“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE

INDEPENDENCIA”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

INTEGRANTES:
CANGO HERRERA ROSA INDIRA
HUAMÁN ROMÁN CARMEN ROSA
JIMENEZ MORALES JAIDITT MARITA
MARTÍNEZ ZAPATA MARÍA ALEJANDRA
VITE PAZO RUTH FABIOLA

DOCENTE:
ALEXANDRA LISBETH CORREA MARTINEZ

CURSO:
METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA-C4P1

PUIRA - 2021
 CASO CLINICO N.º 2
Situación Clínica:
Introducción al Caso
Señor Montalván, de 78 años de edad, viudo, tiene cinco hijos, tres de ellos
trabajan y dos son estudiantes de secundaria, de ocupación constructor,
Actualmente con trabajo eventual; vive en Florencia de Mora y el hijo mayor
colabora limitadamente para el sustento del hogar. Esta hospitalizado, en el
servicio de Medicina, en la cama N° 22, con diagnóstico médico de
Bronconeumonía + Fibrosis pulmonar Izquierda
Motivo de la hospitalización:
Fue hospitalizado por dolor intenso en ambos campos pulmonares, tos con
expectoración amarilla verdosa, en abundante cantidad, que por momentos le falta
el aire, sólo se aliviaba con el reposo absoluto y en posición de fowler, fiebre no
cuantificada, ingresó en silla de ruedas, se encuentra recibiendo oxigeno por
mascarilla y tiene hidratación parenteral.
Antecedentes personales:
Hija refiere que su padre sufrió accidente de tránsito cuando era joven, sufre de
presión alta, fumaba hasta seis cigarrillos al día, es muy religioso y asiste a la
iglesia de su ciudad todos los domingos, refiere que cuando está bien, pide que lo
lleven a escuchar su misa.
EXAMEN FÍSICO:
Paciente despierto, desorientado en TE, sabe su nombre y reconoce la presencia
de su hija, en MEG, con hidratación parenteral pasando Dext. 5%, al momento de
su ingreso se observa desaseado, olor a micción en su ropa, su hija refiere, que el
paciente micciona con frecuencia y no controla esfínter urinario, deposiciones lo
hace diariamente, además refiere que en la última semana ha bajado 5 kgrs. de
peso, su talla es de 1.69 cm. Peso: 56
Se le observa, pálido, adelgazado, quejumbroso, decaído, S.V: P= 96 lat. / min y
arrítmico, respiración rápida, FR de 45 rpm /min , SO2 < 60 , Temp = 39,92°C,
P.A= 150/100 mmHg., piel caliente y pálida, labios y mucosas orales secas y
pálidas, se auscultan roncantes en ambos campos pulmonares, con tos
persistente productiva, secreciones amarillo verdosas abundantes, no puree
mantenerse de pie, se queja de dolor de cabeza, dolor de pecho, sobre todo en el
lado izquierdo y espalda, su apetito ha disminuido, refiere su hija que se ha
negado ha ingerir alimentos durante los 2 últimos días.
EXAMENES AUXILIARES:
Los resultados de laboratorio indican que tiene una hemoglobina de 10 mgr. El
hemograma revela un índice infeccioso alto, el examen radiológico, muestra
signos de atelectasia en el lóbulo inferior de ambos pulmones.
TRATAMIENTO MÉDICO:
NPO, Dextrosa al 5% más electrolitos a 30 gotas por minuto
Oxigeno condicional
Cefalosporina x 1 gr. E.V. Cada 12 horas y Dexamentasona 8mg. 1 amp. E.V.
cada 8 Hrs.
Metamizol 1 amp. Vía E.V. condicional a hipertermia mayor de 38,5°C axilar.

DIAGNOSTICO
Dominio 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

 Tendencia de adoptar conductas de riesgo para la salud

 Difícil de actividades recreativas
 Gestión ineficaz de la salud
 Gestión ineficaz del régimen familiar
 Mantenimiento ineficaz de la salud

Dominio 2: NUTRICIÓN

 Deterioro de la deglución
 Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior de las necesidades

Dominio 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

 Deterioro de la eliminación urinaria
 Incontinencia urinaria de esfuerzo
 Incontinencia urinaria de urgencia
 Incontinencia urinaria funcional
 Incontinencia urinaria por rebosamiento
 Incontinencia urinaria refleja

Dominio 4: ACTIVIDAD/REPOSO
 Deterioro de mantenimiento al hogar
  Descuido personal
 Trastorno del patrón de sueño
 Deterioro de la movilidad en silla de ruedas
 Deterioro de la movilidad física
 Intolerancia a la actividad
 Riesgo de intolerancia a la actividad
 Patrón respiratorio ineficaz
 Déficit de autocuidado: alimentación
 Déficit de autocuidado: baño
 Déficit de autocuidado: uso del inodoro
 Déficit de autocuidado: vestido
 Disposición para mejorar el autocuidado
 Descuido personal
 Deterioro para permanecer de pie
 Riesgo de deterioro de la función cardiovascular


Dominio 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
 Riesgo de confusión aguda
 Deterioro de la memoria
 Conocimientos deficientes

Dominio 6: AUTOPERCEPCIÓN
 Desesperanza
 Riesgo de soledad
 Baja autoestima
 Riesgo de bajo autoestima

Dominio 7: Rol / relaciones:

Cansancio del rol de cuidador

Desempeño ineficaz del rol
Riesgo de cansancio del rol de cuidador
Riesgo de deterioro parental
Conflicto del rol parental
Desempeño ineficaz del rol
Dominio 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
 Ansiedad
 Impotencia
 Riesgo de impotencia
 Planificación ineficaz de las actividades
 Riesgo de planificación ineficaz de las actividades
 Deterioro de la resiliencia
 Aflicción crónica
 Estrés por sobrecarga
  Deterioro de la resiliencia

Dominio 10: PRINCIPIOS VITALES

Deterioro de la religiosidad
Disposición para mejorar la religiosidad
Sufrimiento espiritual

Dominio 11: Seguridad y protección:

 Riesgo de infección
 Riesgo de asfixia
 Riesgo de aspiración
 Limpieza ineficaz de las vías aéreas
 Deterioro de la mucosa oral
 Riesgo de shock
 Hipertermia
 Termorregulación

Dominio 12: CONFORT

 Disconford
 Dolor agudo

CASO CLINICO Nº 1
Introducción al Caso
Varón de 43 años con antecedente de trauma térmico de 20 días de evolución por
contacto con agua hervida en ambas extremidades inferiores, resultando el más
afectado la extremidad izquierda.
La evolución de la quemadura es tórpida el paciente presenta picos febriles de 39
° y presenta secreción purulenta en toda la extensión del área quemada, motivo
por el cual los familiares deciden trasladarlo al hospital Guillermo Almenara
Irigoyen de Essalud
SITUACIÓN PROBLEMATICA
Paciente despierto, desorientado, agitado, pálido y diaforético. Presenta ulceras
profundas con secreción serosa en ambos miembros inferiores, pero con mayor
compromiso en Miembro Inferior Izquierdo
Paciente refiere que el pie izquierdo moviliza con mucha dificultad, no le duele,
pero siente que le pesa. El paciente se encuentra resignado a perder el pie
izquierdo
Siente que será una carga para su familia, el paciente vive con su familia, refiere
que toda su familia y amistades lo están apoyando
El paciente es casado, tiene 4 hijas, hace 2 años que no tiene actividad sexual
(Disfunción Eréctil)
El paciente se encuentra ansioso, preocupado y pensativo por su estado de salud,
indica que acepta transfusion sanguíneo
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES:
PA: 110/60 mmhg, FC: 135 lpm, FR: 32 rpm, T°: 39.2 ºC, SatO2 : 94 %
Peso: 110 kg. Talla: 1.65 cm, Glucosa: 347. Urea: 80. Creatinina: 2.5
Sistema Respiratorio: A la auscultación pasaje de murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares, latidos cardiacos rítmicos incrementados, ruidos hidroaéreos
presentes.
Sistema Cardiovascular: Frecuencia cardiaca incrementada
Sistema Genito Urinario: Orina de color amarillo Oscuro, turbio, Glucosa en orina
1+, Proteína en orina 1+, Flujo Urinario: 100 ml/hora

TIEMPO DE EVOLUCION:
FECHA DE INICIO: hace 20 días
CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
ANTECEDENTES:
• Alergias: Niega
• Familiares: madre diabética hace 25 años / hermana diabética hace 8 años.
• Patológicos: Diabetes Mellitus II hace 20 años
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
• Diabetes Mellitus II no controlada
DATOS DE FILIACIÓN:
• Edad: 43 años
• Sexo: Masculino
• Etapa de vida actual: Adulto
• Estado civil: Casado
• Religión: católica

Diagnostico
Dominio: promoción de la salud:
 Déficit de actividades recreativas
 Estilo de vida sedentario
 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
Dominio 2: nutrición
 Riesgo de sobrepeso
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
 Deterioro de la habilidad para la traslación
 Deterioro de la movilidad en la cama
 Deterioro de la movilidad en silla de ruedas
 Deterioro de la movilidad física
 Déficit de autocuidado:
 Déficit de autocuidado: vestido
del mantenimiento el hogar
 Deterioro para permanecer sentado
 Deterioro para permanecer de pie
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

 Desesperanza
 Riesgo de soledad
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
 Desempeño ineficaz del rol
 Deterioro de la interacción social
 Relación ineficaz
 Disposición para mejorar la relación
DOMINIO 8: SEXUA:
 Disfunción sexual
 Patrón sexual ineficaz
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
 Síndrome de estrés
 Riesgo de síndrome de estrés del traslado
 Ansiedad
 Estrés por sobrecarga
 Riesgo de impotencia
 Planificación ineficaz de las actividades
 Deterioro en la regulación del humor
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:
 Deterioro de la religiosidad
 Riesgo de deterioro de la religiosidad Sufrimiento espiritual
 Riesgo de sufrimiento espiritual
 Sufrimiento moral
 Disposición para mejorar la toma de decisiones
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓ
 Riesgo de infección
 Riesgo de caídas
 deterioro de la integridad cutánea
 Riesgo de lesión
 Riesgo de lesión postural
 de desequilibrio de la temperatura corporal (eliminado)
 Termorregulación ineficaz
 Riesgo de ulcera por presión
DOMINIO 12: CONFOR
 Di confort
 Dolor agudo