GBPC Asma Infantil

Atención Primaria de Calidad
GUÍA de
BUENA PRÁCTICA
CLÍNICA en
10-09-SGA-2007-2345-B (creado: junio 2007)
GUÍA de BUENA PRÁCTICA CLÍNICA en Asma infantil

Asma infantil
Patrocinado por
N390_CUBIERTAS_TRIPAS 1 25/6/07, 12:54

Guía de Buena Práctica Clínica en
Asma infantil
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Médico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria
Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén
Dr. Julio Zarco Rodríguez
Médico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria del IMSALUD
Profesor Honorífico de la Facultad
de Medicina de la UCM
Asesoras en
la Especialidad Dra. Elena Alonso Lebrero
Alergia. Hospital Materno-Infantil
Gregorio Marañón. Madrid
Dra. Concepción Oliva Hernández
Neumología infantil. Hospital
Universitario Nuestra Señora
de Candelaria. Tenerife
Autores Dr.a Alberto Bercedo Sanz
Pediatra
Centro de Salud Buelna
Los Corrales de Buelna
Servicio Cántabro de Salud. Cantabria
Dra. Rosa G. Suárez López de Vergara
Pediatra
Centro de Salud Finca España
Servicio Canario de Salud. Tenerife
Dra. M.ª José Torregrosa Bertet
Pediatra
Centro de Atención Primaria La Mina
S. Adrià del Besós. Barcelona
Esta información refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son
necesariamente los de MERCK & CO., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas, y se
presenta como un servicio a la profesión médica. Cualquier producto mencionado en
esta publicación deberá ser utilizado de acuerdo con la Ficha Técnica del fabricante.
© IM&C, S.A.
Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)
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reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de
almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.
ISBN: 978-84-690-6608-9
Depósito Legal: M-35460-2007
ÍNDICE
Prólogos 5-7
Introducción 9
Diagnóstico de Asma bronquial
en el niño y adolescente 11
Introducción 11
Historia natural del Asma en el niño
y adolescente 12
Diagnóstico clínico 13
Diagnóstico funcional 15
Marcadores no invasivos de Inflamación
de la vía aérea 22
Diagnóstico diferencial 23
Diagnóstico complementario
y/o alergológico 24
Clasificación del Asma bronquial
en la edad pediátrica 36
Clasificación de la gravedad
de la Crisis asmática 37
Tratamiento del Asma infantil 41

Tratamiento farmacológico 41
Fármacos 41
Sistemas de administración de los fármacos 49
Manejo farmacológico
según la gravedad del Asma 51
Descenso del escalón terapéutico 63
Tratamiento de las Exacerbaciones 64
Tratamiento del Asma con Inmunoterapia
con alergenos 70
Educación y Autocontrol en Asma 75

Autocontrol del Asma 80
Efectividad de los Programas Educativos 86
Adherencia al Tratamiento en el Asma 88
Medidas Preventivas en Asma 91
Educación en adquisición de habilidades 96
Criterios de derivación en Asma 97
Anexo 1 99
Anexo 2 100
Bibliografía general 101

PRÓLOGO
La formación continuada de los profesionales sani-
tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-
te necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesio-
nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio
médico, una forma de mantener ese alto grado de cali-
dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-
da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-
mas de actuación acordes con el conocimiento
científico.
Ello es lo que pretenden las «Guías de Buena Prác-
tica Clínica» en los distintos cuadros médicos. Han sido
elaboradas por médicos pertenecientes al ámbito de
la Atención Primaria, que vierten en ellas la experien-
cia de su trabajo y larga dedicación profesional y se
dirigen a médicos que ejercen en ese mismo medio;
por tanto, su contenido es eminentemente práctico y
traduce lo que el profesional conoce de primera mano,
ayudándole a la toma de la decisión más eficiente.
Dr. Alfonso Moreno González

Presidente del Consejo Nacional
de Especialidades Médicas
5
PRÓLOGO
Como Presidente de la Organización Médica Cole-
gial, quiero destacar la importancia de la realización
y uso de las «Guías de Buena Práctica Clínica» (GBPC),
que se están realizando por esta Institución.
Es necesario formar e informar al médico, siem-
pre respetando su lex artis, pero estableciendo unos
criterios mínimos de actuación consensuados cien-
tíficamente y avalados por los especialistas en la
materia, que nos permitan, como profesionales de
la Medicina, dar la calidad asistencial que la sociedad
demanda.
Las GBPC ayudan al médico en el ejercicio diario
de su profesión, proporcionándole, de manera precisa
y esquemática, opciones de actitudes diagnósticas y
terapéuticas, basadas en evidencia científica y crite-
rios exclusivamente profesionales.
Deseo que esta iniciativa logre la finalidad de faci-
litar al profesional su actuación clínica sobre patolo-
gías prevalentes, unificando criterios para ser más
resolutivos, y dando argumentos para defender con
criterios profesionales nuestro trabajo diario.
Dr. Isacio Siguero Zurdo

Presidente del Consejo General
de Colegios Oficiales de Médicos
7
INTRODUCCIÓN
El Asma es la enfermedad crónica más frecuente
en la infancia. Las sibilancias en los primeros años de
vida afectan a un tercio de la población infantil. Por
todo ello, un manejo práctico del Asma es indispen-
sable en la consulta de pediatría.
Al pediatra corresponde diagnosticar, tratar y moni-
torizar al niño asmático. Todo ello se realiza, además,
en un entorno cercano, día a día, ofreciendo a los
pacientes y sus familiares información y educación
adecuadas que les capaciten para llevar un buen auto-
control.
Cuando se plantea quién debe ser el especialista
que asuma el tratamiento del Asma, Pediatra de Aten-
ción Primaria, Hospitalario, Neumólogo, Alergólogo,
la respuesta es clara: debe hacerlo, en cada lugar y en
cada momento, el que se encuentre en mejor situa-
ción, desde el punto de vista asistencial, organizativo
y de capacidad de intervención, para hacer lo más ade-
cuado para el niño y su familia, teniendo presente que
nunca estará solo y que el paciente debe ser atendido
siempre de forma integral y con una buena coordina-
ción entre la Pediatría de Atención Primaria y Espe-
cializada.
Esta Guía de Buena Práctica Clínica en Asma Infan-
til, ha sido escrita por pediatras, para pediatras, y pre-
tende ser un instrumento de apoyo en esta tarea y,
9
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
ASMA INFANTIL
por ello, aborda directamente orientaciones etiológi-

cas y pronósticas, aspectos clínicos, diagnósticos y de
diagnóstico diferencial, así como las actitudes tera-
péuticas. Recoge las últimas recomendaciones y revi-
siones de las Guías Nacionales e Internacionales de
forma integradora y concreta, y da especial protago-
nismo a la educación en autocuidados.
Pretendemos que, por su formato reducido y cómo-
do, sea un instrumento de uso cotidiano, que se lea,
se utilice y sea práctico. Este objetivo, resultar útil y no
ser otra Guía más, es el mejor destino que cabe a un
texto como el que queremos compartir con vosotros.
Dra. Elena Alonso Lebrero
Alergia. Hospital Materno-Infantil
Gregorio Marañón. Madrid
Dra. Concepción Oliva Hernández

Neumología Infantil
Hospital Universitario Nuestra Señora
de Candelaria. Tenerife
10
Diagnóstico de Asma bronquial
en el niño y adolescente
Dr. Alberto Bercedo Sanz
Pediatra
Centro de Salud Buelna. Los Corrales de Buelna
Servicio Cántabro de Salud. Cantabria
INTRODUCCIÓN
Desde el año 1992 (consenso internacional de asma),
se entiende como Asma en la infancia la presencia de
3 ó más episodios de disnea sibilante, excluidos diag-
nósticos alternativos, enfermedades congénitas o
adquiridas, que cursen con esta clínica y sin tener en
cuenta la edad del niño.
El diagnóstico de Asma bronquial se basa en tres
pilares fundamentales:
1. Historia clínica, con antecedentes familiares y
personales, y exploración física sugerentes: diag-
nóstico clínico
2. Exploración de la función pulmonar con demos-
tración de obstrucción al flujo aéreo, reversible
completa o parcialmente, de forma espontánea
o tras fármacos: diagnóstico funcional
3. Exclusión de diagnósticos alternativos: diag-
nóstico diferencial.
11
ASMA INFANTIL
Una vez establecido el diagnóstico de Asma bron-

quial, es necesario por sus implicaciones terapéuticas
y pronósticas, investigar la presencia de atopia y los
posibles alergenos implicados como agentes desen-
cadenantes: diagnóstico complementario y/o alergo-
lógico.
HISTORIA NATURAL DEL ASMA EN EL NIÑO

Y ADOLESCENTE
La gravedad y evolución del Asma bronquial en
pediatría son muy variables. Esta variabilidad ha sido
parcialmente aclarada por los diferentes estudios epi-
demiológicos realizados. «El Tucson Children’s Respi-
ratory Study» describe la existencia de tres fenotipos de
Asma en el niño, que presentan características dife-
renciales que permiten establecer un pronóstico e ins-
taurar el tratamiento más adecuado. Estos fenotipos
son los siguientes:
— Sibilantes precoces transitorios: sibilancias has-

ta los 3 años, que luego desaparecen
— Sibilantes precoces persistentes no atópicos: se
inician en la edad de lactante tardío o preesco-
lar y continúan más allá de los 6 años, pero tien-
den a desaparecer en la preadolescencia
— Sibilantes tardíos persistentes atópicos o asmá-
ticos: mediados por IgE, se inician antes de los
3 años y en el 80% de los casos antes de los 6
años, y persisten en la adolescencia.
12
Diagnóstico de Asma bronquial en el niño y adolescente
Los factores de riesgo y pronósticos de Asma per-

sistente en la adolescencia y edad adulta son los siguien-
tes: 1) Presencia de Asma o alergia en los padres, fun-
damentalmente en la madre. 2) La coexistencia en el
niño de manifestaciones de atopia, como Dermatitis
atópica o Rinoconjuntivitis alérgica, alergia alimenta-
ria, sensibilización a neumoalergenos demostrada por
IgE específica o pruebas cutáneas. 3) Inicio de taba-
quismo en la adolescencia.
Es importante poder establecer un pronóstico de
la enfermedad y definir qué lactante y preescolar con
más de 3 episodios de sibilancias en los 3 primeros
años de vida tiene riesgo de desarrollar Asma persistente
en el futuro. En este sentido, se ha publicado un Índi-
ce clínico pronóstico aplicable a los niños menores de
3 años (Tabla 1).
Tabla 1. Índice predictivo de Asma modificado en niños

menores de 3 años*
Se considera Índice positivo si ha presentado más de 3 episodios de sibilancias
durante el año anterior (episodios de más de 24 horas de duración y al menos
uno confirmado por un médico) y cumple 1 criterio mayor ó 2 menores
Criterios mayores
— Historia de Asma en alguno de los padres
— Diagnóstico médico de Dermatitis atópica en el niño
— Sensibilización alérgica al menos a un aeroalergeno en el niño
Criterios menores
— Sibilancias no relacionadas con resfriados
— Eosinofilia en sangre periférica superior al 4%**
— Sensibilización alérgica a proteínas de leche, huevo o frutos secos
** Guilbert TW et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 1282-7
** Poco válido en nuestro medio
13
ASMA INFANTIL
Tabla 2. Historia clínica

Signos y síntomas
— Sibilancias
— Disnea o dificultad respiratoria
— Tos, generalmente irritativa, en accesos, más frecuente nocturna
o de madrugada
— Opresión torácica (sensación manifestada por los niños mayores)
Antecedentes familiares en padres y hermanos: Asma, Dermatitis
atópica, Rinitis alérgica, sensibilización a neumoalergenos y/o alimentos
Antecedentes personales: Displasia broncopulmonar, Neumonías de
repetición, Tabaquismo activo o pasivo, Dermatitis Atópica, Rinitis alérgica
y alergia alimentaria
Desencadenantes: cuadros catarrales, alergenos, ejercicio, irritantes,
emociones, cambios atmosféricos, etc.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
El Asma se puede sospechar a partir de datos clínicos
cuando se presentan los siguientes síntomas: sibilan-
cias, disnea, tos, opresión en el pecho, tanto de forma
aislada como asociados, con empeoramiento noctur-
no o al levantarse. Estos síntomas pueden producirse
tras la exposición a determinados factores desenca-
denantes como las infecciones respiratorias virales,
alergenos ambientales, ejercicio, etc. (Tabla 2).
El diagnóstico en niños y adolescentes con sín-
tomas sugestivos de Asma puede ser facilitado por
un cuestionario sencillo denominado «Easy Breat-
hing Survey (EBS)»*, que está validado en niños entre
6 meses y 18 años y que consta de 4 preguntas
(Tabla 3).
14
Tabla 3. Cuestionario Easy Breathing Survey (EBS)

1. Antecedentes de disnea o «pitos» en el último año
2. Tos nocturna que despierta al niño en el último año
3. Tos o disnea con el ejercicio que obliga a suspenderlo en el último año
4. Persistencia de la tos superior a 10 días con los catarros
Una respuesta positiva a una de las cuatro preguntas tiene una sensibilidad
del 100% con una especificidad del 55% para el diagnóstico de Asma
Hall CB et al. J Pediatric 2001; 139 (2): 267-72
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
Espirometría forzada y Test de broncodilatación

La Espirometría es la técnica de función pulmonar
de referencia para establecer el diagnóstico funcional
de Asma, permitiendo demostrar la obstrucción al flu-
jo aéreo, así como su reversibilidad, en niños mayores
de 5 a 6 años (Tablas 4-6). Un incremento en el valor
Tabla 4. Consideraciones generales

y técnica de la Espirometría
Condiciones previas
— Informar a la familia o al paciente sobre la toma de medicación previa:
Beta-2 acción corta (6 h) y prolongada (12 h), anticolinérgicos (6 h),
montelukast (24 h). Mantener corticoides inhalados
— Rellenar una ficha con datos identificativos, peso y talla
Técnica
— Ejecución por técnico adiestrado. Calibración del espirómetro
— Posición de pie en obesos. La pinza nasal es recomendable
— Órdenes tajantes y estimulantes. Efectuar varias respiraciones normales
y tomar todo el aire posible, inspiración máxima hasta capacidad
pulmonar total
— Ajustar la boca a la boquilla adecuada e indeformable
— Espiración lo más rápida, fuerte y prolongada posible hasta vaciamiento
total (mínimo 2-3 s, ideal 6 s). Mínimo 3 maniobras, máximo 8
15
ASMA INFANTIL
Tabla 5. Clasificación de los patrones espirométricos

Obstructivo Restrictivo Mixto
FVC Normal Disminuida Disminuida
o disminuida < 80%*
FEV1 Disminuido Normal Disminuido
< 80%* o disminuido
FEV1/FVC Disminuido Normal Disminuido
< 80%* o aumentado
FEF 25-75% Disminuido Cualquier Disminuido
< 65%* situación
* Respecto a su Mejor Valor Personal o Teórico
Tabla 6. Test de broncodilatación (TBD)

— Espirometría basal. Administrar un broncodilatador inhalado: 2-4 dosis
sucesivas de 0,1 mg de salbutamol con cámara espaciadora, esperando
30-60 segundos entre dosis
— Realizar nueva Espirometría a los 15-20 minutos
FEV1 post – FEV1 pre
TBD positivo es cuando: x 100 > 12%
FEV1 pre*
* Si se emplea el FEV1 teórico, se considerará positivo cuando el FEV1 postbroncodilatador
aumenta más del 9% sobre el valor teórico. Este índice se considera más idóneo al no
depender de la edad, la talla, ni del calibre bronquial
≥
del FEV1 > 12% (o 200 ml) después del broncodila-
tador indica obstrucción reversible al flujo aéreo com-
patible con el diagnóstico funcional de Asma. El test
de broncodilatación se realiza para establecer el diag-
nóstico funcional de Asma y valorar el grado de obs-
trucción bronquial, así como para el seguimiento lon-
gitudinal del paciente. En niños y adolescentes se
≥
considera un test de broncodilatación positivo cuan-
do existe un aumento del FEV1 del 12% (o 200 ml) res-
pecto al valor previo, ó 9% respecto al valor teórico.
16
Si el test de broncodilatación es negativo y se con-

tinúa teniendo la sospecha clínica de Asma, se requie-
re ampliar el estudio. En estos casos, es muy útil rea-
lizar un registro domiciliario de la Variabilidad del Flujo
Espiratorio Máximo (FEM) durante 2 semanas. Una
Variabilidad mayor del 20% durante tres o más días
en una semana durante un registro de 15 días, apoya
el diagnóstico funcional de Asma como se expondrá
en el apartado correspondiente al Flujo Espiratorio
Máximo. Asimismo, es posible realizar una prueba tera-
péutica durante 7-14 días con Prednisona oral prefe-
rentemente (1-2 mg/kg/día, con dosis máxima de 60
mg/día) y repetir la Espirometría con test de bronco-
dilatación.
Los parámetros espirométricos de mayor relevan-
cia son los siguientes:
— Capacidad vital (CV): máximo volumen de aire
exhalado de forma lenta desde una inspiración
máxima
— Capacidad vital forzada (FVC): máximo volu-
men de aire exhalado con el máximo esfuer-
zo y rapidez partiendo de una inspiración má-
xima
— Volumen espiratorio forzado en el primer segun-
do (FEV1), también llamado VEMS: volumen de
aire exhalado en el primer segundo durante una
maniobra de FVC
— FEF 25-75%: flujo espiratorio forzado entre el
25% y el 75% de la FVC
— FEM: flujo espiratorio máximo, o pico-flujo
17
ASMA INFANTIL
— FET: tiempo en segundos requerido para alcan-

zar la FVC.
Teniendo en cuenta estos parámetros, se obtienen
distintos tipos de Curvas Espirométricas (Fig. 1).
Test de ejercicio
La broncoconstricción inducida por el ejercicio ocurre
habitualmente entre los 3 y 15 minutos tras cesar el
mismo. Existen deportes más asmógenos, como son
los de carrera sostenida, fútbol, atletismo, etc., mien-
tras que otros deportes más secuenciales lo son menos,
como natación, ciclismo, pádel, etc.
En pacientes con diagnóstico de sospecha de Asma
con Espirometría normal, es necesario realizar estu-
dio de hiperrespuesta bronquial mediante pruebas
de bronco-provocación no específica con metacoli-
na, histamina, manitol, ejercicio, etc. Estos tests son
muy sensibles para el diagnóstico de Asma, pero tie-
nen una especificidad limitada, de forma que son úti-
les para excluir un Asma persistente, pero su positi-
vidad no siempre significa que el paciente padezca
Asma.
En Atención Primaria, el test de elección para eva-
luar la hiperrespuesta bronquial es el test de ejercicio
con carrera libre, porque requiere poca infraestructu-
ra y representa lo que ocurre en la vida real (Tabla 7).
Se considera que una disminución del 10% del FEV1
postejercicio es anormal. Asimismo, si el resultado es
negativo, no se puede excluir el diagnóstico de bron-
18
Figura 1. Tipos de Curvas Espirométricas

NORMAL
FEF máximo
FEF 25%
Espiración
Flujo (litros/s)
FEF 50%
FEF 75%
Inspiración
Volumen
FIF 50%
0 50 100
Capacidad vital
OBSTRUCTIVA
FEF máximo
FEF 25%
Espiración
Flujo (litros/s)
FEF 50%
FEF 75%
Inspiración
Volumen
FIF 50%
0 50 100
Capacidad vital
RESTRICTIVA
FEF máximo
FEF 25%
Espiración
Flujo (litros/s)
FEF 50%
FEF 75%
Inspiración
Volumen
FIF 50%
0 50 100
Capacidad vital
19
ASMA INFANTIL
Tabla 7. Test de ejercicio mediante carrera libre

Condiciones previas
— Paciente asintomático
— Ropa cómoda. Temperatura 18-20 °C
— No broncodilatadores previos: ß2 agonistas de rescate (12 h),
ß2 agonistas acción prolongada (24 h), Cromonas y Teofilinas
retardadas (48 h). Puede tomar Corticoides inhalados
Técnica
— Espirometría basal (debe ser normal)
— Medir las frecuencias respiratoria y cardiaca previamente
— Carrera libre durante 6 minutos hasta FC > 150 lpm o > 85% de la
frecuencia máxima para su edad (210 – edad en años). El ejercicio
cesará de forma brusca, o antes si hay síntomas
— Espirometrías seriadas a los 5, 10, 15 y 30 minutos
FEV1 pre – FEV1 post
Test positivo es cuando: x 100 > 10%
FEV1 pre
coespasmo inducido por ejercicio, ya que depende

también de la temperatura y grado de humedad del
aire inspirado.
Flujo espiratorio máximo (FEM)
Aunque la Espirometría es la técnica de elección
para la exploración de la función pulmonar en el Asma,
la medición domiciliaria del Flujo Espiratorio Máximo
(FEM) determinada mediante un medidor portátil, per-
mite, a partir de los 4-5 años, evaluar la Variabilidad
de la obstrucción al flujo aéreo. El FEM tiene una acep-
table correlación con el FEV1, pero no son sustituibles,
valora la obstrucción de la vía aérea de gran calibre,
siendo esfuerzo dependiente, y la medida se expresa
en litros por minuto. Se conoce también como pico-flu-
jo espiratorio (PEF) o flujo espiratorio forzado (FEF)
20
Tabla 8. Medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM)

Condiciones previas
— Edad mayor de 5 años
— Debe utilizar siempre su propio medidor
Técnica
— Elegir siempre la misma posición. Sujetar el aparato horizontalmente,
sin que los dedos interrumpan el recorrido de la aguja. Comprobar que
marque cero
— Realizar una inspiración profunda con la boca abierta
— Colocar la boquilla en la boca con los labios bien cerrados, sin que la
lengua y los dientes interfieran el flujo de aire. Soplar lo más rápido
y fuerte posible
— Repetir la maniobra 3 veces y anotar el valor más alto
— Realizarlo mañana y noche, previo a la administración del
broncodilatador
Causas de errores
— No tomar aire suficiente
— Cierre incompleto de los labios, prótesis u ortodoncias dentarias
— Obstrucción parcial de la boquilla por la lengua
— Efecto cerbatana por el inflado de las mejillas, o efecto silbido
— Extracción demasiado rápida de la boquilla del medidor de la boca
— No mantener el medidor horizontal durante la maniobra
— Medidor del FEM en mal estado
cuando se mide mediante la Espirometría, en la que

corresponde al ápice de la curva flujo-volumen en una
maniobra espiratoria forzada, y en este caso se mide en
litros por segundo.
Una Variabilidad superior al 20% es compatible
con el diagnóstico de Asma. Asimismo, un FEM < 80%
del Mejor Valor Personal, o en su defecto del Teórico,
indica obstrucción de la vía aérea (Tablas 8 y 9).
La medición del FEM no siempre se correlaciona
con otros parámetros de función pulmonar en el Asma,
que expresan atrapamiento aéreo, como el FEF 25-
21
ASMA INFANTIL
Tabla 9. Utilidad del FEM

Estudio de la Variabilidad
— Registro del FEM 2 veces al día, mañana y tarde-noche. Una amplitud
superior al 20% al menos 3 días a la semana, durante 2 semanas,
es sugestivo de Asma
FEM mejor – FEM peor
Variabilidad = x 100 > 20%
FEM mejor diario
— Registro del FEM mínimo por la mañana, prebroncodilatador durante
1 semana y expresado como porcentaje del mejor y más reciente valor
personal del FEM. Este método se correlaciona mejor con la
hiperrespuesta bronquial
Mín. FEM por la mañana
Variabilidad = > 20%
Máx. FEM %
Clasificación del Asma según el nivel de control
Función Asma Parcialmente No
pulmonar controlado controlado controlado
FEM o FEV1 Normal < 80%* < 80%*
Valoración de gravedad de la Crisis Asmática
— Crisis leve: FEM > 80%*
— Crisis moderada: FEM 60-80%*
— Crisis grave: FEM < 60%*
Identificación de factores desencadenantes
Mediante monitorización del FEM durante períodos de exposición
a factores de riesgo
Autocontrol domiciliario
La automonitorización de síntomas y del FEM en el tratamiento
de las crisis en aquellos niños y adolescentes malos perceptores
de síntomas asmáticos
* Respecto al Mejor Valor Personal o Teórico
75%, y puede, por tanto, infravalorar el grado de obs-

trucción de la vía aérea a nivel de las vías aéreas peque-
ñas. Por esta razón, si no hay un aumento de la Varia-
bilidad del FEM no se puede excluir el diagnóstico de
Asma. Se recomienda que la medida del FEM se com-
22
pare con su Mejor Valor Personal, que se obtendrá

cuando el paciente esté asintomático.
Además de la utilidad del FEM para el estudio de
la Variabilidad de la obstrucción al flujo aéreo, clasifi-
cación de la gravedad del Asma y valoración de la gra-
vedad de la Crisis asmática, tiene interés para identi-
ficar los factores desencadenantes de los síntomas
para alcanzar el autocontrol domiciliario (Tabla 9).
MARCADORES NO INVASIVOS DE INFLAMACIÓN

DE LA VÍA AÉREA
La Inflamación de la vía aérea en el Asma puede
ser medida a través de métodos no invasivos como la
determinación de la eosinofilia en el esputo induci-
do, de la proteína catiónica eosinofílica sérica, o la
medición de la fracción del óxido nítrico en aire espi-
rado (FENO). De todos ellos, la FENO es la técnica que se
ha mostrado más útil, puesto que en pocos minutos
nos aporta información del grado de Inflamación de
la vía aérea del paciente asmático, estando los valo-
res de FENO más altos a mayor intensidad de la Infla-
mación. Muchos factores pueden modificar la FENO,
como las infecciones respiratorias, y Rinitis alérgica,
aumentando sus niveles, o disminuyéndolos en forma
variable, como el tabaco, alcohol, ejercicio, hiperten-
sión, etc. Esta falta de especificidad para el diagnós-
tico y monitorización del Asma, hace que esta técni-
ca deba ser posicionada correctamente, aunque se
prevé su uso generalizado dada su medición sencilla
y portátil.
23
ASMA INFANTIL
Tabla 10. Diagnóstico diferencial en niños

menores de 5 años
— Reflujo gastroesofágico — Bronquiectasias
— Fibrosis quística — Tuberculosis
— Discinesia ciliar — Aspiración de cuerpo extraño
— Malformaciones cardiacas/ — Inmunodeficiencias
pulmonares — Rinosinusitis crónica
— Displasia broncopulmonar — Infección recurrente de vías bajas
— Problemas laríngeos — Otras
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En lactantes y preescolares donde el diagnóstico
es fundamentalmente clínico, un método útil que
puede ayudar a confirmar el diagnóstico de Asma es
el ensayo terapéutico con broncodilatadores y cor-
ticoides inhalados. La mejoría clínica durante el tra-
tamiento y el deterioro cuando se interrumpe, apo-
yará el diagnóstico inicial de Asma. En todos los casos
debe plantearse el diagnóstico diferencial con otros
procesos que pueden cursar con sibilancias (Tabla 10).
En niños mayores de 5 años y adolescentes existen
otras causas que también deben ser consideradas
(Tabla 11). Además, en la adolescencia se debe tener
en cuenta que el Asma a esta edad puede variar con
los ciclos menstruales, anticonceptivos o embarazo.
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTARIO
Y/O ALERGOLÓGICO
Estos estudios no se realizarán de forma rutina-
ria, sino individualizados en cada paciente según la
historia clínica, que es la herramienta fundamental
24
Tabla 11. Diagnóstico diferencial en niños

mayores de 5 años y adolescentes
— Las descritas en menores — Enfermedades del parénquima
de 5 años pulmonar
— Síndrome de hiperventilación — Cardiopatías
y ataques de pánico — Rinitis alérgica y/o sinusitis
— Disfunción de cuerdas vocales — Tos psicógena
— Aspiración u obstrucción de vía — Otras
aérea superior
en el diagnóstico del Asma bronquial en el niño y

adolescente. Entre ellos podemos citar el Hemogra-
ma, que habitualmente es normal, o con eosinofilia
(> 400/mm3) que es un hallazgo sugerente de alergia,
aunque inespecífico (presente también en parasito-
sis, neoplasias, colagenosis, etc.); estudio inmunita-
rio humoral y celular con Inmunoglobulinas IgG, IgM,
e IgA cuando se sospecha una inmunodeficiencia;
test del sudor si existe clínica sugestiva de Fibrosis
Quística; prueba de tuberculina, indicada en niños
con patología respiratoria crónica; Prick-test, IgE total
y específica, para descartar sensibilización a alerge-
nos como factores precipitantes del Asma; radiogra-
fía de tórax: en el estudio inicial del Asma para excluir
otras causas (infecciones, enfermedad cardiaca, cuer-
po extraño, malformaciones congénitas, etc.), y en
las Crisis asmáticas cuando se sospecha una compli-
cación; radiografía de cavum-senos, si clínica de sinu-
sitis, o agravamiento de la crisis asmática a pesar del
tratamiento adecuado, o si existe insuficiencia res-
piratoria nasal; estudio digestivo (ECO-TIS, Ph-metría
24 horas) si historia sugerente de reflujo gastroeso-
25
ASMA INFANTIL
Tabla 12. Estudios complementarios

en el Asma pediátrico
— Hemograma
— Estudio de Inmunidad Humoral y Celular
— Test del sudor
— Prueba de tuberculina
— Estudio alérgico
— Radiografía de tórax
— Radiografía de cávum-senos
— Estudio digestivo
— Citología de esputo, moco nasal
— Otros
fágico, o si existe Asma grave en el lactante; citolo-

gía de esputo inducido, moco nasal (la presencia de
eosinofilia > 15%), y otros estudios que se conside-
ren, como parásitos en heces, FENO, α-1 antitripsina,
etc. (Tabla 12).
Factores desencadenantes
Existen factores desencadenantes capaces de inten-
sificar los síntomas de Asma y/o precipitar las Crisis
asmáticas (Tabla 13). Mientras en el niño menor de 2
años la causa principal de sibilancias son las infeccio-
nes respiratorias virales, en el niño mayor son los aler-
genos inhalados y las viriasis, y en el adolescente se
añaden factores como el tabaco y el ejercicio físico.
Diagnóstico alergológico
La base fundamental del diagnóstico de alergia
es la historia clínica. Así, una anamnesis familiar y
personal, sistemática y bien orientada, junto a una
26
Tabla 13. Factores desencadenantes

— Alergenos ambientales: ácaros, pólenes, epitelios de animales, hongos,
cucarachas
— Infecciones respiratorias
— Humo del tabaco
— Ejercicio físico
— Irritantes atmosféricos y domésticos
— Cambios climáticos
— Factores emocionales: risa, llanto, estrés
— Alimentos y aditivos: importante sólo en sensibilizaciones anafilácticas
— Fármacos: AINES
exploración física completa que busque los signos de

la clásica triada atópica: «Dermatitis Atópica, Rino-
conjuntivitis y Asma», puede ser suficiente para el
diagnóstico. Si a las características clínicas unimos un
buen conocimiento de las condiciones de exposición
ambiental, se puede orientar la sospecha hacia uno u
otro alergeno (Tablas 14 y 15). Sin embargo, en la prác-
tica clínica el diagnóstico de alergia debe confirmar-
se mediante pruebas objetivas que confirmen la sen-
sibilización frente al alergeno sospechoso, a través de
la demostración de anticuerpos IgE específicos (sen-
sibilización).
La asociación entre sensibilización alérgica y Asma
es dependiente de la edad, y se observa que los niños
que se sensibilizan a neumoalergenos en los prime-
ros tres años de vida desarrollarán Asma en los años
posteriores. Habitualmente la sensibilización a neu-
moalergenos ocurre más tarde, y es la sensibilización
a alimentos el primer marcador de atopia en la infan-
cia (huevo y leche fundamentalmente).
27
ASMA INFANTIL
Tabla 14. Anamnesis y Diagnóstico Diferencial

de alergenos
Ácaros Pólenes Animales Hongos
Entorno
Exposición Interior Exterior Interior Interior/
exterior
Ambiente Humedad Días soleados Cualquiera Humedad
favorecedor y viento y calor
Características Cerrada, Ventanas Presencia Basura
del domicilio presencia abiertas de animal orgánica,
durante humedad
la limpieza
Nivel del mar Empeora Mejora No influye Empeora
(playa) (lago)
Cronobiología
Temporalidad Perenne Estacional Perenne/ Perenne
ocasional
Empeoramiento Otoño/ Primavera/ Según Otoño/
invierno verano* animal primavera
Diario Nocturno o Diurna Nocturna o Variable
al despertar al despertar
Clínica
Mejoría Verano Otoño/ Nula Verano
invierno
Rinoconjunti- Escasa Grave Muy grave No
vitis (rinitis (rinoconjun- (rinoconjun-
perenne) tivitis) tivitis)
* Según variaciones del calendario polínico, existen pólenes durante todo el año
Para el abordaje completo e integral del Asma bron-

quial, el pediatra de Atención Primaria puede estudiar
desde el punto de vista alergológico, cuando la histo-
ria clínica lo sugiere, a aquellos niños y adolescentes con
síntomas asmáticos recurrentes, y para ello se dispo-
28
Tabla 15. Exploración física: signos sugerentes de alergia

Nariz
— Rinorrea acuosa, surco transversal nasal, saludo alérgico
— Hipertrofia de cornetes (mucosa rosa pálida)
Piel
— Pitiriasis alba, dermografismo, xerosis, Dermatitis atópica
Oídos, faringe, boca y cavidad oral
— Boqueras o rágades, queilitis, lengua geográfica
— Hipertrofia adenoamigdalina, otitis serosa
Ojos
— Ojeras alérgicas, signo de Hertoghe (alopecia de la cola de la ceja)
Tabla 16. Diagnóstico alergológico*

Historia clínica completa y orientada
— Anamnesis familiar-personal
— Exploración física
Pruebas de cribaje o tamizaje
— IgE total
— Sistema Phadiatop® infant o pediátrico
Demostración de anticuerpos IgE específicos
— IgE específica in vivo: pruebas cutáneas o prick-test
— IgE específica in vitro:
– IgE específica sérica cuantitativa (RAST o CAP)
– IgE específica sérica semicuantitativa (InmunoCAP Rapid®)
** Solicitar pruebas de cribaje o IgE específica únicamente si existe historia clínica sugestiva
de alergia
ne de 2 tipos de pruebas (Tabla 16), unas que son usa-

das como cribaje o tamizaje (IgE total y el sistema Pha-
diatop®, técnica cualitativa que identifica la presen-
cia de IgE específica en la sangre para un panel prefijado
de alergenos, aunque no determina para cuál) y otras
que demuestran la IgE específica in vivo (pruebas cutá-
neas o Prick-test) o in vitro (IgE específica sérica cuan-
29
ASMA INFANTIL
titativa mediante el sistema RAST o CAP o semicuan-

titativa mediante el sistema InmunoCap Rapid®).
IgE séricas: IgE total y específica

El diagnóstico in vitro de alergia se basa en la cuan-
tificación de la IgE total y de la IgE específica frente al
alergeno responsable.
La IgE total es un marcador muy poco específico y
poco sensible, puesto que muchas enfermedades pue-
den cursar con IgE elevada: parasitosis, viriasis, enfer-
medades autoinmunes, etc.
La identificación de IgE específica permite reco-
nocer la sensibilización frente a un alergeno determi-
nado, lo que, unido a una historia clínica sugestiva,
puede orientar el diagnóstico de alergia. En nuestro
medio, el método más utilizado es el sistema CAP basa-
do en un fluoroenzimoinmunoensayo (FEIA). Los resul-
tados se pueden expresar en clases agrupadas depen-
diendo del nivel de anticuerpos específicos detectados
(desde clase 0 a clase 6), aunque en la actualidad se
tiende a indicar sólo el nivel de anticuerpos encontra-
dos. El valor cuantitativo de la IgE específica no nece-
sariamente se relaciona con la gravedad clínica.
Aunque la sensibilidad del Prick-test es algo supe-
rior a la IgE específica en suero y el panel de alerge-
nos más amplio, la determinación de esta última es un
método cuantitativo, seguro para el paciente, que no
se interfiere por los medicamentos tomados previa-
30
mente ni por el estado de la piel y permite múltiples

determinaciones. La correlación entre los resultados
del Prick-test y la IgE específica es muy buena, siendo
ambos métodos perfectamente intercambiables, de
forma que cuando existe discordancia entre la clínica
y el resultado de una de ellas debería indicarse la rea-
lización de la otra técnica.
En los últimos años, se dispone en Atención Pri-
maria de un test cualitativo in vitro, Phadiatop® infant
y pediátrico, que confirma o excluye la existencia en el
suero de anticuerpos IgE específicos frente a una mez-
cla de alergenos prefijados inhalados y alimentarios
prevalentes: ácaros, gato, perro, gramíneas, árboles,
malezas, huevo, leche, pescado, cacahuete, de forma
que un resultado positivo indicaría la realización de
un estudio alergológico individualizado.
A pesar de ser este test un marcador diagnóstico
de alergia más útil que la IgE total, la historia clínica
con una anamnesis y exploración física completas sigue
siendo la herramienta más valiosa en el diagnóstico
inicial de alergia.
Recientemente, disponemos de un nuevo test de
determinación de IgE específica para un panel prefijado
de alergenos mediante el sistema InmunoCap Rapid®.
Se caracteriza por una buena sensibilidad y especifici-
dad, inmediatez de los resultados, fácil interpretación,
bajo coste y sencillez de ejecución. Este sistema tiene
dos perfiles disponibles en los que varía la mezcla de
alergenos, un perfil de sibilancias/rinitis que incluye
31
ASMA INFANTIL
10 alergenos: 8 neumoalergenos, como son el ácaro,

hierba timotea, parietaria, artemisa, olivo, abedul, gato,
perro, y 2 alergenos alimentarios (como son el huevo
y la leche) y otro perfil de eccema con mayor número
de alergenos alimentarios que neumoalergenos. Per-
mite detectar si existe presencia de IgE específica para
los alergenos preestablecidos de forma cualitativa
(positivo o negativo) y de forma semicuantitativa según
la intensidad de coloración de las bandas de cada aler-
geno del panel.
Pruebas cutáneas (Prick-test)

Las pruebas cutáneas son el método de elección
de diagnóstico in vivo de alergia con alta sensibilidad
y especificidad, sencillez de ejecución, bajo coste y
rápidez de los resultados. Su negatividad tiene una
especificidad muy alta. Su positividad debe ser siem-
pre relacionada con la clínica. Es una técnica espe-
cialmente útil en Atención Primaria para la atención
integral del niño y adolescente con Asma, puesto que
es una técnica segura, mínimamente invasiva y de fácil
ejecución e interpretación tras un período de adies-
tramiento previo del personal sanitario.
Mediante esta técnica se detecta la IgE específica
ligada a los receptores de la superficie de los mastoci-
tos cutáneos. Tras la introducción del alergeno en la
zona dérmica, se produce una reacción de hipersen-
sibilidad mediada por IgE, que consiste en la aparición
de un habón o pápula, rodeado de un halo de eritema
de límites menos definidos, que se valora a los 15-20
32
Tabla 17. Técnica del Prick-Test

Condiciones previas
— Confirmar ausencia de medicamentos previos:
– No antihistamínicos orales: dexclorfeniramina (3 días), loratadina,
cetirizina, ebastina (3-5 días); hidroxizina, ketotifeno (15 días)
– No antihistamínicos y corticoides tópicos (15 días)
— Los corticoides y beta agonistas inhalados, pautas cortas de corticoides
orales (< 1 semana), antibióticos y cromonas: no influyen
Material necesario (previamente preparado)
— Antígenos estandarizados, conservados en nevera (2-8 °C)
— Lancetas estandarizadas para prick, planas y con punta de 1 mm
— Seleccionar y ordenar los alergenos a testar dependiendo de la historia
clínica y zona geográfica. Usar un control positivo (histamina, 10 mg/ml)
y un control negativo (glicerosalino al 50%)
— Comprobar fecha de caducidad y aspecto
— Alcohol, gasas y papel secante
— Bidón contenedor de residuos, regla de medición y rotulador fino
— Hoja de registro de resultados (puede usarse papel-celo, cámara de
fotos, etc.)
Equipo y medicación de urgencia: adrenalina, corticoides, oxígeno, etc.
minutos, siendo el resultado positivo si el habón es

3 mm mayor que el control negativo (Tablas 17 y 18).
Algoritmo de Diagnóstico alergológico

En todo niño o adolescente con diagnóstico de
Asma bronquial debe investigarse la presencia de aler-
gia como factor desencadenante de su enfermedad.
Las posibles sensibilizaciones demostradas a través
de las pruebas cutáneas o IgE específicas deben corre-
lacionarse siempre con una historia clínica sugestiva,
por tanto, no son indicativas por sí solas de alergia.
En Atención Primaria, la introducción de las pruebas
cutáneas y el diagnóstico in vitro a través de la pruebas
33
ASMA INFANTIL
Tabla 18. Técnica del Prick-Test

Técnica de ejecución
— Utilizar la cara anterior del antebrazo. Limpiar la piel con alcohol y dejar
secar por evaporación
— Rotular el alergeno a testar en la zona de piel donde se practicará la
prueba, separándolos unos 3 cm para evitar superposición de las reacciones
positivas que dificulten su lectura
— Colocar una gota del extracto alergénico a unos 2 cm del rótulo
correspondiente, comenzando siempre con el control negativo y
terminando con la histamina para evitar que ésta contamine el frasco
de otro alergeno o el prick. El resto se ordenará siguiendo la misma
sistemática para cada niño. Debe cerrarse cada frasco del extracto alergénico
y guardarse en la caja en su lugar respectivo antes de pasar al siguiente
alergeno. No tocar la piel con la punta del cuentagotas de cada extracto
— Una vez colocadas todas las gotas, se realizará una punción en la piel
encima de la gota insertando una lanceta perpendicular a la piel y sin
inducir sangrado. Usar una lanceta para cada extracto alergénico
— Secar el brazo con papel secante o gasa transcurridos 1-3 minutos de
realizada la punción
— La prueba se leerá a los 15-20 minutos con una regla milimetrada, midiendo
la pápula o habón en milímetros (no medir el eritema), por su diámetro
máximo y perpendicular
— Registrar la prueba en una hoja de resultados. Una forma sencilla consiste
en dibujar la pápula con un rotulador sobre papel celo y luego pegando
éste en la hoja de registro
≥
Interpretación
— Positividad: diámetro máximo de la pápula 3 mm (siempre mayor que
el control negativo). La prueba estará correctamente realizada si el control
glicerosalino es negativo, y la histamina positiva > 3 mm
Precauciones (posponer la realización de la prueba)
— Dermatitis atópica activa
— Urticaria aguda
— Dermografismo positivo al rotular la piel
— Situación clínica inestable (crisis asmática, síndrome febril)
de Phadiatop, sistema InmunoCap Rapid® y la IgE espe-

cífica cuantitativa, han modificado el protocolo diag-
nóstico de la alergia en el Asma bronquial (Figs. 2 y 3).
34
Figura 2. Algoritmo de Diagnóstico alergológico

en niños mayores de 5 años
Si existe Historia clínica compatible

Elegir uno de éstos según disponibilidad*
Prick-test InmunoCap® Rapid Phadiatop® Negativo
Positivo
Solicitar panel corto IgE
específicas inhalantes
(primer paso si no disponible
la prueba tamizaje previa**)
Resultado Resultado
positivo negativo
Alergia improbable
Niño Si hay discordancia clínica,
alérgico-atópico efectuar otra prueba no
realizada inicialmente
** Modificado de Jiménez Cortés A, Mora Gandarillas I y Grupo de Vías Respiratorias 2007
** El panel corto de inhalantes incluirá sólo las IgE específicas frente a los alergenos más
representativos según el perfil de sensibilización local y regional, mientras que en el panel
combinado se añadirán los alimentos alergénicos más frecuentes
Si bien estos algoritmos son los propuestos y uti-

lizados en Atención Primaria por algunos grupos, su
empleo no es universal y en cada zona sanitaria deben
optimizarse los recursos disponibles valorando la sobre-
carga asistencial que supone un estudio alérgico y las
posibilidades de derivación.
35
ASMA INFANTIL
Figura 3. Algoritmo de Diagnóstico alergológico

en niños menores de 4 años
Si existe Historia clínica compatible

Elegir uno de éstos según disponibilidad*
Phadiatop® InmunoCap®
Negativo
infant Rapid
Positivo Alergia improbable. Positivo

Cuantificar IgE Descartar otros Niño
específicas: diagnósticos. atópico-alérgico
panel corto Seguimiento
combinado de
inhalantes y alimentos
(primer paso si no disponible
prueba tamizaje previa**)
Alimentarios + / Inhalantes + Alimentarios + Alimentarios –

Inhalantes + / Alimentarios – Inhalantes – Inhalantes –
Niño atópico. Correlacionar Niño atópico Caso problema

sensibilizaciones con la clínica Vigilar evolución: Reevaluar
marcha atópica
** Modificado de Jiménez Cortés A, Mora Gandarillas I y Grupo de Vías Respiratorias 2007
** El panel corto de inhalantes incluirá sólo las IgE específicas frente a los alergenos más
representativos según el perfil de sensibilización local y regional, mientras que en el panel
combinado se añadirán los alimentos alergénicos más frecuentes
CLASIFICACIÓN DEL ASMA BRONQUIAL

EN LA EDAD PEDIÁTRICA
La clasificación de la GINA (Global Initiative for
Asthma) previa al documento revisado en 2006, esta-
36
blecía un tratamiento escalonado y dinámico del Asma

en relación al nivel de gravedad, y que constaba de
4 apartados: Asma leve intermitente y leve persisten-
te, moderado y grave, según síntomas, agudizaciones
y función pulmonar.
Esta clasificación es útil cuando las decisiones
terapéuticas se toman en el manejo inicial del pacien-
te asmático, pero tienen menos valor cuando se quie-
re decidir qué tratamiento es el más apropiado tenien-
do en cuenta la respuesta terapéutica del paciente. En
definitiva, el nivel de gravedad del Asma no sólo de-
pende de la severidad, sino de la respuesta al trata-
miento, y como este nivel de gravedad es variable a
lo largo de la evolución, la GINA 2006 considera más
útil una clasificación del Asma basada en la evalua-
ción periódica del nivel de control del Asma bronquial
(Tabla 19), que la basada en función de su nivel de
gravedad.
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
DE LA CRISIS ASMÁTICA
La Crisis asmática se define como un episodio de
aumento rápidamente progresivo de dificultad respi-
ratoria acompañado de tos, sibilancias, opresión torá-
cica o combinaciones de estos síntomas (Tabla 20).
La finalidad primordial del tratamiento del Asma
tiene como objetivo que el niño tenga una vida y una
función pulmonar completamente normales, y para
conseguirlo es necesario la identificación precoz y el tra-
37
ASMA INFANTIL
Tabla 19. Clasificación según el nivel de control

del Asma. GINA 2006
Parcialmente
controlado
Características Controlado (cualquiera No controlado
(todo lo de ellos en
siguiente) alguna semana)
≤
Síntomas No
diarios ( 2 / semana) > 2 / semana
Limitación No A veces
de actividades
Síntomas No A veces
≥3
características
nocturnos/ presentes
despertares de Asma
≤
Necesidad No > 2 / semana parcialmente
de tratamiento ( 2 / semana) controlado
de rescate en alguna
Función Normal < 80% del valor semana
pulmonar teórico o de su
(FEV1 o FEM)3 mejor valor
personal si lo
conoce
Crisis No ≥ 1 crisis/año1 1 en cualquier
semana2
1
Una Crisis asmática indica que debe reevaluarse si el tratamiento de mantenimiento es el adecuado
2 Por definición, una Crisis de Asma en cualquier semana indica que el Asma no está controlado
3 Los Tests de función pulmonar no son valorables en niños menores de 5 años
tamiento inmediato y enérgico de las Crisis de Asma

como primera medida. Este tratamiento debe ir uni-
do a la valoración previa de la gravedad de la crisis,
que nos ayudará a catalogar el episodio, descubrir el
desencadenante, valorar la terapéutica más adecua-
da y establecer el pronóstico del paciente.
38
Tabla 20. Clasificación de gravedad de la Crisis

asmática. GINA 2006*
Crisis Crisis Crisis Parada resp.
Parámetro
leve moderada grave inminente
Al andar Al hablar En reposo
Puede estar Lactante: Lactante:
acostado llanto corto no puede
y débil alimentarse
Disnea
Dificultad Encorvado
para hacia
alimentarse adelante
Se sienta
Habla Frases largas Frases cortas Palabras sueltas
Conciencia Normal, puede Habitualmente Habitualmente Adormilado
estar agitado agitado agitado o confuso
Frecuencia Aumentada Aumentada A menudo Paradójica
respiratoria > 30/min
< 2 m: < 60 rpm; 2-12 m: < 50 rpm; 1-5 a: < 40 rpm; 6-8 a: < 30 rpm
Mus. Habitualmente Sí Sí Mov. tóraco-

accesoria no abdominal
y retracción paradójico
supraesternal
Sibilancias Moderadas, Intensas Habitualmente Ausencia de
al final de la intensas sibilancias
espiración
Frecuencia < 100 lpm 100-120 lpm > 120 lpm Bradicardia
cardiaca
2-12 m: < 160 lpm; 1-2 a: < 120 lpm; 2-8 a: < 110 lpm
Pulso Ausente Puede A menudo Su ausencia

paradójico < 10 mmHg presentarse presente: sugiere fatiga
10-25 mmHg 20-40 mmHg musculatura
> 25 mmHg respiratoria
(adultos)
FEM post-ß2 > 80% 60-80% < 60%
(según mejor (< 100 l/min en
valor personal adolescentes)
o teórico) o duración
respuesta
< 2 horas
39
ASMA INFANTIL
Tabla 20. Clasificación de gravedad de la Crisis

asmática. GINA 2006* (continuación)
Crisis Crisis Crisis Parada resp.
Parámetro
leve moderada grave inminente
PaO2 (aire Normal > 60 mmHg < 60 mmHg.
ambiente) (test Posible cianosis
y/o habitualmente
no necesario)
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg.
Posible fallo
respiratorio
% SaO2 (aire > 95% 91-95% < 90%
ambiente)
Hipercapnia (hipoventilación) se desarrolla
más rápidamente en niños pequeños que
en adolescentes
* La presencia de varios parámetros, no necesariamente todos, indica la clasificación de
gravedad de la Crisis asmática
40
Tratamiento del Asma infantil
Dra. Rosa G. Suárez López de Vergara
Pediatra. Centro de Salud Finca España
Servicio Canario de Salud. Tenerife
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los objetivos del tratamiento farmacológico, según
las guías nacionales e internacionales, se fundamen-
tan en obtener el control total de la enfermedad, con-
siguiendo:
— Ausencia de síntomas diurnos y nocturnos
— Ausencia de reagudizaciones, visitas a urgen-
cias e ingresos hospitalarios
— Llevar una actividad física sin limitaciones
— No necesitar medicación de rescate
— Mantener la función pulmonar normal: FEV1 y/o
PEF ≥ 80% del mejor valor personal o predicho
y Variabilidad del PEF < 20%
— Buena tolerancia farmacológica, sin efectos
adversos.
FÁRMACOS
Se dispone de dos grupos: antiinflamatorios y bron-
codilatadores.
41
ASMA INFANTIL
— Antiinflamatorios:
• Glucocorticoides inhalados (GCI)
• Corticoides sistémicos
• Antileucotrienos
• Cromonas
— Broncodilatadores:
• Agonistas ß2 adrenérgicos: de acción corta (ß2
AAC) y de larga acción (LABA)
• Anticolinérgicos
• Metilxantinas
Glucocorticoides inhalados
Son el tratamiento de elección en el manejo del Asma
según las guías actuales. Los más utilizados son: dipro-
pionato de beclometasona, budesonida, propionato de
fluticasona y ciclesonida (aún no comercializada en nues-
tro país). Se utilizarán en dosis mínimas necesarias para
conseguir el buen control de la enfermedad (Tabla 21).
La vía de elección es la inhalatoria: MDI, sistema
de polvo seco, solución para nebulización. Tienen efec-
to antiinflamatorio y vasoconstrictor (disminución del
edema), disminuyendo por tanto, la hiperrespuesta de
la vía aérea y el remodelado bronquial. Sus efectos
secundarios son: disfonía, candidiasis oral, caries, supre-
sión adrenal (control en dosis altas y prolongadas),
osteopenia (dosis altas), retraso del crecimiento (no
afecta la talla final), cataratas y efectos sobre el siste-
ma nervioso central.
42
Tabla 21. GCI en niños: dosis diaria (µg)

y dosis comparativas
Fármaco Dosis bajas Dosis medias Dosis altas
Dipropianato de 100-200 µg/día 200-400 µg/día > 400 µg/día
beclometasona
MDI* 50 µg/inh/
/250 µg/inh
Budesonida 100-200 µg/día 200-400 µg/día > 400 µg/día
MDI* 50-
200 µg/inh
Polvo seco** 100-
200-400 µg/inh
Budesonida 250-500 µg/día 500-1.000 µg/día > 1.000 µg/día
solución
nebulización
0,25 y 0,5 mg/ml
(2 cc)
Propionato 100-200 µg/día 200-500 µg/día > 500 µg/día
de fluticasona
MDI* 50-250 µg/inh
Polvo seco**
100-500 µg/inh
Ciclesonida 80-160 µg/día 160-320 µg/día > 320 µg/día
GINA 2006
** MDI: aerosol dosificador presurizado
** Los dispositivos de polvo seco permiten reducir la dosis en un 50%, dado que incrementan
al doble el depósito del fármaco en la vía aérea
Corticoides sistémicos
Se utilizan los de vida media corta: prednisona, metil-
prednisolona, hidrocortisona y deflazacort. No se deben
utilizar corticoides depot. La dosis es de 1-2 mg/kg/día,
con un máximo de 60 mg/día de prednisona, repartido
en 1-3 dosis.
Pauta corta: máximo una semana, con supresión
brusca. Hay autores que preconizan que ciclos de cor-
43
ASMA INFANTIL
ticoides orales de duración inferior a 10 días, pueden

ser suprimidos bruscamente. Pauta larga: individuali-
zada en cada paciente.
Vías de administración: oral (de elección) y paren-
teral.
El inicio de acción es a las 4 horas de su adminis-
tración.
Los posibles efectos secundarios: supresión adre-
nal, ganancia ponderal, diabetes, hipertensión, ca-
taratas, retraso del crecimiento, inmunosupresión,
osteoporosis, alteraciones psicológicas, Cushing iatrogé-
nico y estrías cutáneas. Los tratamientos con estos fár-
macos deben utilizarse a la mínima dosis necesaria y
durante el menor tiempo posible.
Antileucotrienos
Los Antileucotrienos son fármacos antiinflamato-
rios, con cierto efecto broncodilatador, que actúan inhi-
biendo el R1 de los Cysteinil leucotrienos. Su posiciona-
miento actual en las guías no es uniforme, así GINA 2006
los posiciona como tratamiento de elección en Asma
leve, junto a corticoides inhalados a dosis bajas. BTS 2005
los posiciona de distinta manera, como terapia añadi-
da a CE inhalados, cuando no hay control. Asímismo
están indicados para el tratamiento del Asma inducido
por ejercicio. En España están comercializados Monte-
lukast (de uso en pediatría) y Zafirlukast (>12 años).
Montelukast está indicado a partir de los 6 meses
de edad, con la siguiente posología: 6m-2a: sobres 4 mg
44
granulado; 2-5 años: comprimidos masticables 4 mg;

6-14 años: comprimidos masticables 5 mg. A partir 15
años: comprimidos de 10 mg con cubierta entérica. En
pacientes mayores de 15 años con asma, en los que
esté indicado Montelukast, éste puede proporcionar
alivio sintomático de la rinitis alérgica.
La vía de administración es oral, en dosis única dia-
ria, en la noche; no interfiere con alimentos. El efecto
beneficioso se aprecia precozmente. Posibles efectos
secundarios: cefaleas ocasionales.
Cromonas
Han sido utilizadas en el tratamiento de manteni-
miento del Asma, aunque hoy en día están en desuso.
Una revisión sistemática de 24 ensayos clínicos con-
cluyen que en tratamientos a largo plazo, el efecto del
Cromoglicato disódico no es mejor que placebo, por
lo que su utilidad es actualmente dudosa (evidencia A).
Existen dos tipos diferentes: Cromoglicato disódi-
co y Nedocromil sódico. La vía de administración es
inhalatoria.
— Cromoglicato disódico (3-4 veces/día); su pre-
sentación: polvo (20 mg/cáp.), solución para
nebulización (20 mg/amp.) y aerosol presuriza-
do (10 mg/inh.)
— Nedocromil sódico: aerosol presurizado(MDI):
2 mg/inh. Dosis: 2 inh. 3-4 veces/día. Tiene acción
antiinflamatoria. Los posibles efectos secunda-
rios son: tos o prurito faríngeo tras la inhalación.
45
ASMA INFANTIL
Agonistas ß2 adrenérgicos de acción corta

(ß2 AAC)
Se utilizan como medicación de rescate en la Cri-
sis asmática y en el Broncoespasmo inducido por ejer-
cicio.
Salbutamol y Terbutalina: Su inicio de acción es
inmediato, con efecto máximo a los 10-15 minu-
tos, manteniendo su efecto durante 2-6 horas. Los
posibles efectos secundarios son: temblor y taqui-
cardia, de inicio inmediato y duración inferior a
30 minutos.
Agonistas ß2 adrenérgicos de acción larga

(LABA)
Están indicados asociados a los GCI en casos de
Asma no controlada y en Broncoespasmo inducido por
ejercicio (efecto de tolerancia).
Se dispone de Salmeterol, indicado en niños
≥ 4 años, y Formoterol, indicado en niños ≥ 6 años.
Se utilizan siempre asociados al tratamiento antiin-
flamatorio. Se administran por vía inhalada, en sis-
tema MDI con cámara espaciadora y dispositivo de
polvo seco. Su mecanismo de acción es el siguien-
te: Formoterol, inicio más rápido (3 minutos) y efec-
to máximo 30-60 minutos, y Salmeterol, inicio a
los 20-30 minutos e igual efecto máximo. Dura-
ción de acción: 12 horas. Los posibles efectos secun-
darios son iguales que los B2 adrenérgicos de acción
corta.
46
Anticolinérgicos
En pediatría se utiliza el Bromuro de ipratropio.
Están indicados en la Crisis asmática moderada y gra-
ve asociados a ß2 AAC, porque potencian su acción,
aunque existen controversias en este sentido.
Se deben introducir al inicio del tratamiento en
urgencias, a dosis altas y repetidas, puesto que mejoran
la función pulmonar y disminuyen los ingresos hospi-
talarios. Se utilizan por vía inhalada, en sistemas MDI con
cámara espaciadora o nebulizado. Su efecto es de ini-
cio lento, en 30-60 minutos tras su administración, por
lo que nunca deben sustituir a los ß2 AAC. Los posibles
efectos secundarios son los mismos que los ß2 AAC.
Metilxantinas
Continúan estando indicadas para el tratamiento
de control del Asma y en las Crisis (Eufilina iv.), Teofi-
lina de acción rápida y retardada y Eufilina. La vía de
administración es: intravenosa en las Crisis, y oral en tra-
tamiento de mantenimiento, monitorizando niveles
sanguíneos y calculando la dosis en base al peso ideal
del paciente. En la presentación oral, el inicio de acción
es a los 90-120 minutos, aunque la presentación oral
retard tiene un inicio de acción a las 4 horas.
Los posibles efectos secundarios son: a corto plazo
(arritmias, convulsiones, muerte), y a largo plazo (tras-
tornos de aprendizaje y de conducta). Con estos fár-
macos es obligado monitorizar los niveles séricos, debien-
do mantenerse en rango terapéutico de 5-15 µg/ml
(Tabla 22).
47
ASMA INFANTIL
Tabla 22. Broncodilatadores:

presentación y dosis pediátricas
MDI* //
Fármaco Polvo Seco Nebulización Oral Parenteral
Salbutamol 100 µg/dosis: 5 mg/ml. 2 mg/5 ml 0,5 mg/ml
MDI y polvo 0,03 ml/kg/ < 6a:1-2 mg/ 0,2 mg/kg/
seco dosis 6-8 h mín. iv
200-400 µg/ máximo 1 ml > 6a: 2 mg/ Máx. 2,5 mg/
dosis hasta 4 ml 6-8 h kg/min
«a demanda» con SF (flujo 8 µg/kg/
de 6-8 l/min) dosis sc
Terbutalina 500 µg/dosis 1,5 mg/5 ml
500 µg/dosis 0,075 mg/kg
«a demanda»
Salmeterol 25 µg/dosis //
50 µg/dosis
50 µg/12 h
Formoterol 12 µg/dosis:
MDI y polvo
seco
4,5 µg y 9 µg/
dosis: polvo
seco
4,5-9 ó 12 µg/
12 h
Bromuro 20 µg/dosis // 250-500 µg/
de ipratropio 40 µg/dosis 2 ml
80-160 µg/ 250-500 µg/
dosis dosis
asociado
a ß2 AAC
Teofilina 80 mg/15 ml
Acción rápida 1-9 años:
21 mg/kg/día
9-12 años:
18 mg/kg/día
12-16 años:
13 mg/kg/día
* MDI: aerosol dosificador presurizado
48
Tabla 22. Broncodilatadores:

presentación y dosis pediátricas (continuación)
MDI* //
Fármaco Polvo Seco Nebulización Oral Parenteral
Teofilina 100, 175, 200,
Acción 250, 300 y
retardada 600 mg/ comp
13-24 mg/kg/
día en 2 dosis
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN
DE LOS FÁRMACOS
La vía inhalada es la de elección para la adminis-
tración de la mayoría de los fármacos para el Asma, a
excepción de la vía oral utilizada para los Antileuco-
trienos, Metilxantinas y Corticoides orales, así como
la administración endovenosa en las Crisis, tal como
se ha descrito. En línea con las recomendaciones de
GINA 2006, el papel del médico en la elección del tra-
tamiento será valorar la necesidad de cada paciente y
la facilidad para realizar un tratamiento u otro.
La edad y la capacidad de cada paciente para la
utilización correcta de la vía inhalatoria nos indicará el
sistema idóneo a emplear. Esta vía permite al fárma-
co actuar de forma directa e inmediata en el lugar don-
de tiene que hacer efecto, en dosis mucho menores
que las requeridas por vía sistémica y, por lo tanto, con
menores efectos secundarios. La eficacia terapéutica
depende de la cantidad de fármaco depositada en el pul-
món, que a su vez está relacionada con el dispositivo
49
ASMA INFANTIL
de inhalación utilizado y con la técnica del mismo. La

mayoría de los niños pueden ser entrenados para inha-
lar correctamente su medicación.
Se dispone de diferentes dispositivos de inhalación:
aerosoles presurizados (MDI), MDI con cámara espa-
ciadora, inhaladores de polvo seco y nebulizadores.
Las cámaras espaciadoras o de inhalación, sobre
todo si disponen de válvula unidireccional, mejoran de
manera espectacular la utilización de los MDI por los
niños, ya que no precisan ninguna coordinación con la
respiración. Reducen la impactación orofaríngea, mejo-
ran la distribución del fármaco, llegan a duplicar el depó-
sito del mismo en la vía aérea, y también disminuyen
su depósito gastrointestinal del 81% al 17%. Además,
en el caso de los GCI desciende la biodisponibilidad sis-
témica y, por lo tanto, el riesgo de efectos secundarios.
La mayoría de los niños por encima de los 4 años,
pueden utilizar cámaras grandes (de 500-1.000 ml)
con boquilla. Los pacientes con edades inferiores deben
utilizar cámaras de menor volumen (100-250 ml) con
mascarilla facial, aunque, debido a que la respiración
nasal puede disminuir el depósito pulmonar del fár-
maco hasta un 67%, se recomienda que desde que el
niño sea capaz de inhalar correctamente a través de
la pieza bucal se prescinda de la mascarilla, con inde-
pendencia de la cámara que se utilice.
Se dispone también del sistema jet, compuesto por
una pequeña cámara de plástico con boquilla y un MDI
capaz de emitir un flujo de micropartículas en torbe-
50
Tabla 23. Sistemas de inhalación en el niño según

la edad
Edad Sistema de elección Alternativa
< 4 años MDI* con cámara espaciadora Nebulizador con mascarilla
pediátrica y mascarilla facial facial
4 a 6 años MDI* con cámara espaciadora MDI con cámara espaciadora
(mayor volumen) sin mascarilla y mascarilla facial
facial Nebulizador con mascarilla
> 6 años Dispensador en polvo seco MDI activado por inspiración
MDI* activado por inspiración Nebulizador con boquilla
MDI* con cámara espaciadora
(mayor volumen) sin mascarilla
facial
llino, para ser inhaladas. Su aplicación en adultos logra

un depósito pulmonar similar a las cámaras de inha-
lación grandes.
En la Tabla 23 se resumen los diferentes sistemas de
inhalación en función de la edad del niño.
MANEJO FARMACOLÓGICO
SEGÚN LA GRAVEDAD DEL ASMA
Cuando ya se ha efectuado el diagnóstico de Asma
y clasificado el paciente en su estadio de gravedad,
hemos de tratarlo según las directrices de las guías
nacionales e internacionales.
Los fármacos para el tratamiento del Asma pediá-
trico son de dos tipos: controladores o de manteni-
miento y aliviadores o de rescate.
Los fármacos controladores o de mantenimien-
to son aquellos que se administran diariamente, a
51
ASMA INFANTIL
largo plazo, para alcanzar y mantener el control del

Asma.
Estos fármacos son:
— Glucocorticoides inhalados (GCI)
— Corticoides sistémicos
— Modificadores de los leucotrienos (antileuco-
trienos)
— Cromonas
— Metilxantinas
— Beta 2 adrenérgicos de acción prolongada.
En la actualidad, los GCI son los medicamentos que
han demostrado ser más eficaces en el tratamiento
del Asma.
Los fármacos aliviadores o de rescate se adminis-
tran en reagudizaciones o crisis. Actúan rápidamente
para «aliviar» la broncoconstricción y sus síntomas
acompañantes (sibilancias, opresión torácica y tos),
siendo los fármacos indicados para el alivio rápido de
los síntomas agudos.
Estos fármacos son:
— ß2 AAC
— Anticolinérgicos.
Para el tratamiento del paciente asmático, se ha
establecido el criterio de escalones de tratamiento,
según el grado de afectación clínica y funcional. Las
Guías nacionales, como GEMA 2003 o el Consenso
52
Pediátrico Español 2006, siguen estas directrices de

actuación según el nivel de gravedad.
En el momento actual, tanto la BTS 2005 como la
GINA 2006, indican que una vez realizada la evaluación
inicial del paciente, serán la evolución clínico-funcio-
nal y respuesta al tratamiento los parámetros que posi-
cionen al niño asmático en su escalón correspondien-
te. Recomiendan iniciar el tratamiento en el escalón
que se considere más apropiado para cada paciente, y
si no se alcanza un control rápido, se subirá el escalón
o, por el contrario, si se logra el control se continuará
en el mismo. Tras mantener un buen control durante
un período de tiempo, se podrá iniciar el descenso
escalonado de la medicación según pauta.
Siguiendo este criterio, se pretende que cada pacien-
te reciba un tratamiento ajustado al nivel de control de
su enfermedad, y en lugar de clasificar al paciente por
niveles de gravedad, como se venía efectuando hasta el
momento actual, el mecanismo de actuación será eva-
luar el tratamiento que se está administrando, su nivel de
adherencia al mismo y el grado de control. Por tanto, el
manejo del Asma se basará en tres pilares fundamenta-
les: valoración del control del Asma, tratamiento para
conseguirlo y monitorización continua de dicho con-
trol. Con esta base, GINA 2006 establece tres niveles de
control del Asma: controlado, parcialmente controlado
y no controlado (véase capítulo anterior, Tabla 19).
Apoyándonos en estos dos últimos Consensos,
BTS 2005 y GINA 2006, en cualquier escalón de gra-
53
ASMA INFANTIL
vedad se utilizarán los ß2 AAC como medicación de

rescate.
El niño asmático será tratado según el control de
su enfermedad, tal como se indica en las Figuras 4, 5
y 6 y Tabla 24.
Escalón 1: Asma leve intermitente

En este nivel de control, los síntomas son intermi-
tentes, no hay síntomas nocturnos y la función pul-
monar se mantiene normal.
En el momento actual, el fármaco de elección es el
ß2 agonista de acción corta, Salbutamol o Terbutalina,
a demanda. En Crisis frecuentes o graves, en las que su
empleo es frecuente, nos indica que el grado de control
no es óptimo, por lo que se debe considerar asociar
medicación controladora o de mantenimiento.
Escalón 2: introducción de terapia controladora

o de mantenimiento
Los GCI son los fármacos de elección, con inde-
pendencia del nivel de gravedad del Asma, puesto que
tanto en niños como en adultos reducen las exacer-
baciones graves, mejoran el control de síntomas y de
la función pulmonar a largo plazo.
Los GCI deben ser considerados en pacientes con
alguno de los siguientes hallazgos:
— Exacerbaciones frecuentes
— Utilización de ß2 AAC tres o más veces a la se-
mana
54
Figura 4. Manejo escalonado del Asma en niños

menores de 5 años (BTS 2005)
Escalón 1. Asma leve intermitente

ß2 AAC a demanda
Escalón 2. Tratamiento de control o

mantenimiento
ß2 AAC a demanda
Introducir GCI en dosis de 200-400 µg/día*
o antileucotrienos
Escalón 3. Terapia combinada

ß2 AAC a demanda
En niños entre 2 y 5 años considerar ensayo
con antileucotrienos
En niños menores de 2 años considerar proceder
como en escalón 4
Escalón 4. Pobre control

ß2 AAC a demanda
Derivar a Neumólogo/Alergólogo pediátrico
* Beclometasona o equivalentes
— Síntomas tres o más veces a la semana, o des-

pertares nocturnos una noche por semana
(BTS 2005).
En el grupo de edad entre 2 y 5 años, se ha obser-
vado que los GCI mejoran la hiperreactividad bronquial
y la función pulmonar a corto plazo. También se ha
observado mejoría en el control de síntomas, disminu-
ción en el riesgo de padecer exacerbaciones y el uso de
medicación de rescate. En estudios recientes donde se
administran precozmente GCI en niños entre 2 y 3 años,
con más de 3 episodios de sibilancias y factores de ries-
go de Asma positivos (véase capítulo anterior, Tabla 21),
55
ASMA INFANTIL

entre 5 y 12 años (BTS 2005)

ß2 AAC a demanda

mantenimiento
ß2 AAC a demanda
Introducir GCI en dosis de 200-400 µg/día*
Dosis recomendada de inicio 200 µg/día
Otro fármaco controlador si no se pueden usar
los GCI

ß2 AAC a demanda
Asociar beta 2 agonistas de larga acción (LABA)
Valorar el control del Asma:
—Buena respuesta a LABA: seguir igual
— Mejoría con LABA pero control insuficiente:
continuar con LABA y aumentar GCI a
400 µg/día*(si aún no tenía esta dosis)
– Sin respuesta a LABA: suspender tratamiento y
aumentar GCI a 400 µg/día*. Si no se logra el
control probar con antileucotrienos o teofilinas
retardadas

ß2 AAC a demanda
Incrementar dosis de GCI hasta 800 µg/día*
Escalón 5. Uso frecuente o continuo de corticoides orales

ß2 AAC a demanda
Utilizar corticoides orales a las dosis más bajas que logre el
control
Mantener GCI hasta 800 µg/día*
se observa mejoría de síntomas y disminución de los

episodios de sibilancias mientras dura el tratamiento, sin
modificar la historia natural del Asma a los 3 años.
56

mayores de 12 años (BTS 2005)

ß2 AAC a demanda

mantenimiento
ß2 AAC a demanda
Introducir GCI en dosis de 200-800 mg/día*
Dosis recomendada: 400 mg/día

ß2 AAC a demanda
Asociar beta 2 agonistas de larga acción (LABA)
Valorar el control del Asma:
—Buena respuesta a LABA: seguir igual
— Mejoría con LABA pero control insuficiente:
continuar con LABA y aumentar GCI a
800 mg/día* (si aún no tenía esta dosis)
– Sin respuesta a LABA: suspender tratamiento y
aumentar GCI a 800 mg/día*. Si no se logra el
control probar con antileucotrienos o teofilinas

ß2 AAC a demanda
Considerar:
– Incrementar dosis de GCI hasta 1.000 mg/día*
–Asociar antileucotrienos o teofilinas retardadas
Escalón 5. Uso frecuente o continuo de corticoides orales

ß2 AAC a demanda
Utilizar corticoides orales a las dosis más bajas que logre el
control
Mantener GCI hasta 1.000 mg/día*
Valorar otro tratamiento para disminuir corticoides orales
Una vez confirmado el diagnóstico, la indicación

es pautar GCI lo más precozmente posible (< 2 años
de evolución del Asma).
57
ASMA INFANTIL
La dosis inicial de GCI será baja-media, al contrario

de las directrices previas, donde se iniciaba el tratamiento
con dosis altas, para posteriormente reducirlas gra-
dualmente. GINA 2006 recomienda empezar con dosis
bajas dos veces al día, y una vez conseguido el control,
valorar administrar la dosis total diaria en dosis única.
La utilización de Montelukast como terapia de man-
tenimiento está indicada en casos en los que no pue-
dan emplearse GCI, y en los que no quiera el paciente
o sus familiares recibir GCI.
Estudios recientes plantean Montelukast como
alternativa tan eficaz como los corticoides inhalados
(estudios de no inferioridad), si bien este posiciona-
miento no está recogido en las guías.
Escalón 3: añadir más fármacos controladores

Cuando nos planteamos la posibilidad de subir este
escalón de tratamiento, es necesario asegurarse que se
ha cumplido adecuadamente la medicación prescrita,
que se realiza la técnica inhalatoria de forma correcta,
que se ha eliminado o minimizado el contacto con los
agentes desencadenantes y que se han seguido correc-
tamente las instrucciones de los cuidados domicilia-
rios que se han entregado en el plan de acción por escri-
to. Una vez confirmado el cumplimiento, se pueden
establecer diferentes criterios, que pasamos a detallar.
BTS 2005 establece como directrices para subir este
escalón de tratamiento que el niño haya alcanzado la
dosis de 400 µg/día de budesonida sin lograr el control.
58
Tabla 24. Manejo del tratamiento del Asma basado

en el control (GINA 2006)
Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5
Educación en el Asma
Control medioambiental
ß2 AAC* ß2 AAC
Seleccionar Seleccionar Añadir uno Añadir uno
uno uno o más o ambos
GCI** dosis GCI dosis baja GCI dosis Corticoides
baja + ß2 LABA*** media o alta orales
+ ß2 LABA A bajas
dosis
Opciones
Antileuco- GCI dosis Antileuco- Anti-IgE
de control
trienos media o alta trienos
GCI dosis baja Teofilina
+ antileuco-
trienos
GCI dosis baja
+ teofilina
* ß2 AAC: beta 2 agonistas de acción corta
** GCI: glucocorticoides inhalados
*** ß2 LABA: beta 2 agonistas de acción larga
GINA 2006, sin embargo, lo recomienda cuando el con-

trol no es adecuado con dosis bajas, aunque admite
otra alternativa que consiste en aumentar los GCI a
dosis medias.
En adultos y niños de 5 a 12 años, tanto BTS 2005
como GINA 2006 indican que los fármacos de elec-
ción para añadir al tratamiento con GCI son los ß2 ago-
nistas de larga acción. En el niño de 2 a 5 años se con-
siderará el uso de Antileucotrienos como segundo
fármaco controlador, dado que la utilización de ß2
LABA no está indicada en menores de 4 años.
59
ASMA INFANTIL
Este criterio de añadir un segundo fármaco se basa

en estudios realizados en niños, en los que demues-
tran que los broncodilatadores de larga duración (LABA),
mejoran los síntomas y la función pulmonar. No exis-
ten diferencias en cuanto a eficacia entre dar la com-
binación de un GCI y un LABA en el mismo dispositi-
vo, frente a utilizarla en dos dispositivos diferentes.
La utilización de Antileucotrienos combinados con
GCI ha demostrado su eficacia cuando se compara con
placebo, aunque se muestran menos eficaces cuando
se comparan con los LABA, por lo que se requieren más
estudios en este campo.
Si no hay buena respuesta a los LABA, se debe-
rán suspender, e incrementar la dosis de GCI hasta
400 µg/día en niños de 5 a 12 años, o hasta 800 µg/día
en mayores de 12 años.
Si hay respuesta, pero el control es aún insuficien-
te, se deberá continuar con ellos e incrementar la dosis
de GCI hasta 400 µg/día en niños de 5 a 12 años, u
800 µg/día en mayores de 12 años.
Gina 2006 también apunta que es preferible añadir
otro fármaco controlador, antes que pasar a dosis ele-
vadas de corticoides, pues éstas sólo aumentan los efec-
tos secundarios, no mejorando el perfil terapéutico.
Existe actualmente el nuevo concepto de dosis ajus-
table, en la que cada paciente aumenta o reduce la dosis
de su medicación de acuerdo con su situación clínica en
cada momento. Se ha observado en estos pacientes
que presentan menor riesgo de exacerbaciones graves
60
en uno de los ensayos realizados al efecto, y en otro

concluyen que se logra el control total del Asma en un
porcentaje elevado respecto a pacientes bajo trata-
miento con dosis fijas. No obstante, no se dispone de evi-
dencia suficiente para realizar una recomendación
general, por lo que hay que individualizar cada caso.
Escalón 4: añadir dos o más fármacos controladores

En este escalón se tiene que reevaluar si se admi-
nistra correctamente la medicación prescrita, si se rea-
liza la técnica inhalatoria adecuadamente, si se ha sus-
pendido el contacto con los agentes desencadenantes,
o al menos minimizado, y si se han seguido las instruc-
ciones del seguimiento domiciliario de síntomas y FEM.
En este estadío no existen ensayos comparativos
entre el fármaco que se debe añadir cuando no se logra
el control del Asma. Se deberá elegir uno de los posi-
bles fármacos y será necesario evaluar su efectividad
de manera individual. Otra opción será derivar al pacien-
te al especialista Neumólogo/Alergólogo pediátrico si
no se ha realizado antes (Fig. 4).
Si el control del Asma permanece inadecuado bajo
tratamiento con dosis de 400 µg/día en niños de 5 a 12
años, y de 800 µg/día en mayores de 12 años, la reco-
mendación de BTS 2005 y/o GINA 2006 es asociar LABA
al tratamiento. Las posibilidades de tratamiento son
las siguientes:
— Incrementar los GCI hasta 800 µg/día (niños
de 5 a 12 años) o hasta 2.000 µg/día (mayores de
12 años)
61
ASMA INFANTIL
— Añadir antileucotrienos
— Añadir teofilinas.
Al no existir ensayos clínicos que indiquen cuál es
la mejor opción, se recomienda:
— Si un ensayo de aumento de dosis de medicación
es ineficaz, habrá que interrumpirlo (en el caso
de haber incrementado la dosis de GCI, reducir
a la dosis inicial)
— Antes de proceder al Escalón 5 se deberá consi-
derar la derivación del paciente a evaluación espe-
cializada por Neumólogo/Alergólogo pediátrico.
Escalón 5: asociar varios fármacos

controladores. Uso frecuente o continuado
de corticoides orales
Los corticoides orales son efectivos, pero presen-
tan efectos secundarios. Los pacientes con tratamiento
prolongado frecuente de corticoides orales (más de 3
meses) o que requieren tandas frecuentes (3 a 4 al año),
pueden tener riesgo de presentar efectos secundarios
sistémicos.
En estos pacientes se debe monitorizar: tensión
arterial, glucemia, mineralización ósea (densitome-
tría), crecimiento y vigilar posible aparición de cata-
ratas subcapsulares.
En el posterior descenso de estas dosis, para evitar
efectos sistémicos de su interrupción brusca, los GCI son
los fármacos indicados. En adultos y niños mayores de
12 años la dosis no debe sobrepasar los 2.000 µg/día si
62
se requiere. En niños entre 5 y 12 años hay que tener

mucho cuidado y no superar la dosis de 1.000 µg/día.
Recientemente se ha autorizado un nuevo anti-
cuerpo monoclonal humanizado, el Omalizumab, que
consigue bloquear la IgE libre y mejorar enfermedades
alérgicas, como la Rinitis y el Asma. El posicionamien-
to del Omalizumab en las guías y recomendaciones
orienta hacia una clara indicación en el Asma alérgica
moderado-grave persistente, que no se controla ade-
cuadamente a pesar de dosis altas de GCI. La revisión de
la GINA incluye los anti IgE en el tratamiento como fár-
maco para reducir corticoides orales o inhalados y mejo-
rar el control. Su administración es subcutánea y la
dosis dependerá del nivel de IgE y el peso del paciente.
Está indicado en niños mayores de 12 años, y la pauta
de administración es cada 2-4 semanas. Es un produc-
to de utilización exclusivamente hospitalaria.
DESCENSO DEL ESCALÓN TERAPÉUTICO

Los ensayos clínicos que investigan cómo se ha de
bajar el escalón terapéutico son escasos. Cuando el
paciente está sólo bajo tratamiento con CGI es posible
pasar de dos administraciones diarias, a una diaria. En
los casos que se asocian los GCI a un segundo y/o ter-
cer fármaco, también se puede reducir la dosis de GCI
a la mitad en casos de Asma moderado-grave.
No obstante, se recomienda disminuir el trata-
miento una vez que se ha conseguido el control del
Asma. Hay que valorar al paciente regularmente y revi-
sar el tratamiento para evaluar su descenso. Se debe
63
ASMA INFANTIL
valorar conjuntamente la gravedad del Asma, los efec-

tos secundarios del tratamiento y los efectos benefi-
ciosos conseguidos.
También hay que tener en consideración las pre-
ferencias del paciente a la hora de decidir cuál es el
fármaco que descendemos primero y cuál será el rit-
mo de descenso. Los pacientes deben ser manteni-
dos con las dosis más bajas posibles de GCI. La reduc-
ción de la dosis de los mismos debe hacerse a un ritmo
lento. Se deberá considerar la reducción de la dosis en
un 25-50% cada tres meses, si el paciente continúa
estable.
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

Todo niño afecto de Asma, independientemente de
su nivel de gravedad, puede desarrollar una Crisis asmá-
tica. Todas las Crisis asmáticas se consideran poten-
cialmente graves hasta que se consigue su control.
El manejo inicial de la exacerbación comienza con
la valoración de su gravedad, siguiendo los criterios
diagnósticos establecidos al efecto y que se refieren
en la Tabla 20 del capítulo anterior.
Una vez clasificado el paciente según su nivel de
gravedad, en Crisis leve, moderada o grave, se inicia-
rá inmediatamente su tratamiento.
Las exacerbaciones leves deben ser tratadas en
domicilio, y el paciente y/o la familia deben haber reci-
bido la educación adecuada para el autocontrol y cono-
64
cer y efectuar correctamente las técnicas de inhala-

ción con un plan de acción establecido por escrito.
Es imprescindible capacitar al paciente/familia para:
reconocer los signos de deterioro a través de los sínto-
mas y/o el pico flujo, determinar la gravedad de la Cri-
sis, modificar el tratamiento según la pauta estableci-
da y saber cuándo deben solicitar consulta al pediatra
o ayuda médica urgente. En el tratamiento ambulato-
rio de la Crisis leve, se utilizará medicación de rescate
según pauta inicial descrita en el algoritmo referido en
la Figura 7, y tras comprobar buena respuesta a la mis-
ma, se remitirá a domicilio con ß2 AAC: 2-4 inh/4-6 h,
y posterior control por su pediatra a las 24-48 horas.
Las exacerbaciones moderadas y graves requieren
su tratamiento en servicios de urgencias de Atención
Primaria u Hospitalaria.
Ante un episodio agudo hay que valorar:
— Tiempo de evolución de la Crisis
— Desencadenante/s posible/s
— Tratamiento previo administrado y respuesta
obtenida
— Tratamiento de mantenimiento
— Método y técnica de inhalación
— Grado de adherencia al tratamiento.
En el algoritmo referido en la Figura 7 se indica el
tratamiento a seguir ante las diferentes situaciones de
las exacerbaciones asmáticas.
65
ASMA INFANTIL
Figura 7. Tratamiento de la Crisis asmática

(GINA 2006)
Valoración inicial
Historia clínica, síntomas: tos, disnea, opresión torácica
Exploración física: utilización de musculatura accesoria, FC, FR
y auscultación CP
Valoración del PEF o FEM* < 80% del mejor valor personal o
predicho
Saturación de O2
Gasometría arterial (en pacientes con Asma de riesgo vital)
Tratamiento inicial
O2 hasta conseguir saturación de O2 ≥ 95%
ß2 AAC: 2-4 inhalaciones /20 min en la 1.a hora si es necesario
(máximo 3 dosis) con cámara a 0,03 ml/kg/dosis, nebulizado,
máx. 1 ml
Corticoides sistémicos: en pacientes que no responden, los que
han recibido recientemente corticoides orales, y en episodio severo
La sedación está contraindicada en el tratamiento de la
exacerbación
Reevaluar 1 hora más tarde

Examen físico, PEF, saturación O2
Otros tests si se precisan
Criterios para episodio Criterios para episodio grave

moderado • Historia de episodio cercano
• PEF* 60-80% de riesgo vital
• Síntomas moderados, • PEF* < 60%
utilización de musculatura • Síntomas severos, utilización
accesoria musculatura accesoria
• No mejoría después del
Tratamiento tratamiento inicial
• Oxigenoterapia
• ß2 AAC y anticolinérgicos inh. Tratamiento
/60 min • Oxigenoterapia
• Corticoides orales • ß2 AAC y anticolinérgicos
• Continuar el tratamiento inhalados
durante 1-3 h siempre que • Corticoides sistémicos
haya mejoría • Magnesio intravenoso
Reevaluar después de 1-2 horas
* Mejor valor personal o predicho
66
Figura 7. Tratamiento de la Crisis asmática

(GINA 2006) (continuación)
Buena Respuesta Respuesta

respuesta incompleta pobre
• Respuesta • Factores de asma • Factores de asma de
mantenida de riesgo vital riesgo vital
durante 60 min • Exploración: • Exploración: síntomas
después del signos leves o severos, sonmolencia
último moderados • PEF* < 30%
tratamiento • PEF* < 60% • PCO2 > 45 mmHg
• Exploración • Sat. O2 sin • P O2 < 60 mmHg
normal. No mejoría
distress Ingreso en Cuidados
• PEF* >70% Ingreso Intensivos
• Sat. O2 > 95% hospitalario
• Oxigenoterapia
• Oxigenoterapia • ß2 AAC y anticolinérgicos
• ß2 AAC y inhalados
anticolinérgicos • Corticoides intravenosos
inhalados • Considerar:
• Corticoides ß2 agonistas
sistémicos intravenosos
• Magnesio Teofilina intravenosa
intravenoso Intubación y ventilación
• Monitorizar PEF, mecánica
Sat. O2, pulso
Reevaluar a intervalos
Mejoría: criterios de envío Pobre respuesta

a domicilio
Lo descrito en
• PEF* > 60% Cuidados
• Paciente clínicamente estable con Intensivos
medicación inhalada/oral
Respuesta
Tratamiento en domicilio Mejoría incompleta
en 6-12 h
• ß2 AAC inhalados
• Considerar en la mayoría de los Considerar
casos corticoides orales ingreso en
• Considerar terapia combinada Cuidados
inhalada Intensivos si no
• Educación del paciente: hay mejoría en
administración correcta de fármacos, 6-12 horas
revisión del plan de acción,
seguimiento médico estrecho
* Mejor valor personal o predicho
67
ASMA INFANTIL
A la llegada del niño a urgencia hospitalaria hay

que reevaluar el nivel de gravedad, así como la acti-
tud terapéutica realizada, bien en domicilio o en el
centro de salud. Se actuará de diferente manera según
la respuesta al tratamiento sea buena, incompleta o
pobre, según se ha indicado en el algoritmo previo.
Las dosis de los fármacos quedan reflejadas en la
Tabla 22.
En la Exacerbación asmática se deben tener en
cuenta los siguientes puntos:
— ß2 AAC: han de ser administrados a intervalos
regulares (Evidencia A). Los estudios que com-
paran la utilización de ß2 AAC nebulizados de
forma continua o intermitente, aportan resul-
tados controvertidos
— Bromuro de ipratopio: la combinación de éste
con ß2 AAC puede mejorar el efecto broncodi-
latador de estos últimos, más que por sí solos
(Evidencia B) en las Crisis asmáticas graves. Se
recomienda su utilización antes de plantearse
la administración de metilxantinas
— Corticoides sistémicos: aceleran la resolución
de la Exacerbación asmática y han de ser utili-
zados en todas las Exacerbaciones, salvo en las
leves (Evidencia A), especialmente en los siguien-
tes casos:
• Fracaso inicial de los ß2 AAC
• Si a pesar de estar bajo tratamiento con cor-
ticoides orales, se presenta una Exacerbación
68
•Exacerbaciones previas que hayan requerido

corticoides orales
Los corticoides orales son igualmente efectivos
que los intravenosos, siendo de elección la vía
oral al ser menos invasiva. Su efecto se inicia a
las 4 horas de su administración. En niños se
considera adecuado ciclos de 3 a 5 días de dura-
ción (Evidencia B).
— Glucocorticoides inhalados: son efectivos como
parte del tratamiento de la Exacerbación asmá-
tica. Pueden ser a altas dosis tan efectivos como
los corticoides sistémicos para la prevención de
las recaídas
— Sulfato de magnesio: dosis única intravenosa
de 2 g no está recomendada de forma rutinaria
en el manejo de las Exacerbaciones. No se han
realizado estudios en niños con dicha medica-
ción iv. El tratamiento nebulizado de Salbuta-
mol con solución isotónica de Sulfato magne-
sio, se ha mostrado más beneficioso que
nebulizado con Suero fisiológico (Evidencia A)
— Aminofilina (82% Teofilina): se pauta de dife-
rente modo según sea tratamiento de ataque o
de mantenimiento, y según la edad del pacien-
te (Tabla 25).
El objetivo del tratamiento de la crisis asmática es
resolver la obstrucción aguda de la vía aérea, y una vez
conseguida ésta, también hay que realizar la preven-
ción de futuras recaídas con una educación integral y
plan de acción por escrito.
69
ASMA INFANTIL
Tabla 25. Dosis de Teofilina

Dosis de ataque iv Dosis de mantenimiento
— No administración previa: — 1-6 meses: 0,5 mg/kg/hora
6 mg/kg en 20 min — 7-12 meses: 0,6-0,7 mg/kg/hora
— Está recibiendo teofilina pero se — 1-9 años: 1-1,2 mg/kg/hora
desconocen niveles sanguíneos: — 9-12 años: 0,9 mg/kg/hora
2,5-3 mg/kg — 12-16 años: 0,7 mg/kg/hora
— Se conoce teofilinemia:
dosis a administrar (mg/kg) =
(teofilinemia deseada –
teofilinemia medida) / 2
— Niveles terapéuticos: 10-20 µg/ml
Las recomendaciones al alta deberán incluir:

— Identificar y evitar factores desencadenantes
— Revisar la técnica de inhalación
— Comprobar la capacidad para reconocer el dete-
rioro clínico-funcional por el Asma
— Actualizar el tratamiento farmacológico
— Plan de acción por escrito para mantener el con-
trol de la enfermedad.
TRATAMIENTO DEL ASMA CON INMUNOTERAPIA

CON ALERGENOS
La Inmunoterapia es un tratamiento con el que
mediante intervención inmunológica se consigue redu-
cir los síntomas alérgicos que el paciente experimen-
ta tras la exposición a determinados alergenos.
Se utiliza en enfermedades respiratorias como la
Rinitis y el Asma, en el tratamiento de reacciones gra-
ves por veneno de himenópteros y recientemente se
70
ha comenzado a utilizar en la inducción de tolerancia

en alergia alimentaria.
La vacunación específica con alergenos inhalan-
tes consiste en administrar dosis progresivamente cre-
cientes de preparados de alergenos (conocidos como
extractos desensibilizantes alergénicos o vacunas tera-
péuticas), hasta una cantidad bien tolerada y consi-
derada eficaz. Esta cantidad se repite con frecuencia
regular durante un tiempo prolongado (3-5 años).
La Inmunoterapia actúa modificando la respues-
ta inmunológica provocada por el alergeno, involu-
crando células B y T, anticuerpos bloqueantes y cito-
quinas. Su utilización tiene los siguientes impactos
adicionales no compartidos por la terapia farmacoló-
gica:
— Acción a largo plazo una vez finalizado el tra-
tamiento
— Prevención de nuevas sensibilizaciones
— Reducción del desarrollo de Asma en niños con
Rinitis alérgica.
Estos efectos tienen implicaciones fármaco-eco-
nómicas que contribuyen a posicionar el lugar de la
Inmunoterapia específica en los sistemas de salud.
Indicaciones
— Asma frecuente o Asma persistente moderada
mediada por IgE, provocada por un alergeno
predominante o grupo de alergenos con reac-
71
ASMA INFANTIL
tividad cruzada, que no pueda ser objeto de evi-

tación eficaz
— Cuando los síntomas no se controlen de forma
adecuada mediante evitación del alergeno y tra-
tamiento farmacológico
— Cuando el paciente o sus tutores no deseen un
tratamiento farmacológico a largo plazo o éste
produzca efectos adversos.
Contraindicaciones
— Inmunopatías o enfermedades crónicas graves
— Situaciones psicosociales que no permitan el
adecuado seguimiento.
Consideraciones generales
— Siempre se utilizarán extractos estandarizados
biológicamente y preferentemente en mono-
terapia
— Vías de administración: actualmente se utilizan
las vías subcutánea y sublingual
La Inmunoterapia por vía subcutánea se intro-
dujo en la práctica clínica de manera empírica
a comienzos del siglo XX, pero los ensayos de efi-
cacia controlados a doble ciego con placebo
datan de los años sesenta
La Inmunoterapia por vía sublingual se ha
comenzado a difundir en los últimos 15 años,
siendo evaluada su eficacia desde esta época
72
— Se valorarán ventajas e inconvenientes de ambas

vías de administración conjuntamente con el
paciente y sus familiares: molestias, adheren-
cia al tratamiento, facilidad de administración,
comodidad, etc. Debe ser una decisión indivi-
dualizada y consensuada y cualquier caso siem-
pre es revisable
— El inicio convencional lento y el tratamiento de
mantenimiento por vía subcutánea, se admi-
nistra en su centro de salud, con las mismas pre-
cauciones inherentes a la administración de fár-
macos por vía parenteral
— La Inmunoterapia sublingual se administra al
paciente, por sus familiares, en el domicilio
— Actualmente se tiende a utilizar pautas rápidas
y agrupadas (cluster) para alcanzar rápidamente
dosis de mantenimiento. Estas pautas rápidas
deben administrarse en Unidades de Inmuno-
terapia, tanto para la vía subcutánea como para
la sublingual
— El inicio de la Inmunoterapia ante síntomas cla-
ros debe ser precoz. La familia debe estar infor-
mada que es un tratamiento eficaz a medio-
largo plazo
— La edad de inicio no es una limitación. Sin embar-
go, la sensibilización a inhalantes antes de los
4 años es infrecuente, salvo para epitelios de
animales; en estos casos la indicación preferen-
te es la evitación
73
ASMA INFANTIL
— La duración del tratamiento se establece en un

plazo entre 3 y 5 años. Se reevaluará anualmente
su mantenimiento según síntomas, tolerancia
y cumplimiento.
— Se considerará la supresión de la Inmunotera-
pia en los siguientes casos:
• En reacciones adversas graves, o locales mode-
radas repetidas, una vez comprobado que las
condiciones de administración han sido las
adecuadas
• Ante la falta de mejoría después del trata-
miento de al menos 2 años
• Ante una mejoría clara mantenida al menos
durante los 2 años previos.
Factores a tener en cuenta

— Durante el tiempo de duración de la Inmuno-
terapia deberán emplearse los tratamientos far-
macológicos precisos para mantener al pacien-
te con buen control clínico
— Nunca se administrará la dosis correspondiente
en pacientes con situación de Asma inestable
— El paciente debe encontrarse con buen estado
general y sin enfermedades agudas intercu-
rrentes.
74
Educación y Autocontrol en Asma
Dra. M.ª J. Torregrosa Bertet
Pediatra. Centro de Atención Primaria La Mina
S. Adrià del Besós. Barcelona
El Asma es una enfermedad compleja y multifac-

torial, cuyo adecuado manejo depende, en gran medi-
da, de la comunicación efectiva entre médico, pacien-
te y sus cuidadores, para obtener la adherencia de éstos
al plan terapéutico.
La Educación sanitaria es un componente esencial
en el tratamiento del Asma. Debe formar parte de un
programa integral de atención al niño y adolescente
asmáticos, con seguimiento y valoraciones periódicas.
En todos los escalones del tratamiento, y como primera
medida terapéutica, la Educación sanitaria del Asma
y las medidas de control medioambiental
son imprescindibles para el buen control del Asma
La Educación debe perseguir la máxima autono-

mía personal con el mejor Autocontrol y control en
familia, debe ser personalizada, escalonada, motiva-
dora, destinada a facilitar cambios de conducta y de
estilos de vida, y tiene que ofrecer apoyos que asegu-
ren el éxito del proceso.
Una buena comunicación es esencial como base
para obtener buenos resultados en cumplimentación
y adherencia GR B (Grado de Recomendación B).
75
ASMA INFANTIL
La utilización de herramientas educativas (tres

tubos, póster de inhaladores, fichas informativas)
puede contribuir de forma eficaz en el logro de los
objetivos.
En el proceso educativo tenemos que asegurar que
se consigan conocimientos y habilidades mínimas
como son:
— Conocer que es una enfermedad crónica que
necesita tratamiento a largo plazo
— Conocer la diferencia entre inflamación y bron-
codilatación y los diferentes fármacos que se
utilizan para cada uno de ellos
— Reconocer los síntomas de la enfermedad
— Identificar los desencadenantes y saber evitarlos
— Utilizar correctamente la medicación (orden,
frecuencia, dosis) incluyendo entrenamiento en
técnicas de inhalación
— Monitorizar los síntomas
— Reconocer los signos y síntomas de mal control
— Reconocer precozmente los síntomas que indi-
can empeoramiento de la enfermedad para ini-
ciar lo más rápidamente posible el tratamiento
de rescate en su domicilio.
Existen diferentes escalones en el programa educa-
tivo que, según el interés y la capacidad educativa de la
familia, se pueden alcanzar hasta llegar al Autocontrol.
76
Primer escalón.
Control médico de la enfermedad
Imprescindible para todas las familias:
— Comprender el diagnóstico de Asma
— Adquirir conocimientos básicos sobre Asma
— Mostrar el Asma como una enfermedad sus-
ceptible de intervención
— Estimular una vida normal, incluido el deporte
— Técnicas de inhalación
— Reconocimiento precoz de los síntomas comu-
nes y de alarma
— Medidas generales de evitación de los desen-
cadenantes, incluido el tabaco.
Segundo escalón.
Control compartido
Alcanzable por la mayor parte de las familias:
— Ampliar conocimientos sobre el Asma
— Consensuar itinerarios terapéuticos y de modi-
ficación de estilos de vida. Compartir fines y
metas
— Identificación de desencadenantes específicos
— Saber utilizar el medidor del FEM en consulta
— Rescate precoz de las Crisis en domicilio.
77
ASMA INFANTIL
Tercer escalón.
Autocontrol y control en familia
Alcanzable por algunas familias:
— Ampliar conocimientos sobre el Asma
— Utilización del medidor del FEM en domicilio (si
precisa)
— Semáforo o plan de Autocontrol
— Registro de síntomas en domicilio
— Control en el hogar de los síntomas
— Toma de decisiones autónomas positivas para
el Asma.
Metodología en Educación
La Educación debe estar presente en todas las inter-
venciones que tengamos con el niño asmático y/o su
familia. Debe iniciarse en el momento del diagnóstico,
reforzándola en todos los contactos posteriores. La Edu-
cación debe ser bidireccional y necesita retroalimen-
tación por el médico y el sistema sanitario. Su implan-
tación involucra al paciente, médico y a toda la sociedad.
Puede realizarse de forma individual o grupal.
La Educación individual se dará de forma perso-
nalizada, dirigida a cada niño y su familia, teniendo en
cuenta las características individuales del Asma del
niño y la situación sociocultural de la familia.
Cuando la edad del niño lo permita (generalmen-
te a partir de los 9 años), se dirigirá al niño, integrán-
78
dolo como persona independiente en el proceso de

acuerdos y toma de decisiones, fomentando y refor-
zando sus capacidades.
Se realizará en cada visita de forma planificada y
programada, utilizando siempre refuerzos, de forma
gradual y progresiva.
La entrevista motivacional es la herramienta clave
para integrar todo el proceso de toma de decisiones,
cuyo objetivo es conseguir una buena adherencia al
tratamiento y buenos resultados en calidad de vida.
La Educación grupal sirve de apoyo a la individual,
pero nunca debe sustituirla. Puede favorecer el logro
de objetivos educativos, creando cauces de diálogo
con y entre los padres, motivando a unos con expe-
riencias de otros o modificando conductas por imita-
ción. Mejora el desarrollo de habilidades: técnica de
inhalación, maniobra de realización del FEM, etc.
Estrategias
— Realizar actividades para niños o para padres,
excepcionalmente conjunta
— Número de participantes: 6-15
— Agrupar a los niños por edades
— Crear grupos heterogéneos en cuanto a seve-
ridad del Asma y tiempo en el programa edu-
cativo (favorece la ayuda mutua)
— Local adecuado y amplio.
79
ASMA INFANTIL
— Algunos contenidos:
• Conocimientos sobre el Asma
• Repaso de habilidades
• Actividades de terapia respiratoria
— Algunos métodos de intervención:
• Charla-coloquio
• Vídeo-coloquio
• Concurso de dibujos para niños
• Sesión de preguntas abiertas
• Taller de ejercicios respiratorios
— Utilizar mecanismos de evaluación, en la mis-
ma sesión (a mano alzada), o de forma indivi-
dualizada en la siguiente visita al programa
— En adolescentes, promover grupos de autoayu-
da formando líderes formativos de entre los pro-
pios adolescentes con Asma.
AUTOCONTROL DEL ASMA

Concepto
Es un método organizado en el que el paciente, a
partir de conocimientos y técnicas previamente apren-
didos, se autoevalúa y toma decisiones sobre su tra-
tamiento, valora la respuesta al mismo y decide cuán-
do solicitar ayuda de los servicios sanitarios.
El Autocontrol capacita a los niños y sus familias
en el manejo del Asma, con la guía de los profesiona-
les sanitarios. En un principio y tras el diagnóstico, el
80
control del Asma corresponde a los profesionales sani-

tarios, y en la medida que avanza el proceso educati-
vo, aumenta el Autocontrol y disminuye el control
médico.
El Autocontrol no es un objetivo alcanzable por
todas las familias, y se establece de forma progresiva.
La mayoría de ellas son capaces de llevarlo a cabo tras
4-6 meses de inclusión en un programa educativo y
de seguimiento.
Recursos de autocontrol
Los recursos adecuados para favorecer y mejorar el
Autocontrol guiado del Asma de cara al paciente son:
Educación del educador

El educador debe capacitarse en técnicas de comu-
nicación y estar motivado para emplear nuevos méto-
dos de atención terapéutica.
La motivación de los sanitarios para iniciar un pro-
grama educativo depende de los factores siguientes:
— Percepción del beneficio de la intervención
— Grado de conocimientos y confianza en sí mis-
mo
— Barreras de tiempo y otros recursos en la con-
sulta.
La percepción de mejoría en el control del Asma
es la recompensa que actúa como factor de refuerzo,
81
ASMA INFANTIL
necesario para continuar aplicando en el tiempo, los

conocimientos, habilidades y actitudes aprendidos.
Plan de acción por escrito

Documento previamente pactado con el niño y su
familia, redactado de forma clara y sencilla, con pocas
instrucciones, individualizado, realista, centrado en
las necesidades y capacidad de la familia, con el obje-
tivo de fomentar el autocuidado y ser revisado regu-
larmente.
CONTENIDO DEL PLAN DE ACCIÓN POR ESCRITO

— Medicación a tomar regularmente: nombre del
fármaco, dosis y frecuencia de administración
— Signos y síntomas de mal control del Asma
— Cifra del mejor valor personal del FEM
— Evitación de desencadenantes y fecha de la pró-
xima visita.
PLAN DE ACCIÓN ANTE LA CRISIS

— Síntomas clave o valor del FEM que indican la
necesidad de broncodilatador
— Nombre del fármaco, dosis y frecuencia de uso
del broncodilatador
— Síntomas y valor del FEM que permitan clasifi-
car la Crisis en leve, moderada o grave
— Síntomas y valor del FEM que indican la nece-
sidad de añadir corticoides orales
82
— Respuesta esperada (síntomas o valor del FEM)

que indican mejoría
— Indicaciones de cuándo acudir a los servicios
sanitarios
— Respuesta que indica alarma y visita urgente al
médico.
El mejor momento para valorar si el niño y su fami-
lia entienden el plan acordado previamente es la visi-
ta de control tras una agudización. Se repasarán con
el niño y/o su familia, paso a paso, las actuaciones,
siguiendo el plan y si se han realizado adecuadamen-
te en tiempo y forma, valorando:
— Percepción de los síntomas
— Relación con algún factor desencadenante
— Correlación entre síntomas y FEM
— Seguridad y respuesta rápida ante los síntomas
según indicaba el Plan de acción
— Valoración de la respuesta al tratamiento
— Solicitud de ayuda médica.
Tras la valoración se felicitarán por las actuacio-
nes correctas y se corregirán errores con refuerzo
positivo.
En la Tabla 26 se describe un Ejemplo de Plan de
Acción por escrito para el Control del Asma (GINA
2006).
83
ASMA INFANTIL
Tabla 26. Ejemplo de Plan de acción

para el control del Asma
Plan de acción para el control del Asma
TU TRATAMIENTO HABITUAL ES
1. Cada día tomo ____________________________________________
2. Antes del ejercicio tomo_____________________________________
CUÁNDO AUMENTAR EL TRATAMIENTO
Valora tu nivel de control del Asma
En la semana pasada has tenido:
— Síntomas durante el día más de 2 veces No Sí
— Limitación para hacer ejercicio por el Asma No Sí
— Despertares por la noche por el Asma No Sí
— Necesidad de medicación de rescate más de 2 veces No Sí
— Si mides el FEM, fue menor de _____________ No Sí
Si has contestado Sí a 3 o más preguntas, tu Asma no está bien controlado
y puede ser necesario subir un paso tu tratamiento
CÓMO AUMENTAR EL TRATAMIENTO
Aumenta el tratamiento de _____________ a _____________
y valora la mejoría cada día. Mantén este tratamiento ___________ días
CUÁNDO CONSULTAR AL PEDIATRA
Llama al __________________ y pide cita con tu médico si no mejoras
en _____________ días
CUÁNDO DEBES ACUDIR A URGENCIAS
— Si tienes dificultad para respirar y sólo puedes hablar con frases cortas
— Si tienes una Crisis grave y te preocupa
— Si necesitas tu medicación de rescate más de cada 4 horas y no mejoras
1. Toma _____ puffs de _______________
2. Toma _____ mg de ________________
3. Busca ayuda médica: acude a urgencias o llama a _____________
4. Continúa tomando _____ de _____________ hasta que te visite
el médico
GINA 2006
84
Registro diario de síntomas

Consiste en la anotación en una hoja de registro,
aportada por el profesional sanitario, redactada en un
lenguaje sencillo (Anexo 1).
El niño y/o su familia se adiestrarán en su uso y se
aconsejará el Plan de actuación para cada nivel de sín-
tomas.
Este proceso sirve de ayuda para mejorar la per-
cepción de los síntomas por parte del paciente y le per-
mite los siguiente hechos:
— Revisar la actuación correcta en el domicilio
— Relacionar la presencia de síntomas y la utili-
zación o no de la medicación de rescate
— Comprobar si realiza vida normal y si utiliza ade-
cuadamente los Servicios Sanitarios.
Monitorización del FEM o de Síntomas y FEM

Útil en Asma moderada y grave
Se informará el Mejor Valor Personal, la Variabili-
dad y la interpretación del límite inferior del valor del
FEM que precisa tratamiento broncodilatador.
Las Indicaciones del registro domiciliario del FEM en
el Autocontrol son:
• Seguimiento del Asma persistente moderada
y grave
85
ASMA INFANTIL
• Asma de difícil control

• Aparición de exacerbaciones bruscas, de evo-
lución muy rápida
• En algunos casos para evaluar respuestas a
modificaciones del tratamiento
• Pacientes malos perceptores de síntomas
* Principalmente adolescentes o enfermos de
larga evolución que no perciben los síntomas
hasta que la obstrucción bronquial es muy
importante
* Observar el grado de obstrucción bronquial.
• Pacientes con abuso de medicación de res-
cate
• En algunos casos de Asma estacional
• Manejo de la Crisis en domicilio. Es útil para:
* Reconocer su inicio (a veces el descenso del
FEM precede al comienzo de los síntomas)
* Valorar su gravedad
* Monitorizar la respuesta al tratamiento en
domicilio o acudir a los servicios sanitarios.
EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS EDUCATIVOS

Una revisión sistemática sobre la eficacia y las carac-
terísticas de la intervención educativa basada en el
Autocontrol del Asma en niños demuestra los siguien-
tes resultados (Nivel de Evidencia 1 y GR A [Grado de
Recomendación A]):
86
— Disminuyen la morbilidad del Asma (tanto en

ausencias escolares como en días de actividad
limitada)
— Mejoran la función pulmonar: FEV1 y FEM
— Mejoran la escala de autoeficacia
— Son actuaciones eficaces sobre todo a medio y
largo plazo (como todas las intervenciones
importantes en salud)
— Por todo ello, los programas educativos de Auto-
control deberían incorporarse de forma rutina-
ria en los controles realizados a niños con Asma.
Características de los Beneficios que producen los

programas educativos
— Son mayores en niños con Asma grave
— Se manifiestan durante los primeros 6 meses en
la mejoría de la función pulmonar, y entre los
6-12 meses respecto a la morbilidad y la utili-
zación de servicios sanitarios
— Se obtienen tanto en las intervenciones indivi-
duales como grupales, aunque con diferente
nivel de resultados.
En revisiones sistemáticas recientes que comparan
el efecto de Planes de acción por escrito basados en
síntomas versus en Flujo Espiratorio Máximo, se concluye
que los basados en la monitorización de síntomas son
superiores para prevenir las visitas a los servicios de
87
ASMA INFANTIL
urgencias. Los niños muestran una mayor predisposi-

ción para continuar con el Plan de acción basado en
síntomas.
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN EL ASMA

Concepto
Realización de una conducta como decisión propia
en función de los valores del individuo. Responde a un
modelo de relación en el que el niño, sus cuidadores y
los profesionales sanitarios negocian y acuerdan una
responsabilidad compartida, con una transferencia
gradual de conocimientos y habilidades en función de
sus capacidades.
La no adherencia supone la inhabilitación para
alcanzar esta relación y sus objetivos.
Estudios realizados en niños y adultos, que toman
medicación a largo plazo, muestran que alrededor de
un 50% no cumplen las indicaciones prescritas, al
menos durante parte del tiempo.
Factores que influyen en la falta de Adherencia

— La enfermedad: crónica, gravedad, estigma social
— El tratamiento: vías de administración, pautas,
posología, duración, efectos secundarios, coste
— La relación profesional sanitario-paciente:
comunicación, empatía, confianza
— El paciente: edad, creencias, percepción de vul-
nerabilidad, conocimientos, habilidades sobre
88
Asma y su tratamiento, expectativas sobre la

enfermedad y su tratamiento, motivación, con-
fianza en el sistema sanitario, percepción de
autoeficacia
— El entorno: apoyo asistencial y familiar.
La experiencia demuestra que los pacientes sólo
siguen las recomendaciones que realmente sienten
positivas para su salud, y aquéllas para las que tienen
habilidad de realizarlas.
Cómo valorar el cumplimiento

— Preguntar de forma directa y no crítica al pacien-
te y/o sus cuidadores si ha tomado la medicación
— Test de Morinsky-Green, test de Heyne-Saccket,
basados en preguntas abiertas: Hay muchos
niños que tienen problemas con la medicación:
¿Te pasa a ti igual? Para los que responden que
no tienen dificultades, se insiste: ¿la tomas?:
todos los días, muchos días, pocos días, rara vez
— Control del efecto terapéutico: sospechar cuan-
do fracasa el efecto esperado
— Cuando los efectos secundarios son mayores de
lo esperado, bien por sobreutilización o utiliza-
ción de forma errática
— Método REC o CERI (acrónimo de):
• (R) Recetas dispensadas frente a las previstas
necesarias para cumplir el tratamiento duran-
te el período de tiempo establecido
89
ASMA INFANTIL
• (E) Entrevista o preguntas de evaluación: ¿Cono-

ces el nombre de los medicamentos que usas?,
¿la dosis?, ¿sueles olvidar tomarlos?
• (C) Comprobación de que la técnica inhala-
toria es correcta
• (I) Impresión subjetiva del profesional: buena
(> 80%), regular (50-80%), mala (< 50%).
Métodos utilizados por los profesionales

sanitarios para mejorar la Adherencia
— Proporcionar instrucciones claras y por escrito
de su enfermedad y tratamiento. Deben ser capa-
ces de demostrar que las entienden antes de
salir de la consulta
— Simplificar el tratamiento, tanto como sea posi-
ble, e individualizarlo según necesidades, pre-
ferencias y capacidad del niño y/o sus padres
— Comentar posibles efectos secundarios. Expli-
car que, aunque se sienta bien, necesita conti-
nuar tomando el tratamiento
— Utilizar recordatorios y reforzadores: hacer coin-
cidir la toma de la medicación con una actividad
diaria bien establecida
— Ayudas de memoria: pastillero individual para
tomas orales, fijar una alarma, calendario, dejar
el inhalador en el zapato para recordarlo por la
mañana, etc.
90
— Establecer una comunicación abierta y persua-

siva con el niño y su familia: es importante lo
que se dice y cómo se dice
— Evaluar la adherencia de los pacientes y cuida-
dores y los métodos utilizados
— Establecer estrategias especiales en pacientes
de riesgo, con la ayuda de otros profesionales
(trabajador social, psicólogo).
MEDIDAS PREVENTIVAS EN ASMA

El conocimiento de las medidas preventivas cons-
tituye una parte importante de la Educación del pacien-
te asmático. Las Crisis asmáticas se desencadenan por
gran variedad de factores, entre los que se incluyen
alergenos, infecciones virales, polución ambiental, etc.
La importancia de estos factores es diferente para cada
paciente y cada edad. La reducción de la exposición a
factores de riesgo mejora el control del Asma y redu-
ce la necesidad de medicación.
Posibilidades preventivas en la infancia

Lactancia materna y Prevención de Asma
Diversos estudios muestran un efecto protector de
la lactancia en los dos primeros años de vida, pero este
efecto no parece perdurar en niños mayores:
— La Lactancia materna (al menos 4 meses) debe
aconsejarse a las madres por sus beneficios gene-
91
ASMA INFANTIL
rales sobre la salud infantil, incluida la dismi-

nución en el desarrollo de sibilancias en el lac-
tante (GR B)
— Las madres asmáticas deben recibir el mismo
consejo que las mujeres en general en cuanto
a la Lactancia materna (GR B).
Exposición al Humo del Tabaco

La exposición al Humo del Tabaco, tanto en la eta-
pa prenatal como la postnatal, se ha asociado con efec-
tos perjudiciales en la salud del niño. Existe evidencia
limitada de que la exposición al Humo del Tabaco en
el embarazo prediga el desarrollo de Asma, reduzca la
función pulmonar en el niño o aumente el riesgo de
sensibilización alérgica. Es probable que la exposición
postnatal pueda tener un pequeño efecto negativo en
la función pulmonar. Estos efectos son prevenibles si
se evita la exposición al Tabaco en embarazadas y niños.
Es imprescindible la implicación del pediatra en un
consejo general para todos de evitación de Humo del
Tabaco (2 minutos de consejo sanitario mínimo).
Existe evidencia consistente que la exposición pasi-
va al Humo del Tabaco en la infancia predispone a pre-
sentar síntomas respiratorios crónicos, induce Asma y
aumenta el riesgo de sensibilización alérgica.
— Los padres de niños pequeños deberían ser acon-
sejados sobre los peligros del Tabaco en su salud
y en la de sus hijos y aconsejárseles no fumar
(GR B)
92
— El Tabaco puede reducir el efecto de los gluco-

corticoides inhalados (GR B)
Alergenos medioambientales
La exposición a alergenos a los que el paciente está
sensibilizado se ha asociado con aumento de los sín-
tomas de Asma. En algunos climas, como es el conti-
nental, la exposición al alergeno (pólenes) es causa
principal o única de Asma que adquiere ritmos pura-
mente estacionales.
En programas con una intervención multifactorial
(evitación de ácaros, mascotas, humo del tabaco...)
durante el primer año de vida en niños con antece-
dentes familiares de Asma, ha demostrado reducir la
incidencia de Asma, la frecuencia de procesos sibilan-
tes y la gravedad de Asma en niños, a la edad de dos años.
Alergenos de interior
— Ácaros del polvo doméstico: difíciles de redu-
cir e imposibles de erradicar en algunos climas
húmedos y templados. A pesar de ello, es impres-
cindible realizar una buena limpieza y ventila-
ción para disminuir al máximo la carga de áca-
ros en el hogar:
• Métodos de barrera (fundas colchones y almo-
hadones) pueden reducir hiperrespuesta en
niños (GR B)
• Medidas integrales incluyendo métodos de
barrera, eliminación del polvo y disminución
93
ASMA INFANTIL
de microhábitat favorable a los ácaros son efi-

caces en la reducción de los síntomas (menor
número de visitas a urgencias, más días libres
de Asma), con una mejoría relacionada posi-
tivamente con la mayor reducción de carga
alergénica (GR B)
• Se aconseja la retirada de alfombras, tapiza-
dos, peluches y otros objetos que puedan acu-
mular polvo en la habitación del niño Grado
de Recomendación D (GR D)
— Hongos de interior: La exposición a Hongos de
interior está relacionada con Asma grave. Si exis-
ten en el domicilio zonas húmedas deben sa-
nearse. Se recomienda la reducción de la hume-
dad de interior (< 50%) y no se aconseja la
utilización de humidificadores (GR D)
— Animales domésticos: La evitación absoluta es
imposible, ya que también se encuentran fuera
del hogar: transporte público, escuelas, etc. Aun-
que se aconseja su evitación en el domicilio, hay
que saber y explicar que los alergenos no dis-
minuyen hasta pasados semanas o meses de su
retirada:
• Si no es posible prescindir de la mascota, se
mantendrá fuera del dormitorio del niño y del
comedor (GR D)
• Se eliminarán alfombras (residuos orgánicos)
(GR D)
• Los alérgicos a animales tipo caballo, conejo,
pueden necesitar modificar sus actividades o
94
las de sus familiares (hípica, caza, etc.) y/o uti-

lizar medicación adicional
— Otros: los Insectos que parasitan el hogar pue-
den ser causa de Asma. En climas cálidos y húme-
dos tienen importancia las plagas de cucarachas.
Alergenos de exterior
Tanto los Pólenes como los Hongos son imposibles
de evitar por completo. Sin embargo, la exposición
puede y debe reducirse cerrando las ventanas y puer-
tas y evitando corrientes de aire. Es importante cono-
cer las épocas en las que cada planta a la que el pacien-
te es alérgico poliniza, y extremar en esas épocas las
medidas de evitación. Se aconsejará realizar activida-
des de interior permaneciendo en domicilio o lugares
cerrados cuando el recuento de Pólenes y Hongos es
más elevado.
— Polución o contaminación atmosférica y domés-
tica: Se han implicado diversos contaminantes
como agentes agravantes del Asma, especial-
mente el Humo industrial:
• En situaciones de altos niveles de contami-
nación ambiental se recomienda evitar el ejer-
cicio físico innecesario al aire libre (GR D)
• Una medida muy importante es el control del
Tabaquismo activo y pasivo. Los familiares de
un niño con Asma no deben fumar
• El Tabaquismo activo reduce la efectividad
de los glucocorticoides inhalados y sistémi-
cos (GR B)
95
ASMA INFANTIL
• Se debe brindar consejo y ayuda a los padres

fumadores para que dejen de fumar (GR B).
Vacuna antigripal
La Vacunación universal de la Gripe en niños con
Asma no protege de las Exacerbaciones ni mejora el
control del Asma. Sí se aconseja la Vacunación Anti-
gripal anual en el grupo de niños con Asma modera-
da y severa.
EDUCACIÓN EN ADQUISICIÓN DE HABILIDADES
Dispositivos y Técnicas de inhalación

La vía inhalatoria es la de elección para la admi-
nistración de broncodilatadores y glucocorticoides,
con independencia de la edad del niño y la situación clí-
nica (Ev 1-GR A).
Su utilización requiere aprendizaje de una técnica
y, por lo tanto, adiestramiento del niño y su familia. La
elección del dispositivo de inhalación se hará en fun-
ción de la edad del niño y del fármaco, teniendo en cuen-
ta las necesidades y preferencias individuales (Anexo 2).
Las técnicas de inhalación según dispositivo, se
pueden encontrar en: www.respirar.org
Grados de recomendación
— Los dispositivos de cartucho presurizado se reco-
mienda utilizarlos siempre con cámara espa-
ciadora (GR A)
96
— Los inhaladores deben prescribirse después que

el niño y la familia hayan recibido capacitación
y demuestren que realizan la técnica adecua-
damente (GR A)
— En niños menores de 3 años se recomienda la
utilización de cartucho presurizado en cámara
espaciadora con mascarilla (GR B)
— Cuando la colaboración del niño lo permita se
recomienda el paso de mascarilla a boquilla, que
mejora el deposito pulmonar (GR B)
— A partir de los seis años se aconseja inhaladores
de polvo seco (GR B).
CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN ASMA

Criterios de derivación para Diagnóstico
— Dudas diagnósticas para confirmación
— Asma inadecuadamente controlada con gluco-
corticoides inhalados y beta2 agonistas de acción
prolongada
— Asma moderada y grave, aunque se controle
bien con tratamiento
— Cambio brusco e inexplicado en la gravedad
— Para valorar indicación de Inmunoterapia
— Si no se dispone de logística adecuada en los
Centros de Salud para el Diagnóstico.
97
ASMA INFANTIL
Criterios de derivación para Crisis asmática

— Crisis muy graves con riesgo de Parada Cardio-
respiratoria
— Crisis moderadas y graves con factores de
riesgo
— Toda Crisis grave con respuesta incompleta
— Crisis moderadas con mala respuesta al trata-
miento
— En las Crisis moderadas con respuesta parcial al
tratamiento o graves con buena respuesta se
deberá valorar individualmente su derivación.
98
Anexo 1. Programa niño-adolescente con Asma
Centro de Salud ___________________________________________ Diario de síntomas _________________________________________
Nombre y apellidos ___________________________________________________________________________________________________
Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tos al levantarse
Tos nocturna
Se despierta por síntomas
Tos con el esfuerzo, correr...
Pitos en el pecho
Dificultad respiratoria (ahogo)
Dolor u opresión en el pecho

Falta al colegio
Consulta médica
Va al servicio de urgencias
Ingreso en el hospital
Medicación de rescate
Ventolín o Terbasmín
Corticoide oral (especificar)
Corticoide inhalado
99
De Praena Crespo: GVR AEPap (Grupo de Vías Respiratorias. Asociación Española de Pediatría Atención Primaria)
Anexo 2. Cámaras espaciadoras
100
Cámaras Vol. ml Máscara Válvula Compatibilidad
Aerochamber 145 Sí Unidireccional, baja resistencia Universal (3 mod.)
ASMA INFANTIL
Nebuchamber 280 Sí. Metálica Unidireccional, baja resistencia Buto-asma, Pulmicort, Pulmictan
Optichamber 218 Sí. Tres tamaños Unidireccional, baja resistencia Universal
Babyhaler 350 Sí 2 Unidireccional, baja resistencia Beclotide®, Becloforte®, Pulmictan®,

Serevent®, Ventolín®, Atrovent®

Aeroscopic 700 Sí Unidireccional Universal
Inhalventus 750 No Unidireccional Aldo Union
Nebuhaler 700 No Unidireccional Buto-asma, Pulmicort
Volumatic 750 No Unidireccional Beclotide®, Becloforte®, Pulmictan®,

Serevent®, Ventolín®, Atrovent®
Fisonair 750 No Goma Universal
De Murcia P.: Curso Asma GVR AEPap (Grupo de Vías Respiratorias. Asociación Española de Pediatría Atención Primaria)
Bibliografía general
National Institutes of Health. National Asthma Education

and Prevention Program Expert Report 2(NAEPP EPR-2). Gui-
delines for the Diagnosis and Management of Asthma. Upda-
te on selected topics; 2005. Disponible en: http://www.nhl-
bi.nih.gov/guidelines/asthma/asthmafullrpt.pdf
Global Initiative for asthma. Global Strategy for Asthma Mana-
gement and Prevention. National Institutes of Health. Natio-
nal Heart, Lung and Blood Institute. Update 2006. Disponible
en http://www.ginasthma.com
British Guideline on the management of asthma (SIGN Upda-
ted November 2005). A national clinical guideline. British Tho-
racic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Upda-
te 2005. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign63.pdf
Grupo Español para el manejo del asma (GEMA). Guía Españo-
la para el Manejo del Asma. Arch Bronconeumol 2003; 39 (supl 5):
1-42. Disponible en: www.gemasma.com
Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría. Busquets
RM, Escribano A, Fernández M, García-Marcos L, Garde J, Ibe-
ro M et al. An Pediatr (Barc) 2006; 64(4): 365-78.
Nacional Asthma Council Australia (NAC). Asthma Manage-
ment Handbook 2002. http://www.nationalasthma.org/publi-
cations/amh/amhcont.htm
Canadian asthma consensus report 1999. Boulet LP, Becker A,
Bérubé D, Beveridge R, Ernst P, on behalf of Canadian Asthma
Consensus Group. CMAJ 1999; 161(11): 1-64.
Third International Pediatric Consensus Statement on the Mana-
gement of Childhood Asthma. Warner JO, Naspitz CK. Pediatr
Pulmonol 1998; 25: 1-17.
101
ASMA INFANTIL
Becker A, Lemière C, Bérubé D, Boulet LP, Ducharme FM, Fitz-

gerald M et al, Asthma Guidelines Working Group of the Cana-
dian Network for Asthma Care and the Canadian Thoracic
Society. CMAJ 2005; 173 (6): S3-S11. Disponible en:
http://www.cmaj.ca/content/vo1173/6suppl/indexshtml
Escribano A, Ibero A, Garde J, Gartner S, Villa Asensi J, Pérez
Frías J. Protocolos terapéuticos en asma infantil. En: Protoco-
los Diagnóstico-Terapéuticos AEP. Neumología y Alergia. Madrid:
Asociación Española de Pediatría; 2003. p. 187-210.
Guía de Práctica Clínica sobre Asma. Osakidetza/Servicio
Vasco de Salud. Merino Henández M, Aranguren Castro J,
Callén Blecua M, Elorz Lambarri J, Etxeberria Aguirre A,
Gladis Iturri JB et al. Guía de práctica clínica sobre asma
(2.ª parte). An Pediatr 2006; 62 (1): 51-66. Disponible en:
http://www.avpap.org
Bercedo Sanz A, Gómez Serrano M, Redondo Figuero C, Mar-
tínez Herrera B, Rollán Rollán A. Guía clínica de manejo del
asma bronquial en niños y adolescentes de Cantabria en Aten-
ción Primaria. Servicio Cántabro de Salud; 2006.
Hall CB, Wakefield D, Rowe TM, Carlisle PS, Cloutier MM. Diag-
nosing pediatric asthma: validating the Easy Breathing Sur-
vey. J Pediatric 2001; 139 (2): 267-72.
Castro Rodríguez JA, García Marcos L, Martínez FD. Epidemio-
logía del asma y las sibilancias en pediatría. En: Cobos Barroso N,
Pérez Yarza EG. Tratado de Neumología Infantil. Eds. Ergón;
2003. p. 567-76.
Jiménez Cortés A, Mora Gandarillas I y Grupo de Vías Respira-
torias (GVR). Protocolo de Identificación de la Alergia. El Pedia-
tra de Atención Primaria y la Identificación de la alergia. Pro-
tocolo del GVR (Publicación P-GVR-3). [consultado
01/marzo/2007]. Disponible en www.aepap.org/gvr/protoco-
los.htm
102
Bousquet J, Van Cauwenberge P, Ait Khaled N, Bachert C, Bae-

na-Cagnani CE, Bouchard J et al. Pharmacologic and anti-IgE
treatment of allergic rhinitis: ARIA update. Allergy 2006; 61:
1086-96.
The Childhood Asthma Management Program Research Group
(CAMP). Long-term effects of budesonide or nedocromil in
children with asthma. N Engl J Med 2000; 343 (15): 1054-63.
Van der Wouden JC, Tasche MJ, Bernsen RM, Uijen JH, De Jongs-
te JC, Ducharme FM. Inhaled sodium cromoglycate for asth-
ma in children. Cochrane Database Systematic Reviews 2003,
Issue 3. Art. No: CD002173. DOI: 10.1002/14651858. CD002173.
Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for pre-
venting exercise-induced bronchoconstriction. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2006, Issue4. DOI: 10.1002/
14651858. CD001183.
Knorr B, Matz J, Bernstein JA, Nguyen H, Seidenberg BC, Reiss
TF et al. Montelukast for chronic asthma in 6 to 14 years old
children: a randomized, double-blind trial. Pediatric Montelu-
kast Study Group. JAMA 1998; 279: 1181-6.
Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, Vermeulen JH, LeSouef P, San-
tanello N et al. Montelukast, a leukotriene receptor antago-
nist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2
to 5 years. Pediatrics 2001; 108: E48.
Bisgaard H, Zielen S, García-García ML, Johnston SL, Gilles L,
Menten J et al. Montelukast reduces rescue medication use in
viral-induced asthma exacerbations (the PREVIA study). Am J
Respir Crit Care Med 2004; 169: A 149.
Bisgaard H, Zielen S, García-García ML, Johnston SL, Gilles L,
Menten J et al. Monteukast reduces asthma exacerbations in
2-5 year old children with intermittent asthma. Am J Respir
Crit Care Med 2005; 171: 315-22.
103
ASMA INFANTIL
García ML, Wahn U, Gilles L, Swern A, Tozzi CA, Polos P. Mon-

telukast, Compared With Fluticasone, for Control of Asthma
Among 6- to 14-Year-Old Patients With Mild Asthma: The
MOSAIC Study. Pediatrics 2005; 116: 360-9.
Pauwels R, Newman S, Borgstrom L. Airway deposition and air-
way effects of antiasthma drugs delivered from metereddose
inhalers. Eur Respir J 1997; 10: 2127-38.
Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ,
Szefler SJ. Long-term inhaled corticosteroids in preschool
children at high risk for asthma. N Engl J Med 2006; 354:
1985-97.
Tal A, Simon G, Vermeulen JH, Petru V, Cobos N, Everad ML et
al. Budesonide/formoterol in a single inhaler versus inhaled
corticosteroids alone in the treatment of asthma. Pediatr Pul-
monol 2002; 34 (5): 342-50.
Bensch G, Berger WE, Blokhin BM, Socolovsky AL, Thomson
MH, Till MD et al. One-year efficacy and safety of inhaled for-
moterol dry power in children with persistent asthma. Ann
Alergy Asthma Immunol 2002; 89 (2): 180-90.
Bateman ED, Britton J, Almeida J, Wison C. Salmeterol/Flutica-
sone Combination inhaler: A new Effective and Well Tolerated
Treatment for Asthma. Clinical Drug Investigation 1998; 16:
193-201.
Nelson HS, Chapman KR, Pyke SD, Johnson M, Pritchard JN.
Enhanced synergy between fluticasone propionate and sal-
meterol inhaled from a single inhaler versus separate inhalers.
J Allergy Clin Immunol 2003; 112 (1): 29-36.
Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, Perpiñá M, Sanchís J, Sobra-
dillo V et al. Effect of montelukast added to inhaled budeso-
nide on control of mild to moderate asthma. Thorax 2003;
58 (3): 204-10.
104
Hakim F, Vilozni D, Adler A, Livnat G, Tal A, Bentur L. The Effect

of Montelukast on Bronchial Hyperreactivity in Preschool Chil-
dren. Chest 2007; 131: 180-6.
Ram FSF, Cates CJ, Ducharme FM. Long-acting beta2 agonists
versus anti-leukotrienes as add-on therapy to inhaled corti-
costeroids for chronic asthma (Systematic Review). Cochrane
Database of Systematic Reviews; 2005. p. 1.
O’Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M,
Zhu Y et al. Budesonide/fomoterol combination therapy as both
maintenance an reliever medication in asthma. Am J Respir
Crit Care Med 2005; 171: 129-36.
Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pau-
wels RA et al. Can guideline-defined asthma control be achi-
ved? The Gaining Optimal Asthma Control study. Am J Respir
Crit Care Med 2004; 170: 836-44.
Bousquet J, Lockey RF, Malling HJ. Allergen immunotherapy: the-
rapeutic vaccines for allergic diseases. WHO position paper. Allergy
1998; 53: 1-42. Disponible en http://www.seaic.es/oms/oms01.pdf
como Artículo de Opinión de la OMS Inmunoterapia con aler-
genos. Vacunas terapéuticas para enfermedades alérgicas.
Artículo de Opinión de la OMS. Inmunoterapia con alergenos,
vacunas terapéuticas para enfermedades alérgicas. Adapta-
ción para Pediatría Extrahospitalaria. A Nieto, J del Pozo, J Her-
nández. Disponible en http://www.seaic.es/pdfs/libro.pdf
Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Inmunoterapia con alerge-
nos para el asma (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblio-
teca Cochrane Plus, 2007. Número 1. Oxford: Update Softwa-
re Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.).
Wilson DR, Torres Lima M, Durham SR. Inmunoterapia sublin-
gual para la rinitis alérgica (Revisión Cochrane traducida). En:
105
ASMA INFANTIL
La Biblioteca Cochrane Plus, 2007. Número 1. Oxford: Update

Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.).
Díaz Vázquez CA. Programa de formación en asma infantil.
Educación sanitaria a padres y niños con asma. PRASNI; 2003.
Lora Espinosa A, Fernández Carazo C, Praena Crespo M, Domín-
guez Aurrecoechea B. Autocontrol del asma en el domicilio.
En: Cano Garciñudo A, Díaz Vázquez CA, Monton Álvarez JL.
Asma en el niño y adolescente. Madrid: Ergon; 2004.
Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados.
Revista Pediatría Atención Primaria 2005; 7 (suppl 2): 79-95.
Inhalation devices. CMAJ 2005; 173 (6 suppl.).
Bhogal S, Zemek R, Ducharme FM. Planes de acción escritos
para el asma en niños (Revision Cochrane traducida). En la
Biblioteca Cochrane Plus, 2006, número 4. Oxford. Disponible
en: http://www.update-spftware.com
Wolf FM, Guevara JP, Grum CM, Clark NM, Cates CJ. Educatio-
nal interventions for asthma in children (Cochrane review). En:
The Cochrane Library, Issue 4. Chichester. UK 2003.
Díaz Vázquez CA. Educación a padres y niños con asma. For-
mación médica en Atención Primaria (FMC). 1999; 6:611-623.
Morinski DE et al. Concurrent and predictive of a self reported
measure of medication adherence. Med Care. 1986; 24:67-74.
OTRAS FUENTES DE INFORMACIÓN DE INTERÉS

Asociación Española de Pediatría.
Disponible en: http://www.aeped.es
Sociedad Española de Neumología Pediátrica.
Disponible en: http://www.neumoped.org
106
Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica.

Disponible en: http://www.seicap.org
Guía Española para el Manejo del Asma.
Disponible en: http://www.gemasma.com
Global Initiative For Asthma.
Disponible en: http://www.ginasthma.com
Respirar. Portal sobre el asma bronquial en niños y adolescen-
tes. Díaz Vázquez C.
Disponible en: http://www.respirar.org
Comité de Aerobiología. Sociedad Española de Alergia e Inmu-
nología Clínica.
Disponible en: http://www.polenes.com
Taller práctico de Inmunoterapia para médicos.
Disponible en: http://www.seicap.es/documentos/archivos/
ImnunoterapiaSEICAPpdf.pdf
Taller de Inmunoterapia para enfermería.
Disponible en: http://www.seicap.es/documentos/archivos/
TallerenfermeriaInmunoterapiaSEICAPpdf.pdf
107
GUÍA de
BUENA PRÁCTICA
CLÍNICA en
10-09-SGA-2007-2345-B (creado: junio 2007)
GUÍA de BUENA PRÁCTICA CLÍNICA en Asma infantil

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GUÍA de BUENA PRÁCTICA CLÍNICA en Asma infantil

N390_CUBIERTAS_TRIPAS 1 25/6/07, 12:54

Tratamiento del Asma infantil 41

Educación y Autocontrol en Asma 75

Bibliografía general 101

Dr. Alfonso Moreno González

Dr. Isacio Siguero Zurdo

por ello, aborda directamente orientaciones etiológi-

Dra. Concepción Oliva Hernández

Una vez establecido el diagnóstico de Asma bron-

HISTORIA NATURAL DEL ASMA EN EL NIÑO

— Sibilantes precoces transitorios: sibilancias has-

Los factores de riesgo y pronósticos de Asma per-

Tabla 1. Índice predictivo de Asma modificado en niños

Tabla 2. Historia clínica

Tabla 3. Cuestionario Easy Breathing Survey (EBS)

Espirometría forzada y Test de broncodilatación

Tabla 4. Consideraciones generales

Tabla 5. Clasificación de los patrones espirométricos

Tabla 6. Test de broncodilatación (TBD)

Si el test de broncodilatación es negativo y se con-

— FET: tiempo en segundos requerido para alcan-

Figura 1. Tipos de Curvas Espirométricas

Tabla 7. Test de ejercicio mediante carrera libre

coespasmo inducido por ejercicio, ya que depende

Tabla 8. Medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM)

cuando se mide mediante la Espirometría, en la que

Tabla 9. Utilidad del FEM

75%, y puede, por tanto, infravalorar el grado de obs-

pare con su Mejor Valor Personal, que se obtendrá

MARCADORES NO INVASIVOS DE INFLAMACIÓN

Tabla 10. Diagnóstico diferencial en niños

Tabla 11. Diagnóstico diferencial en niños

en el diagnóstico del Asma bronquial en el niño y

Tabla 12. Estudios complementarios

fágico, o si existe Asma grave en el lactante; citolo-

Tabla 13. Factores desencadenantes

exploración física completa que busque los signos de

Tabla 14. Anamnesis y Diagnóstico Diferencial

Para el abordaje completo e integral del Asma bron-

Tabla 15. Exploración física: signos sugerentes de alergia

Tabla 16. Diagnóstico alergológico*

ne de 2 tipos de pruebas (Tabla 16), unas que son usa-

titativa mediante el sistema RAST o CAP o semicuan-

IgE séricas: IgE total y específica

mente ni por el estado de la piel y permite múltiples

10 alergenos: 8 neumoalergenos, como son el ácaro,

Pruebas cutáneas (Prick-test)

Tabla 17. Técnica del Prick-Test

minutos, siendo el resultado positivo si el habón es

Algoritmo de Diagnóstico alergológico

Tabla 18. Técnica del Prick-Test

de Phadiatop, sistema InmunoCap Rapid® y la IgE espe-

Figura 2. Algoritmo de Diagnóstico alergológico

Si existe Historia clínica compatible

Prick-test InmunoCap® Rapid Phadiatop® Negativo

Si bien estos algoritmos son los propuestos y uti-