SÍNDROMES DISEJECUTIVOS: BASES, CLÍNICA Y EVALUACIÓN

Autor: Marian Gómez Beldarrain

ÍNDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 24
LA CORTEZA FRONTAL Y SU ANATOMÍA: DESCRIPCIÓN Y CIRCUITOS .... 26
SÍNDROMES CLÍNICOS ............................................................................................... 29
ETIOLOGÍA DE UN SÍNDROME FRONTAL ............................................................ 34
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y NEUROPSICOLÓGICA DE LA
PATOLOGÍA FRONTAL............................................................................................... 36
Recuerdo histórico...................................................................................................... 36
Exploración neurológica............................................................................................ 37
Exploración neuropsicológica................................................................................... 38
Síndrome dorsolateral................................................................................................ 39
Síndrome orbitofrontal .............................................................................................. 41
Síndrome mesial (frontal).......................................................................................... 41
RESUMEN Y ÚLTIMAS ANOTACIONES ................................................................. 43

INTRODUCCIÓN
La capacidad ejecutiva es una de las funciones cognitivas más difíciles de
definir y, por tanto, el desarrollo de técnicas que la evalúen directamente es
un proceso complejo.
Desde el punto de vista cognitivo, el término "función ejecutiva" se refiere
a aquellos procesos por los que un individuo mejora su actuación en tareas
complejas, con varios componentes [1]. Es decir, se trata de la capacidad de
pensar en una "meta concreta" y ser capaz de organizar los medios para su
consecución, de prever sus consecuencias y valorar las posibilidades de éxito,
de concentrarse en los puntos clave, de reflexionar sobre si se está realizando
el plan según lo acordado y de modificarlo si no es así.
De esta función, esencial para llevar a cabo las conductas complejas que
caracterizan el comportamiento del ser humano, se encarga una región del
cerebro muy concreta: la corteza prefrontal. Su alteración da lugar al
síndrome disejecutivo, caracterizado por los siguientes trastornos: a)
incapacidad para iniciar, detener y modificar una conducta en respuesta a un
estímulo que cambia; b) incapacidad para llevar a cabo una serie de actos
consecutivos que permitan resolver un problema; c) incapacidad para
organizar un plan de acción e incapacidad para inhibir respuestas
inapropiadas y perseveración o repetición anormal de una conducta.
En la tabla I, se muestran una serie de 20 síntomas que pueden presentar
los pacientes con un síndrome disejecutivo.
El síndrome disejecutivo se corresponde con lo que se ha denominado
hasta la actualidad síndrome frontal y fue descrito por Harlow en 1868,
cuando describió el célebre caso de su paciente Gage. Este paciente, un
trabajador del ferrocarril de Boston, sufrió un accidente en 1848, a los 25 años
de edad, en el que una barra de hierro penetró por el maxilar y le atravesó
ambos lóbulos frontales. El paciente ni siquiera perdió el conocimiento. No
dejo de hablar, ni presentó un déficit motor ni sensitivo, pero jamás pudo
volver a trabajar, por su gran cambio de carácter. "Gage, ya no era Gage" [2].
En este capítulo, intentaremos explicar qué le sucedió.
24
 Tabla I. CARACTERÍSTICAS DEL SÍNDROME DISEJECUTIVO MEDIDAS POR EL
DEX
Características de la conducta de un paciente frontal1
1 Problemas para pensamiento abstracto 12 Agresividad
2 Impulsividad 13 Falta de preocupación general por los
3 Confabulación problemas
4 Problemas para planear una acción 14 Perseveración en algunos aspectos con-
5 Euforia injustificada ductuales
6 Problemas para emplear, reconocer o 15 Hipercinesia, hiperactividad sin sentido
utilizar secuencias que ayuden a realizar 16 Incapacidad para inhibir respuestas
una acción inadecuadas en un contexto
7 Falta de insight para reconocer sus pro- 17 Disociación entre "saber cómo se hace y
pias dificultades lo que se hace"
8 Apatía y falta de impulso 18 Distractibilidad
9 Desinhibición, falta de control de impul- 19 Incapacidad para tomar decisiones
sos 20 Despreocupación por la normas sociales
10 Motivación variable
11 Afecto plano; respuestas afectivas in-
adecuadas en intensidad al estímulo

1 Burguess PW et al. The ecological validity of tests of executive function. Journal of the
International Neuropsychological Society 1998; 4: 547-558
25
 LA CORTEZA FRONTAL Y SU ANATOMÍA: DESCRIPCIÓN Y
CIRCUITOS
Los lóbulos frontales ocupan 1/3 de la corteza cerebral del ser humano.
Constituyen una región de la corteza cerebral cuya función sigue sin estar
definida completamente. Luria la describió como la porción más compleja y
de desarrollo más reciente del sistema nervioso central [3]. También
constituye la porción más desarrollada con respecto a los cerebros de
animales próximos filogenéticamente. Se pensó, por tanto, que en esta región
debería encontrarse la diferencia básica entre seres humanos y animales, la
"inteligencia". La sorpresa llegó cuando se observó que los pacientes con
lesiones frontales obtenían resultados normales en los tests psicométricos que
evalúan dicha función, si bien es cierto que en su vida real el paciente no se
comportaba de forma "inteligente". En los años 70, autores clásicos [4] todavía
hablaban de los misteriosos lóbulos frontales. Curiosamente, en el año 2000
aparecerán revisiones dando ese título de "misteriosas" a determinadas
regiones de la corteza frontal [5]. La historia continúa.
Parece evidente que, de alguna forma, esa "diferencia anatómica", ha
permitido al ser humano sobrevivir y dominar sobre otras especies, lo que
supone una capacidad idónea de adaptación al medio [6], a la vez que una
independencia del mismo a la hora de llevar a cabo determinadas conductas
[7]. Esta capacidad para llevar a cabo conductas complejas, que reside en una
parte del lóbulo frontal, la corteza prefrontal, tiene una base anatómica clara.
La corteza prefrontal está conectada con la práctica totalidad de las áreas
corticales, subcorticales y límbicas, lo que le proporciona información de toda
clase de eventos externos e internos, pudiendo conectar ambos entre sí. Ello
sitúa a la corteza prefrontal en posición de poder valorar la respuesta más
adecuada a un estímulo concreto, dependiendo de las condiciones externas y
de la situación del individuo.
Los límites anatómicos de los lóbulos frontales son: la circunvolución
central, que los separa del lóbulo parietal; la cisura de Silvio, que los separa
del lóbulo temporal, y el cuerpo calloso, que los separa de estructuras
subcorticales [8].
A su vez la corteza del lóbulo frontal se puede dividir en 3 regiones, en
relación con el tipo histológico de las mismas (tabla II):
• Corteza motora-premotora, que comprende:
1 Circunvolución precentral (área 4 de Brodmann) o área motora primaria
2 Corteza premotora (área 6)
3 Área suplementaria motora (parte mesial del área 6)
4 Área de Broca (áreas 44, 45), de producción de lenguaje
5 Área del control visual voluntario (área 8)
• Corteza prefrontal, que comprende:
1 Corteza dorsolateral (áreas 9, 10, 46)
2 Corteza orbitaria (áreas 11, 12, 47)
3 Corteza mesial (áreas 9, 10)
• Corteza paralímbica: que comprende la región anterior del giro en
cíngulo (áreas 24, 25, 32).

26
 Tabla II. TIPOS DE CORTEZA CEREBRAL.
Tipos de Aferencia de Ejemplos Lesión
corteza
Primaria Un tipo de sensación Giro precentral, Hemiplejia,
postcentral, Heschl, hemianestesia,
cisura calcarina (áreas hemianopsia
motora, sensitiva,
auditiva y visual)
Asociación Un área sensitiva Corteza premotora, Negligencia táctil,
unimodal única, procesa ese tipo parietal superior, sordera para
de sensación periestriada y palabras
temporal superior
Asociación Varias áreas Corteza temporal Agnosia, anomia,
polimodal unimodales. Donde media e inferior, apraxia
los varios atributos de parietal inferior
un objeto se mezclan
(color-forma-tamaño)
Asociación Varias áreas Parietal posterior y Trastornos
supramodal polimodales. Recibe corteza prefrontal Conductuales
ya Información complejos síndrome
procesada y filtrada disejecutivo
Corteza Varias áreas Giro en cíngulo, Trastornos de la
límbica supramodales. Es el parahipocampo, polo motivación, impulso
puente entre áreas de temporal, córtex y personalidad
asociación sensitiva y órbitofrontal
otras estructuras
límbicas

Cuando hablamos de síndrome frontal o disejecutivo, nos referimos al

causado por lesiones que afectan a la corteza prefrontal y paralímbica.
Las lesiones en las áreas motora-premotora producirían hemiplejía y/o
afasia y/o desviación de la mirada al lado contrario de la lesión. Desde el
punto de vista histológico, la corteza prefrontal es un área de asociación
heteromodal o supramodal, lo que representa un mayor número y
complejidad de conexiones [9]. Según Mesulam [10], en estas áreas de
asociación es donde las sensaciones se transforman en conceptos y
pensamientos, convirtiéndose después en lenguaje y otras conductas.
La corteza prefrontal y paralímbica (que a efectos didácticos vamos a
incluir en lo que llamaremos corteza mesial) y sus diversas regiones,
dorsolateral, orbitaria y mesial, están conectadas con diversas estructuras
subcorticales, formando circuitos frontosubcorticales, lo que explica que los
síntomas que provoca una lesión frontal sean distintos según la región o
circuito afectado. También explica el que determinadas lesiones a distancia de
la corteza prefrontal, pero que involucran al circuito, den lugar a síntomas
frontales. Así mismo, ese es el motivo por el que pacientes con lesiones
cerebrales múltiples presentan síntomas frontales, ya que alguna de esas
lesiones afectará a partes de alguno de los circuitos.
Hay 5 circuitos frontosubcorticales reconocidos [11]: uno "motor", que se
origina en el área suplementaria motora; un circuito "oculomotor", que parte
del área 8, y tres más que parten de las distintas regiones de la corteza
prefrontal (dorsolateral, orbitaria y del giro en cíngulo anterior).

27
 Estos tres últimos son los que nos interesan, y de los que hablaremos en lo
sucesivo, porque su lesión da lugar al síndrome disejecutivo. En la tabla III se
resumen estos tres circuitos frontosubcorticales.
Tabla III. RESUMEN DE LOS 3 CIRCUITOS FRONTO-SUBCORTICALES
IMPLICADOS EN LA CONDUCTA2
Dorsolateral Fronto-orbital Mesial
Anatomía Área 9-10 Brodmann Área 11-12 Brodmann Área 24 Brodmann
caudado DL, pálido caudado VM, pálido n. acumbes, pálido
LDM tálamo VA, DM MDM tálamo VA, DM RL tálamo DM
Síntoma Síndrome disejecutivo Cambio de Abulia
principal personalidad
(desinhibición)
Síntomas Alteración memoria de Ausencia normas Mutismo acinético;
asociados trabajo; Secuenciación; sociales; Descontrol de Desmotivados;
"Amnesia frontal"; impulsos; Reiterativos; Ausencia de
Escasa fluidez verbal y Conducta de respuestas: motoras,
no verbal; Alteración utilización; Moria verbales o
programación motora emocionales
Finalidad Organizar la Responder a estímulos Responder según
información para según la emoción que nuestra motivación
responder a estímulos produzcan interna
externos
Tratamiento Dopaminérgicos; Serotoninérgicos; Dopaminérgicos;
Bloqueantes alfa- Bloqueantes alfa- Estimulantes
adrenérgicos adrenérgicos

Los circuitos tienen una estructura básica: conectan el lóbulo frontal con el
núcleo estriado, el pálido, la sustancia negra, el tálamo y de nuevo la corteza
frontal (figura 1). Todos los circuitos comparten estructuras en común, pero se
mantienen separados anatómicamente. En estos circuitos intervienen varios
neurotransmisores. La proyección corticoestriatal está constituida por
neuronas glutaminérgicas excitadoras. El GABA es el neurotransmisor
inhibitorio de la proyección entre el estriado y el pálido y entre el pálido y el
tálamo. Finalmente, la proyección talamocortical es excitatoria. Otros
transmisores como la acetilcolina, la dopamina y la serotonina también están
presentes en el circuito y podrían tener repercusiones clínicas y terapéuticas
[12].
Figura 1. Diagrama de un circuito Fronto-subcortical.

2DL: dorsolateral; LDM: lateral dorsomedial, VA: ventral anterior; DM: dorsomediano;
VM: ventromedial; MDM: medial dorsomedial; RL: rostrolateral
28
 SÍNDROMES CLÍNICOS
Síndrome dorsolateral (frontal) (o síndrome disejecutivo; figura 2)

El síndrome dorsolateral lo puede provocar una lesión en cualquier región de

circuito dorsolateral, pero principalmente por lesión de las áreas 9 y 10 de
Brodmann. Se produce una alteración intelectual como resultado de un
trastorno en las siguientes funciones:
• Función ejecutiva: la capacidad de generar hipótesis [13], planear acciones
y tomar decisiones para conseguir un objetivo [14], de focalizar la atención en
ello, de analizar los resultados y cambiar de táctica si es preciso, y no
entretenerse con estímulos irrelevantes [15]. Según Lezak [16], no se trata de
una función cognitiva específica, sino de aquellas capacidades que permiten a
una persona llevar a cabo con éxito una conducta con un propósito
determinado.
• Memoria de trabajo: para algunos autores [17], ésta es la base real de la
"inteligencia". Es la información que una persona es capaz de mantener "en
mente" y que va a necesitar en breve plazo, mientras realiza una acción
concreta (se trata de una memoria a corto plazo). Sin embargo, los pacientes
no tienen dificultades en almacenar información a largo plazo.
• Ordenación temporal de acontecimientos: los pacientes tienen dificultades
para ordenar los acontecimientos en el tiempo, o seguir una secuencia, tanto
verbal como motora. Los trastornos en la secuenciación en las lesiones
frontales son un punto de estudio importante en la actualidad [18].
• Alteraciones de memoria: sin llegar a tener un síndrome amnésico, y como
consecuencia de los trastornos mencionados anteriormente, los pacientes van
a sufrir alteraciones de memoria. A pesar de mantener conservada la memoria
en las pruebas neuropsicológicas, los pacientes no tienen la habilidad para
utilizarla en situaciones de la vida real. Tienen capacidad de almacenar
información, pero dificultades para recuperarla. Algunos autores opinan que
es debido a que este proceso mnésico requiere seguir una estrategia y realizar
un esfuerzo, pero los pacientes frontales son muy sensibles al mismo. Estos
pacientes presentan lo que se denomina "efecto tarea difícil", es decir que su
rendimiento en cualquier función cognitiva desciende rápidamente en cuanto

29
el esfuerzo que requiera sobrepase un determinado nivel, que suele ser bajo.
Este hecho sugiere una falta de motivación, más que una alteración cognitiva
adicional. La dificultad en el recuerdo puede ser también debida a una
ineficacia en los mecanismos de codificación de la información causada por
mala atención o mala función ejecutiva. Las características de la "amnesia
frontal" según Schacter [19], se detallan en la tabla IV. Otras referencias de
interés al respecto son los trabajos de Henson [20] y Wagner [21].
Tabla IV. CARACTERÍSTICAS DE LA "AMNESIA FRONTAL"
• Reconocimiento conservado • Sensibilidad a cualquier distracción (lo
• Problemas para recordar que impide fijar ideas)
• Problemas para recordar la fuente de • Tendencia a confabular y a falsos recono-
información (donde se aprendió) cimientos
• Problemas para poner en orden los • Dificultad para utilizar categorías (lo que
acontecimientos entorpece el recuerdo)

• Reducción de la fluidez verbal y no verbal: si bien los pacientes con lesión

estricta prefrontal no tienen un síndrome afásico, sí presentan dificultades
para generar palabras, lo que llamamos fluidez verbal, y para la comprensión
de estructuras gramaticales tanto en el lenguaje oral como escrito. El lenguaje
tiende a ser escaso, por lo que aunque la capacidad lingüística pueda parecer
normal en la conversación espontánea, se observan anomalías en tests
específicos.
Según algunos autores [22], es característico que determinadas lesiones
frontales, concretamente en el giro inferior izquierdo, produzcan alteraciones
en algunas tareas como las de generar verbos en respuesta a nombres
concretos que se dicen o escriben al paciente, por ejemplo, ante la palabra
"aguja" surge "coser" o ante "coche", "conducir".
También se observa escasa fluidez a la hora de realizar dibujos
espontáneamente y dificultades para copiar figuras complejas (mala
estrategia).
• Defecto en la programación motora: este trastorno es evidente al realizar
tareas motoras alternantes o recíprocas con las manos. Como hecho
interesante y curioso, los pacientes pueden presentar una disociación entre
sus respuestas verbales y motoras. Es decir, si se pide al paciente que realice
un acto, desde un simple movimiento con las manos a otras pruebas más
complejas, es posible que no lo realice correctamente a pesar de que
verbalmente explica a la perfección lo que se le ha pedido que haga [23].
• Alteración del comportamiento: los pacientes con lesión dorsolateral
tienden a aparecer apáticos, lentos, inatentos, desmotivados, distraídos,
dependientes del ambiente, sin concretar la atención, carecen de curiosidad.
Con lesiones izquierdas, la depresión es frecuente [24].
Varios estudios sugieren diversos tratamientos para mejorar la función
ejecutiva. Los fármacos con más posibilidades de éxito parecen ser los
dopaminérgicos, el deprenilo, los estimulantes, los antidepresivos tricíclicos a
dosis bajas y los antagonistas alfa-adrenérgicos [25], pero los resultados no
son alentadores.

30
Síndrome orbitofrontal (Cambio de personalidad; figura 3)

El síndrome orbitofrontal se produciría por una lesión a cualquier nivel del

circuito orbitofrontal pero especialmente por lesión de las áreas basales 11 y
12 de Brodmann. Una causa frecuente de lesión en esta región es la ruptura de
un aneurisma de la arteria comunicante anterior. Un caso clásico ya en la
literatura es el del paciente EVR descrito por Damasio, aunque la causa de la
lesión en dicho caso fue un meningioma [26].
La corteza orbitofrontal corresponde a la representación neocortical del
sistema límbico [4] y tiene que ver con la adecuación en tiempo, espacio e
intensidad, de la conducta en respuesta a un estímulo externo. Las lesiones en
esta área parecen desconectar un sistema de vigilancia frontal del sistema
límbico y, como resultado, se produce una desinhibición y labilidad
emocionales, es decir, un cambio de personalidad con las siguientes
características:
• Los pacientes pueden aparecer desinhibidos, sin tener en cuenta las normas
sociales, con un mal control de impulsos (agresividad sin motivo, bulimia),
incapaces de inhibir respuestas incorrectas, reiterativos.
• Algunos pueden presentar el síndrome de dependencia del medio ambiente
descrito por Lhermitte [27], con tendencia a imitar al examinador o tocar y
utilizar todos los objetos que tienen a su alcance (conducta de imitación y
utilización). Parece ser que la pérdida de inhibición frontal da lugar a una
hiperactividad parietal, con una tendencia a explorar el entorno con el tacto.
Es decir, se pierde el equilibrio entre la función frontal y la parietal. Con una
lesión frontal, los pacientes no son autónomos del medio ambiente y cualquier
estímulo puede ser digno de explorar, mientras que con una lesión parietal el
paciente se centra en sus propias sensaciones aunque vayan totalmente en
contra de la evidencia, por ejemplo, los pacientes que ignoran su hemiplejía
(anosognosia) o los que ignoran una parte de su cuerpo (asomatognosia) o los
que ignoran todo un hemiespacio (heminegligencia). Otros autores [28]
opinan que, aunque efectivamente la conducta de imitación se trata de un
síntoma frecuente en patología frontal, no se halla tan ligada a una lesión
basal, sino que puede verse igualmente con lesiones dorsolaterales y mesiales.

31
La conducta de utilización es más rara pero, en cualquier caso, ninguna de las
dos (utilización e imitación) se ha observado en patología que no sea frontal.
• Otra característica es un peculiar "sentido" del humor, conocido
clásicamente como "moria" [6]. Se refiere a que el paciente parece divertirse
con lo que a nadie hace gracia. Sin embargo, también se ha descrito [29] una
incapacidad para "captar" el sentido de un chiste, el paciente suele ser
consciente de ese "problema".
• Además de este cambio de personalidad, y al contrario de los pacientes con
lesión dorsolateral, los pacientes con lesión basal aparecen eufóricos, a veces
incluso maníacos. Este hecho es más frecuente con lesiones derechas,
pudiendo llegar a presentar un trastorno obsesivo-compulsivo.
Aunque no hay ningún tratamiento eficaz, se han ensayado varios
fármacos para mejorar la desinhibición de estos pacientes, como
benzodiacepinas, propranolol, carbamacepina, ácido valproico, litio y
agonistas serotoninérgicos.
Sarazin et al. demuestran en un excelente trabajo de flujo cerebral esta
dualidad de síntomas, disejecutivos, versus alteración de personalidad, en
pacientes frontales según la localización de la lesión en la corteza dorsolateral
u orbitaria [30].
Síndrome mesial frontal (Apatía y mutismo; figura 4)

El síndrome mesial frontal se produce por una lesión a cualquier nivel del
circuito mesial, pero especialmente por lesión del área 24, la región anterior
del giro en cíngulo. Un caso clásico con este síndrome fue descrito por
Mesulam [31] y sus características son las siguientes:
• El principal síntoma, especialmente si se trata de lesiones bilaterales, es el
mutismo acinético. El paciente está despierto, pero sumido en una total apatía
y no muestra ningún tipo de emoción [32]. Sólo responde a sus propios
motivos, es decir, no contesta a las preguntas ni presenta respuestas motoras.
Sin embargo, puede hablar y moverse perfectamente si le apetece. El grado de
suma apatía se llama abulia, del griego "boul" que significa "deseo", y la
partícula "a" de ausencia.
32
• Otras características son su desmotivación y su falta de interés por las cosas,
aunque sean chocantes o nuevas para él.
Este síndrome, que no es frecuente en la clínica neurológica, se puede
observar con infartos bilaterales en el territorio de la arteria cerebral anterior.
Es notorio que este síndrome es el que mejor correlación anatomicoclínica
tiene. La mayoría de los pacientes con lesiones cingulares mostrarán esa
conducta a diferencia de los pacientes con lesiones en las regiones
dorsolaterales u orbitarias, quienes no presentan los síntomas
correspondientes en el cien por cien de casos.
Respecto al tratamiento, la apatía mejora con agentes dopaminérgicos en
una variedad de cuadros psiquiátricos, pero estos fármacos son muy poco
eficaces en la apatía provocada por lesiones en este circuito. También se han
utilizado las anfetaminas y el metilfenhidato.

33
 ETIOLOGÍA DE UN SÍNDROME FRONTAL
Las principales entidades que pueden dar lugar a un síndrome frontal son
(tabla V):
Tabla V. CAUSAS DE UN SÍNDROME FRONTAL (DISEJECUTIVO)
Lesiones vasculares Infartos o hematomas territorio cerebral anterior y cerebral medio
Tumores
Traumatismos
Lesiones a En caudado, tálamo, pálido, mesencéfalo
distancia
Lesiones múltiples Infartos lacunares múltiples, esclerosis múltiple
Sin lesión aparente Esquizofrenia, alcoholismo, depresión mayor, cuadros obsesivo-
compulsivos, trastornos bipolares
Enfermedades Enfermedad de Pick y variantes
degenerativas

• Vasculares: la ruptura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior

es una causa común de síndrome frontal, pues la hemorragia puede causar un
daño directo; además, tras el sangrado se puede producir un espasmo arterial
que condicione una lesión isquémica en la región orbitofrontal. Si la lesión
que se produce es extensa puede abarcar además al núcleo accumbens y otras
estructuras límbicas originando un síndrome amnésico.
Los infartos, tanto del territorio de la cerebral anterior como de la cerebral
media, que irriga la región dorsolateral de los lóbulos frontales, son otra causa
de síndrome frontal. Como se mencionó, el infarto de ambas cerebrales
anteriores es la causa más frecuente de mutismo acinético.
• Tumores: provocan un cuadro de deterioro intelectual subagudo que puede
confundirse con el inicio de una demencia.
• Traumatismos (lo más frecuente): la superficie orbitaria y el polo frontal son
las regiones que se lesionan con más frecuencia en los traumatismos
craneales, por el contacto con la base del cráneo sobre la que descansan.
• Lesiones a distancia: suelen ser lesiones que ocurren a lo largo de los
circuitos comentados como, por ejemplo, en el núcleo caudado (enfermedad
de Huntington, infartos caudados) [33], lesiones talámicas [34] y palidales
[35], tanto isquémicas como tóxicas; el caso clásico de abulia producida por
lesión palidal es la intoxicación por CO. Además, diversas enfermedades
mesencefálicas, como la parálisis supranuclear progresiva [36].
• Patología global cerebral: las lesiones cerebrales múltiples, ya sean
isquémicas, desmielinizantes o traumáticas, cursan con frecuencia con un
síndrome frontal por afectación de los circuitos frontosubcorticales.
• Enfermedades sin lesión aparente: hay varias enfermedades psiquiátricas,
como el alcoholismo y en especial la esquizofrenia, en las que existen
trastornos conductuales e intelectuales muy similares a los de un síndrome
frontal. Aunque no se observan lesiones macroscópicas, los estudios de flujo
cerebral detectan una falta de activación frontal que normalmente debe
suceder cuando los pacientes realizan tareas ejecutivas [37].
• Enfermedades degenerativas: se incluyen todas las enfermedades que
cursan con degeneración y pérdida neuronal en los lóbulos frontales, como la
34
enfermedad de Pick y sus variantes. Son cuadros progresivos, que a la larga
cursan con demencia. En la tabla VI se describen las diferencias clínicas entre
una degeneración frontal y una degeneración de predominio en áreas
cerebrales posteriores, como ocurre en la demencia tipo Alzheimer.
Tabla VI. DIFERENCIAS CLÍNICAS ENTRE UNA DEMENCIA FRONTAL
(DEGENERACIÓN ÁREAS ASOCIACIÓN PREFRONTALES) O TIPO ALZHEIMER
(DEGENERACIÓN ÁREAS DE ASOCIACIÓN POSTERIORES)
Demencia Frontal Demencia Alzheimer
Síntomas Cambio de personalidad; Falta de memoria; Buenas
característicos Problemas de relación relaciones sociales
Lenguaje Concreto, escaso, perseverante Afasia
Función visual Normal Agnosia
Función espacial Normal; Orientados Apraxia; Desorientación
topográfica
Memoria Cuesta rememorar; Orientados Cuesta fijar; Desorientados
temporalmente
Actitud No preocupados por su déficit Muy preocupados

35
 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y NEUROPSICOLÓGICA DE LA
PATOLOGÍA FRONTAL
Recuerdo histórico
Son ya clásicos los experimentos con ablaciones quirúrgicas, lobotomías y
leucotomías, que permitieron en el primer tercio del siglo el estudio de la
conducta. En los años 30, Egas Moniz, prominente neurólogo portugués,
basandose en estudios con chimpancés, realizó las primeras lobotomías en
humanos, para aliviar enfermedades psiquiátricas que cursaban con ansiedad
extrema [38]. Con tal técnica, los chimpancés parecían curarse de neurosis
provocadas experimentalmente, además de no presentar como secuela un
defecto focal neurológico. Por entonces se estableció que el lóbulo frontal
influía en la conducta, si bien no quedaba aclarado en qué forma.
Estudios posteriores en primates [39, 40] pusieron de manifiesto la
existencia, en la corteza prefrontal, de neuronas que sólo descargan en
periodos "de espera", es decir, mientras el animal tiene que concentrarse e
inhibir respuestas incorrectas en espera de la respuesta adecuada. Se
demostró así el papel de la corteza dorsolateral en procesos de memoria a
corto plazo (memoria de trabajo).
Más recientemente varias técnicas han permitido estudiar la corteza
frontal desde diversos puntos de vista. Así, la resonancia magnética nuclear
ha ofrecido una visión anatómica detallada, mientras que otras técnicas
permiten un estudio funcional y metabólico, como la resonancia magnética
funcional o la tomografía por emisión de positrones.
La neurofisiología también ha ayudado a conocer la corteza prefrontal.
Son conocidos los estudios de la atención mediante potenciales evocados de
larga latencia, la denominada onda P-300 [41]. Para obtener dicha onda se
presenta al paciente una serie estímulos visuales o auditivos y con frecuencia
variable se introduce un estímulo nuevo. Si el paciente ha sido consciente de
él, aparece una onda tardía, la onda P-300, en el registro cerebral. Es una
forma de medir la atención objetivamente. En los pacientes con síndrome
frontal, esta onda no aparece.
La estimulación magnética transcraneal es una técnica neurofisiológica, en
boga en los últimos años, muy útil para el estudio [42] y tratamiento en
algunos casos [43], de la patología frontal. Mediante la estimulación de una
región de interés (en nuestro caso la corteza prefrontal), con una corriente
magnética de determinadas características, se provoca "una disfunción"
transitoria en dicha región, con lo que se pueden estudiar las consecuencias
neuropsicológicas o de flujo cerebral de la misma. Equivale a crear,
artificialmente, una lesión experimental, en un lugar exacto. Y es que el
estudio de lesiones "reales" tiene muchos inconvenientes: no se suelen ajustar
a una región específica y, además, debido a los fenómenos de plasticidad
neuronal, la corteza cerebral no funciona igual ni presenta las mismas
conexiones que cuando estaba sana.
En la década de los 70 y 80 aparecieron en la literatura detalladas
descripciones neuropsicológicas de pacientes con un síndrome frontal. En la
década de los 90, el énfasis de los estudios radica en establecer,
fundamentalmente mediante estudios funcionales, el papel de la corteza
prefrontal en distintas tareas cognitivas.
36
 Estudio específico de la corteza frontal: exploración neurológica y
neuropsicológica
Exploración neurológica
A simple vista los pacientes con lesión frontal no muestran signos focales
llamativos, no presentan defectos motores, sensitivos ni del campo visual. Los
pares craneales, los reflejos y la coordinación son normales, así como los
reflejos musculares. El lenguaje puede ser normal, o existir una tendencia al
mutismo. Sin embargo, pueden aparecer los siguientes síntomas y signos, que
se resumen en la tabla VII.
Tabla VII. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Acinesia Lentitud al responder
Reflejos anormales Grasping; Groping; Palmomentoniano; Hocicación
Tono anormal Paratonía facilitatoria; Paratonía inhibitoria
Marcha A pequeños pasos, con pérdida de equilibrio y caídas
Olfato Anosmia, si lesión orbitaria
Esfínteres Incontinencia, si lesión mesial bilateral: Nula preocupación por
incontinencia

• Acinesia: los pacientes tienden a moverse poco y no ponen atención a

nuevos estímulos. Este defecto es más común después de lesiones mesiales.
• Reflejos anormales: hay una serie de reflejos primitivos presentes en el
niño y que desaparecen al madurar, pero que reaparecen tras una lesión
frontal, como son el reflejo de prensión forzada (grasping), la hocicación, (al
tocar los labios al paciente), el seguimiento visual forzado de un objeto en
movimiento frente al paciente (groping) y el palmomentoniano (contractura
de la borla de mentón al estimular la palma de la mano).
• Anomalías del tono muscular: las lesiones dorsolaterales, cercanas al área
premotora provocan una anomalía del tono muscular, que se llama paratonía.
Al explorar el tono muscular, moviendo pasivamente el brazo del paciente, se
encuentra una resistencia al movimiento (paratonía inhibitoria) o, al contrario,
el paciente realiza dichos movimientos aunque se le pida que deje la mano
relajada (paratonía facilitatoria). Beversdorf y Heilman [44] encontraron que
la aparición de paratonía se correlacionaba con peores resultados en los tests
frontales.
• Alteración de la marcha: puede observarse una marcha a pequeños pasos,
pérdida de equilibrio, retropulsión y marcha magnética (como si el paciente
estuviera pegado al suelo), pero habitualmente tras lesiones extensas y
bilaterales.
• Alteración del olfato (anosmia): tras lesión orbitofrontal, por sección del
nervio olfatorio en la lámina cribosa, tras traumatismos o cirugía de la zona.
• Trastorno esfinteriano: ocurre tras lesiones mesiales bilaterales. El paciente
puede tener incontinencia urinaria o fecal y además no muestra preocupación
por hacer sus necesidades en lugares socialmente inadecuados. Este trastorno
es debido a la pérdida de la acción inhibitoria que el lóbulo frontal ejerce
sobre el reflejo detrusor espinal.

37
Exploración neuropsicológica
• Generalidades
Como se ha comentado, el lóbulo frontal se ha considerado el "lugar" en que
reside la inteligencia. Sin embargo, los tests psicométricos muestran que los
pacientes frontales presentan una inteligencia normal. Actualmente resulta
evidente que funciones compleja, como la inteligencia, no residen en un área
concreta cerebral, sino que son el resultado de múltiples conexiones
neuronales que forman redes entre diversas regiones corticales y subcorticales
[45]. Sí que existen regiones especializadas en el análisis y procesamiento de
un tipo de información; en el caso del lóbulo frontal y debido a que tiene
acceso a toda la corteza, su principal acción parece ser la de un ordenador
general de funciones y "director de orquesta", que elegiría un patrón de
conducta apropiado para un contexto dado [46, 7].
Todos los síntomas de los que hemos hablado anteriormente son
cuantificables con tests estándar, dando una idea de la calidad y cantidad de
síntomas que el enfermo padece. El interés de concretar el tipo de defecto que
presenta un paciente reside en mejorar el conocimiento del problema, nos
ayuda a comprender cómo funciona el lóbulo frontal y puede facilitar la
rehabilitación de algunos defectos. Existen algunas excepciones y estas
alteraciones no son siempre muy evidentes. Algunos pacientes con lesiones
frontales de considerable tamaño tienen exploraciones neurológicas y
neuropsicológicas normales. Este hecho suele suceder cuando el principal
problema es el cambio de personalidad, muy invalidante para el paciente pero
casi imposible de demostrar en el despacho médico; el simple hecho de estar
en una consulta da las suficientes referencias externas para que el paciente se
comporte de acuerdo a las normas. En la vida real, sin embargo, nada controla
o pone límites a ciertas tendencias impulsivas de su conducta.
Un problema a la hora de utilizar estos tests que miden la función
ejecutiva es cuáles y cuántos se deben emplear. Unos tests hacen mayor
énfasis en la capacidad organizativa, o de planear y ordenar, mientras que
otros lo hacen en la memoria y otros en la capacidad de inhibir respuestas
inadecuadas. Individualmente los tests frontales no son excesivamente
específicos y no sólo se alteran con lesiones frontales, sino con otras patologías
como en el caso de las personas con trastorno de memoria asociado a la edad
[47]. Por ejemplo, utilizando el Wisconsin Card Sorting Test (WCST), un test
tradicional de estudio prefrontal, avalado incluso por estudios de flujo
cerebral [48], algunos autores han demostrado que no discrimina entre
pacientes con lesión prefrontal y pacientes con lesiones a otro nivel del
sistema nervioso central [49]. Por el contrario, algunos tests ideados para
medir otras capacidades también se ven alterados por el trastorno conductual
del paciente frontal, como en la copia de la figura compleja de Rey para
memoria visual [50]. Por ello, y para evaluar correctamente al paciente, se
recomienda realizar al menos tres tests de función ejecutiva que midan
diversos aspectos del síndrome [50, 51]. La validez de estos tests para evaluar
la capacidad del sujeto para desenvolverse en situaciones reales (validez
ecológica) también está discutida [51].
Respecto a la fiabilidad de los tests, hay discrepancias de opinión; algunos
autores [52] opinan que no hay un patrón "frontal" en los resultados y por
38
tanto éstos suelen ser inconsistentes. En nuestra experiencia y después de
realizar una batería de tests frontales a varios grupos de pacientes y controles
sanos, hemos encontrado que los primeros se diferenciaban claramente de los
segundos, presentando diferencias en los siguientes tests: Trail B, fluidez
verbal (letras), trigramas para memoria de trabajo, aprendizaje de una lista de
palabras en orden, errores perseverativos en el WCST y problemas difíciles
(con mayor número de movimientos requeridos para solucionarlos) en la
Torre de Hanoi.
Por último, recordar que sea cual sea el test utilizado, el dato que mejor
discrimina un paciente frontal de otro con otro tipo de lesión cerebral es la
presencia de perseveración (en respuestas verbales, al dibujar, en los tests de
fluidez verbal, etc.) [53].
Los distintos tests de función ejecutiva se discuten extensamente en las
referencias 54 y 16.
• Tests neuropsicológicos
Siguiendo el mismo esquema que hemos utilizado para describir la clínica en
lesiones frontales, vamos a describir algunos tests sencillos que sirven para
medir los síntomas que pueden presentar estos pacientes. En el libro de
Feinberg y Farah [55] hay unas descripciones excelentes y sencillas sobre estos
tests.
Síndrome dorsolateral
• Función ejecutiva
1. En el test de inteligencia de WAIS, hay subtests que podrían servir para
medir esta función, como las "semejanzas", en que se pide al sujeto que
descubra una característica común entre 2 objetos concretos o abstractos; la
"comprensión", en que al paciente se le hacen preguntas sobre qué haría en el
supuesto de encontrarse en una situación determinada; el "rompecabezas", en el
que debe formar una figura completa con varias piezas.
2. La capacidad de razonamiento abstracto se puede valorar haciendo que
interprete refranes o noticias del periódico.
Estos tests comentados tienen en sí cierta validez ecológica puesto que
plantean al sujeto situaciones de la vida real, aunque es evidente que en la
vida real las situaciones y opciones de respuesta son múltiples y poco
estructuradas.
3. El WCST es el test clásico de exploración frontal. El sujeto debe ordenar
una serie de cartas con dibujos por el color, la forma o el número de
elementos que contenga cada una de ellas (categorías). El paciente debe
deducir como ordenarlas por nuestra respuesta, que será únicamente sí o no
según si la ha ordenado de acuerdo a una de las categorías, pero no podrá
recibir una explicación más compleja que le permita deducir cómo realizar el
test. Los pacientes tienden a reiterar en la misma categoría (color, forma,
número) o a olvidar lo que estaban haciendo y ordenar de forma irregular
siguiendo normas inventadas por ellos mismos.
4. En la torre de Hanoi [56], se le pide al sujeto que forme una torre con cubos,
partiendo de 3 torres más pequeñas. Lo debe hacer siguiendo unas normas:
39
así, nunca puede poner uno más grande encima de uno más pequeño. Se le
deja un tiempo determinado para resolver el problema.
5. También puede solucionar "laberintos" de dificultad variable. Se valora si el
paciente es capaz de cambiar de estrategia para resolver el problema.
• Memoria de trabajo
En general, se trata de tests en los que se proporciona una pequeña
información al sujeto, tales como uno o varios números (paradigma de
Sternberg) [57] o 3 letras (trigramas) [16], y después se le distrae con otra tarea
durante un tiempo variable, generalmente unos segundos, pidiéndole que
recuerde lo que le hemos dicho al principio.
Otros aspectos de la memoria también se alteran. Los pacientes tienen
dificultades para saber dónde aprendieron algo, así como el orden en que lo
aprendieron. Les resulta muy difícil saber si un estímulo determinado lo
vieron antes o después de otro. Para explorar este aspecto hay tests
denominados "continuous performance tests", en los que los estímulos
pueden ser visuales o auditivos y se pregunta al paciente si ha visto (u oído)
ese determinado objeto antes o no, o qué objeto de los dos que se le presentan
ha visto con anterioridad.
• Secuenciación
Hay numerosas evidencias que demuestran que los pacientes frontales tienen
dificultades para seguir, recordar o aprender una secuencia, ya sea motora, de
palabras, etc. Nuestro grupo realizó un trabajo utilizando un test, Serial
Reaction Time Task [18], que mide el tiempo de reacción mientras se realizan
secuencias motoras en el teclado de un ordenador. Los pacientes con lesión
prefrontal no eran capaces de aprender la secuencia motora y este déficit se
correlacionaba con una incapacidad en el aprendizaje de una secuencia de
palabras.
• Lenguaje
Los pacientes frontales tiene una escasa fluidez verbal y no verbal, que se
detecta fácilmente haciendo que el sujeto recite en 1 minuto palabras que
empiezan con una determinada letra o palabras de una categoría (animales,
comidas, etc.); esta última tarea parece más fácil pues se obtienen mejores
resultados [58].
• Programación motora
Es sorprendente ver la dificultad que tienen los pacientes con una lesión
frontal para realizar una serie de actos motores que aparentemente son muy
sencillos, tales como poner un puño en la mesa, después la palma y después
la mano de canto. O poner una mano hacia arriba y la otra hacia abajo,
realizando movimientos alternantes [3].

40
Síndrome orbitofrontal
• Capacidad de inhibición y perseveración
1. Secuencias alternantes visuales: El paciente ha de copiar un dibujo que
contiene elementos que alternan puntas con cuadros. Se observa si el paciente
persevera realizando varias puntas o varios cuadros seguidos.
2. Stroop Test I y II: El paciente ha de decir los colores (rojo, azul o verde) de
unos puntos que aparecen impresos en una hoja de papel. Posteriormente
debe decir el color con el que están impresos los nombres de colores en una
hoja; nunca una palabra está impresa en el mismo color que representa, es
decir, la palabra azul está impresa en rojo, la palabra rojo en negro, etc. Se
trata de comprobar cómo el paciente inhibe la tendencia que todos tenemos a
leer lo que pone, para decir el color en que está impresa la palabra [59].
3. Paradigma go-no go: Se le pide al paciente que realice un acto (levantar un
dedo), si ocurre una circunstancia (al oir 2 golpes en la mesa), y que no haga
nada si lo que oye es un solo golpe. Se realiza el test durante 30-60 segundos,
para comprobar que el paciente no persevera en repetir siempre la misma
respuesta. Con este simple test se puede comprobar asimismo cómo estos
pacientes repiten verbalmente lo que hemos pedido que hagan (si oigo 2
golpes levanto un dedo) y sin embargo hace todo lo contrario (disociación
entre saber-hacer) [31].
• Conducta de utilización e imitación
Esta conducta puede ser ya obvia durante la exploración del paciente, pero se
hace más manifiesta poniendo una serie de objetos a su alcance y viendo si
trata de usarlos. Por ejemplo, se puede poner unas gafas encima de las suyas,
o puede tratar de fumar al ver un cigarrillo, aunque no sea fumador [27, 28].
• Finalmente, algunas alteraciones no estructurales, como la disfunción
paroxística de una "epilepsia del lóbulo temporal", pueden producir síntomas
específicos, como conductas automáticas, alucinaciones, trastorno del estado
de ánimo, etc.
Síndrome mesial (frontal)
• a) Atención, mantenimiento de la acción
1. Trail A y B: en la parte A se le da al paciente una hoja con varios números
dispersos del 1 al 25 y él debe ir uniéndolos con líneas por orden de menor a
mayor. En la parte B, además de números en la hoja hay letras, el paciente
debe unir el primer número, el 1, con la primera letra del abecedario, la A;
después el 2 con la B, etc., hasta completar los 13 números y las letras desde la
A hasta la L. Con este test podemos medir la atención, la capacidad de
continuar con la tarea que están realizando y que supone un pequeño
esfuerzo, la memoria a corto plazo, la rapidez psicomotora, porque se mide el
tiempo que tardan en realizarlo, y la capacidad de secuenciación, pues se trata
de seguir una secuencia (de números) intercalada en una secuencia de letras.
El problema de examinar a pacientes con escaso nivel cultural que no conocen
el abecedario y el hecho de acercar más el test a la vida real se ha solucionado
con la aparición de otras versiones menos conocidas (seguir secuencias
horarias o secuencias de tamaños de puntos) [60].
41
2. Control mental: éste es un subtest de la batería de memoria de Wechsler. Se
le pide al sujeto que cuente para atrás de 3 en 3, o que realice otras
operaciones mentales sencillas.
3. Cancelar dibujos o letras: en una página de papel se pide al sujeto que
tache todas las "A" o todos los dibujos de un tipo determinado que vea en esa
hoja. Los gráficos o letras pueden estar impresos ordenadamente en filas o
desordenados por la página, lo que resulta más difícil y supone mayor
esfuerzo [10].
En la tabla VIII se hace un resumen de las distintas funciones frontales y tests
que las miden.
Tabla VIII. EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Función a explorar Test
Lesión dorsolateral
Función ejecutiva WAIS: Semejanzas, Comprensión, Rompecabezas, Interpretar
refranes, WCST, Torre de Hanoi, Laberintos (Porteus Maze)
Memoria de trabajo Trigramas, Paradigma de Sternberg, Continuous Performance
Tests
Secuenciación SRTT, Aprender secuencias verbales, gestos, gráficos

Fluidez verbal Palabras que empiezan por letras determinadas, Denominar por
categorías

Programación motora Secuencias alternantes, coordinación recíproca

Lesión Orbito-frontal
Capacidad de Test de Stroop. Paradigma go-no go. Observar si conducta de
inhibición utilización
Perseveración Secuencias alternantes visuales y motoras
Lesión Mesial
Atención y resistencia Trail-Making A y B. Control mental. Cancelación de dígitos o
a la interferencia letras o dibujos

42
 RESUMEN Y ÚLTIMAS ANOTACIONES
En este capítulo hemos explicado los síntomas y el diagnóstico de pacientes
con lesiones frontales. De forma didáctica hemos dividido el conjunto de
síntomas en tres tipos, dependiendo de la situación de la lesión que los
provoca. Hay que mencionar que, en la práctica clínica, esta división tan
exacta no se ve con frecuencia y lo habitual es que los pacientes presenten
síntomas mezclados, dado que las lesiones no se suelen ceñir estrictamente a
los territorios dorsolateral, orbitario y mesial.
El patrón del síndrome frontal está determinado no sólo por la ubicación
de la lesión –de hecho puede ocurrir sin lesión aparente– sino por otros
factores, como el lado de la misma. Determinadas funciones en las que
interviene el lenguaje se afectan de mayor forma con lesiones izquierdas,
mientras otras que requieren mayor atención parecen afectarse por lesiones
derechas; así mismo la depresión es más frecuente con lesiones izquierdas y la
euforia, con derechas. El tamaño de la lesión es importante, siendo más
evidente con lesiones bilaterales y extensas. La antigüedad de la lesión
también influye, de tal modo que con lesiones muy antiguas los pacientes se
pueden comportar como personas sanas [49]; con el tiempo se ponen en
marcha los fenómenos de plasticidad neuronal y el síndrome frontal se hace
menos intenso. También influyen la personalidad previa del paciente y la
edad a la que ocurrió la lesión: a más jóvenes, menor defecto.
El síndrome frontal no aparece completo, es decir, no todos los pacientes
presentan todos los síntomas que hemos comentado y además estos pueden
fluctuar y cambiar en intensidad según el contexto en que se explore. Por
ejemplo, no es infrecuente que un paciente con reconocidos problemas de
comportamiento o ejecutivos, se comporte perfectamente en la consulta
médica.
El síndrome frontal puede ser un cajón de sastre donde incluyamos a
pacientes con conductas "anormales" simplemente (un sociópata ¿lo sería por
tener una disfunción frontal?). Por lo tanto, el diagnóstico de síndrome frontal
debe ser muy cuidadoso y estar basado en la exploración neuropsicológica
(tabla IX).
Tabla IX. SÍNDROME FRONTAL3 (DISEJECUTIVO). RESUMEN
Características de Mezcla de síntomas de varios circuitos: las lesiones no se ciñen a un
los síntomas territorio anatómico.
No aparecen siempre todos.
Fluctúan de una exploración a otra.
El patrón de Lugar donde esté la lesión en el LF: dorsolateral, orbitaria, mesial.
síntomas depende Tamaño: más grande, más síntomas.
de: Lado: dcho=euforia; Izq=depresión.
Tiempo de evolución de la lesión: muy antiguas, menos síntomas.
Edad en la que se produjo la lesión: más joven, menos síntomas.
Personalidad previa del paciente.

3A veces hay síndrome frontal sin lesión frontal. No cualquier conjunto de conducta
anormal es un síndrome frontal. El diagnóstico se basa en una buena exploración
neuropsicológica.
43
 El conocimiento, ya que el tratamiento no está todavía establecido, de los
síntomas frontales, puede ayudar tanto al paciente como a su familia a
adaptarse y quizá superar, con técnicas de rehabilitación cognitiva, el defecto.

44
 BIBLIOGRAFÍA
[1] Robbins TW, James M, Owen AM, Sahakian B, Lawrence AD, Mcinnes L,
Rabbitt P. A study of performance on tests from the CANTAB battery
sensitive to frontal lobe dysfunction in a large sample of normal volunteers:
implications for theories of executive functioning and cognitive aging. JINS
1998; 4: 474-490.
[2] Damasio H, Grabowski T, Frank R, Galaburda AM, Damasio AR. The
return of Phineas Gage: Clues about the brain from the skull of a famous
patient. Science 1994; 264: 1102-1105.
[3] Luria AR. Frontal lobe syndromes. Handbook of Clinical Neurology, vol.
2. Vinken P, Bruyn G eds, North-Holland Publishing Co, Amsterdam, 1969.
[4] Nauta WJH. The problem of the frontal lobe: a reinterpretation. J Psychiatr
Res 1971; 8: 167-187.
[5] Cavada C, Schultz W. "The mysterious orbital prefrontal cortex". Cerebral
Cortex 2000, en prensa.
[6] Damasio AR, Anderson SW. The frontal lobes. Clinical Neuropsychology.
Heilman KM, Valenstein E eds. Nueva York, Oxford University Press, 1993.
[7] Mesulam M-M. Frontal cortex and behavior. Ann Neurol 1986; 19: 320-325.
[8] Damasio H, Damasio AR. Lesion analysis in neuropsychology. Oxford
University Press, Nueva York, 1989.
[9] Cytowic RE. Concepts of neural tissue. The Neurological side of
Neuropsychology. The MIT Press, Cambridge, Massachusetts, 1996.
[10] Mesulam M-M. Patterns in behavioral neuroanatomy: association areas,
the limbic system, and hemispheric specialization. Principles of Behavioral
Neurology, M-M Mesulam, ed. FA Davis, Philadelphia, 1985.
[11] Cummings JL. Frontal-Subcortical circuits and human behavior. Arch
Neurol 1993; 50: 873-880.
[12] McDowell S, Whyte J, D’Esposito M. Differential effect of a
dompaminergic agonist on prefrontal function in traumatic brain injury
patients. Brain 1998; 121: 1155-1164.
[13] Dimitrov M, Grafman J, Soares AH, Clark K. Concept formation and
concept shifting in frontal lesion and Parkinson’s disease patients assessed
with the California Card Sorting Test. Neuropsychologia 1999; 13: 135-143.
[14] Goel V, Grafman J, Tajik J, Gana S, Danto D. A study of the performance
of patients with frontal lobe lesions in a financial planning task. Brain 1997;
120: 1805-1822.
[15] Koechlin E, Basso G, Pietrini P, Panzer S, Grafman J. The role of the
anterior prefrontal cortex in human cognition. Nature 1999; 399: 148-51.
[16] Lezak M. Neuropsychological assessment. Oxford University Press,
Nueva York, 1995.

45
[17] Wickelgren I. Working memory linked to intelligence. Science 1997; 275:
1581.
[18] Gomez-Beldarrain M, Grafman J, Pascual-Leone A, García-Moncó JC.
Procedural learning is impaired in patients with prefrontal lesions. Neurology
1999; 52: 1853-1860.
[19] Schacter DL, Curran T, Galluccio L, Milberg WP, Bates JF. False
recognition and the right frontal lobe: A case study. Neuropsychologia 1996;
34: 793-808.
[20] Henson RNA, Shallice T, Dolan RJ. Right prefrontal cortex and episodic
memory retrieval: a functional MRI test of the monitoring hypothesis. Brain
1999; 122: 1367-1381.
[21] Wagner AD; Schacter DL; Rotte M; Koutstaal W. Building memories:
remembering and forgetting of verbal experiences as predicted by brain
activity. Science 1998; 281: 1151-1152.
[22] Thomson-Schill SL, Swick D, Farah MJ, D'Esposito M, Kan IP, Knight RT.
Verb generation in patients with focal frontal lesions: a neuropsychological
test of neuroimaging findings. Proc Natl Sci USA 1998; 95: 15855-60.
[23] Canavan AGM, Janota I, Schurr PH. Luria’s frontal lobe syndrome:
psychological and anatomical considerations. J Neurol Neurosurg and
Psychiatry 1985; 48: 1049-1053.
[24] Soares JC, Mann JJ. The functional neuroanatomy of mood disorders. J
Psychiatry Research 1997; 31: 393-432.
[25] Campbell JJ, Duffy JD, Salloway SP. Treatment strategies for patients
with dysexecutive syndromes. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994; 6: 411-
418.
[26] Eslinger PJ, Damasio AR. Severe disturbance of higher cognition after
bilateral frontal lobe ablation: Patient EVR. Neurology 1985; 35: 1731-1741.
[27] Lhermitte F, Pillon B, Serdaru M. Human autonomy and the frontal lobes.
I. Imitation and utilization behavior. A neuropsychological study of 75 cases.
Ann Neurol 1986; 19: 335-343.
[28] De Renzi E, Cavalleri F, Facchini S. Imitation and utilisation behaviour. J
Neurol Neurosurg and Psychiatry 1996; 61: 396-400.
[29] Shammi P, Stuss DT. Humour appreciation: a role of the right frontal
lobe. Brain 1999; 122: 657-666.
[30] Sarazin M, Pillon B, Giannakopoulos P, Rancureal G, Samson Y, Bubois B.
Clinicometabolic dissociation of cognitive functions and social behavior in
frontal lobe lesions. Neurology 1998; 51: 142-148.
[31] Leimkuhler ME, Mesulam M-M. Reversible go-no go deficits in a case of
frontal lobe tumor. Ann Neurol 1985; 18: 617-619.
[32] Devinsky O, Morrell M, Brent AV. Contribution of anterior cingulate
cortex to behavior. Brain 1995; 118: 279-306.

46
[33] Medez MF, Adams NL, Lewandowsky KS. Neurobehavioral changes
associated with caudate lesions. Neurology 1989; 39: 349-354.
[34] Sandson TA, Daffner KR, Carvalho PA. Frontal lobe dysfunction
following infarction of the left-sided medial thalamus. Arch Neurol 1991; 48:
1003-1303.
[35] Strub RL. Frontal lobe syndrome in a patient with bilateral globus palidus
lesions. Arch Neurol 1989; 46:1024-1027.
[36] Cambier J, Masson M, Viader F, Limodin J, Strube A. Le syndrome frontal
de la paralysie supranuclèaire progressive. Rev Neurol (París) 1985; 141: 528-
536.
[37] Andreasen NC, Rezai K, Alliger R et al. Hypofrontality in neuroleptic-
naïve patients and in patients with chronic schizophrenia. Arch Gen
Psychiatry 1992; 49: 943-958.
[38] Levin SH, Eisenberg HM, Benton AL eds. Frontal Lobe Function and
Dysfunction. Oxford University Press, Nueva York, Oxford, 1991.
[39] Goldman-Rakic PS. Cellular and circuit basis of working memory in
prefrontal cortex of nonhuman primates. Prog Brain Res 1990; 85: 325-336.
[40] Fuster JM. The Prefrontal Cortex. Anatomy, Physiology, and
Neuropsychology of the Frontal Lobe. Raven Press, Nueva York, 1997.
[41] Knight RT. Decreased response to novel stimuli after prefrontal lesions in
man. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1984; 59: 9-20.
[42] Pascual-Leone A, Grafman J, Cohen LG. Transcranial magnetic
stimulation. A Nueva tool for the study of higher cognitive functions in
humans. Handbook of Neuropsychology, vol. 11. Grafman J, Boller F, eds.
Elsevier B.V, Amsterdam, 1997.
[43] Pascual-Leone A, Rubio B, Pallardo F, Catalá MD. Rapid-rate transcranial
magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant
depression. Lancet 1996; 348: 233-237.
[44] Beversdorf DQ, Heilman KM. Facilitatory paratonia and frontal lobe
functioning. Neurology 1998; 51: 968-71.
[45] Damasio AR. The brain binds entities and events by multiregional
activation from convergence zones. Neural Computation 1989; 1: 123-132.
[46] Stuss DT, Benson DF. The frontal lobes. Raven Press, Nueva York, 1986.
[47] Hanninen T, Hallikainen M, Koivisto K, Partanen K, et al. Decline of
frontal lobe functions in subjects with age-associated memory impairment.
Neurology 1997; 48: 148-153.
[48] Rezai K, Andreasen NC, Alliger R, Cohen G, Swayze V, O'Leary DS. The
neuropsychology of the prefrontal cortex. Arch Neurol 1993; 50: 636-642.
[49] Anderson SW, Damasio H, Dallas Jones R, Tranel D. Wisconsin Card
Sorting Test performance as a measure of frontal lobe damage. J Clin Exp
Neuropsychol 1991; 13: 909-922.
47
[50] Boone KB, Pontón MO, Gorsuch RL, Gonzalez JJ, Miller BL. Factor
analysis of four measures of prefrontal lobe functioning. Arch Clin
Neuropsychol 1998; 13: 585-595.
[51] Burguess PW, Alderman N, Evans J, Emslie H, Wilson BA. The ecological
validity of tests of executive function. JINS 1998; 4: 547-558.
[52] Stuss DT, Alexander MP, Palumbo PL, Buckle L, Sayer L, Pogue J.
Organizational strategies of patients with unilateral or bilateral frontal lobe
injury in word list learning tasks. Neuropsychology 1994; 8: 355-373.
[53] Osmon DC, Suchy Y. Fractionating frontal lobe functions: factors of the
Milwaukee Card Sorting Test. Arch Clin Neuropsychol 1996; 11: 541-552.
[54] Mitrushina MN, Boone KB, D'Elia LF. Handbook of normative data for
neuropsychological assessment. Oxford University Press, Nueva York, 1999.
[55] Kimberg DY, D'Esposito M, Farah MJ. Frontal lobes: Cognitive
nauropsychological aspects. Behavioral Neurology and Neuropsychology.
Feinberg TE, Farah MJ eds. McGraw-Hill, Nueva York, 1997.
[56] Goel V, Grafman J. Are the frontal lobe implicated in "planning"
functions? interpreting data from the tower of Hanoi. Neuropsychologia 1995;
33: 623-642.
[57] Manoach DS, Press DZ, Thangarj V, Searl MM, Goff DC, Halpern E et al.
Schizophrenic subjects activate dorsolateral prefrontal cortex during a
working memory task, as measured by f-MRI. Biol Psychiatry 1999; 45: 1128-
1137.
[58] Sherman AM, Massman PJ. Prevalence and correlates of category versus
letter fluency discrepancies in Alzheimer disease. Arch Clin Neuropsychol
1999; 14: 411-418.
[59] Vilkki J, Holst P, Ohman A, Servo A, Heiskanen O. Cognitive test
performance related to early and late computed tomography findings after
closed head injury. J Clin Exp Neuropsychol 1992; 14: 518-532.
[60] Stanczak DE, Lynch MD, McNeil CK, Brown B. The expanded Trail
Making Test: rationale, development, and psychometric properties. Arch Clin
Neuropsychology 1998; 13: 473-487.

48