Radiografía de Tórax 1

CAPÍTULO 14
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Dr. Guillermo Fried

OBJETIVOS

Que el lector al finalizar pueda interpretar las placas de tórax normales y reconocer las
diferentes alteraciones provocadas por las patologías cardíacas.

RADIOGRAFÍA NORMAL DE TÓRAX

Introducción

La radiografía de tórax constituye la piedra angular del diagnóstico radiológico y es

indispensable en el estudio de la gran mayoría de las enfermedades torácicas de trascendencia.
La imagen es obtenida por impresión de una placa fotográfica por los rayos X (Rx) que atraviesan
al sujeto en estudio.
En el examen del tórax se emplea rutinariamente la placa frontal, obtenida con un haz de
rayos de dirección posteroanterior. Según el problema en estudio, conviene complementar con
una placa en proyección lateral, que permite ver zonas que quedan ocultas detrás del corazón y
separar lesiones que se sobre proyectan en la placa frontal. En conjunto, las dos proyecciones
permiten formar una imagen tridimensional aproximada.
El poder de resolución de la radiografía puede aumentarse usando, como medio para
aumentar el contraste, sustancias opacas a los rayos X: bario en el esófago; soluciones yodadas
en los bronquios (broncografía) o en los vasos (arteriografía). Es también posible obtener
información adicional tomando las placas en diferentes fases de la respiración o en posiciones que
desplazan a elementos movibles, como ser líquido en la pleura.
La radiografía simple de tórax en sus diversas proyecciones satisface la mayor parte de las
necesidades de diagnóstico por imagen en clínica respiratoria y es pre requisito para
prácticamente todos los demás métodos radiológicos.
Se realiza en un lugar apropiado y acondicionado para tener un aparato productor de rayos
X, suficientemente aislado mediante estructuras que no dejen pasar la radiación fuera de ellas,
como pueden ser paredes de hormigón gruesas, con plomo (ver Capítulo Radioprotección).
Un técnico en radiología será el encargado de realizar la exploración, y dependiendo del
tipo de placa, estructura, peso del paciente, y otras variables ajustará el tiempo de exposición y la
intensidad de los Rx producidos.
• No es necesario preparación previa, como en otros tipos de exploraciones
radiológicas.
• Es preciso quitarse la ropa de la zona a explorar y todo tipo de objetos metálicos
(collares, pulseras, relojes, pendientes, cinturones, etc.)
• Está contraindicada en mujeres embarazadas, por que la radiación X puede tener
efectos teratogénicos. Por ello las pacientes en edad fértil deben informar y el técnico debe
interrogar sistemáticamente acerca de esta posibilidad. (ver Capítulo Radioprotección).
Al igual que en muchos otros exámenes, la calidad de las respuestas depende de la
precisión de las preguntas. Por ello la solicitud escrita de un examen radiográfico debe incluir los
datos necesarios para precisar cuál es el problema que se desea aclarar, es útil el contacto
personal con el radiólogo. Como respuesta a su solicitud, el clínico usualmente recibirá una o más
placas radiográficas y un informe.

Indicaciones de la radiografía de tórax

Se solicita una radiografía de tórax en caso de síntomas torácicos o pulmonares; entre los
más frecuentes están:
 Radiografía de Tórax 2
Tos persistente
Expectoración abundante
Expectoración con sangre
Dolor torácico
Dificultad para respirar
Fiebre con síntomas pulmonares
En caso de estudio preoperatorio
Como parte del examen cardiovascular compone junto con el examen clínico, el laboratorio
y el electrocardiograma, el conjunto básico de herramientas de diagnóstico, siendo un método
relativamente económico y de fácil accesibilidad.

Consideraciones técnicas

Al igual que todos los estudios complementarios, la placa de tórax debe estar identificada
con los siguientes datos del paciente:
Fecha del procedimiento
Sexo
Edad
Proyección
Las consideraciones técnicas más importantes para la obtención e interpretación de una
placa de tórax son:

 Inspiración:
Las radiografías de tórax generalmente se obtienen en inspiración, una placa bien
inspirada (Figura Nº 14-1 A) permitirá visualizar como mínimo los 6 - 7 arcos costales anteriores y
los 10 -11 posteriores. En cambio, en una placa mal inspirada (Figura Nº 14-1 B) se podrá ver una
imagen de seudo cardiomegalia, al horizontalizarse la silueta cardíaca.

Algunas imágenes se toman en espiración para descartar determinadas patologías como

neumotórax, enfisema, etc. Para realizar una radiografía en espiración profunda se le indica al
paciente que inspire profundamente y que a continuación, elimine el aire soplando despacio.
Cuando haya eliminado todo el aire, hará una señal con la mano al técnico que disparará
entonces la radiografía.
 Dureza o penetración: Depende de la intensidad o kilovoltaje aplicado.
Normal: esta placa tiene un tono grisáceo y se ven algunos discos vertebrales
detrás del corazón.
 Radiografía de Tórax 3
Dura, penetrada o sobreexpuesta (“quemada”): se distingue el pulmón con
coloración negra y se ven muy bien los cuerpos vertebrales retrocardíacos
distinguiéndose los espacios intervertebrales (Figura Nº 14-2 A).
Blanda o poco penetrada o infraexpuesta: Tiene las características opuestas a la
anterior (Figura Nº 14-2 B).
 Rotación:
Centrada: En una placa de tórax con estas características las clavículas deben
observarse equidistantes de las apófisis espinosas, al igual que las escápulas
(Figura Nº 14-1 A).
Rotada: Una placa rotada es todo lo opuesto a la anterior.
Distancia Focal: Es importante ya que si es menor de 1,20 metros los tamaños
relativos de las estructuras radiografiadas pueden distorsionarse de manera
que la silueta cardíaca puede parecer mayor con respecto al resto del tórax.
Las radiografías de tórax tomadas con distancia focal de 1,20 metros se
denominan tele-radiografías. Por lo tanto, si no se trata de una tele-radiografía
de tórax, como por ejemplo sucede con las placas tomadas con equipos
portátiles en áreas de emergencias, no es prudente evaluar el tamaño de la
silueta cardíaca.

PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS

Las proyecciones más habituales utilizadas en cardiología son:

 Posteroanterior (PA) o Frontal: Esta proyección se obtiene con el paciente en

posición de pie, con la pared anterior del tórax en contacto con la placa, cuello estirado,
con el mentón levantado. Las manos se colocan sobre las caderas, con los codos
hacia delante e inclinación anterior de los hombros, para que los omóplatos no se
interpongan en el campo pulmonar. Se le indica al paciente que respire profundamente
y mantenga el aire en apnea inspiratoria (Figura Nº 14-3).
 Radiografía de Tórax 4

 Lateral:
 Perfil izquierdo (PI): Es el que se toma habitualmente cuando se solicita el “par
radiográfico”: Frente y Perfil. Se efectúa en posición de pie, con el lado izquierdo
del paciente en contacto con la placa, en una postura bien erecta y con los brazos
cruzados por encima de la cabeza, en inspiración profunda. Esta posición evita
magnificar la silueta cardíaca, lo que sucede si ubicamos al paciente en el lado
derecho de la placa (Figura Nº 14-4).

Figura Nº 14-4: Radiografía de tórax, proyección lateral, perfil izquierdo. VD:

ventrículo derecho, VI: ventrículo izquierdo, AI: Aurícula izquierda, AO:
aorta.

 Perfil derecho (PD): No es una proyección muy utilizada pero en los casos en que
el médico lo solicite se obtienen laterales derechas.
 Oblicuas: Se denominan dependiendo del lado del paciente que se apoye en la placa.
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 Oblicua anterior derecha (OAD): Si apoya el hombro derecho en ángulo de 45º
con respecto al chasis.
 Oblicua anterior izquierda (OAI): Si apoya el hombro izquierdo en ángulo de 60º
respecto al chasis. En ambos casos el paciente debe permanecer en una postura
bien erecta, rotado hacia el lado derecho o izquierdo según corresponda; la cara
anterior del tórax se apoya en la placa, la mano del lado que se va a radiografiar
se coloca en la cabeza.
 Lordóticas o apical: En la proyección PA, en ocasiones aparece una imagen cálcica
justo en la zona en que se interponen las clavículas, para ver bien los vértices
pulmonares se realiza una radiografía en esta proyección. Pueden visualizarse el
lóbulo medio, la língula y los vértices pulmonares. El paciente debe ubicarse en
posición anteroposterior, separado unos 25 cm por delante de la placa, se debe inclinar
hacia atrás y apoyar los hombros sobre el sitio donde se coloca la placa.
 Decúbito: Sólo se realizan en pacientes que se encuentran hospitalizados o en
decúbito dorsal obligado con incapacidad para sentarse (por ejemplo: pacientes en
coma o bajo asistencia respiratoria mecánica). Una radiografía en decúbito no tiene la
misma calidad que una hecha en bipedestación (de pie), pero es válida si sirve para
algunos diagnósticos. Se coloca la placa debajo del tórax del paciente, en decúbito
supino (nunca se hace un tórax en decúbito prono) por lo que la imagen obtenida es en
proyección anteroposterior (AP), si el paciente está consciente y puede colaborar, se le
pide que coloque las manos y los brazos como en una PA de tórax.
 Decúbitos laterales: Con estas proyecciones, se observan los niveles de aire y
líquido que puedan haber en el tórax.
Las proyecciones más utilizadas en cardiología son la frontal o anteroposterior, el perfil
izquierdo, la oblicua anterior derecha en rotación de 45º con relleno esofágico y la oblicua anterior
izquierda.
En la proyección frontal la silueta cardíaca se compone de un contorno derecho y uno
izquierdo. El contorno derecho está formado por dos segmentos o arcos: el inferior
correspondiente en condiciones normales a la aurícula derecha y el superior, que está dado por la
vena cava superior y a veces por la aorta ascendente. El contorno izquierdo está formado por tres
arcos: el inferior corresponde habitualmente al ventrículo izquierdo, el arco medio, habitualmente
cóncavo en condiciones normales donde se proyecta el tronco de la arteria pulmonar y el superior
correspondiente al cayado aórtico, más pequeño y convexo. Otro aspecto a analizar en la
radiografía posteroanterior del tórax es el pedículo vascular, determinado por el cayado aórtico
con sus tres porciones: ascendente, horizontal y descendente, cuya altura normal es
aproximadamente de 7 a 8 cm y no debe superar el 50% de la altura del borde derecho de la
silueta cardíaca
El borde izquierdo de la porción horizontal del cayado aórtico determina la convexidad
denominada botón aórtico.
La forma del pedículo vascular varía según el biotipo del paciente que se está examinando:
en los pacientes longilíneos el pedículo vascular es angosto y su borde derecho está determinado
mayoritariamente por la sombra de la vena cava superior mientras que en los brevilíneos es ancha
y tiene más participación el contorno de la aorta ascendente.
En la proyección frontal se visualizar la vena cava superior, la aorta, la aurícula derecha, la
arteria pulmonar, el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo (Figura Nº 14-3).
En el perfil se pueden apreciar un contorno anterior y uno posterior. El primero está
formado en su porción inferior por el tracto de salida del ventrículo derecho que toma contacto en
su tercio inferior con el esternón y más arriba por la aorta ascendente. El contorno posterior está
formado por la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, cuyo arco posterior se proyecta
normalmente por dentro de la sombra de la vena cava inferior. También se pueden apreciar en
esta incidencia la rama izquierda de la arteria pulmonar haciendo su cayado sobre el bronquio
fuente izquierdo y estructuras del hilio pulmonar derecho.
En el perfil izquierdo se observa el esófago, la aorta ascendente, la arteria pulmonar la
aurícula izquierda, ambos ventrículos y la vena cava inferior (Figura Nº 14-4).
En la proyección oblicua anterior derecha, por detrás se pueden distinguir la aurícula
izquierda en relación con el esófago que contacta con su pared posterior. Esta relación anatómica
solía aprovecharse contrastando el esófago con un trago de bario. El agrandamiento de la aurícula
izquierda provocaba una impronta sobre el esófago teñido, a convexidad posterior. Actualmente
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esta incidencia, utilizada para demostrar agrandamiento auricular izquierdo, ha sido reemplazada
por el ecocardiograma. También pueden distinguirse, la vena cava superior, la aorta ascendente,
la arteria pulmonar y el ventrículo derecho.
En la proyección oblicua anterior izquierda se pueden observar el contorno posterior
formado por la aurícula izquierda en su sector superior y el ventrículo izquierdo en su porción
inferior. La aurícula izquierda tiene relación anatómica con el bronquio fuente izquierdo bien visible
en esta incidencia. Su agrandamiento determina un desplazamiento del bronquio hacia arriba,
aumentando el ángulo del compás bronquial. El contorno anterior esta formado por el tracto de
entrada del ventrículo derecho. Como en el caso anterior, esta incidencia prácticamente ya no se
utiliza habiendo sido reemplazada por el ecocardiograma.
En la oblicua anterior izquierda se ve la tráquea, el bronquio izquierdo, la aurícula
izquierda, la válvula mitral, el ventrículo izquierdo, el segmento proximal de la vena cava inferior la
aorta ascendente, la orejuela de la aurícula derecha y el ventrículo derecho.

ESTUDIO E INTERPRETACIÓN DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN PATOLOGÍAS

CARDÍACAS

Antes de comenzar a analizar los signos radiológicos característicos de las patologías

cardíacas, es fundamental recordar que para una correcta interpretación de las imágenes es
prioritario contar con una minuciosa historia clínica que nos aporte datos sobre la inspección,
auscultación, resultados del electrocardiograma; los datos clínicos son elementos fundamentales
para la correcta interpretación de las imágenes en cardiología. Sin ellos las posibilidades de error
aumentan exponencialmente.
La radiografía de tórax suele ser el primer método por imágenes en el algoritmo
diagnóstico de pacientes con sospecha de patología cardiovascular.
Para evaluar e interpretar una placa de tórax en cardiología es importante tener en cuenta
las consideraciones técnicas antes mencionadas, es decir la calidad de la placa radiográfica.
En las patologías cardíacas, deben examinarse en forma sistemática:
1. La caja torácica
2. La silueta cardíaca y grandes vasos
3. Los hilios
4. Los campos pulmonares y el flujo pulmonar
La evaluación del tórax nos aporta información acerca de deformidades esternales,
costales y de la columna vertebral, se pueden poner en evidencia elementos de sutura metálicos,
clips, que nos orienten hacia un antecedente quirúrgico.
Alteraciones de la caja torácica como el pectum excavatum o depresión esternal, variante
anatómica en la cual se produce un estrechamiento anteroposterior del tórax pueden asociarse
con ciertas afecciones cardíacas como sucede en el síndrome Marfan, asociado a prolapso de la
válvula mitral. La presencia de escoliosis pronunciada puede observarse relacionada a
cardiopatías congénitas.
La determinación del tamaño de la silueta cardíaca permite dividir a las enfermedades
adquiridas en dos grupos relacionados con la presencia o no de cardiomegalia. Se valora teniendo
en cuenta el índice cardiotorácico que considera por convención que un paciente tiene una silueta
cardíaca de tamaño normal cuando la relación cardiotorácica es menor a 0,55.
La relación cardiotorácica se calcula sumando los dos “radios” mayores de la silueta
cardíaca. Se traza sobre la silueta cardíaca una línea longitudinal que pase aproximadamente por
las apófisis espinosas y divida a la silueta en dos mitades. Luego se traza el primer radio desde el
punto más distante de la aurícula derecha a la línea media. Este se suma al segundo radio que se
mide desde el punto más distante del arco ventricular a la línea media. La sumatoria de estas dos
longitudes se relaciona con el diámetro transverso del tórax medido a nivel de la cúpula del
hemidiafragma derecho tomando como reparos los bordes internos de los arcos costales
correspondientes (Figura Nº 14-5).
 Radiografía de Tórax 7

Figura Nº 14-5: Índice cardiotorácico (ICT): Se traza sobre la silueta cardíaca una línea
longitudinal que pase aproximadamente por las apófisis espinosas y divida a la silueta en
dos mitades. Luego se traza el primer radio (a) desde el punto más distante de la aurícula
derecha a la línea media. Este se suma al segundo radio (b) que se mide desde el punto
más distante del arco ventricular a la línea media. La sumatoria de estas dos longitudes
se relaciona con el diámetro transverso del tórax (c) medido a nivel de la cúpula del
hemidiafragma derecho tomando como reparos los bordes internos de los arcos costales
correspondientes. La fórmula es:
a + b x 100
c
A: Rx de tórax en límites fisiológicos (ICT = 44%). B: Placa perteneciente a un individuo
con miocardiopatía dilatada (ICT = 63%)

Los pacientes con cardiopatía adquirida secundaria a sobrecarga de presión o disminución

de la distensibilidad suelen tener el corazón de tamaño normal aunque el arco inferior izquierdo
puede presentar mayor convexidad por efecto de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, mientras
que las patologías que provocan sobrecarga de volumen o falla miocárdica se presentan con
importante cardiomegalia. Ejemplos de patologías que se caracterizan por sobrecarga de presión
que afecta al ventrículo izquierdo son la hipertensión arterial y la estenosis aórtica. Las que
reducen la distensibilidad miocárdica son, en orden de frecuencia, el infarto agudo de miocardio,
las miocardiopatías hipertrófica y las pericarditis constrictivas.
Las afecciones que generan cardiomegalia pueden producirse por sobrecarga volumétrica
ya sea por insuficiencias valvulares (aórtica, mitral o tricuspídea) o por aumento del volumen
minuto cardíaco (cortocircuito, shunt, fístulas arteriovenosas); por dilatación de las cavidades
cardíacas (primaria como en la miocardiopatía dilatada), o secundaria a cardiopatía isquémica o
hipertensión arterial. En algunos casos, la hipertrofia masiva del ventrículo izquierdo puede
provocar un aumento del tamaño de la silueta indistinguible del que ocurre por dilatación.
Dado que la radiografía podría entenderse como “la foto de una sombra”, no hay que
olvidar que la silueta cardíaca también puede aumentar su tamaño a expensas de estructuras
ajenas a las cavidades cardíacas como ocurre en el derrame pericárdico.
El agrandamiento de la aurícula izquierda es puesto de manifiesto en la proyección
anteroposterior de tórax con un aumento de densidad en la zona central y posterior de la silueta
cardíaca. En esta incidencia la aurícula izquierda, por ser posteromedial, se encuentra “escondida”
detrás de la silueta cardíaca y no compone los contornos de la misma. Otros signos que colaboran
en el diagnóstico de agrandamiento de aurícula izquierda son la imagen de doble arco o doble
tinte o densidad en el borde inferior derecho de la silueta cardíaca y el agrandamiento de la
orejuela izquierda, que se manifiesta sobre el borde izquierdo de la silueta cardíaca por debajo del
arco medio. Algunos autores mencionan este signo como “4º arco” y es más prevalente en los
casos de fiebre reumática que debilita especialmente este sector del tejido auricular izquierdo
provocando su dilatación. Sin embargo, la mejor incidencia para observar la dilatación auricular
izquierda es la oblicua anterior derecha con contraste esofágico, que ha sido reemplazada por el
ecocardiograma.
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El agrandamiento de la aurícula derecha se pone en evidencia cuando se observa
elongación y prominencia del borde inferior derecho de la silueta cardíaca en la proyección
anteroposterior que de esta manera pasa a formar más del 50% del contorno derecho de la silueta
cardíaca o se aleja más de 5 cm de la línea media, “invadiendo” el espacio claro que queda
normalmente entre la rama descendente de la arteria pulmonar derecha y el contorno de la silueta
cardíaca.
El agrandamiento del ventrículo izquierdo produce elongación y desplazamiento hacia
abajo y a la izquierda del borde inferior izquierdo de la silueta cardíaca en la proyección
anteroposterior. Para diferenciar el agrandamiento del ventrículo izquierdo del agrandamiento del
ventrículo derecho hay que recordar que este último dirige la punta del corazón hacia la izquierda
y arriba. De este modo el ángulo cardiofrénico izquierdo en los casos de agrandamiento del
ventrículo izquierdo se conserva obtuso a diferencia de los casos en que el ventrículo derecho es
la cavidad dilatada, en el que dicho ángulo tiende a ser recto o agudo. Además, cuando ocurre
agrandamiento ventricular izquierdo, el pedículo vascular “acompaña” la rotación antihoraria del
corazón en el plano frontal, de modo que sus bordes derecho e izquierdo aparecen más externos
en el frente dándole un aspecto ensanchado y aumentando la prominencia del cayado aórtico. En
estos casos habitualmente la misma causa que provocó la sobrecarga izquierda puede provocar
sobrecarga de la circulación pulmonar, de modo que los hilios suelen encontrarse aumentados de
tamaño y el flujo pulmonar aumentado.
El agrandamiento del ventrículo derecho en la proyección anteroposterior de tórax se pone
en evidencia por desplazamiento del borde inferior izquierdo de la silueta cardíaca hacia la
izquierda y arriba, y en las formas extremas y puras, como se suele ver en la tetralogía de Fallot,
la silueta cardíaca tiene una imagen característica que se denomina corazón en zueco (Figura Nº
14-6). A la inversa de lo ocurrido en el agrandamiento ventricular izquierdo, el ángulo cardiofrénico
izquierdo tiende a ser recto o agudo y la rotación del pedículo vascular en sentido horario tiende a
hacerlo más estrecho y a ocultar el cayado aórtico. En general el flujo pulmonar se halla
conservado o disminuido y los hilios pulmonares tienden a ser normales o pequeños, ya que las
causas que ocasionan sobrecarga derecha pura no suelen acompañarse de sobrecarga del
circuito menor (por ejemplo en la valvulopatía pulmonar, la tetralogía de Fallot, la insuficiencia
tricuspídea).
En la proyección de perfil el borde anterior de la silueta cardíaca tiende a invadir el espacio
claro precardíaco hasta más allá del tercio medio esternal. La presencia de un borde anterior
convexo prominente en esta proyección es un signo precoz de agrandamiento ventricular derecho.
La forma del arco inferior izquierdo elongado con la punta del corazón dirigida más bien
hacia abajo, con ángulo cardiofrénico izquierdo obtuso, el pedículo vascular ensanchado con
cayado aórtico prominente, y el aumento de los hilios y del flujo pulmonar, son los elementos que
caracterizan la cardiomegalia de configuración izquierda (Figura Nº 14-7).
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La deformación del arco inferior izquierdo con la punta del corazón apuntando más bien
hacia arriba, con ángulo cardiofrénico izquierdo más bien recto o agudo, el pedículo vascular
estrecho con el botón aórtico disimulado y el flujo pulmonar disminuido son los rasgos de la
cardiomegalia de configuración derecha (Ejemplo: Tetralogía de Fallot, valvulopatía pulmonar,
valvulopatía tricuspídea). La sobrecarga de presión o de volumen del circuito pulmonar suele
acompañarse de dilatación del tronco de la arteria pulmonar y sus ramas que provoca
deformación del arco medio que se hace convexo y aumento del componente arterial de los hilios
(hipertensión pulmonar, comunicación interauricular, comunicación interventricular).
En muchas ocasiones una cardiomegalia tiene elementos derechos e izquierdos y la
denominamos entonces “mixta” (por ejemplo el ductus arterioso persistente, las cardiopatías
originalmente “izquierdas” que desarrollan hipertensión pulmonar tardíamente).
Cuando la imagen predominante es el agrandamiento auricular izquierdo, nuestro
razonamiento debe estar dirigido hacia la presencia de valvulopatía mitral, si la aorta ascendente
está aumentada de tamaño asociada a cardiomegalia, entonces lo lógico es pensar que el
aumento de las cavidades esta dado por una insuficiencia aórtica. Cuando el aumento de la
silueta cardíaca no se realiza a expensas de un crecimiento de la aurícula izquierda o de la aorta
ascendente debemos pensar que estamos frente a una miocardiopatía dilatada o un derrame
pericárdico.
En el caso que la silueta cardíaca sea de tamaño normal o con un leve aumento de tamaño
en un paciente con insuficiencia cardíaca nos debemos orientar a una afección provocada por
sobrecarga de presión (hipertensión arterial, estenosis aórtica). Si el agrandamiento cardíaco es a
expensas de la aurícula izquierda, lo más probable es que la válvula mitral sea la estructura
comprometida y el diagnóstico a plantearse será el de estenosis mitral.
Las enfermedades que disminuyen la distensibilidad ventricular izquierda, y que por lo
tanto producen un aumento de la presión diastólica causarán un incremento de la resistencia al
vaciado auricular provocando, el aumento de tamaño de la misma como sucede en las
miocardiopatías hipertróficas, restrictivas o la pericarditis constrictiva.
Hilios y Flujo Pulmonar: El análisis de la vasculatura pulmonar y los hilios es muy útil en la
interpretación de las deformaciones de la silueta cardíaca ya que aporta información relacionada
con la fisiología. En condiciones normales los hilios pulmonares miden aproximadamente 2
espacios intercostales y están formados por elementos arteriales y venosos. El efecto de la
gravedad provoca que las imágenes vasculares pulmonares predominen en los campos inferiores,
observándose claramente como las estructuras vasculares alcanzan el borde diafragmático.
El aumento del componente arterial o arterialización de los hilios puede observarse en
patologías que ocasionan sobrecarga de presión o volumen en el circuito menor. La sobrecarga
 Radiografía de Tórax 10
de volumen de la circulación pulmonar tiende a producir aumento del componente arterial y
venoso de los hilios (hilios mixtos) con marcado agrandamiento de los mismos como es posible
observar en los cortocircuitos de derecha a izquierda.
Los vasos pulmonares dilatados, tomados transversalmente, provocan las imágenes
perihiliares en forma de “manchones” o “monedas” (imágenes numulares) observadas en esos
casos. El aumento de la presión en el circuito menor provoca cambios estructurales en las arterias
y arteriolas pulmonares (hipertrofia de la media, necrosis fibrinoide, degeneración plexogénica)
que tienden a disminuir el flujo en la periferia de los campos pulmonares en etapas avanzadas.
Esto puede observarse en los casos de hipertensión pulmonar primaria o secundaria a
cortocircuitos de derecha a izquierda o valvulopatía mitral, síndrome de Eisenmenger que
acompaña a estos cortocircuitos. En estos casos es prácticamente constante la dilatación del arco
medio pulmonar y la configuración derecha de la silueta cardíaca.
Cuando ocurre incremento de la presión capilar pulmonar (por ejemplo en la insuficiencia
cardíaca), ocurre trasudación de líquido hacia el intersticio perivascular, primero en las regiones
más declives del pulmón o sea en las bases. Esto provoca hipoxia local y por un mecanismo
reflejo tendiente a conservar una adecuada relación ventilación/perfusión, induce una
vasoconstricción arterial pulmonar que tiende así a desviar el flujo pulmonar hacia las regiones
apicales. Este fenómeno de la fisiología es ostensible radiológicamente en las imágenes de
redistribución del flujo hacia los campos superiores, también llamado cefalización del flujo. El
aumento persistente de la presión capilar provoca seguidamente trasudación de líquido hacia el
intersticio pulmonar que es drenado por linfáticos que recorren los septos interalveolares. La
imagen reforzada de estos septos en las regiones más basales del pulmón con contacto pleural
son las responsables de las líneas de Kerley, que son opacidades lineales de 1 ó 2 cm
horizontales con contacto pleural ubicadas en las regiones de los senos costofrénicos y que se
observan en los casos de aumento más bien crónico de la presión capilar pulmonar.
Si la presión capilar aumenta más, en general más de 20-24 mm Hg, la trasudación
pulmonar excede la capacidad de los linfáticos y sobreviene el edema pulmonar. En principio
afecta el intersticio perivascular provocando aumento de los hilios que aparecen con contornos
desdibujados, esfumados que también pueden apreciarse en los contornos vasculares y
bronquiales. El derrame pleural aparece también en esta etapa y es un signo más de edema
intersticial e hipertensión venocapilar pulmonar. Más tarde el líquido trasudado ocupa el espacio
alveolar en forma localizada al principio y luego generalizada provocando la pérdida de la
aireación normal de los pulmones y su reemplazo por imágenes opacas hiliofugales al principio y
luego generalizadas que opacifican en forma difusa los campos pulmonares. De esta manera el
aumento progresivo de la presión capilar provoca sucesivamente: redistribución del flujo pulmonar,
edema intersticial y derrame pleural, edema alveolar localizado y finalmente generalizado. Esto
hace a la radiografía de tórax un elemento de suma utilidad en la evaluación no invasiva de la
presión capilar pulmonar.
A continuación se describe el valor de la radiografía del tórax en la evaluación y
diagnóstico de algunas entidades.

Aneurisma aórtico

El aneurisma disecante de la porción ascendente puede involucrar el anillo valvular aórtico,

y se pueden observar imágenes con aumento del diámetro transverso del borde derecho del
pedículo vascular sin compromiso del botón aórtico, con imágenes de aspecto aneurismático
habitualmente acompañado con crecimiento del ventricular izquierdo (Figura Nº 14-8).
La disección aórtica puede comprometer a la arteria en toda su extensión con desgarro
intimal que nace en la aorta ascendente para extenderse luego a lo largo de su recorrido,
evidenciándose en la radiografía como áreas de dilatación pronunciadas en las zonas
comprometidas.
Cuando el aneurisma tiene una base etiológica arteriosclerótica se suele ver con mayor
frecuencia en la aorta descendente y tiende a ser de aspecto fusiforme. Estos en general
coexisten con hipertensión arterial.
 Radiografía de Tórax 11

Valvulopatía mitral: Insuficiencia y estenosis mitral

La insuficiencia mitral produce habitualmente cardiomegalia de configuración izquierda con

signos de agrandamiento auricular y ventricular izquierdos. En etapas avanzadas puede
observarse dilatación de cavidades derechas.
Cuando la enfermedad mitral es pura la aorta ascendente es pequeña, por lo cual la
presencia de aorta ascendente dilatada, en una insuficiencia de la válvula mitral, denota la
existencia de una patología valvular aórtica asociada.
En la insuficiencia mitral con marcado crecimiento auricular izquierdo, encontramos
habitualmente hipertensión venosa pulmonar no muy pronunciada, en contraposición con la
estenosis mitral severa en donde se evidencian grados avanzados de hipertensión venosa
pulmonar con aurícula izquierda moderadamente aumentada de tamaño.
La mega aurícula (aurícula izquierda gigante) se suele ver más frecuente en la insuficiencia
valvular mitral.
En pacientes añosos, las imágenes cálcicas a nivel del anillo mitral pueden ser evidencia
de insuficiencia mitral de distinto grado, fácilmente vista en el par radiológico.
La estenosis mitral se caracteriza por el crecimiento de la aurícula izquierda junto con la
orejuela izquierda que provoca la aparición del cuarto arco. Suelen presentarse además signos de
hipertensión venocapilar pulmonar de grado variable. En etapas avanzadas pueden aparecer
signos de hipertensión arterial pulmonar y la silueta cardíaca adoptar una configuración derecha.

Valvulopatía aórtica: Insuficiencia y estenosis aórtica

La insuficiencia aórtica se trata de una afección valvular que genera sobrecarga de

volumen que será más evidente en la radiografía dependiendo de su severidad y tiempo de
evolución. Es una de las patologías que mayor agrandamiento cardíaco producen (“cor bovis”). Se
manifiesta radiológicamente por distintos grados de crecimiento ventricular izquierdo acompañado
de otro signo característico que es el agrandamiento de las tres porciones de la aorta: ascendente,
botón aórtico y aorta descendente, que provocan ensanchamiento de la sombra del pedículo
vascular.
La estenosis aórtica trae como consecuencia una hipertrofia ventricular izquierda con
desplazamiento de la punta del corazón hacia la izquierda y abajo; signos que se hacen muy
 Radiografía de Tórax 12
evidentes en los estadios más avanzados de la enfermedad. Otros signos que se pueden observar
en radiología son: dilatación de la aorta ascendente, (sin comprometer el botón aórtico ni la aorta
descendente) y calcificaciones valvulares.

Insuficiencia tricuspídea

Es evidenciable en radiología sólo cuando es severa y existe un marcado crecimiento de la

aurícula derecha con prominencia del borde inferior derecho de la silueta cardíaca. Es
característico en los casos severos la disminución del flujo pulmonar que se desvía hacia la
aurícula derecha y el ensanchamiento del pedículo a expensas de la vena cava superior. En el
perfil puede manifestarse por un velamiento del espacio claro retroesternal, por agrandamiento del
ventrículo derecho. Usualmente acompaña a otras patologías que causan sobrecarga derecha,
siendo raro observarla aisladamente.

Miocardiopatía dilatada

Se evidencian en la radiografía de tórax como signos de hipertensión venosa pulmonar de

distintos grados y cardiomegalia.

Miocardiopatía restrictiva

Esta afección causa disminución de la distensibilidad ventricular con el subsiguiente

agrandamiento auricular, hipertensión venocapilar pulmonar crónica con signos similares a los
observados en la estenosis mitral.
En estadios avanzados se pueden observar signos radiológicos de insuficiencia cardíaca
congestiva, agrandamiento de aurícula derecha y ambas venas cavas.

Hipertensión arterial

Esta patología puede pasar desapercibida durante muchos años para la radiología, en los
estadios iniciales de la enfermedad no se aprecian alteraciones radiológicas ostensibles. La
progresión de la enfermedad puede provocar hipertrofia del ventrículo izquierdo con
cardiomegalia. Otro signo característico de hipertensión arterial es el ensanchamiento del pedículo
provocado por la dilatación de la aorta torácica en todo su trayecto: porción ascendente, cayado
aórtico y descendente.

Pericarditis constrictiva

Se caracteriza por aumento de tamaño de la aurícula izquierda y signos de hipertensión

venocapilar sin cardiomegalia. Se pueden observar también calcificaciones pericárdicas
generalmente distribuidas en los surcos aurículoventriculares e interventriculares. En los casos
severos puede observarse derrame pleural (que habitualmente producen velamientos de los
senos costofrénicos) o elevación del diafragma por presencia de ascitis, haciéndose manifiesta los
signos de hipertensión venosa sistémica.

Derrame pericárdico

Puede observarse, en la proyección anteroposterior, un marcado aumento de la silueta

cardiovascular (cardiomegalia) con atenuación de los diferentes arcos a los que resulta difícil
identificar. Esta imagen descripta por la literatura clásica como “imagen en botellón” se hace más
evidente cuando el grado del derrame pericárdico es mayor. En los derrames pequeños debe
 Radiografía de Tórax 13
plantearse el diagnóstico diferencial con las miocardiopatías congestivas. El pedículo vascular es
estrecho, los hilios pequeños y hay disminución de la vasculatura pulmonar.

Infarto agudo de miocardio

Esta patología puede presentar una radiografía de tórax sin mayores alteraciones, aunque
en algunas oportunidades pueden evidenciarse signos de hipertensión venocapilar pulmonar
acordes al grado de disfunción ventricular.
La placa de tórax puede ser de utilidad en la evaluación de las complicaciones mecánicas
que puedan sobrevenir en los infartos agudos de miocardio; como la ruptura de los músculos
papilares, aneurisma de ventrículo izquierdo, derrames pericárdicos y la insuficiencia cardíaca.

*LECTURAS SUGERIDAS

 “Cardiología 2000” – Carlos A. Bertolasi – Editorial Panamericana

 “Semiología Radiográfica Cardíaca” – Karpinsky – Editorial Ursino
 “Radiología del corazón y Grandes Vasos” – Cooley, Schreiber – Editorial Panamericana.
 “Semiología radiológica del corazón y vasos” – Casellas Bernat A, Oca Navarro F, Ribas
Garau M. Publicaciones Médicas Espaxs. 1979