El documento describe las generalidades, epidemiología, etiopatogenia y cuadro clínico del trastorno obsesivo compulsivo (TOC). El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones recurrentes e intrusivas y compulsiones conductuales o mentales. Se estima una prevalencia del 2-3% en la población general. Aunque su etiología es desconocida, factores genéticos y neurobiológicos parecen jugar un papel importante. Las obsesiones suelen centrarse en temas de contaminación, responsabilidad
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El documento describe las generalidades, epidemiología, etiopatogenia y cuadro clínico del trastorno obsesivo compulsivo (TOC). El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones recurrentes e intrusivas y compulsiones conductuales o mentales. Se estima una prevalencia del 2-3% en la población general. Aunque su etiología es desconocida, factores genéticos y neurobiológicos parecen jugar un papel importante. Las obsesiones suelen centrarse en temas de contaminación, responsabilidad
El documento describe las generalidades, epidemiología, etiopatogenia y cuadro clínico del trastorno obsesivo compulsivo (TOC). El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones recurrentes e intrusivas y compulsiones conductuales o mentales. Se estima una prevalencia del 2-3% en la población general. Aunque su etiología es desconocida, factores genéticos y neurobiológicos parecen jugar un papel importante. Las obsesiones suelen centrarse en temas de contaminación, responsabilidad
El documento describe las generalidades, epidemiología, etiopatogenia y cuadro clínico del trastorno obsesivo compulsivo (TOC). El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones recurrentes e intrusivas y compulsiones conductuales o mentales. Se estima una prevalencia del 2-3% en la población general. Aunque su etiología es desconocida, factores genéticos y neurobiológicos parecen jugar un papel importante. Las obsesiones suelen centrarse en temas de contaminación, responsabilidad
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Generalidades.
En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) el TOC se
define como un trastorno de ansiedad, que se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o
compulsiones de carácter recurrente, lo suficientemente graves como para provocar pérdidas de
tiempo significativas o un acusado deterioro de la actividad general o un malestar clínicamente
significativo (DSM-V, 2013).
En algún momento del curso del trastorno el individuo reconoce que estas obsesiones o
compulsiones son exageradas o irracionales. A partir de entonces, la persona puede sentir
dispuesta a resistirlas e incluso puede llegar a intentarlo. Al hacerlo, lo invade una sensación
progresiva de ansiedad o tensión que se suele aliviar rindiéndose a los actos compulsivos. En el
curso del trastorno y después de repetidos fracasos al intentar resistir las obsesiones o
compulsiones, el individuo puede claudicar ante ellas, no volver a desear combatirlas nunca más
e incorporar estas compulsiones a sus actividades diarias (Ortiz, Vásquez, 1998)
El trastorno obsesivo compulsivo a menudo se centra en ciertos temas, por ejemplo, un
miedo excesivo a contaminarse con gérmenes. Para aliviar los temores de contaminación, las
personas pueden lavarse compulsivamente las manos hasta que estén irritadas y agrietadas.
“El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de obsesiones y
compulsiones. Las obsesiones son pensamientos o imágenes recurrentes que se experimentan
como intrusivas e inapropiadas y generan malestar significativo. Las compulsiones son
conductas o actos mentales que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una
obsesión para neutralizar la ansiedad que ésta le genera” (Vellosillo, Cuevas, 2015, pp. 5008). Epidemiología
“La edad media de inicio del TOC es de 19,5 años, aunque la edad de aparición es
anterior en los hombres que en las mujeres; la aparición después de los 35 años es rara pero
puede ocurrir” (Vellosillo, Cuevas, 2015, pp. 5009)
Se estima una prevalencia del TOC del 2-3% en la población general, manteniéndose las
cifras entre diferentes culturas y áreas geográficas (Kaplan, Sadock, Grebb, 1996).
La edad media de inicio del TOC es de 19,5 años, aunque la edad de aparición es anterior
en los hombres que en las mujeres; la aparición después de los 35 años es rara pero puede ocurrir
(Seibell, Hollander. 2014).
Algunos autores admiten que el síndrome obsesivo no aparece antes de la pubertad; sin
embargo, otros describen trastornos obsesivos compulsivos a una edad más precoz. Según E.J.
Anthony, en torno al 20% comienza antes de los 15 años y del 50 al 60% lo hace antes de los 20
(Ajuriaguerra, 1976).
Etiopatogenia
Aún a día de hoy, la etiología del TOC continúa siendo desconocida. En general, se
acepta que podría ser consecuencia de múltiples variables (Seibell , Hollander, 2014).
La eficacia antiobsesiva específica de clomipramina provocó la aparición de las primeras
hipótesis neuroquímicas del TOC. Todos los antidepresivos de potente acción serotoninérgica
han demostrado su eficacia frente al trastorno. No obstante, esta respuesta está igualmente
presente en una gran variedad de trastornos (en la mayoría de los trastornos de ansiedad y en la
depresión), (Abramowitz, Jacoby, 2014).
Asimismo estudios recientes presentan porcentajes de persistencia de síntomas obsesivos
de intensidad moderada-grave en más de la mitad de los pacientes, a pesar de haberse realizado
un tratamiento correcto. Los estudios de neuroimagen funcional apoyan la implicación de áreas
que incluyen la corteza orbitofrontal, el cíngulo anterior, el núcleo estriado y el tálamo
(Bjorgvinson, Hart, 2007)
El hallazgo más replicado es la presencia de una hiperactividad basal de la corteza
orbitofrontal que tiende a reducirse en respuesta al tratamiento y a aumentar durante la
provocación de síntomas (Vallejo, 2002).
Tanto los estudios en gemelos como en familiares indican que los factores genéticos son
importantes en la etiología del TOC. Por otro lado, varios estudios han mostrado desregulaciones
en genes que se expresan en el cerebro, implicados en las vías glutamatérgica, serotoninérgica y
dopaminérgica (Nestadt, Grados, 2010).
En cuanto a los modelos psicológicos sobre la génesis y mantenimiento del trastorno, ha
habido un gran cambio desde las primeras formulaciones, de carácter psicoanalítico, que situaban
el origen del trastorno en la existencia de traumas infantiles, a modelos basados en la teoría del
aprendizaje, modelos cognitivos y modelos basados en el aprendizaje social. A propósito de
estos últimos, me parece de importancia señalar que se ha relacionado la aparición del trastorno
con sistemas de crianza y educativos sobreprotectores o contrariamente rígidos, exigentes y
críticos en los que se refuerzan comportamientos como el orden, la limpieza y los relacionados
con valores morales.
Cuadro clínico
El DSM-V diferencia los dos fenómenos esenciales del cuadro: obsesión y compulsión
que fundamentan la denominación de TOC.
Obsesiones
Son ideas, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes vivenciados como intrusos y
absurdos que se imponen al sujeto, que ofrece una resistencia generalmente sin éxito, y que
generan acusado malestar.
Según K. Schneider en 1997: “obsesión es que un sujeto no pueda desprenderse de
contenidos de consciencia, aunque al mismo tiempo las juzgue carentes de sentido en cuanto a
su contenido o, al menos, dominantes y persistentes sin una razón adecuada”
Clásicamente se describieron como caracteres centrales de las obsesiones la
incoercibilidad, el automatismo, la resistencia y la conciencia de la enfermedad (Ey, Bernard,
Brisset,1989). De forma similar para Pujol y Savy (1983) las obsesiones se caracterizan por su:
carácter insólito y parásito; carácter repetitivo y punzante; lucha ansiosa del psiquismo y
atmósfera de duda.
Uno de estos conceptos que ha sido ampliamente abordado es precisamente esta lucha
interna o resistencia tan característica que establece el paciente contra los impulsos o
pensamientos obsesivos y que se ha considerado como el núcleo central de la patología obsesiva.
No obstante, autores más recientes han constatado que a pesar de constituir un fenómeno común,
puede variar según las circunstancias y el período de enfermedad, pudiendo debilitarse durante la
evolución (Rasmussen , Tsuang, 1986).
Las obsesiones se pueden clasificar según la forma y según el contenido. Según la forma
pueden manifestarse como impulsos que cuando son de contenido agresivo o sexual a veces dan
lugar a fobias de impulsión o temores a ceder al impulso, de imágenes o representaciones, de
temores obsesivos generalmente ligados a temas de contaminación o somáticos y en forma de
dudas.
En cuanto al contenido de las obsesiones, siguiendo a Green (1965) y Vallejo (2006):
1. Temas religiosos, sagrados y metafísicos (pensamientos sacrílegos y blasfemos en
relación con personajes sacros, como por ejemplo imaginarse a un santo sin enaguas, o
cavilaciones pseudofilosóficas interminables).
2. Temas morales (ideas de escrupulosidad moral en cuanto a una ley o principio, dudas
sobre el propio cumplimiento y culpabilidad ante una supuesta transgresión).
3. Temas de pureza y protección corporal (centrados en la limpieza y contaminación).
4. Temas de protección ante peligros interiores o exteriores (presagios catastróficos que
llevan a la persona a conjurarlos con curiosas formas mágicas para prevenirlos: “si no
pienso o digo tal cosa sucederá algo terrible”; en este grupo también se encontraría el
grupo de los comprobadores, aquellos que son asolados por dudas y comprobaciones
incesantes que tienen como finalidad prevenir desgracias)
5. Temas de orden y de simetría (necesidad de orden que lleva al sujeto a invertir gran parte
de su tiempo en programar, organizar, verificar ideas, etc.).
6. Temas de precisión y de completitud (afán permanente e inconcluso de perfeccionismo
tanto a nivel de aspecto, como de los propios afectos o de las capacidades intelectuales o
laborales; el sujeto siempre se encuentra insatisfecho y en constante autocuestionamiento
en estos aspectos). 7. Temas referentes al paso del tiempo (por ejemplo, el temor ansioso a olvidar le lleva a
anotaciones sobre aquello que tenga que recordar con exactitud).
8. Temas de acumulación (los objetos suponen una fuente de comodidad y seguridad).
Compulsiones
Son actos que se realizan frente a una obsesión con la finalidad de disminuir el malestar o
ansiedad asociados, o para neutralizar algo que se trata de prevenir mediante un proceso de
pensamiento mágico. Pueden ser actos mentales como contar, rezar, repetir palabras o frases y
formar contra imágenes o motores como lavados de manos o comprobaciones.Las compulsiones
son fenómenos vividos como más extraños al yo, como más absurdos y con menos resistencia
que las obsesiones (Sánchez-Planell, Díez, 1995).
Aunque surgen en respuesta a determinada obsesión y múltiples investigaciones muestran
que obsesión y compulsión tienden a ser congruentes en la temática (es decir, que las obsesiones
de contaminación coexistirán con rituales de limpieza o lavado y las de responsabilidad o dudas
con compulsiones de comprobación), (Abramowitz, Jacoby, 2014). Se ha estimado que hasta un
10% de las compulsiones no guardan relación con las mismas (Foa, Kozak, 1995).
Según Márquez y Romero, además de las obsesiones y compulsiones, suelen presentar
conductas de evitación y/o escape de situaciones y estímulos desencadenantes, característica esta
común a las fobias pero en donde a diferencia del TOC estas conductas suelen ser bastante
eficaces (Vallejo, 1995).
Generalmente obsesiones y compulsiones se dan asociadas, aunque un porcentaje (20%)
de pacientes puede presentar obsesiones puras sin compulsiones. Sin embargo, una compulsión obedece siempre a una obsesión, por lo que la existencia de compulsiones sin obsesiones es
excepcional, aunque puede suceder (Insel, 1985).
Las temáticas más frecuentes son las de contaminación/ limpieza junto con las de
dudas/comprobación (washers y checkers en la literatura anglosajona). En ocasiones, establecer
los límites entre los fenómenos obsesivos y otras manifestaciones psicopatológicas resulta
complicado incluso para los clínicos más experimentados. En la práctica clínica es importante
establecer el diagnóstico diferencial entre las obsesiones y las ideas delirantes, las ideas
sobrevaloradas y las fobias y, por otro lado, entre conductas compulsivas e impulsivas.
Idea delirante
La obsesión se debe distinguir del delirio, aunque no siempre se trate de una tarea
sencilla. Históricamente, mientras que para autores clásicos como Westphal, Kraepelin y Stekel
existían límites claros entre las neurosis obsesivas y las psicosis, otros como Bleuler y Stengel
defendían la hipótesis de que eran “formas larvadas o frustradas de esquizofrenia” (Weitbrecht.
1978).
Intentando arrojar un poco de luz a la cuestión, los contenidos delirantes nunca son
vividos por el sujeto como absurdos, destacando la “convicción extraordinaria con que se afirma
uno en ellos”, “la condición de irrefutable” y la “imposibilidad del contenido” (Jaspers, 1993).
Por otro lado, la persona experimenta la obsesión como algo que procede de sí mismo y
en ningún momento vivenciará el fenómeno como impuesto desde el exterior como el delirante,
aunque en ocasiones la puedan relatar como ajena o extraña (Eguiluz, Segarra, 2012). Idea sobrevalorada
Es una idea comprensible y aceptable, sostenida con una convicción más allá de lo
razonable y que puede llegar a dominar la vida del paciente. Habitualmente se asocia con un
componente afectivo intenso y con una personalidad patológica (Sims, 2008).
McKenna (1984) ha enumerado los trastornos que con más frecuencia se asocian a ideas
sobrevaloradas, como por ejemplo la celotipia patológica, la hipocondría, la dismorfobia o los
caracteres querulantes, entre otros.
Por otro lado, la idea sobrevalorada puede diferenciarse de la idea delirante porque la
intensidad con la que es sostenida es menor. Para Eguiluz (2012), “en muchos casos, tras una
entrevista, la convicción del paciente puede empezar a tambalearse”.
Fobia
Al igual que en las obsesiones, el paciente acepta la irracionalidad de la idea y conserva
el juicio de la realidad inalterado pero, a diferencia de estas, las fobias responden a un
componente más ansioso que racional, se centran en estímulos concretos, generan respuestas más
acordes al temor, se relacionan con frecuencia con crisis de angustia, son circunscritas al
estímulo fobógeno, las conductas de evitación sí son eficaces y tienen mejor pronóstico (Vallejo,
1995). Compulsión frente a impulsión
Ambos términos han sido fuente de confusión ya desde los primeros textos psiquiátricos.
A pesar de que desde una perspectiva fenomenológica quedan claros los límites entre ambas, en
muchas ocasiones sus manifestaciones pueden ser difíciles de distinguir, lo que ha llevado a
discrepancias aún activas a día de hoy.
Mientras las impulsiones representan una necesidad de acción imperiosa e irresistible que
empuja al sujeto a realizar un determinado acto sin control y generalmente bajo el dominio de la
emoción, las compulsiones suponen la compleja lucha interna entre la tendencia a la acción y la
resistencia a la misma (Peris, 2004).
Las impulsiones son propias, por un lado, de la patología orgánico-cerebral, por lesiones
o afectaciones frontales y/o subcorticales, en traumatismos, infecciones, demencias, etc. y, por
otro lado, de los trastornos del control de impulsos como la cleptomanía, la ludopatía, tipos de
personalidad como la borderline, las compulsiones sexuales o las compras compulsivas. En este
último grupo, las conductas compulsivas resultan placenteras por sí mismas, aunque
posteriormente puedan surgir sentimientos de culpa, a diferencia de las compulsiones que
responden a una necesidad del paciente de aliviar la ansiedad que le genera una determinada
obsesión (Vallejo, 2002).
Diagnóstico
El diagnóstico del TOC es clínico. El DSM-5 establece como criterios diagnósticos la
presencia de obsesiones, compulsiones o ambas, que requieren mucho tiempo o causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes5
La escala de Yale-Brown es la más usada para medir el síntoma obsesivo compulsivo.
Consta de una lista de síntomas que el paciente valora según una escala de severidad. El
diagnóstico diferencial deberá realizarse principalmente con el trastorno de la personalidad
obsesivo compulsivo, la depresión, la esquizofrenia y algunos trastornos neurológicos.
Trastorno obsesivo compulsivo y patología neurológica
Puede suceder que en personas ancianas que inician un proceso de demencia aparezcan
fenómenos de corte obsesivo, principalmente conductas repetitivas, que vendrán motivadas por
la necesidad de control ante el fracaso de sus capacidades. También se pueden observar
comportamientos repetitivos y perseverantes en enfermedades neurológicas como la corea de
Sydenham, la enfermedad de Parkinson o el síndrome de Gilles la Tourette, en pacientes con
retraso mental, autismo o epilepsia. En estos casos, el elemento de resistencia por parte del sujeto
tan característico de la patología obsesiva genuina se encuentra ausente, por lo que la literatura se
ha reservado para ellos el término de síntomas obsesivoides (Sims, 2008).
Trastorno obsesivo compulsivo y psicosis
Ya hemos abordado desde una perspectiva fenomenológica en un apartado previo las
principales diferencias entre obsesión y delirio. No obstante, ocurre en ocasiones que la
irracionalidad e incompresibilidad de algunos fenómenos obsesivos, la gravedad del cuadro y el
deterioro social y personal que se da en algunos de estos pacientes puede llevar a la
consideración psicótica de la entidad. Asimismo, podemos encontrarnos ante pacientes en los
que la idea obsesiva se presenta con escasa crítica y resistencia, pero nos dice Vallejo (1995) que
“incluso en estos casos suele faltar la convicción delirante”. Cuando se dan cuadros psicóticos en
estos pacientes suelen corresponderse con estados paranoides reactivos (Insel, Ariskal. 1986)
Por otro lado, la presencia de síntomas obsesivos en la esquizofrenia ha sido reconocida
por numerosos autores, pero en estos casos se habla de obsesiones menos intensas, según
Michaux con una menor carga afectiva y con cierta indiferencia, sin conciencia de enfermedad y
con cierta puerilidad (Fenton V, McGlashan, 1986).
Trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de personalidad obsesivo
compulsivo
Los rasgos de personalidad obsesivos o anancásticos pueden aparecer como forma de
vida, siendo de hecho considerados como valiosos en la sociedad y para el éxito del individuo.
Pero cuando se desarrollan hasta niveles anómalos e interfieren en el funcionamiento social,
laboral e interpersonal de estas personas hablamos de un trastorno de personalidad caracterizado
por perfeccionismo, rigidez y obstinación, escrupulosidad excesiva en temas morales, marcada
inseguridad en uno mismo, indecisión, ausencia de capacidad para la expresión de emociones y
una excesiva dedicación al trabajo que les lleva a la exclusión de las actividades de ocio y
amistades (Sims, 2008).
Trastorno obsesivo compulsivo y depresión
En el plano clínico se ha constatado una estrecha relación entre la patología afectiva y la
obsesiva, pudiendo ser procesos comórbidos. En torno a un tercio de los melancólicos presentan
sintomatología obsesiva durante el episodio y un 20-30% de los pacientes obsesivos padecen
Weitbrecht HJ. Manual de Psiquiatría. Madrid: Editorial Gredos; 1978.
Jaspers K. Psicopatología General. Méjico: Fondo de Cultura Económica; 1993.
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En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV-TR, el TOC ha sido clasificado
como un trastorno de ansiedad, y en el DSM-5 se clasificó en un capítulo contiguo al de los trastornos de
ansiedad, ya que la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) reconoce su componente ansioso, pero al
mismo tiempo lo diferencia por su expresión clínica.
El TOC implica que el individuo esté sometido constantemente a obsesiones o pensamientos que le
generan malestar significativo. El comportamiento de los niños en América Latina se manifiesta por
medio de ideas de perfección, el lavado de manos es excesivo, se caracterizan por ser rígidos y
perfeccionistas, si no se controla a tiempo las consecuencias se hacen evidentes a través de las
dificultades para realizar las actividades cotidianas, disminuye el rendimiento académico y se presentan
inconvenientes en las relaciones familiares y sociales.
Pero así mismo, una de las principales conclusiones que se han de señalar con respecto a la intervención
del Trastorno Obsesivo Compulsivo (Baracaldo, Gutierrez, & Zapata , 2014) es que la Terapia Cognitivo
Conductual combinada con psicoeducación y entrenamiento conductual para la familia del paciente se
convierte en un tratamiento eficaz para modificar la conducta o comportamiento problema del niño ya
que brinda las herramientas necesarias para modificar la sintomatología del TOC
Kohn y colaboradores, en una recopilación de estudios comunitarios realizados y publicados en América
Latina y el Caribe entre 1980 y el 2004, acerca de trastornos mentales en mayores de 18 años,
mostraron que la prevalencia a lo largo de la vida de TOC en Colombia fue la más alta de Latinoamérica,
con base en el informe de Posada-Villa en el ‘Estudio nacional de salud mental’ (16,25). Esto podría
indicar que la población colombiana está más expuesta a diferentes factores de riesgo genéticos o
medioambientales poco conocidos que el resto de la población mundial, lo cual implicaría una mayor
probabilidad de desarrollar TOC, así como una sintomatología más amplia y diversa del mismo. (Navarro,
y otros, 2011)
Dicho cuadro sintomático de dicho trastorno tiene una prevalencia internacional de 1,1-1,8%, de
acuerdo con el DSM 5, con mayor afectación en mujeres. Y aunque en la más reciente Encuesta Nacional
de Salud Mental de Colombia, no se reportan datos de prevalencia, (Rueda, 2013) plantea que en
Colombia se observa la mayor prevalencia (3,6%) “en adultos de la población general, entre los estudios
comunitarios en Latinoamérica y el Caribe” (p. 267). Igualmente, aunque las búsquedas sobre TOC en
menores de edad colombianos, son escasas, se encontró una prevalencia del TOC de 7,4% en
adolescentes colombianos y una asociación inédita del TOC sobre todo en niñas escolarizadas, con el
hecho de trabajar y estudiar. (Navarro, y otros, 2011)
Referencias Baracaldo, K., Gutierrez, J., & Zapata , L. (2014). Evaluación y tratamiento para niños con Trastorno Obsesivo Compulsivo. Bogotá D.C : Facultad de Psicología de la Universidad Católica de Colombia.
Navarro, Á., Rueda, G., Camacho , P., Franco , J., Escobar , M., & Díaz, L. (Junio de 2011). Prevalencia de trastorno obsesivo compulsivo en adolescentes colombianos y su asociación con la doble condición de trabajo y estudio. Revista Colombiana de Psiquiatría, 40(2), 279-288.
Rueda, G. (2013). Trastorno obsesivo compulsivo. Fundamentos de medicina: Psiquiatría , 267-273.
