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Farmacología Clínica Y Farmacoterapeútica (Universidad Complutense de Madrid)

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ARTROSIS.
INTRODUCCIÓN: LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS.
Las enfermedades reumáticas constituyen un grupo de afectaciones musculoesqueléticas, del
tejido conectivo y del aparato locomotor muy amplio. Algunas, además de afectar a músculos,
huesos y articulaciones tienen un componente sistémico.

Clasificación:
 Enfermedades articulares.
 Enfermedades del tejido conectivo.
 Enfermedades de la columna vertebral.
 Enfermedades de partes blandas.
 Enfermedades del metabolismo óseo.
 Dolor no maligno del aparato locomotor.

Características:
 Elevada incidencia y prevalencia: son de las enfermedades más frecuentes que hay.
 Tendencia a la cronicidad.
 Gran potencial discapacitante: producen discapacidad y reducción de la funcionalidad,
convirtiendo muchas veces a los pacientes en personas dependientes, especialmente a
los ancianos (el potencial discapacitante es mayor a mayor edad). La mortalidad
asociada a las enfermedades reumáticas es baja en global (según los estudios estas
enfermedades causan el 0.5% de las muertes), sin embargo la discapacidad que
producen es mucho mayor que en otros grupos de enfermedades.
 Incremento de la mortalidad en algunas de ellas: algunas como la vasculitis son
rápidamente agresivas y producen gran afectación sistémica.

Costes de enfermedad:
Las enfermedades reumáticas suponen un gran gasto económico, son las que más junto con las
neuropsiquiátricas y las cardiovasculares. Esto se debe a que son enfermedades crónicas con
gran potencial discapacitante: los pacientes viven enfermos muchos años pero con numerosas
molestias que les impiden hacer su rol social.

ARTROSIS.
Es la enfermedad central y más frecuente de las enfermedades articulares. Gran parte de la
discapacidad de los ancianos es por artrosis y casi todos los pacientes de las residencias tienen
artrosis. Es una enfermedad poco atractiva porque parece que no tiene un tratamiento
efectivo; pero esto no es verdad, aunque haya pocos tratamientos agresivos sí hay diferentes
abordajes terapéuticos que consiguen mejorar la funcionalidad de la articulación.

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Articulación diartrodial.
Todos los componentes de una articulación el cartílago articular, pero poco a poco
actúan armónicamente. Cuando un acaba afectando al resto de elementos
elemento articular está dañado suelen articulares. El fallo final de la articulación
dañarse poco a poco el resto de elementos. lleva a la necesidad de una prótesis
Las articulaciones, además, van perdiendo articular. Sin embargo y aunque cada caso
funcionalidad con el paso del tiempo por el evoluciona de diferente forma, el tiempo
uso excesivo; por ejemplo, los futbolistas de evolución en general de la artrosis es
que sufren lesiones articulares severas muy lento, de años.
acaban desarrollando artrosis a edades
tempranas. La artrosis suele comenzar en

Protección articular.
Las articulaciones trabajan cada día durante toda la vida, haciendo posibles los continuos
movimientos y cargando el peso corporal. Por eso necesitan de elementos protectores
articulares:

 Cartílago articular. Sus funciones son distribuir el impacto (reparte la carga articular) y
ofrecer una superficie de contacto lisa y de baja fricción (está lubrificado por el líquido
articular). Es el primer elemento que se desgasta por el uso, de manera que la artrosis
se inicia en el cartílago.
 Hueso subcondral.
 Componentes periarticulares: tendones y músculos.

Los mecanismos básicos de producción de artrosis son:

 Sobrecarga articular excesiva de un cartílago normal (la articulación primariamente no

está preparada para soportar la sobrecarga puntual).
 Deterioro de tejido articular con cargas moderadas (el cartílago se va deteriorando
poco a poco y el daño va extendiéndose al resto de la articulación).

Definición de artrosis.
Es erróneamente denominada enfermedad degenerativa. La artrosis es la insuficiencia del
órgano articular diartrodial, formado por cartílago, hueso subcondral, membrana sinovial,
meniscos, ligamentos y dispositivos neuromusculares.

Etiología.
La mayoría de las veces no se sabe la causa de la artrosis, aunque muchos de los pacientes
sufrieron lesiones articulares en la juventud.

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Epidemiología.
 Es la enfermedad articular más frecuente y la principal causa de discapacidad crónica
en >65 años y de institucionalización en residencias.
 Edad: en <55 años se afectan las mismas localizaciones anatómicas en ambos sexos; sin
embargo, en >55 años la afectación de la cadera es más frecuente en varones y la de
las manos y las rodillas en mujeres.
 Raza y genética: la incidencia y la localización anatómica son diferentes en las distintas
razas. Las madres o hermanas de pacientes con artrosis en las manos tienen más riesgo
de padecerla. Se han identificado genes potenciales en artrosis secundarias.

Factores de riesgo.
 Edad avanzada: es el principal factor de riesgo. La artrosis radiológica se observa en el
2% de los casos en <45 años, en el 30% en pacientes de 45-64 años y en el 68% en >65
años.
 Obesidad: es un factor de riesgo clave. Además de la sobrecarga articular que produce,
la obesidad daña la articulación también porque el tejido adiposo favorece la
inflamación articular.
 Traumatismos: también son clave. Producen inestabilidad ligamentosa, afectación de
meniscos y fracturas.
 Sobrecarga: muy importante en bailarines, jugadores de béisbol, boxeadores y
trabajadores concretos que sobrecargan de un modo especial las articulaciones. La
carga diaria articular en el resto de profesiones en general no es tan relevante, aunque
sí puede constituir un riesgo en pacientes aislados con más vulnerabilidad genética.
 Otros: enfermedad articular previa, factores metabólicos o endocrinos, neuropatías,
enfermedades congénitas (pej. tabes dorsal),… En definitiva cualquier factor que
dificulte el correcto funcionamiento articular.

Fisiología.
El cartílago articular está constituido por unas pocas células, los condrocitos, que secretan
mucha matriz extracelular, compuesta por proteoglicanos y colágeno.

 La degradación de la matriz se produce por metaloproteinasas (estromelisina,

colagenasa, gelatinasa y agrecanasa) secretadas por los condrocitos como proenzimas
y activadas por la vía de la IL-1 y el plasminógeno e inhibidas de manera específica.
 La síntesis de matriz extracelular por parte de los condrocitos se ve favorecida a su vez
por la carga mecánica articular, TGF-β e IGF-1 (no es importante recordar que TGF-β e
IGF-1 favorecen la síntesis de cartílago porque no podemos usarlos clínicamente).

Fisiopatología.
Lo que ocurre en la artrosis es que disminuye la cantidad de matriz extracelular, bien porque
se degrada en exceso, bien porque los condrocitos secretan poca. Las fibras de colágeno se
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alteran en tamaño y en disposición por la degradación de la matriz, favorecida por el aumento

de la actividad de las metaloproteinasas (incremento de IL-1, óxido nítrico y TNF y disminución
de IGF-1 y TGF-β).

Fases de la artrosis:

 Proliferación de condrocitos.
 Incremento de la actividad y la síntesis proteica.
 Engrosamiento del cartílago: menor resistencia.
 Pérdida final del espesor del cartílago.

Clínica
El síntoma clave de la artrosis es el dolor articular mecánico:

 Es un dolor sordo, profundo, no irradiado, que empeora con el movimiento y mejora

con el reposo. No suele haber dolor nocturno porque al ser mecánico la articulación
no duele mientras esté en reposo (no obstante sí puede haber dolor nocturno en
artrosis avanzada de cadera o en artrosis complicada).
 La rigidez matutina es escasa, de unos 30min de duración (¿Qué tal arranca por la
mañana?); en otras enfermedades reumatológicas la rigidez dura horas o incluso todo
el día los días en los que aparece.
 Las causas del dolor son múltiples y poco importantes, (casi no las ha nombrado, lo que
importa es que la articulación duele de esta forma definida, sea por la causa que sea:
distensión capsular, espasmo muscular, sinovitis, microfracturas, hipertensión medular
del hueso subcondral, periostio,…).

En la exploración podemos encontrar:

 Deformidad e hipertrofia ósea articular (visible y palpable).

 Subluxaciones (desviaciones).
 Atrofia muscular (visible).
 Derrame articular (es importante evacuar el líquido del derrame para hacer un
diagnóstico diferencial con otras patologías como la gota).
 Dolor a la palpación y a la movilización activa, pasiva y resistida.
 Crepitación a la movilización.
 Limitación a la movilidad.

Clínica por localizaciones anatómicas

Manos.
 Nódulos de Heberden (articulaciones interfalángicas distales, IFD) y nódulos de Bouchard
(articulaciones interfalángicas proximales, IFP). Se produce hiperplasia ósea bilateral (el
hueso crece y se ve a simple vista la deformidad, es más una alteración estética que una
cuestión de afectación funcional). Importante: en la artrosis es muy raro que se afecten la
muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas, mientras que en la artritis reumatoide
se suelen afectar muñeca y metacarpofalángicas y es raro que se afecten las

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interfalángicas. Además, en la artrosis hay cierta asimetría, mientras que la artritis

reumatoide es más simétrica.
 Rizartrosis: afectación de la articulación trapeciometacarpiana que produce una alteración
funcional moderada.
 Artrosis erosiva de la mano: es una forma más agresiva que afecta a las articulaciones IFP
e IFD. Se produce deformidad y afectación de la capacidad funcional moderada-severa. Se
dan brotes de inflamación sinovial que pueden tratarse como la artritis.

Cadera (articulación coxofemoral).

La artrosis de cadera es muy incapacitante, duele intensamente y es tan rápidamente
progresiva que a veces después de unos pocos meses ya compensa sustituir la
articulación por una prótesis.
 Dolor inguinal y en la parte proximal del muslo, irradiado a la rodilla. El caso típico es un
paciente de edad avanzada con un dolor intenso inguinal muy claro y acompañado de
pérdida de función. Se distingue de la ciática en que se irradia siempre por encima de la
rodilla. Podemos explorar por separado los movimientos articulares de la cadera y los de la
rodilla para ayudarnos a localizar el origen, aunque esto puede confundirnos si el paciente
tiene también artrosis de rodilla (además la artrosis de rodilla también puede causar un
dolor irradiado hacia la cadera).
 Dolor y limitación a la movilización (flexión-rotación-abducción).
 Causas secundarias: displasias, enfermedad de Perthes.
 Muy sintomática: causa una limitación funcional severa (gran dificultad para permanecer
en aviones, cines, etc.). En este caso además el dolor sí dificulta muchas veces el sueño.

Rodilla

La artrosis de rodilla predomina en mujeres, con comienzo habitualmente unilateral y con

tendencia posterior a hacerse bilateral. Es menos habitual que la artrosis de manos y pies, y
más que la de cadera. Constituye la principal causa de discapacidad crónica en ancianos.
Puede afectar a sus distintos compartimentos: femoro-patelar, femoro-tibial interno
(degeneración artrósica más frecuente de forma aislada o asociada con femoro-patelar) y
femoro-tibial externo. Se alteran individualmente pero la lesión se suele extender
posteriormente al resto, por lo que no se suele plantear tratamiento quirúrgico selectivo de un
solo compartimento, sino de todos.

 Condromalacia rotuliana: Forma temprana más benigna, bilateral, en mujeres jóvenes

(40 años), no predispone al desarrollo de artrosis posterior.
 Dolor en rodilla: A veces irradiado a muslo (raro que lo haga distalmente), supone en
ocasiones difícil diagnóstico diferencial con la artrosis de cadera.
 Limitación a la movilización: Flexión y extensión. En la exploración física, se aprecia
contractura en flexión (también puede aparecer en artrosis de cadera).
 Alteraciones de alineamiento: varo y valgo (interno y externo, respectivamente)
 Crepitaciones: Crepitación rotuliana.
 Derrame articular (mecánico, con poca celularidad) e inestabilidad ligamentosa:
Sintomáticos y discapacitantes (alto grado de dolor). La inestabilidad es signo de mal
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pronóstico articular. Se distingue a simple vista (asimetría por inflamación debido al

incremento del líquido sinovial) o por maniobras como el "peloteo rotuliano".
 Artrocentesis para diagnóstico (descartar artritis infecciosas, por cristales).
 Complicaciones: Artritis, Quistes de Baker (localizado en fosa poplítea, de difícil
diagnóstico, no accesibles por artroscopia debido a su localización),
Pseudotromboflebitis (consecuencia de la ruptura del quiste de Baker). Las
complicaciones determinan un peor pronóstico en la evolución de la artrosis.

*La rubefacción no se suele visualizar en estos casos (a diferencia de lo que da a entender

la fotografía). Lo más común es la inflamación con aumento del contorno articular.

Columna vertebral

 Se origina en la degeneración del disco intervertebral y del cartílago de las

articulaciones posteriores. Tiene tendencia a afectar a distintos segmentos de la
columna vertebral, comenzando frecuentemente a nivel lumbar.

 Se denomina espondilosis a la enfermedad degenerativa de los discos, y artrosis

vertebral cuando se ven afectadas las articulaciones interapofisarias. Pueden
alterarse las articulaciones apofisarias, los discos y los ligamentos paraespinosos.

 La clínica se caracteriza por:

 Dolor y rigidez localizados.
 Limitación de la movilidad no muy marcada.
 Dolor radicular y debilidad motora, por compresión/pinzamiento de raíz
nerviosa. Esto da lugar a irradiación del dolor a segmentos contiguos e incluso a
la rodilla (importante diferenciar en este caso de artrosis de cadera).

COLUMNA CERVICAL

 Rectificación de la lordosis (signo inicial e inespecífico)

 Disminución del espacio intervertebral (pérdida del disco)
 Gran discrepancia entre la clínica y los signos radiológicos
 Osteofitos ("Picos de loro", perpendiculares e hipertróficos) 6
 Sindesmofitos (calcificación de ligamentos).

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ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN

Es una cifosis estructural de la columna en su

región dorsal o dorso-lumbar, que presenta su
debut antes del inicio de la pubertad y
presenta progresión a lo largo del proceso de la
adolescencia. Es un proceso de carácter
benigno. Nódulos de Schmorl.

Nódulos de Schmorl: Protusión del disco intervertebral que se desplaza

hacia el interior del cuerpo de la vértebra inmediatamente encima o
debajo, provocando una imagen radiológica característica.

DIAGNÓSTICO

CLÍNICO

 Dolor mecánico que aparece con el uso articular, especialmente cuando se inicia
el movimiento después de un tiempo de inactividad, disminuye con el ejercicio y
reaparece con la actividad prolongada.
 Rigidez articular, moderada y de duración inferior a treinta minutos.
 Pérdida de movilidad articular por alteración de la superficie articular.

RADIOGRÁFICO

 Pinzamiento del espacio articular debido a la disminución del cartílago.

 Esclerosis subcondral, aumento de la densidad ósea del hueso subyacente al
cartílago articular por respuesta reactiva del hueso.
 Quistes subcondrales o geodas, en artrosis evolucionadas.
 Osteofitos, hallazgo más específico.
 Luxaciones articulares, en formas avanzadas.
 Discordancia clínico-radiológica
 Presencia de factores pronósticos: Osteocondritis (RM). Es un factor de mal
pronóstico que aparece en las zonas de carga.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

 Bioquímica y hemograma normal.

 Artrocentesis con líquido claro, mecánico y acelular al M/O.
 Ausencia (relativa) de reactantes de fase aguda o autoinmunidad.
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 A veces pueden aparecer cristales en líquido sinovial (si hay artritis).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Bursitis: Alteración periarticular

 Dolor irradiado de otra articulación, dolor referido visceral (por ejemplo, cólico
nefrítico), radiculopatías o neuropatías por atrapamiento.
 Enfermedades sistémicas: Artritis Reumatoide, Espondiloartropatías (EsPA)

TRATAMIENTO

Educación

1. Educación general del paciente

 Abordaje positivo
 La artrosis tiene tratamiento y no tiene porqué ir a más
 El automanejo del paciente (cuidar de uno mismo) es fundamental
 El problema real es si uno puede, o no, hacer sus tareas habituales
 Siempre hay alternativas de tratamiento, y cada vez hay más
 Es muy poco frecuente acabar dependiendo de otros

2. Educación específica
 Evitar el miedo al dolor moderado a la utilización (con movimiento menor dolor)
 Evitar la inmovilización y el desuso
 Evitar posturas forzadas y actividades peligrosas
 Corregir el sobrepeso
 Uso de medicación a largo plazo, con pautas de subida y bajada
 Fijar objetivos funcionales individuales, específicos y realistas

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

1. Calzado “adecuado”
 Deportivas
 Plantillas

2. Actividad física aeróbica (es lo más demostrado en cuanto a resultados favorables)

 En consulta de rutina, apoyo con folletos
 Andar, bicicleta estática, nadar, etc.
 La "dosis": 5 días por semana, durante 30´al día

3. Ejercicios específicos
 En consulta de rutina, apoyo con folletos
 Mantenimiento y recuperación de la movilidad articular completa
 Fortalecimiento: diario, 15’, isométricos y contra resistencia
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 Andar por casa con ayuda, sin ayuda, por la calle acompañado, solo
4. Otras (sobre todo, en casos evolucionados)
 Plantillas de descarga
 Calor y frío
 Férulas y otras ortesis
 Bastones, muletas y andadores

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

1. ANALGÉSICOS SIMPLES
 Uso auxiliar de las medidas no farmacológicas
 Excelente perfil de seguridad/eficacia, incluso en ancianos frágiles
 Utilizables individualmente o en combinación
o Paracetamol 1 gr/6h, Metamizol 575 mg/6h
 Importante cumplir bien la pauta de uso.

2. ANALGÉSICOS OPIÁCEOS

 Indicados en pacientes con niveles elevados de dolor/discapacidad

 Indicados en pacientes con escasa respuesta a analgésicos simples
 Efectos adversos severos muy infrecuentes
 Intolerancia frecuente: estreñimiento, náusea, somnolencia, confusión
 Utilizables individualmente o en combinación
o Codeína 500/30mg/6h, Tramadol 50 mg/6h,
o Paracetamol/codeína, Paracetamol/tramadol 500/35mg/6h
o Buprenorfina, morfina, etc.

3. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)

 Uso limitado por edad (en > 65 años utilizar lo menos posible debiendo ser
sustituidos por analgésicos en cuanto revierte el dolor)
 Respuesta terapéutica no muy superior a analgésicos
 Indicados ante escasa respuesta a analgésicos o derrame articular
 Utilizables a dosis analgésicas o antiinflamatorias
o Naproxeno 500mg/12h; Diclofenaco 40mg/8h
o Ibuprofeno 600mg/6h
 Efectos adversos severos raros, pero potencialmente irreversibles
o Renales, gastrointestinales, cardiovasculares, SNC, etc.
 Factores asociados a sangrado gastrointestinal
o Edad avanzada, comorbilidad, glucocorticoides, otros AINES, antecedentes
de enfermedad péptica o sangrado, anticoagulantes, dosis elevadas de
AINES
o Prevención de toxicidad: IBPs, Misoprostol (análogo semisintético PGE1)

4. INHIBIDORES SELECTIVOS DE COX-2

 Respuesta terapéutica similar a AINEs clásicos

 Elevado coste
 Menor toxicidad gastrointestinal que AINEs
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 Indicados en pacientes con indicación de AINEs y riesgo alto

 Riesgo cardiovascular superior a AINEs clásicos
 Compuestos: Celecoxib; Rofecoxib, Valdecoxib

5. INFILTRACIONES CON CORTICOIDES (INTRARTICULAR O PERIARTICULAR)

 En pacientes con niveles moderado/severos de dolor/discapacidad

 Respuesta terapéutica rápida
 Utilizables individualmente o en combinación con otras terapias
 Efectos adversos excepcionales

6. CORTICOIDES VO A BAJAS DOSIS (<10MG)

 En pacientes de riesgo y muy mayores, puede ser útil como alternativa en casos
muy concretos. En general, los glucocorticoides sistémicos no están indicados en el
tratamiento de la artrosis. No obstante, la administración intraarticular o
periarticular de un preparado glucocorticoide de acción prolongada puede producir
mejoría sintomática.

7. ANALGESIA TÓPICA

 Capsaicina crema: Actúa a nivel de sustancia P

 Cremas y pomadas de AINEs: Escasa eficacia

8. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

 Introducción y concepto relativamente recientes

 Efecto de disminución de progresión de artrosis en discusión
o Regeneración del cartílago?
o Líquido intraarticular fisiológico?
 Poseen efecto analgésico discreto
 Coste relativamente bajo
o Diacereína (Inhibe inflamación local, IL1): En desuso por efectos
secundarios.
o Condroitín sulfato 400 mg/día vo (meses)
o Glucosamina: Sulfato, Hidroclorido, N-Acetil Glucosamina
o Inyección intraarticular de ácido hialurónico 20mg/sem (5 semanas)
o Tratamiento antiresortivo óseo: Ranelato de estorncio

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1. LAVADOS ARTICULARES
 Limpieza articular con Suero Fisiológico (2-4 litros)
 Elimina fibrina, fragmentos de cartílago (arrastre de detritus)
 Efecto no demostrado

2. ARTROSCOPIA
 Útil en casos específicos con cuerpos extraños y alteraciones de menisco
 No demasiado eficaz en el resto de los casos

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3. ARTROSCOPIA CON REGENERACIÓN DEL CARTÍLAGO

 Condroplastia: Artroplastia por abrasión, se regenera fibrocartílago

 Implante autólogo: Condrocitos o células madres mesenquimales, previamente
expandidas (en fase de estudio).

4. CIRUGÍA ORTOPÉDICA

 Indicación ante el fracaso de tratamientos anteriores

 Dolor intratable y/o alteración grave función articular
 Sobre todo en rodilla y cadera
 Evitar el uso inadecuado, los sesgos y el retardo innecesario
 Valorar factores bio-psico-sociales: ¿Beneficio?
 Tipos de intervenciones:

o Artrodesis (fusión): Mejora mucho el dolor pero no la función; indicada en

pacientes de alto riesgo, o en ausencia de prótesis.
o Osteotomías: En casos de afectación articular moderada en jóvenes; se
corrigen las sobrecargas articulares.
o Artroplastia (recambio articular): Casos más severos. Una de las intervenciones
más coste/eficaz en QALY (Quality-adjusted life-year).

TEMA 3: LA GOTA Y OTRAS

ENFERMEDADES ARTICULARES
INDUCIDAS POR MICROCRISTALES
INTRODUCCIÓN
La gota es una enfermedad poco agresiva porque la historia natural es a largo plazo, además se
inicia en edades tardías. Es importante su tratamiento pues ayuda a prevenir, en la medida de
lo posible, para que el paciente no acabe siendo dependiente para realizar sus actividades de la
vida diaria.
Algunas tienen componentes inflamatorios brutales como la gota. Y un dolor muy agudo.
Son de las pocas o casi la única dentro de la reumatología que conocemos la etiología, muy
importante porque es una pena que se manejen mal durante la vida diaria.

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LOS CRITALES Y LAS ARTRITIS

Todos se pueden identificar en MO, es relativamente fácil equivocarse por lo que hay que
analizar el líquido sinovial, no siempre es obligatorio pero cuando hay dudas es
imprescindible
• Hay distintos tipos de cristales implicados en el desarrollo de las artritis:
◦ cristales de urato monosódico, de pirofosfato cálcico deshidratado, de
hidroxapatita cálcica o fosfato cálcico básico y de oxalato cálcico.
• Los cristales son identificables mediante técnicas de la vida diaria, técnicas
cristalográficas:
◦ Microscopía de luz polarizada, microscopía electrónica, análisis elemental de
dispersión de energía y difracción de rayos X.
• Pueden producir situaciones clínicas similares, a pesar de ser diferente el tipo de cristal
acumulado:
◦ Monoartritis agudas, poliartritis agudas, bursitis, tendinitis, entesitis, tofos, artrosis
“especiales”, osteocondromatosis sinovial, poliartitis crónicas.
• La clínica es a veces indistinguible de otras etiologías: pero no nos podemos equivocar
en su diagnóstico.
◦ Infecciones (una artritis séptica), Artritis reumatoide (AR), causas mecánicas, la
artrosis.

LAS ARTRITIS, LOS CRISTALES Y EL LÍQUIDO SINOVIAL

• TEST: ¿hay que pinchar? Sí SIEMPRE HAY QUE PINCHAR
• La aspiración y análisis de líquido articular y/o periarticular son imprescindibles para un
correcto diagnóstico:
◦ Permite identificar la presencia de cristales
◦ Permite identificar el tipo de cristales
 Herramienta única e insustituible en el correcto diagnóstico en reumatología

 Permite clasificar el tipo de líquido: mecánico, inflamatorio, hemático…

 Permite excluir la presencia de infección, pues de haberla, el tto debe ser lo más
precoz.

• El uso de microscopía de luz polaridada ayuda a identificar la presencia y tipo de

cristales.

◦ Es una técnica sencilla, inmediate y económica.

◦ Complemento de la exploración física inicial.

◦ Se emplea SIEMPRE en el análisis del líquido sinovial (LS)

1. LA GOTA

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• Descripción general:
◦ En general todo el mundo sabe lo que es la gota.
◦ Es una enfermedad metabólica, que afecta sobre todo a varones, de edad media.
aunque también puede afectar a mujeres
◦ Se asocia a un incremento del pool de ácido úrico e hiperuricemia.
◦ Cuadros “clásicos” de monoartitis aguda y depósitos tisulares (tofos).
• Grupo heterogéneo de manifestaciones clínicas:
◦ Hiperuricemia (no da síntomas) es lo más frecuente de todo.
◦ Artritis recurrente con cristales intracelulares.
◦ Depósitos tisulares de cristales de urato monosódico (tofos).
◦ Enfermedad renal glomerular, tubular, intersiticial y vascular.
◦ Urolitiasis

1.1.HIPERURICEMIA: EPIDEMIOLOGÍA
• Definición de hiperuricemia
◦ Química: la concentración de urato excede el límite de su solubilidad en el suero

◦ Estadística: la concentración de urato excede el límite superior del rango normal

◦ Clínica: incremento del riesgo de artritis gotosa y/o litiasis renal

◦ La hiperuricemia no es una enfermedad es un factor de riesgo

◦ En general: concentración de urato sérico

▪ > 7 mg/dl en hombres

▪ en mujeres > 6 mg/dl: aumenta después de la menopausia, empiezan más

tarde

• Incidencia, prevalencia y asociaciones

◦ Entre el 2,3 y 17,6% de las poblaciones estudiadas, dependiendo de la selección

◦ Correlaciones: creatinina sérica, nitrógeno ureico, masa corporal, edad, HTA,

alcohol.

▪ Se asocia a elevación de creatinina sérica y a la insuficiencia renal, elevación de

nitrógeno ureico, aumento de la masa corporal (obesidad), edad, HTA,
consumo de alcohol. Todos ellos son factores de riesgo independientes para
desarrollar hiperuicemia, algunos de ellos tratables, por ello conviene su
control como primera medida en el tratamiento de la hiperuricemia.

• Variación con la edad y sexo:

◦ Varones y mujeres similares en la infancia: 3-4 mg/dl

◦ Varones incrementan niveles en la pubertad: 1-2 mg/dl de incremento, hay un pico

entre los 35-40 años.

◦ Mujeres incrementan niveles tras la menopausia, pico a los 65-70 años.

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◦ La incidencia de hiperuricemia se iguala en ambos sexos a partir de los 65 años,

pero la prevalencia es mayor en hombres puesto que su inicio es a una menor
edad.

EPIDEMIOLOGÍA Y FASES
• Incidencia, prevalencia y asociaciones
◦gente con ácido úrico no demasiado alto puede tener complicaciones.
◦ Incidencia 0,20-0,35 por mil habitantes. Prevalencia 1,6-13,6/1000

◦ La incidencia en mujeres aumenta tras la menopausia

◦ La incidencia y prevalencia aumentan con las concentraciones de ácido úrico:

▪ < 7 mg/dl: 0,1%. 7-8,9mg/dl: 0,5%. > 9mg/dl:4,9%

▪ > 9 mg/dl: incidencia cumulativa a los cinco años 22%

• Historia natural y fases

◦ Hiperuricemia asintomática: ácido úrico alto sin síntomas.

◦ Artritis gotosa aguda: de repente el paciente que estaba bien se pone malísimo,
incluso con fiebre

◦ Período intercrítico: período que comienza tras tratar una gota y en el cual no hay
síntomas, es el período entre una crisis de gota y otra. Su duración varía en función
de cada paciente, puede ser de una semana o de décadas.

◦ Gota tofácea crónica: inflamación de las articulaciones que se parece a la artritis

reumatoide, y tofos.

Todo esto a nivel articular luego veremos a nivel renal

PRESENTACIONES CLÍNICAS

HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA
◦ Ácido úrico elevado en ausencia de manifestaciones clínicas, aún está en debate si
supone un factor de riesgo cardiovascular.
▪ Esto se debe a que el ácido úrico podría producir una inflamación endotelial
subclínica que acelerara la aterosclerosis.
◦ La mayoría de los sujetos hiperuricémicos permanece asintomático. La mayoría NO
TIENE NINGÚN PROBLEMA. Es un factor de riesgo pero NO ES INDICACIÓN de
tratamiento.

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◦ En la mayoría, la primera manifestación ocurre tras 20 años de hiperuricemia

mantenida
▪ Relación entre niveles séricos con gota y con nefrolitiasis.
• En presencia de nefrolitiasis hay indicación de tratamiento.
▪ Relación entre niveles de excreción de ácido úrico y nefrolitiasis.
• También hay indicación de tratamiento en aquellos pacientes que excretan
mucho ácido úrico por la posibilidad de desarrollar cálculos.
▪ 10-40% presentan antes los cólicos nefríticos que la gota articular

ARTRITIS GOTOSA AGUDA:

◦ El primer ataque más frecuentemente se da entre los 35-50 años, los < 50 casi
siempre son varones.
◦ Primer ataque < 25 años: debemos sospechar de sobreproducción genética de
purinas, o de enfermedad renal.
◦ El primer ataque: en el 85-90% de ocasiones es monoarticular siendo la
localización metatarsofalángica (MTF) la más frecuente, y también en otras
articulaciones de miembros inferiores.
◦ En general, la artritis gotosa de presentación “clásica” consiste en dolor, tumor y
rubor de aparición explosiva, brusca, nocturna, con inflamación y eritema
periarticular de partes blandas similar a una celulitis (celulitis-like); y con síntomas
y signos sistémicos: fiebre, VSG, leucocitosis. Con cuadros muy dolorosos y muy
floridos.
◦ Ataques en general autolimitados, entre 24-48 horas y semanas dependiendo de la
correcta aplicación del tratamiento. La gente va a urgencias por este motivo
◦ A veces es importante descartar la infección
◦ Desencadenantes
▪ Cuando desestabilizas los hipouricemiantes hasta que se estabiliza el ácido
útico. Es mejor no tratar la gota que tratarla mal
▪ El motivo más clásico son los excesos de comida: cuando el paciente asistió a
una boda los días previos y comió gambas.
▪ Otro motivo es que mientras tratas a un paciente y le bajan los niveles de ácido
úrico puede haber picos en este descenso que desncadenen el ataque.
▪ También en el hospital: un paciente ingresado por apenciditis q genera
proteinas reactantes de fase aguda y le dejan con suero puede hacer que esta
hipouricemia desencadene el ataque.
▪ Fármacos que disminuyen el ácido úrico: hipouricemiantes
▪ Fármacos que aumentan el ácido úrico: diuréticos (una de las causas más
frecuentes de hiperuricemia), heparina IV, ciclosporina
▪ Trauma, infección, cirugía, excesos dietéticos
◦ Diagnóstico
▪ “No siempre es gota todo lo que parece y en ocasiones lo que no parece gota,
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gota lo es”.
▪ No siempre el ataque se acompaña de hiperuricemia: cuadros poliarticulares,
alcohólicos (no tienen porque presentar hiperuricemia). Inlcuso puede deberse
al uso de hipouricemiantes si no se usa colchicina para evitar el ataque.
▪ A veces es posible el Dx sin pinchar el líquido sinovial porque hay cuadros
clásicos como la gota en el dedo gordo del pie, la podagra o en la MTF y si vas
“justo de tiempo” pues no hace falta pinchar porque además si la clínica y la
localización del dolor son propios del cuadro clásico en ese momento es mejor
no pinchar porque al paciente le va a doler mucho y lo más probable es que
pinchemos y lo único que salga sea una gotita de sangre. Tampoco “hace falta
pinchar” si el ataque ha tenido previamente 7 ataques de gota iguales y este es
el 8º y presenta el mismo cuadro
▪ El diagnóstico de certeza es siempre por identificación de cristales
intracelulares de URATO MONOSÓDICO: esto es necesario sobre todo en dx de
gota en articulaciones como codos, tobillos o muñeca pues es necesario hacer
diagnóstico diferencial con otras posibles etiologías.
• Líquido sinovial en fresco
• Cierto grado de experiencia

GOTA INTERCRÍTICA
◦ El ataque puede pasarse espontáneamente o porque lo has tratado.
◦ Algunos pacientes nunca tienen un segundo ataque, otros lo tienen la semana
siguiente.
◦ Es relativamente frecuente tener un segundo ataque dentro del primer año.
◦ Más tarde en el curso clínico, los ataques pueden ser menos explosivos y
poliarticulares
◦ En los períodos intercríticos se pueden encontrar cristales en líquido sinovial: esto
permite el DIAGNÓSTICO RETROSPECTIVO. Si hace un mes el paciente tuvo un
ataque si pinchas el LS encontrarás cristales.
◦ En gente muy joven con mucho componente genético, es probable que el ataque
lo tengan antes.
◦ Si ya has sufrido un ataque de gota es más fácil tener otro aún teniendo los mismos
factores de riesgo que otra persona que no tuvo nunca un ataque.
◦ Cuando es muy frecuente se convierte en artritis crónica con dolor articular
crónico.
◦ Hay mayor posibilidad de desarrollar artrosis en un futuro si tienes gota y cristales,
pero esto no está del todo demostrado.

GOTA TOFÁCEA CRÓNICA

◦ Los tofos: son acúmulos irregulares, persistentes, asimétricos y no dolorosos de
ácido úrico. Estos depósitos son tisulares. No tienen por qué ser dolorosos si no
llevan infección acompañante y no deben operarse pero si es una indicación de

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bajar el ácido úrico porque se reabsorben y al cabo de 2 años desaparecen si se

trata.
◦ Se localizan con mayor frecuencia en las zonas extensoras de las articulaciones, es
decir, alrededor de los tendones, como el aquíleo, en las articulaciones
metacarpofalángicas, en los dedos de la mano, en el codo y en el pabellón
auricular. Pero se pueden localizar en CUALQUIER sitio, puedes tener un tofo en
donde haya membrana sinovial.
◦ Los tofos más superficiales pueden ulcerarse y los que están en el interior de
alguna articulación pueden llegar a erosionarla.
◦ Si se pinchan saldrá una sustancia blanquecina parecida a la pasta de dientes ((ej.
en pabellones auriculares), ésta característica nos permitiría diferenciarlos de los
nódulos reumatoides con los que guardan bastante similitud.
◦ Eventualmente, los pacientes entran en una fase crónica, poliarticular sin intercrisis
◦ Tofos: su ritmo de formación depende de los niveles de ácido rico y del tiempo
transcurrido

localizaciones más frecuentes de tofos.

CONDICIONES ASOCIADAS
- Obesidad, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, hipertensión, aterosclerosis,
síndrome X de resistencia a la insulina, consumo de etanol, hipotiroidismo,
enfermedades agudas en general, embarazo, asociación negativa con AR.
- Cuando el organismo tiene montado toda una reacción autoinmune
2. GOTA Y ENFERMEDAD RENAL: hay una relación bidireccional
AQUÍ INSISTE: LA NEFROPATÍA ES FACTOR DE RIESGO. CON LITIASIS RENAL HAY QUE TRATAR.
◦ Encontramos tres cuadros clínicos en el riñón que se relacionan con el ácido úrico.
◦ Nefropatía por uratos: Se han encontrado depósitos en intersticio renal de ácido
úrico, pero no está demostrada su implicación en la función renal (algunos
pacientes son asíntomáticos, otros presentan proteinuria…).
▪ Existe una relación clara entre la HTA, IRC y la hiperuricemia.
▪ Pero se piensa que la hiperuricemia no tiene porqué ser la causa, sino que
simplemente se eleva cuando hay daño renal tratándose más bien de una
consecuencia del daño renal. El ácido úrico elevado per se no representa riesgo
de Insuficiencia Renal
◦ Nefropatía aguda por ácido úrico

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▪ Debida a la precipitación de cristales de ácido úrico en sistemas colectores y

uréteres.
▪ En pacientes con leucemias, tumores, que son tratados con quimioterapia.
Habrá que prevenir esta situación en todo paciente que se vaya a someterse a
quimioterapia

◦ Cálculos renales:
▪ Sólo un 10-40% de los pacientes con gota presentan antes los cólicos nefríticos
que la gota articular.
▪ En un 10-25% de los pacientes aparecen cálculos tras el primer ataque de gota
y en un 40% de los pacientes aparecen tras el segundo ataque de gota.
▪ Existe relación entre la hiperuricemia y la formación de cálculos de oxalato
cálcico, de hecho, basta con que aparezcan cálculos, independientemente de
su composición, para que el paciente cumpla criterios de tratamiento de su
hiperuricemia.
◦ Otras nefropatías y Gota:
▪ Nefropatía familiar por uratos
▪ Enfermedad renal poliquística
▪ Intoxicación crónica por plomo, ya que aumenta los niveles de ácido úrico. Una
monja que comía en cuencos de cerámica… hoy en día el plomo ya no se utiliza
▪ Uso de ciclosporina

TRATAMIENTO
a) Objetivos generales
◦ Acabar con los ataques agudos lo más rápido posible
◦ Prevenir recurrencias de artritis gotosa
◦ Prevenir o revertir complicaciones relacionadas con los depósitos de Ac. Úrico en
articulaciones, riñones…
◦ Prevenir o revertir condiciones asociadas: HTA, lípidos, obesidad

Tratamiento de la Hiperuricemia asintomática

◦ Casi nunca es indicación de tratamiento hipouricemiante
◦ Debemos indagar sobre la posible presencia de factores asociados: obesidad,
consumo de etanol, fármacos, enfermedad renal, causas endocrinas,
enfermedades mieloproliferativas y tratarlos.
◦ Indagar si ha tenido episodios de nefrolitiasis previas.
◦ Tratar en casos de ácido úrico sérico >11 mg/dl y si la excreción renal de ácido
úrico es > 1200 mg /24h (también habrá que monitorizar la función renal en estos
casos, puesto que podría deberse a una IR). Nunca tratar en el momento del
ataque agudo de gota. Es decir, se dividen a los pacientes en hiperexcretores o no
(el límite está en 11) y también se tiene en cuenta el patrón familiar, entonces al
tener más probabilidad de desarrollar cálculos, se tratan. Él, como médico, no pide
la excreción.

Tratamiento de la Artritis gotosa aguda

◦ Cuanto antes se inicie el tratamiento antes cede el ataque
◦ Reposo relativo: SIEMPRE hay que animar a la gente a moverse.
◦ Colchicina VO cada vez se emplea menos.
▪ Se emplea si el cuadro lleva más de 48 horas desde su inicio. Dosis:0,5 mg cada
hora hasta que se mejore, aparezca náusea y/o diarrea ó 5mg máximo. Pero a

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esa dosis máxima ya empiezan los efectos secundarios y no merece la pena dar
la colchicina.
▪ Ventajas: en diagnósticos de presunción.
▪ Desventajas: si se instaura un poco tarde no funciona bien, alto porcentaje
efectos secundarios aunque no sean serios (náuseas y vómitos).
◦ Colchicina IV: en desuso.
▪ IV: Uso hospitalario, 1-2 mg en dosis única. A veces 1 mg adicional 6-12 horas
después
▪ Ventajas: no efectos secundarios gastrointestinales
▪ Desventajas: no tiene casi efectos secundarios pero si se emplea mal puede
tener efectos secundarios muy serios. (aplasia medular)
◦ AINES
▪ De elección. Es más eficaz que la colchicina si han pasado más de 48 horas
desde el inicio del cuadro ( en primeras 48 horas mejores resultados la
colchicina iv)
▪ Indometacina: 50 mg/8h, es el de elección por ser el más potente, aunque se
tolere un poco peor, otros AINES también se pueden usar.
▪ Valorar siempre el riesgo de toxicidad gastrointestinal y renal. Por eso en
principio son de elección siempre en jóvenes, mientras que en personas
mayores habría que valorarlo.
◦ Corticosteroides:
▪ Son una buena alternativa a los AINEs.
▪ Inyección intraarticular en cuadros monoarticulares
▪ Si V.O.: Dosis bajas o medias 10-20 mg/24h, en dosis repartidas, pauta de
bajada.
▪ Se prescribe más este tratamiento en personas mayores ya que se evitan las
reacciones adversas a AINES.
▪ No se recomienda la combinación de colchicina + AINES, aumenta el riesgo de
sangrado

Profilaxis de nuevos ataques en períodos intercríticos

▪ Indicaciones:
• Pacientes sin tofos, sin urolitiasis, con más de 4 ataques de gota al año o
con menos pero que deseen ser tratados.
• Pacientes que vayan a iniciar terapia hipouricemiante
• Es altamente eficaz: se logra una disminución del 85% de los ataques
▪ Modalidades
• Colchicina V.O. a dosis de 0,5 mg al día
• Indometacina: 50 mg/24h

Terapia hipouricemiante
◦ Objetivos
▪ Reducir, de por vida, los niveles de ácido úrico sérico por debajo de 5-6 mg/dl
▪ Hacer desaparecer los ataques de gota, asociado a colchicina profiláctica
▪ Reabsorber los tofos y prevenir litiasis
◦ Indicaciones SON ESTAS Y NO OTRAS:
▪ Gota tofácea
▪ Múltiples ataques de gota no controlables profilácticamente
▪ Litiasis renal de cualquier causa
▪ Terapia onco-hematológica
◦ Alopurinol

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▪ Inhibidor xantin-oxidasa (disminuye la síntesis de ác.úrico). Cuidado si se

administra junto a azatioprina. Los efectos secundarios son muchos y variados,
raramente produce hepatotóxicidad severa.
▪ De elección en pacientes con excreción elevada de ác.úrico en orina
▪ Dosis individualizadas, en general si no funciona con 400 mg plantearse si está
incumpliendo el tratamiento.
◦ Febuxostat: en casos de alergia a alopurinol o intolerancia. Salió al mercado hace 4
años. Es 100 veces más caro que el alopurinol.
◦ Uricosúricos: cada vez se utilizan menos
▪ Benzobromarona (uso hospitalario), probebecid y sulfinpirazolona
▪ Actúan aumentando la excreción de ácido úrico en orina
▪ Indicados en sujetos con uricosuria< 700mg/24h, con función renal normal, sin
cálculos
▪ Utilizable en asociación a alopurinol

Tratamiento de factores asociados

◦ Dieta: puede evitar ataques
▪ pobre en purinas, proteínas y fructosa: escasa efectividad en relación con el
esfuerzo, ya que reduce muy poco las cifras de ác. Úrico.
▪ LO MEJOR ES EVITAR LOS EXCESOS y dejar el alcohol pero tampoco pueden
tomar cerveza sin alcohol en exceso.
▪ Reducir o suprimir consumo de etanol.
▪ Control de sobrepeso
◦ Tratamiento de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
◦ Tratamiento de la HTA

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Tema 4: Artritis Reumatoide (I)

Es una enfermedad crónica, multisistémica, de etiología desconocida, la “enfermedad
reumatológica” por excelencia.

Se caracteriza por una inflamación persistente de la membrana sinovial de articulaciones

periféricas, con distribución simétrica. La enfermedad empieza en la membrana sinovial (en el
resto de las enfermedades articulares también puede estar afectada, pero secundariamente a
la lesión articular)

La inflamación crónica puede causar destrucción del cartílago, erosiones óseas y pérdida de la
integridad articular.

El curso clínico es extremadamente variable. Es una enfermedad que acorta la vida pero no es
muy mortal, no es cataclísmica.

Epidemiología
La prevalencia es de 0,8% de la población general (0,3-2,1) y se afectan principalmente las
mujeres: 3/1.

La incidencia máxima se sitúa entre la cuarta y quinta década. El 80% de los pacientes
comienzan entre los 35 y los 55 años.

La prevalencia aumenta con la edad y la distribución es universal (todas las razas), aunque la
incidencia y severidad es menor en África subsahariana y negros caribeños.

Genética
 Agregación familiar

– Tiene un componente genético pero no con herencia directa, sino poligénica.

– Parientes de primer grado de pacientes con AR tienen 4 veces más riesgo de

padecer AR (se ven bastantes casos madre-hija)

– 10% de los pacientes con AR tienen un familiar de primer grado que padece AR

– Gemelos monozigóticos tienen 4 veces más posibilidades de AR que los

dizigóticos

– Sólo un 15-20% de los monozigóticos son concordantes para AR

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 Asociación HLA-II y desarrollo de AR

– 70% de los pacientes con AR expresan DR-4 en comparación con 28% de

controles

– En judíos israelíes, hindúes, e indios Yakima no se asocia a DR-4, sino a DR-1 y

Dw16

– Posteriormente se descubrió que la asociación a HLA II distintos se explica

porque estos (DR-4, DR-1 y Dw16) poseen en común una secuencia de
aminoácidos en la tercera región hipervariable de la cadena beta: Epítopo
compartido: 67-74.

 Asociación HLA y expresión clínica

– Enfermedad más agresiva con DRB1(0401 y 0404). Efectos adversos con

DRB1*0301.

Aquí se describen los primeros estudios, ahora cada vez se descubren más genes con
polimorfismos determinados, pero cada uno tiene poco peso (al haber tantos). Se describen los
genes heredados, no en biopsia sinovial, como en los tumores. Se investiga, pero por ahora no
funciona, respuesta a tratamiento según la genética.

Etiología
Es desconocida, y como en todas las enfermedades autoinmunes, depende de la interacción
HUÉSPED PREDISPUESTO + AGENTE DESENCADENANTE (infección).

Este agente podría ser micoplasma, EBV, citomegalovirus, parvovirus, rubeola….

Los mecanismos por los cuales actuaría este agente infeccioso podrían ser:

 Persistencia de antígeno infeccioso en articulación

 Exposición de neoantígenos tisulares
 Mimetismo molecular: reacción cruzada entre antígenos infecciosos y propios
 Activación inmune por superantígenos infecciosos
 Alteraciones en transducción de señales intracelulares

Como novedad, se ha establecido el tabaquismo como factor de riesgo. Este hace que se
cambien algunos péptidos por otros al provocar la citrunilación de proteínas. Parece que si
tienes predisposición genética + citrunilación de proteínas, la enfermedad ocurre antes y de
manera más agresiva.

Anatomía Patológica
La membrana sinovial se convierte en una masa aberrante con neovascularización, como un
tumor benigno que va invadiendo y comiéndose el cartílago, apareciendo las erosiones, y
pudiendo invadir los tendones, siendo relativamente frecuente la ruptura de un tendón en la
muñeca si no cortas a tiempo la evolución. Además existe infiltración inflamatoria, primero
inespecífica (macrófagos, neutrófilos) y después específica (muchos linfocitos); esta
inflamación genera moléculas inflamatorias que desencadenan una respuesta sistémica.

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 Proliferación sinovial y lesión vascular

o Hiperplasia e hipertrofia de células sinoviales
o Trombosis, proliferación vascular
o Infiltración celular inflamatoria: Predominio T, CD4+, memoria, CD69+, DR+.
También células B, CPA y fibroblastos activados.
 Presencia de mediadores y efectores de la respuesta inmune
o Productos T: IL-2, IFN gamma, IL-6, IL-10, GM-CSF, TNF-α
o Productos de macrófago: IL-1, TNF-alfa, IL-6, IL8, IL-10, GM-CSF, PDF
o Productos de Fibroblastos y endotelio: IL-1, IL-6, IL8, GM-CSF

Patogenia
 Respuesta inmune en AR

– Regulación por linfocitos T CD4+: Presencia, IL-2r soluble, mejoría

experimental, Clase II.

– Alta producción de mediadores macrofágicos: IL-1, TNF-alfa, leucotrieno B4,

productos del complemento….

 Mecanismos del daño articular

– Sinovial inflamada o Pannus (la masa de la que hemos hablado) tejido vascular,
fibroblastos, CMN, colagenasa, estromelisina, proteasas. Actúan en cartílago y
hueso. El daño tisular no sólo es causado por el pannus, que se va comiendo la
articulación, sino que también influyen los mediadores creados, la interacción
entre los distintos componentes del cartílago.

 Mecanismos sistémicos

– Liberación de moléculas efectoras desde la sinovial: IL-1, TNF, IL-6

Manifestaciones clínicas
Comienzo
La mayor parte tienen un comienzo insidioso: molestias musculoesqueléticas inespecíficas,
artralgias, rigidez matutina, astenia, anorexia, debilidad (catarro que no se acaba de pasar
durante una época).

Luego aparece la poliartritis simétrica de manos, muñecas, rodillas, codos, pies. Es muy sutil, te
la cuentan mejor de lo que se ve.

Ocasionalmente el comienzo es agudo, monoarticular o asimétrico.

Signos y síntomas tempranos

Sobre todo cuentan dolor y rigidez matutina (más de 30-60 min).

Los signos inflamatorios suelen ser discretos y disociados de los síntomas.

Los síntomas constitucionales suelen estar presentes, frecuente febrícula (pero baja, la fiebre
muy alta orienta más hacia un lupus).

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Se puede observar la artritis como una hinchazón discreta, raramente rubor. La inflamación
hasta que no avanza la enfermedad no se ve, y hay que confiar en lo que cuenta el paciente al
instaurar el tratamiento.

Importante la distribución: la artritis está casi siempre en muñecas y metacarpofalángicas

(raro que no las afecte) y luego en interfalángicas proximales, raramente en interfalángicas
distales.

Signos y síntomas de evolución

Puede afectarse, además de las articulaciones ya vistas, cualquier articulación diartrodial. La
afectación axial es exclusiva de columna cervical (no se afecta la lumbar, dorsal) y puede
aparecer una subluxación axoatlantoidea.

La artritis suele asociarse a contracturas en flexión, con aparición de hipertrofia sinovial.

Signos y síntomas tardíos

A nivel periférico, si no se trata, la AR puede crear deformidades articulares por afectación
articular, periarticular y muscular. Una vez creada la deformidad no la puedes deshacer, lo que
hay que hacer es pillar la enfermedad a tiempo para que no alcance este nivel. Estas
deformidades reciben nombres como: deformidad en Z, cuello de cisne, “boutonnière”, dedos
en martillo, pie triangular. Existe una disociación relativa entre deformidades y función.

Manifestaciones extraarticulares
No es como un lupus (que es mucho más sistémico) pero sí se pueden afectar otros sitios. En
general ocurren en pacientes con títulos elevados de Factor Reumatoide (porque generan
anticuerpos contra la fracción Fc de la IgG que se depositan).

a) Nódulos reumatoides: zonas de extensión articular de codos, muñecas, aquiles.

Tienen una zona necrótica central, macrófagos en empalizada y tejido de granulación.
No suelen dar problemas clínicos, tan solo diagnósticos (pulmón). Al contrario que los
tofos no sale una pasta blanca y son más gordos, pero sino se podrían parecer un
poco.

b) Vasculitis reumatoide: habitualmente no muy severa, con úlceras. Ocasionalmente

presentación agresiva tipo PAN.

c) Afectación pleuro pulmonar: pleuritis (lo más frecuente), derrame pleural, fibrosis
intersticial, síndrome de Caplan, neumonitis, vasculitis. La afectación pulmonar es
relativamente frecuente en la AR, no sólo por la enfermedad sino también por el
tratamiento: casi todos los inmunosupresores tocan al pulmón sobre todo en
pacientes de larga evolución.

d) SNC: subluxación axoatlantoidea. Importante al anestesiar a un paciente con AR que el

anestesista lo sepa, para tener más cuidado a la hora de intubar (utilizar fibroscopio) y
prevenir la subluxación. SNP: atrapamientos nerviosos

e) Ocular: Sjögren muy frecuente, epiescleritis y escleritis.

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f) Síndrome de Felty: AR de larga evolución, esplenomegalia y Leuco/neutropenia.

Ocasionalmente trombopenia y anemia. FR+, úlceras nódulos y manifestaciones
extraarticulares. Conjunto muy florido, que hoy en día se ve menos.

Artritis reumatoide del anciano

A veces hay formas específicas del anciano, que comienzan con un cuadro similar a la
polimialgia reumática. Tienen un componente de astenia importante y dificultad para llevar a
cabo actividades; mejoran con corticoides. Como son articulaciones no accesibles a la
exploración no se ve al comienzo, y ya luego desarrollan una enfermedad más periférica. Un
subgrupo presenta una enfermedad muy agresiva e incapacitante y otro subgrupo (FR-) tienen
un curso más autolimitado.

Hallazgos de laboratorio
• Inmunología

– No hay test específico para AR.

– FR presentes en 60% de los pacientes con AR

– Distintos tipos de FR, en general se detecta el IgM anti-IgG. Se generan un

montón de anticuerpos pero ninguno específico, y NO son la causa de la
enfermedad sino parte de toda la respuesta inflamatoria generada.

– FR no son específicos de AR: 5% de población sana, 25% de ancianos, otras

enfermedades autoinmunes, situaciones con inmunocomplejos, infecciones
crónicas….

– En pacientes con AR, el FR tiene valor pronóstico y se asocia a manifestaciones

extraarticulares El diagnóstico siempre es clínico y una vez hecho, te puedes
apoyar en los test para clasificarlo: si FR alto probablemente la enfermedad sea
más agresiva.

– Ac anti-péptido citrulinado: reciente introducción, + específico y – sensible que

FR. Suele indicar mayor agresividad.

• Otros

– Anemia normocítica normocrómica, trombocitosis, VSG, PCR

– Líquido sinovial con abundantes células, sin cristales, sin ningún germén,
inflamatorio.

Radiología
No tiene un gran rol ya que no tiene mucha potencia diagnóstica. Sí puede servir más a nivel
pronóstico (si en los primeros meses/años aparecen erosiones parece una enfermedad más
agresiva y tratarías de manera más fuerte).

En la AR temprana no hay grandes hallazgos, ocasionalmente inflamación periarticular.

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En la AR establecida los hallazgos son no diagnósticos. La afectación es simétrica, puede haber

osteoporosis yuxtaarticular, disminución del espacio articular y erosiones marginales.

En la AR tardía se pueden ver desviaciones, subluxaciones y destrucción articular.

Curso clínico
El curso clínico es variable y difícil de predecir individualmente. La mayoría tienen un curso
clínico fluctuante y persistente. En el 80% de los pacientes aparece deformidad articular ó
discapacidad a los 10 ó 12 años de enfermedad: discapacidad del trabajador activo, del ama de
casa, del anciano. Dependiendo de su rol en la vida, puede que tenga que dejar de trabajar.

Factores de mal pronóstico

• tempranos:

– > 20 articulaciones inflamadas

– Grado de discapacidad elevado

– Reactantes de fase aguda

– Erosiones óseas

– FR a título alto, nódulos reumatoides, anti-ccp

– Mujeres blancas, edad avanzada, comorbilidad, bajo estatus

socioeconómico

– HLA-DR beta 1*0401 ó HLA-DR beta 1*0404 (presencia del epítopo

compartido)

• Otros:

– Retraso en el inicio del tratamiento y falta de respuesta en el primer

año, ya que la enfermedad progresa más rápidamente al principio de
la enfermedad y la discapacidad sigue progresando de manera
continua. Es una urgencia relativa, y cada vez los criterios de AR son
menos restrictivos y se trata antes.

En cuanto a la mortalidad, los pacientes con AR tienen una esperanza de vida 3-7 años menor
que los controles. En el subgrupo con enfermedad más agresiva, su supervivencia es menor
que Hodgking-IV. Este subgrupo es definible con criterios clínicos: recuento articular y grado de
discapacidad.

Diagnóstico
El diagnóstico es clínico: habitualmente se tardaban 9-18 meses en establecerlo por la
inespecificidad de los síntomas y signos (ahora cuanto antes enfoques y empieces a tratar
mejor, hemos dicho que “urgencia relativa”). A los 24 meses suele estar establecida la AR:
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poliartritis inflamatoria, bilateral, simétrica, grandes y pequeñas, miembros superiores e

inferiores, sin afectación axial excepto en c. Cervical y acompañada de síntomas
constitucionales, RFA y FR.

Los criterios de clasificación de la ACR han de manejarse con cuidado: no son para pacientes
individuales y se utilizan una vez que YA tienes el diagnóstico (por ejemplo, para publicarlo). En
ningún caso se diagnostica con los criterios.

1. Rigidez matutina
 4/7
2. Artritis en 3 o + áreas articulares
3. Artritis de manos
4. Artritis simétrica
5. Nód. Reumatoides 6 semanas de duración
6. FR

El tratamiento está explicado por completo en la segunda parte de este tema, que se dio al día
siguiente. Como lo empezó en esta clase, dejo aquí las pocas cosas que añadió durante esta
hora:

No sólo vale con los fármacos, el paciente tiene que luchar además: ejercicio físico, etc (al ser
pacientes más jóvenes que los artrósicos, esto es más factible). Se trata de una enfermedad
con mucho impacto en la función, por eso es tan importante incidir en el manejo de las
discapacidades (manejo multidisciplinario).

Analgésicos, AINES: En esta enfermedad los AINES son más útiles que en la artrosis porque hay
más componente inflamatorio.

Los fármacos de acción lenta e inmunosupresores cada vez se utilizan más. Las terapias
biológicas son un poco más eficaces que los inmunosupresores, pero mucho más caras.

En cuanto a los corticoides, casi todo el mundo los acaba tomando (porque no hagan efecto los
AINES, porque tengan efectos adversos…). Lo normal es darlos a bajas dosis. Hay estudios que
afirman que también influirían en los mecanismos de erosión ósea.

Los corticoides a dosis medias se usan en el inicio en formas más graves para actuar de forma
más agresiva mientras van haciendo efecto los inmunosupresores. Parece que a esas dosis no
sólo serían antiinflamatorios pero también inmunosupresores. Tiene más efectos secundarios
así que mejor si es un paciente joven, sin comorbilidad.

Los corticoides a dosis altas no se suelen utilizar, es raro.

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Artritis Reumatoide II: Tratamiento

Principios generales:
El tratamiento de la AR tiene un enfoque global y persigue fundamentalmente el control del
dolor y de la inflamación articular para conseguir la protección de las estructuras articulares,
evitar las deformidades y conservar una buena capacidad funcional además de controlar los
síntomas extrarticulares (manifestaciones sistémicas) cuando aparecen.

Debe de ser un tratamiento fundamentalmente farmacológico apoyado por la fisioterapia y

reservando la cirugía para casos refractarios al tratamiento médico.

La AR es una enfermedad crónica. Los tratamientos actuales solo permiten la remisión de los
síntomas y evitar su evolución (tratamiento paliativo) pero no consiguen la curación del
paciente (salvos raras excepciones) que deberá continuar el tratamiento de por vida en la
mayor parte de los casos

EL tratamiento farmacológico de la AR va dirigido contra el componente inflamatorio que es el

mediador del deterioro articular y de las manifestaciones sistémicas. Al ser una enfermedad
inmunitaria sistémica carece de autoanticuerpos órgano-específico y la respuesta al
tratamiento es muy individual, por lo que el tratamiento es empírico a base de prueba y error
contra la inflamación, sin actuar contra un agente causal específico, que en la actualidad, no se
conoce

El enfoque de este tipo de pacientes tiene que ser multidisciplinario, no solo desde el punto de
vista asistencial, sino también desde el no asistencial en el que deben estar involucrados
reumatólogos, traumatólogos, enfermeros, terapeutas ocupacionales, médicos de cabecera,
rehabilitadores etc. y el entorno familiar y laboral. Este abordaje integral del paciente es lo que
se conoce como el modelo bio-sico-social, el concepto “ecológico” de la discapacidad.

Tratamiento farmacológico
AINES- aspirina-analgésicos
Su misión es disminuir la inflamación y el dolor. Tienen un efecto rápido pero no
alteran el curso de la enfermedad. Son precisos en prácticamente la totalidad de los
pacientes.

– AINES clásicos (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, indometacina…..) Poseen

propiedades analgésicas y antiinflamatorias al inhibir ciclooxigenasas (COX-1 y
COX-2) Mejor tolerancia gastrointestinal que la aspirina, presentan también
toxicidad renal y hepática aunque suele ser poco importante.

– Inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib, rocecoxib….) Son más recientes y

por lo tanto más caros. Tienen mejor tolerancia GI pero efectos secundarios
cardiovasculares a tener en cuenta. NO EN CARDIOPATAS

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– Analgésicos (niveles I-II-III): Opiáceos. Dolores refractarios. Mayor potencia

analgésica que los AINEs. Tienen un buen perfil seguridad/eficacia aunque no
tienen efecto antiinflamatorio.

Corticoides
Su papel fundamental es el tratamiento sintomático gracias a su actividad
antiinflamatoria a dosis bajas. Sin embargo, su uso en dosis medias-altas puede estar
indicado en fases precoces de la enfermedad, enfermedades muy agresivas o
manifestaciones sistémicas importantes

– Corticoides orales a dosis bajas (< 10mg de prednisona): Como ya se ha

comentado la actividad antiinflamatoria a estas dosis produce una mejoría
sintomática e incluso pueden retrasar la progresión radiológica de las
deformidades al tener un cierto efecto modificador de la enfermedad. Un 80%
de los pacientes acaban utilizándolos. A corto plazo y a dosis bajas tiene pocos
efectos secundarios pero a largo plazo pueden producir osteoporosis,
cataratas…

– Corticoides orales a dosis medias (20-40 mg) En fases muy iniciales, en

asociación a FAMES, con pauta de descenso para conseguir una estabilización
rápida y precoz de la enfermedad

– Corticoides a altas dosis: Sólo en el manejo de afectación extraarticular severa

ocasionalmente asociados a inmunosupresores: vasculitis, neumonitis

– Corticoides locales (infiltraciones) Control sintomático rápido. Utiles en

afectaciones mono u oligoarticulares

Fármacos de acción lenta y fármacos inmunosupresores

Son los fármacos modificadores de la enfermedad (FAME). Controlan la inflamación y
permiten la remisión e incluso la curación (rara vez, el tratamiento suele ser de por
vida) de la enfermedad. Son los siguientes:

El Dr. Jover ha dicho que no hay que aprenderse la tabla. Hizo incapié en el metrotexato
ya que es el tratamiento de base de la AR y en los efectos secundarios oftalmológicos
de los antipalúdicos (Cloroquina e Hidroxicloroquina)

El Metrotexato requiere una mención especial ya que es un medicamento teratógeno.

Antes de iniciar el tratamiento es importante realizar un test de embarazo (BHCG) y
mantener la contracepción a lo largo del mismo. Añadir siempre ácido fólico al
tratamiento con Metotrexato

Fármaco Efectos secundarios Vigilancia

Metrotexato (MTX) v.o/sc Citopenias SS (formulacion
7.5-25mg/semana Alteración enzimas hepáticas sanguinea) /GOT/GPT/FA
Neumonitis Bimensual
Cloroquina Afectación retiniana/ceguera Examen oftalmológico anual
250mg/dia
Hidroxicloroquina Afectación retiniana/ceguera Examen oftalmológico anual

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200mg/día
Sales de oro im Anemia aplásica SS/SO bimensual
50mg/semana Trombopenia aislada
Proteinuria
Salazopirina Agranulocitosis SS/GOT/GPT/FA
2-3gr/dia Alteraciones hepáticas Semestral
Ciclosporina Alteraciones renales Cr bimensual
3-5mg/kg/dia Hipertension arterial Toma rutinaria de TA
Leflunomida Citopenias SS/GOT/GPT/FA
10-20mg/dia Alteracion enzimas hepáticas Bimensual

Se disponen de muchos fármacos aunque la respuesta a ellos es individual por lo que

actualmente se tiende a utilizar las terapias combinadas, es decir la utilización de
varios fármacos modificadores de la enfermedad simultáneamente para alcanzar la
remisión lo más rápidamente posible. Esta terapia combinada tiene un papel
fundamental sobre todo en la AR agresiva o con pobre respuesta a los tratamientos
aislados. Sin embargo hay que tener en cuenta que cada uno de ellos tiene un perfil de
toxicidad diferente (tabla) con sus necesidades específicas de monitorización. El único
requisito a la hora de realizar terapias combinadas es no utilizar dos fármacos con la
misma toxicidad. El tratamiento de la AR depende mucho del médico ya que no hay
estudios comparativos entre los diferentes fármacos por lo que la valoración
riesgo/beneficio suele ser delicada
Las combinaciones más frecuentes son: MTX-Ciclosporina A, MTX-SZP-HCQ, AuIM-
MTX, MTX-LFM

Terapias biológicas
Son tratamientos de reciente aparición y por lo tanto más caros. Suponen una segunda
línea en pacientes refractarios al tratamiento convencional y como ellos también
modifican el curso de la enfermedad. Tiene por diana mediadores específicos de la
inflamación:

– Contra distintos mediadores: anti- TNF, IL-1, IL-6…

– Contra células B
– Contra moléculas coestimuladoras de la activación linfocitaria

No aprenderse la tabla. Especial atención a los anti-TNF ya que son los fármacos
biológicos de primera línea. El efecto secundario más importante de los anti-TNF es la
reactivación de granulomas tuberculosos por lo que antes de iniciar el tratamiento
realizar mantoux y Rx de tórax

Fármaco Administracion Vigilancia

Etanercept (Embrel) SC 1/semana Recuentos celulares
Proteinas de fusión Rx torax/mantoux
Fc-Receptor TNF
D2E7 (Adalimumab) SC 1/15 dias Recuentos celulares
Ac Anti- TNF soluble Rx torax/mantoux
Humanizado
Remicade (Infliximab) IV cada 2 meses Recuentos celulares

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Ac anti-TNF soluble Rx torax/mantoux

Kineret (Anakinra) Subcutaneo Recuentos celulares
Proteina Diario
Anti-IL1r
Certolizumab (Cimzia) SC mensual Recuentos celulares
Ac anti-TNF pegilado Rx torax/mantoux
Golimumab (Simponi) SC mensual Recuentos celulares
Ac anti TNF RX torax/mantoux
Rituximab (Mabthera) IV 2 cada 6 meses Recuentos celulares
Anti CD 20 Hepatitis B y C
Abatacept (Orencia) IV mensual Recuentos celulares
Antic-CTLA-4 RX torax/mantoux
Interacciones celulares
Tocilizumab (RoActemra) IV mensual Recuentos celulares
AC anti IL-6 Perfil hepático

• Terapias experimentales: solo en pacientes refractarios al resto de tratamientos.

Acondicionamiento de Médula Ósea con o sin autotrasplante

Cirugía
La cirugía juega un papel limitado en el tratamiento de la AR. Sólo debe plantearse la cirugía en
pacientes refractarios al tratamiento médico con deformidad articular importante,
funcionalidad muy limitada y dolor. La deformidad no tiene que acompañar obligatoriamente a
la incapacidad, hay deformidades muy acusadas que no ocasionan incapacidad. El papel
fundamental de la cirugía está en la recuperación funcional, siendo la discapacidad el criterio
médico más importante.

El tratamiento consiste en

– Prótesis articulares: Recuperan la congruencia articular restaurando la función

articular. La vida de la prótesis es limitada

– Artrodesis: Reservada para pacientes con dolores refractarios al tratamiento.

La fijación de la articulación reduce el dolor

– Sinovectomías: Se puede hacer quirúrgica o mediante radio isotopos. No es

una terapia muy empleada excepto en afectacions mono u oligoarticulares

Manejo del paciente con AR

Hace 30 años se estableció el tratamiento escalonado de la AR, la llamada pirámide
terapéutica. Hoy esta pirámide se ha demostrado ineficaz. Actualmente se tiende a comenzar
con tratamientos muy agresivos introducidos de manera muy precoz para frenar drástica y
precozmente el avance de la enfermedad, seguidos por un descenso gradual hasta alcanzar un
tratamiento de mantenimiento, es decir, la inversión de la pirámide

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Numerosos estudios han reflejado que el diagnóstico y tratamiento precoz de la AR es lo que

tiene un impacto mayor sobre la evolución de la enfermedad. Por lo tanto es necesario dar
bien a conocer esta enfermedad entre todos los facultativos para realizar el diagnostico lo más
precozmente posible, jugando un papel clave la coordinación con el médico de cabecera

El tratamiento farmacológico debe ser instaurado de inmediato pero dependerá de la gravedad

del cuadro clínico. Hay ciertas variables de clasificación, utilizadas fundamentalmente en los
ensayos clínicos, que permiten determinar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una
AR agresiva y que por lo tanto necesitarían de un tratamiento más agresivo

– Variables de clasificación: Nº de articulaciones, Grado de discapacidad,

Reactantes de fase aguda, FR, Erosiones, peptido citrulinado…

Las tablas siguientes reflejan las alternativas de tratamiento en función de estos criterios de
gravedad, fundamentalmente las erosiones, y la actitud a tomar en caso de resistencia al
tratamiento. El metrotexato es el tratamiento de base de la AR reumatoide y suele formar
parte de todos los esquemas de tratamiento, aunque en casos de enfermedad leve o
contraindicación puede ser sustituido por otros fármacos como la cloroquina o la salazopirina

Clasificación Inicial Tratamiento de Inicio

< 6 articulaciones sin erosiones CLQ, HCQ, SZP
< 6 articulaciones con erosiones MTX
> 6 articulaciones sin erosiones MTX, Au IM
> 6 articulaciones con erosiones MTX, LFN, combinado

Respuesta insatisfactoria / Efectos 2arios Actitud a tomar

Respuesta parcial (20-40-70 %) Optimización de dosis
Falta de respuesta total / escasa Tratamiento combinado
Terapias biológicas I-II-III
Frecuentes efectos secundarios Terapia adyuvante
Interrupción

El protocolo a seguir en el tratamiento de un paciente con AR una vez decidida la terapia inicial
consiste en:

1. Tratamiento sintomático (AINEs y corticoides) junto con tratamiento modificador de la

enfermedad (decidido según los criterios antes expuestos)
2. En caso de ausencia de respuesta a los doce meses introducción de terapias biológicas,
fundamentalmente los anti TNF (siempre combinados con algún otro fármaco – MTX-
ya que por si solos carecen de efecto). Actualmente se han introducido tratamientos
alternativos como los anti IL6 o anti CtLA4 que tienen actividad sin necesidad de
asociaciones y que suponen una alternativa a los anti TNF
3. Si a pesar de esto a los 3-6 meses no remite se puede introducir un segundo TNF o
cambiar a un tratamiento biológico alternativo
4. Finalmente si este segundo escalón de terapia biológica tampoco funciona ya no es
posible introducir un tercer anti TNF por lo que lo único que se puede hacer es cambiar
de tratamiento biológico

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Estos protocolos están en continúa revisión y en estos momentos se están cuestionando los
niveles de la terapia biológica que tienden a confundirse

Los tratamientos no están exentos de efectos secundarios, algunos de ellos potencialmente

graves o molestos que requieren de un seguimiento continuo por parte de personal cualificado
(hospital de día etc.) El papel de la educación del paciente y la implicación del mismo en su
propio proceso de curación es importantísimo sobre todo en el seguimiento de los
tratamientos que deberán ser mantenidos prácticamente de por vida y que conllevan efectos
secundarios poco importantes a nivel médico pero que son una de las causas más importantes
de suspensión de un tratamiento

Como ya se ha mencionado la coordinación de los diferentes niveles asistenciales (Primaria –

Reumatologo – COT – Rehabilitador) así como con el apoyo social (declaración de incapacidad,
trabajos adaptados a la limitación funcional…) es una parte esencial del tratamiento integral
del enfermo con AR

La mortalidad de este tipo de pacientes es sobre todo cardiovascular. La inflamación crónica es

un factor de riesgo cardiovascular. No hay aumento de la incidencia de cánceres en este grupo
de pacientes. Mayor susceptibilidad a infecciones, seguramente debido al tratamiento
inmunosupresor

TEMA : ESPONDILOARTROPATíAS
Las características de este grupo de enfermedades son importantes para distinguirlas de la AR,
ya que ambas tienen el componente inflamatorio articular:

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 Dolor AXIAL inflamatorio: lo que tiende a afectarse más es la columna lumbar, y de

ahí hacia arriba (lo diferencia de la AR, que tiende a afectar más a articulaciones
periféricas).

 Afectación periférica diferente a la AR, siendo la sinovitis ASIMÉTRICA, con mayor

tendencia en miembros inferiores que en superiores.

 Pueden tener manifestaciones extraarticulares (vasculitis…) pero no tanto como la

AR, aunque también son autoinmunes.

 Además puede tener una o más de las siguientes: dolor en nalgas, sacroileítis
radiológica, entesopatía (trastorno -generalmente inflamación- de las inserciones
óseas de ligamentos, tendones y cápsulas articulares), manifestaciones
extraarticulares, historia familiar (carácter hereditario bastante grande, mayor que
en la AR), psoriasis, EII o infección previa.

Cuantos más de estos criterios reúna el paciente más sabremos que nos estamos acercando al
diagnóstico de una espondiloartropatía.

Todas estas características dan lugar a las siguientes entidades:

 Espondilitis anquilosante o anquilopoyética

 Artritis psoriásica

 Espondiloartropatía EII

 AIJ oligoarticular

 Artritis reactiva

 Espodiloartropatía indiferenciada: lo más frecuente, no junta claramente los

criterios para ser ninguna de las anteriores.

Espondiloartropatías y asociación con HLA-B27 :

El HLA-B27 es un antígeno leucocitario clase I que actúa como factor de riesgo para tener las
enfermedades asociadas a él (NO significa enfermedad):

 población general: 8-10% tienen HLA-B27

 espondilitis anquilopoyética: 90%, pero de los cuales con uveítis o aortitis: 100%

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 artritis reactiva: 50-80%, pero de los cuales con uveítis o aortitis: 90%

 espondiloartropatía juvenil: 80%

 EII con artritis periférica: 8-10%

 EII con afectación axial: si es enfermedad de Crohn: 50%, y si es colitis ulcerosa: 70%

 Psoriasis con artritis periférica: 8-10%

 Psoriasis con afectación axial: 50%

Patogenia

Son enfermedades autoinmunes con asociación a CMH-I y HLA-B27. Además tienen títulos
elevados de IgA y producción local de TNF-α y TNF-β.

No es necesario hacer biopsia ya que no lleva a ningún lado (la sinovitis es indistinguible de
otras autoinmunes).

El HLA-B27 ejerce un papel directo (modelos ratas transgénicas) y hay cierta reactividad frente
a agrecano, que es un proteoglicano del cartílago.

En las espondiloartropatías, la teoría del desencadenante infeccioso (posible infección ocasiona

la formación de anticuerpos anti-antígeno bacteriano que es similar a un antígeno humano) es
más importante que en la AR:

- Diseminación de productos bacterianos

- Mimetismo molecular

- Selección de células T artritogénicas

Ahora veremos algunas de las espondiloartropatías ya nombradas:

ESPONDILITIS ANQUILOPOYÉTICA
(EA)
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Se trata de una enfermedad progresiva y moderadamente discapacitante.

Prevalencia: 0,1-0,2% de la población, con una incidencia máxima entre los 30 y los 50 años y
claro predominio en varones (4-10: 1).

Sólo el 5% de la población con HLA-B27 + desarrollan la enfermedad, por lo que el HLA-B27 no

es siempre útil sacarlo a pesar de que el 90% de pacientes con EA son HLA-B27 +. Además a
veces el diagnóstico es claro sin ello. El 20% de familiares HLA-B27 + de pacientes con EA van a
desarrollar la enfermedad. La concordancia entre gemelos es mayor del 65%.

Anatomía Patológica:

a) Entesitis: inflamación en la zona de inserción del ligamento a hueso y edema óseo.

b) Artritis periférica: hiperplasia sinovial, infiltración linfoide, formación de pannus

(hipertrofia inflamatoria crónica de la sinovial) y erosiones cartilaginosas que, en vez de
ocurrir en los márgenes de la articulación como en la AR, aquí suelen ser más
centrales (no importante).

c) Sacroileítis: inflamación del hueso subcondral, ligamentos y periostio, sinovitis y

formación de pannus, erosión y esclerosis articular con sustitución por fibrocartílago y
finalmente osificación y obliteración articular. Es casi imposible una afectación de la
columna sin afectación de la sacroilíaca, aunque sí es posible la afectación periférica.
Hay un momento en que la sacroilíaca queda totalmente blanca en la Rx (desaparece)
porque se ha osificado la articulación.

d) Columna, importante la afectación clásica de la misma: inflamación y granulación de la

unión vertebral con anillo fibroso, formación de sindesmofitos, que es la osificación de
los ligamentos de forma que al final las vértebras se unen en forma de “caña de
bambú” (Rx), que funcionalmnte no permite flexionar ni mover la columna. Además
hay: osteoporosis, cuadramiento de cuerpos vertebrales (se ven como cuadrados en la
Rx), artritis interapofisaria, discitis asépticas y erosión de cuerpos vertebrales.

e) Manifestaciones extraarticulares: la uveítis anterior aguda es lo más frecuente: es una

uveítis inespecífica en la que de repente se pone un ojo rojo y es recidivante, unas
veces un ojo luego otro. A veces incluso puede ser el primer síntoma de la
enfermedad. Otras manifestaciones extraarticulares menos importantes: a veces
insuficiencia aórtica pero es muy rara (por proliferación fibrosa intimal, cicatrización de
la adventicia y engrosamiento valvular), puede haber inflamación de la mucosa de
colon e íleo asintomática (ocurre hasta en un 50% de los casos), nefropatía IgA…

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Clínica:

 Dolor lumbar y/o glúteo de carácter inflamatorio (por donde están las sacroilíacas). El
comienzo es insidioso, sordo, continuo, bilateral, nocturno y no mejora con el reposo
sino con la actividad.

 Rigidez matutina mayor de una hora, que también mejora con la actividad.

 El dolor en las entesis es importante, hay que

preguntarlo y el paciente se señalará en el tendón
del tobillo (por ejemplo) más que en la articulación.
Las entesistis más frecuentes son en el tendón
Aquíleo (imagen de la derecha, aunque
generalmente no se aprecia tanto como en ella sino
que hay sólo una pequeña asimetría), vertebral,
esternocostal y trocantéreo. Entesistis + uveítis casi
puede ser diagnóstico ello solo.

 Artritis periféricas (30%): es asimétrica. Más frecuente en rodillas, tobillos y dedos de

los pies: dactilitis: dedo en salchicha, se ve bastante bien y también es muy típico de la
enfermedad, siendo diagnóstico casi seguro si además tiene dolor lumbar (a no ser que
se haya dado un golpe). También puede haber artritis, aunque es menos típico, en
articulación coxofemoral y hombros.

 Dolor

inflamatorio en otras zonas de la columna: cervical y

dorsal.

 Síntomas constitucionales: como fiebre, astenia, pérdida de peso… son ocasionales.

Generalmente la gente se queja principalmente del dolor.

 Manifestaciones extraarticulares: uveítis anterior aguda recidivante (UAAR) en el 20%

de los casos. Puede haber también insuficiencia aórtica e inflamación ileocólica
subclínica. En cualquier caso, las manifestaciones extraarticulares no son lo que manda
en el manejo de esta enfermedad.
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Una sacroileítis sin afectación de otros segmentos de la columna no llega a ser

espondilitis anquilopoyética, para ello ha de haber afectación de las vértebras.

Exploración:

 Sacroilíacas: maniobras de movilización sacroilíacas positivas (cuando se mueve le

duele más), dolor a la presión en glúteos.

 Dolor en columna vertebral: limitación espontánea de los movimientos, contractura de

la musculatura paravertebral e hipersensibilidad a la palpación ósea

 Disminución de la movilidad de la columna vertebral:

- Maniobra de Schöber: mide la flexo-extensión lumbar. La columna lumbar se mide
con una cinta, luego le haces flexionar la columna, y normalmente se tiene que
alargar la columna o estirar la cinta métrica 5cm. En estos pacientes el alargamiento
es <5cm porque la columna está rígida. Esta prueba junto con la siguiente son más
sensibles que el resto.

- La amplitud de los movimientos respiratorios (espiración-inspiración) también es

<5cm.

- La distancia dedo-suelo al flexionar la columna todo lo que puedan es >10cm.

- La distancia nuca-pared y mentón-pecho también puede ser útil.

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 Articulaciones periféricas: artritis asimétrica de miembros inferiores, dolor y limitación

de la movilidad, tendinitis (engrosamiento y dolor a la palpación, hay que palpar para
que no se nos pase) y dactilitis (“dedos en salchicha”).

Curso clínico:

Tiene un espectro bastante grande, desde una sacroileítis mínima a una anquilosis vertebral de
toda la columna. Pero no hay q asustarse, muchas veces es una sacroileítis que no va a más.

En fases iniciales se presenta en brotes con dolor inflamatorio, rigidez matutina y síntomas
constitucionales, mientras que en fases avanzadas habrá anquilosis, cambios posturales
debidos a ella, disminución e incluso desaparición de los síntomas inflamatorios y posible
discapacidad. Es decir, que igual hay dolores al ser joven pero luego se le pasa al fusionarse las
vértebras. Si se fusionan rectas no tiene por qué tener gran problema “salvo que el paciente se
gane la vida cogiendo monedas del suelo xD”. Tampoco tiene por qué fusionarse siempre, o
igual se fusiona sólo una parte de la columna.

La verdad es que en esta enfermedad no se sabe nunca cómo va a acabar cada paciente, pero
el pronóstico no es muy malo y el tratamiento es efectivo. Se suele mantener una función
mejor que en la AR, ya que la afectación axial no suele ser tan importante como la periférica;
así mismo cuando existe afectación periférica el pronóstico se complica.

Complicaciones:

 Osteoporosis con aplastamientos vertebrales

 Discitis asépticas: a veces el disco desaparece

 UAAR: las uveítis pueden dar bastante guerra, incluso pueden ser el síntoma
predominante, pero en general no genera cegueras. En casos resistentes causa
sinequias (adherencias del iris a la córnea o al cristalino).

 Alteraciones cardiacas: bloqueo AV, insuficiencia aórtica

 Fibrosis pulmonar

 Amiloidosis: hoy día con las terapias que hay no suele ocurrir

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Pero como dijimos, el pronóstico funcional suele ser bueno en la mayoría de los pacientes,
siendo factores de mal pronóstico: comienzo en la infancia, afectación de caderas, o afectación
cervical.

Pruebas complementarias:

 Laboratorio:

o elevación VSG y PCR

o incremento IgA (importante porque puede ayudar en el diagnóstico), ANAs y

ENAs (-), FR (-).

o HLA-B27+ : ya explicamos que no implica enfermedad, sino que es un factor de

riesgo asociado.

 Líquido sinovial: de tipo inflamatorio, sin cristales.

 Radiología simple: los hallazgos son muy tardíos.

 sacroileítis simétrica: borramiento-erosión-esclerosis-obliteración, son las fases que

sigue la articulación.

 Columna: rectificación, cuadramiento vertebrales (por calcificación de los ligamentos),

sindesmofitos y puentes óseos (“caña de bambú”).

 TAC y RM: se hace en casos sugerentes en la Rx normal de alteraciones del cartílago,

edema de médula ósea…

El la Rx de la izquierda se observa que

la a articulación sacroilíaca ha
desaparecido.

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Diagnóstico:

Es clínico: evidencia de sacroileítis + otros signos de afectación axial:

 Dolor lumbar inflamatorio

 Disminución de la movilidad de la columna lumbar: Schöber <5cm

 Limitación de expansión torácica: <5cm

 Limitación flexoextensión cervical

Demostrar un HLA-B27 no necesario ni suficiente.

Diagnóstico Diferencial:

 Lumbalgia (ya hablarems de ella)

 Hiperostosis anquilosante vertebral: osificación proliferativa del periostio, ligamentos y

tendones con afectación predominante del esqueleto axial.

 Causas inflamatorias (infección, tumorales, espondiloartropatias...)

Tratamiento:

Es muy importante la prevención de la discapacidad y los cambios posturales, “si se va a

fusionar que se fusione recto”. El tratamiento ha de mejorar el dolor, la inflamación y la
movilidad articular, o al menos conservarla.

La estrategia terapéutica se basa en:

 Diagnóstico temprano de la enfermedad

 Educación: ejercicios diarios (importante para evitar pérdida de movilidad) y uso de

fármacos

 Tratamiento farmacológico inmediato y estratificado:

o AINEs: la indometacina es el más importante, el resto suelen quedar flojos.

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o Salazopirina (SZP): funciona bastante bien especialmente para el ojo, porque

previene nuevos brotes de uveítis además de tratar el presente.

o Metotrexato (MTX): funciona bien, sobre todo si hay afectación periférica.

o Pulsos de esteroides y/o terapias biológicas anti-TNFα (otros tipos NO

funcionan) en casos refractarios. Las terapias biológicas van muy bien,
probablemente mejor que en la AR, y se usan en terapia combinada con
FARALes (Fármacos AntiReumáticos de Acción Lenta) para pacientes que han
fallado a terapias clásicas. Sin embargo tienen algunos inconvenientes: alto
precio, aumento de riesgo de infecciones y de tuberculosis (el TNF es el que
mantiene los bacilos granulados en la TBC). El profesor dice que realmente NO
existen datos que demuestren que aumenta la incidencia de tumores.
Tampoco existen datos de eficacia comparada entre ellos.

o Infliximab

o Etanercept

o Adalimumab

 La cirugía por supuesto es importante en esta enfermedad.

Lo normal es que tenga que mantenerse la medicación aunque sea en pequeñas dosis, no
suele ser posible suspenderlo.

No se ha demostrado que ningún tratamiento evite la formación de sindesmofitos; sí controlan

la inflamación pero el hueso de alguna manera va por otras vías y no se puede parar su curso a
día de hoy.

Sistema de seguimiento específico: controlarlos. Ha de hacerse una valoración longitudinal de

actividad, resultados de salud, control de efectos secundarios de los fármacos… Estos pacientes
acuden menos al médico que los de AR, y a veces tienen una respuesta tan buena que hasta
pasan un par de años sin necesidad de asistencia.

ARTRITIS REACTIVAS

Es una espondiloartropatía aguda que comienza en general tras una infección previa:

 Tracto GI: la más frecuente. Salmonella, Shigella, Yersinia, Campilobácter

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 Genital: Clamydia

 Otros: Cl. difficile, N. gonorrhoeae, U. urealyticum, Cl. Pneumoniae

 Virus y parásitos

Es muy frecuente que se asocie a HLA-B27 + (85%) huesped predispuesto.

*Recuerdo histórico: hoy día los términos "síndrome de Reiter" y "artritis reactiva" suelen
usarse indistintamente, pero originalmente la descripción de Hans Reiter fue la de un cuadro
secundario a una infección venérea: artritis, uretritis y conjuntivitis junto a manifestaciones
cutáneas.

Epidemiología:

 Menor prevalencia que la EA: según la población oscila desde 1/ 105 a 1/1000

 Sexo: 1:1 en infecciones entéricas y más frecuente en varones en ETS

 Edad: mayor frecuencia en edades medias de la vida (18-40años)

Anatomía Patológica:

Sinovitis similar a otras artritis autoinmunes. Entesitis y tendinitis similar a EA, y dermatitis
similar a psoriasis.

Etiología y patogenia:

 Bacterias productoras de lipopolisacárido provocan lesión de las mucosas, invasiñon

celular y supervivencia en su interior.

 ¿Proceso infeccioso crónico más que reactivo?

 LT (CD4+) específicas de antígenos bacterianos en sinovial

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Clínica:

 Lo normal es presencia de infección previa (diarrea..) 1-4 semanas antes de los

síntomas + dolores articulares  casi diagnóstico.

 Puede haber síntomas constitucionales (malestar, fiebre, astenia, anorexia…) aunque

no bligatoriamnte.

 Atritis: oligoartritis aguda, asimétrica, aditiva de rodillas y tobillos

 Entesitis: dactilitis, tendinitis, fascitis plantar

 Afectación axial: dolor lumbar inflamatorio y sacroileítis

 Afectación genitourinaria: uretritis, prostatitis, cervicitis, salpingitis…

 Afectación ocular: conjuntivitis y uveítis anterior aguda

 Afectación muco-cutánea: muy espectacular. Queratodermia blenorrágica (vesículas,

hiperqueratosis palmoplantar), balanitis circinada, úlceras orales, onicolisis…En caso de
HIV las lesiones cutáneas son especialmente exuberantes.

 Otras: trastornos de conducción cardíaca, infiltrados pulmonares…

Son cuadros muy agudos y los pacientes llegan muy malitos.

Tratamiento:

Es sintomático: AINEs si no está grave; en caso de fiebre, anemia…dar corticoides porque va a

responder mucho antes.

La infección pasada no tiene sentido tratarla con antibióticos (ya la ha pasado) SALVO en el
caso de la Clamydia, que se mantiene mucho tiempo activa en el líquido sinovial y si no se trata
la artritis puede ir a peor.

Tratamiento remititivo: SSZ (3gr/día), MTX o AZA similar a EA

Anti-TNF: en casos refractarios

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Exámen: en afectación axial:salazopirina!

en afectación periférica: MTX o Azatioprina

Pronóstico:

 >50% autolimitado en unos 12 meses

 25% persistencia clínica articular y/o recurrencias

 25% problemas crónicos y discapacidad

 Factores de mal pronóstico: HLA-B27+ e infección por Shigella

ESPONDILOARTROPATíA
INDIFERENCIADA

También llamada espondiloartritis seronegativa, oligoartritis indiferenciada o Reiter

incompleto. Tiene cualquiera de los rasgos que hemos visto pero no termina de ser ninguna de
las entidades explicadas. Son menos graves.

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Hay que preguntar si tiene psoriasis (para descartar que sea artritis psoriásica), EII, o si ha
pasado una infección (artritis reactiva)…pero el manejo es parecido en realidad.

La evolución es incierta, la mayoría evolucionan bien, aunque en ocasiones aparece EII,

psoriasis o espondilitis anquilopoyética.

ARTRITIS PSORIÁSICA

Más compleja, porque la psoriasis es una enfermedad muy frecuente y la AR también. Tanto la
psoriasis como la AR son autoinmunes, y a veces conviven dando lugar a la artritis psoriásica.
La psoriasis es más frecuente q la AR (primera y segunda en frecuencia respectivamente).

 Espondiloartropatía inflamatoria en pacientes con psoriasis: en el 75% la artritis en

posterior a la afectación cutánea. Ocurre en un 10-40% de los pacientes con psoriasis,
sin diferencias entre sexos.

 Psoriasis: enfermedad inflamatoria cutánea de carácter autoinmune caracterizada por

sus placas eritemodescamativas. Está en un 3% de la población general.

Clínica:
Existen dos formas:

 Periférica asimétrica (50%): afectación de articulaciones IFP e IFD , MUY importante y

visible en la Rx, pudiendo asociarse a dactilitis. MMII pueden afectarse pero es menos
frecuente. Todo paciente con esta forma de artritis psoriásica, aunque solo tenga 3
articulaciones afectadas, hay que tratarle con metotrexato, ya que evoluciona de forma
muy rápida y destructiva, “a la articulación que pilla se la lleva”. Puede destruirla en 3
meses, desapareciendo la articulación en la Rx.

33%: afectación ocular (UAA, escleritis…)

25%: desarrollo de forma crónica y destructiva

 Periférica simétrica (25%): patrón similar a AR (afectación de IFP, MCF, carpos, MTF,...).
El tratamiento también igual a la AR. Si un paciente tiene AR y tendencia a psoriasis se
le llama artritis psoriásica. Si quitas la placa de psoriasis seria una AR. Tiene escasas
manifestaciones extraarticulares y ausencia de nódulos subcutáneos.

Artritis y psoriasis simultánea y afectación preferente de mujeres (2:1).

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50%: desarrollan artritis destructiva, incluida la “mutilante”.

25%: FR+

 Forma axial (25%): similar a espondilitis anquilopoyética, con rigidez matutina y dolor
inflamatorio axial. Predominio en varones. Más frecuentes la espondilitis (50%) y la
sacroileítis (50%), aunque también son frecuentes las tendinitis y fascitis.

Como manifestaciones extraarticulares puede haber onicodistrofia, inflamación

intestinal (30%), y rara afectación ocular.

Evolución: deterioro funcional menor que EA.

 Otras formas descritas: SAPHO: ha dicho claramente que NO lo va a preguntar, ni lo

explica.

ARTRITIS ASOCIADA A EEII

No lo cuenta, dijo que nos lo leyéramos en la diapo, así que copio la diapo tal cual…

• Espondiloartropatía en pacientes con EII

• Distinto de “artritis enteropáticas”, asociadas a: Whipple, colitis colágena, enfermedad

celiaca, anastómosis intestinal

• Epidemiología

– Sexo: igualdad entre sexos

– 9-30% de los pacientes con EII desarrollan espondiloartropatía

• Etiopatogenia:

– ¿Infección intestinal?, secreción IgA, activación de Linfocitos T, formación de IC,

deposito en articulaciones, sinovitis

– Susceptibilidad genética: agregación familiar, HLA BW62

Clínica:

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a) Artritis Periférica:

– 10-20% pacientes con EII

• Mono u oligoartritis, asimétrica y migratoria de MMII

• Poliartritis simétrica con afectación de MMSS

– Aparición al comienzo de la EII, en relación con sus brotes

– Asociación con manifestaciones extraintestinales :

• Eritema nodoso y pioderma gangrenoso

• Uveítis y epiescleritis

– Autolimitadas a meses, generalmente no destructivas

b) Afectación Axial:

– Sacroileítis aislada o tipo espondilitis anquilopoyética (es como tener EII +

espondilitis anquilopoyética)

– Precede con frecuencia a la afectación intestinal

– Evolución independiente de los brotes de la EII

– Predominio en varones

– Uveítis frecuente tipo UAAR

– Posibilidad de afectación severa de caderas

– Asociación con HLA-B27, 53-75% de formas tipo EA

Estos cuadros ocurren en brotes que afectan a la articulación junto al brote de EII, y si
consigues tratarlo se solucionan ambas a la vez. No suelen ser destructivas.

Tratamiento:
Aquí se para algo más

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Suele mandar el intestino porque es más importante para la supervivencia que las
articulaciones. Por ello el objetivo principal es el control de las manifestaciones digestivas, y el
objetivo secundario es el control de las manifestaciones articulares resistentes.

 Tratamiento farmacológico: muy parecido a los vistos anteriormente.

o AINEs: indometacina o fenilbutazona

o Corticoides orales o peri/articulares

o SZP: en actividad intestinal, periférica, axial y uveítis.

o Mesalazina y Olsalacina: escaso efecto articular

o MTX, AZA, 6-MCP y CsA: en actividad intestinal, periférica, axial y uveítis.

o Anti-TNF en casos refractarios. Parece que hay anti-TNF que no funcionan en la

EII (etanercept, pero NO hay que saberlo, sólo por curiosidad).

 Cirugía intestinal y/o articular: en casos complicados.

Fibromialgia y Síndrome de fatiga

crónica
Son cuadros de gran impacto social, que afectan a mucha gente y alteran la calidad de vida
aunque no sean mortales. Son dos cuadros clínicos bastante frecuentes, afectan entre 3-4% de
la población general. El manejo de estos pacientes es muy controvertido, hay médicos que no
creen que exista. Hay polémica sobre si estas enfermedades la deberían tratar los
reumatólogos, los psiquiatras u otros especialistas. En resumen, la fibromialgia (FM) no se
conoce bien y tiene mucha repercusión en la vida diaria de los pacientes, pese a ello muchas
veces no se les concede la incapacidad temporal o permanente. No obstante esto está

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cambiando sobre todo por la movilización de los propios pacientes (que se agrupan en
asociaciones). Pasó parecido con la lumbalgia, porque para los médicos es difícil creer sin ver
(sin datos anatomopatológicos, sin pruebas claras, etc.) pero lo cierto es que estamos para
ayudar a nuestros pacientes y debemos tratarlos y creer en ellos. Ha habido más avances en el
tratamiento en los últimos años.

Fibromialgia

Introducción

1. Clínica
Cuadro de dolor musculo-esquelético generalizado acompañado de sensación de rigidez,
parestesias (frecuente en manos), astenia, sueño no reparador y presencia de puntos gatillo
(puntos del cuerpo que si se realiza presión con el dedo duele). Son pacientes que se levantan
mal, se acuestan mal, y durante el día están mal.

2. Distribución universal
Todas las razas, países, climas.

3. Sexo
Afecta preferentemente a mujeres (9:1) > 50 años

4. Prevalencia
Alta, 3’4% mujeres y 0’4 % varones en EE.UU. Según series hasta 20% población. (Recordar que
en AR era del 0’5%)

5. Incapacidad laboral
10-25% pacientes no pueden trabajar. Como hay mucha gente afecta, “genera mucho ruido”.

6. Pronóstico
Tendencia a la cronicidad, no necesariamente progresivo. La gente no muere de FM (no es una
enfermedad mortal), tampoco es un cuadro progresivo pero tiende a la cronicidad. Haciendo
un cálculo rápido sobre la población de Madrid, unas 250.000 personas padecerían FM. Es
evidente que alguno tiene que estar mal, pero son muy pocos (“lamentablemente, cuando van
mal, van muy mal”). Es una enfermedad que puede tener altibajos, pero no necesariamente
empeoran estos pacientes.

Patogenia
Desconocida. Pasa por distintas fases porque en el fondo es una descripción de una
enfermedad inespecífica. Con el tiempo sigue estudiándose (por eso hay puntos de vista tan
distintos: marcadores, neurofisiología…).
 Sueño: ausencia fase 4 (NREM) del sueño (poco específico).
 Sistema neuroendocrino: (estas pruebas no se hacen de rutina ni se piden)
o Serotonina. ↓ metabolitos en LCR (relación con dolor y sueño). Aplicación
terapéutica (ISRS) con resultados discretos.
o ↑ Sustancia P en LCR (difusión dolor muscular).
o ↓ GH (síntesis en fase 4 sueño); relación baja forma física y dolor muscular
posterior al ejercicio.
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o ↓ Cortisol en orina así como menor respuesta ante estímulo con ACTH
(alteración eje H-H-S)
 Sistema musculoesquelético: no hay alteraciones estructurales ni funcionales.
 SNP y SNA: sensibilidad al frío, Raynaud...
 Alteraciones psicológicas: ¿causa o consecuencia?
o Elevada prevalencia de depresión, ansiedad, hipocondría…
o Incremento de historia de abusos físicos y sexuales previos.
Ante la idea de que pueda tener un origen somático, hay que tener en cuenta que no se trata
de una enfermedad psiquiátrica, aunque puede asociar síntomas psiquiátricos (ansiedad,
depresión…) pero en psiquiatría no van a tratar la FM. Está demostrado que un subgrupo de
pacientes con FM tienen una Enfermedad Celíaca no manifiesta (responden al tratamiento sin
gluten).

Clínica
 Dolor musculo-esquelético generalizado y continuo: el paciente se levanta con rigidez y
puede hacernos pensar en AR, pero lo diferenciamos rápidamente, pues el dolor
predominante es de partes blandas.
 Debilidad muscular y escasa tolerancia al ejercicio: no hace falta hacer biopsia
muscular para diferenciarla de una miopatía pura, una vez se han visto unos cuantos
pacientes con FM no se duda en el diagnóstico.
 Sensación de rigidez y entumecimientos (matutina o constante).
 Artralgias y sensación de hinchazón articular: pueden tener la sensación de inflamación
articular, pero no tiene nada que ver con la AR.
 Cansancio, agotamiento (“ya por la mañana”).
 Sueño no reparador: dificultad para conciliar el sueño y despertares frecuentes.
 Empeoramiento de los síntomas con el frío (síntomas tipo Raynaud), humedad,
ansiedad… y mejora con el calor y en vacaciones.
 Presencia de puntos gatillo o incluso hipersensibilidad general. Sobre los puntos gatillo,
se han eliminado de los criterios diagnósticos, pero estuvieron de moda hace unos
años. Se trata de 18 puntos diseminados por todo el cuerpo que son dolorosos al
ejercer una presión concreta sobre ellos (ver foto).

Diagnóstico
Existen criterios que ayudan a orientar la enfermedad y son necesarios para clasificar al
paciente una vez diagnosticado.
 Historia clínica: dolor musculoesquelético generalizado difuso de 3 meses de
evolución.

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o Presente en ambos hemicuerpos (izquierdo y derecho).

o Presente por encima y debajo cintura.
o Presente en el esqueleto axial (y parte anterior del tórax).
 Síntomas asociados: insomnio, rigidez matutina, Raynaud.
 ¿Puntos gatillo bilaterales?

Conclusión: el diagnóstico es etéreo, lo realizas por lo que te cuenta el paciente y al principio es

fácil confundirse y pensar en una AR, pero vuelves a orientarlo rápidamente. El diagnóstico es
clínico.

Diagnóstico Diferencial

1. Síndrome de fatiga crónica (SFC)

El estudio que se realiza en la clínica es distinto, estos pacientes tienen menos dolor y más
astenia o fatiga: “no se levantan de la cama pero les duele menos”.
La FM y el SFC serían los dos extremos de un abanico que estudian los expertos, pero hay todo
un espectro clínico y es por ello que van saliendo distintos estudios que intentan relacionar
posibles factores implicados en el desarrollo de esas entidades. Un estudio publicado en
SCIENCE (aparentemente un estudio de calidad) relacionaba un parvovirus con la FM, pero sin
ningún tipo de rigor científico (no tenían grupo control, por ejemplo). Ante la creciente
demanda social de conocer estas enfermedades, a veces se llevan a cabo estudios bastante
malos, pero por necesidad y presión de dar una respuesta.

2. Hipotiroidismo
No olvidar pedir hormonas antitiroideas porque da síntomas parecidos (“falta de energía”,
problemas con el frío y también es frecuente en mujeres > 50 años).

3. Miopatías inflamatorias
Como la dermatomiositis o la polimiositis (predomina la pérdida de fuerza y no son muy
dolorosas). Son muy raras pero a veces las hay y funcionan de manera distinta (hay formas
puras y otras asociadas a enfermedades como conectivopatías). Se deben solicitar EMG y
biopsia en el caso de sospechar una miopatía pura y CPK, LDH y pruebas de imagen si se
sospechan las formas mixtas.
Lo que más información nos da es la analítica, que en estos enfermos es completamente
normal. Lo primero es fijarse en los parámetros de respuesta inflamatoria inespecífica. Si PCR,
VSG etc. están alterados, no va a ser una FM. En caso de elevado nivel de sospecha, se pediría
un EMG o biopsia de músculo, pero no de entrada. No alteraciones radiológicas.

4. Asociación con distintos procesos

 Enfermedades infecciosas: VIH, parvovirus B19, Enfermedad de Lyme.
 Síndrome de intestino y vejiga irritable, síndrome premenstrual y seco, síndrome de
piernas inquietas; cefaleas, dismenorrea…
 Formas 2as en enfermedades del tejido conectivo como AR. Es decir, cuando
tenemos un paciente diagnosticado y en tratamiento (se le han asociado distintos
fármacos, etc) pero que no acaba de mejorar o responder, y entonces te planteas la
posibilidad de que tenga FM.
Debemos tener en cuenta que no somos especialistas en estas enfermedades, que podemos
caer en polimedicar al paciente, mandarlo a un especialista, luego a otro, que cada uno pida
pruebas distintas y le trate a su manera y acabemos perjudicando al paciente y haciéndole
pasar por un número interminable de pruebas y análisis.

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Tratamiento
 Comunicación con el paciente, tranquilizar. Debemos aceptar que no sabemos con
certeza qué es la FM, y así debemos transmitirlo a nuestros pacientes. Es igual de
importante darles un punto de vista positivo: que no es un proceso invalidante,
degenerativo ni deformante y que tiene un nombre y por tanto un diagnóstico. Los
pacientes tienen que saber que su calidad de vida no es muy buena (les duele todo, no
trabajan igual…) pero probablemente no les importe mucho si somos capaces de
disminuir su dolor y evitar que aumente el grado de discapacidad. Cuanto más se
tranquilice al paciente y menos pruebas se pidan para esto, mejor, porque al final
causamos más daño que beneficio.
 Importante pedir CPK, LDH y hormonas tiroideas.
 Ejercicio aeróbico: 30 min 3-5 días por semana.
 El dolor se tratará con analgésicos, AINEs, miorrelajantes y coadyuvantes dolor. Los
opiáceos mayores no son buenos. El tramadol, paracetamol, etc. niveles 1 y 2 de la
escala de la OMS son buenos porque disminuyen el dolor (no lo eliminan del todo).
Hay que ir probando distintas pautas con los pacientes, porque responden de distinta
manera. Los coadyuvantes como la gabapentina van bien.
 ADT: la amitriptilina (10-50 mg/día) es muy buena porque mejora el sueño (lo toman
por la noche) y este es un objetivo fundamental (realizar interconsulta a psiquiatría si
necesitamos ayuda para mejorar la calidad del sueño de los pacientes).
 Enfermedades acompañantes: la depresión (sertralina, paroxetina, fluoxetina) y la
ansiedad (BZDs: alprazolam, lorazepam) también se tratan.
 Tratamiento psicológico: la terapia cognitivo-conductual es muy positiva en estos
pacientes, así como la terapia de grupo, pues les ayuda a sentirse menos desplazados o
aislados y más capaces de integrarse en la sociedad. Técnicas de modificación del
comportamiento, aprendizaje de técnicas de relajación, de eliminación del estrés…
 Otros tratamientos no están demostrados: acupuntura, hidroterapia, infiltraciones,
ozono…

Síndrome de Fatiga Crónica

Etiología
Desconocida (VEB y retrovirus). Está descrito que después de una pandemia se dan grupos de
pacientes con este síndrome, no obstante no se conoce bien.

Clínica
Lo más frecuente es que esté superpuesto a la FM, las formas puras son bastante infrecuentes.
Predomina la clínica de astenia y adenopatías sobre el dolor.
 Similar a fibromialgia con predominio de la astenia sobre otros síntomas (dolor,
trastornos del sueño o ánimo).
 Matices: febrícula, odinofagia y dolor en adenopatías (sugerente infección viral).
 Comienzo brusco, dificultad para concentración y trastorno de memoria.

Diagnóstico
Clínico.

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Manejo
Similar a la FM, menor tolerancia al ejercicio.

OSTEOPOROSIS

Enfermedad caracterizada por una resistencia ósea disminuida, constituyendo un factor de

riesgo de fractura ante pequeños traumatismos. La resistencia ósea refleja la integración de
dos componentes principales: densidad ósea y calidad ósea.

Clínica:

 Fracturas óseas_ muñeca, vértebra y cadera, fundamentalmente.

 Afecta preferentemente a mujeres posmenopáusicas > 65 años.
 También se asocia a distintos trastornos y factores de riesgo de desmineralización
ósea.

Las fracturas y sus complicaciones son las secuelas clínicas pertinentes de la osteoporosis. Las
fracturas más comunes son las de las vértebras (columna vertebral), fémur proximal (cadera)
y el antebrazo distal (muñeca). Sin embargo, la mayoría de las fracturas en los adultos
mayores se debe en parte a una baja masa ósea, aun cuando el resultado de trauma

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considerable. Las fracturas pueden estar seguidas de una recuperación completa o dolor
crónico, discapacidad y muerte.

Definición

Lo que se usa realmente es la definición de la OMS, como densidad mineral ósea por debajo de
2,5 desviaciones estándar por debajo de la media de la población normal (T-Score, es decir, que
se compara la densidad promedio mineral del hueso con el de una persona sana de 30 años de
la misma raza y sexo).

 Reducción de masa ósea (o densidad ósea) o presencia de una fractura por fragilidad.
 Definición operativa OMS: Densidad mineral ósea (DMO) 2’5 desviaciones estándar
por debajo de la media de la población normal (T-Score).

T-score

El T-score es una comparación de la Densidad Mineral Ósea (DMO) del paciente con el
de una persona sana de 30 años del mismo sexo y etnia. Ese valor es usado en hombres
y mujeres postmenopáusicas de más de 50 años, ya que hace mejor predicción del
riesgo de futuras fracturas.
 DMO normal: se encuentra dentro de una desviación estándar (DS) del promedio de
los adultos sanos del mismo género (puntuación T de -1 y mayor).
 Baja masa ósea o DMO baja (OSTEOPENIA): entre 1 y 2’5 DS por debajo de la media
de la población normal (T-score entre -1 y -2’5).
 La OSTEOPOROSIS: DMO 2’5 DS o más por debajo de la media de la población normal
(T-score < -2’5). Los pacientes de este grupo que ya han experimentado uno o más
fracturas se considera que tienen OSTEOPOROSIS GRAVE O ESTABLECIDA.
 A pesar de estas definiciones, que son necesarias para establecer la presencia de la
osteoporosis, no debe utilizarse como el único factor determinante para decidir el
tratamiento.

Epidemiología

 Es la enfermedad metabólica ósea más frecuente. En EEUU > 10 millones de

individuos la padecen.
 Sexo: 80% pacientes son mujeres.
 Edad: incremento de frecuencia con la edad.
o 100% de las mujeres > 70 años la padecerán.
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 Raza: doble riesgo de fractura en raza blanca que negra.

 Problema de salud emergente
o Envejecimiento de la población: al ser la sociedad cada vez más vieja,
aumentará aún más la prevalencia.
o Importante causa de discapacidad, dependencia y muerte.

La fractura del radio distal (wrist, en la gráfica) aumenta en frecuencia antes de los 50 años,
alcanza la meseta a los 60 y luego se estaciona.

La incidencia de fracturas de cadera (hip, en la gráfica) se duplica cada 5 años a partir de los 70
años. Se asocian a una elevada incidencia de Trombosis Venosa Profunda (TVP),
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) y tasa de mortalidad entre 5-20% durante los primeros
meses tras la cirugía. En la raza blanca, el 14% de las mujeres y el 5% de los varones la
padecerán en su vida.

Las fracturas vertebrales (spine, en la gráfica) tienen un aumento continuo y más progresivo y
lineal según se cumplen años desde la menopausia. Asintomáticas en muchas ocasiones es
diagnosticada por radiografía. Raramente necesitan ingreso hospitalario. Se relacionan con
morbilidad a largo plazo: molestias secundarias a la alteración biomecánica de la espalda,
enfermedad pulmonar restrictiva, síntomas abdominales como distensión o estreñimiento.

En los hombres a partir de los 65 años aumenta el riesgo de fractura de cadera y columna, pero
en mujeres aumenta a partir de los 45 años debido a la pérdida del efecto protector de los
estrógenos.

Factores de riesgo clínicos de fractura

Los fundamentales son los 6 primeros

 Edad avanzada
 Fractura periférica previa
 Fractura vertebral previa
 Antecedentes familiares (primer grado) de fracturas del adulto
 Índice de masa corporal < 19
 Sexo femenino
 Raza caucásica
 Demencia
 Hábito tabáquico, alcoholismo
 Déficit estrógenos: Menopausia precoz (< 45) o amenorrea prolongada
 Ingesta baja en calcio
 Caídas recurrentes
 Actividad física baja
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 Mala salud y Fragilidad

 Mala agudeza visual

La osteoporosis es un resultado intermedio para las fracturas y es un factor de riesgo de

fractura. Además de la densidad mineral ósea hay otros factores de riesgo para fracturas
modificables y no modificables. Las fracturas previas en mayores de 50 años podría
relacionarse con la osteoporosis. El hueso osteoporótico tiene más probabilidad de romperse
que el hueso normal con un traumatismo de cualquier intensidad.

Además, otros factores que aumentan el riesgo de fractura por aumento de la remodelación
ósea o por aumento del riesgo de caídas son:

 Fármacos: glucocorticoides, ciclosporina, citotóxicos, anticonvulsivantes,

benzodiacepinas, litio, anticoagulantes (heparina).
 Otras enfermedades: trastorno de la conducta alimentaria, hiperparatiroidismo,
hipertiroidismo, hipercortisolimo, hipogonadismo, enfermedades autoinmunes (AR,
Lupus, Espondilitis), DM, enfermedad de Parkinson, neumopatía crónica, mieloma,
malabsorción entre otras.

De esto, destacó que hay fármacos que por sí mismos causan osteoporosis
(independientemente de la edad).

1. FRAX: Herramienta de evaluación de riesgo de fractura

(OMS)

DICE QUE PUEDE QUE ALGUNA PREGUNTA DE

EXAMEN CAIGA DE AQUÍ (PARECE QUE NO LAS VA
A PONER ELLA), PORQUE ES LO “NOVEDOSO”.

La FRAX es una herramienta informática

patrocinada por la OMS que calcula la
probabilidad absoluta de fractura a 10 años en un
grupo de fracturas mayores (fractura clínica
vertebral, antebrazo cadera y húmero) y para la
fractura de cadera en solitario. Actualmente es el

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instrumento más recomendado para el cálculo del riesgo de fractura osteoporotica. Sin
embargo, tiene sus limitaciones y el juicio del médico sigue siendo fundamental

Es válido tanto en hombres como en mujeres, integra factores de riesgo clínico y consta de 12
variables.

Factores de riesgo incluidos en el Modelo de Evaluación de Riesgos de fractura de la OMS

(Fracture Risk Assessment Tool - FRAX).

No hace falta conocer con demasiado detalle, solo lo comentó para que nos diésemos cuenta
de que es complejo decidir cuando debemos instaurar tratamiento y cuando no.

La OMS creó un algoritmo de riesgo de fractura (FRAX ®) en los EE.UU. Fue desarrollado para
calcular la probabilidad en 10 años de una fractura de cadera y la probabilidad en 10 años de
una fractura osteoporótica mayor (definida como vertebral clínica [2/3 asintomáticas], cadera,
antebrazo o fractura de húmero proximal), teniendo en cuenta la DMO del cuello femoral y el
riesgo de otros factores clínicos.

A continuación se enumeran las 12 variables junto con las principales críticas de la profesora a
este sistema:

1. Edad actual: tiene sólo determinadas edades, por lo que si te pasas, tienes que
estimarlo. El modelo acepta edades entre 40 y 90 años. Si se introducen edades
inferiores o superiores, el programa calculará probabilidades a 40 y 90 años,
respectivamente.
2. Sexo
3. Estatura
4. Una fractura previa osteoporótica
5. DMO del cuello femoral: sólo mide esta, no tiene en cuenta la densitometría axial (es
decir, la DMO de las vértebras).
6. Bajo índice de masa corporal (Kg./m2)
7. Glucocorticoides orales ≥ 5 mg / d de prednisona durante ≥ 3 meses
8. Artritis reumatoide: sólo tiene en cuenta esta enfermedad autoinmune y no otro
9. Osteoporosis secundaria
10. Historia familiar de fractura de cadera
11. Fumadores
12. El consumo de alcohol (tres o más tragos / día): depende mucho de cada país. Se
introduce “sí”, en caso de que el paciente beba 3 o más dosis de alcohol por día. Una
dosis de alcohol varía ligeramente entre países de 8-10g de alcohol)

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La National Osteoporosis Foundation (NOF) establece que las mujeres posmenopáusicas y

hombres mayores de 50 años con un T-score de -2’5 o más bajo en la cadera o la columna
vertebral o con una fractura previa de la cadera o fractura de la columna debe ser tratada.
Además, sobre la base del cálculo absoluto del riesgo de fractura, los pacientes con baja masa
ósea (T-score entre -1 y -2’5 en el fémur el cuello o la columna vertebral) debe ser tratados
cuando haya una probabilidad a 10 años de fractura de cadera ≥ 3% o una probabilidad a 10
años de cualquier fractura importante
relacionada con la osteoporosis (que
es ≥ 20% sobre la base de la población
de Estados Unidos). Aunque el
paciente no cumpla todavía criterios
de osteoporosis pero sí de osteopenia
puede ser beneficioso instaurar ya el
tratamiento. El programa nos dirá
cuando se debe instaurar tratamiento
en función de un resultado de
probabilidad obtenido a partir de un
cálculo realizado con los parámetros
que se han valorado.

En resumen, el FRAX calcula el riesgo de fractura a los 10 años. Es informático y se ve por

países.

A mayores factores de riesgo, mayor edad y cuando la densitometría caiga por debajo de 4
(desviaciones estándar), mayor riesgo de fractura.

No existe un consenso en la literatura sobre el umbral por encima del cual un riesgo de fractura
se consideraría de alto en la población española. Una aproximación sería:

 Riesgo absoluto de fractura a 10 años <10%: bajo.

 Riesgo absoluto de fractura a 10 años > 10% y < 20%: moderado.
 Riesgo absoluto de fractura a 10 años > 20 %: alto.

Fisiopatología

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Pico de Masa Ósea

 Alcanzado al inicio de edad adulta por efecto de hormonas sexuales

 Determinantes
o Genéticos: receptores de vitamina-D, IL-6, IGF-1, receptores estrogénicos,
Colágeno-I.
o Nutrición, estilo de vida: tabaquismo, alcohol, estado endocrino, actividad
física,…

La osteoporosis es la consecuencia de la pérdida de hueso por cambios normales relacionados

con la edad que se producen en la remodelación ósea, así como por factores intrínsecos y
extrínsecos que exageran el proceso. Esto se puede superponer a un menor pico de masa ósea.
La masa ósea en los adultos mayores es igual a la masa ósea pico alcanzado la edad de 18-25
años, menos la cantidad de hueso perdido posteriormente. El pico de masa ósea está
determinada en gran medida por factores genéticos, con la colaboración de la nutrición, el
estado endocrino, la actividad física y de salud durante el crecimiento.

Tras llegar al pico de masa ósea, la masa va descendiendo, por eso es muy importante alcanzar
un pico cuanto más alto mejor. Los determinantes arriba vistos lo condicionan.

Remodelación ósea

El hueso nunca está parado, existe un remodelado continuo. La formación y reabsorción es un

proceso continuo y dinámico con eliminación del hueso más antiguo y la sustitución de hueso
nuevo. Es un equilibrio entre sustitución y eliminación de hueso.

 Mantenimiento del Ca sérico y reparación microlesiones

 Hormonas circulantes: PTH, Vitamina D, estrógenos y andrógenos
 Factores locales: IFG-1 y 2, TGF-β, PrPTH, ILs, PGs, TNF....
 RANKL-osteoprogeterina-receptor RANK: regulan osteoclastos.

RANK-L (Ligando) y la Osteoprotegerina son muy importantes (Hay un fármaco específico

contra RANK). Lo que hace RANKL es activar a los osteoclastos. La osteoprotegerina inhibe la
unión de RANKL (Ligando) a RANK. Los nuevos fármacos actúan a este nivel.

En los adultos la remodelación ósea es el principal proceso metabólico esquelético. El

esqueleto maduro tiene una densidad constante que se renueva continuamente gracias a un

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proceso celular y metabólico de remodelado óseo. Tiene dos funciones principales:

Mantenimiento del Ca2+ sérico y reparación microlesiones. Está regulada por varias hormonas
circulantes así como por factores de crecimiento producidos a nivel local. Estos factores
modulan sobretodo la velocidad con la que se activan los sitios nuevos de remodelación que
produce reabsorción por los osteoclastos y formación por osteoblastos. La citoquina encargada
de la comunicación entre los osteoblastos y los osteoclastos es el RANK ligando (activador del
receptor NF-Kappa β, miembro de la familia de TNF). Generado por los osteoblastos y otras
células del sistema inmune. El receptor del RANKL se llama RANK y está en los osteoclastos. Su
unión activa el osteoclasto y disminuye su apoptosis. La osteoprotegerina es un señuelo para
el RANKL y evita que se una al receptor RANK y secretan los osteoclastos.

Remodelación en una unidad ósea

1. Fase de activación: Supone la conversión de la superficie ósea en reposo a una zona de

remodelado activo. Este proceso de activación se puede iniciar a causa de estímulos
mecánicos, microfracturas, cambios hormonales o por factores locales como IL-1 y
TNF-α. Las células de revestimiento (o lining cells) preparan la zona de remodelación
mediante secreción de colagenasas; asimismo, mediante señales quimiotácticas y en
especial el RANKL (ligando del receptor activador del factor nuclear κβ), atraen a los
precursores de los osteoclastos, que tras diferenciarse se transforman en osteoclastos
activos.

2. Fase de resorción: Los osteoclastos contactan con la superficie que va a ser

remodelada, se adhieren a la matriz ósea mediante integrinas y experimentan un
proceso de polarización adoptando una forma característica con un "borde en cepillo".
La resorción ósea comienza cuando los osteoclastos secretan protones y enzimas
proteolíticas como colagenasas o la catepsina K. La acidificación produce la disolución
de minerales y las enzimas proteolíticas degradan la matriz que ha sido
desmineralizada.

De este modo, se empieza a labrar una pequeña cavidad: en el hueso trabecular, esta cavidad
se conoce como laguna de Howship; en el hueso cortical, los osteoclastos labran una cavidad
cilíndrica que se denomina cono de corte o cono penetrante.

El cese de la actividad osteoclástica se produce por la acción de productos liberados de la

matriz ósea como calcio, fósforo y el TGF-β. La fase resortiva dura entre 1 y 3 semanas; y una
vez completada los osteoclastos desaparecen por apoptosis.

3. Fase de inversión (o fase reversa dura): Se trata de un periodo de una a dos semanas
de inactividad aparente en el que la superficie ósea queda libre de células.

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4. Fase de formación: Comienza con el reclutamiento de los precursores de los

osteoblastos. Una vez transformados en osteoblastos activos, comienzan a rellenar las
cavidades labradas con componentes orgánicos de la matriz, que se depositan en
forma de laminillas paralelas (hueso trabecular) o concéntricas (sistema de Havers del
hueso cortical). Entre el inicio del depósito del osteoide y la mineralización existe un
tiempo de desfase cercano a los diez días. La mineralización empieza a producirse
desde la profundidad a la superficie y avanza a lo largo de un plano de barrido que se
denomina frente de mineralización. La fase de formación dura unos tres meses.

A los 3 meses, la mitad de los osteoblastos mueren por apoptosis. La otra mitad se
transforman en células de revestimiento, o bien, a medida que se forma hueso se
transforman en osteocitos.

Existen determinadas citokinas como RANKL, IL1,

IL6 y TNF que aumentan la resorción mientras que
hay otras que aumentan la formación. Por tanto, al
caer los estrógenos, aumentan las citokinas
resortivas.

Sistema Osteoprotegerina - RANK - ligando del

RANK

El RANKL es una proteína de transmembrana, que

se expresa en la superficie de las células
osteoblásticas. Al unirse a su receptor específico, el
RANK, en la superficie de los precursores osteoclásticos, activa la diferenciación de los
osteoclastos. Se ha constatado la expresión de RANKL por osteoblastos, células estromales y
por linfocitos T.

La Osteoprotegerina (OPG) es un receptor soluble producido por los osteoblastos y

contrarresta los efectos del RANKL al actuar como un receptor señuelo o "trampa" del RANKL
impidiendo la unión de RANK-RANKL. De este modo, la OPG inhibe la activación de los
osteoclastos y boquea la resorción ósea.

 Estrógenos y andrógenos: inhiben osteoclastos

y estimulan osteoblastos
 Déficit estrogénico
o Estimula la producción de IL-1, IL6 y
TNF por osteoblastos
o Inhibe apoptosis de osteoclastos

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El esqueleto maduro tiene una densidad constante que se renueva continuamente gracias a un
proceso celular y metabólico de remodelado óseo. En él participan las principales células óseas
osteoblastos, osteoclastos y sus precursores que forman pequeños equipos celulares que
actúan en distintas zonas denominadas Unidades de remodelado Óseo (Bone Multicellular
Units - BMUs). Inicialmente hay una activación de la resorción en donde los osteoclastos
destruyen un pequeño fragmento de tejido óseo viejo. Después se produce la inversión hacia la
fase de formación con el reclutamiento y activación de los osteoblastos que llenan la erosión
osteoclástica con proteínas, formando la matriz ósea no mineralizada. Más tarde, en la fase de
mineralización se calcifica. Como resultado se crea hueso nuevo denominado unidad
estructural ósea.

En pacientes con osteoporosis, la reabsorción ósea excede a la formación del hueso, resultando
en una pérdida neta de hueso.

La pérdida de estrógenos aumenta la producción de RANKL, causa disminución de

osteoprotegerina, aumentando el reclutamiento de osteoclastos y su longevidad. Se afecta
fundamentalmente el hueso trabecular, lo que condiciona fracturas vertebrales.

 Con el inicio de la menopausia, la tasa de remodelación ósea aumenta, con desequilibrio

entre actividad de los osteoblastos y los osteoclastos.
 Hay una primera fase de pérdida rápida que dura 5 años dependiente del déficit de
estrógenos. Posteriormente hay una fase más lenta y progresiva dependiente de factores
relacionados con la edad, envejecimiento de los osteoblastos y aumento de la
concentración de PTH  “Osteoporosis senil”.
 Además de los mecanismos hormonales o los propios del envejecimiento implicados en la
osteoporosis debemos tener en cuenta aquellos factores de predisposición como son:
determinadas enfermedades (patología tiroidea…), tratamientos farmacológicos (por
ejemplo, los glucorticoides y antiepilépticos), factores nutricionales y los relacionados con
el estilo de vida (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol y actividad física reducida).
 La pérdida de tejido óseo conduce a la arquitectura alterada del esqueleto y un aumento
en el riesgo de fractura.

Patogénesis de las fracturas por osteoporosis

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Muestra los factores asociados con un mayor riesgo de fracturas relacionadas con la
osteoporosis. Estos incluyen factores generales que se relacionan con el envejecimiento y los
factores de deficiencia de esteroides sexuales, así como de los de riesgo específicos, como el
uso de glucocorticoides, que causan pérdida de masa ósea, reduce la calidad del hueso y
alteración de la integridad de la microarquitectura. Las fracturas se producen cuando los
huesos debilitados están sobrecargados, a menudo por caídas o determinadas actividades de la
vida diaria.

Muchas veces no se sabe qué fue antes, si la caída o la fractura (si es una fractura axial, está
claro que condiciona la caída, pero con la cadera no está claro).

Clasificación de la osteoporosis

El déficit estrogénico posmenopáusico es la causa más frecuente de osteoporosis, seguido de la

senilidad y el tratamiento prolongado con esteroides

 Osteoporosis primaria
o Posmenopáusica
o Senil
 Osteoporosis secundaria
o Enfermedades crónicas
o Enfermedades endocrino-metabólicas
o Fármacos
o Enfermedades hematológicas

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o Enfermedades genéticas: Osteogénesis imperfecta, Síndrome de Marfan,

Síndrome de Ehlers-Danlos, Homocisteinuria,…

Clínica

La osteoporosis es una enfermedad silenciosa (la mayoría de pacientes permanecen

asintomáticos) hasta que se complica debido a las fracturas, que pueden ocurrir después de un
traumatismo mínimo. En general es un proceso asintomático hasta aparición de fracturas.
Signos clínicos de sospecha diagnóstica

 Disminución de la estatura
 Aumento de cifosis dorsal
Ambas cosas hacen sospechar un aplastamiento vertebral.

Aplastamientos vertebrales

 Normalmente asintomáticos (2/3)

 Dorsalgia/lumbalgia mecánicas
 Episodios agudos de dolor muy severo, 4-8 semanas de duración
 Restricción respiratoria, saciedad precoz y alteraciones en la estática si aplastamientos
múltiples

Puede haber artrosis, pero cuando debuta la clínica es una clínica generalizada, con dolor muy
severo que dura 4-8 meses, lo que los deja completamente inmovilizado. Es importante
tranquilizar al paciente, diciéndoles que duele mucho y que no se les puede inmovilizar, pero
que se les pasará. Como el aplastamiento duele mucho, hacen restricción respiratoria, por lo
que se les acumulan las secreciones.

Fracturas cadera: Ingreso y cirugía

 Elevada morbilidad (20-50% Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo

Pulmonar) y mortalidad (5-20% pacientes los primeros meses siguientes a la cirugía).
 Elevada discapacidad post-cirugía
 Importante causa de dependencia: 20% de los pacientes requieren atención
domiciliaria de enfermería a largo plazo y solo el 40% recuperan plenamente su nivel
previo de independencia.
 Las fracturas de cadera están asociadas con un riesgo de 2’5 veces mayor de futuras
fracturas (se asocian a la aparición de más fracturas).

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En particular, las fracturas de cadera tienen como resultado de 10 a 20 por ciento de mayor
mortalidad en un año, adicionalmente, las fracturas de cadera están asociadas con un riesgo
2,5 veces mayor
de futuras fracturas. Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con fractura de cadera
requieren atención domiciliaria de enfermería a largo plazo, y sólo el 40 por ciento recuperan
plenamente su nivel previo de independencia.

Periféricas: Fracturas de muñeca (Colles), pelvis, húmero proximal

Cambios estructurales en la osteoporosis vertebral (Diagrama): Este diagrama ilustra la pérdida

progresiva de la altura en pacientes con osteoporosis vertebral. Hay un aumento de la cifosis
torácica, pérdida de la elevación del hombro debido a la inclinación anterior de la escápula, la
flexión anterior del cuello, la aproximación de las costillas a la pelvis, y un cambio en el centro
de gravedad. Las vértebras resaltadas indican las ubicaciones típicas de las fracturas
vertebrales.

Aparece cifosis dorsal, el cuello se dobla hacia adelante (disminuye el ángulo de visión), el tórax
se desplaza hacia la pelvis, el punto de equilibrio que está en la columna se desplaza hacia
adelante, con lo cual hay mayor riesgo de caídas.

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Diagnóstico

 Exploración e historia clínica

Se ha de hacer una determinación de los factores de riesgo y orientar exploraciones

complementarias.

¿Qué datos de la anamnesis y exploración física son importantes?

Ante la sospecha de osteoporosis, con objeto de valorar el riesgo de fractura y la causa de la

osteoporosis, recomendamos recoger durante la anamnesis:

1. Edad.
2. Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol).
3. Ingesta dietética de calcio y vitamina D.
4. Grado de exposición a la luz solar.
5. Historia menstrual (edad de la menopausia y la menarquia)
6. Historia obstétrica (embarazos, partos y lactancia)
7. Historia ginecológica (intervenciones, menopausia quirúrgica, hipogonadismo)
8. Enfermedades y fármacos osteopenizantes
9. Traumatismos previos,
10. Historia familiar/personal de fracturas por fragilidad y condiciones facilitadoras de las
caídas.

En la exploración física recomendamos recoger: peso, la talla, existencia de deformidades

esqueléticas y debe realizarse palpación/percusión de la columna y movilización de caderas.

Cuando hay una fractura axial, duele en el punto de la fractura. Además es un dolor
inflamatorio, este es el dolor que les despierta por la noche y no te deja dormir. Esto es
claramente distinto al dolor de la artrosis. Además, el paciente recuerda exactamente cuándo
le empezó a doler la espalda, esto es completamente distinto al dolor sordo y progresivo de la
artrosis (“Doctora, ayer mismo me empezó un dolor en el centro de la espalda, ahí, donde se
abrocha el sujetador”. Pides una radiografía y verás la fractura).

 Rutina

 Detección de causas secundarias

 Analítica bioquímica “general” (lo que se pide siempre), sistemáticos de sangre, VSG y
orina.

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 Respecto a las pruebas de laboratorio, la osteoporosis per sé no provoca alteraciones

analíticas, pero es importante realizarla cuando se quiere descartar otras
enfermedades o causas de osteoporosis secundaria.
 La Densitometría ósea (DMO) es considerada un método diagnóstico cuantitativo que
determina la densidad mineral ósea.

Las pruebas de laboratorio se realizan para identificar procesos asociados y realizar el

diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con fragilidad ósea.

Ante una sospecha de osteoporosis o paciente con osteoporosis, se recomienda solicitar:

hemograma, fosfatasa alcalina, creatinina, proteinograma, velocidad de sedimentación
globular, calcio y fósforo en suero, y calciuria en orina de 24 horas.

Es aconsejable en la evaluación inicial del paciente con osteoporosis, analizar los valores de
25-hidroxivitamina D (25-[OH]-D3), parathormona (PTH) y hormona tirostimulante. En caso de
sospecha de una enfermedad asociada se realizarán las pruebas de laboratorio pertinentes

No se recomienda la determinación sistemática de los marcadores óseos en el diagnóstico y

la evaluación de la paciente con osteoporosis.

 ¿Cuándo es aconsejable solicitar rx de columna? Semirutina

 Radiografía de columna: aporta valor en los casos de aplastamientos vertebrales que

han pasado desapercibidos. Aplastamiento (>20% de pérdida de altura). Mejor
laterales dorsal y lumbar.

Las radiografías de columna no son útiles para valorar la disminución de la Densidad Mineral
Ósea (DMO), pero permiten el diagnóstico de fracturas, incluidas las asintomáticas.

Debemos recordar que la presencia de fractura vertebral previa es un factor de riesgo

relevante para nueva fractura, tanto vertebral como no vertebral.

En pacientes con sospecha o diagnosticados de osteoporosis, se recomienda disponer de una

radiografía de columna inicial para la detección de fracturas.

Para el diagnóstico de fractura vertebral es suficiente la proyección lateral de columna dorsal

y lumbar, con el foco en D8 y L2, respectivamente.

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Las proyecciones anteroposteriores no son imprescindibles para el diagnóstico, pero pueden

aportar información adicional.

¡!Lo que sirve es una radiografía lateral de columna (Las PA no sirven para nada)¡! La
radiografía no diagnostica osteoporosis. El único método diagnóstico es la densitometría
ósea.

Medición de masa ósea: DXA

 DXA (dual-energy x-ray absorptiometry) = Densitometría Ósea: técnica de referencia.

 Medición: densidad mineral ósea (DMO) columna y cadera
 Mecanismo: cuantifica mineralización hueso por U superficie
 Limitaciones:
 Bidimensional, falsos positivos (gente pequeña) y falsos negativos
(artrosis por osteofitos)
 Resultados: en relación con población general del mismo sexo y raza:
o T- Score: población joven.
o Z- Score: igual edad.

 OTRAS (NO SE USAN)

 TAC Cuantitativo
 Ultrasonidos

La Densitometría ósea (DXA) es considerada un método diagnóstico cuantitativo que

determina la densidad mineral ósea. Cuantifica la densidad mineral por unidad de superficie.
Las otras pruebas que menciona ni se usan.

El densitómetro es abierto, esto tranquiliza al paciente. Los densitómetros que se usan en

Atención Primaria (medían en calcáneo y en la muñeca) no sirven para nada. El densitómetro
es el Gold Standard (ni TAC ni nada).

Es como un semáforo. El paciente es representado en la gráfica por un punto negro. La

severidad del proceso se objetivará en función del lugar de la gráfica en la que encontremos el
punto. El problema es cuando el punto está en una zona media amarillenta.

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La densitometría no ha de sustituir a lo ya mencionado al respecto de la historia clínica y

exploración.

Debe efectuarse sólo en individuos para los que los resultados de dicho examen tengan
probabilidad de alterar el tratamiento, ya que la relación entre la densidad mineral ósea y
fracturas no es tan potente como para justificar el cribado universal de la población.

 La evaluación de la densidad ósea es un instrumento más dentro de la evaluación del

paciente con sospecha de osteoporosis.
 La utilización de cualquier procedimiento para medir la densidad ósea no está indicado
a menos que los resultados influyan en la decisión del tratamiento del paciente.
 La decisión de realizar la evaluación de la densidad ósea se debe basar en un perfil de
riesgo de fractura individual.
 La medición de la DMO no se recomienda en niños o adolescentes y no está indicada
de rutina en hombres jóvenes sanos o en las mujeres premenopáusicas.

Indicaciones para la DMO

Establecidas por la Food and Drug Administration (FDA) y la National Osteoporosis Foundation
(NOF)

1. Las mujeres mayores de 65 años, independientemente de factores de riesgo clínicos

2. Mujeres posmenopáusicas  65 años con otros factores de riego clínicos de
osteoporosis además de la menopausia
3. Densidad ósea baja en pacientes con anormalidades vertebrales u osteopenia según
hallazgos radiológicos
4. Mujeres con déficit de estrógenos y riesgo de densidad ósea baja en quienes se está
considerando la posible administración de tratamiento
5. Diagnóstico de masa ósea reducida en pacientes que reciben tratamiento con
glucocorticoides
6. Diagnóstico de masa ósea reducida en pacientes con hiperparatiroidismo primario
7. Monitorizar la respuesta al tratamiento (cada 2 años)

En general, no se recomienda hacer en niños, mujeres premenopáusicas o mujeres

posmenopáusicas sin factores de riesgo. La monitorización del tratamiento se ha de hacer
cada 2 años.

Tratamiento

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DEXA: densitometría ósea

(Continúa con el tratamiento en la clase de Osteoporosis II)

Tratamiento

Medidas Generales
 Reducción de factores de riesgo:
o Fármacos: ajuste dosis de Corticoides a las dosis más baja posible
(suspenderlos si es posible).
o Ajustar otros fármacos: Tiroxina, citotóxicos
o Suprimir consumo de alcohol y tabaco
 Actividad física adecuada (muy importante ): Aunque tengan un aplastamiento
vertebral es muy importante que se muevan cuanto antes. Se suele mandar ejercicios
aeróbicos: caminar rápido 30’-1 hora diaria, natación si puede, bailes, bicicleta
(pedales). Con esto mejoran la coordinación, fuerza y balance muscular lo que ayuda a
prevenir caídas.
 Prevenir las caídas
o Alto riesgo en ancianos, enf. Parkinson o Alzheimer, ACV
o Adaptación hogar (muy importante): quitar alfombras, mesillas y cables, buena
iluminación
o Calzado adecuado
o Fármacos de riesgo: hipotensores, hipnóticos, diuréticos
o Tratar los problemas de visión
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o Ejercicios de mejora de la marcha y la estabilidad

o Protectores de cadera (nunca los ha usado)

Nutricional
 Ingesta calcio adecuada (lácteos o productos enriquecidos)
– 4-8 años: 800 mg/día – 19-50 años: 1000 mg/día
– 9-18 años: 1300 mg/día – > 51años: 1200 mg/día
 Suplementos de Calcio: normalmente necesarios
– Comprimidos de Carbonato (comidas) o Citrato (sin hora) de calcio: 500-600
mg/ día ( Ca++ elemento)
– Si antecedentes de cólicos nefríticos: medición calciuria (24 h) y asociación con
diurético tiazídico (↑ reabsorción tubular Ca++) si presente
 Suplementos de Vitamina -D:
– Necesidades: 200 UI adultos < 50años; 400 UI/día 50-70 años y 600 UI/día
>70años
– Preparados conjuntos de Vitamina-D (400 UI) y calcio
– Su asociación: reducción 20-30% fracturas
 Otros: asegurar ingesta calórica y proteica en ancianos frágiles, suplementos de
magnesio en malabsorción. No sustituye a los suplementos de calcio y vitamina -D
En personas con osteoporosis siempre hay que dar Suplementos de Calcio y vitamina –D

Tratamiento de las fracturas

 Vertebrales: 25-30% debutan con dolor espalda, muy doloroso inflamatorio e

inmovilizante.
o Analgesia intensa: analgésicos simples y narcóticos, AINEs, miorrelajantes y
coadyuvantes del dolor.
o Movilización precoz, calor local y ejercicios espalda. Evitar reposo absoluto.
Imprescindible que se muevan.
o Quirúrgico: Vertebroplastia y cifoplastia en casos refractarios. Resultados
similares entre ambas. Alivio inmediato del dolor, pero a largo plazo resultados
similares a tratamiento conservador
 Efectivos cuando hay 1 aplastamiento. Si hay más en la columna no
suelen ser efectivo.
 Alto precio.
 Huesos largos: (lo nombró pero no entro en esto)
o Cadera: artroplastia, fijaciones internas o externas
o Tratamiento ortopédico en muñeca y húmero
o Medidas habituales en FX en pelvis y costillas

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Farmacológico
Las mujeres posmenopáusicas que presentan las siguientes situaciones deben ser considerados
para el tratamiento farmacológico de osteoporosis:
 Fractura de cadera o de fractura vertebral independientemente de la DEXA
 T-score ≤ -2,5 en el cuello del fémur o la columna vertebral después de una evaluación
apropiada
 Basado en el Modelo de Evaluación de Riesgos de fractura de la OMS: Pacientes con
osteopenia (T-score entre -1,0 y -2,5 en el cuello del femur) y presencia de varios
factores de riesgo que vayan a presentar una probabilidad a 10 años de un fractura
importante relacionada con la osteoporosis (≥ 20%).
 Las decisiones deben de ser individualizadas. (en lo que más incidió)

1. ESTROGENOS ( NO LOS USAN HAY FÁRMACOS MÁS EFECTIVOS)

 Efecto: reducen recambio óseo, evitan pérdida masa ósea e incluso la incrementan a
nivel de columna, cadera y total.
 Efecto sobre fracturas
o Reducción 30- 50% de fracturas osteoporóticas, incluyendo cadera
o La protección desaparece tras suspensión, siendo nulo a los 10 años
o Cierta discrepancia entre estudios epidemiológicos y clínicos
 Administración:
o Oral y transdérmica, durante años
o Asociación con progestágenos para ↓ riesgo de ca. endometrio
 Otros beneficios: disminución Ca de colon
 Efectos 2os: Cardiopatía isquémica, ictus, TVP, Ca de mama

2. MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES ESTROGENICOS

 Mecanismo de acción
o Unión a receptor estrogénico con acción agonista o antagonista según tejido
o Mantenimiento del efecto estrogénico en hueso
o Reduce resorción ósea y disminuye riesgo de Ca. de mama
 Raloxifeno y Bazedoxifeno
o RXF (60mg/día) y BXF( 20mg/dia) efecto en hueso algo menor que estrógenos.
1 administración al día.
o ↓ riego fracturas vertebrales (29%). Sobre las fracturas de cadera no tienen
tanto efecto. Por eso no se utilizan de primera línea.
o Incrementa sofocos, ocasionalmente se asocia a episodios tromboembólicos
venosos, mejora el perfil lipídico. (Mala tolerancia en general)
 Tamoxifeno: (Dijo que se usa sobretodo en personas que han tenido Ca de mama y que
apenas lo usan)
o Efecto agonista sobre hueso, lípidos y endometrio.
o 20 mg/día durante 5 años en ♀ con riesgo Ca. Mama:
o ↓ riego fracturas vertebrales (29%), cadera (45%) y muñeca
o ↓ cáncer de mama 45% pero ↑ de endometrio
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3. BIFOSFONATOS
 Mecanismo de acción:
o Análogos de pirofosfatos que se incorporan a la matriz ósea de hidroxiapatita
inhibiendo la resorción
o Alteran la función de los Osteoclastos e inducen su apoptosis
o Útiles para reducir tanto el número de fraturas vertebrales como de cadera
 Administración (limita mucho)
o Junto a calcio y Vit-D, siempre en ayunas, con agua y manteniéndose erguido
30´para evitar toxicidad esofágica.
o Se recomienda no más de 5 años. Se acumulan en el hueso y siguen actuando.
Se suprimen y a los 5 años se reevalúa (vacaciones terapéuticas)
 Efectos 2os: lo que más limita su uso
o Gastrointestinales: esofagitis, úlcera esofágica
o Necrosis avasculares maxilares y mandibulares. Se ve más en los intravenosos y
en pacientes con AP de Ca de mama.
o Fracturas atípicas
 Contraindicado en estenosis y acalasia esofágica, Insuficiencia renal grave
(aclaramiento<35ml/min) y en hipocalcemia.

Etidronato: (Casi no se usa)

400mg/día durante 2 semanas cada 3 meses
Menor potencia pero, efecto sobre fracturas menos contrastado

Alendronato: 10mg/día ó 70mg/semana (el más usado)

↑ masa ósea columna (8%)
↓ fracturas cadera y vértebra (50%) tras > 2 años de tratamiento

Risendronato: 35mg/sem
↓ fracturas vertebrales similar a alendronato (> 40%) y no vertebrales (36%)
tras 3 años
Se tiene que tomar 2 días seguidos.
Otros:
ibandronato(150 mg /mes) igual que anteriores pero administración mensual
zolendronato IV (5 mg por infusión intravenosa durante 15 minutos una vez al
año para el tratamiento y una vez cada dos años para la prevención). Reduce la
incidencia de fracturas vertebrales en un 70 %, las fracturas de cadera en
aproximadamente el 41% y las fracturas no vertebrales en un 25% en tres años.

4. PTH
 Mecanismo de acción:
o Su incremento leve, no continuo, estimula la formación ósea
o Aumenta el número de osteoblastos: inhibe la apoptosis y estimula su
replicación
 Efecto

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o Incrementos de masa ósea superiores a otros fármacos (10-15%)

o Reducción de fracturas vertebrales > 65% y periféricas > 50%
o Muy efectiva, se deja para pacientes con osteoporosis muy severas.
 Administración
o En pacientes con osteoporosis severa y alto riesgo de fractura
Subcutánea, 20 microgramos/día (picos de 2 horas), durante 18-24 meses
(problema para cumplimiento)
Una vez suspendida la terapia, se continua con Bifosfonatos

Su uso está contraindicado en pacientes con hiperparatiroidismo, neoplasias, cálculos renales,

gota e insuficiencia renal.

5. RANELATO DE ESTRONCIO (Y A NO SE USA PORQUE SE HA DEMOSTRADO QUE AUMENTA EL

riesgo cardiovascular) Ha quedado como fármaco de diagnótico hospitalario.
Mecanismo de acción
Actúa tanto incrementando la formación ósea como inhibiendo la reabsorción.
Efecto
A aumento de la densidad mineral ósea y una reducción del riesgo de fracturas
vertebrales y no vertebrales
Administración
Su administración es 2gr/día vía oral con ayuno de 2 horas.
Efectos secundarios
Dispepsia y diarreas
Tromboembolias
Contraindicado:
Pacientes con riesgo tromboembólico elevado
Insuficiencia renal severa

6. DENOSUMAB (H A SUSTITUIDO A LA CALCITONINA )

 Mecanismo de acción:
Es un inhibidor del RANK, inhibe por tanto la formación, la función y la
supervivencia de los osteoclastos provocando la disminución de la resorción
ósea en el hueso trabecular y cortical.
 Indicaciones terapéuticas:
Tto de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas con riesgo elevado de
osteoporosis y tto de la pérdida ósea asociada con la supresión hormonal en
hombres con cáncer de próstata con riesgo elevado de fractura.
 Posología y forma de administración:
La dosis recomendada es de 60 mg sc/6m Los pacientes deben tomar
suplementos adecuados de calcio /vitamina D. No se requieren ajustes en
pacientes con insuficiencia renal ni en pacientes de edad avanzada.
 Contraindicaciones:
Hipocalcemia; hipersensibilidad al principio activo.
 Efectos secundarios:

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Frecuentes: dolor en extremidades, infección del tracto urinario y respiratorias,

ciática, cataratas, estreñimiento, erupción cutánea, Sudoración en manos y
pies.
Poco frecuentes: diverticulitis, celulitis, otitis, eccema.
Raros: hipocalcemia

7. OTROS TRATAMIENTOS E STO LO PASO POR ENCIMA. PONGO LA DIAPO TAL CUAL EN CURSIVA
pero no dijo nada
Calcitonina
Mecanismo acción: Inhibición actividad de OC (R calcitonina)
Eficacia: Pequeños ↑ masa ósea vertebral y ↓ fracturas vertebrales
Administración: 200 UI/día (spray nasal) con calcio y Vit-D
Efectos 2os: nauseas y eritrosis facial
Presenta un moderado efecto analgésico en la raquialgia secundaria a fractura
vertebral
Fluoruro: experimental (resultados contradictorios)
↑ masa ósea columna 10% sin efecto sobre las fracturas
Testosterona: ♂ con hipogonadismo
a. 50-400 mg/2-4 sem. I.M o formas transdermicas (transescrotal)
Otros: estatinas, GH, IGF, esteroides anabolizantes,…

Osteoporosis inducida por corticoides

Empleo: enfermedades del tejido conectivo (AR y colagenosis), EII, transplantes, EPOC,…
Efecto añadido a la edad, menopausia y propia enfermedad
Dosis dependiente (incluso tratamientos inhalados y pequeñas dosis)

Mecanismo acción: inhibición Osteoblastos (↑ apoptosis), estimula resorción ósea, altera

absorción intestinal Ca++ , ↑ calciuria y PTH, ↓ secreción estrógenos y andrógenos (ovario,
testículo y suprarrenal)

Prevención: suplementos Calcio y Vit-D si tratamiento > 3 m; en función de F. de riesgo se

puede añadir bifosfonatos (alendronato)

Tratamiento: bifosfonatos (alendronato)

ENFERMEDAD DE PAGET
Es la segunda enfermedad metabólica más frecuente después de la osteoporosis. Puede
aparecer en un hueso (monostótico) o en varios huesos (poliostótico). Se produce un
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desequilibrio entre la formación y destrucción de hueso, es decir, un trastorno en la

remodelación: resorción osteoclástica excesiva seguida de formación osteoblástica
aumentada y desorganizada. La estructura anómala del hueso cursa con dolor,
deformación y fragilidad.

Muchas veces pasa desapercibida por ser asintomática, aunque puede causar complicaciones.

Epidemiología
 Dos aspectos destacables:
Irregular distribución geográfica (focos muy definidos por causa desconocida).
Tendencia a la agregación familiar. (Posible causa genética)
 Prevalencia mundial exacta desconocida al ser asintomática muchas veces.(hallazgo
radiológico o analítico)
 Enfermedad infradiagnosticada.
 Prevalencia aumenta con la edad. Adultos (>de 40 años-máx 65 a).
 Predominio masculino (1.8:1).
 Aumento de frecuencia de complicaciones: artrosis/artroplastia, fracturas, sordera, fallo
cardíaco y de osteosarcoma.

(Mapa de la distribución geográfica con sus focos. Se detuvo un rato con la distribución. Donde
más se ve es en la Sierra de la Cabrera de Madrid.)

Etiología
No es conocida, pero se habla de tanto de causa genética como ambiental.

 Etiología genética:
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Historia familiar positiva: el 12-14% de casos.

Diferencias étnicas en incidencia persistentes tras la emigración.
Familias descritas con herencia autosómica dominante.
Mutación gen TNFRS-F11A (18q21-22): codifica RANK - diferenciación osteoclastos.
 Etiología ambiental:
Naturaleza focal.
Infecciosa: paramixovirus: Inclusiones intranucleares (nucleocápsides) de los virus
sarampión, virus respiratorio sincitial y moquillo canino
 Factores de riesgo: Predisposición genética, virus de acción lenta, ingesta de
determinadas aguas o alimentos, etc. puede desencadenar la enfermedad

En cualquier caso, se desconoce el por qué de esa distribución geográfica focal.

1. Fisiopatologia

 Modelo de trastorno mediado por Osteoclasto:

Incremento en la resorción ósea provocada por hiperactividad osteoclásica conduce a
una hiperactividad osteoblástica que resulta en remodelado óseo acelerado.
 Estructura ósea normal comprometida y reemplazada por hueso débil y dañado típico de
enfermedad de Paget.
 Niveles de marcadores bioquímicos correlacionados con la actividad de la enfermedad
- Fosfatasa Alcalina Sérica aumentada reflejando formación ósea.
- Hidroxiprolina urinaria aumentada refleja actividad resortiva.
- Telopéptido aminoterminal del colágeno tipo I (NTx) urinario marcador más
sensibles de resorción ósea.
Hay correlación radiográfica con los marcadores bioquímicos dependiendo de la fase de la
enfermedad.

Fases de la enfermedad

 Fase osteoporótica, osteolítica o destructiva (F. Inicial)

Resorción ósea osteoclástica anormalmente elevada
Aumento del nº, actividad y tamaño de los Osteoclastos
Hipervascularización

 Fase Mixta
La formación ósea acelerada compensa la reabsorción
Hueso neoformado anormal (aceleración en remodelado) muy vascularizado con
aumento local de su tamaño.
 Fase osteoblástica o esclerótica:
Disminuye actividad osteoclástica y aumenta la osteoblática.
Tasa de resorción ósea disminuye respecto a formación.

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Hueso neoformado duro, denso y menos vascular, desorganizado y estructuralmente

débil
Hueso “quemado”, Patrón en “mosaico”.
Ausencia de diferenciación entre hueso cortical y trabecular
Trabéculas irregulares separadas por bandas de cimentación y zonas de hueso
plexiforme

Presencia de lesiones en distintas fases evolutivas en un mismo hueso

Clínica

 Asintomática – 90%
Diagnóstico casual
Silente y progresiva
 Sintomática - 10%
- Bien por actividad de la enfermedad (más raro)
Dolor
Deformidad ósea
- Complicaciones
- Comorbilidades: Hipertensión (32%), Insuficiencia
cardiaca (28%)

 Afectación poliostótica en el 80-90% casos y monostótica en

el resto.
Respeta parte del esqueleto
Extensión dentro del hueso afectado
 Huesos más afectados:
Pelvis (70%)
Fémur (55%)
Columna lumbar (55%)
Cráneo (42%)
Columna torácica (40%)
Tibia (32%)
Húmero (30%)

 Dolor óseo: insidioso, intenso, inflamatorio.

 Causas: En espalda, MMII o cráneo (cefalea)
o Aumento de vascularización. (rojo y caliente)
o Distensión perióstica (fases líticas y en MMII).
 Complicaciones: Fracturas, artropatía pagética, neoplasias.
 Deformidades por alteración de tamaño/forma del hueso. Incurvación. depende de la
dirección del estrés mecánico, de la actividad muscular y de las zonas de menor
resistencia. En estas zonas de menor resistencia es donde se producen las fracturas.
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 Lateralmente zona de menor resistencia: fémur y húmero.

 Aumento del tamaño del cráneo con protuberancia frontal
 Hacia adelante: tibia en sable. (lesión típica del Paget)
 Alteración de la marcha por asimetría en MMII

Complicaciones

 Fracturas:
Fracturas patológicas (en sitios donde no se suelen dar fracturas) más frecuentes en
fase destructiva (osteolítica).
Tres tipos más frecuentes
 Fisuras corticales en convexidad de huesos largos (fracturas de
stress).
 Fracturas completas de huesos largos.
 Aplastamiento vertebral.
 Artrosis: Artropatía degenerativa (dolor local más que inflamatorio) de vecindad -
adyacente (caderas y rodillas las más frecuentes.)
 Cardiovasculares:
Insuficiencia cardiaca de predominio derecho: 2º a estado hiperdinámico por
incremento vascularización ósea.
 Neurológicas: (Las más importantes para ella)
- Síntomas craneales:
 Afectación de pares craneales
o Sordera (30-50% de pacientes con afectación craneal).
por afectación huesos de oído interno o 2º a atrapamiento
óseo del VIII par craneal
 Vértigo- Disfunción Cerebelosa por compresión
 Compresión troncoencéfalo y cerebelo por crecimiento base
cráneo (platibasia): urgencia quirúrgica
- Síntomas Vertebrales: radiculopatías, síndromes medulares, o “cola de caballo”.
 Transformación neoplásica: 1% pacientes. Aunque estén asintomáticos, una vez
diagnoticados hay que realizar seguimiento:
 Dolor inflamatorio, masa partes blandas y elevación FA
 RX: patrón infiltrativo con destrucción cortical

Osteosarcoma > fibrosarcoma > condrosarcoma (orden de frecuencia)

Fémur, húmero, pélvis, cráneo y tibia.
Muy mal pronóstico.

 Otros: maloclusión dental (si afecta almaxilar), sangrado excesivo en cirugíasortopédicas

(debido a la hipervascularización), cirugía complicada.

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(Todas las complicaciones

que pueden aparecer, que la
paso por encima, pero la
pongo a modo de resumen.
Con lo anterior es suficiente)

Diagnóstico

Es directamente radiológico. Con radiografía compatible se diagnostica. La

gammagrafía se hace para ver la extensión y TC y RMN más dirigida a la búsqueda
de complicaciones.

 Manifestaciones Clínicas
Dolor (e.g. huesos, articulaciones).
Deformidades (e.g. huesos largos, cráneo).

 Gammagrafía ósea (Tc99m): muy sensible para detectar las

alteraciones precoces, pero poco específico. Extensión de la
enfermedad.
 RX ósea (serie ósea): muy específico, cambios típicos morfológicos.
Es el método diagnóstico habitual
 TAC/RMN: imágenes sospechosas (neoplasia), complicaciones
neurológicas
 Analítica: (No se usan salvo FA en la técnica diaria)

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o Marcadores de remodelado óseo: Aumento Fosfatasa Alcalina (sangre)

formación e hidroxiprolina (orina) resorción
o En fase lítica activa o inmovilidad prolongada: hipercalciuria (cólicos) y raro
hipercalcemia leve
o ↑ PTH asociado ocasional
o Hiperuricemia (gota) secundaria a recambio de purinas
 Diagnóstico Diferencial: Metástasis, MM y Linfoma

Radiología

Presencia de áreas radiotransparentes (líticas) junto a áreas de mayor densidad

(blásticas)
 Fase lítica: puede pasar desapercibida
↑ grosor de la cortical y de las trabéculas óseas
Imágenes características:
osteoporosis circunscrita (cráneo)
“avance en forma de V” en huesos largos .

 Fase blástica: imágenes características

Condensaciones algodonosas en cráneo
Esclerosis con patrón trabecular irregular en huesos largos
 Otras imágenes:
↑ tamaño óseo (signo del reborde en pelvis)
Patrón en marco (vértebra): esclerosis, ↑ estrias verticales y
refuerzo periférico
Patron de vértebra en marfil

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Tratamiento

Objetivos del Manejo Ideal: disminuir los síntomas y prevenir complicaciones futuras

 A corto plazo.
o Alivio del dolor. Analgesia y AINEs
o Rápido enlentecimiento de la progresión de la enfermedad
o Preparación de pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía en localizaciones
págeticas

 A largo plazo
o Alivio sintomático mantenido
o Control de la enfermedad (normalización de marcadores bioquímicos).
Seguimiento en la remisión de forma analítica para detectar a aquellos pacientes
que vuelven a estar en enfermedad.
o Prevención de complicaciones debido a la progresión (ambos sintomáticos y
asintomáticos)

 Indicaciones: no requerido en muchos los pacientes. Objetivos: disminuir los síntomas y

prevenir complicaciones futuras
Dolor óseo persistente
Enfermedad activa: FA o hidroxiprolina mayor del 25-50%
Hipercalcemia, hipercalciuria intensa
Complicaciones neurológicas (estenosis o compresión medular)
Insuficiencia cardiaca
Deformidad progresiva incapacitante
Inmovilidad prolongada
Poliostótica, asintomática pero con FA o hidroxiprolina >50%
Preparación cirugía ortopédica por riesgo de sangrado excesivo.

 Medidas Generales: Analgésicos y AINEs

 Tratamiento quirúrgico: (Ni lo mencionó)
Osteotomías (corregir deformidades) y artroplastias (cadera)
Neurocirugía: compresión medular, troncoencefálica
 Bifosfonatos: (De elección)
No nitrogenados: interfieren vía ATP; escasa potencia (resultados discretos) y
defectos mineralización (osteomalacia)
Etidronato: : 400mg/día durante 6 meses
Nitrogenados: inhibición enzimática (vía mevalonato); gran potencia y no defectos
mineralización
 Alendronato: 40 mg/día v.o. 6 meses.
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 Tiludronato: 400mg/día durante 6 meses

 Risedronato: 30 mg/día v.o. 2-3 meses.
 Pamidronato: 30 mg/día i.v. 3 días. En casos muy severos
 Ibandronato: 2mg/iv dosis úlica
 Zolendronato: 5mg/iv dosis única

 Calcitonina 2ª elección (intolerancia a bifosfonatos); 25% pacientes resistentes ; efecto

analgésico central. Duración de 6-12 meses
50-100 U/d s.c.1 mes y posteriormente 3 dosis semanales durante varios meses
(200 UI/día nebulización nasal)
 Suplemento de Calcio (1 gr/día ) y Vit-D (400 UI/día): conjuntamente con los anteriores.

 Retratamiento:
Reintroducir de nuevo el ciclo de tratamiento si hay ascenso de parámetros
bioquímicos de un 25-50% (tras 3-6meses de finalizado el tratamiento)

Si tras 6 meses de tratamiento se suprime y está bien, solo hay que continuar con el
seguimiento y estar atento a recidiva o degeneración neoplásica

Tema 9. Lupus Eritematoso Sistémico

INTRODUCIÓN
 Enfermedad multisistémica de etiología desconocida.
 Clínicamente se caracteriza por:
o Afectación de cualquier órgano con nivel de gravedad variable.
o Curso crónico con exacerbaciones periódicas.
 Mecanismo patogénico: lesión mediada por autoanticuerpos e
inmunocomplejos.
 Epidemiología:
o 15-50 casos por 105 habitantes.
o Cualquier raza, aunque es más frecuente en la raza negra que en la
caucásica.
o Afecta a personas de cualquier edad, pero más a mujeres jóvenes.

EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia y la prevalencia de LES varía entre razas y etnias. Así:

- Incidencia global: 2-8 por 100.000 habitantes.

- Ratio mujer/hombre: 9:1.

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La supervivencia ha mejorado, pero estos pacientes presentan 3-5 más mortalidad.

- Las muertes tempranas son fundamentalmente de causa:

o Renal
o SNC
o Vasculitis
o Infecciones
- Las muertes tardías son por: enfermedad cardiovascular
o IAM
o ACV

LES: ETIOPATOGENIA
La propuesta etiopatogénica más aceptada es la que considera que un estímulos o
varios estímulos etiológicos (agente infeccioso, radiación u otros) actuarían sobre una
serie de variables de un huésped genéticamente susceptible, como la inmunidad
celular, la inmunidad humoral, el sistema mononuclear fagocítico y/o el sistema del
complemento.

La interacción de estos originaria la aparición de mediadores (inmunocomplejos

circulantes, anticuerpos citotóxicos células citotóxicas y mediadores químicos) que
serían responsables de las distintas manifestaciones de la enfermedad.

1) Autoinmune:
a. Regulación anómala de la activación linfocitaria T y B
b. Regulación anómala de la tolerancia contra lo propio
c. Defectos en la apoptosis T y B
d. Defectos del Complemento
e. Hiperactividad policlonal de linfocitos B con producción de
autoanticuerpos dirigidos contra antígenos celulares
f. Lesión tisular mediada por inmunocomplejos circulantes
g. Lesión celular directa en plaquetas y hematíes
2) Factores hormonales
a. Mujeres fértiles, mujeres post-menopáusicas, varones: 9:3:1
b. LES menos agresivo tras menopausia
3) Genético:
a. Concordancia familiar y entre gemelos homocigotos (los hermanos de
pacientes con LES tiene una probabilidad 30 veces mayor de desarrollar
LES que los individuos sin un hermano afectado)
b. Implicación de múltiples regiones en varios genes (herencia poligénica)
i. Asociación HLA-DR2 y DR3 con manifestaciones

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ii. Déficit hereditario del complemento: C1q, C2, C3 y C4

iii. Alelo C4AQO: 40-50%, marcador genético más frecuente
iv. Alelos FcγRIIA y FcγRIIIA: eliminación Inmunocomplejos
v. Variaciones de un solo nucleótido (SNIP) estadísticamente
significativas: gen STAT4 que codifica para una proteína y cuyo
polimorfismo es un factor de riesgo para AR y LES.
4) Factores ambientales :
a. Fotosensibilidad: Rayos UV-B y UV-A
b. Ingestión de alfalfa, hidrazinas, procainamida e hidralacina
5) Factores infecciosos:
a. Virus implicados pero sin clara evidencia

AUTOANTICUERPOS
 En el LES, la presencia de autoanticuerpos es obligada.
 Algunos de ellos tienen alta especificidad diagnóstica para LES (por lo que se
usan para screening):
o Anti-Sm
o Anti-DNA nativo
o Anti-P
 En ocasiones, los niveles de algunos autoanticuerpos van paralelos a la
actividad de la enfermedad, y por ello se pueden utilizar para monitorización.
 Algunos autoanticuerpos se asocian a subtipos de enfermedad.
 Algunos autoanticuerpos pueden causar, directa o indirectamente, daño tisular.

Autoanticuerpos: anticuerpos antinucleares (ANA)

- Dirigidos contra distintas estructuras del núcleo celular, del citoplasma o

asociadas a división de cromosomas.
- Detectables con test de inmunofluorescencia indirecta.

*Inmunofluorescencia indirecta: técnica de inmunomarcación que hace uso de anticuerpos

unidos químicamente a una sustancia fluorescente para demostrar la presencia de una
determinada molécula. Se usan 2. El anticuerpo primario es el que reconoce y se une a la
molécula diana mientras que el secundario es el que se encuentra marcado con fluoroforo, y
que se une al primario al reconocerlo.

- Cuantificables mediante titulación (1:120)

- Adoptan patrones de florescencia, relacionados con la estructura a la que se
ligan. Estos patrones pueden ser:

Patrón Localización Tinción Anticuerpos

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cromosomas
Difusa Positiva Anti – DNA
Homogéneo Antihistonas
Anti-DNP (LE)
Anular adyacente a Positiva Anti-DNA nativo
Periférico la membrana Anti-proteínas-
nuclear interna DNA
Gránulos finos Negativa Anti-ENA
Moteado
Gránulos gruesos Positiva Anticentrómero
Nucleolar Nucleósidos Negativa Antinucleares
Variable Positiva o Combinaciones
Mixto
negativa

En caso de positividad, se pueden llevar a cabo estudios adicionales.

- Se asocian a múltiples enfermedades autoinmunes sistémicas.
- Tener ANA+ no significa que haya lupus ya que son muy inespecíficos: se elevan
en múltiples situaciones.

¿A qué estructuras se ligan los ANAs?

o Anticuerpos antinucleosoma:
 Anti-DNA nativo, Anti-histonas (LES por fármacos), Anticromatina
o Anticuerpos antiproteínas no histonas asociadas a DNA:
 Anti-Scl70 (ADN-topoisomerasa I), Anticentrómero
o Anticuerpos contra proteínas no histonas asociadas a RNA:
 Anti- ribonucleoproteinas, nucleares o citoplasmáticas
 Anti-Sm (LES), Anti-U1RNP (enfermedades mixtas del tejido
conectivo), Anti-Ro y anti-La (lupus, Sjöegren), anti-P (lupus
con afectación de SNC)

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El tener X anticuerpo positive hace que tengas un determinado % de riesgo de padecer

nefritis, lupus cutaneo subagudo… (Hijos de mujeres con anticuerpos anti-Ro positivos
tienen riesgo de padecer un bloqueo cardiaco completo)

Uso, abuso y manejo de autoanticuerpos

- Utilizarlos siempre en un contexto clínico, a ser posible con el diagnóstico ya

escrito.
- No siempre el “último grito” es lo más útil:
o Comenzar con FR y Anti-CCP en cuadros inflamatorios articulares
simétricos.
o Comenzar con ANA´s en cuadros sistémicos.
- Nunca utilizar los autoanticuerpos como screening:
o Están presentes en un porcentaje significativo de la población normal.
o La proporción de positivos aumenta con la edad.
- En presencia de enfermedad clínica autoinmune, contribuyen a su clasificación:
o No hay autoanticuerpos específicos de enfermedad, sí de síntomas.
- En caso de discrepancia: Manda la clínica.

CLASIFICACIÓN DE LES. CRITERIOS REVISADOS 1997

Para decir que una persona tiene LES se requiere que reúna 4 o más de estos 11
criterios en serie o simultáneamente durante cualquiera de los periodos de
observación.

Estos criterios se elaboraron y validaron para la clasificación de pacientes con

enfermedad establecida de larga duración y pueden excluir a los que presentan

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enfermedad temprana o limitada a unos pocos órganos. Algunos sistemas están

representados en exceso.

Eritema fijo plano o elevado sobre eminencia malar con tendencia a

1.Rash malar
respetar pliegues nasolabiales
Placas eritematosas elevadas con escamas queratósicas adherentes y
2.Rash discoide
tapones foliculares, a veces retracción en las lesiones antiguas
Rash cutáneo como resultado de reacción anormal a la luz solar, según
3.Fotosensibilidad
historia clínica o examen físico
Ulceración oral o nasofaríngea, habitualmente indolora, observada por
4.Úlceras orales
un médico
Pleuritis (historia de dolor pleurítico, roce pleural, o derrame pleural) o
5.Serositis pericarditis (documentada por ECG, roce pericárdico o derrame
pericárdico)
No erosiva en 2 o más articulaciones periféricas. Caracterizada por
6.Artritis
dolor a la presión, hinchazón o derrame articular
7.Trastornos Proteinuria persistente >500mg/día (o más de 3+) o cilindros celulares
renales (eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos)
8.Trastornos Convulsiones o psicosis (en ausencia de toxicidad medicamentosa y
neurológicos alteraciones metabólicas)
9.Trastornos Anemia hemolítica con reticulocitosis, o leucopenia (<4.000) o
hematológicos linfopenia (<1.500) o trombopenia (<100.000)
Título anormal de anticuerpos antinucleares pon inmunofluorescencia
10.ANA positivos o prueba equivalente en cualquier momento y en ausencia de
medicamentos implicados en Síndrome Lupus Inducido
Anticuerpos anti-DNA nativo positivos o anticuerpos anti-Sm positivos o
11.Trastornos
anticuerpos antifosfolípidos positivos (anticuerpos anticardiolipina,
inmunológicos anticoagulante lúpico o VDRL falsamente positivos)

CLÍNICA
- Enfermedad multisistémica, afecta fundamentalmente a piel, mucosas y articulaciones
- Inflamación de varios órganos:
a. Piel
b. Membranas mucosas
c. Articulaciones
d. Riñón
e. SNC
f. Membranas serosas
g. Pulmón
h. Corazón
i. Tracto gastrointestinal

*el pronóstico lo van a determinar la afectación del riñón y el SNC

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- Manifestaciones más frecuentes: “mujer cansada, con fiebre

esporádica, inflamación articular y ciertas alteraciones en piel y
mucosas”.
a. Artritis: más del 90% de los enfermos. Es frecuente que se
presente de esta forma en mujeres jóvenes.
b. Lesiones cutáneas: 55%.
c. Síndrome constitucional: 41%.
d. Derrame pleural: 31%.
e. Mucosas: 19%.

Lesiones cutáneas
En función al tiempo de persistencia, se clasifican como:
 Agudas:
o Rash malar en alas de mariposa: afecta a los pómulos y
deja libre la nariz. Se suele desencadenar la luz UV.
o Eritema generalizado.
o Lupus eritematoso bulloso.
 Subagudas:
o Anular policíclico.
o Papuloescamoso (psoriasiforme)
 Crónicas:
o Discoide localizado:
o Discoide generalizado
o Lupus profun

Afectación mucosa
 Rotura del tabique nasal
 Ulceras orales :
 Hay una afectación en un 25-45% de los pacientes con LES.
 Las manifestaciones más habituales son placas elevadas de forma
irregular , áreas de eritema, lesiones cicatrizadas de color blanco
plateado y úlceras con eritema circundante en el paladar blando o
duro o en la mucosa bucal.
 Las úlceras orales en el LES suelen ser indoloroas y no siempre hay
asociación cronólogica con la actividad de la enfermedad sistémica.
Pueden ser el primer signo del LES.

Se han descrito úlceras nasales.

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*En el LES las úlceras orales son indoloras, mientras que el Behçet no!!

Artritis
 Artritis no erosiva/no deformantes/artralgias (diagnóstico diferencial con AR).
o Es la patología articular descrita clásicamente del LES.
o La afectación articular adopta una distribución similar a la de la artritis
reumatoide, con afectación simétrica y predominante en las pequeñas
articulaciones de las manos, muñecas y rodillas.
o Puede ser síntoma de presentación o acompañar a otras manifestaciones
lúpicas.
o Los síntomas suelen ser desproporcionados para el grado de sinovitis que
presentan los pacientes en la exploración física.
o La sinovitis suele ser transitoria (24-48 horas), migratoria y reversible (no dejan
secuelas).

 Artritis de Jaccoud:
o Las deformidades de las manos (desviación cubital de las
MCF, deformidades en ojal o en cuello de cisne e
hiperextensión en la articulación interfalángica del pulgar)
son muy similares a las de la AR, pero su reductibilidad y la
falta de erosiones Rx las distinguen.

 La tenosinovitis es la manifestación temprana del LES y se han descrito síndromes de

rotura tendinosa en diferentes localizaciones (rotulianos, aquíleos, bíceps, tríceps, y
tendones extensores de las manos.

NAV (Necrosis avascular ósea)

Es el reflejo de la microangiopatía propia del LES a nivel óseo (compromiso de la irrigación del
huso por la afectación vascular).

Hay NAV sintomática en 5-12%.

Puede sospecharse en presencia de dolor articular agudo que se desarrolla en las etapas
tardías del LES y se localiza en muy pocas áreas sobre todo en rodillas, caderas y hombros.

Algunos factores que pueden influir son: fenómeno de Raynaud, vasculitis, embolia grasa,
corticoides y sd antifosfolípido. Se desarrolla a menudo tras instaurar tto con corticoides a
dosis altas.

Es una causa importante de morbilidad y discapacitante en el LES

Manifestaciones pulmonares
Las principales manifestaciones pulmonares atribuibles al LES son:
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 Pleuritis con o sin síndrome pleural (35%): Es la afectación más común en el LES.

 Enfermedad intersticial crónica:

o La disnea sobre todo con el ejercicio y la tos son los síntomas más frecuentes.
o Las pruebas de función respiratoria muestran un patrón restrictivo.
o Usando TACAR (tomografía computarizada de alta resolución) hasta en un 30% de los
pacientes se presentan con anormalidades compatibles con esta entidad. Los
pacientes pueden estar asintomáticos

 Neumonitis lúpica aguda: cuadro caracterizado por el comienzo abrupto de síntomas

que incluyen la disnea, tos, fiebre, dolor pleurítico y ocasionalmente hemoptisis.
o La histología muestra datos de hemorragia alveolar difusa con o sin hemorragia
y capilaritis.

 Hemorragia pulmonar difusa: Es una de las manifestaciones más severas del LES
(suelen necesitar ventilación mecánica). Afortunadamente es raro presentándose en
menos del 5% de los pacientes.

o El comienzo agudo de disnea y hemoptisis junto al descenso del hematocrito

deben hacer sospechar siempre la hemorragia pulmonar.
o El diagnóstico se confirma por lavado broncoalveolar (hecho para descartar
infecciones.
o Los hallazgos histológicos incluyen hemorragia intraalveolar, y macrófagos
alveolares cargados de hemosiderina con o sin capilaritis.

 Tromboembolismo pulmonar: tromboembolismos de repetición asociados con la

presencia de anticuerpos antifosfolípicos

 Hipertensión pulmonar: no frecuente en el LES (5-10%)

o Se asocia en un porcentaje elevado de pacientes (75%) al fenómeno de

Raynaud. Los hallazgos histológicos de vasculitis se pueden observar hasta en
el 50% de pacientes.

 Hipoxemia aguda reversible

 Síndrome de los pulmones arrugados:

o Se presenta habitualmente con una disnea moderada y los diafragmas uni o

bilateralmente elevados en la radiografía de tórax. Su etiología es desconocida.

Mediciones de la presión transdiafragmática sugiere afectación de los diafragmas con

debilidad.

Serositis
Se consideran criterios diagnósticos de las serositis (pleuritis o pericarditis) ante la presencia
exudado, linfocitario o neutrofílico, con complemento bajo, glucosa normal,
adenosindesaminasa (ADA) normal, anticuerpos anti-DNA y células LE

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- Pleuritis: a menudo bilateral. Se manifiesta con dolor pleurítico o derrame pleural

moderado.
Se han descrito derrames pleurales hasta en el 50% de los casos.
- Pericarditis

Manifestaciones cardiacas
 Pericarditis
o Puede afectar al 25% de los pacientes con LES
o Los derrames pericárdicos pueden ser asintómaticos y suelen ser ligeros o
moderados
o El taponamiento es inusual
 Miocarditis
o Es infrecuente y aparece en presencia de actividad lúpica generalizada.
o En más del 80% de los casos se observan características clínicas de disfunción
ventricular izqda , cambios inespecíficos de la onda ST-T, anomalías
segmentarias en el movimiento de la pared y fracción de eyección reducida
 Afectación valvular
o Muestran un incremento notable de la morbilidad y mortalidad por enf
cardiovascular. Tiene más riesgo que la población general de IAM e ictus.
 Endocarditis de Libman-Sacks
 La anomalía más frecuente es un engrosamiento difuso de las válvulas
mitral y aórtica, seguida de vegetaciones, regurgitación valvular y
estenosis en orden decreciente de frecuencia.
 Los estudios antomopatológicos has demostrado valvulitos activa y
curada y curada así como vegetaciones de Libamn Sacks activas con
trombo agudo; vegetaciones curadas con / sin trombo hialinizado o
vegetaciones tanto activas como curadas en las mismas o diferentes
válvulas

Raynaud
- Es más típico de la esclerodermia, pero también se da en el lupus con
cierta frecuencia.
- Para diagnosticarlo es fundamental observar las fases de
vasoconstricción (blanco) y vasodilatación (rojo).
- En la imagen de abajo sería un Raynaud secundario, asociado a otra
enfermedad.

Manifestaciones del SNC

El amplio espectro de manifestaciones neurológicas y psiquiátricas que aparecen en el LES
pueden ser atribuidas directamente al LES o puede ser el resultado de complicaciones de la
enfermedad (e.g. hipertensión), de su tratamiento o puede resultar de la coincidencia de dos
procesos. Los mecanismos por los cuales se puede producir afectación del sistema nervioso
directamente atribuible al LES incluyen una vasculopatía, la acción de autoanticuerpos
específicos y la producción intratecal de mediadores inflamatorios

Dentro de las manifestaciones nos podemos encontrar con:

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 Meningitis aséptica
 Enfermedad cerebrovascular
 Ictus isquémico
 Ataque isquémico transitorio
 Enfermedad multifocal crónica
 Hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea
 Trombosis de senos
 Síndrome desmielinizante
 Cefalea
 Migraña con aura
 Migraña común
 Cefalea tensional
 Cefalea por hipertensión intracareal
 Cefalea intractable, inespecífica
 Trastornos de movimiento (corea)
 Mielitis transversa
 Epilepsia
 Estado confusional agudo
 Déficits cognitivos

 Manifestaciones del SN Periférico

 Polirradiculopatía inflamatoria desmielinizante aguda
 Disfunción autonómica periférica
 Mononeuropatía
 Neuropatía cranial
 Plexopatía
 Polineuropatía
 Miatenia gravis

Manifestaciones psiquiátricas
1) Trastorno de ansiedad
2) Trastornos del estado de ánimo
- Depresión mayor
- Trastorno del ánimo con rasgos depresivos
- Trastornos del ánimo con rasgos maníacos
- Trasnos del ánimo con rasgos mixtos
3) Psicosis

Manifestaciones oculares
Cuerpos citoides

Nefritis lúpica
La ma¡nifestación renal se observa en un 40-70%. La formación sedimentación de de
inmunocomplejos en los riñones provoca inflamción intraglomerular con reclutamiento de
leucocitos y activación y proliferación de células renales residentes.

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- La proteinuria de diversos grados es la caracterísitica predominante de la nefritis lúpica

y suele acompañarse de hematuria glomerular
- La hematuria (generalmente microscópica) indica enfermedad glomerular o
tubulointersticial inflamatoria.
- Los cilindros granulares reflejan estados proteinuricos y los cilindros eritróciticos,
leucocíticos, y celulares mixtos reflejan estados nefríticos

CLASIFICACIÓN OMS DE LA NEFRITIS LÚPICA

Clase I – Glomérulo normal
Clase II – Enfermedad Mesangial Pura
a. Mesangio normocelular pero depósitos mesangiales.
b. Hipercelularidad mesangial con depósitos mesangiales.
Clase III – Glomerulonefritis proliferativa focal
Clase IV – Glomerulonefritis proliferativa difusa
Clase V – Glomerulonefritis membranosa
Clase VI – Glomerulonefritis esclerosante crónica

PRONÓSTICO
Aproximadamente un 95% de supervivencia a los 5 años y un 60% a los 20.

La mortalidad temprana del LES se asocia a la actividad del LES y a infecciones ya tardía a
complicaciones ateroscleróticas.

Factores pronósticos:

 Edad: más grave cuanto antes aparezca y se desarrolle la enfermedad y los primeros
síntomas

 Sexo: El LES en la mujeres suele empezar a edades más tempranas que en los
hombres.
o Prácticamente todos los estudios coinciden en que la enfermedad tiene una
evolución más severa en los varones. La artritis se presenta con menos
frecuencia que en las mujeres. El perfil de autoanticuerpos es bastante similar.

 Raza: la prevalencia del LES es mayor en las mujeres norteamericanas de raza negra,
asiática; también se relacionan con los cuadros más graves.
o La prevalencia es menor en mujeres con ancestros africanos que en aquellas con
ancestros afroamericanos. La enfermedad es también más frecuente en mujeres de
raza china. En las dos poblaciones, negra y asiática, la enfermedad parece ser también
más grave, con mayor frecuencia de nefropatía lúpica. Estos datos pueden estar
influenciados por algunos factores confundentes como la situación económico-social.
Esta puede condicionar el tiempo hasta el diagnóstico y el acceso a una asistencia
sanitaria adecuada.

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 Estatus socioeconómico: también influye, siendo más grave en personas de estatus

socioeconómico bajo, ya que agrava la morbimortalidad.

 Factores de la enfermedad: Para valorar la actividad del lupus se utiliza la escala

SLEDAI (Índice de Actividad de Lupus eritematoso Sistémico).
Es una escala que valora diferentes ítems y les da una puntuación entre 1-8 siendo más
grave cuanto más elevada, los ítems más graves que son aquellos que se puntúan con 8
son:
1) Convulsiones
2) Psicosis
3) Síndrome orgánico cerebral
4) Alteraciones oculares
5) Neuropatía craneal
6) Cefalea lúpica
7) ACV
8) Vasculitis

TRATAMIENTO

Formas leves de la enfermedad

Se incluyen en este apartado las manifestaciones que, aun afectando la calidad de vida del
paciente, no suponen una amenaza para la vida y no suelen producir daño crónico importante.

Estas manifestaciones incluirían síntomas constitucionales como la fatiga, febrícula, artralgias o

artritis, manifestaciones cutáneas y serositis leves.

 Corticoesteroides a dosis bajas.

 Antipalúdicos.
 AINES.

Formas moderadas de la enfermedad

Se pueden incluir en esta categoría síntomas como artritis persistente, lesiones cutáneas más
severas, serositis moderadas o trombocitopenia moderada

 Corticoesteroides a dosis bajas.

 Antipalúdicos
 Inmunosupresores : metrotexao / azatioprina

* El methotrexate suele ser eficaz en las manifestaciones articulares y cutáneas

y la azatioprina suele ser efectiva en las citopenias y los síntomas generales.

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Formas graves de la enfermedad

En esta categoría incluiríamos la afectación renal, neuropsiquiátrica severa, pulmonar, cardiaca

o cutánea muy severa.

Dosis altas de esteroides preferiblemente en pulsos i.v. de metilprednisolona 0.-

1g/día durante 3 días o esteroides orales (entre 0.5-1 gr/kg/día de prednisona o
equivalente) seguidas de inmunosupresión (ciclofosfamida en bolos i.v., micofenolato
mofetil, Rituximab)

*El micofenolato mofetil puede ser una alternativa a la ciclofosfamida y es el

más usado actualmente para mantener las remisiones de la afectación renal y
neurológica severa y como tratamiento de las citopenias severas

LUPUS INDUCIDO POR DROGAS

- Normalmente es una forma transitoria
- No suele ser severa
- Inducido por fármacos antihistona (que son proteínas nucleares):
o Isoniacida
o Sulfasalazina
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o Procainamida
o Penicilamina
o Hidralacina
o Quinidina
o Metildopa
o Interferón
o Infliximab
o Etanercept

LUPUS NEONATAL
 Si la madre tiene anticuerpos anti-Ro o anti-La el feto puede tener lupus por el paso
transplacentario de estos y depositarse en la piel, y lo más grave, que se deposite en el
corazón provocando un bloqueo cardiaco congénito detectado antes del nacimiento,
sin alteraciones estructurales.
 Se produce solo en el 1% de madres con estos anticuerpos a las 18-24 semanas de
gestación.
 De estos niños el 60% requerirán un marcapasos y el 33% fallecerán.
 Los niños pueden nacer con citopenias o alteraciones cutáneas.
 Las alteraciones no cardiacas como (citopenias, colestasis o alteraciones cutáneas) son
transitorias y suelen desaparecer a los 6 meses cuando desaparecen los anticuerpos,
se aclaran, pero las cardiacas no, las cardiacas serán permanentes.
 En estos pacientes se usa dexametasona como tratamiento.

Manifestaciones clínicas
 Lesiones cutáneas:
 Aparecen días o semanas después del nacimiento, sobre todo tras la
exposición solar.
 Suelen resolverse espontáneamente. Normalmente curan sin dejar
secuelas
 Las lesiones son las típicas del lupus subagudo y se localizan con mayor
frecuencia en cara y cuero cabelludo.

 Bloqueo cardiaco congénito: Se denomina Bloqueo cardiaco completo congénito el

que se produce en un niño con corazón estructuralmente normal y se detecta
antenatalmente, en el nacimiento o hasta el primer mes del nacimiento.
o Se asocia a la presencia de anticuerpos Anti-Ro y Anti-La maternos
(específicamente al Anti-Ro de 52 kD)
 El riesgo de Bloqueo cardiaco congénito es de un 2 a 5% de los recién
nacidos de madres portadoras de Anti-Ro y/o Anti-La, aunque signos
de bloqueo de primer grado puede detectarse con más frecuencia. La
mayoría de ellos se detectan entre las semanas 18 a 24 de gestación y
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se normalizan espontáneamente. El riesgo de Bloqueo cardiaco en un

2º hijo es del 16-20%.
 El Bloqueo de 1º grado no precisa tratamiento ya que en su mayoría
regresan espontáneamente.
 En bloqueo de 2º grado y completo se ha ensayado tratamiento con
Dexametasona y plamaféresis e Inmunoglobulinas con pobres
resultados. El Bloqueo completo, es irreversible y precisa
normalmente implantación de marcapasos.

 Afectación hepatobiliar: se han observado 3 formas de afectación hepatobiliar:

o Fallo hepático severo durante la gestación o en periodo postnatal
o Hiperbilirrubinemia conjugada sin elevación o con elevación moderada de
transaminasas en las primeras semanas de vida
o Moderada elevación de transaminasas a los 2 o 3 meses de vida.
o El pronóstico en las dos últimas categorías es excelente.

LUPUS Y EMBARAZO
 Pueden ocurrir, en embarazo y postparto, brotes lúpicos (incluyendo renales)
 Son frecuentes niños pretérmino.
 Anticuerpos antifosfolípido se asocian a pérdidas fetales.
 Contracepción sólo con progesterona.
 90% de embarazos a término, llevado por un equipo multidisciplinar.

El resultado del embarazo es óptimo cuando la enfermedad permanece en remisión clínica

durante 6-12 meses y la función renal de los pacientes se mantiene estable y normal o casi
normal.

Tratamiento del LES en el embarazo

 Los fármacos que se consideran seguros durante la gestación son:
o Hidroxicloroquina
o AAS
o Heparina
o Acenocumarol: desde la semana 14º a 34º de gestación
o Dosis bajas de corticosteroides
o En caso de ser necesario el uso de inmunosupresores, la Azatioprina y la
Ciclosporina A, son los que se consideran más seguros durante el embarazo.
 Fármacos contraindicados durante el embarazo:
o Metotrexate
o Leflunomida
o Ciclofosfamida
o Micofenolato mofetil

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SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
El síndrome Antifosfolípido (SAF) se define como la asociación de trombosis, tanto arteriales
como venosas o de pequeño vaso, y/o complicaciones obstétricas (abortos recurrentes,
pérdidas fetales, etc) con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF) como son los
anticardiolipina (ACA), anti-β2-Glicoproteina I (β2-GPI) o Anticoagulante lúpico (AL).

Un 30-40% de los pacientes con LES tienen AAF positivos. Parece que alrededor de un 50% de
estos pacientes desarrollarán trombosis en los siguientes 10-20 años a la determinación
positiva de los AAF.

Estudios en otras poblaciones permiten saber que los AAF están presentes en el 10-26% del
primer accidente cerebro-vascular (ACV) en personas menores de 50 años y en el 10-40% de
las mujeres con abortos recurrentes

Criterios diagnósticos del Síndrome Antifosfolípido (SAF)

1) Criterios clínicos
a. Trombosis vascular
i. Trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso en cualquier órgano o
tejido, confirmada con métodos objetivos. En caso de histología,
trombosis sin presencia de inflamación.
b. Complicaciones del embarazo: Varias muertes fetales
i. Una o más muertes fetales inexplicadas después de la 10ª semana de
gestación con feto normal o
ii. Una o más muertes prematuras de un feto normal antes de la semana
34 de gestación debida a preeclampsia severa, eclampsia o
insuficiencia placentaria o
iii. Tres o más abortos espontáneos consecutivos antes de la 10ª semana
de gestación tras excluir causas anatómicas o genéticas en la madre
2) Criterios de laboratorio
a. Anticoagulante lúpico en plasma, confirmado en 2 determinaciones separadas
12 semanas, detectado según las guías de la Sociedad Internacional de
Trombosis y Hemostasia.
b. Anticuerpos anticardiolipina (ACA) isotipo IgG o IgM por ELISA con título
moderado o alto, confirmado en 2 ocasiones separadas 12 semanas.
c. Anticuerpos anti-β2-GP1, isotipo IgG o IgM, por ELISA, confirmado en 2
ocasiones separadas 12 semanas.

El diagnóstico de SAF se confirma si están presentes al menos 1 criterio clínico y 1 de

laboratorio.

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Causas de SAAF secundario

- Enfermedades autoinmunitarias - Hemopatías
- Vasculopatías - Medicamentos
- Enfermedades infecciosas - Neuropatías
- Tumores malignos - Insuficiencia renal en diálisis

Patogenia
- Interferencia con los sistemas anticoagulantes naturales (proteínas C y S y de la
antitrombina o la propia ß2-GPI). Una resistencia adquirida a la proteína C activada
(PCA) se ha demostrado en pacientes con AAF.
- Activación celular :
La interacción de los AAF con las células endoteliales pone en marcha la
activación de estas últimas, con expresión de moléculas de adhesión como
ICAM-1 y VCAM-1. Esto conlleva incremento de la síntesis de factor tisular (FT),
el más potente iniciador de la cascada de la coagulación in vivo
- Activación del complemento:
Se ha demostrado que la interacción entre C5a-C5aR y los neutrófilos son
claves para el daño fetal. El FT potencia la actividad de los neutrófilos y el daño
del trofoblasto

Diagnóstico
Puede utilizarse suero o plasma indistintamente y permite su detección en sujetos
anticoagulados. Los dos isotipos generalmente determinados, IgG e IgM se expresan como
unidades GPL y MPL respectivamente. Habitualmente, los resultados se describen como niveles
bajos, medios o altos que corresponden a menos de 20 unidades, entre 20 y 60 o mayores de
60, respectivamente. La especificidad de los ACA para el SAF se incrementa con el aumento de
los títulos y el isotipo IgG es más específico que el IgM.

El hecho de que en un 30% de pacientes, aproximadamente, no coexisten el AL y los ACA,

hace necesaria la realización de ambas pruebas a fin de identificar el mayor número posible
de pacientes con SAF.

Anticoagulante lúpico
- El anticoagulante lúpico es un anticuerpo antifosfolípido dirigido contra el complejo
protrombina-fosfolípido, impide el proceso de coagulación.
- Para ver si el paciente tiene anticoagulante lúpico, se mira el tiempo de tromboplastina
parcial activada (aPTT)
o Si se ve alargado y si no se corrige con plasma control es porque está presente
dicho anticuerpo y en caso de corregirse podría ser por otras alteraciones tales
como déficit de vitamina K, factor V, factor X, hepatopatías, CID…

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Se efectúa mediante técnicas coagulométricas, las cuales ponen de manifiesto, de forma

indirecta, la presencia de anticuerpos dirigidos contra la fracción fosfolipídica del complejo
activador de la protrombina. El Comité para el Estudio del Anticoagulante Lúpico / Anticuerpos
Antifosfolipídico de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia propuso cuatro
criterios para establecer un diagnóstico de AL:

 Prolongación de un tiempo de coagulación en el plasma objeto de estudio.

 Indicios de la presencia de un inhibidor en la mezcla del plasma objeto con un plasma
normal.
 Demostración de que la prolongación del tiempo de coagulación es fosfolípido-
dependiente.
 Ausencia de inhibición específica frente a cualquier factor conocido de la coagulación.

Clínica
- Las personas con esta patología puede tener trombosis en zonas muy variadas o
incluso una trombosis bastante generalizada. Aquí podemos ver algunos de los más
frecuentes:

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TEMA 9. OTRAS ENFERMEDADES

SISTÉMICAS

ESCLERODERMIA (Esclerosis
sistémica)

La esclerodermia es una enfermedad autoinmune en la que existe daño endotelial, no por

inmunocomplejos (como ocurría en el LES), sino por activación del sistema inmunológico, que
desencadena Ac distintos de los del LES y da lugar a reclutamiento de células inmunológicas:
macrófagos, linfocitos B y fibroblastos.

Los fibroblastos son muy importantes, dado que son los responsables de los fenómenos de
fibrosis típicos de la esclerodermia. Los fibroblastos se activan y producen una gran cantidad de
colágeno que produce la fibrosis.

Patogenia
El fibroblasto:

- Alteración de la regulación de los genes que sintetizan el colágeno, estando alterado el balance
entre los factores de trascripción activadores y represores.

- Alteración funcional del fibroblasto, produciendo un exceso de producción de ciertas proteínas

y un defecto de otras.

- Se desconoce cuál es el hecho que desencadena la activación del fibroblasto pero hay varias
hipótesis

El TGF-ß, producido en grandes cantidades en la piel de los pacientes afectados de esclerodermia,

aumenta el crecimiento y diferenciación celular de los fibroblastos, sintetizando

Éstos un exceso de componentes de la matriz extracelular: colágenos tipo I, III, VI, VII, XVI,
proteoglicanos, fibronectina, laminina y fibrilina.

Se sabe que los fibroblastos esclerodérmicos son sensibles al efecto del TGF-ß, los cuales una vez
activados siguen manteniendo la producción de TGF-ß y CTGF a través de un circuito de activación
autocrina/paracrina, siendo la secuencia como se explica a continuación.

- Los monocitos y macrófagos del infiltrado inflamatorio producen TGF-ß.

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- El TGF-ß activa a los fibroblastos, los cuales producen a su vez TGF-ß y CTGF.

- El TGF-ß producido por los fibroblastos perpetúa la estimulación de los fibroblastos mediante
estimulación autocrina y al mismo tiempo favorece la transformación de fibroblastos en
miofibroblastos por un mecanismo de estimulación paracrina.

El CTGF mediante un mecanismo de acción paracrina estimula la proliferación de los miofibroblastos y la

producción de componentes de la matriz extracelular.

El TGF-ß disminuye la apoptosis del fibroblasto sinovial, mediada por Fas, disminuyendo la expresión de
Fas y disminuyendo la expresión de los genes proapoptóticos.

La inmunidad celular

La activación del sistema inmune ocurre en la fase inicial de la enfermedad, encontrándose entre los
hallazgos histológicos más precoces la infiltración perivascular de linfocitos y monocitos incluso antes de
que aparezca un exceso de matriz extracelular. El metabolismo de los fibroblastos está aumentado allí
donde hay infiltrados linfocitarios

El tejido endotelial

La ES se caracteriza por presentar una alteración en el equilibrio entre las prostaglandinas

vasodilatadores y vasoconstrictoras. La producción, por parte de las células endoteliales de endotelina-1
está aumentada y la prostaciclina y óxido nítrico está disminuída. Durante la evolución de la enfermedad
se produce una proliferación de las células endoteliales con un engrosamiento de la íntima lo cual lleva a
un estrechamiento de la luz de los vasos. Se ha evidenciado que en la ES hay una producción deficiente
de ON en las fases iniciales de la enfermedad tanto del ON basal como durante el stress. El descenso de
los niveles basales de ON puede contribuir al daño vascular porque favorece el vasoespasmo, la
agregación plaquetaria, regulación de las moléculas de adhesión y aumentando el espesor de la pared
vascular.

Epidemiología

 Es una enfermedad relativamente rara, es más frecuente en mujeres que en hombres,

con una relación de 3/1 a 8/1.
 El predomino de mujeres es más marcado cuanto más joven sea la enfermedad y
menor después de los 50 años de edad.
 La prevalencia estimada es de 3/10.000 habitantes.

 El inicio de la enfermedad puede darse en cualquier edad aunque es mucho más

frecuente en la 5ª década de la vida

 Hay dos tipos de esclerodermia: sistémica y limitada (ac anticentromero). Cada una con
un anticuerpo específico.

 La supervivencia clásicamente se ha dicho que la esclerodermia es una enfermedad

que supone “un trauma para el paciente y para el médico”, porque es una enfermedad

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continua (no como el LES, que se manifiesta en brotes), que acelera la muerte del
paciente.

Criterios de clasificación

Para poder establecer el diagnóstico de esclerodermia, el paciente debe cumplir un CRITERIO

MAYOR o DOS CRITERIOS MENORES

Criterio mayor
- Esclerodermia proximal
- Engrosamiento, retracción e induración simétrica de la piel de los dedos y de la piel
proximal a las articulaciones metacarpofalángicas. Los cambios puedes afectar a toda
la extremidad, la cara, el cuello y el tronco (tórax y abdomen)

Criterios menores
- Esclerodactilia. Los cambios arriba indicados, pero limitados a los dedos de las manos
- Cicatrices digitales o pérdida de sustancia de los pulpejos de los dedos: áreas
deprimidas en las puntas de los dedos o pérdida de tejido en los pulpejos, como
resultado de la isquemia
- Fibrosis pulmonar basal bilateral: patrón reticular de densidades lineales o
lineonodulares bilaterales, más pronunciado en las porciones basales de ambos
pulmones en un estudio radiológico de rutina, puede tener la apariencia de moteado
difuso o pulmón “en panal de abeja”. Estos cambios no deben ser atribuibles a
enfermedad pulmonar primaria.

Clasificación de la esclerodermia
1. Localizada
a. Morfea: afectación exclusivamente cutánea
b. Esclerodermia lineal: “en coup de sabre”
2. Esclerodermia (esclerosis sistémica):
a. Cutánea difusa 40%
b. Cutánea limitada 60%

síndrome de CREST: Calcinosis, Raynaud, Esófago, eSclerodactilia,

Telangiectasias

c. Esclerodermia sin escleroderma: sin síntomas en la piel

3. Síndromes solapamiento
4. Síndromes esclerodermia-like: simulan esclerodermia

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Síndrome de Crest
Los síntomas limitados de la esclerodermia se conocen como CREST

 Calcinosis: depósitos de calcio en la piel. El problema es que estos nódulos a veces se

abren y se infectan, que unido a la dificultad de cicatrización de la piel, obligan muchas
veces a extirparlo.
 Raynaud: espasmo vascular en respuesta al frío o al estrés
 Esofágica: reflujo de ácido y disminución en la motilidad del esófago
 eSclerodactilia: engrosamiento y tensionamiento de la piel en las manos y en los dedos
de las manos. Solamente en los dedos.
 Telangiectasias: dilatación de capilares que causa marcas rojas en la superficie de la
piel

El síndrome de CREST se asocia a autoanticuerpos anticentrómero

El fenómeno de Raynaud es muy característico de la esclerodermia y del síndrome de CREST

Síndromes Esclerodermia-like:

- Esclerodermia inducida por tóxicos o drogas

o Cloruro de vinilo
o Disolventes orgánicos o resinas de epóxido
o Síndrome eosinofilia-mialgia (L-triptofano) (alimentación de gimnasio)
o Síndrome aceite tóxico
o Bleomicina
- Daño por vibración
- Escleromixedema
- Enfermedad injerto contra huésped (tras trasplante alogénico)

Manifestaciones generales
El inicio suele ser insidioso: dolores generalizados, rigidez, cansancio y/o pérdida de peso.

Los primeros síntomas suelen ser un fenómeno de Raynaud con un progresivo endurecimiento
cutáneo (por la fibrosis), sobre todo de las manos.

 Cansancio y debilidad: sensación de enfermedad

 Dolores articulares, con o sin inflamación: 30 a 40%
 Dolores musculares con o sin pérdida de fuerza
 Hinchazón de manos: 50%. Suele ser la primera manifestación.
 La esclerodermia sistémica no suele evolucionar por brotes. Su sintomatología es muy
variable en función del tipo y extensión de la afectación visceral con la que se presente.

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 También aparece la tenosinovitis son frecuentes los roces y las contracturas tendinosas
por fibrosis de las vainas tendinosas, que potenciado por la afectación cutánea puede
llevar a las características deformidades en flexo.

Sistema gastrointestinal:
La afectación digestiva es la que más frecuente tras la cutánea, presentándose en el 75-90% de
los pacientes.

El órgano que más se afecta es el esófago (80-90%), está disminuida su motilidad y a veces
también la del intestino.

Los síntomas que pueden aparecer son: dificultad para tragar, ardor, regurgitaciones, esofagitis,
tos, distensión después de las comidas, pérdida de peso, diarrea y estreñimiento.

Puede aparecer dilatación esofágica, disfagia para sólidos, regurgitación, esofagitis, metaplasia
de Barret. Las alteraciones del movimiento esofágico se diagnostican por barometría: se
observan unas ondas típicas que dificultan la deglución del paciente.

Corazón:
 Episodios de taquicardia y arritmias
 La afectación cardíaca debe vigilarse realizando: ECG con tira de ritmo, ecocardiograma
y holter
 En muchos casos, la afectación cardíaca es asintomática.

Afectación pulmonar:
 Es una de las manifestaciones más frecuentes y no pocas veces asintomática en sus
fases iniciales.
 Ha desbancado a la afectación renal como primera causa de muerte en estos
pacientes.
 Las principales manifestaciones pulmonares son en forma de: enfermedad pulmonar
intersticial difusa (EPID) y la hipertensión arterial pulmonar (HAP)
 Dificultad para respirar normalmente, especialmente al realizar algún esfuerzo. Tos
persistente, sin otros síntomas de catarro.
 Se detecta realizando radiografía de tórax, función respiratoria y TAC torácico de alta
resolución.
 Neumonías por aspiración por reflujo gástrico.

 La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID)

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o El síntoma más frecuente es la disnea que inicialmente aparecerá con los esfuerzos
grandes, con el paso del tiempo irá progresando hasta hacerse de reposo. La tos seca
no productiva la cual puede empeorar con el ejercicio, en la auscultación pulmonar
aparecen crepitantes secos de predominio basal, ya que las primeras lesiones suelen
aparecer en las áreas subpleurales de los segmentos posteriores de ambas bases
pulmonares. La mayor progresión de la afectación pulmonar se produce en los
primeros años desde el comienzo de la enfermedad, por lo tanto es durante los
primeros seis años que deberemos estar más atentos.

 La Hipertensión arterial pulmonar (HAP)

o La Esclerosis Sistémica (ES) es la conectivopatía que se asocia con más frecuencia a la
HAP siendo una de las complicaciones más graves de la misma y una de las causas más
frecuentes a morbilidad y mortalidad. Se ha observado que su presencia ensombrece
el pronóstico disminuyendo notablemente la supervivencia de los pacientes con ES, la
cual, a los 2 años, pasaría del 88 al 40%. Igualmente se ha visto que la supervivencia
media de los pacientes con EScl que no reciben tratamiento es de 12 meses.

Afectación renal:
 Mal pronóstico, si no se instaura tratamiento
 Desde una proteinuria hasta una crisis renal esclerodérmica.
 HTA moderada en el 25%
 Vigilar la Tensión arterial y la función renal
 Tratamiento con IECAs
 Vigilar la tensión arterial y la función renal tratamiento con los “inhibidores de la
enzima de conversión de angiotensina”. Antes era lo más grave de la enfermedad, y
solían preguntarlo en el MIR hace años, ahora con la medicación es la afectación
pulmonar.

La afectación renal ha sido hasta hace poco la primera causa del fallecimiento de los pacientes que
padecen ES. Su frecuencia se encuentra alrededor del 45%. La proteinuria es el signo más frecuente de
afectación renal en la esclerodermia (36%); otros hallazgos son disminución del aclaramiento de
creatinina, hematuria microscópica e hipertensión no maligna.

La crisis renal esclerodérmica es una de las complicaciones más graves de la enfermedad pero su
pronóstico ha mejorado mucho desde la introducción de los inhibidores de la ECA. Consiste en una
insuficiencia renal rápidamente progresiva asociada a hipertensión arterial maligna, aunque en el 11%
de los casos pueden darse crisis renales normotensivas. Aparece en el 10% de las ES de las cuales sólo el
1% serían EScl.

Síndromes esclerodermia-like
- Esclerodermia inducida por tóxicos o drogas
o Cloruro de vinilo

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o Disolventes orgánicos o resinas de epóxido

o Síndrome eosinofilia-mialgia (L-triptófano) (dietética gimnasio solía causarlo)
o Sindrome aceite tóxico
o Bleomicina
- Daño por vibración
- Escleromixedema
- Escleredema con fascitis y esofinofilia
- Enfermedad injerto contra huésped

Pruebas complementarias para el diagnóstico de esclerodermia

sistémica
- Capilaroscopia ungueal: es como una lupa de gran aumento, para ver los capilares a
nivel ungueal. En la esclerodermia, se observan zonas de “vacío”, sin capilar, por daño
endotelial. La capilaroscopia ungueal no es una prueba de rutina, porque “de visu”
podemos hacer el diagnóstico de esclerodermia en los pacientes, observando la piel
(fibrosis muy característica) y por la clínica que presentan.
- Casi nunca se hace una histología de la piel: infiltrado mononuclear perivascular,
atrofia glándulas sudoríparas e invasión de hipodermis por colágeno
- Es una afectación inicialmente vascular (afectación del endotelio) y si hacemos una
capilaroscopia se aprecian los vasos sanguíneos que en la esclerodermia está afectada
su forma de terminar.

Fascitis eosinófila
Es uno de los síndromes que simulan. Es una forma localizada de esclerodermia que se localiza
en brazo. En la biopsia hay alta infiltración de eosinófilos. No suele dar síntomas.

Se presenta como una induración progresiva de la piel que afecta típicamente a las
extremidades, preferentemente a piernas y antebrazos, asociado a eosinofilia. No hay
afectación de la cara y la afectación de manos y pies es menos frecuente no produciéndose
esclerodactilia. En las fases iniciales es característico el aspecto de piel de naranja, siendo
frecuentes las contracturas articulares. Su curso suele ser autolimitado aunque puede ser
persistente.

La eosinofilia está presente sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad. Otros hallazgos
de laboratorio son el aumento de la VSG, hipergamaglobulinemia, los AAN pueden ser
positivos pero a títulos bajos y los Ac específicos de ES son negativos.

En la mitad de los casos se encuentra el antecedente de haber realizado un ejercicio físico

intenso. También se ha relacionado su aparición con B.burgdorferi. Es más frecuente en
varones entre la tercera y sexta década de la vida pero también se han descrito en niños.

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Para realizar un diagnóstico histológico será necesario que la biopsia se realice adecuadamente
para ello debe incluir piel y músculo. La respuesta a los corticoides es buena.

Esclerosis sistémica: clínica

FENÓMENO DE RAYNAUD

90-100%

 Se da sobre todo en las manos, pero también puede aparecer en los pies.

 Manifestación inicial en el 100% de las formas limitadas y en 70% de las difusas.

 Consiste en una vasoconstricción episódica de arteriolas y pequeñas arterias.

 El Raynaud puro consta de tres fases: palidez (vasoespasmo o vasoconstricción intensa, con dedos
blancos), cianosis (vasodilatación, con dedos morados) y rubor (hiperemia reactiva). Para poder
diagnosticar un fenómeno de Raynaud, hay que visualizar todas las fases. Si la fase de contracción es muy
intensa puede dar lugar a lesiones isquémicas.

 El Raynaud puede ser simétrico o asimétrico.

 Pueden desencadenarse por el frío, emociones, estímulos vibratorios…

 Puede ser primario (mujeres 4:1) o secundario a otras patologías

o Enfermedad del tejido conectivo

o Arteriopatía obstructiva

o Trastornos neurogénicos

o Enfermedades hematológicas

 Microstomia: afectación dérmica no pueden abrir bien la boca y tienen la boca muy
pequeña

Calcinosis depósitos de calcio típica del síndrome de crest Teleangiectasias

MORFEA EN “COUP DE SABRE” GOLPE DE SABLE

La lesión típica tiene forma triangular afectando a la frente desde el cuero cabelludo a la ceja,
de color céreo y consistencia esclerosa. A medida que evoluciona adquiere una coloración
marronácea y se adhiere al hueso subyacente.

HEMIATROFIA FACIAL PROGRESIVA DE PARRY -ROMBERG

Para algunos autores es la misma entidad que la morfea en golpe de sable. Se produce una hemiatrofia
de la piel de la cara del tejido subcutáneo y en ocasiones de los músculos y huesos subyacentes. Se
presenta en las dos primeras décadas de la vida y en ocasiones en la primera infancia dando un aspecto
característico asimétrico del rostro. No es infrecuente su coexistencia con otras formas de morfea y se

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asocia a sintomatología neurológica hasta el un 10% de los casos, la cual puede preceder a la afectación
cutánea.

Tratamiento

El tratamiento es básicamente sintomático. El problema es que sabes que va a ir evolucionando

y no hay ningún tratamiento que lo pare.

Medidas Higiénico-Dietéticas
Aprendiendo a vivir con la esclerodermia. Como medidas generales, los pacientes con
esclerosis sistémica deben evitar el frío, las situaciones de estrés y eliminar el tabaco.

 Ejercicios de rehabilitación para prevenir deformidades

o El ejercicio es beneficioso para prevenir las deformidades articulares.

o Ejercicios suaves con estiramiento de articulaciones.

o Masajes de las zonas afectadas.

o Evitar la inmovilización de las articulaciones.

 Mantener una buena hidratación de la piel:

o Uso de cremas hidratantes en la piel afectada.

o Las cremas de protección solar deben usarse para evitar la hiperpigmentación

de las zonas afectadas.

 Medidas antirreflujo

o Evitar las comidas abundantes. son preferibles comidas de menor cuantía y

más frecuentes. evitar determinados alimentos que puedan favorecer la pirosis
como las grasas, las comidas muy condimentadas, el chocolate, las bebidas
gaseosas, el café, el té, etc.

o Masticar la comida detenida y adecuadamente.

o Evitar acostarse hasta 2-3 horas después de las comidas.

o Elevar la cabecera de la cama 15 cm.

 Higiene de la boca: crema dental especialmente desarrollada para la boca seca o

alteraciones de la saliva.

 Úlceras y cicatrices

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Tratamiento Farmacológico del Raynaud

 Antagonistas del Calcio (Nifedipina)

Han sido considerados durante años el tratamiento de elección para el tratamiento del FRy. A pesar de ello
la tolerancia a los ADC no siempre es buena y el hecho de que reduzcan el tono del EEI puede aumentar
RGE que a menudo sufren estos pacientes.
Nifedipino (Adalat â: 10mg, Adalat oros â: 30mg y 60mg,
Adalat Retard â: 20mg). Dosis inicial habitual 10mg/8h. Efectos secundarios: edemas, mareos
nauseas,etc.

Flunarizina (Sibelium â: 5mg ). Dosis habitual 10 mg/nochey disminuir a 5mg después.

Efectos secundarios: somnolencia, astenia, aumento apetito y aumento de peso.

Diltiacem (Masdilâ: 300mg). Interacciona con la Ciclosporina aumentando sus niveles

 ISRS (Fluoxetina)

Un reciente estudio piloto mostró que la administración de Fluoxetina producía una disminución de la
frecuencia y severidad de los episodios de FRy comparada con el nifedipino. Esta reducción era
estadísticamente significativa en las mujeres, tanto en el FRy primario como en el secundario en cuanto a
la severidad de los episodios pero sólo en el FRy primario en cuanto a la frecuencia. El mecanismo por el
cual la fluoxetina actuaría sería reduciendo los niveles circulantes de serotonina la cual tiene efecto
vasoconstricto

Hipertensión pulmonar
Presión media de la arteria pulmonar (PAP) > 25 mmHg en reposo o > 30 mmHg durante el
esfuerzo

Epoprostenol Vasodilatación mediada por EV IPF, SCL, Sarcoidosis

prostanoides
Iloprost Vasodilatación mediada por Inhalados IPF
prostanoides
Treprostinil Vasodilatación mediada por SC CTC
prostanoides
Bosentan Vasodilatación y antiinflamación Oral IPF, SCL, CTC,
Vía antagonismo de endotelinas Sarcoidosis
Siltaxsentan Vasodilatación y antiinflamación Oral CTC
Vía antagonismo de endotelinas
Sildenafil Vasodilatación vía PDE-5 Oral IPF, SCL
Inhibición (incrementa el óxido
nítrico)
IPF: fibrosis pulmonar idiopática. SCL esclerodermia. CTC: enfermedades del colágeno. EV: endovenoso. SC:
subcutáneo

*Bosentán: el más usado

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Prostaciclinas y Análogos Síntéticos.

 Los prostanoides actuan inhibiendo la agregación y la adhesión plaquetaria, aumentan la

capacidad de deformación de los eritrocitos, alteran las funciones de los neutrófilos como, la
producción de radicales libres, produciendo todo ello un efecto protector sobre el endotelio.
 El Prostanoide más utilizado en el tratamiento del FRy es el iloprost intravenoso (Ilomedínâ) a
dosis de 0.5-2 ng/Kg durante 6 horas 5-6 días consecutivos, pudiendo repetirse el tratamiento
con un intervalo de 6-8 semanas. El Alprostadil (Sugirán â) intravenosos ha sido la opción
terapéutica antes de la comercialización del iloprost o cunado no se disponga del anterior, su
pauta es de 1 vial cada 12 horas durante 1 máximo de 21 días seguidos. Normalmente son bien
tolerados pero los efectos secundarios más frecuentes son hipotensión, cefalea y molestias
digestivas que se controlan disminuyendo el ritmo de la infusión. Se han descrito algunos casos
aislados de fenómenos trombóticos en pacientes que estaban recibiendo tratamiento con
iloprost intravenoso sin por ello poderse concluir su relación directa, pero si tenerlo en cuenta
ante la aparición de nuevos casos

Podemos emplear antagonistas del receptor de la Endotelina (Bosentán). La endotelina al

unirse a su receptor manda señales intracelulares que aumentan el calcio intracelular y
provocan la contracción y los fenómenos isquémicos típicos de la enfermedad. Si empleamos
estos farmacos que antagonizan el receptor no se producirá este fenómeno. Es un fármaco
muy caro.

La endotelina-1 (ET-1) es un péptido constituído por 21 aminoácidos con dos puentes disulfuro.
Su estructura es muy parecida a la del veneno de serpiente la sarafotoxina. La ET-1 es uno de los
vasoconstrictores más potentes, también juega un papel importante en la estimulación de la
secreción neurohormonal, inflamación, fibrosis, hipertrofia e hiperplasia celular. La endotelina
se genera a partir de in principio inactivo la pro-endotelina vía la enzima convertidora de
endotelina (ECE).

Hay dos tipos de receptores de endotelina. Los receptores A se localizan principalmente en las
células del músculo liso vasculares y los miocitos del corazón donde producen proliferación y
vasoconstricción. Los receptores tipo B se encuentran en las células del músculo liso, células
endoteliales, fibroblastos y astrocitos. Relacionados con la vosoconstricción, proliferación
celular, fibrosis e inflamación. El bosentán tiene afinidad por ambos receptores con ligero
predominio sobre los receptores A.

El Bosentán es un antagonista del receptor de la endotelina que ha sido aprobado hace poco
para el tratamiento de la HAP asociada a la ES.

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Manejo de la Afectación Pulmonar Sistémica

 Corticoides

 Inmunosupresores: D-penicilamina (interfiere en la síntesis de colágeno), Azatioprina,

Metotrexato, Ciclosporina, Ciclofosfamida.

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SINDROME DE SJÖGREN

Se trata de una enfermedad autoinmune, lentamente progresiva, que afecta glándulas

exocrinas (glándulas salivales y exocrinas). Se aprecia un infiltrado linfocítico.

El síndrome de Sjögren (SS) es una epitelitis o exocrinopatía autoinmune inflamatoria

progresiva caracterizada por la infiltración de glándulas exocrinas y tejidos extraglandulares por
linfocitos T, con fenotipos CD4, y linfocitos B. Este infiltrado puede destruir el epitelio de las
glándulas exocrinas causando sequedad en ojos, boca y otras mucosas.

Es 9 veces más frecuente en mujeres que en varones. Se desarrolla preferentemente en

mujeres entre los 30 y los 65 años de edad, aunque puede aparecer a cualquier edad.

En cuanto a la inmunología, hay Ac anti-Ro y anti-La (que también se pueden observar en LES).
Puede haber títulos bajos de ANAs positivos.

Manifestaciones clínicas
Puede aparecer aislado (SS primario) o asociado a la artritis reumatoide (AR), el lupus
eritematoso sistémico (LES) u otras enfermedades inflamatorias del tejido conjuntivo (SS
sSecundario).

Por la disminución de la secreción de las glándulas exocrinas (ojos, saliva, tráquea, vagina). Se
pueden apreciar los siguientes síntomas:

 Queratoconjuntivitis seca.

 Xerostomía

 Xerotráquea

 Sequedad vaginal

 Poliartritis No Erosiva.

 Raynaud.

 Manifestaciones periepiteliales (leves): piel seca, prurito y lesiones de rascado

 Manifestaciones extraepiteliales (vasculitis cutánea, glomérulonefritis, neuropatía

periférica).

 Asociación con otras enfermedades autoinmunes (LES, AR, esclerodermia, miositis).

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 Incremento del riesgo de linfoma (44 veces superior que en controles)

Entre un 3% y un 8% de los pacientes desarrollan realmente linfomas. En general, son

linfomas de células B con IgM-kappa en su citoplasma que provienen de células B
productoras de factor reumatoide. La mayoría son linfomas B de la zona marginal
extranodal del tejido linfoide asociado a la mucosa o tipo MALT. En algo más de la
mitad de los casos se localizan en las glándulas salivales, pero el 86% de los pacientes
presentan adenopatías periféricas más accesibles para la biopsia.

Los pacientes con SS y linfoma presentan con frecuencia enfermedad activa con
adenopatías, vasculitis cutánea, neuropatía periférica, febrícula, anemia,
crioglobulinemia monoclonal y linfopenia. Se consideran factores de riesgo para
linfoma el engrosamiento de las glándulas parótidas, la esplenomegalia, las
adenopatías, las cifras bajas de C4 y la crioglobulinemia monoclonal mixta tipo II.

De estos síntomas, los principales al momento del diagnóstico son: la sequedad ocular (95%), la
xerostomía (90%), las manifestaciones articulares (70%), el fenómeno de Raynaud (40%) y las
manifestaciones pulmonares (20%)

Sinónimos

 Enfermedad de Mikulicz

 Síndrome de Gougerot

 Síndrome Seco

 Exocrinopatía Autoinmune

 Epitelitis Autoinmune

SS secundario

Aparece asociado a otras enfermedades

- Artritis Reumatoide
- LES
- Esclerodermia
- EMTC
- Cirrosis Biliar Primaria
- Miositis
- Vasculitis
- Tiroiditis
- Hepatitis Crónica Activa
- Crioglobulinemia Mixta
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Cuando el complejo sicca se desarrolla en pacientes con una enfermedad definida del tejido
conjuntivo se denomina SS secundario. Según los criterios del grupo de consenso Americano-
Europeo se considera un SS secundario cuando el paciente tiene una enfermedad potencialmente
asociada a SS y cumple los ítems I o II más 2 de los ítems III, IV y V Ocurre en el 20-40% de las AR, en
más del 20% de las esclerosis sistémicas y enfermedad mixta del tejido conectivo, en el 9% de los
pacientes con LES o en pacientes con polimiositis, vasculitis o crioglobulinemias.

El diagnóstico de AR suele preceder varios años al de SS. Estos pacientes presentan menos
engrosamiento de parótidas y menos manifestaciones extra-glandulares. El SS secundario a LES es
similar al SS primario y en el 70% de los pacientes el SS precede al LES. Los pacientes con LES y SS
secundario tienen mayor edad y presentan más fenómeno de Raynaud y menos manifestaciones
renales, adenopatías y trombopenia. La xerostomía en pacientes con esclerodermia puede deberse a
fibrosis (38%) o a SS secundario.

El complejo sicca puede aparecer en pacientes con otras enfermedades autoinmunes. La mitad de
los pacientes con cirrosis biliar primaria presentan sequedad de mucosas y en el 10% hay un
síndrome seco grave. También se asocia a otras enfermedades autoinmunes órgano-específicas
como la tiroiditis de Hashimoto en la que el SS es 10 veces más frecuente que en controles sanos y
las hepatitis autoinmunes.

Histología

Biopsia: afectación linfocítica de toda la glándula, que la hace no funcional, porque se atrofian
los canales de la glándula.

La afectación más frecuente es la glandular, luego la del epitelio, luego la extraepiteliar y, por último, el
linfoma. De hecho, el síndrome de Sjögren se parece mucho a un linfoma de bajo grado que en
ocasiones evoluciona a un auténtico linfoma maligno.

La característica anatomopatológica más específica del SS es el infiltrado de linfocitos formando cúmulos

de células mononucleares en áreas periductales y periacinares de las glándulas exocrinas y en otros
tejidos. El estroma glandular está conservado a diferencia de lo que se observa en los linfomas. En los
ductus salivales pueden verse cúmulos de células mioepiteliales que obstruyen la luz pero también
aparecen en linfomas y en sarcoidosis. Pueden formarse centros germinales. Con frecuencia, a pesar de
un tiempo de evolución muy prolongado, apenas hay signos de fibrosis ni cicatrización.

Diagnóstico

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El test de Schimmer evalúa la secreción lacrimal.

 SchimerI la evalúa con o sin anestesia previa. Consiste en colocar en el fondo del saco
conjuntival inferior una tira de papel de filtro número 41 de30 mm de longitud. Es normal si a
los 5 minutos las lágrimas humedecen más de 15 mm de la tira e indica hiposecreción lagrimal
cuando es inferior a 5 mm. Refleja la secreción de las glándulas lagrimales menores en el
párpado, no de las mayores. No es específica de la queratoconjuntivitis

 SchimerII es una variante para evaluar tanto las glándulas lagrimales menores como las
mayores. Consiste en colocar en el fondo de saco conjuntival inferior la tira de papel de filtro e
insertar inmediatamente la punta de algodón en un hisopo en la nariz para estimular el reflejo
nasolacrimal. Es más específica de SS pero menos sensible.

Tratamiento
 Sintomático. Fluidificantes. Humectantes.

 Pilocarpina. Vasoconstricción que aumenta la secreción glandular

 Esteroides. Inmunosupresores. (afectación renal, vasculitis… etc)

Los ojos deben lubricarse con lágrimas artificiales a demanda, generalmente ser derivados de
la celulosa, de mayor o menor viscosidad según las necesidades del paciente. Hay que tener en
cuenta factores que aumentan la sequedad ocular, como el aire acondicionado, el tabaco y los
fármacos con acción anticolinérgica. Es imprescindible consultar periódicamente al oftalmólogo

La sequedad de la piel mejora con cremas o lociones hidratantes.

Para la sequedad nasal son útiles las pulverizaciones en las fosas nasales de suero salino 0,9%
cada 4-6 horas.

En caso de dispaurenia por sequedad vaginal deben recomendarse con cremas lubricantes.

En la artritis se utilizan antiinflamatorios no esteroideos, dosis bajas de glucocorticoides (hasta

15 mg/día de prednisona o equivalentes) e incluso, cuando es recidivante o crónica, los
antipalúdicos (hidroxicloroquina 200 mg/día por vía oral) o el metotrexate oral en una pauta
similar a la utilizada en la AR.

Cuando se producen manifestaciones graves como neumonitis intersticial, glomerulonefritis,

neuropatía periférica o vasculitis deben administrarse dosis altas de glucocorticoides orales o
intravenosos (0,5 mg/kilo/día de prednisona o equivalentes) y azatioprina oral o ciclofosfamida
intravenosas, siguiendo las pautas establecidas en el tratamiento de la nefropatía lúpica o de
vasculitis sistémicas como la granulomatosis de Wegener o la poliarteritis nodosa. Se
desconoce el impacto de estos tratamientos en la evolución del SS, pero son útiles en el
tratamiento de las complicaciones inflamatorias graves de la enfermedad.

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SS-linfoma

 Entre un 3-8% de los pacientes desarrollan realmente linfomas.

 En general, son linfomas de células B con IgM´-Kappa en su citoplasma que proviene de
células B productoras de factor reumatoide. La mayoría son linfomas B de la zona
marginal extranodal del tejido linfoide asociado a la mucosa o tipo MALT.
 En algo nás de la mitad de los casos se localizan en las glándulas salivales, pero el 86%
de los pacientes presentan adenopatías periféricas más accesibles a la bipsia.
 Se consideran factores de riesgo: engrosamiento de las glándulas parótidas, la
esplenomegalia, adenopatías, cifras bajas de C4 y la crioblobulinemia monoclonal
mixta tipo II
 Los pacientes con SS y linfoma presentan con frecuencia enfermedad activa con
adenopatías, vasculitis cutánea, neuropatía periférica, febrícula…

¡OJO: son pacientes con Anti-Ro+ por lo que, en caso de embarazo, tienen que estar en la
consulta de embarazo de alto riesgo!.

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MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
IDIOPÁTICAS

Grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por debilidad muscular proximal 2ª a

inflamación no supurativa del músculo.

Clasificación
 Miopatías inflamatorias idiopáticas.

o Polimiositis (PM)

o Dermatomiositis (DM)

o Dermatomiositis juvenil

o Miositis asociada a enfermedad del Colágeno

o Miositis asociada a malignidad: no muy claro el mecanismo

o Miositis por cuerpos de inclusión

 Otras formas de Miopatías inflamatorias

o Miositis asociada a eosinofilia

o Miositis osificante

o Miositis focal o localizada

o Miositis de células gigantes

 Miopatía causada por agentes infecciosos

 Miopatía causada por drogas y tóxicos: sobre todo por estatinas (miopatías de cintura
escapular y cintura pélvica). Otros son los esteroides y los antipalúdicos.

Epidemiología
 Incidencia: 5-10 casos por cada millón de personas (similar a las esclerodermia pura)

 Sexo

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o Afectan con > frecuencia a ♀ (2:1) especialmente la miositis asociada a

enfermedades del colágeno. (PM y DM)

o La MCI es 2-3 veces más frecuente en ♂ que en ♀.

 Raza

o > incidencia de PM y DM entre la raza negra (EEUU) y menor entre la población

japonesa.

o La MCI afecta más comúnmente a personas de raza blanca.

 Edad

o Distribución bimodal de DM (niños y ancianos)

o La PM y la MCI afecta con > frecuencia a individuos adultos (50 años)

Patogenia

 No se sabe cual es la causa.

 Infiltrado inflamatorio en MMII.
 En la polimiositis y en la miositis por cuerpos de inclusión hay
linfocitos T citotóxicos CD8+ que invaden las fibras musculares
que anormalmente expresan antígenos clase I del sistema
principal de histocompatibilidad
 La inflamación va deteriorando el músculo y como consecuencia
se produce debilidad.

Clínica

Debilidad muscular proximal simétrica muy muy intensa.

 Comienzo insidioso

 Sensibilidad normal y reflejos conservados excepto cuando hay gran debilidad o atrofia
muscular.

 Puede precederse de mialgias y sensibilidad dolorosa a la palpación de los músculos

(DM).
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 Frecuente afectación de músculos flexores del cuello (dificultad para elevar la cabeza).

 Respeto de musculatura extraocular y facial

 Fases muy avanzadas

o Debilidad generalizada.

o Dificultad para realización tareas finas

o Excepcionalmente: compromiso musculatura respiratoria

Aparato Digestivo
 Disfagia: afectación del tercio superior del esófago.

 Úlceras gastrointestinales, 2ª a vasculitis.

Afectación pulmonar
 Neumonitis intersticial: importante!. Hacer RX y TC pulmonar.

 Disnea, tos seca e infiltrado intersticial en Radiografía

 Se asocia a anticuerpos antisintetasa (anti-Jo1). 10% DM/PM

La progresión del cuadro pulmonar es impredecible, pero las histologías más favorables
incluyen la neumonitis intersticial no específica y las neumonías organizadas; las pruebas
de función pulmonar revelan fisiología restrictiva con volumen pulmonares reducidos, y
disminución en la capacidad de difusión de monóxido de carbono.

Afectación cardíaca
 Trastornos de la conducción (bloqueos auriculoventriculares).

 Insuficiencia cardiaca y miocarditis.

 Cor pulmonale: 2ª a la fibrosis pulmonar

Dermatomiositis
Son característicos los síntomas cutáneos

 Exantema en heliotropo, descamativo, sobre párpados (decir al paciente que cierre los
ojos y observamos color parduzco)

 Pápulas de Gottrön (patognomónico) en nudillos, con edema (elevaciones rojizas)

 Erupciones en cuello, parte anterior del tórax, espalda, hombros y cuero cabelludo.

 Telangiectasias, hiperemia y dilatación capilar. Raynaud

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 Manos de mecánico: por fenómenos descamativos en los dedos

 Vasculitis cutánea

Diagnóstico (Consideraciones Específicas)

1. Clínico
Debilidad muscular proximal y lesiones cutáneas. Normalmente sin dolor en etapas iniciales

2. Enzimas musculares
 CPK: la más sensible. Correlación con actividad enfermedad. Aumenta cuando hay alta
destrucción muscular. Se suele utilizar para monitorizar la función muscular del
paciente.
 GOT, GPT, LDH y Aldolasa: poco especificas
 Otras: Mioglobina y creatina. Mayor sensibilidad

La enzima más frecuentemente utilizada es la CPK, debido a su alta sensibilidad, especificidad de

músculo y la correlación relativamente buena con fuerza muscular y actividad de la enfermedad. Los
niveles de CPK están elevados en el 95% de los pacientes con miositis y en etapas tempranas pueden
alcanzar de 10 a 100 veces el límite superior normal. Las enzimas musculares son generalmente útiles en
el seguimiento de pacientes con miositis y para evaluar las respuestas al tratamiento; sin embargo, la
magnitud de la elevación no siempre correlaciona con la actividad general de la Enfermedad.

3. EMG
Hallazgos inespecíficos. Patrón miopático . Determina severidad afectación muscular y ayuda a
dirigir la biopsia.

Las miopatías inflamatorias se caracterizan electromiográficamente por incremento en

la actividad de inserción, fibrilaciones y ondas agudas positivas; reclutamiento
temprano y unidades de amplitud baja y con patrón de interferencia de baja amplitud.
No sirven en el seguimiento

MII: Auto-Ac

Presentes en el 20-40% pacientes con MII.

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 Ac frente a Ag citoplásmicos: sintetasas del ARNt y antígenos no sintetasas (partículas

reconocimiento de la señal y factores de traducción). En el lupus contra la superficie o
núcleo

o Ac anti-sintetasas del ARNt

 Ac anti- Jo-1 (histidil- ARNt ): suele aparecer en pacientes con

enfermedad pulmonary intersticial.

 Enfermedad pulmonar intersticial (80% pacientes)

Los pacientes con anticuerpos antisintetasa, tanto adultos como niños, tienden a
tener una presentación clínica característica llamada síndrome antisintetasa. Se
caracteriza por fiebre, artritis de pequeñas articulaciones, enfermedad pulmonar
intersticial, fenómeno de Raynaud, miositis severa y manos de mecánico. Tienen
una respuesta terapéutica de moderada a buena con recaídas frecuentes con la
reducción de la dosis de medicamentos. Los adultos con antisintetasa tienen
mortalidad a 5 años del 25%, principalmente por afección pulmonar.

o Ac anti-SRP (ribonucleoproteinas citoplásmica)

 Cuadro agudo y severo

Los anticuerpos contra partícula de reconocimiento de señal (anti-SRP) son más

frecuentes en afroamericanos; el inicio de la miopatía, abrupto y grave, suele
coincidir con los meses de otoño; hay afección cardiaca frecuente y pobre
respuesta al tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores. La progresión
de la enfermedad rápidamente lleva al paciente a un estado de incapacidad
funcional avanzado. El análisis histopatológico muestra necrosis de fibras
musculares sin infiltrado inflamatorio.

 Ac frente a antígenos nucleares (distintos de los del lupus)

o Ac anti-Mi-2 (componentes del complejo acetilador de histonas).

Los anticuerpos anti-Mi2 parecen ser un marcador de dermatomiositis tanto en niños

como en adultos. Definen un grupo con cuadro dermatológico clásico (heliotropo,
Gottron, etc), buena respuesta al tratamiento y pronóstico favorable.

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Tratamiento
 Programas de ejercicio: pasivo en fases de inflamación y activo posteriormente

 Medidas profilácticas: evitar complicaciones 2as a la afectación orgánica (neumonías

aspirativas, el reflujo gastroesofágico).

 Glucocorticoides a dosis altas (fármaco de 1ª línea). Buena respuesta en pocas

semanas.

o Dosis inicial: 1-2mg/kg/día VO (prednisona o equivalente). Descenso

progresivo (meses) de la dosis hasta conseguir su suspensión o la mínima dosis
eficaz.

o Miopatía esteroidea: debilidad muscular 2ª esteroides (dosis altas).

Diagnóstico diferencial de brote de la enfermedad. A veces es difícil distinguirla
de un brote de la enfermedad. En un brote elevación mucho mayor de la CPK

Tratamiento: Fármacos Inmunosupresores

Indicaciones: respuesta inadecuada o aparición efectos 2 os a esteroides y enfermedad

rápidamente progresiva.

 Azatioprina (2-3 mg/kg/día) y/o Metotrexato (10-25 mg/sem).

 Ig IV (1-2 gr/kg 2-5 días/mes) si fracaso con los fármacos anteriores.

 Otros

o Ciclosporina A , Clorambucilo, 6-mercaptopurina.

o Ciclofosfamida_ 0’5-1 gr/m2/mes IV

o Plasmaféresis, linfaféresis e irradiación corporal total

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Enfermedad Mixta del Tejido

Conectivo:

Consiste en la superposición de manifestaciones clínicas de varias enfermedades del tejido

conectivo: LES, ES, PM y AR. Se discute su existencia como entidad en sí: variante de LES o ES.

Es característica la presencia de anti -U1RNP a títulos muy elevados. Este anticuerpo define
el cuadro.

Distribución universal (todas las razas), predominio en sexo femenino y pico de máxima
incidencia entre 20 y 40 años.

Criterios de clasificación:
Si existen 3 criterios de los 5 criterios (uno de los cuales debe ser miositis o sinovitis) y anti-
RNP

 Criterios serológicos: Anticuerpos anti-RNP

 Criterios clínicos: inflamación de manos, sinovitis, miositis clínica o con biopsia

positiva, fenómeno de Raynaud, acroesclerosis con o sin esclerosis sistémica proximal

Clínica:
Las manifestaciones clínicas más frecuentes en los pacientes con CI, son las articulares
(artralgias y artritis), el fenómeno de Raynaud, las manifestaciones mucocutáneas y el
síndrome sicca. En cuanto a los datos de laboratorio, la leucopenia, anemia y los Anticuerpos
Antinucleares (ANA) positivos, son los hallazgos más observados. Los autoanticuerpos que se
detectan con mayor frecuencia son los anti-Ro/SSa y los anti-RNP.

Ya hemos dicho que es una mezcla de cuadros. Estos son los síntomas más frecuentes de cada
uno de ellos:

 LES

o Eritema malar, alopecia y úlceras orales

o GNF membranosa, con posible síndrome nefrótico (pérdida proteínas >

3gr/día)

o Raramente GNF proliferativa difusa

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o Pericarditis (30%), miocarditis, arritmias y trastornos de conducción.

 AR

o Artralgias y poliartritis simétrica normalmente no erosiva (la AR

normalmente es erosiva)

 Esclerosis Sistémica

o Raynaud, edemas manos, esclerodactilia, telangiectasias, calcinosis

o Alteración en la motilidad esofágica y gastrointestinal.

o Afectación pulmonar -> Neumopatía intersticial e hipertensión arterial

pulmonar

 PM/DM

o Debilidad muscular sin dolor y elevación de enzimas musculares

o EMG

o Alteraciones histológicas

o Raramente lesiones cutáneas de DM

 Otras

o Neuropatías periféricas, meningitis asépticas

o Síndrome de Sjögren asociado

Pruebas Complementarias:

 Presencia de anti-U1 RNP en 100% pacientes y FR + en 50%

 Anemia de trastornos crónicos, citopenias frecuentes (leucopenia, trombocitopenia) e

hipergammaglobulinemia

 Coombs directo en 60% (raramente anemia hemolítica).

Tratamiento:
 Según tipo de afectación, gravedad y pronóstico

 Similar al LES, ES, AR y DM/PM

Evolución y pronóstico:
Al comienzo no cumple criterios diagnósticos de ningún cuadro y es menos grave que cada
uno de ellos, pero a los cinco años ya puede cumplir criterios de LES o ES (principalmente,
aunque hay más como vimos antes). Por esto se discute si es una enfermedad con su entidad
propia o si es una forma de comienzo de otros cuadros.
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La supervivencia a 10 años es del 80% (más leve que otras enfermedades que de entrada
cumplen criterios).

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Policondritis Recidivante

Es un proceso inflamatorio crónico de etiología desconocida que se caracteriza clínicamente

por afectación recurrente del cartílago auricular, nasal y laringotraqueal.

Presenta asociación frecuente (30%) con enfermedades del tejido conectivo (AR, LES y SS) así
como con CBP, EII y Síndrome mielodisplásico.

Es de distribución universal (todas las razas), afecta por igual a ambos sexos y suele
presentarse entre los 40 y 50 años.

Mayor frecuencia de HLA-DR4 sin claro predominio de ningún subtipo de alelo ni

agregación familiar.

Criterios de clasificación:
 Condritis recidivante de ambos pabellones auriculares (aumentados de tamaño e
inflamados en 40% de los pacientes).

 Artritis inflamatoria no erosiva

 Inflamación ocular: conjuntivitis, queratitis, epi/escleritis y uveítis

 Condritis de laringe y de cartílagos traqueales

 Lesiones cocleares y vestibulares (sordera neurosensorial, acúfenos y vértigo)

Presencia de 3 criterios clínicos o 1 criterio clínico y biopsia compatible o afectación del

cartílago en 2 localizaciones que responde al tratamiento con esteroides o dapsona

Clínica:
 Condritis auricular (85%)

o Aguda, uni o bilateral. Síntoma inicial en el 40% de los pacientes. Puede

quedar como secuela las orejas flácidas.

o Sordera, vértigo y ataxia si hay afectación arteria auditiva o coclear.

o Disminución audición por desestructuración conducto auditivo

 Condritis nasal (55%): deformidad en silla de montar

 Condritis laringotraqueal (50%)

o Ronquera y tos seca

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o Si afectación aguda (edema): estridor y obstrucción vía aérea con peligro

vital (pueden requerir traqueotomía)

o Colapso cartílagos bronquiales: insuficiencia respiratoria.

 Artritis No erosiva (50%)

o Oligo/poliartritis asimétrica no erosiva de grandes articulaciones. Puede ser

el 1er síntoma en 1/3 pacientes

o Afectación cartílago costales y esternón: tórax en embudo.

 Manifestaciones oculares (50%)

o Conjuntivitis, queratitis, epi/escleritis

o Uveítis

o Edema palpebral y periorbitario

 Otros

o Afectación cardiaca: insuficiencia aórtica, pericarditis, miocarditis y

trastorno conducción.

o Vasculitis: afectación SN y cutánea.

Pruebas Diagnósticas:
 Analítica: anemia normocítica normocroma, leucocitosis y elevación RFA (VSG, PCR,
inmunoglobulinas). Puede ser normal.

 Serología: elevación ANA, FR, ANCA a títulos bajos.

 Laringoscopia, broncoscopia, radiografía y TAC tórax: estenosis

Diagnóstico Diferencial:
 Infecciones bacterianas auriculares: unilaterales

 Granulomatosis de Wegener: deformidad nariz en silla de montar y lesiones

bronquiales sin afectación auricular. Granulomas en biopsia

 Síndrome de Cogan: queratitis intersticial y sordera neurosensorial sin afectación de

orejas ni vías respiratorias.

 Otros: artritis reactiva, AR, LES

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Tratamiento:
 Corticoides: dosis altas 1 mg/kg/día (descenso progresivo)

 Inmunosupresores

o MTX, AZA y CYC

o Si hay respuesta inadecuada o necesidad de altas dosis de esteroides

o Mantenimiento de remisión.

 Otros (afectaciones que no se resuelven con tratamiento)

o Sustituciones valvulares

o Endoprotesis traqueobronquiales

o Traqueostomía

Pronóstico:
Supervivencia del 55% de los pacientes a los 10 años. Enfermedad rara pero puede ser muy
grave

Deformidad en silla de montar.

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Enfermedad de Still

Enfermedad inflamatoria sistémica de origen desconocido, que cursa con fiebre (curso febril
con picos muy altos, de hasta 40ºC), exantema cutáneo y poliartritis.

Epidemiología:
Distribución universal, en todas las razas, con discreto predominio por el sexo femenino y
edad de comienzo antes de los 40 años.

Etiopatogenia:
 Genética: posible incremento frecuencia de HLA Bw35 y Cw4 o HLA DR2, DR4 y DR7
 ¿Infecciosa?: inmunocomplejos contra ¿mycoplasma, brucella, toxoplasma, rubéola y
yersinia? Parece que en estos enfermos existen Anticuerpos contra estos
microorganismos.

Anatomía Patológica:
Ausencia de lesiones específicas (memebrana sinovial, dermis o vasos).

Clínica:
Es de curso crónico, con episodios agudos de semanas que remiten y recidivan.

- Presentan fiebre con amigdalitis o faringitis previa mayor de 39ºC, vespertina y

precedida de escalofríos. Fiebre muy alta (39-40º).

- Clínica articular:

o Poliartralgias y poliartritis simétrica de pequeñas y grandes articulaciones,

en ocasiones migratoria de inicio. Incluso en algunas ocasiones las
poliartritis pueden ser erosivas.
o Si existe afectación axial, suele ser cervical.

- Clínica cutánea

o Exantema macular morbiliforme asalmonado en tronco; semejante al del

Sarampión  Maculo-pápulas que dejan piel sana en medio. Se le conoce
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como el “exantema del Residente” porque son vespertinos y luego

desaparecen, de modo que al día siguiente ya no hay exantema y no creen al
residente
o Con menos frecuencia: pápulas pruriginosas en extremidades
o Suele coincidir con accesos febriles “rash del residente”

- Abdominal

o Hepatoesplenomegalia
o Dolor abdominal: peritonitis aséptica, adenitis mesentérica o hepatitis

- Torácica

o Pericarditis aguda o constrictiva

o Infiltrados pulmonares fugaces y neumonitis intersticial

- Ocular: conjuntivitis, pseudotumor inflamatorio, panoftalmitis

- Renal (muy rara): Glomerulonefritis, nefritis tubulointersticial…

Sospecha si: Fiebre muy alta (39-40º) son causa infecciosa y que además tiene
serositis.

Pruebas Complementarias:
 Sistemático de sangre
o Anemia normocítica y normocrónica
o Trombocitosis y leucocitosis muy altas, con neutrofilia
 Bioquímica
o Elevación de RFA: VSG, PCR, ferritina y fibrinógeno. Se elevan mucho.
o Elevación de GOT y GPT, hipoalbuminemia
 Inmunología: Hipergammaglobulinemia policlonal, ANA´s y FR (-). Sin AutoAc
específicos.
 Microbiología: Hemocultivos y serologías negativos

Diagnóstico:

Es de exclusión descartando infección, neoplasia y enfermedad reumatológica.

 Criterios mayores
o Fiebre > 39º C de > 1 sem en picos
o Exantema típico
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o Artralgias > 2 semanas evolución

o Leucocitosis>10,000/mm3>80% neutrófilos.
 Criterios menores
o Faringitis
o FR y ANA (-)
o Adenopatías y/o esplenomegalia
o Disfunción hepática
o ¿Ferritina muy elevada? Es el RFA que más se eleva.

 Diagnóstico definitivo: 5 criterios (2 de ellos mayores)

Tratamiento:
 AINEs: AAS, Naproxeno o Indometacina
 Corticoides: si control inadecuado a pesar de AINEs. Dosis medias (30mg/día) o altas
(60mg/día), con pauta de bajada
 Fármacos de acción lenta o inmunosupresores (Ahorradores de Esteroides): si hay
mala respuesta a corticoides
o Metrotexato (7’5-20 mg/sem), AZA (100-150 mg/día)
o Otros (SLZ, Sales de Oro y Antipalúdicos) buenos resultados

Pronóstico:
 Amiloidosis hasta en el 30% pacientes
 Discapacidad funcional importante si afectación cadera y manos
 Manifestaciones sistémicas: buen pronóstico
 Es más grave en adultos que en niños. Son los adultos los que pueden llegar a precisar
inmunosupresores.

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Fiebre Reumática

 Enfermedad inflamatoria aguda sistémica recidivante.

 Incidencia: gran descenso de incidencia y prevalencia.

 Edad y sexo: entre 5 -15 años, adultos jóvenes, ambos sexos.

 Agente: estreptococo β-hemolítico A, infección faríngea.

 Factores de riesgo

o Sólo un pequeño porcentaje desarrollará FR

o Susceptibilidad genética (relación con HLA-II)
o Sustrato social bajo (hacinamiento)
 Patogenia: respuesta inmune anormal  Mimetismo Antigénico: Ag del Streptococco
se parecen a algunos Ag del organismo (de la sinovial y válvulas cardiacas en este
caso) y se produce reacción inmune contra Ag del organismo. Es una teoría.

Clínica:
 Faringoamigdalitis
o Fiebre e infección faringoamigdalar leve, incluso inadvertida.
o Tras 2-4 semanas, desarrollo cuadro clínico.
 Poliartritis migratoria no erosiva: 75% pacientes
o Episodios agudos, de 1 semana de duración, de artritis en tobillos, muñecas,
rodillas y codos. Más raro en manos y caderas.
 Carditis 40-60% pacientes
o Pancarditis: taquicardia sinusal, cardiomegalia, roce pericárdico, soplo de
IM, I. Cardiaca. Puede afectar a cualquier capa del corazón.
o Tras curación de valvulitis: lesiones valvulares con estenosis y/o insuficiencia
mitral y aórtica.
o Las secuelas que deja son cardíacas, sobre todo valvulares.
 Corea de Sydenham: 10% pacientes
o Movimientos involuntarios e incoordinados, tics faciales, hipotonía y labilidad
emocional.
o Comienzo varios meses después de la infección.
 Nódulos subcutáneos
o Indoloros, pequeño tamaño, en áreas de extensión de extremidades
o En enfermedad evolucionada
 Eritema marginado: 10 % pacientes
o Eritema anular de Leiner: exantema morbiliforme confluyente en tronco y
raíz muslos. Asintomático

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Pruebas Diagnósticas:

Determinación de infección por STP grupo A

 Prueba rápida de detección antigénica. PCR

 Cultivo faríngeo: positivo en el 25-40% pacientes
o Antes del comienzo antibioterapia realizar 2-3 veces
 Elevación anticuerpos frente a antígenos STP
o ASLO (antiestreptolisina O): positivo en 80% pacientes. Es un anticuerpo que
queda de recuerdo de una infección estreptocócica durante toda la vida. Por
ello no es criterio diagnóstico de Jones.
o Otros: Ac Anti-hialuronidasa o anti-DNA-asa (son enzimas del Streptococco,
pero se usan mucho menos).
o Preferible la elevación progresiva de títulos.

Criterios Diagnósticos de Jones modificados  2 mayores o 1 Mayor y 2 Menores

 Criterios Mayores (por el Mimetismo Ag)

o Carditis
o Poliartritis migratoria
o Corea de Sydenham
o Eritema marginado (en el tronco, indoloro).
o Nódulos subcutáneos
 Criterios Menores
o Fiebre
o Artralgias
o Elevación RFA
o Prolongación PR
o Confirmación infección reciente por STP grupo A

Tratamiento:
 Antibiótico
o Penicilina Benzatina 1.2 x 106 U IM (única dosis)
o Alternativa: Eritromicina 250mg/6h durante 10 días
 AAS: 1-2 gr/6h durante semanas (carditis y artritis)
 Corticoides: 1-2 mg/kg/día en dosis repartidas si presencia de insuficiencia cardiaca
 Otros: tratamiento de soporte de insuficiencia cardiaca, corea, cirugía valvular,…

Profilaxis secundaria
 Penicilina Benzatina 1.2 x 106 U i.m. cada 3-4 semanas.
 Al menos 5 años, ya que es cuando hay máxima incidencia de recidivas.

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 Pacientes alto riesgo de exposición, con cardiopatía reumática o recidivas

documentadas  Indefinida.

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Síndromes Autoinflamatorios
Este es un grupo aparte de las sistémicas que hemos visto hasta ahora.

Son entidades que cursan con disregulación del fenómeno inflamatorio y en los que no existe
evidencia de autoinmunidad, infección ni desencadenante. Se caracterizan por la afectación
del Inflamasoma, sensor temprano del daño celular.

Se deben a mutaciones genéticas en proteínas específicas.

Clasificación:
 Sd hereditarios de fiebre periódica
o Fiebre Mediterránea Familiar (más frecuente)
o Síndrome Asociado a TNRF (TRAPS)
o Sd Hiper IgD y fiebre Periódica (HIDS) o MKD (déficit mevalonato kinasa)
o NAPS 12
 Enfermedades autoinflamatorias persistentes
o Sd periódicos asociados a la criopirina (CAPS): FCAS, Muckle-Wells,
CINCA/NOMID
o Artritis granulomatosas pediátricas (AGP): sd de Blau/EOS (early onset
sarcoidosis)
o Enfermedad piógenas: PAP, déficit del antagonista del receptor d’IL-1 (DIRA),
déficit el antagonista del receptor IL-36 (DITRA) … sd de Majeed
o Defecto proteasoma: CANDLE/Nakajo-Nishimura/síndrome JMP
o Mola hidatiforme recurrente

Inflamosoma:

Es un sensor temprano del daño celular. Comienza en la proteína Criopirina y el punto final es la
activación de la Caspasa-1  (+) IL-1 se secreta al medio  Inducción de la inflamación.

El problema reside en que la proteína inflamosoma está alterada y se activa ante ataques de
intensidad menor de lo normal. Es decir como si tuviera disminuido el umbral ante el cual actúa.

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Fiebre Mediterránea Familiar

Es la más frecuente. También es conocida como poliserositis recurrente.

Tiene una herencia autosómica recesiva.
Es el más frecuente de los síndromes febriles hereditarios periódicos.

Los hombres y las mujeres se ven afectados por igual.

El primer ataque suele ser durante la infancia:

- 65% antes de los 10 años

- 90% antes de los 20 años

- Poco frecuente el debut en personas mayores de 40

Hallazgos clínicos:

Caracterizada por ataques breves, esporádicos, recurrentes, periódicos de fiebre y de

serositis (peritonitis, pleuritis)

o Peritonitis: 85%

o Pleuritis: 40%

• Artritis (habitualmete monoarticular / oligoarticular): más frecuente en rodillas,

tobillo, cadera y hombro en orden de frecuencia.

• Rash característico tipo erisipela: 20% (alrededor de los tobillos)

• Mialgia

• Entre los ataques el paciente se encuentra asintomático.

• Los ataques duran de 48 a 96 horas, con un pico de intensidad en las primeras 12

horas y se resuelven de forma esporádica.

• La frecuencia de los ataques es muy variable.

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• Se han descrito como desencadenantes el ejercicio vigoroso, estrés, fatiga, o la

menstruación. Los ataques tienden a disminuir durante la segunda mitad del
embarazo, probablemente a causa de los cambios hormonales.

• Otras manifestaciones agudas :

• Pericarditis (incidencia estimada de 0,7 por ciento).

• Orquitis

• Meningitis aséptica recurrente.

• Un aumento de la incidencia de algunas vasculitis, como la

poliarteritis nodosa y la púrpura de Henoch-Schönlein

• Los ataques agudos de FMF se acompañan de elevación en los marcadores séricos de

inflamación sistémica (Aumento de la cifra de leucocitos con neutrofilia, VSG, PCR,
beta-2 microglobulina, fibrinógeno proteína amiloide sérica)

• El diagnóstico puede establecerse mediante pruebas genéticas.

• No todas las mutaciones han sido identificadas

• En poblaciones con alta incidencia el diagnóstico puede hacerse en base a las

características clínicas.

Entre brote y brote el paciente está feliz :)

Criterios para el diagnóstico en adultos

- Criterios mayores: - ataques típicos

o Peritonitis (generalizada)

o Pleuritis (unilateral) o pericarditis

o Monoartritis (cadera, rodilla, tobillo)

o Fiebre aislada

o Respuesta favorable a colchicina

- Criterios menores: ataques incompletos que incluyen uno o más de los siguientes
sitios

o Abdomen

o Pecho

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o Articulaciones

o Dolor de esfuerzo en la pierna

- Criterios que aumentan la sospecha:

o Historia familiar de FMF

o Origen étnico apropiado

o Edad < 20 años en el comienzo de los síntomas

o Características de los ataques

 Severo requiriendo descanso en cama

 Remisión espontánea

 Intervalos libres de síntomas

 Respuesta inflamatoria temporal con uno o más resultados

anormales para el recuento celular, VSG, niveles séricos del amiloide
A y/o fibrinógeno

o Episodio de proteinuria/hematuria

o Laparotomía improductiva de resección del apéndice

o Consanguineidad de los padres

El problema es que esta enfermedad se diagnostica sólo con un test genético.

Patogenia

MEFV codifica una proteína de 781 amino ácido que se expresa predominantemente en el
citoplasma de células de linaje mieloide junto con fibroblastos sinoviales y células
dendríticas.

Pyrina tiene un papel importante en el sistema inmune innato

el cual constituye una defensa principal contra patógenos
externos y otros Agentes nocivos.

Es un importante componente regulador del inflamasoma, un

complejo de proteínas que, cuando se activa desencadena la
liberación de IL_1 beta que son mediadores de la apoptosis. La
desregulación de la inflamasoma debido a los componentes
mutados subyacen enfermedades autoinflamatorias

Las mutaciones en MEFV llevan a cantidades de pirina reducidas o a proteínas malformadas

que no pueden desarrollar su función correctamente. Como resultado, la pirina no puede

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desarrollar su supuesto papel en el control de la inflamación, llevando a respuestas

inflamatorias inapropiadas o demasiado prolongadas.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la FMF son dos:

- Prevención de ataques agudos

- Prevención del desarrollo y la progresión a la amiloidosis

El tratamiento consiste en Colchicina. Si es ineficaz habrá primero que asegurar

cumplimiento, y una vez descartado esto se le podrá tratar con anti-IL1; otros tratamientos
no están muy demostrados su eficacia. La colchicina es la única que ha demostrado ser
útil para el tratamiento de esta enfermedad. El problema es que es mal tolerada lo
que lleva a que muchas veces no se tomen el fármaco.

Síndrome HiperIgD (SIHD)

 Alteración del Gen MVK (metabolismo del colesterol).

 Descenso actividad del enzima Mevalonato Kinasa.
 Aumento del Ácido Mevalónico en orina en cada ataque.
 Afectación cutánea: rash maculopapular.
 Hiper IgD
 Tratamiento
o Terapias Anti-Citokinas
o Estatinas

Síntomas

- Pródromos: congestión nasal, sequedad de garganta, fatiga, vértigo, cefalea,…

- Fiebre: 40-41ºC, mantenida, descenso lento
- Adenopatías: > 90% (laterocervicales, uni o bilateral, dolorosas)
- Dolor abdominal (85%), vómitos y/o diarrea (70%).
- Artralgias (80%) y artritis no erosiva grandes articulaciones (50%)
- Mialgias
- Exantema (65%): variable: eritematoso doloroso, maculo-papular, urticariano,
morbiliforme…
- Aftas orales (50%), (+/- ulceras genitales)
- Cefalea (50%)
- Esplenomegalia (30%)

El aumento del ácido mevalónico en orina origina un cuadro, aciduria mevalónica, el

cual se caracteriza por:

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o Ataxia cerebelosa progresiva, hipotonía, atrofia cerebelar y retraso del

desarrollo psicomotor.
o Retraso mental
o Disófica facial: microencefalia, facies triangular, anteversión nasal y
pabellones auriculares rotados e implantación baja.
 Acortamiento rizomélico de las extremidades
o Retraso grave en el desarrollo estaturo-ponderal
o Episodios febriles agudos y recurrentes (como HIDS)
o Cataratas
o Posible aparación de miopatía, uveítis o retinitis pigmentosa durante la
evolución de la enfermedad
o Fallo de medro

Tratamiento

Consiste en:

- Corticoides orales (1mg/kg/día): durante 1-2 semanas (descenso progresivo)

- Estatinas: uso justificado desde el punto de vista fisiopatológico, resultados no

muestran beneficio, riesgo de exacerbar síntomas?

- Etanercept: varios casos publicados, pobre respuesta

o Buena respuesta en solapamiento HDIS/TRAPA y HIDS/FMF

o Actualmente no considerado recomendación primera línea

- Anti-IL1: anakinra, canakinumab (estudio randomizado)

- Tratamiento curativo? Potencialmente trasplante de médula ósea (reservado a

formas severas aciduria mevalónica)

Síndrome TRAPS:

 Autosómica dominante, cromosoma 12p13

o Mutación TNFRSF1A, que codifica

el TNF receptor 1(p55) (CD120a)

o Más de 60 mutaciones
identificadas.

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o Mutaciones TRAPS solo afectan el dominio extracelular del receptor

 Mecanismos propuestos:

o Mutaciones pueden causar una expresión aumentada del receptor en

monocitos y células polimorfonucleares y pueden llevar a una inflamación
exagerada e incontrolada

o Mutaciones originan que el TNFR1 se agregue e inhiba su tráfico a la

membrana celular.

*Gen TNFRS1A alterado, por lo que el receptor del TNF no se suelta de la célula  no
existe control del TNF soluble  continúa la unión del TNF a la célula  activación
continua  inflamación,…

Clínica
 Debut < 10 años

 Fiebre recurrente:

o Duración episodios: >7días (3-4 semanas)

o Intervalos irregulares (cada 4-8 semanas)

 Rash:

o Eritematoso y doloroso (como de celulitis), debido a una fascitis monocítica

inflamatoria

o De localización cambiante, centrifugo (normalmente de brazos y piernas al

tronco)

 Dolor abdominal frecuente con nauseas y vómitos.

 La conjuntivitis, y/o edema periorbitario son frecuentes.

 Riesgo de amiloidosis (2-25%)

Tratamiento: Glucocorticoides, Etanercept (Anti-TNF), Anakinra.

Síndromes Periódicos asociados a Criopirina

 Urticaria Familiar por Frío (UFF)
 Síndrome de Muckle-Wells (SMW): Urticaria (eritema marginado), sordera,
amiloidosis. Afecta a niños con el eritema y la sordera, y cuando crecen aparece
también la amiloidosis
 Desorden Inflamatorio Sistémico de Inicio Neonatal (NOMID/CINCA) : exantema,
alteración articular, alteración neurológica y sensorial

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 Gen CIAS1. Criopirina

Sd de Muckle – Wells

- Autosómica dominante
- Clínica:
o Síntomas desde el nacimiento (a veces infancia)
o Rash urticaria-like
o Fiebre recurrente
o Dolor abdominal
o Artralgias-artritis
o Síntomas neurológicos: meningitis crónica aséptica
- Pronóstico: relacionado con
o Amiloidosis secundaria (≈25%)
o Sordera neurosensorial bilateral (≈35%)

Síndrome PAPA

 GEN CD2BP1 (citoesqueleto).

 Artritis estéril piógena, pioderma gangrenosa y acné.

Síndrome BLAU

 GEN CARD15/NOD2

 Artritis granulomatosa, dermatitis, uveítis.

Síndrome PFAPA

 Fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis, adenitis.

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TEMA 13 y 14. VASCULITIS SITÉMICAS

INTRODUCCIÓN
Grupo heterogéneo de procesos autoinmunes caracterizados por la inflamación y lesión de la
pared de los vasos sanguíneos.

Se caracterizan todas ellas por presentar isquemia tisular con gran variedad de signos y
síntomas en función del órgano afectado.

Etiología y Patogenia no aclaradas completamente.

Ausencia de una clasificación aceptada universalmente

- Procesos heterogéneos que con frecuencia se solapan

- Intentos clasificación según clínica, histología, etiología
- Criterios de clasificación ACR 1990 (estudios poblacionales)
- Conferencias de Chapel Hill 1994 y 2012 (Nomenclatura) (clasificación según el vaso
afecto)

NOMENCLATURA
Actualmente la clasificación se hace en función del vaso afectado prioritariemante (pueden
verse afectados varios tipos de vasos, pero la clasificación se hará según el que más se vea
afectado)

 Grandes arterias:

o Enfermedad de Takayasu

o Arteritis de células gigantes

 Arterias medianas:

o Poliarteritis nodosa

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o Enfermedad de Kawasaki

 Arterias pequeñas (arteriolas, capilares, vénulas):

o Poliangeítis microscópica

o Enfermedad de Wegener (granulomatosis con poliangeítis)

o Enfermedad de Chrug-Strauss (granulomatosis eosinofílica con poliangeítis)

ETIOPATOGENIA
Son enfermedades autoinmunes, pero se desconoce la etiopatogenia.

Se plantea que se debe a la acción de un agente desconocido en sujetos genéticamente

predispuestos, en ocasiones se conoce la etiología (como es el caso de la VHB)

Los mecanismos que intefieren en la etiopatogenia son:

- Formación o depósito de inmunocomplejos circulantes en las paredes de los vasos

- Participación de anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA)
- Lesión endotelial directa producida por anticuerpos anti-células endoteliales
- Citotoxicidad mediada por LT dirigidos contra la pared vascular
- Formación de granulomas intraparietales o en tejidos adyacentes

Mecanismos inmunopatogénicos:

- Inmunocomplejos
o Formación y depósito de IC
- Antígenos identificados
o VHB (PAN)
o VHC (crioglobulinemia mixta)
o Parvovirus B 19 (otras vasculitis)
- Papel patogénico de los Anticuerpos Anti-citoplasma de Neutrófilos (ANCA)
- En ocasiones anticuerpos anti-endotelio

ARTERIAS MEDIANAS
PANARTERITIS NODOSA
Vasculitis necrotizante sistémica
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- Afectación arterias musculares de mediano calibre especialmente renales y viscerales

- No afectación de vasos pulmonares ni de pequeño tamaño (arteriolas, vénulas y
capilares)

Etiopatogenia: desconocida

- Presencia de infección por VHB y VHC en el 30% y 5% de pacientes respectivamente

- Formación y depósito de inmunocomplejos
- Asociación con Leucemia de células peludas

Epidemiología:

- Edad: cualquier edad (incluso en niños) pero > frecuencia en pacientes > 50 años;
- Sexo: 2:1 varones

Histología:

- Infiltración de la pared vascular con PMN, proliferación íntima y degeneración pared

vaso seguido de necrosis fibrinoide.
- Lesiones focales y segmentarias que afectan a todo el espesor de la pared y tienen
predilección por las bifurcaciones
- Formación de aneurismas de más de 1 cm (característica).
- Disminución de la luz vascular, trombos y estenosis
- Infartos tisulares, hemorragias

Clínica

 Comienzo larvado con molestias inespecíficas : malestar general, fiebre, astenia peso y
artromialgias de semanas de evolución
o *entra en diagnóstico diferencial con FOD
 En ocasiones cuadros progresivos y/o fulminantes
 Con frecuencia cuadros autolimitados y/o brotes
 Afectación renal
o Arteritis sin glomerulonefritis
o Clínica: HTA e Insuficiencia Renal Aguda
o Sedimento Urinario: predomina hematuria sobre proteinuria
 *la presencia de múltiples microaneurismas renales es muy muy muy
sugestivo de panarteritis nodosa!!!
 Afectación SN
o Mononeuritis múltiple (esto es muy típico de las vasculitis)
o Afectación SNC < frecuencia

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 Afectación cutánea: > 50%

o Púrpura palpable
o Livedo reticularis
o Lesiones isquémicas en dedos
o Ulceras cutáneas,...
 Afectación miocárdica
o 2ª a arteritis coronaria (frecuentemente asintomática)
 Afectación gastrointestinal
o Perforaciones (pronóstico sombrío)
 Otras
o Testicular
o Ocular

Diagnóstico

 Histológico: certeza
o Biopsia dirigida, de un órgano afectado (no a ciegas), no riñón
 Angiografía
o Presencia de aneurismas en arterias viscerales (suficiente)
 *Puede servir de prueba diagnóstica
o Otros hallazgos: trombos, estenosis
 Laboratorio:
o Leucocitosis, anemia trastornos crónicos, VSG, PCR
o ANA negativo, ENA´S negativos
o Crioglobulinas Negativas
o ANCAs negativos
o En ocasiones VHB

Tratamiento

 Tratamiento según gravedad y pronóstico:

o Corticoides a altas dosis (1mg/Kg de peso) en situaciones clínicas moderadas
o Añadir IV en bolos mensuales (1gr/m2) en situaciones graves
o En casos refractarios o de muy mal pronóstico plantear Ciclofosfamida VO (2-3
mg/kg/día) y prednisona a altas dosis
o En fases muy agudas: bolos corticoides, plasmaféresis, IG IV
o Tratamientos a largo plazo: AZA como ahorrador de esteroides
 Asociada a VHB
o Tratamiento antiviral, ± plasmaféresis ± Corticosteroides iniciales
o Control estricto de la HTA

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Pronóstico:

- Mortalidad > 85% a los 5 años sin tratamiento

- Según afectación renal, gastrointestinal y cardiovascular.
- Combinación de CS y ciclofosfamida: remisiones duraderas en el 80% de los pacientes.

ENFERMEDAD DE KAWASKI
Vasculitis de vaso mediano, de edad pediátrica

Clínica:

 Fiebre elevada, puede persistir un mes

 Afectación mucosas:
o Conjuntivitis bilateral, estomatitis y lengua aframbuesada
 Afectación cutánea:
o Exantema polimorfo en tronco y EE, eritema palmoplantar doloroso y
edematoso con posterior descamación.
 Adenopatías cervicales no supurativas
 Afectación cardiaca: constante
o Miocarditis, pericarditis y cardiomegalia
o Vasculitis coronaria: isquemia miocárdica aguda y formación de aneurismas
que regresan

Buen pronóstico, tendencia autolimitada

Tratamiento con AAS e Ig IV

ARTERIAS DE PEQUEÑO CALIBRE

Las vasculitis asociadas a ANCA:

- Rasgos compartidos: afectación pequeños vasos, lesión pulmonar y renal, presencia

de ANCA y ausencia de IC circulantes

- Wegener, PAN Microscópica y Churg-Strauss

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GRANULOMATOSIS DE WEGENER (granulomatosis con

poliangeítis)
Vasculitis granulomatosa necrotizante con afectación del tracto respiratorio y
glomerulonefritis renal

Epidemiología: proceso infrecuente

- Sexo: no diferencia entre sexos

- Raza excepcional en raza negra
- Edad: máxima incidencia entre la 4º y 5º década

*Es una enfermedad de adultos

Histología:

- Vasculitis necrotizante de arterias y venas de pequeño tamaño

- Granulomas intra o extravasculares que pueden cavitarse

Asociación a Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrófilos

- P-ANCAS: patrón perinuclear – mieloeroxidasa – son muy sensibles y poco específicos

- C-ANCAS: patrón citoplasmático – reacción frente a la proteinasa 3 – son relativamente
específicos. Asociados a Wegener.

Etiología: desconocida

- Reacción hipersensibilidad frente antígeno exógeno o endógeno

- ¿Componente infeccioso?

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*Dibujo que pretende representar la implicación de los ANCA en la patogénesis de

la granulomatosis de Wegener

Clínica

* lo que se va a afectar es 1º vías respiratorias altas, 2º vías respiratorias bajas y 3º

riñón

 Comienzo
o Síndrome constitucional: fiebre, MEG, anorexia, ↓ peso, artralgias
o En ocasiones abrupto

 Afectación Vías Respiratorias Superiores

o Sinusitis erosiva (lo más frecuente): sobreinfección 2ª
o Otitis media serosa (pérdida de audición), mastoiditis
o Ulceras nasales, perforación tabique, deformidad en silla de montar).
o Afectación laringotraqueal , estenosis subglótica)

 Afectación Vías Respiratorias Inferiores

o Pulmón: disnea, tos y hemoptisis
o Infiltrados pulmonares fugaces (desaparecen sin tratamiento), nódulos
bilaterales, cavitaciones, derrame pleural,…
o Descartar (broncoscopia) infección

o *la afectación pulmonar es la causa ppal de muerte!!! En la histología se ven

granulomas
 Afectación renal
o Glomerulonefritis, focal y segmentaría
o Proteinuria, hematuria, cilindros granulosos, cilindros hemáticos
o Tendencia a progresar a IRC

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 Afectación ocular
 *es muy característica. No suele haber uveítis
o Conjuntivitis, dacriocistitis, epi/escleritis,…
o Lesión retroorbitaria ocupante de espacio , que acaba provocando una
proptosis
o Afectación vasos ciliares y oftálmico: perdida de visión

 Afectación cutánea
o Púrpura, úlceras, nódulos subcutáneos, isquemia digital…

 Afectación SN: pacientes

o SNP: mononeuitis múltiple
o SNC: afectación p.c, vasculitis y granulomas cerebrales
 Afectación Digestiva:
o Dolor abdominal, hemorragia digestiva o perforación intestinal

 Afectación articular
o Artritis no erosiva

 Afectación cardiaca: rara

o Pericarditis, vasculitis coronaria o miocardiopatía

 Otras: urinaria (uretritis, prostatitis,…), hipertiroidismo

Diagnóstico:

 Histológico: -->la diferencia con la PAN es la formación de granulomas intra y extra

vasculares!!!!
o Vasculitis granulomatosa necrosante
o Biopsia Vías Respiratorias Superiores ->fácil acceso
o Biopsia pulmonar
 No se hace biopsia renal, porque los datos q se obtendrían serían muy
inespecíficos de daño por depósitos de inmunocomplejos
 Laboratorio:
o Intensa elevación RFA (VSG/PCR), leucocitosis, anemia trastorno crónico,
trombocitosis, ANAS negativos,…

 TAC de tórax:
o Infiltrados hemorrágico en pulmones
o Granulomas

 Presencia de cANCA (Proteinasa 3):

o Muy específicos para Wegener  la presencia de proteinasa 3 es casi
patognomónico de enfermedad de Wegener!!!
o Herramienta diagnóstica (no sustituyen a biopsia)

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Tratamiento: el tratamiento es muy agresivo!!

 Tratamiento: inducción remisión

o Corticoides (bolos MP 1gr/día 3 días) seguido de prednisona (1mg/kg/día)
asociada a Ciclofosfamida VO(2-3 mg/kg/día)
o Remisiones completas en el 75% de los pacientes.
o Recidivas frecuentes (50%); ¿relación con títulos ANCA?
o Efectos 2os: cistitis hemorrágica y Ca. Vejiga, mielodisplasia
 Tratamiento: mantenimiento
o 1 año en remisión completa: inicio AZA (2-3mg/Kg/día), indefinido

 Otros tratamientos:
o Pulsos CYC IV: a debate (pueden no mantener remisiones ni prevenir recidivas)
o MTX (10-25mg/semana): eficaz en manifestaciones limitadas
o Rituximab: Rol y línea de tratamiento en discusión (sólo en casos donde lo
demás no funcione)

POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA
En un inicio se consideró como subgrupo de pacientes de PAN (simula a la PAN)

Vasculitis necrotizante sistémica con afectación pulmonar y renal

Histología:

 Inflamación necrotizante de vasos pequeños y medianos

 Infiltración por PMN, proliferación íntima y degeneración pared, necrosis fibrinoide, ↓
luz, trombos e infartos
 Escasos o nulos depósitos de inmunocomplejos.

Epidemiología:

 Más frecuente en varones, en 4ª y5ª década

Clínica

 Comienzo:
o Síntomas inespecíficos de mayor o menor duración: fiebre, MEG, artralgias,
lesiones cutáneas (púrpura) y afectación orgánica leve.

 Afectación renal: constante

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o GN necrotizante rápidamente progresiva con escasa proliferación endocapilar y

mínimos o ausentes IC
o Tendencia a desarrollar IRC

 Afectación pulmonar: > 50% pacientes

o Disnea a hemorragia alveolar masiva (compromiso vital)
o Mecanismo: capilaritis pulmonar

Diagnóstico:

- Biopsia órganos afectados: riñón y el pulmón

- Laboratorio: ↑ RFA (VSG/PCR), leucocitosis, anemia trastorno crónico, trombocitosis, …
- ANCA presentes en hasta el 85% de los pacientes (pANCA).

Tratamiento: similar a Granulomatosis de Wegener.

- Se puede ser algo menos agresivo, menor necesidad de CY. VO.

- Excelente control de la actividad enfermedad

Pronóstico:

- Riesgo de recidiva elevado: seguimiento estrecho.

- Afectación renal y hemorragia pulmonar

SD DE CHURG-STRAUSS (granulomatosis eosinófila con

poliangeítis)
Vasculitis necrotizante sistémica con afectación pulmonar y eosinofilia

Epidemiología:

 Más en varones, máxima incidencia en década de los cuarenta

Histología:

 Afectación vasos de mediano y pequeño calibre

 Formación de granulomas intra y extravasculares
 Infiltración de los tejidos por eosinófilos.

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Patogenia: desconocida

 ¿Fenómeno de hipersensibilidad?

Clínica:

 Primera o fase prodrómica (se parece a un cuadro de alergia)

o Clínica alérgica: poliposis nasal, rinitis y asma

 Segunda fase
o Cuadro constitucional e hipereosinofilia en sangre periférica
o Gastroenteritis y neumonía eosinofílica 2ª a infiltración de tejidos por
eosinófilos

 Fase vasculítica
o Afectación pulmonar: crisis asmáticas graves; RX: infiltrados fugaces con o sin
derrame pleural
o Afectación SN: polineuropatía simétrica, mononeuritis múltiple y afectación de
pares craneales

*en este caso la afectación más frecuente es una polineuropatía!!!

o Afectación renal: menor gravedad que PAN microscópica.

o Otros: afectación la piel (70%), cardiaca (1/3 pacientes),…

Diagnóstico:

 Sospecha clínica: adulto con asma de reciente comienzo, eosinofilia > 1500 ce/ml3 y
elevación de IgE
 Confirmación: biopsia órganos afectados; no necesaria presencia de granulomas
extravasculares
 Analítica: pANCA en el 70% pacientes

Tratamiento:

 Mejor pronóstico que otras vasculitis sistémicas

 Corticoides en ciclos (¿suficiente?)
 Control inadecuado con CS o afectación orgánica severa: asociación con AZA, MTX o
CYC

Pronóstico: supervivencia del 25% a 5 años sin tratamiento

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ARTERIAS DE GRAN CALIBRE

ARTERITIS DE LA TEMPORAL (arteritis de células

gigantes)
Vasculitis de arterias gran calibre

 Afectación característica de ramas de la carótida externa

Epidemiología:

 La vasculitis sistémica más frecuente

 Incremento de incidencia en países escandinavos en comparación con el sur de Europa.
 Edad: casi exclusiva en > 55 años (aunque se dice que es una enfermedad de ancianos
>65-70 años)
 Sexo: más en mujeres

Etiopatogenia: claro componente genético (poligénico)

Agregación familiar (familias con varios afectados), asociación con HLA-DR4 y HLA-DRB1
(DRB1*04)

Histología:

 Infiltración pared por mononucleares y formación de células gigantes

 Proliferación íntima y fragmentación de lámina elástica interna
(alteración de la estructura normal de los vasos)
 Consecuencia: disminución de la luz, isquemia tisular + alteración inflamatoria a
distancia por el aumento de producción de IC

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Mecanismo patogénico:

 ¿Presencia de antígeno en pared vaso ?

 Secreción IL-6 e IL-1β por monocitos así como IL-2 e INF-γ por Linfocitos T progresión
del proceso

Clínica:

 Síndrome constitucional: fiebre, pérdida de peso, astenia, anorexia, malestar general,

artromialgias

 Síntomas craneales
o Cefalea continua e incoercible
o Arteria temporal con engrosamiento y presencia de nódulos, dolorosa a la
presión y sin latido
o Hiperestesia en cuero cabelludo, claudicación mandibular

 Afectación ocular
o Amaurosis fugax, perdida brusca e irreversible de visión
o Neuritis óptica isquémica
*!!muy importante la necrosis del n. óptico que lleva a la ceguera!!!
Ante cualquier síntoma isquémico, craneal o de pérdida de visión en un paciente,
instaurar un tratamiento rápido aun no sabiendo si es o no esta enfermedad; mejor
intentar frenar la progresión, y luego ya ver si es o no esta enfermedad!!!

 Otros trastornos vasculares

o Claudicación de miembros, ictus, IAM , aneurisma de aorta

 Polimialgia Reumática asociada en más del 50% de pacientes

Diagnóstico:

 Laboratorio: ↑↑↑ VSG, anemia trastorno crónico, ↑ RFA,…

 Clínico
o Paciente geriátrico con fiebre, síndrome constitucional, cefalea y alteración a.
temporal, PMR y ↑ VSG
o Respuesta a corticoides (cuidado: presente en otros procesos ej. tuberculosis)
 Histológico:
o Alteraciones histológicas descritas (persisten 2 semanas después de iniciado
tto con CS)
o Biopsia arteria temporal: fragmento de varios cm. (> 2 cm.) y cortes seriados
(afectación segmentaría)
 Ecografía (reciente introducción): signos indirectos de afectación temporal

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Tratamiento:

 Corticoides (prednisona): 1mg/kg/día (1 mes) y descenso paulatino

*la respuesta es exquisita
Al principio la pauta tiene que ser más fuerte, y luego ir bajándola
progresivamente.
La valoración de la eficacia del tratamiento se hace en base a la clínica

 Duración del tratamiento: largo plazo o ¿indefinido?

 Monitorización respuesta: clínica
 VSG puede mantenerse elevada

 Ahorradores de esteroides
o Metotrexato: 7,5-15 mg/semana
o Mayor control actividad enfermedad y ahorrador de esteroides
o Indicaciones:
 Para bajar las dosis de corticoides, así como el tiempo de
administración de los corticoides
 Para los brotes que surgen cuando quieres suprimir el tratamiento con
corticoides

Pronóstico

 Excelente (remisión enfermedad en casi todos los pacientes)

 Evitar la pérdida de visión irreversible!!!!
o Tratamiento inmediato con criterios clínicos, luego Bx
o Añadir AAS a bajas dosis (no está completamente demostrado, pero ante síntomas
craneales plantearse el darlo, unas dosis bajas no le va hacer daño al paciente)

POLIMIALGIA REUMÁTICA
Entidad independiente de la AT y mucho más frecuente. En ocasiones coexisten o se preceden
una a otra (40-60% pacientes con AT presenta PMR)

Clínica:

 Dolor sordo inflamatorio en cintura escapular y pélvica

 Sinovitis periférica frecuente (1/2 pacientes) con evolución ocasional hacia AR
seronegativa (¿mismo proceso?)
 Recidivas frecuente (tras suspensión o ↓ tratamiento)
 Se acompaña de síndrome constitucional: fiebre, malestar general, astenia, anorexia,
↓ peso
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Diagnóstico:

Laboratorio: Anemia, ↑ VSG, trombocitosis, ↑ GGT y FA

Tratamiento:

 Corticoides (prednisona ) a dosis medias (15-20 mg), pauta lenta de bajada

Dosis media si hay ausencia de síntomas isquémicos. Si hay síntomas más
graves, ser más agresivos en el tratamiento.
 MTX (10-15mg/semana ) en casos refractarios

ARTERITIS DE TAKAYASU
Vasculitis estenosante de arterias de mediano y gran calibre con predilección por cayado
aórtico y sus ramas

Denominada “enfermedad sin pulsos”

Epidemiología: es muy poco frecuente. Afectación preferente de mujeres jóvenes asiáticas

Histología:

 Infiltración pared por mononucleares y en ocasión cel. Gigantes

 Proliferación y fibrosis de la íntima, cicatrización y vascularización de la media y rotura
de la lámina elástica
 ↓ luz vaso y trombosis con afectación vasa vasorum

Patogenia: mecanismos inmunológicos no aclarados (parecido a la arteritis de la temporal pero

con menos fenómeno inflamatorio)

Clínica: es de progreso muy lento

 Sistémica más leve: fiebre, sudoración nocturna, ↓ peso, artralgias

 Según territorio vascular afectado:
o Subclavia en la mayoría: claudicación EE, fenómeno de Raynaud
o Carótida común : trastornos visuales, ictus carotídeos, AIT, síncopes,…
o Aorta abdominal: dolor abdominal, nauseas vómitos,…
o Renales HTA, IRC,…
o Cayado y raíz aorta : I aórtica, ICC,…
o Vertebrales: ictus vertebrales, mareo, alt. visuales,…
o Troncos abdominales (celiaco y mesentéricos): dolor abdominal (angina
postpandrial), náuseas, vómitos,… (20%)
160

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o Iliacas (20%): claudicación vascular

o Otros: a. pulmonares, coronarias (dolor torácico, IAM, disnea)

Diagnóstico:

 Sospecha: disminución o desaparición de pulsos, soplos arteriales, diferencias TA,

isquemia en jóvenes
 Laboratorio
o Menos hallazgos que en otras vasculitis
o Leucocitosis, ↑ VSG e Ig, anemia trastornos crónicos,…
 Angiográfico: confirmación --> da unas imágenes muy características (al igual que
sucedía en el dx de la PAN)
o Irregularidad paredes, estenosis y dilataciones postestenóticas, aneurismas,
oclusiones y ↑ circulación colateral.
o Consideraciones: arteriografía (aortografía) total
 Histológico: rara vez necesario, y no se suele realizar por la localización tan difícil.

Tratamiento:

 Prednisona: 1 mg/kg/día (¿↑ supervivencia?)

 MTX: 10-25 mg/sem (casos refractarios a corticoides y para mantenimiento al ser uma
enfermedad crónica)
 Angioplastias: estenosis significativas
 Cirugía: prótesis vasculares (tras fase inflamatoria)
*el estudio vascular es muy importante para el tratamiento de las estenosis
significativas y la colocación de prótesis vasculares

Pronóstico:

 Evolución clínica variable, en general tendencia a la cronicidad y estabilización

 Mortalidad 2ª a ICC o ACVAs (10%)

VASCULITIS DE PEQUEÑO VASO POR

INMUNOCOMPLEJOS

Vasculitis con afectación predominante de la piel

Vasculitis leucocitoclástica o por hipersensibilidad

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Aisladas o en presencia de otras enfermedades o Fármacos

Muchas son frecuentes de la edad pediátrica

Histología:

 Afectación de vénulas, capilares y vénulas

 Infiltración de PMN y leucocitoclastia

Clínica:

 Síndrome constitucional leve, púrpura palpable, úlceras cutáneas, no afectación

orgánica

Pronóstico: en general, benignas y autolimitadas

Tratamiento poco agresivo

Enfermedad de Schönlein-Henoch
Vasculitis leucocitoclástica o por hipersensibilidad

Epidemiología : más en niños, en primavera, Inmunocomplejos (IgA)

Clínica : fiebre, artralgias, púrpura palpable, dolor abdominal, náuseas

 Afectación renal autolimitada en niños (puede dar nefritis, pero no suelen ser muy
agresivas), GNF mesangial IgA
 En adultos puede cronificar (esto es muy poco frecuente)

Tratamiento: poco agresiva

Pronóstico: bueno

VASCULITIS URTICARIAL
Epidemiología: relativamente frecuente

Tipos: hay dos tipos de vasculitis que se asocian a:

 Hipocomplementémica: IgG interacciona con C1q ↓ sus niveles ¿LES? (dermis:

presencia de banda lúpica)
 Normocomplementémica

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Clínica:

 Urticaria (habón de 2-4 días de duración) ± púrpura

 Fiebre, malestar general, artromialgias, poliartritis
 Otros: GNF, pseudotumor cerebral,…
 Pueden desarrollar LES (los que se asocian a déficit del complemento)

Diagnóstico:

 Analítica: inespecífica: leucocitosis, ↑ RFA, …

 Histología: depósito de inmunocomplejos y leucocitoclastia

Tratamiento: según afectación orgánica (la afectación orgánica es rara, a no ser que sean del
grupo que derivan en LES)

CRIOGLOBULINEMIA
Patogenia: Inmunoglobulinas séricas en suero que precipitan con el frío  Depósito de
inmunocomplejos y complemento, Factor Reumatoide

Clasificación Crioglobulinemias:

 Tipo I: monoclonales; asociadas a mieloma, y linfomas (oncológicas)

 Tipo II: componente monoclonal y policlonal; asociadas a VHC --> esto es bueno porque
permite un tto etiológico
 Tipo III: componente policlonal; asociación: enf. tejido conectivo (ej. lupus)

Clínica: según donde precipiten los IC

 Cutánea: lívedo reticulares, f. Raynaud, púrpura palpable, ulceras distales e incluso

gangrena
 Afectación orgánica: renal (GNF) y SNP (mononeuritis múltiple)
(¡)cuidado con la nefritis aguda que puede surgir, porque es de difícil control

Tratamiento: según afectación orgánica

 Plasmaféresis (medida del criocito para determinar el momento en el que está indicada la
plasmaféresis)
 Corticoides +/- agentes citotóxicos
 Enfermedad de base (Autoinmune ó Infecciosa) (ej. Rituximab si hay lupus asociado,
para así evitar recaídas)
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ERITEMA NODOSO
Epidemiología: es muy frecuente

Es una paniculitis no una vasculitis (inflamación del septo del panículos adiposo, no una inflamación
de los vasos; pero el tejido adiposo contiene en su interior a vasos) . Se asocia a cuadros autoinmunes
y vasculitis

Clínica:

 Nódulos subcutáneos, calientes, rojo-violáceos y dolorosos en zona anterior y lateral

de MMII
 Cursan en brotes (cuadros reactivos)
 Duración autolimitada: 3-6 semanas desapareciendo sin dejar cicatriz
 Se asocia a periarteritis
 Síntomas acompañantes (“de malestar”): fiebre, astenia, periartritis y artromialgias

Etiología:

 Primaria: lo más frecuente

 Infecciones: STP, TBC, yersinia, VEB, lepra, hongos,…
 Enfermedades Sistémicas: sarcoidosis, EII, Behçet
 Fármacos: Anticoagulantes, sulfamidas,…
 Neoplasias: hematológicas

Diagnóstico

 Histología: Tejido subcutáneo: paniculitis septal sin vasculitis

 Placa de tórax: útil para diagnóstico diferencial con TB

Tratamiento : Local con yoduro potásico, AINES, CS, Inmunosupresores, Ciclosporina

SD DE BEHÇET
Enfermedad sistémica con aparición de úlceras bucales y genitales, afectación ocular y
fenómenos trombóticos

Epidemiología : Varones jóvenes, Japón, Turquía y arco mediterráneo

Patogenia:

 Vasculitis (venulitis) con formación de trombos venosos

 Agrupación familiar, HLA-B5 (B51) ac. frente a mucosa
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Clínica:

 Úlceras recidivantes, orales y genitales, muy dolorosas, no dejan cicatriz

 Asociado con el eritema nodoso, foliculitis, exantema acneiforme y vasculitis
 Afectación ocular: panuveitis, vasculitis retiniana, neuritis óptica

*importante la afectación ocular por ser la principal causa de uveítis no infecciosa en nuestro
medio!!!

En casos graves, se produce una afectación bilateral y puede incluso producirse una panuveítis

 Artritis asimétrica no erosiva de MMII

 Fenómenos trombóticos (principalmente son venosos, aunque también puede ser
arteriales): Tromboflebitis y Arteriales
 SNC: Afectación troncoencefálica, Hipertensión intracraneal, EM-like, trastornos
psiquiátricos…

Tratamiento: Colchicina, Corticoides, Azatioprina, Anticoagulantes

TROMBOANGEÍTIS OBLITERANTE
Vasculopatía inflamatoria, oclusiva, segmentaría, recidivante

*lo importante es el riesgo de isquemia que tienen estos pacientes!!!

1º a nivel venoso y 2º a nivel arterial

Etiología: desconocida

 Tabaquismo: relación estrecha

Epidemiología: varones, 20-40 años

Patogenia:

 Afecta arterias y venas de pequeño calibre de extremidades

 Oclusión arterial distal que progresa proximalmente produciendo isquemia periférica
 Proliferación íntima, trombos inflamatorios, fibrosis pared

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Pronóstico: malo a nivel funcional. Mala evolución, por eso no merece la pena ser agresivos en
el tratamiento (la evolución va a ser independientemente mala y sólo se aumentan los efectos
secundarios de los fármacos administrados)

Tratamiento: suelen manejarlo más los cirujanos vasculares

 No responden a corticoides ni inmunosupresores

 Vasodilatador y prostaglandinas

Monoartritis y Poliartritis. Seminario

Evaluación de la afectación articular

Lo más importante siempre es la historia y la exploración.

Lo primero que debemos hacer ante una inflamación articular es
1. Ver si es una inflamación de la articulación propiamente dicha o, por el contrario, si se
trata de una inflamación periarticular (tendinitis, bursitis, osteomielitis o infección de
partes blandas) Ej: un tendinitis muy frecuente es la del hombro, el tendón que suele
estar afectado es el supraespinoso, cuando recidiva puede haber calcificación.
2. Ver si se trata de una articulación (monoatritis), dos o tres articulaciones (oligoartritis,
suelen ser asimétricas) o de cuatro o más articulaciones (poliartritis, suelen ser
simétricas).

La evaluación
Inflamación Historia y exploración
revela afectación
periarticular
poliarticular
Monoartritis “verdadera”
Tendinitis, bursitis,
osteomielitis, infección
de partes blandas

Patrones de presentación

Son muy útiles para guiar el diagnóstico. Diferenciamos entre:

 Monoartritis mecánicas. El dolor es mínimo por la mañana y empeora a lo largo del
día
 Monoartritis inflamatoria. Típica la rigidez matutina, el dolor va mejorando a lo
largo del día

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 Oligoartritis asimétricas de MMII con o sin afectación axial

 Poliartritis simétricas
 Poliartritis simétricas con afectación extraarticular.
Evaluación de la monoartritis aguda

Historia y exploración

Monoartritis “verdadera”

NO Análisis
¿Derrame? Imagen
SI

NO
¿Síntomas
Artrocentesis graves? Drenaje Qx o
guiada por
eco
SI

Inflamatorio NO Inflamatorio Líquido

> 5.000 WBC < 5.000 WBC hemátic

Artritis Artrosis Anticoagulación

inflamatoria Daño interno Fractura oculta
aguda Tumor
Daño interno

Lo más importante ante una monoartritis verdadera es ver si tiene derrame o no. En caso de
que haya derrame se pincha, es lo más rentable.
El líquido sinovial que extraemos puede ser
 Hemático  nos preguntaremos si el paciente está anticoagulado, si puede existir una
fractura oculta sin demostrar (como la rotura de un menisco o del ligamento cruzado
anterior en la rodilla), si hay un tumor o daño interno.
 No inflamatorio  el líquido es como un moco, muy denso. Tendrá <5000 cel./ml.
Habrá que pensar en daño interno o, casi siempre, se tratará de una artrosis.
 Inflamatorio  el líquido será fluído y suele tener un color más oscuro. Hay >5000
cél./ml. Las células se comen la matriz extracelular, que es lo que aporta densidad; es
por ello que el líquido inflamatorio será fluído. Estaremos ante una artritis Inflamatoria
aguda.

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Diferentes tipos de líquido

sinovial
No inflamatorio Inflamatorio Séptico Hemático

Si estamos ante un artritis inflamatoria aguda lo más típico es que tenga cristales, por lo tanto
seguiremos el siguiente esquema.

Artritis
inflamatoria
aguda

SI Urato monosódico Gota

Cristales
Pirofosfato cálcico Enfermedad por depósito de PPCD
NO
+
Gram Artritis infecciosa

+
Cultivo
- Forma de inicio monoarticular de
Artritis Reumatoide, ACJ
Análisis Considerar otras Espondiloartropatía
Imagen posibilidades… Lupus Eritematoso Sistémico
Artropatía neuropática (Charcot)
Artritis por microcristales no reconocida

Si los cristales son de urato monosódico estaremos ante una gota. Estos cristales tienen forma
de aguja, que atraviesan células PMN, y poseen una fuerte birrefringencia negativa. La gota
suele afectar a las zonas acras porque los cristales precipitan con el frío: extremidades,
pabellón auditivo…

Los cristales de pirofosfato cálcico nos guiaran hacia una enfermedad por depósito de
pirofosfato cálcico dehidratado. Son cristales más pequeños y tienen birrefringencia positiva.
En su presencia habrá que descartar enfermedades metabólicas asociadas (hipo e
hipertiroidismo, DM) y, en ocasiones, artrosis.
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Artritis por microcristales: Gota

CRISTALES de URATO
Articulaciones más frecuentes

GOTA AGUDA GOTA CRÓNICA: TOFOS

Artritis por microcristales: PPCD

CRISTALES de PIROFOSFATO CÁLCICO

CONDROCALCINOSIS RODILLA

CONDROCALCINOSIS CARPO

Si tenemos gram positivo o cultivo positivo nos encontramos ante una Artritis Infecciosa.
Debemos saber que es una urgencia, debemos evitar la destrucción articular.

Los factores de riesgo para desarrollar una artritis infecciosa son

 Prótesis articulares
 ADVP
 Inmunodepresión
 Daño articular
 Infección previa
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La localización más habitual de artritis infecciosa es la rodilla

La etiología más frecuente es la bacteriana, principalmente S. aureus, pero también puede
estar causada por tuberculosis, enfermedad de Lyme…
El tratamiento es la antibioterapia parenteral y el drenaje de la articulación (punción o qx)

Si, aun siguiendo todos estos pasos, no encontramos cristales y el cultivo es negativo, debemos
considerar otras posibilidades como que sea una forma de inicio monoarticular de
enfermedades poliarticulares como: artritis reumatoide, ACJ, espondiloartropatía, LES, o que
sea una artropatía neuropática o artritis por microcristales no reconocidos. Para diferenciarlas
utilizamos pruebas de imagen.

También debemos tener presente que aunque haya cristales también puede haber una artritis
infecciosa, pueden coexistir las dos enfermedades. Por tanto, debemos realizar siempre el
cultivo.

Hay un cuadro que se conoce como monartritis crónica y debemos pensar en este cuando:

 Se trate de una monoartritis de más de 6 semanas de evolución

 Que no evoluciona a una forma poliarticular
 En la que se descarta enfermedad reumática sistémica (ANA, factor reumatoide, otros
auto-anticuerpos negativos)
 Se descarta enfermedad degenerativa (artrosis, enfermedad por depósito de calcio
“oculta”…)
 En general, las pruebas de imagen y los análisis no han rendido resultados significativos

Ante estos casos debemos hacer una biopsia de membrana sinovial y descartar:
 infecciones crónicas (tuberculosis),
 tumores (sinovitis vilionodular, que es benigna. Da un líquido anaranjado bastante
característico y es típico de mujeres jóvenes),
 cuerpos extraños, etc.

Monoartritis crónica
Infección crónica Tumores
TUBERCULOSIS

Artritis de cadera Discitis

Sinovitis villonodular

Sinovitis por cuerpo extraño

Lo más importante en las Monoartritis es

170

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 Observar el líquido sinovial, en base a sus características nos plantearemos el

diagnóstico
 Descartar la infección (lo más grave)

Oligo y poliartritis

*la tabla ni la mencionó pero la pongo por si acaso

 Ver patrón presentación y curso (escasa especificidad diagnóstica)

o Brusco Vs. Insidioso
o Progresiva Vs. Intermitente
o Migratorio Vs. Aditivo
 Ver distribución articular (más útil)
o Afectación axial Vs. periférica
o Pequeñas Vs. grandes articulaciones
o MMSS Vs. MMII
o
Por ejemplo, en la artritis reumatoide se encontrarán afectadas articulaciones pequeñas
y grandes, de forma simétrica y si hay afectación axial solo se afecta la columna cervical.

En las espondiloartropatías lo normal será que haya una afectación

axial de toda la columna, acompañada de una afectación de
pequeñas y grandes articulaciones de MMII y menos típico que lo
estén los MMSS. Además, suelen tener mucha afectación
periarticular. Artritis
Reumatoide
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Espondiloartropatía

Claves para el Diagnóstico

 Interrogatorio por órganos y aparatos.

 Exploración Física detallada y completa
 Uso juicioso y razonado de pruebas de laboratorio

o Hemograma, bioquímica y orina

o Estudio de autoanticuerpos
o Tipaje del HLA
 Uso juicioso y razonado de pruebas de imagen
o Radiología simple
o ¿Ecografía?
o ¿Resonancia magnética?

 Interrrogatorio por órganos y aparatos

 Piel y mucosas

Interrogatorio por órganos y

aparatos
• Piel y Mucosas
Rash malar Psoriasis cutánea, pitting ungueal y onicopsoriasis Eritema nodoso

Lupus Eritermatoso Artritis Psoriásica Espondiloartropatía

Eritema marginado Púrpura Rash macular vespertino

Fiebre reumática Vasculitis Enfermedad de Still

Rash malar (lupus eritematoso),

psoriasis cutánea, pitting ungueal y onicopsoriasis (artritis psoriásica),
eritema nodoso (espondiloartropatía),
eritema marginado (fiebre reumática),
púrpura palpable (vasculitis),

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rash macular vespertino (enfermedad de Still),

úlceras orales (lupus: las ulceras no duelen, en cambio las del Behçet sí ),
úlceras genitales (Behcet)
fenómeno de Raynaud (esclerodermia, lupus, Sjögren),
sequedad oral (Sjögren primario o secundario),
úlceras digitales (esclerodermia, síndrome de CREST),
uretritis/cervicitis (síndrome de Reiter).

Interrogatorio por órganos y

aparatos
• Piel y Mucosas
Úlceras orales Úlceras genitales Fenómeno de Raynaud

Lupus, Behçet Behçet Esclerodermia, Lupus, Sjögren

Sequedad oral Úlceras digitales Uretritis / Cervicitis

Sjögren primario o secundario Esclerodermia/CREST Síndrome de Reiter

 Ojos

Interrogatorio por órganos y

aparatos
• Ojos
Queratoconjuntivitis seca Escleritis nodular Epiescleritis

Sjögren primario o secundario Artritis Reumatoide Lupus, Artritis Reumatoide

Uveítis anterior Queratopatía en banda Uveítis posterior con vasculitis

Espondilitis, B27, Behçet Artritis crónica juvenil Enfermedad de Behçet

Queratoconjuntivitis seca (Sjögren primario o secundario),

escleritis nodular (artritis reumatoide),
epiescleritis (lupus, artritis reumatoide),

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uveítis anterior (lupus, B27, Behçet),

queratopatía en banda (artritis crónica juvenil),
uveítis posterior con vasculitis (Behçet).
 Digestivo, pulmón, riñón, corazón

Interrogatorio por órganos y

aparatos
Digestivo Pulmón
• Disfagia • Fibrosis
• Alteraciones • Pleuritis
de la motilidad
• Enfermedad
inflamatoria
Colitis Ulcerosa Enfermedad intesrticial

Nefritis lúpica
Derrame pericárdico
Riñón Corazón
• Nefritis • Pericarditis
• Vasculitis renal • Enfermeda
• Raynaud renal d coronaria

Destaca la enfermedad inflamatoria intestinal tanto la enfermedad de Crohn como la colitis

ulcerosa que están relacionadas con sacroileitis y con B27

 Uso Juicioso y Razonado de Pruebas de Laboratorio

 Hemograma, bioquímica y orina

Los reactantes de fase aguda son útiles para:

- confirmar la presencia/ausencia de enfermedad grave y
- valorar la actividad de la enfermedad.
Son muy sensibles pero poco específicos.

 La velocidad de sedimentación (VSG)

Refleja la concentración de proteínas de fase aguda que favorecen la agregación de
hematíes y su depósito en un tubo.
Fácil, homogéneo y bajo coste.
Sin embargo, se eleva y normaliza tardíamente y está influenciada por factores ajenos
a la inflamación
Valores: < 20 mm/h (mujeres);
< 15 mm/h (varones);
hasta 20 – 40 mm/h (ancianos).
 La PCR
Es una β-globulina (familia de las pentaxinas) que participa en la eliminación patógenos
y células dañadas.
Medida directa, no influenciada por otros factores. Buena correlación con IL-6 (líquido
articular), o progresión radiológica de la enfermedad articular (AR).
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Valores: 0-5 mg/dL (normalmente < 2 mg/dL).

 Estudio de autoanticuerpos

Las enfermedades reumáticas autoinmunes se caracterizan por la producción de

anticuerpos dirigidos frente a estructuras celulares propias.
Los autoanticuerpos, al margen de un eventual papel patogénico, nos pueden servir
para
 Confirmar la presencia de enfermedad autoinmune
 Intentar predecir su severidad y el tipo de afectación
 Seguir su evolución
Los autoanticuerpos presentan limitaciones:
 Se encuentran en individuos sanos
 Se encuentran en otras situaciones patológicas
 No son específicos de enfermedad

 Utilidad de las Pruebas de Imagen

Constituyen un complemento a la práctica clínica.

Hay que mantener un equilibrio entre teoría (criterios científicos) y realidad (disponibilidad y
experiencia propia y del radiólogo)
La Radiología Simple es todavía previa a cualquier otra técnica (amplia disponibilidad, bajo
coste y buena visualización ósea vs. Escasa utilidad en fases precoces, imagen en plano,
radiaciones ionizantes y mala visualización partes blandas).
Semiología de la radiología simple: tenemos que mirar partes blandas, alineamiento articular,
estructura ósea y espacio articular.
Radiología en distintas enfermedades reumáticas:
 En la AR veremos afectación sobre todo de MCF y de IFP. Habrá una disminución de la
interlínea articular, erosiones corticales y subcorticales, subluxación articular. Puede
haber subluxación cervical (C₁-C₂).

Radiología de la Espondilitis
 En la espondilitis
Anquilosante
anquilosante veremos

Sacroileitis bilateral grado IV

175

Sindesmofitos
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sacroileítis bilateral y sindesmofitos. (puentes óseos entre las vertebras, típica imagen
de caña de bambu)

 En la artropatía psoriásica se afectarán característicamente

las IFD. Es muy destructiva.
Imagen de “pencil-cup”.
Suele haber afectación
periarticular (por ejemplo de aquíleo)

 En la esclerodermia se suele observar calcinosis con articulaciones preservadas.

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IMPORTANTE LO HA REPETIDO VARIAS VECES !!!

Distribuciones típicas:
Oligoartritis asimétricas con predominio MMII son
el grupo de las espondiloartropatias que cuando
afecta a la columna afecta a toda la columna:
cervical ,dorsal y lumbar
En la AR típica afectación MMII y MMSS, si afecta
a columna solo afectación cervical

Casos Clínicos
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Caso 1

 Mujer, 39 años.
 Historia de 6 meses de evolución de dolor e inflamación en pequeñas articulaciones de
las manos y carpos, sobre todo matutina.
 Hace 2 semanas ha comenzado a notar molestias y calor en una rodilla, también al
levantarse, que se le pasan a lo largo de la mañana.
 Ha tomado ibuprofeno (600 mg/6 horas) con solo ligera mejoría de los síntomas.
Ausencia de antecedentes de interés.
Exploración
 Constantes: afebril, normotensa, FC 80 lpm, respiración normal
 General: Cabeza y cuello sin hallazgos. AC normal, sin soplos ni roces. AP con
disminución del murmullo vesicular en la base izquierda. Abdomen blando, depresible,
no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
 Articular
o Esqueleto periférico: dolor a la palpación en carpos, 3ª y 4ª MCF y 2ª, 3ª y 4ª
IFP de ambas manos, rodilla derecha y todas las MTF de ambos pies.
Tumefacción en carpos, 3ª y 4ª MCF , 2ª y 3ª IFP de ambas manos, y rodilla
derecha.
o Esqueleto axial: normal.
 Piel: existen varios pequeños nódulos subcutáneos en la superficie extensora de ambos
antebrazos que habían pasado desapercibidos para la paciente. No hay rashes
cutáneos o úlceras en la mucosa
 Funcional: la fuerza del puño está disminuida en ambas manos, (esto se refiere a que la
paciente al cerrar el puño lo hace con poca fuerza) pero la fuerza muscular es normal.
La paciente tiene dificultad para la mayoría de las actividades realizadas con las manos
(le cuesta trabajo abrir tarros o grifos, por ejemplo) y dificultad para subir y bajar
escaleras.
Desde hace 2 semanas está en situación de incapacidad laboral, ya que trabaja
habitualmente con un teclado de ordenador y no puede desarrollar su tarea con
normalidad.
 Neurológica: normal.

¿Qué patrón caracteriza mejor la enfermedad de esta paciente?

a) Inflamatorio agudo, monoarticular, sin afectación sistémica

b) Oligoartritis inflamatoria aguda, intermitente, y asimétrica
c) Poliartritis inflamatoria crónica, simétrica con síntomas sistémicos
d) Monoartritis no inflamatoria crónica
e) Poliartritis inflamatoria aguda y migratoria
f) Poliartritis crónica no inflamatoria

¿Cuál es el proceso patogénico más razonable en este caso?

a) Daño traumático

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b) Inflamación inducida por depósito de cristales

c) Infección
d) Conectivopatía medida por el sistema inmune

Pruebas complementarias
 Hemograma: Hb 10 mg/dL ; Leucocitos 8.000 con fórmula normal; Plaquetas 580.000
 VSG: 80 mm/hora
 Factor Reumatoide: 600 UI (positivo) *¿Cambiaría algo que fuera negativo? NO
El antipeptido citrulinado es el factor más específico de la AR
El factor reumatoide es el más sensible pero no el más específico .
 ANA: negativo
 Creatinina: 0,7 mg/dL
 Orina: análisis y sedimento normal
 GOT/GPT: 16 y 12 mg/dl
 Rx tórax: derrame pleural izquierdo. (Mas típico del lupus pero también puede aparecer en
AR)

Diagnóstico: AR

Caso 2

Varón de 45 años. Acude a la consulta con dolor de tipo inflamatorio en la parte baja de la
columna.
A la exploración presenta artritis en rodilla derecha, dactilitis del segundo dedo del pie derecho
e inflamación del tendón aquíleo derecho.

Analítica: general normal. VSG: 20mm/hora. Autoanticuerpos negativos. HLA-B27 positivo.

Rx: sacroileítis con afectación de la articulación del pie. Hay tanto afectación iliaca como sacra.
Sindesmofitos vertebrales.( caña de bambú)
Diagnóstico diferencial:

Dolor y/o Inflamación Articular

Enfermedades
 Espondilitis anquilosante Inflamatorias
 Artritis reactivas
 Artritis psoriasica  Artritis psoriasica
 Síndrome de Reiter  Artritis reactivas 179
Monoarticular Poliarticular
 Enf. Inflam. intestinal Oligoarticular  Artritis reumatoide
 SpA indiferenciadas
Con afectación Sin afectación
SpA Indiferenciadas
 Infecciones  axial
axial Magaly Chavez Pillaca ([email protected])
Descargado por Roxana Infecciones
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LUMBALGIA
Varón de 42 años, sin antecedentes de interés que presenta cuadro de 1 semana de dolor leve
"en los riñones" que aparece ante esfuerzos mínimos. Sin embargo, hace 3 horas aparece dolor
intenso incapacitante que le obliga a adoptar una postura antiálgica (doblado 90º), que se
irradia a los muslos. Ante este cuadro, acude al Servicio de Urgencias. La exploración física es
normal. No está hipotenso ni sudoroso y no presenta alteraciones en manos,codos y pies.

1. ¿Qué tiene?
2. ¿Qué le pido?
3. ¿Cómo lo trato?
4. ¿Cómo le sigo?
5. ¿Qué hago si no va bien?

1ª pregunta: ¿Qué tiene?

Lo más importante es sospechar el diagnóstico.

Lumbalgia (o lumbago): dolor lumbar que comprende la zona de los riñones (no es un punto,
es una zona, de aproximadamente 2 palmos) y en ocasiones se irradia hacia delante. La
lumbalgia aislada es el 2º motivo de consulta más frecuente.

180

Descargado por Roxana Magaly Chavez Pillaca ([email protected])

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Se sigue llamando lumbalgia aunque se irradie a muslos, pero si sobrepasa la rodilla ya se

llama ciática. La rodilla es una forma de establecer un límite. (clase del año pasado)

Como diagnóstico diferencial tendríamos cólico nefrítico si irradia a muslos (puede que un
cólico nefrítico sea bilateral, pero es raro), pinzamiento (neuropatía) o una hernia discal entre
otros.

Es un cuadro clínico extremadamente frecuente, cuyos grados de afectación son distintos en

cada persona. En algunos casos, la lumbalgia se reduce a una molestia en los riñones con la
que el paciente puede llevar una vida normal, mientras que en otras ocasiones el dolor se
agudiza tanto que el enfermo tiene que guardar cama.

Sin embargo, se trata de una patología completamente benigna que dura unos días y, salvo en
casos excepcionales que puede cronificarse o recurrir, es totalmente curable. En las personas
mayores es importante descartar que haya patologías subyacentes más graves como fiebre,
procesos oncológicos o inicios de trastornos parkinsonianos.

A pesar de los numerosos estudios realizados, más del 80-90% de los casos no tienen una
causa clara. Se desconoce si el dolor proviene de los huesos, los tendones, los ligamentos, los
músculos, los nervios o la médula. Gran cantidad de estudios estiman que, en muchos casos, la
lumbalgia aparece cuando se produce tensión muscular.

2ª pregunta: ¿Qué le pido?

A la hora de diagnosticar la enfermedad es fundamental escuchar el testimonio del paciente. Si

éste no presenta otros síntomas y lo que cuenta es compatible con la lumbalgia, no será
necesario someterle a pruebas de ningún tipo. Demorar el diagnóstico puede ser muy
perjudicial para el enfermo ya que es muy importante que empiece a mejorar desde el primer
día para evitar que la dolencia se cronifique. .

Pediremos pruebas para descartar las opciones de diagnóstico diferencial como un

sedimento ante la posibilidad de un cólico nefrítico.
Se le pueden pedir muchas cosas pero la lumbalgia es un cuadro de diagnóstico clínico.

 Analítica con bioquímica general, con reactantes de fase aguda (PCR y velocidad de
sedimentación).Para descartar una patología más grave como un cáncer o una
infección. La analítica es más sensible para un screening para el cáncer o infección), ya
que en este estaría claramente alterada. Además, el dolor que provoca un tumor es
diferente a un dolor inflamatorio, que suele ser más tórpido.

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 Radiografía columna lumbar: la lumbalgia no se relaciona con ninguna imagen. De hecho,

en las guías clínicas pone no pedir Rx. La gente suele pedir una placa pero no es útil, en el
fondo lo pides porque estás en el hospital algo por el miedo, la presión... pero no debería
ser necesario . Si la pides te vas a encontrar a lo mejor algún signo de artrosis como los
picos de loro o rectificación.

 Ecografía. Si el paciente viene chocado ,sudoroso etc cuidado!!!!! hazle una eco para
ver que está pasando, lo más peligroso es una disección vascular o aneurisma roto
esto no se nos puede pasar.

La gravedad de la lumbalgia no depende tanto de la intensidad con la que aparece el dolor,

como de la evolución de éste. Cuanto más tiempo permanezca el paciente inmovilizado por la
molestia, más difícil será que ésta remita; por ello es muy importante que continúe llevando una
vida normal en la medida en que se lo permita el dolor.

Hablamos de lumbalgia sospechosa en estas situaciones: (guía clínica lumbalgia) añadido de la

clase del año pasado)
 Primer episodio ocurre antes de los 20 años o después de los 50.
 Dolor de características no mecánicas.
 Fiebre.
 Historia previa de cáncer.
 Tratamiento con esteroides.
 Inmunodepresión.
 Pérdida de peso.
 Síntomas o signos de déficit neurológico.
 Traumatismo previo.

3ª: ¿Cómo lo tratas?

 Analgésicos:
Primer nivel (AINEs /analgésicos) iv si viene con mucho dolor
Segundo nivel ( tramadol, paracetamol + codeína)
Con 42 años le puedes dar lo que quieras. Los AINEs y analgésicos están en el primer
nivel, el dolor que presenta el paciente ya requiere el nivel 2 (tramadol, paracetamol +
codeína). No estaría mal si le pones el nivel 1 (paracetamol, nolotil… para ver si
responde) pero una vez que ves que no, hay que pasar al siguiente nivel. Valorar según
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posología, ya que efecto analgésico similar: los analgésicos (como codeína, tramadol)
hay que darlos cada 3 horas, mientras que los AINEs cada 8-12 h.
No todo el mundo tiene buena tolerancia a los opioide menores el tramadol puede dar
muchos vómitos y la codeína estreñimiento. Si no lo tolera te quedas en el primer
escalón.

INTENTAR TRATAR SIEMPRE EN FUNCION DEL PERFIL DEL PACIENTE.

Hay que conseguir la máxima potencia y que se lo pueda llevar a casa, no como el
voltarem IV que le habrán pinchado en Urgencias.

 Relajantes musculares
Como las BZD(diacepam) se emplean especialmente en fase aguda y por la noche
gracias a su efecto ansiolítico: el paciente estará más tranquilito.
No está demostrado ,no ayudan mucho con el dolor y no producen mejoría pero si
ayudan en el estado de ansiedad del paciente. En urgencias se lo damos para
devolverlo al menos con menos ansiedad.
Debemos darlos por la noche porque si no perjudican a la hora de que el paciente se
mueva lo máximo que pueda.

 Coadyuvantes del dolor: tryptizol (amitriptilina), gabapentina; también relacionado

con el efecto ansiolítico. Probablemente no los empleemos con nuestro paciente.
Sí se utilizan en otras patologías cuando el dolor es neuropático o de compresión de un
nervio en una ciática.

A quién le vaya bien Reflex, que se lo ponga, o el aceite de romeo que es muy típico de
las abuelas.

 Calor/manta eléctrica: (opcional).Al profesor no le gusta mucho porque tiende a

favorecer que se queden en casa.
 Reposo: hay estudios que dicen que el reposo es malo, por lo que teóricamente está
contraindicado. Desde el primer momento hay que decirle que no se meta en la cama
y enseñarle cómo levantarse (apoyando los codos para que no cargue la espalda).
Debe hacer lo máximo que pueda, intentarlo y si no puede, parar. Es recomendable
empezar a trabajar en cuanto pueda porque eso mejora el cuadro.
Tiene que moverse todo lo posible aunque le duela el problema no es el dolor sino la
disminución de la funcionalidad. Es muy importante enfrentarse al dolor y luchar
contra él desde el primer día, realizando el máximo movimiento posible. El ejercicio
básico que ha de llevar a cabo es andar (si el dolor se lo permite, deberá caminar de 30
a 45 minutos al día).

 Posturas antiálgicas: no es reposo en cama!!.Con los pies encima de algo tumbado con
un ángulo de 90 grados.

 Ejercicio: tanto local como general (ejercicio aeróbico) para prevenir ataques
posteriores y prevenir discapacidades. Los ejercicios locales son de fortalecimiento
muscular, son muy importantes ya que ayuda a que pase la fase aguda y evitar este
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cuadro en el futuro. Conforme vaya mejorando que vaya aumentando el grado de

ejercicio, que salga a la calle, desde el principio animar al paciente. Podemos
aprovechar para inculcarle que de base debe hacer ejercicio como salir a andar 45 min
y buenos hábitos de vida que en este caso no lo estaba teniendo del todo bien al ser
sedentario.

 Muy importante la explicación: "Tiene usted una lumbalgia (La lumbalgia es un

diagnóstico), no sabemos de qué viene pero le vamos a poner un tratamiento que le va
ir bien, pero tiene que ser constante con él".Que se vaya con un papel con el
tratamiento.
Insistir que no se meta en la cama, que deambule un poco, y cuando ya se encuentre
mejor que haga ejercicio.
Explicárselo también a la familia darles las garantías de que sabes lo que tiene y le has
diagnosticado correctamente aunque vaya estar mal unos días. Necesitas convencerles (en
situaciones de debilidad, incluso con enfermedades banales, es muy importante)

4º: ¿Cómo le sigues?

En Urgencias no se sigue, pero si le puedes seguir, síguele.
Seguirle no cuesta y siempre queda alguna duda de que pueda haber algo. En urgencias
siempre se le pide más de lo que hay que pedir porque no le van a pedir más.
Le sigues en consulta, en el MAP (a la semana) o por teléfono para ver cómo ha estado con la
medicación y no hacerle la puñeta de volver así al hospital.

La revisión a la semana es un plazo de tiempo razonable. A la semana, tenemos que ser

realistas, y lo que esperamos ver es que no esté peor, y si ha recuperado sus funciones básicas
(si por ejemplo, se puede duchar). "El truco" es no preguntarle mucho por el dolor, sino por su
vida y darle estímulos positivos con comentarios. Hay que insistir con el ejercicio, ajustar la
medicación. Durante esta revisión, tienes más tiempo que en Urgencias y puedes comprobar si
se te ha pasado algo: reevaluarle, preguntarle si tuvo fiebre, si ha perdido peso… Es un
momento en el que el paciente está más tranquilo y puede contarte mejor los síntomas o
incluso algunos que no te contó porque se le olvidó, porque estaba nervioso…¿Y si tiene un
cáncer qué pasa? Pillar aquí el cáncer o hace 1 semana "no pasa nada", ya tiene el cáncer. Si al
mes no ha mejorado plantéate que haya algo más , que no esté siguiendo la pauta o sea
ineficaz

Mejoría significa que recupere su vida (las personas tienen miedo al dolor).

Al cabo de un mes: volver a verle y te tienes que mosquear si el paciente no ha mejorado.

5º: ¿Qué hacemos si no mejora?

Es un buen momento para volver a explorarle, por un posible error diagnóstico. Le puedes
pedir una radiografía simple o lo que quieras, lo normal es que el paciente haya mejorado.

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Sobre todo rehistoriar, ahora va a ser más fácil que hace un mes. La analítica es muy
conveniente, es rápida y sensible. Si es una metástasis saldrá algo malo, además el diagnóstico
un mes antes o después tampoco mejorará mucho el pronóstico.

Si no mejora, insiste en el cumplimiento del tratamiento.

Concepto biopsicosocial, pasa en todas las patologías, pero en la musculoesquelética tiene

mucho peso: conflictos laborales, con la novia, la madre...

CIÁTICA

"Debemos distinguir la lumbalgia (dolor lumbar que se extiende a glúteos y muslos proximales
sin sobrepasar la rodilla) de la lumbociatalgia o ciatalgia (dolor lumbar con irritación de una raíz
nerviosa que se extiende distal a la rodilla siguiendo una metámera).

Este ya es otro cuadro no es un dolor tan intenso pero si es muy molesto por sus cualidades(es
lacerante),por ello se utilizan más los coadyuvantes del dolor para su tratamiento

La ciática hay que seguirla con más frecuencia.

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