Gpc-Be 43 - Hud
Gpc-Be 43 - Hud
Gpc-Be 43 - Hud
Uterina Disfuncional
Elaborado por:
Grupo de especialistas del Hospital de Ginecobstetricia y del Departamento
de Ginecología y Obstetricia del Hospital Juan José Arévalo Bermejo - IGSS
III
Este documento debe citarse como:
IGSS-Guatemala 2013
Derechos reservados-IGSS-2013
IV
AGRADECIMIENTOS:
Hospital de Gineco-Obstetricia
Grupo de Desarrollo de la Guía:
Dr. Edgar Pérez Robles
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Coordinador grupo de trabajo Guía de
tratamiento de la Hemorragia Uterina
Disfuncional
V
Revisores:
VI
COMISIÓN ELABORADORA DE GUÍAS DE
PRÁCTICA CLÍNICA FUNDAMENTADAS EN
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
(GPC-BE):
Msc. Dr. Edwin Leslie Cambranes Morales
Jefe de Departamento
Departamento de Medicina Preventiva
VII
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES:
Se declara que ninguno de los participantes en el
desarrollo de esta Guía, tiene intereses particulares, es
decir: económicos, políticos, filosóficos o religiosos que
influyan en los conceptos vertidos en la misma.
IX
PRÓLOGO
(Tabla No. 1)
XI
Tabla No. 1* Niveles de evidencia:
Grado de Nivel de
Fuente
Recomendación Evidencia
Revisión sistemática de
1a
ensayos clínicos aleatorios.
Ensayo clínico aleatorio
1b
individual.
A
Eficacia demostrada por los
estudios de práctica clínica
1c
y no por la experimentación.
(All or none**)
Revisión sistemática de
2a
estudios de cohortes.
Estudio de cohorte individual
2b y ensayos clínicos aleatorios
de baja calidad.
Investigación de resultados
B 2c en salud, estudios
ecológicos.
Revisión sistémica de
3a estudios caso-control, con
homogeneidad.
Estudios de caso control
3b
individuales.
Series de casos, estudios
C 4 de cohortes y caso-control
de baja Calidad.
Opinión de expertos sin
D 5
valoración crítica explícita.
* Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
**All or none (Todos o ninguno): Se cumple cuando todos los
pacientes mueren antes de que el medicamento esté disponible, pero
algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes
de que el medicamento esté disponible, pero ahora ninguno muere con
el medicamento.
XIII
sistemáticas exhaustivas en lo que concierne a
estudios sanitarios, de diagnósticos y
terapéuticas farmacológicas y otras.
XVI
Índice
Guía de bolsillo 1
1. INTRODUCCIÓN 29
2. OBJETIVOS 31
3. METODOLOGÍA 32
Definición de preguntas 32
Estrategias de Búsqueda 33
Población Diana 33
Usuarios 33
4. CONTENIDO 35
Definición 35
Datos epidemiológicos 38
Fasiopatología de la HUD 40
Hemorragia menstrual normal 40
Características del ciclo ovulatorio
y anovulatorio 41
Hemorragia uterina anormal 43
Clasificación de HUD según
etiología hormonal 45
Presentación clínica de la HUD 46
Hemorragia ovulatoria 46
Hemorragia anovulatoria 47
Diagnóstico 49
Historia Clínica 49
Examen físico 50
Evaluación ginecológica 51
Estudios de laboratorio e imágenes 52
Exámenes de laboratorio 52
Ultrasonido 52
Biopsia endometrial 53
Histeroscopía 54
XVII
Tratamiento 54
Tratamiento Farmacológico (Médico) 54
Terapia Hormonal 54
Dispositivo Intrauterino con
liberación de levonorgestrel (DIU-L) 55
Anticonceptivos orales 55
Progestágenos 56
Análogos de la GnRh (Hormona
Liberadora de Ganadotrofinas) 57
Terapia No Hormonal 58
Tratamiento Quirúrgico 59
Legrado Uterino Instrumental 59
Histeroscopía Quirúrgica 60
Ablación de Endometrio 60
Histerectomía 61
5. ANEXOS 63
6. GLOSARIO DE TÉRMINOS Y
ABREVIATURAS 73
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 75
XVIII
GUÍA DE BOLSILLO
1
Metrorragia: hemorragia uterina que
sucede en intervalos irregulares y más
frecuentes de lo normal.
Menometrorragia: hemorragia
excesiva y prolongada que ocurre en
períodos más frecuentes e irregulares
que los normales.
Hemorragia intermenstrual:
hemorragia que se presenta en
cantidades variables en el período
entre una menstruación y la siguiente.
Hemorragia perimenopáusica:
Episodios de sangrado irregulares,
previo a la aparición de la
menopausia.
Hemorragia Postmenopáusica:
Recurrencia de la hemorragia uterina
en el período Postmenopáusico, al
menos de 6 meses a 1 año después
de haber cesado los ciclos
menstruales normales.
2
Oligomenorrea: Frecuencia de ciclos
menstruales con intervalos mayores
de 35 días.
Amenorrea: Ausencia de la
menstruación por 6 o más meses o
ausencia de tres periodos menstruales
continuos.
3
Método semi-subjetivos de Higham, (Anexo
I); evalúa la cantidad de hemorragia en
base al número de toalla, tampones o
coágulos, con un punto de corte de 100 se
obtiene una sensibilidad del 89% para el
diagnóstico de hemorragia.
Fisiopatología de la HUD:
Hemorragia menstrual normal:
Es importante conocer las características
de la menstruación consideradas como
normales y tomarlas como referencia para
determinar si una paciente se encuentra
con alteraciones en el patrón menstrual
normal.
2a
Estudios clínicos sobre los hábitos
menstruales permitieron determinar que la
duración de la menstruación normal es de 2
a 7 días (promedio 4 días), el intervalo o
período inter menstrual tiene un rango de
25 a 35 días con un promedio de 31 días.
La cantidad normal de pérdida sanguínea
se encuentra entre los 40 a 80 ml. (60 ml.
en promedio).
4
Tabla No. 1 Características del ciclo
menstrual ovulatorio y anovulatorio. *
Ciclo menstrual Ciclo menstrual
ovulatorio anovulatorio
-Cicatrización
endometrial tardía e
irregular.
*Guía práctica clínica 2008. Colegio Mexicano de Ginecología y
Obstetricia (COMEGO) Diagnóstico y tratamiento de Hemorragia
Uterina Disfuncional. Pág. 215-3.
5
Clasificación de la HUD según su etiología
hormonal: 2, 9, 11,14
Hemorragia por supresión de
progesterona:
La HUD es una consecuencia del
descenso brusco en la concentración de
progesterona, por ejemplo, cuando existe
una insuficiencia del cuerpo lúteo, o
cuando se interrumpe un tratamiento con
aporte exógeno de progesterona. Para
que se produzca sangrado uterino es
necesario que el endometrio haya sido
previamente transformado por la acción de
estrógenos endógenos o por un agente
exógeno.
6
exógeno de estrógenos en mujeres
ooforectomizadas o postmenopausicas y
las que reciben algún tipo de estrógeno
exógeno.
Diagnóstico:
Historia clínica:
Debe realizarse una historia clínica
2a
detallada y minuciosa, prestando especial
atención a la edad, antecedentes
familiares y personales, alteraciones
nutricionales y factores psicógenos y
emocionales predisponentes. 13, 14, 18
El interrogatorio cuidadoso dirigido a las
causas de la hemorragia uterina
disfuncional proporciona la base e indica
la dirección para seguir realizando la
7
evaluación. Es importante determinar el
flujo menstrual habitual, la asociación de
signos y síntomas y el tiempo que ha
durado la hemorragia. Indagar
prioritariamente el sitio de origen del
sangrado o si está asociado a sangrado
en otros sitios que no sea ginecológico
(epistaxis, hematuria, hemorragia gingival,
hematoquecia, petequias, entre otros). Es
asimismo, esencial averiguar los
antecedentes sexuales y acerca del uso
de anticonceptivos. Deben obtenerse los
detalles acerca de cualquier cirugía
ginecológica reciente o de tratamientos
médicos previos por trastornos
ginecológicos.
Examen Físico:
Debe observarse con atención la
2a biotipología de la paciente, pues asociado
a la obesidad hay aumento de la
conversión de androstendiona a
estrógenos, que al final puede por sí solo
ocasionar el cuadro característico de la
Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD). El
examen físico general debe buscar
evidencias de enfermedades sistémicas.
Deberá palparse la glándula tiroides para
detectar su tamaño (agrandamiento) y/o
acerca de la presencia de nódulos o
masas. Deberá evaluarse con atención el
hígado para determinar su tamaño y
contorno. Debe inspeccionarse la piel para
detectar signos que sugieran enfermedad
suprarrenal, que incluyen estrías de la
mama o el abdomen, hirsutismo, medir la
8
circunferencia de la cintura (normal < 88
cms), panículo adiposo excesivo en la
región cervical posterior y la región del
hombro. Así también debe hacerse la
evaluación de las mama en busca de
signos de patología.
Deben documentarse los signos vitales en
general con especial atención en la
presión arterial, temperatura y peso
corporal. 9,10, 11
Evaluación ginecológica:
Se debe prestar cuidadosa atención los
genitales externos (vulva, vagina y el
recto) así como otros sitios posibles de
hemorragia.
El examen con especulo ayudará a
descartar lesiones vaginales y cervicales,
además de evidenciar el origen uterino de
la hemorragia al observar la salida de
sangre a través del cérvix. Se necesita un
examen bimanual para valorar el posible
aumento en el tamaño y posición, así
como la presencia de dolor a la palpación
del útero y los anexos.
La historia clínica cuidadosa, pruebas de
embarazo y evaluación ecográfica son
claves para confirmar o descartar el
diagnóstico de estos trastornos asociados
también a hemorragia uterina.
9
Estudios de laboratorio e imágenes: 12, 13,14
Exámenes de laboratorio:
Hematología, que incluya evaluación
de las plaquetas, es esencial para la
paciente con hemorragia uterina
disfuncional persistente o refractaria.
Factores y tiempos de la coagulación
Exámenes metabólicos: glicemia
prepandial, insulina en ayuno.
Nivel sérico cuantitativo de
gonadotrofina coriónica para excluir
embarazo.
Nivel de prolactina.
Andrógenos séricos.
Nivel de progesterona de fase
luteínica media.
Gonadotrofinas hipofisarias.
Pruebas de función tiroidea
Pruebas de función renal.
Pruebas de función hepática.
Pruebas de función suprarrenal.
Pruebas de función hormonal. (FSH,
LH, Estrógenos, Prolactina)
Ultrasonido (USG):
2b El USG es el estudio de primera
elección, para identificar anormalidades
estructurales u otro tipo de patología que
pueda explicar el origen de la HU en
pacientes con esta patología.
10
El USG, preferentemente si la condición
de la paciente lo permite, debe
efectuarse vía vaginal, en todas las
mujeres con sangrado menstrual
abundante e irregular. Este estudio
puede complementarse con
Histerosonograma.
Biopsia endometrial:
La biopsia endometrial se debe realizar
para excluir el cáncer endometrial y/o
hiperplasia anormal (excepto en mujeres
que no han iniciado vida sexual).
Dentro de sus indicaciones se incluyen:
1b
Línea endometrial igual o mayor
a los 12 mm. medida por
ultrasonido.
Hemorragia uterina persistente
principalmente en mayores de 40
años con peso ≥ a 90 Kg.
En mujeres menores de 35 años
que no responden al tratamiento
médico.
11
Histeroscopía:
13
En casos de hemorragia aguda, para
controlar el cuadro rápidamente, previo a
someter a la paciente a estudios
correspondientes, la dosis de ataque será
Etinilestradiol + Norgestrel (cod. 320)
estradiol + Norgestrel (cod. 321) una
tableta cada 6 horas por 5 días y luego
iniciar tratamiento en base al diagnóstico
etiológico.
Progestágenos:
Los progestágenos son efectivos para
alcanzar la reducción de la hemorragia
menstrual abundante, clásica de la las
causas ovulatorias de HUD.
El uso de progestágenos se recomienda
en ciclos de 21 días al mes como dosis
efectiva.
Se ha indicado utilizar Progesterona
Natural Micronizada* oral (200-300 mg
/día).
*Nota: Al momento de realización de esta
guía este medicamento no se encuentra
en el listado básico de medicamentos del
IGSS.
Terapia No hormonal:
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
y procuagulantes: ibuprofeno (cod. 944),
naproxeno* sódico, ácido mafenámico*, y
medicamentos como: ácido tranexámico*.
*Nota: Al momento de realizar esta guía,
estos medicamentos no están disponibles
en el listado básico del IGSS.
Debido a la HUD abundante existe
elevación de las prostaglandinas, las
substancias con capacidad
antiinflamatoria como los AINES
disminuyen la liberación de las mismas,
favoreciendo la disminución de la
hemorragia, asimismo, cuando la
hemorragia se hace acompañar de
dismenorrea se deben de utilizar
antiinflamatorios no esteroideos,
iniciándose en el primero y tercer día
previo a la menstruación y continuarse
por 5 días.
15
Tratamiento Quirúrgico:
El diagnóstico de pólipos endometriales
así como fibromatosis uterina
(específicamente submucosos) son las
indicaciones más claras de tratamiento
quirúrgico, pacientes que deben
clasificarse como Hemorragia Uterina
Anormal y no ser clasificadas como HUD.
Histeroscopía Quirúrgica:
Está indicada particularmente en casos
en los que se desea conservar la
fertilidad de la paciente.
16
Ablación del endometrio:
La ablación puede ser utilizada como
alternativa a la histerectomía en pacientes
con riesgo quirúrgico-anestésico elevado
como cardiópatas, diabéticas y otras.
Puede ser un procedimiento de elección
en mujeres que poseen útero sin
anormalidades anatómicas y/o
histológicas.
17
2a
Tratándose de un procedimiento
quirúrgico mayor no está exenta de
riesgos inherentes, efectos adversos,
períodos largos de recuperación y costos
más elevados comparados con los de
otros procedimientos menores.
La histerectomía podrá efectuarse por vía
vaginal, laparoscópica o abdominal con
las excepciones específicas de cada caso
de acuerdo al criterio de los especialistas
en ginecología.
18
Anexo I:
Estimación semiobjetiva del sangrado
menstrual
PUNTOS OBSERVACIÓN
19
Anexo II:
Determinaciones hormonales
(unidades convencionales)
20
Anexo III:
21
Anexo IV:
22
Anexo V:
23
Anexo VI:
ALGORITMO DE DIAGNOSTICO DE HUD
Paciente con
sangrado
uterino anormal
Considerar ¿Buena
¿Presencia de
Diagnostico de SI NO respuesta a SI
embarazo?
aborto tratamiento?
¿Sospecha de
Iniciar Continuar
anomalía
SI NO tratamiento tratamiento y
estructural o
médico de HUD vigilancia
histológica?
Referir a
¿Sospecha de Pruebas de especialista
NO SI
cuagulopatía? cuagulación hematólogo o
endocrinólogo
Síntomas y/o
¿Sospecha de signos de Pruebas
NO SI
endocrinopatía? enfermedad tiroideas
tiroidea
Ultrasonido
pélvico
Obesidad,
hirsutismo y/o
Otra alteración virilización
estructural
Engrosamiento
(miomatosis,
endometrial Reporte sin
adenomiosis, Determinación de niveles
mayor
pólipos alteración
de 12 mm. de testosterona-sulfato de
edometriales, dehidroepiandrosterona y
etc). 17-hidroxiprogesterona
Histeroscopía Diagnóstico y
y/o biopsia de tratamiento de
Diagnóstico y Descartar síndrome de
endometrio HUD
tratamiento de HU ovarios poliquisticos,
(origen anatómico) tumor de Sertoli
24
Anexo VII:
Manejo de la HUD
HUD
CONSIDERAR TRATAMIENTO
MEDICO POR 3 A 4 MESES
DESEO DE
NO VIDA SEXUAL ACTIVA SI CONSERVAR LA
FERTILIDAD
SI NO
AINES, TX
HORMONAL ACIDO
O ACIDO DIU-L,
TRANEXAMICO, ACOS
TRANEXAMICO AINES
MEJORIA
REFERIR A
SI NO ESPECIALISTA
VIGILANCIA
MEDICA ANALOGOS DE
SI GnRH
NO
NO
LEGRADO IU
NO MEJORIA
SI
25
Anexo VIII:
Endometriosis/
N 80 Endometriosis
Adenomiosis
Quiste folicular de
N 83.0 Quistes ováricos
ovario
Pólipo el cuerpo el
N 84.0 Pólipos uterinos
útero
Hemorragia vaginal y
N 93.9 uterina anormal, no Hemorragia anormal
especificada
26
Codificación CIE-09 (Procedimientos)
Código Descripción Sinónimo
Biopsia
67.11 Biopsia cervical
Endocervical
Histeroscopía diagnostica/
68.12 Histeroscopía
terapéutica
Biopsia útero
68.16 Biopsia endometrial
cerrada
Ablación
68.23 Ablación endometrial
endometrial
Histerectomía
Histerectomía Supracervical
68.30 Supracervical
laparoscópica
laparoscópica
Otra dilatación y
69.09 Legrado uterino instrumental
legrado
Diagnostico por
88.7 Ultrasonido pélvico o vaginal
ultrasonido
Examen
microscópico genital
91.41 Frote de secreción vaginal
femenino, Frotis
bacteriano
Examen
microscópico genital
91.43 Cultivo de secreción vaginal
femenino, cultivo y
sensibilidad
Frotis Papanicolau
Citología exfoliativa
795.00 cérvix glandular
(Papanicolaou)
anormal
27
MANEJO DE LA HEMORRAGIA
UTERINA DISFUNCIONAL (HUD):
1- INTRODUCCIÓN:
30
2- OBJETIVOS:
Objetivo General:
Exponer la metodología diagnóstica, emitir
opiniones y recomendaciones acerca del
tratamiento y dar a conocer los conceptos
básicos acerca de la atención integral de la
mujer que consulta con diagnostico ´
relacionado a Hemorragia Uterina
Disfuncional (HUD).
Objetivos Específicos:
Exponer los conceptos básicos que
definen la patología conocida como
HUD.
Dar a conocer los métodos
diagnósticos que confirman el
diagnóstico de HUD.
Mostrar de manera resumida los
tratamientos más adecuados en las
mujeres con HUD.
31
´
3- METODOLOGIA
Definición de Preguntas:
1. ¿Cuál es la definición de “Hemorragia Uterina
Disfuncional” (HUD)?
2. ¿Cuál es la historia natural de la entidad clínica
conocida como HUD?
3. ¿Cómo se puede determinar que se trata de
Hemorragia uterina normal o anormal?
4. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más
evidentes para dar seguimiento a las pacientes
con HUD?
5. ¿Cuáles son las características de la
Hemorragia Uterina ovulatoria?
6. ¿Cuáles son las características de la
Hemorragia Uterina anovulatoria?
7. ¿Cuáles son las alternativas de tratamiento por
HUD?
8. ¿Cuál es la opción terapéutica, dependiendo de
la edad y condición clínica de las pacientes con
diagnóstico de HUD?
9. ¿Cuáles son las alternativas de tratamiento no
quirúrgico?
10. ¿Cuáles son las alternativas de tratamiento
quirúrgico?
32
Estrategias de Búsqueda:
Población Diana:
Usuarios:
Definición:
Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) es
el término que se ha designado para hablar
de todos los cambios relacionados a la
frecuencia del ciclo menstrual en su
´
duración o en la cantidad de la perdida
2a
sanguínea ocasionando sangrados de
origen uterino (HU) en los que no se
encuentra una causa orgánica, después de
haber realizado a la paciente un estudio
minucioso.
Aproximadamente en un tercio de las
metrorragias no se encuentra un
fundamento histopatológico que pueda
explicarlas, siendo uno de los síndromes
ginecológicos más frecuentes.1, 3, 5,7
La HUD o hemorragia anovulatoria es la
principal causa de hemorragia en la mujer
adulta, su diagnóstico es por exclusión, por
lo cual se deberá descartar inicialmente
alguna patología orgánica. En mujeres
mayores de 40 años debe tenerse en
mente la posibilidad de alguna lesión
premaligna o maligna, por lo que esta
posibilidad debe descartarse
intencionalmente, en mujeres más jóvenes
son más comunes las etiologías benignas.
35
Para el grupo de expertos de revisión de la
guía, se contempla la definición de
“hemorragia uterina normal” y “hemorragia
uterina anormal” inicialmente como una
clasificación semántica en cuanto a la
diferencia entre un estado fisiológico y otro
patológico, no en el sentido puramente
clínico de la causa de la hemorragia
uterina.
Las definiciones que frecuentemente se
acompañan para describir las
características de las perdidas hemáticas
en los casos de hemorragia uterina anormal
son las siguientes:
Menorragia: hemorragia prolongada (>
7 días) o excesiva (> 80 ml. / día) que
ocurre en intervalos regulares.
Menometrorragia: hemorragia
excesiva y prolongada que ocurre en
períodos más frecuentes e irregulares
que los normales.
Hemorragia intermenstrual:
hemorragia que se presenta en
cantidades variables en el período
entre una menstruación y la siguiente.
Hemorragia perimenopáusica:
Episodios de sangrado irregulares,
previo a la aparición de la
menopausia.
Hemorragia Postmenopáusica:
Recurrencia de la hemorragia uterina
en el período Postmenopáusico, al
menos de 6 meses a 1 año después
de haber cesado los ciclos
menstruales normales.
Amenorrea: Ausencia de la
menstruación por 6 o más meses o
ausencia de tres periodos continuos.
37
*Para cuantificar el sangrado pueden
utilizarse algunos métodos subjetivos y
semi-subjetivos que orientan la cantidad de
perdida hemática, como los siguientes:
Método subjetivo para estimar la cantidad
de sangrado
1 a 3 toallas higiénicas/día: sangrado
escaso (+)
4 a 7 toallas higiénicas/día: sangrado
moderado (++)
> 8 toallas higiénicas/día: sangrado
abundante (+++)
Datos epidemiológicos:
HUD sucede en el 9 a 14% de las mujeres
en el período de vida que va desde la
menarquía hasta la menopausia, influyendo
en la calidad de vida y las finanzas de las
personas que la padecen.1
La Hemorragia Uterina Disfuncional es una
causa frecuente de consulta ginecológica,
después de las infecciones cérvico
vaginales. El 50% de los casos se presenta
en mujeres entre 40 y 50 años, en período
perimenopáusico. El 30% de las afectadas
están en edad reproductiva entre 20 y 39
38
años de edad y aproximadamente el 20%
de los casos se presenta en adolescentes
entre 13 y 20 años de edad que no ovulan.
Se estima que a nivel mundial la HUD
constituye el 15% de consultas médicas y
que el 25 % de las histerectomías se
realizan por esta causa. HUD disfuncional o
anovulatoria es la principal causa de
hemorragia en la mujer adulta, en algunos
países como en México se estima que diez
millones de personas sufren de HUD de las
cuales solo seis millones buscan atención
médica.
Entre las mujeres en edad reproductiva, del
6 al 10% que padecen HUD tienen
hiperandrogenismo con anovulación crónica
(ovarios poliquisticos) lo cual incluye
trastornos del ciclo menstrual
(Amenorrea/Oligomorrea), hirsutismo y
obesidad.
Según los registros en el Hospital de
Gineco-Obstetricia (IGSS) se encuentra
que de todas las causas de Hemorragia
Uterina (HU) el 15% se relacionan al final
como HUD, de estas pacientes el
tratamiento utilizado para controlar este
problema es 35% tratamiento médico y
65% tratamiento quirúrgico. (Servicio de
Estadística del HGO, 2012)
39
Fisiopatología de la HUD:
Hemorragia menstrual normal:
Es importante conocer las características
de la menstruación consideradas como
normales y tomarlas como referencia para
determinar si una paciente se encuentra
2a con alteraciones en el patrón menstrual
normal.
Estudios clínicos sobre los hábitos
menstruales permitieron determinar que la
duración de la menstruación normal es de 2
a 7 días (promedio 4 días), el intervalo o
período inter menstrual tiene un rango de
25 a 35 días con un promedio de 31 días.
La cantidad normal de pérdida sanguínea
se encuentra entre los 40 a 80 ml. (60 ml.
en promedio). Estudios observacionales
concluyeron la edad influye en la cantidad
de las perdidas hemáticas relacionadas a la
menstruación; mujeres de 15 años
sangraban aproximadamente 33.8 ml.
mientras que mujeres de 30 años
presentaban menstruaciones de 49.7 ml.
40
Tabla No. 1 Características del ciclo
menstrual ovulatorio y anovulatorio. *
Ciclo menstrual Ciclo menstrual
ovulatorio anovulatorio
41
Se identifican diferentes tipos de
hemorragia disfuncional dependiendo de
1a su etiología, pero en su mayoría son
ocasionadas por alteraciones hormonales
relacionadas a la concentración de
estrógenos y progesterona.
42
Tabla No. 2 Diagnósticos diferenciales
de las causas de Hemorragia Uterina
Anormal.
Hemorragia uterina anormal
Hiperprolactinemia.
43
Diagnósticos diferenciales de las causas
de Hemorragia Uterina Anormal.
(Continuación)
Hemorragia uterina anormal
Causa Condición clínica asociada
Discrasias sanguíneas (púrpura
trombocitopénica idiopática;
deficiencia del factor VII;
enfermedad de Von Willebrand;
leucemia).
Falla cardíaca, renal o hepática,
Trastornos de la nutrición:
cambios marcados de peso;
ejercicio excesivo; anorexia
nerviosa; obesidad; caquexia.
Médicas Medicamentos: terapia
hormonal; anticonceptivos
hormonales; anticoagulantes;
herbales (Ginseng, Ginkgo),
Agentes psicotrópicos,
digitálicos, Tamoxifeno, agentes
tiroideos.
Trauma: cuerpos extraños,
abrasiones, laceraciones, abuso
sexual.
Hemorragia uterina disfuncional Diagnóstico de exclusión
*Adaptado de MORENO Escallón, Bernardo. Hemorragia
Uterina Disfuncional. Ministerio de la Protección
Social. Guías para manejo de urgencias. Etiología de HUD.
Pág. 297. Colombia, 2009.
44
Clasificación de la HUD según su etiología
hormonal: 2, 9, 11,14
Hemorragia por supresión de
progesterona:
La HUD es una consecuencia del descenso
brusco en la concentración de
progesterona, por ejemplo, cuando existe
una insuficiencia del cuerpo lúteo, o cuando
se interrumpe un tratamiento con aporte
exógeno de progesterona. Para que se
produzca sangrado uterino es necesario
que el endometrio haya sido previamente
transformado por la acción de estrógenos
2a endógenos o por un agente exógeno.
45
estrógenos en mujeres ooforectomizadas o
postmenopausicas y las que reciben algún
tipo de estrógeno exógeno.
Hemorragias anovulatorias:
Está relacionado con mayor frecuencia a
las alteraciones en el cuerpo lúteo, folículos
2a ováricos persistentes o bien a
consecuencia de quistes ováricos
funcionales (síndrome de ovarios
poliquisticos).
Se explican como la secreción de
estrógenos de forma continuada sin
producirse la característica elevación de
hormona luteinizante (LH). Se manifiestan
como sangrados irregulares con flujos
hemorrágicos que pueden ser leves o muy
severos.18 Aparecen con mayor frecuencia
en los primeros ciclos tras la menarquia y
en el período perimenopáusico.
47
Los términos asociados a las hemorragias
anovulatorias son los siguientes:
amenorrea, oligomenorrea, metrorragia, y
en general se incluye a la HUD cuando se
han descartado otras causas de
hemorragia.
Las hemorragias anovulatorias también se
asocian a otras patologías tales como
diabetes mellitus, hipo o hipertiroidismo, e
hiperprolactinemia, el uso de anti
epilépticos (Ácido Valproico), que pueden
ocasionar aumento del peso corporal
consecuentemente hiperandrogenismo y
anovulación, asimismo se pueden asociar
al uso de anti psicóticos (Haloperidol,
Clorpromazina, Tiotexane, Clozapina) que
pueden ocasionar anovulación a
consecuencia de la elevación de los niveles
de prolactina.18
Es importante considerar que la
anovulación recurrente aumenta el riesgo
de hiperplasia endometrial ( con o sin
atipias) y cáncer endometrial lo cual es raro
en adolescentes pero se considera muy
probable en mujeres mayores, obesas,
multíparas, infértiles, diabéticas, con
antecedentes familiares de cáncer de
Colon, que han estado bajo terapia
estrogénica prolongada o con historia de
uso de Tamoxifeno. 18
48
Diagnóstico:
Historia clínica:
Debe realizarse una historia clínica
detallada y minuciosa, prestando especial
2a atención a la edad, antecedentes familiares
y personales, alteraciones nutricionales y
factores psicógenos y emocionales
predisponentes 13, 14, 18
49
Debe investigarse en relación a los ciclos
menstruales de la paciente en cuestión,
considerando los datos expuestos con
anterioridad en esta Guía y tratando de
encontrar hallazgos que expliquen el origen
de la hemorragia, descartando las
patologías detalladas en el cuadro No. 2.
Examen Físico:
Debe observarse con atención la
2a
biotipología de la paciente, pues asociado a
la obesidad hay aumento de la conversión
de androstendiona a estrógenos, que al
final puede por sí solo ocasionar el cuadro
característico de la Hemorragia Uterina
Disfuncional (HUD). Un examen físico
general debe buscar evidencias de
enfermedades sistémicas. Deberá palparse
la glándula tiroides para detectar su tamaño
(agrandamiento) y/o acerca de la presencia
de nódulos o masas. Deberá evaluarse con
atención el hígado para determinar su
tamaño y contorno. Debe inspeccionarse la
piel para detectar signos que sugieran
enfermedad suprarrenal, que incluyen
estrías de la mama o el abdomen,
hirsutismo, medir la circunferencia de la
cintura (normal < 88 cms), panículo adiposo
excesivo en la región cervical posterior y la
región del hombro. Así también debe
hacerse la evaluación de las mama en
busca de signos de patología mamaria.
50
Deben documentarse los signos vitales en
general con especial atención en la presión
arterial, temperatura y peso corporal. 9,10, 11
Evaluación ginecológica:
Se debe prestar cuidadosa atención los
genitales externos (vulva, vagina y el recto)
así como otros sitios posibles de
hemorragia.
El examen con especulo ayudará a
descartar lesiones vaginales y cervicales,
además de evidenciar el origen uterino de
la hemorragia al observar la salida de
sangre a través del cérvix. Se necesita un
examen bimanual para valorar el posible
aumento en el tamaño y posición, así como
la presencia de dolor a la palpación del
útero y los anexos.
Deben considerarse otras causas de
sangrado uterino irregular que es
frecuentemente el primer síntoma asociado
con distintos tipos de aborto, embarazo
ectópico y mola hidatiforme. La historia
clínica cuidadosa, pruebas de embarazo y
la evaluación ecográfica son las claves para
confirmar o descartar el diagnóstico de
estos trastornos asociados también a
hemorragia uterina.
51
Estudios de laboratorio e imágenes: 12,13, 14
Exámenes de laboratorio:
Hematología, que incluya evaluación
de las plaquetas, es esencial para la
paciente con hemorragia uterina
disfuncional persistente o refractaria.
Factores y tiempos de la coagulación
Exámenes metabólicos: glicemia
prepandial, insulina en ayuno.
Nivel sérico cuantitativo de
gonadotrofina coriónica para excluir
embarazo.
Nivel de prolactina.
Andrógenos séricos.
Nivel de progesterona de fase
luteínica media.
Gonadotrofinas hipofisarias.
Pruebas de función tiroidea
Pruebas de función renal.
Pruebas de función hepática.
Pruebas de función suprarrenal.
Pruebas de función hormonal.
(FSH, LH, Estrógenos, Prolactina)
Ultrasonido (USG):
El USG es el estudio de primera elección,
para identificar anormalidades estructurales
u otro tipo de patología que pueda explicar
el origen de la HU en pacientes con esta
patología.
52
El USG ginecológico nos permite valorar la
línea endometrial estableciendo una
conducta en función del grosor de dicha
línea. Es conveniente realizarlo en la
primera mitad del ciclo menstrual.
El USG, preferentemente si la condición de
2b
la paciente lo permite, debe efectuarse vía
vaginal en todas las mujeres con sangrado
menstrual abundante e irregular. Este
estudio puede complementarse con
Histerosonograma.
Biopsia endometrial:
La biopsia endometrial se debe de realizar
para excluir el cáncer endometrial y/o
hiperplasia anormal (excepto en mujeres
que no han iniciado vida sexual).
Dentro de sus indicaciones se incluyen:
Línea endometrial igual o mayor a los
12 mm. medida por ultrasonido.
Hemorragia uterina persistente
principalmente en mayores de 40 años
con peso ≥ a 90 Kg.
En mujeres menores de 35 años que
no responden al tratamiento médico.
53
Histeroscopía:
Consiste en la observación interna del útero
mediante el uso de equipo óptico llamado
histeroscopio, sus indicaciones más
frecuentes son aquellas relacionadas a la
HU, permite una visualización directa de la
cavidad uterina, lo que proporciona un
método más eficiente en la toma de biopsia
que la biopsia ciega convencional o la
dilatación y legrado. Mediante la
Histeroscopía se puede identificar lesiones
ocupativas del útero y el cáncer endometrial
con una sensibilidad de 86.4% y un
especificidad del 99.26%, sin embargo no
se ha evaluado en términos de costo
beneficio y requiere de equipo y
entrenamiento especial para su adecuada
aplicación.
Tratamiento:
Tratamiento Farmacológico (Médico):
Terapia hormonal:
1a La finalidad del tratamiento es evitar
episodios agudos de hemorragia, prevenir
riesgos como la anemia, y mejorar la
calidad de vida de las pacientes, está
54
indicado cuando no existen anormalidades
estructurales o histológicas.
Dispositivo Intrauterino con liberación
de Levonorgestrel (DIU-L)*:
Es una alternativa efectiva de manejo a
largo plazo sobre todo cuando es necesario
conservar la fertilidad. Con este método se
obtiene una alta satisfacción por parte de
las pacientes con un rango de uso de hasta
5 años, con lo cual se conserva la
integridad de la anatomía uterina, se regula
y controla el problema y se logra una
reducción en cuanto a los costos del
tratamiento al comparar el costo del
dispositivo con los relacionados a la
Histerectomía y sus potenciales
complicaciones.
El uso de derivados de la progesterona de
acción como en los dispositivos
intrauterinos con Levonorgestrel permite la
reducción de la hemorragia de manera más
efectiva en comparación de los
anticonceptivos orales.
*Nota: Actualmente, no se cuenta con este
dispositivo en el IGSS, por lo que; hasta el
momento en que esté dispositivo esté
disponible debe proveerse otro método
para tratamiento.
Anticonceptivos orales:
En principio ACOG* recomienda el uso de
anticonceptivos orales o progestágenos, los
cuales inducen los ciclos hemorrágicos
55
ordenados, disminuyen los riesgos de
hiperplasia o cáncer y corrigen la
hemorragia menstrual excesiva.
(*American College of Obstetrics and Gynecology) 1
56
Se ha indicado utilizar Progesterona natural
micronizada* oral (200-300 mg /día).
*Nota: Al momento de realización de esta
guía este medicamento no se encuentra en
la lista básica de medicamentos del IGSS.
57
El uso de análogos de GnRh puede ser
considerado previo al tratamiento
quirúrgico, debe considerarse la terapia
ADD-BACK.
Terapia No hormonal:
58
Tratamiento Quirúrgico:
El diagnóstico de pólipos endometriales así
como fibromatosis uterina (específicamente
submucosa) son las indicaciones más
claras de tratamiento quirúrgico, pacientes
que deben clasificarse como Hemorragia
Uterina Anormal y no ser clasificadas como
HUD.
Dentro de las opciones terapéuticas
quirúrgicas, se tiene descritas: legrado
uterino instrumental, polipectomía, ablación
endometrial e histerectomía; de las cuales
se describen sus indicaciones a
continuación:
Legrado uterino instrumental:
Manipulación o instrumentación del
1C
endometrio con el propósito de obtener del
interior uterino el tejido endometrial
mediante la aplicación de una legra,
realizando un curetaje o raspado.
Está indicado en pacientes con mala
respuesta al tratamiento médico, se realiza
con fines hemostáticos, y para la obtención
de material de biopsia si estuviera indicada.
No se considera como tratamiento de
primera elección para HUD.
Se indica especialmente en casos en los
que se sospeche hiperplasia endometrial y
se demuestre engrosamiento diagnosticado
por USG y/o biopsia o si no se tiene acceso
a histeroscopía.
59
Histeroscopía Quirúrgica:
Implica la resección de los pólipos y/o
miomas uterinos submucosos, está
indicada particularmente en casos en los
que se desea conservar la fertilidad de la
paciente.
Ablación del endometrio:
Consiste en la destrucción quirúrgica del
endometrio, se considera un procedimiento
permanente y no se indica en personas que
desean conservar la fertilidad, podrá
considerarse cuando la hemorragia uterina
influye negativamente en la calidad de vida
de las pacientes y una cirugía mayor
(histerectomía) no es una opción adecuada.
La ablación puede ser utilizada como
1b alternativa a la histerectomía en pacientes
con riesgo quirúrgico-anestésico elevado
como cardiópatas, diabéticas y otras.
Puede ser un procedimiento de elección en
mujeres que poseen útero sin
anormalidades anatómicas y/o histológicas.
Al momento de la publicación de esta guía,
no se cuenta con la tecnología necesaria en
el IGSS para realizar este procedimiento,
por lo que hasta su existencia deberá
considerase otras alternativas dentro de las
considerarse
descritas.
60
Histerectomía:
Consiste en la resección quirúrgica del
útero, y se considera una alternativa
definitiva en los casos de hemorragia
uterina excesiva, estará indicada en
pacientes que no desean continuar su
fertilidad o en aquellas que los tratamientos
tratamiento
previos de tipo conservador no han dado
buenos resultados y en los casos en los
cuales se tiene riesgo de descompensación
hemodinámica por hemorragias excesivas e
incontrolables tratadas por otro método.
Tratándose de un procedimiento quirúrgico
mayor no está exenta de riesgos
2a inherentes, efectos adversos, períodos
largos de recuperación y costos más
elevados comparados con los de otros
procedimientos menores.
La histerectomía podrá efectuarse por vía
vaginal, laparoscópica o abdominal con las
excepciones específicas de cada caso de
acuerdo al criterio de los especialistas en
ginecología.
61
5- ANEXOS
Anexo I:
Estimación semiobjetiva del sangrado
menstrual
PUNTOS OBSERVACIÓN
63
Anexo II:
Determinaciones hormonales
(unidades convencionales)
64
Anexo III:
65
Anexo IV:
66
Anexo V:
67
Anexo VI:
ALGORITMO DE DIAGNOSTICO DE HUD
Paciente con
sangrado
uterino anormal
Considerar ¿Buena
¿Presencia de
Diagnostico de SI NO respuesta a SI
embarazo?
aborto tratamiento?
¿Sospecha de Continuar
Iniciar
anomalía
SI NO tratamiento tratamiento y
estructural o
médico de HUD vigilancia
histológica?
Referir a
¿Sospecha de Pruebas de especialista
NO SI
cuagulopatía? cuagulación hematólogo o
endocrinólogo
Síntomas y/o
¿Sospecha de signos de Pruebas
NO SI
endocrinopatía? enfermedad tiroideas
tiroidea
Ultrasonido
pélvico
Obesidad,
hirsutismo y/o
Otra alteración virilización
estructural
Engrosamiento
(miomatosis,
endometrial Reporte sin
adenomiosis, Determinación de niveles
mayor
pólipos alteración
de 12 mm. de testosterona-sulfato de
edometriales, dehidroepiandrosterona y
etc). 17-hidroxiprogesterona
Histeroscopía Diagnóstico y
y/o biopsia de tratamiento de
Diagnóstico y Descartar síndrome de
endometrio HUD
tratamiento de HU ovarios poliquisticos,
(origen anatómico) tumor de Sertoli
68
Anexo VII:
Manejo de la HUD
HUD
CONSIDERAR TRATAMIENTO
MEDICO POR 3 A 4 MESES
DESEO DE
NO VIDA SEXUAL ACTIVA SI CONSERVAR LA
FERTILIDAD
SI NO
AINES, TX
HORMONAL ACIDO
O ACIDO DIU-L,
TRANEXAMICO, ACOS
TRANEXAMICO AINES
MEJORIA
REFERIR A
SI NO ESPECIALISTA
VIGILANCIA
MEDICA ANALOGOS DE
SI GnRH
NO
NO
LEGRADO IU
NO MEJORIA
SI
69
Anexo VIII:
Endometriosis/
N 80 Endometriosis
Adenomiosis
Quiste folicular de
N 83.0 Quistes ováricos
ovario
Pólipo el cuerpo el
N 84.0 Pólipos uterinos
útero
Hemorragia vaginal y
N 93.9 uterina anormal, no Hemorragia anormal
especificada
70
Codificación CIE-09 (Procedimientos)
Código Descripción Sinónimo
Biopsia
67.11 Biopsia cervical
Endocervical
Histeroscopía diagnostica/
68.12 Histeroscopía
terapéutica
Biopsia útero
68.16 Biopsia endometrial
cerrada
Ablación
68.23 Ablación endometrial
endometrial
Histerectomía
Histerectomía Supracervical
68.30 Supracervical
laparoscópica
laparoscópica
Otra dilatación y
69.09 Legrado uterino instrumental
legrado
Diagnostico por
88.7 Ultrasonido pélvico o vaginal
ultrasonido
Examen
microscópico genital
91.41 Frote de secreción vaginal
femenino, Frotis
bacteriano
Examen
microscópico genital
91.43 Cultivo de secreción vaginal
femenino, cultivo y
sensibilidad
Frotis Papanicolau
Citología exfoliativa
795.00 cérvix glandular
(Papanicolaou)
anormal
71
6- GLOSARIO DE TÉRMINOS Y
ABREVIATURAS:
73
7- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Gómez F. Julia. Hemorragia Uterina
Disfuncional: Diagnóstico y Tratamiento
[monografía en Internet]. Granada, España:
Hospital Universitario Virgen de Las
Nieves; 2008[consultado el 21 de febrero
del 2012]. Disponible en:
http://www.sibum.cl/archivos/normas%20vancouver.pdf
75
5. Melado V Laura, Novelle G Mónica,
Hernández G Alicia, Muñoz M Mar, Ordás
ST Juan. Comparación entre el sistema
intrauterino de liberación de levonorgestrel
y la ablación endometrial en el tratamiento
de la hemorragia uterina disfuncional. Rev.
chil. obstet. ginecol. [Revista en Internet].
2008 [citado 2012 Feb 21]; 73(4): 263-
267. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071
7-75262008000400008&lng=es. doi: 10.4067/S0717-
75262008000400008.
76
9. León-Pino J. García- Mazorra M. Sáez-
Cantero V. Rodríguez-Jorge M. Hemorragia
uterina disfuncional en la
adolescencia. Medi Sur [serie en Internet].
2011 septiembre 10; [citado 2012 febrero
21]; 9(5):[aprox. 3 p.]. Disponible en:
http://www.medisur.sld.cu/index.php/m
77
13. Cremonte M. A, Hemorragias en
Ginecología y Obstetricia [Monografía en
Internet]. Universidad Nacional del
Nordeste Facultad de Medicina Programa
de Formación Continua en Medicina
General; Colombia 2009 [Citado 2012
Febrero 12]. Disponible en:
http://med.unne.edu.ar/posgrado/cursomedgral/clases/2511
06ec.pdf
78
17. Catálogo Maestro de Guías de Práctica
Clínica del IMSS [base de datos en
Internet]. Diagnóstico y Tratamiento de la
Hemorragia Uterina Disfuncional. C2010-
[Citado 2012 Febrero 21]. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoM
aestro/322_IMSS_10_Hemorragia_uterina_disfuncional/GR
R_IMSS_322_10.pdf
79
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80
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