación, diplopía, retención de orina, crisis
de glaucoma.
Prevención – Si existen vómitos: posición lateral de seguridad,
aspiración bucal.
– Mantener siempre contacto verbal con el paciente. – Interacciones medicamentosas:
– Realizar la intervención sólo con el enfermo en decúbito. antiparkinsonianos anticolinérgicos;
– La premedicación con benzodiazepinas no siempre resulta antidepresivos imipramínicos;
eficaz (puede enmascarar la sintomatología asociada a una fenotiazinas;
sobredosificación de anestésico). antihistamínicos H1;
disopiramida.
Tratamiento – Contraindicaciones: glaucoma, hipertrofia prostática,
bronquitis crónica, trastornos del ritmo cardíaco,
– Interrupción del elemento desencadenante.
insuficiencia coronaria, hipertiroidismo. Embarazo
– Colocar al paciente con la cabeza en posición baja y las durante el tercer trimestre, lactancia.
piernas sobreelevadas, tranquilizarlo y administrarle
oxígeno con mascarilla.
– Si se produce una pérdida de conocimiento superior a – voz pastosa;
1 minuto: sulfato de atropina, 0,50 mg por vía intravenosa,
– estado de excitación;
renovable si fuera necesario, ya que dosis insuficientes de
adrenalina agravan la bradicardia por estimulación – convulsiones;
parasimpática central (Recuadro I).
– apnea;
¶ Toxicidad sistémica asociada a una – coma.
sobredosificación Efectos cardiovasculares: son raros y aparecen con
concentraciones plasmáticas superiores a las que provocan
Sintomatología manifestaciones neurológicas. El principal factor
Se manifiesta sobre todo mediante efectos sobre el sistema desencadenante es la velocidad de inyección. Se caracterizan
nervioso central (Fig. 13) y efectos cardiovasculares. por trastornos del ritmo y de la conducción:
Efectos sobre el sistema nervioso central: la sintomatología – hipotensión con bradicardia, shock;
clínica observada en estos accidentes sigue una gradación
paralela al aumento de las concentraciones plasmáticas de – en el electrocardiograma, alargamiento de PR,
anestésico: ensanchamiento de QRS.
Algunos efectos se asocian a la utilización de un
– parestesias en el labio o la lengua;
vasoconstrictor (adrenalina):
– acufenos;
– taquicardia;
– náuseas con sabor metálico;
– hipertensión arterial;
– diplopía;
– broncoespasmo.
– somnolencia;
La adrenalina, al disminuir el paso de anestésico a la
– fasciculaciones en las extremidades y en la cara; circulación, reduce el riesgo de efectos tóxicos sobre el
– nistagmo; sistema nervioso central.

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Prevención Alergia al látex: provocada por los guantes del médico que
practica la intervención, o por las partículas de látex que se
La mayoría de accidentes por sobredosificación se deben a
encuentran suspendidas en el aire de las salas de
una inyección accidental intravascular directa. Por
intervención. Las personas de riesgo son el personal
consiguiente, para evitar dicha inyección intravascular debe
sanitario, los niños que han sufrido múltiples
realizarse la prueba de la aspiración antes de inyectar el
intervenciones, los pacientes atópicos y los enfermos
producto.
alérgicos a las frutas exóticas.
De igual forma, deben tenerse en cuenta los factores
Estos cuadros se caracterizan por la aparición de urticaria,
asociados al contexto [5]: reducción de las dosis en los niños,
broncoespasmo y shock anafiláctico con colapso.
en pacientes con insuficiencia hepática y/o renal y en los
portadores de colinesterasas atípicas. En la práctica, tras una Tratamiento de los cuadros anafilácticos
administración única mediante infiltración tisular, no se han
descrito accidentes tóxicos asociados a un defecto de – Interrupción del alérgeno.
metabolismo o de excreción, a condición de respetar las – Oxigenación.
dosis máximas recomendadas (Cuadro II). Los pacientes de
edad avanzada con buen estado de salud no plantean – Antihistamínico por vía intravenosa.
problemas particulares. – Adrenalina, 0,2 mg por vía intravenosa, o 1 mg por vía
En las mujeres embarazadas no existe riesgo teratógeno subcutánea, para normalizar la presión arterial.
conocido. Algunos autores preconizan no utilizar las – Posición de Trendelenburg.
soluciones con adrenalina. Durante el embarazo, el umbral
de convulsiones por anestésicos locales se halla disminuido. – Vía venosa: 15 ml/kg de suero salino hipertónico.
En algunas cardiopatías con trastornos del ritmo y/o de la Si existe broncoespasmo:
conducción, se recomienda solicitar una valoración
cardiológica antes de proceder a la anestesia local. – Oxigenoterapia.
Existen interferencias medicamentosas que deben conocerse. – Nebulización de beta-2 mimético: salbutamol en solución
La premedicación con benzodiazepinas puede enmascarar aerosol, 5 mg/4 ml de suero fisiológico.
los signos de toxicidad neurológica y, en ese caso, una – Corticoterapia: metilprednisolona, 1 mg/kg por vía
sobredosificación podría ocasionar una parada cardíaca intravenosa.
brusca. El diazepam puede aumentar la fracción libre de
bupivacaína (no ligada a las proteínas plasmáticas) por ¶ Complicaciones locales de la anestesia local
competición en la fijación a las proteínas.
Por lo general son benignas: hematomas; edema localizado;
La cimetidina ejerce una inhibición no competitiva del más raramente, infección, rotura de la aguja; el fragmento
metabolismo de la bupivacaína. que ha quedado en los tejidos debe retirarse.
Los betabloqueantes, los barbitúricos, el dantroleno Inyección accidental de cuerpo extraño: el tapón de goma de
(miorrelajante), el verapamilo (usado en la angina de pecho los frascos no debe cateterizarse para extraer el producto,
y las taquicardias supraventriculares), los inhibidores de la pues podría penetrar un fragmento de goma en la jeringuilla
monoaminooxidasa, la isoniazida, el cloranfenicol y la y ser inyectado con posterioridad, provocando la formación
prometazina, pueden acentuar el efecto convulsivante de los de un granuloma de cuerpo extraño, un absceso o un
anestésicos locales. flemón.
Tratamiento de los efectos tóxicos neurológicos Necrosis secundarias en las extremidades: se asocian al uso de
soluciones con adrenalina (riesgo teórico en los pacientes sin
– Oxigenoterapia. arteritis) o a la inyección de cantidades demasiado elevadas
– Ventilación asistida. de producto, que podrían originar una compresión vascular
en pacientes de riesgo (arteritis, síndrome de Raynaud).
– Aspiración. Las complicaciones de la anestesia local son poco frecuentes.
– Posición lateral de seguridad. Debe evitarse ante todo la sobredosificación (utilizar sólo
– Atropina. preparaciones de lidocaína al 1% o de bupivacaína al 0,25%).
La mayoría de las intervenciones de dermatología
– Efedrina si colapso. quirúrgica pueden realizarse con un máximo de 10 ml de
– Anticonvulsivantes: benzodiazepina (diazepam, lidocaína al 1%, incluidas las anestesias locorregionales.
clonazepam), barbitúricos por vía venosa o subcutánea. Hay que saber enfrentarse con rapidez a la aparición de un
Si se produce parada circulatoria: síncope vasovagal y se ha de tener a disposición el equipo
necesario (Recuadro II)
– Avisar a emergencias por teléfono.
para el tratamiento de las posibles complicaciones.
– Mantener libres las vías respiratorias: cánula de Goedel,
aspiración.
DOLOR E INYECCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS
– Oxigenar con mascarilla o ambú en ventilación asistida. LOCALES [14]
– Masaje cardíaco externo. La inyección de anestésicos locales es dolorosa. Este dolor
se atribuye a la acidez de las soluciones comerciales. Las
– Adrenalina por vía subcutánea o intravenosa.
soluciones que contienen adrenalina son más ácidas (para la
conservación de la adrenalina) que las soluciones sin
¶ Cuadros anafilácticos adrenalina y, por consiguiente, la inyección de las soluciones
Con las moléculas de la familia de las amidas sólo existen con adrenalina resulta más dolorosa.
diez casos documentados en todo el mundo; la alergia El pH de las soluciones comerciales de anestésicos locales
verdadera a los aminoésteres es mucho más frecuente. puede ajustarse a 7,3 añadiendo bicarbonato sódico

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Dermatologı́a Técnicas anestésicas empleadas en dermatología quirúrgica E – 98-940-A-10

Recuadro II Material necesario Cuadro III. – Selección de los pacientes previa a la sedación,
según los criterios de la American Society of Anesthesiolo-
– Teléfono gists (ASA)
– Botella de oxígeno
Clasificación ASA Criterios
– Mascarilla
– Ambú 1 Estado de salud normal
2 Enfermedad metabólica sin gravedad u orgánica bien
– Cánulas orofaríngeas de diversos tamaños compensada
– Fuente de vacío y sondas de aspiración 3 Enfermedad metabólica mal equilibrada u orgánica
– Material para la canalización de una vía venosa mal compensada
4 Enfermedad inductora de discapacidad
– Atropina: 0,5 mg/ml
5 Afección con riesgo vital
– Adrenalina: 1 mg/ml
– Efedrina: 30 mg/ml
– Metilprednisolona inyectable: 20 mg Esta técnica puede resultar útil para intervenciones con láser
– Dexclorfeniramina inyectable: 5 mg/ml y procedimientos quirúrgicos con fines estéticos, así como
– Clonazepam inyectable: 1 mg/ml para la práctica de algunos colgajos de recubrimiento.
– Glucosa al 30 % La sedación constituye un método de analgesia muy útil, a
– Salbutamol aerosol: 5 mg/2,5 ml condición de seleccionar bien a los pacientes. El
Algunos de estos productos están reservados para uso dermatólogo que desea emplear esta técnica debe conocer
hospitalario. muy bien los criterios de selección de los enfermos que
remite al anestesista; de igual modo, debe conocer bien los
fármacos utilizados y sus efectos secundarios potenciales.
(100 mEq/l), para que la inyección de dicha solución sea
menos dolorosa. La preparación se realiza de manera
extemporánea. Esta manipulación conlleva la creación de un CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS PACIENTES
producto que no está autorizado; por tanto, no se Resulta fundamental conocer los antecedentes del enfermo
recomienda su uso por motivos medicolegales. y los tratamientos en curso. Por prudencia, han de excluirse
El dolor disminuye asimismo cuando se emplean agujas de los pacientes con problemas médicos aún no evaluados. Los
pequeño calibre (30 G) y mediante una inyección lenta. pacientes seleccionados deberían presentar un estado 1 ó 2,
La anestesia local, la anestesia locorregional de las ramas según los criterios de la American Society of
subcutáneas terminales de la inervación sensitiva de la cara Anesthesiologists (Cuadro III).
y la anestesia tumescente son modos de anestesia Cuando se realiza una intervención ambulatoria o en
administrados de forma habitual por el médico que realiza hospital de día, el paciente debe tener la posibilidad de
la intervención. Los otros métodos de anestesia requieren la contactar rápidamente con uno de los médicos del equipo
presencia de un anestesista y, en principio, se realizan en durante las primeras 24 horas. El enfermo debe ir
quirófano. acompañado al regresar a su domicilio y no debe conducir
él mismo un vehículo.

Sedación [7, 8]
PRODUCTOS UTILIZADOS

Dicha técnica se basa en la utilización de fármacos con Se debe disponer de productos analgésicos y de sus
idénticos mecanismos a los empleados en anestesia general. antagonistas (Cuadro IV).
La sedación se diferencia de la anestesia general por la
conservación del reflejo respiratorio. La sedación se usa a EFECTOS SECUNDARIOS
menudo junto con una anestesia local o locorregional.
La sedación ligera es un estado mínimo de depresión de la – Riesgo de bascular hacia un estado de anestesia general
conciencia en el que el paciente respira de manera con pérdida de conciencia y parada respiratoria, con
espontánea y es capaz de responder de forma normal a necesidad de instauración de respiración asistida.
órdenes verbales. – Náuseas y vómitos durante la reanimación.

Cuadro IV. – Productos sedantes empleados

Clase terapéutica Denominación común Propiedades Dosis
internacional

Benzodiazepinas Midazolam Excelente sedante IV: 0,025-0,1 mg/kg

IM: mismas dosis, a administrar
20-30 minutos antes de la intervención
Antagonistas de las benzodiazepinas Flumazenilo Supresión parcial o total del efecto IV: 0,2 mg en 15 segundos, y a continuación
de las benzodiazepinas 0,1 mg y repetir si necesario
Barbitúricos Tiopental IV: 3-5 mg/kg
Opiáceos agonistas Morfina Analgesia postoperatoria IV: 2-4 mg
Meperidina IV: 0,5-1 mg/kg
Fentanilo
Opiáceos antagonistas Naloxona Supresión del efecto de los opiáceos IV, IM, SC: 0,4-2 mg
agonistas
Hipnóticos sedantes Propofol Acción rápida IV: 2,5-10 mg
Anestésicos generales Ketamina Efectos secundarios desagradables IV: 5-10 mg

IV: vía intravenosa; IM: vía intramuscular; SC: vía subcutánea.

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E – 98-940-A-10 Técnicas anestésicas empleadas en dermatología quirúrgica Dermatologı́a

Una sedación bien realizada es muy útil para determinados En niños de edad inferior a 4 años debe administrarlo un
procedimientos de dermatología quirúrgica. Los factores anestesista.
esenciales de una buena seguridad del método son la En el futuro, puede que esta sustancia se emplee para
selección rigurosa de los pacientes, un equipo realizar intervenciones con sedación.
experimentado respecto a este método y la posibilidad de El protóxido de nitrógeno parece tener un buen margen de
enfrentarse con rapidez a las complicaciones en locales seguridad en su empleo [1, 3], sobre todo en los niños, con
adecuados. pocos efectos secundarios [6, 18].
Esta técnica de analgesia puede resultar útil en asociación
con una anestesia local o locorregional.
Caso particular de la anestesia
en los niños [2, 23]
Anestesia general
En los niños, la anestesia tópica no plantea problemas
Se utiliza cada vez menos en dermatología quirúrgica, particulares, a condición de respetar las dosis máximas
excepto en los niños, en quienes algunas veces se precisa. administradas y las contraindicaciones. A menudo, este
método resulta insuficiente para realizar la intervención
proyectada.
Anestesia con protóxido La anestesia local por inyección puede realizarse con
de nitrógeno lidocaína al 1% con adrenalina. La dosis máxima inyectable
antes de los 12 años es de 3 mg/kg; a partir de dicha edad,
Se trata de un método de anestesia muy antiguo, que ya se las dosis son idénticas a las de los adultos.
aplicó en odontología en 1863. En los niños de edad inferior a 5 años, la anestesia local es
Los dentistas de Estados Unidos lo han utilizado mucho y difícil de utilizar, por lo que debe practicarse una anestesia
lo siguen utilizando. general; ésta puede realizarse en un hospital de día.
Hoy en día se usa sobre todo una mezcla equimolecular de La anestesia con óxido nitroso en forma de MEOPA es
oxígeno y de protóxido de nitrógeno, denominada perfectamente aplicable a los niños y podría constituir una
«MEOPA», que se comercializa con distintos nombres. alternativa a la anestesia general.
En el caso concreto de Francia, su comercialización no está Cuando se proyecta una anestesia en un niño, cualquiera
autorizada desde 1998, y ello debido a que se usó como que sea el método empleado, resulta esencial explicar todo
estupefaciente. Por tanto, su uso se halla sometido a un el procedimiento a los padres y al propio niño, con un
procedimiento de autorización temporal de utilización. lenguaje comprensible. Se deben suscitar las preguntas del
niño, en caso de que éste no las haga de forma espontánea.
Se administra por inhalación, durante un tiempo inferior a
30 minutos, y requiere vigilancia del paciente, con Para la anestesia local es conveniente autorizar la presencia
monitorización de la saturación de oxígeno. La eficacia de de uno de los padres durante la intervención (hay que correr
la mezcla se manifiesta al cabo de 3 minutos. El producto el riesgo de que el padre presente sufra un síncope
puede emplearse en adultos y en niños a partir de los vasovagal).
4 años. Para la anestesia general, el empleo de mascarillas de
Sus indicaciones son: analgesia durante la ayuda médica colores y/o perfumadas ayuda a la inducción.
urgente (traumatología, enfermos quemados, transporte de También ha de autorizarse al niño a que lleve consigo un
pacientes con dolor), preparación de actos dolorosos de osito de peluche, un muñeco o su trapo preferido, y en caso
corta duración en adultos y en niños (punción lumbar, de anestesia general es importante que lo encuentre al
mielograma, cirugía menor superficial). despertarse.
Las contraindicaciones son:
– hipertensión craneal; Conclusión
– alteración del estado de conciencia no evaluado;
En los actos de dermatología quirúrgica, la anestesia suele ser
– neumotórax; practicada por el médico que realiza la intervención, quien debe
– bullas de enfisema; conocer perfectamente los productos utilizados, sus efectos
secundarios y la manera de enfrentarse a ellos. La formación
– embolia gaseosa; continua en este ámbito resulta fundamental, pues las técnicas de
– accidente de submarinismo; tratamiento de los accidentes evolucionan con rapidez.
La analgesia-sedación sólo debe practicarse en quirófano,
– distensión gaseosa abdominal; preferentemente con un anestesista-reanimador, o con la
– fractura de los huesos de la cara; posibilidad de intervención rápida del mismo.
El uso de protóxido de nitrógeno, salvando los problemas de
– primer trimestre del embarazo.
autorización, es un método con futuro, sobre todo para las
Durante la administración es imperativo vigilar de manera intervenciones en niños.
continua el estado de vigilancia del paciente. Respetando las reglas de seguridad simples, y disponiendo de
Los enfermos sometidos a un tratamiento psicótropo deben locales y material adecuados, los actos de dermatología quirúrgica
ser evaluados previamente por un anestesista. pueden practicarse con mínimas complicaciones.

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Dermatologı́a Técnicas anestésicas empleadas en dermatología quirúrgica E – 98-940-A-10

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