Formato Investigacion de Accidente
Formato Investigacion de Accidente
Formato Investigacion de Accidente
Evento
Ubicación
Golpe con (objetos manejados por el mismo accidentado). Contacto por (la persona es tocada por algún objeto o
sustancia que le inflige lesión no producido por la
Golpe por (objetos o materiales ajenos al accidentado).
fuerza: ácido, metal caliente, etc.).
Golpe contra (la persona se golpea con objeto de su
Contacto con (la persona hace contacto con algún objeto o
medio ambiente).
sustancia que le inflige lesión no producida por la fuerza).
Caída del mismo nivel.
Contacto eléctrico.
Caída de distinto nivel.
Arco eléctrico.
Prendimiento (retención de personas por elementos
sobresalientes). Tránsito (choque o colisión en que la persona tuvo una
activa participación).
Atrapamiento (la persona es oprimida, aplastada,
apretada o comprimida entre objetos). Tránsito por terceros, choque en que la persona no
tuvo participación activa (su vehículo estaba detenido).
Aprisionamiento (la persona queda encerrada en algún
Mordedura de perros.
reciento, por ejemplo en un espacio confinado).
Asalto.
Sobreesfuerzo (esfuerzo mal realizado o por sobre la
capacidad). Otras causas.
Reparar, conducir equipos sin considerar los riesgos Objetos que sobresalen
............................................................................................................
Medidas Correctivas
Acción Responsable Fecha de Ejecución
Pérdidas
Tiempo perdido Días de inactividad
Equipos o herramientas
dañadas
Revisión
Nombre persona que
investigó el accidente
Fecha de investigación Firma
Nombre del
Prevencionista
Fecha de revisión Firma
Nombre Responsable de
la Investigación
Fecha de revisión Firma