RPHS-012 Cuestionario de Evaluacion General de La Salud Vistantes
RPHS-012 Cuestionario de Evaluacion General de La Salud Vistantes
RPHS-012 Cuestionario de Evaluacion General de La Salud Vistantes
CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN
RPHS-012 Aprobación:
GENERAL DE SALUD - VISITANTES Versión: 04 06/08/2021
Para ser completado por cualquier visitante incluyendo personal de mantenimiento y servicios que
ingresan a las áreas de elaboración del alimento.
Nombre: _____________________________________________________________
¿Alguna vez ha tenido o sabe que es portador de fiebre entérica (tifoidea o paratifoidea)?
SI/NO
¿Ha tenido o tiene diarrea o vómitos en los últimos siete días? SI/NO
¿Ha estado en provincias o en el exterior en las últimas 03 semanas? SI/NO
¿Si es así, sufrió alguna enfermedad?
DOCUMENT
¿A visitado en las últimas 24 horas alguna planta procesadora de alimentos? SI/NO
O
¿Cual?
CONFIDENCI
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ALVERANO
LACTEOS
Actualmente, ¿Usted sufre de:
E.I.R.L.
1. Problemas a la piel que afecte manos, brazos o rostro?
2. Nariz, uñas?
3. Eliminación de fluidos de ojos, oídos, encías o boca?
4. Algún desorden gastrointestinal?
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
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Si usted responde SI a cualquiera de las preguntas anteriores, por favor, proporcione mayores detalles
que pueda ayudarnos en determinar la posibilidad de que sea considerado para ingresar en áreas de
manipulación de alimentos:
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USO OFICIAL
Yo declaro que las respuestas a las preguntas anteriores y cualquier información adicional suministrada
es exacta y confiable
DOCUMENT
O
CONFIDENCI
AL SRL
TI-CAY