CASO CLINICO - Cango Herrera
CASO CLINICO - Cango Herrera
CASO CLINICO - Cango Herrera
INDEPENDENCIA”
INTEGRANTES:
CANGO HERRERA ROSA INDIRA
HUAMÁN ROMÁN CARMEN ROSA
JIMENEZ MORALES JAIDITT MARITA
MARTÍNEZ ZAPATA MARÍA ALEJANDRA
VITE PAZO RUTH FABIOLA
DOCENTE:
ALEXANDRA LISBETH CORREA MARTINEZ
CURSO:
METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA-C4P1
PUIRA - 2021
CASO CLINICO N.º 2
Situación Clínica:
Introducción al Caso
Señor Montalván, de 78 años de edad, viudo, tiene cinco hijos, tres de ellos
trabajan y dos son estudiantes de secundaria, de ocupación constructor,
Actualmente con trabajo eventual; vive en Florencia de Mora y el hijo mayor
colabora limitadamente para el sustento del hogar. Esta hospitalizado, en el
servicio de Medicina, en la cama N° 22, con diagnóstico médico de
Bronconeumonía + Fibrosis pulmonar Izquierda
Motivo de la hospitalización:
Fue hospitalizado por dolor intenso en ambos campos pulmonares, tos con
expectoración amarilla verdosa, en abundante cantidad, que por momentos le falta
el aire, sólo se aliviaba con el reposo absoluto y en posición de fowler, fiebre no
cuantificada, ingresó en silla de ruedas, se encuentra recibiendo oxigeno por
mascarilla y tiene hidratación parenteral.
Antecedentes personales:
Hija refiere que su padre sufrió accidente de tránsito cuando era joven, sufre de
presión alta, fumaba hasta seis cigarrillos al día, es muy religioso y asiste a la
iglesia de su ciudad todos los domingos, refiere que cuando está bien, pide que lo
lleven a escuchar su misa.
EXAMEN FÍSICO:
Paciente despierto, desorientado en TE, sabe su nombre y reconoce la presencia
de su hija, en MEG, con hidratación parenteral pasando Dext. 5%, al momento de
su ingreso se observa desaseado, olor a micción en su ropa, su hija refiere, que el
paciente micciona con frecuencia y no controla esfínter urinario, deposiciones lo
hace diariamente, además refiere que en la última semana ha bajado 5 kgrs. de
peso, su talla es de 1.69 cm. Peso: 56
Se le observa, pálido, adelgazado, quejumbroso, decaído, S.V: P= 96 lat. / min y
arrítmico, respiración rápida, FR de 45 rpm /min , SO2 < 60 , Temp = 39,92°C,
P.A= 150/100 mmHg., piel caliente y pálida, labios y mucosas orales secas y
pálidas, se auscultan roncantes en ambos campos pulmonares, con tos
persistente productiva, secreciones amarillo verdosas abundantes, no puree
mantenerse de pie, se queja de dolor de cabeza, dolor de pecho, sobre todo en el
lado izquierdo y espalda, su apetito ha disminuido, refiere su hija que se ha
negado ha ingerir alimentos durante los 2 últimos días.
EXAMENES AUXILIARES:
Los resultados de laboratorio indican que tiene una hemoglobina de 10 mgr. El
hemograma revela un índice infeccioso alto, el examen radiológico, muestra
signos de atelectasia en el lóbulo inferior de ambos pulmones.
TRATAMIENTO MÉDICO:
NPO, Dextrosa al 5% más electrolitos a 30 gotas por minuto
Oxigeno condicional
Cefalosporina x 1 gr. E.V. Cada 12 horas y Dexamentasona 8mg. 1 amp. E.V.
cada 8 Hrs.
Metamizol 1 amp. Vía E.V. condicional a hipertermia mayor de 38,5°C axilar.
DIAGNOSTICO
Dominio 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Dominio 2: NUTRICIÓN
Deterioro de la deglución
Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior de las necesidades
Dominio 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Deterioro de mantenimiento al hogar
Descuido personal
Trastorno del patrón de sueño
Deterioro de la movilidad en silla de ruedas
Deterioro de la movilidad física
Intolerancia a la actividad
Riesgo de intolerancia a la actividad
Patrón respiratorio ineficaz
Déficit de autocuidado: alimentación
Déficit de autocuidado: baño
Déficit de autocuidado: uso del inodoro
Déficit de autocuidado: vestido
Disposición para mejorar el autocuidado
Descuido personal
Deterioro para permanecer de pie
Riesgo de deterioro de la función cardiovascular
Dominio 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Riesgo de confusión aguda
Deterioro de la memoria
Conocimientos deficientes
Dominio 6: AUTOPERCEPCIÓN
Desesperanza
Riesgo de soledad
Baja autoestima
Riesgo de bajo autoestima
Riesgo de infección
Riesgo de asfixia
Riesgo de aspiración
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Deterioro de la mucosa oral
Riesgo de shock
Hipertermia
Termorregulación
Disconford
Dolor agudo
CASO CLINICO Nº 1
Introducción al Caso
Varón de 43 años con antecedente de trauma térmico de 20 días de evolución por
contacto con agua hervida en ambas extremidades inferiores, resultando el más
afectado la extremidad izquierda.
La evolución de la quemadura es tórpida el paciente presenta picos febriles de 39
° y presenta secreción purulenta en toda la extensión del área quemada, motivo
por el cual los familiares deciden trasladarlo al hospital Guillermo Almenara
Irigoyen de Essalud
SITUACIÓN PROBLEMATICA
Paciente despierto, desorientado, agitado, pálido y diaforético. Presenta ulceras
profundas con secreción serosa en ambos miembros inferiores, pero con mayor
compromiso en Miembro Inferior Izquierdo
Paciente refiere que el pie izquierdo moviliza con mucha dificultad, no le duele,
pero siente que le pesa. El paciente se encuentra resignado a perder el pie
izquierdo
Siente que será una carga para su familia, el paciente vive con su familia, refiere
que toda su familia y amistades lo están apoyando
El paciente es casado, tiene 4 hijas, hace 2 años que no tiene actividad sexual
(Disfunción Eréctil)
El paciente se encuentra ansioso, preocupado y pensativo por su estado de salud,
indica que acepta transfusion sanguíneo
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES:
PA: 110/60 mmhg, FC: 135 lpm, FR: 32 rpm, T°: 39.2 ºC, SatO2 : 94 %
Peso: 110 kg. Talla: 1.65 cm, Glucosa: 347. Urea: 80. Creatinina: 2.5
Sistema Respiratorio: A la auscultación pasaje de murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares, latidos cardiacos rítmicos incrementados, ruidos hidroaéreos
presentes.
Sistema Cardiovascular: Frecuencia cardiaca incrementada
Sistema Genito Urinario: Orina de color amarillo Oscuro, turbio, Glucosa en orina
1+, Proteína en orina 1+, Flujo Urinario: 100 ml/hora
TIEMPO DE EVOLUCION:
FECHA DE INICIO: hace 20 días
CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
ANTECEDENTES:
• Alergias: Niega
• Familiares: madre diabética hace 25 años / hermana diabética hace 8 años.
• Patológicos: Diabetes Mellitus II hace 20 años
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
• Diabetes Mellitus II no controlada
DATOS DE FILIACIÓN:
• Edad: 43 años
• Sexo: Masculino
• Etapa de vida actual: Adulto
• Estado civil: Casado
• Religión: católica
Diagnostico
Dominio: promoción de la salud:
Déficit de actividades recreativas
Estilo de vida sedentario
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
Dominio 2: nutrición
Riesgo de sobrepeso
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Deterioro de la habilidad para la traslación
Deterioro de la movilidad en la cama
Deterioro de la movilidad en silla de ruedas
Deterioro de la movilidad física
Déficit de autocuidado:
Déficit de autocuidado: vestido
del mantenimiento el hogar
Deterioro para permanecer sentado
Deterioro para permanecer de pie
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Desesperanza
Riesgo de soledad
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Desempeño ineficaz del rol
Deterioro de la interacción social
Relación ineficaz
Disposición para mejorar la relación
DOMINIO 8: SEXUA:
Disfunción sexual
Patrón sexual ineficaz
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
Síndrome de estrés
Riesgo de síndrome de estrés del traslado
Ansiedad
Estrés por sobrecarga
Riesgo de impotencia
Planificación ineficaz de las actividades
Deterioro en la regulación del humor
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:
Deterioro de la religiosidad
Riesgo de deterioro de la religiosidad Sufrimiento espiritual
Riesgo de sufrimiento espiritual
Sufrimiento moral
Disposición para mejorar la toma de decisiones
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓ
Riesgo de infección
Riesgo de caídas
deterioro de la integridad cutánea
Riesgo de lesión
Riesgo de lesión postural
de desequilibrio de la temperatura corporal (eliminado)
Termorregulación ineficaz
Riesgo de ulcera por presión
DOMINIO 12: CONFOR
Di confort
Dolor agudo