Análisis Radiográfico
Análisis Radiográfico
Análisis Radiográfico
Natalia Vélez-Trujillo
Paola María Botero-Mariaca
Resumen
Este capítulo inicia con la explicación detallada de la forma de
análisis de las ayudas diagnósticas que complementan el exa-
men clínico del paciente. Se comienza con el examen radiográ-
fico de la cefálica lateral, en el cual se encuentra la metodología
para realizar el análisis e interpretación de los resultados pos-
teriores a la medición de la radiografía. Se continúa con la ra-
diografía panorámica, y se muestran los diferentes análisis y
su importancia durante la etapa escolar. También se expone
la manera de realizar el análisis periapical de un paciente en
crecimiento, en el que la radiografía bitewing resulta impres-
cindible. El capítulo termina con el análisis de la radiografía
posteroanterior para la identificación de asimetrías y su apli-
cación en el análisis de la postura del paciente.
Palabras clave: radiografía, cefalometría, radiografía
panorámica.
Abstract
This chapter starts with a detailed explanation of how to
analyze diagnostic aids supplementing the patient’s clinical
examination. It begins with the lateral cephalic radiographic
examination and the methodology for analyzing and inter-
preting findings after measuring the radiogram. It continues
with the panoramic radiograph, and the different analyses
and their importance during school stage are shown. It also
presents how to perform the periapical analysis on a growing
patient where the bitewing radiograph proves to be essential.
The chapter finishes with the analysis of the posteroanterior
radiogram for identifying asymmetries and its application to
the analysis of the patient’s posture.
Keywords: radiogram, cephalometry, panoramic radiography.
/ 99
Objetivo
Facilitar el proceso de enseñanza y aprendizaje entre el docente y el grupo de estu-
diantes de las facultades de Odontología de la Universidad Cooperativa (Medellín, Vi-
llavicencio y Pasto) al proporcionar los elementos necesarios de manera ordenada y
secuencial para el análisis de las ayudas diagnósticas del paciente escolar.
Alcance
Se busca el desarrollo del autoaprendizaje y la autoformación como parte del enfoque
de educación constructivista. Se espera, además, que el estudiante pueda descubrir por
sí mismo los elementos necesarios para la evaluación del paciente escolar. Para ello, es
necesario darle al estudiante la posibilidad de desarrollar sus conocimientos de manera
individual, a fin de que forme un criterio propio y de que lo consolide mediante la inves-
tigación formativa y una metodología de resolución de problemas.
Procedimiento
Este capítulo sobre análisis radiográfico incluye el estudio de tres tipos de radiografías:
la cefálica lateral, la panorámica y la periapical. A continuación se describirá la primera
de ellas.
Usos
La radiografía de perfil es considerada una herramienta universal para el diagnóstico
de las maloclusiones, ya que es el resultado de una interacción entre la posición de los
maxilares y la de los dientes. Dos maloclusiones pueden ser similares en los modelos,
pero en las radiografías se observan grandes diferencias esqueléticas, detoalveolares y
faciales. Con este propósito, la radiografía cefálica lateral se traza mediante una simpli-
ficación de las estructuras relevantes, que se transfieren a un papel y se relacionan entre
sí por líneas y ángulos; esto se conoce como análisis cefalométrico. Estas mediciones se
comparan con los promedios de individuos sin maloclusiones, por lo cual es más impor-
tante la medición comparativa entre el mismo individuo [4].
Limitaciones
La información contenida en una radiografía depende de diversos factores, como la
película, la técnica, el procesado y la anatomía propia del paciente. Algunas limitacio-
nes son el hecho de que los puntos anatómicos que se estudian suelen ser demasiado
espaciados para realizar mediciones fiables sobre los cambios dados por el crecimien-
to; y al valorarse una estructura tridimensional con una técnica que ofrece imágenes
Procedimientos para el análisis radiográfico / 101
Técnica radiográfica
Para la obtención de la radiografía se debe contar con un equipo que ofrezca una adecua-
da resolución de los tejidos duros y blandos, manteniendo la cabeza del paciente en una
posición natural ayudada mediante vástagos que estén alineados con el eje central del
tubo de rayos X; se puede establecer el plano horizontal fisiológico verdadero indicán-
dole al paciente que se relaje y mire un objeto alejado o a un espejo. El plano sagital de
la cabeza debe estar en ángulo recto con respecto a la dirección del rayo y el chasis de la
película lo más cerca posible del lado izquierdo de la cara. La distancia estándar entre el
objeto-película y la fuente de rayos X es de 150 cm, y la que existe entre el plano medio
sagital y el cartucho puede variar entre 12 y 18 cm, según el equipo. Al tener en cuenta
estos parámetros se pueden evitar errores; por ejemplo que el plano sagital medio del
paciente y la superficie de la película no estén perpendiculares al rayo, o no ubicar la pe-
lícula lo más cerca de la cabeza del paciente, lo que genera magnificación de la imagen
(ampliación de su tamaño). El equipo debe incluir el uso máximo de 90 kv para minimi-
zar las radiaciones secundarias.
Aplicaciones
Las aplicaciones de la cefalometría en odontología se centran en valorar el creci-
miento facial, las relaciones esqueletales de las bases óseas entre sí (craneal, maxilar,
mandibular), las relaciones esqueletodentarias y las dentarias propias, el espacio naso-
faríngeo, los cambios propios del crecimiento y la respuesta del paciente ante diversos
102 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
Trazado
El trazado puede ser realizado manualmente o con ayuda de un software, independiente-
mente de la técnica usada. Para estandarizar los procesos se recomienda hacer sobre la
radiografía dos cruces de referencia (en sitios lejanos de las estructuras anatómicas) y
transcribirlos al papel “ultraphan” de acetato de 0,003 pulgadas de espesor para que su
registro de serie pueda ser superpuesto [2]. Este procedimiento se realiza utilizando un
negatoscopio con una fuente de luz adecuada; el acetato se coloca sobre la radiografía por
el lado opaco o esmerilado y se unen por sus bordes superiores para tener la posibilidad de
levantar el papel y así verificar las estructuras por trazar. La radiografía cefálica siempre
se evalúa con el perfil del paciente mirando hacia el lado derecho, pero durante el trazo
se coloca hacia el izquierdo para proteger el calco inicial y evitar que la hoja quede con
huellas o manchas. Al finalizar se da vuelta a la hoja y el lado brillante queda con el perfil
mirando a la derecha. A partir de allí se comienzan a ubicar los puntos anatómicos y se es-
tablecen las líneas que van a servir de referencia para la obtención de ángulos o distancias
necesarias según el análisis que se vaya a aplicar. Se deben trazar las estructuras izquier-
das porque son las que menos magnificación presentan al estar más cerca de la película.
El American Board of Orthodontics recomienda un código de colores para los traza-
dos secuenciales; la radiografía pretratamiento se marca con negro; la de progreso, con
azul; la de finalización, con rojo y la de retención, con verde (es importante emplear un
marcador de calibre 0,5 mm).
Paso a paso
7 9
se observa una forma alargada y estrecha ubicada en-
2
4 1
7 6 3
5
8
9 10
6 3 7
5 4
10
2 3 5
7
4
6
9 11
8 10
6
12
7
3 5 4
1
2
Puntos cefalométricos
El cefalograma se analiza a través de la identificación de puntos en los tejidos duros
y blandos. Un punto es una estructura anatómica que se localiza en una radiografía a
partir de la cual pueden construirse planos y, de acuerdo con estos, formar ángulos para
analizar la configuración y la relación de elementos del esqueleto craneofacial.
Existen factores que condicionan la localización de los puntos, y que generan así
dos clases de errores: los sistemáticos y los aleatorios. Los primeros hacen referencia al
momento cuando una serie de mediciones difiere sistemáticamente de otra realizada en
tiempos diferentes; los aleatorios pueden darse en la toma de la radiografía por la posi-
ción de la cabeza o por la densidad de la placa, lo que trae dificultad en la identificación
de ciertos puntos. También existen los errores de proyección que ocurren debido a que
la radiografía es una exposición bidimensional en un objeto tridimensional.
Hay dos tipos de puntos cefalométricos: los anatómicos, que corresponden a estruc-
turas craneales, y los radiográficos, que aparecen por la superposición de estructuras
anatómicas o se construyen con base en planos.
G
N
GI
Pn
Nb
Sn
Pn
Sn Ls
Es Ls St
Li Li
Sml Sm
Po
Pg
Gn
Me
S
Ptv
Po Or
Ba
Conducto auditivo
interno
Conducto auditivo
externo
Figura 2.11. Relación del conducto auditivo externo con el conducto auditivo interno y el cóndilo
Fuente: elaboración propia.
ENA
ENP AIS
A
Pr
Ms Is
media del piso nasal; para su ubicación hay que ayudarse con la fosa pterigomaxilar
en un plano vertical. Representa el punto más posterior del maxilar superior.
** Subespinal, punto A (A): punto más profundo de la concavidad anterior de la silueta
del maxilar superior; para su ubicación se localiza el borde anterior del reborde al-
veolar superior, situado de 1 a 1,5 mm por debajo del ápice del incisivo central supe-
rior. Está en medio de la ENA y el prostion.
** Prostion (Pr): punto de unión entre el proceso alveolar superior y el incisivo superior.
Puntos dentales del maxilar superior (ver figura 2.12)
** Incisivo superior (Is): corresponde al borde incisal del incisivo central superior.
** Ápice del incisivo superior (AIS): ápice de la raíz del incisivo central superior.
** Molar superior (Ms): cúspide mesial del molar superior.
Puntos óseos de la mandíbula
** Infradental (If): punto de unión entre el proceso alveolar inferior y el incisivo superior.
** Punto B (supramentoniano): corresponde al punto más profundo del contorno ante-
rior de la sínfisis mandibular, ubicado entre el pogonion y el reborde alveolar del in-
cisivo inferior. Está por debajo y por delante de los ápices incisales, y divide el hueso
basal del hueso alveolar.
** Pogonion (Pg): punto más prominente de la sínfisis mandibular.
** Gnatión (Gn): puede utilizarse el anatómico o el cefalométrico (en este manual se uti-
lizará el punto cefalométrico), que se construye al trazar una bisectriz con el plano
facial (N-Pg) y el plano mandibular (Go-Gn) (punto radiográfico).
** Mentón (Me): corresponde al límite más inferior de la curva de la sínfisis mandibular.
** Antegonial (Ag): punto más alto de la escotadura antegonial.
** Gonion (Go): se construye al bisecar el ángulo formado por la superficie posterior de
la rama y el cuerpo mandibular (punto radiográfico).
** Articular (Ar): es el punto de intersección de la apófisis basilar del occipital y el bor-
de posterior del cóndilo (punto radiográfico).
** Condilion (Co): punto más posterosuperior de la cabeza del cóndilo mandibular.
Planos horizontales
Plano de la base craneal anterior (S-N): formado por
la unión de los puntos silla y nasion (plano 1).
** Plano de Frankfort (Po-Or): formado por la unión
de los puntos porion y orbitario (plano 2).
** Plano palatal (ENA-ENP): formado por la unión de
los puntos ENA y ENP (plano 3).
** Plano mandibular (Go-Me): formado por la unión
de los puntos mentón y gonion (plano 4).
** Plano oclusal: formado por la intercuspidación de
las superficies oclusales (plano 5).
Planos verticales
** Plano de la base craneal posterior: formado por la
unión de los puntos silla y basion (plano 1).
** Plano facial: formado por la unión de los puntos
nasion de tejidos duros y pogonion (plano 2).
** Plano dentario: formado por la unión de los pun-
tos A y pogonion (plano 3).
** Plano estético: formado por la unión de los puntos Figura 2.15. Planos verticales: (1) plano base
pronasal y pogonion (plano 4). craneal posterior, (2) plano facial, (3) plano
dentario, (4) plano estético, (5) línea h, (6)
** Línea H: formada por la unión de los puntos La- vertical de McNamara, (7-8) eje de incisi-
vos, (9) plano mandibular
bralle superior y pogonion (plano 5).
Fuente: elaboración propia
112 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
Maxilar superior
sna/Steiner [8]
Medición angular determinada por silla-nasion y el punto a.
Interpreta: determina la posición sagital del maxilar superior en relación con la base craneal.
Aumentado: posición adelantada del maxilar superior.
Disminuido: posición retruida del maxilar superior.
Puede verse modificada por la inclinación del plano de la base craneal; si es horizontal el ángulo puede abrirse,
si es vertical el ángulo se cerrará. Lo mismo ocurre con la posición del nasion: si este se encuentra más hacia
adelante, el ángulo se puede cerrar ligeramente y si se ubica hacia atrás el ángulo se puede abrir.
114 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
Aumentado: posición adelantada del maxilar superior en el plano sagital (el punto a está por delante y es
positivo).
Disminuido: posición retruida del maxilar superior en el plano sagital (el punto a está por detrás y es negativo).
Cuando el punto a está por delante de la perpendicular el valor es positivo, de lo contrario es negativo. Puede
variar por la inclinación del plano de Frankfort o por la posición del punto nasion.
Maxilar inferior
Posición de la mandíbula
snb/Steiner [8]
Medición angular determinada por silla-nasion y el punto b.
Interpreta: la posición sagital del maxilar inferior en relación con la base craneal.
Aumentado: posición adelantada del maxilar inferior.
Disminuido: posición retruida del maxilar inferior.
Puede verse modificada por la inclinación de la base craneal o la posición del nasion.
Tamaño de la mandíbula
Rotación de la mandíbula
Relaciones maxilomandibulares
Wits/Jacobson [11]
Medición lineal trazando una perpendicular desde el punto a hasta el punto b sobre el plano oclusal. Al
trasladarse a este plano, dichos puntos se llaman ao y bo, respectivamente.
Interpreta: la relación maxilomandibular en el plano sagital, identificando las instancias en las que la lectura del
anb no es precisa.
Valores positivos: clase II esqueletal (el punto a se encuentra por delante del punto b).
Valores negativos: clase III esqueletal (el punto a se encuentra por detrás del punto b).
Procedimientos para el análisis radiográfico / 125
El plano oclusal funcional se traza a través de las cúspides de los primeros premolares y primeros molares
permanentes. Relación del wits con el anb: el wits se basa en el plano oclusal (trazado a través de la máxima
interdigitación) y es usado porque es un plano en el que se relacionan los maxilares.
El anb muchas veces no refleja la lectura del ángulo anb, ya que al relacionar los maxilares con los planos de la
base craneal muestran inconsistencias por variaciones en la fisionomía craneofacial, como por ejemplo:
(a) Relación a-p espacial del nasion relativo a los maxilares: nasion más anterior producto de base craneal
larga genera disminución del ángulo anb.
(b) Efecto rotacional de los maxilares con referencia a los planos craneales: rotación horaria de los maxilares
produce un efecto de clase II, la rotación del plano sn influye en la medida del sna.
Paciente
pm-ab 78º
fh-pp -3º
odi 74,5º + 6º 75º
Procedimientos para el análisis radiográfico / 127
Paciente
fh – fp 89º
fp - ab -5º
84º
fh – pp -3º
apdi 81,4º + 3,7º 81
128 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
Análisis dental
A continuación se explican en la tabla 2.1 los promedios por edades y las desviacio-
nes estándar de las medidas cefalométricas mencionadas. Es importante recordar que
para llegar a un diagnóstico cefalométrico adecuado es más relevante la comparación de
las medidas del paciente que la comparación con un promedio.
Tabla 2.1. Promedios de medidas cefalométricas
Base craneal anterior (S-N) mms 72,7 70,3 73,9 70,6 75,2 72,3 75,9 72,6 76,8 73,9
Base craneal media (S-Art) mms 29,5 28,4 30,9 29,6 32,0 30,2 32,8 31,1 33,7 32,6
Ángulo SN-plano de Frankfort 6,1º 6,5º 5,9º 7,2º 5,4º 6,3º 5,4º 6,4º 5,4º 6,1º
Ángulo NS-Art 125º 125º 125º 125º 125º 125º 125º 125º 125º 125º
SNA 81,6º 82,6 81,8 81,8 82,5 82 81,9 80,7 80,7 81,9 81,0 81,2 80,6 80,5 80,8 80,7
Longitud efectiva maxilar: Con-A 72,3º 71,8 74,7 75,7 76,72 75,4 88,3 88,3 88 88 96,9 94,5 88,3 88,3 88,3 91,0
Altura facial anterior sup.: N-ENA 40,1º 40,1 42 42,8 45,9 45,9 47,8 47,1 49,5 48,6 51,0 50,4 52,3 52,1
Altura facial posterior: S-ENP mm 43,1 43,1 46,0 43,6 46,7 44,9 48,3 46,1 49,0 47,1 50,3 48,3
Unión etmoides-esfenoides-ENP 39,17 39,17 42,4 42,0 44,1 43,0 45,5 44,4 46,5 45,3 47,9 46,9
Ángulo SN-plano palatal 5,2º 7,0º 5,9º 6,6º 5,9º 7,0º 6,4º 7,7º 6,1º 7,5º
Ángulo SNB 76,8º 77,4º 76,9º 76,6º 77,7º 77,4º 76,5º 76,0º 75,7º 76,3º 76,3º 76,7º 76,4º 76,5º 76,5º 76,7º
Ángulo S-Art-gonion 143 143 143 143 143 143 143 143 143 143
144 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
Longitud efectiva mandibular: Con-Gna 89,9 91,6 93 93 103,0 100,5 105,3 103,3 109,2 106,3 111 108 114 111,3
Altura de la rama (Art-Gon) 40,4 37,9 40,5 38,9 42,2 40,2 43,4 41,2 44,2 41,6
Altura facial anterior inf: Ena-Men 55,5º 56,3 57,5 57,1 59,9 58 63,7 61,6 65,5 63,6 66,6 63,5 67,3 64,1 68,9 65,3
Ángulo SN-plano mandibular 36,9º 36,9º 37,9º 36,9º 36,77º 36,77º 35,4º 36,5º 36,0º 36,7º 35,1º 35,4º 34,7º 35,3º 34,7º 35,3º
Ángulo FH plano mandibular 29,7º 28,7º 28,4º 28,4º 28,6º 28,6º 29,3º 29,4º 29,3º 29,4º 29,4º 28,6º 29,5º 28,4º 29,6º 28,9º
Ángulo goniaco 129º 129,6º 129,7º 129,7º 128º 128º 128º 128º 128º 128º 128º 128º 128º 128º
Eje Y de crecimiento: FH-S-Gna 58,5 58,5 59,47 59,47 59,4 59,4 59,4 59,4 59,4 59,4 59,4 59,4 59,4 59,4
3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años
Medida
F M F M F M F M F M F M F M F M
Altura facial anterior (N-Men) mms 93,3º 93,7 96,6 97,3 99,33 99,33 106,7 105,0 110,7 107,8 113,6 109,5 115 112 118 115,1
Altura facial posterior (S-Gon) mms 56º 56,6 57 58 60,23 60,23 65,9 62,8 67,4 64,6 70,0 66,4 71,9 68,5 73,6 70,2
Ángulo ANB 4,9º 5,2º 5,5º 5,6º 5,4º 5,4º 5,3º 4,7º 5,0º 5,7º 4,8º 4,6º 4,2º 4,0º 4,3º 4,0º
Ángulo de convexidad (NA-Pog) 11,8º 11,7º 10,1º 10,6º 12,0º 9,3º 9,0º 8,0º 7,6º 7,9º 7,2º
Ángulo P. mandibular-P. palatal 30,1º 29,7º 30,1º 30,1º 29,1º 28,4º 28,2º 27,6º 28,5º 27,8º
Ángulo eje 11-SN 89,8º 90,8º 95,9º 93,3º 98,7º 98,8º 102,9º 104,3º 104,3º 105,3º 105,0º 105,5º
Ángulo 11-PP 101,1º 100,9º 104,6º 105,4º 108,8º 111,3º 110,7º 113,0º 111,1º 113,0º
Ángulo 11-FH 102,4º 98,9º 104,8º 104,2º 108,2º 111,1º 110,0º 111,2º 110,4º 111,6º
Borde incisal 11-Línea A-Pog mms 4º 3,3 4,0 3,4 4,8 4,0 5,9 5,3 6,9 6,7 7,7 6,7
11 a PP mms 25,8 24,7 26,6 24,3 27,5 25,0 28,6 26,1 29,7 27,0
16 a PP mm 13,2 11,9 17,8 16,3 19,5 18,5 20,4 19,3 21,1 20,0
Ángulo 41-FH 61,3º 64,8º 57,9º 60,3º 56,4º 58,0º 55,4º 57,8º 55,5º 57,0º
Ángulo 41-PP 60,5º 62,3º 59,4º 60,5º 59,6º 58,5º 57,0º 58,5º 55,6º 58,4º
Ángulo 41-PM 88,7º 88,3º 89,3º 87,9º 90,5º 89,4º 94,0º 93,1º 94,7º 93,9º 95,8º 93,8º
41 a PM mms 28,7 28,0 29,0 27,9 29,4 27,8 30,4 28,7 31,4 29,3
41 a línea A-Pog mms 1,6º 0,8 0,0 -0,5 0,2 0,1 1,1 0,9 1,8 1,6 2,2 1,6
46 a PM mms 27,7 26,0 29,6 28,2 27,7 26,0 30,9 29,4 31,7 29,9
Ángulo interincisal 144,5º 145,6º 139,4º 142,2º 139,4º 142,2º 128,1º 127,2º 126,3º 125,5º 124,6º 125,4º
Ángulo LE N Pog blando 18,3º 18,3º 18,6º 18,6º 18,256º 18,5º 18,256º 18,5º 18,256º 18,5º 18,25º 18,5º 18,25º 18,5º
Ángulo nasolabial 88,6º 101,2º 100º 100º 114,74º 114,74º 94,389º 100,6º 94,389º 100,6º 94,389º 100,6º 94,38º 100,6º 94,38º 100,6º
Distancia LE columela 6,4 6,4 6,6 6,5 6,700 6,478 6,700 6,478 6,700 6,478 6,700 6,478 6,700 6,478
Procedimientos para el análisis radiográfico / 145
3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años
Medida
F M F M F M F M F M F M F M F M
Distancia LE labio superior -2,4 -1 - 1,57 - 1,57 -1,4 -1,2 -2,089 -1,0 -2,089 -1,0 -2,089 -1,0 -2,08 -1,0 -2,08 -1,0
Distancia LE labio inferior -1,8 -0,5 -0,42 -1,42 -1,3 -1,3 -1,66 -0,97 -1,66 -0,97 -1,66 -0,97 -1,6 -0,9 -1,6 -0,97
Distancia LE surco mental 3,7 3,7 3,5 3,4 3,544 3,744 3,544 3,744 3,544 3,744 3,54 3,74 3,54 3,744
Base craneal anterior (S-N) mms 78,2 74,3 78,3 74,9 79,5 75,5 80,5 76,0 81,3 76,9 71 +/-3
Base craneal media (S-Art) mms 34,6 33,0 35,4 33,0 36,9 34,6 37,6 34,6 122
Ángulo SN-plano de Frankfort 5,3º 5,6º 4,5º 6,4º 4,0º 6,2º 4,7º 5,3º 3,1º 4,8º
Ángulo NS-Art 125º 125º 125º 125º 125º 125º 125º 125º
SNA 80,8 81,1 81,2 81,4 81,2 81,0 80,7 81,3 81,4 81,8 82 +/- 2
Longitud efectiva maxilar: Con-A 88,3 91,0 88,3 91,0 88,0 91,0 88,0 91,0 99,8 91 91 +/- 6
Distancia ENA-ENP 22,7 22,9 25,3 25,7 59,6 57,1 56,8 +/- 3,16
Altura facial anterior sup: N-ENA 53,8 52,1 54,6 54,0 56,8 54,7 58,2 55,3 59,7 55,7
146 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
Altura facial posterior: S-ENP mm 51,2 48,5 51,8 49,5 53,0 49,7 54,2 50,1 55,7 51,1
Unión etmoides-esfenoides-ENP 49,1 47,5 49,8 48,0 51,2 49,7 52,7 50,3
Ángulo SN-plano palatal 6,5º 7,7º 6,5º 8,3º 7,1º 8,2º 7,3º 8,1º
Ángulo SNB 76,5º 77,3º 77,3º 77,7º 77,5º 77,5º 82,9º 76,6º 78,2º 79,2º 80º +/- 2º
Ángulo S-Art-gonion 143º 143º 143º 143º 143º 143º 143º 143º
Longitud efectiva mandibular: Con-Gna 117,6 113,4 119,7 115,7 123,1 117,8 126,5 119,9 133,6 123,6 120,2 +/- 6,8
Altura de la rama (Art-Gon) 45,0 42,3 46,7 44,9 48,0 44,7 49,8 46,4
11 años 12 años 13 años 14 años 16 años Adulto
Medida
F M F M F M F M F M Prom Rango
Altura facial anterior inf: Ena-Men 70,3 65,8 71,1 66,5 72,0 68,1 74,3 69,1 79,5 69,3 66,7 +/- 5
Ángulo SN-plano mandibular 34,7º 34,8º 33,8º 34,1º 33,2º 34,3º 33,2º 33,7º 32,9º 31,2º
Ángulo FH plano mandibular 29,1º 28,8º 29,4º 28,1º 29,0º 26,0º 27,7º 24,8º 28,7º 25,8º
Ángulo goniaco 128º 128º 128º 128º 128º 128º 128º 128º
Eje Y de crecimiento: FH-S-Gna 59,4 59,4 59,4 59,4 59,4 59,4 59,4 59,4 59,4 +/- 3,82
Altura facial anterior (N-Men) mms 121,5 116,2 123,3 118,3 126,6 120,7 130,3 122,3 136,8 123,2 105
Altura facial posterior (S-Gon) mms 75,4 71,1 77,6 73,7 80,3 74,8 80,3 74,8 88,2 79,1 70 +/- 5
Ángulo ANB 28,2º 27,0º 3,9º 3,7º 3,7º 3,5º 3,4º 3,4º 3,2º 2,6º 2º +/- 2º
Diferencia de longitudes efectivas 22,7 22,9 25,3 25,7 34,5 29,2 29,2 +/- 4
Ángulo de convexidad (NÁ-Pog) 111,1º 112,8º 6,7º 6,4º 103,3º 103,9º 102,6º 104,0º 0º +/- 4,78º
Ángulo P. mandibular-P. palatal 110,3º 112,5º 27,3º 25,8º 110,4º 112,1º 109,9º 112,1º
Ángulo eje 11-SN 8,0º 6,5º 104,0º 105,6º 108,1º 112,9º 108,6º 113,0º 105,2º 103º
Ángulo 11-PP 4º 4º 110,5º 113,9º 7,0º 5,4º 6,6º 6,3º 112,1º 111º
Borde incisal 11-Línea A-Pog mms 22,1 20,9 7,2 6,9 30,9 28,4 31,5 29,1 7,4 5,2 2,7 +/- 1,8
Borde incisal 11 McNamara mms 55,2 58,0 4 4 23,8 22,9 24,8 23,3
16 a PP mm 95,8 93,3 23,0 21,5 110,4 112,1 109,9 112,1 27,9 24,8
Ángulo 41-FH 32,1º 29,8º 55,7º 56,7º 55,2º 59,1º 56,6º 58,3º
Ángulo 41-PP 2,2º 1,6º 57,6º 59,5º 57,9º 60,7º 59,2º 60,1º
Ángulo 41-PM 32,3º 30,3º 95,1º 94,7º 96,1º 93,2º 94,8º 94,3º 95,3º 92,1º 91,5º +/- 1,8º
41 a PM mms 124,9 126,9 32,4 30,5 33,3 30,8 34,6 31,2 38,3 31,5
41 a línea A-Pog mms 18,2 18,5 2,2 2,1 2,2 1,7 1,8 1,8 2,8 0,8
Procedimientos para el análisis radiográfico / 147
11 años 12 años 13 años 14 años 16 años Adulto
Medida
F M F M F M F M F M Prom Rango
46 a PM mms 94,3 100,6 32,8 31,0 33,8 31,4 35,4 32,3 38 32,6
Ángulo interincisal 6,70º 6,478º 55,7º 56,7º 127,6º 128,5º 129,6º 128,0º 126,6º 136,6º 135,4º +/- 5,7º
Ángulo LE Pog blando -2,08º -1,0º 18,2º 18,5º 18,256º 18,5º 18,256º 18,5º
Ángulo nasolabial -1,66º -0,978º 94,3º 100,6º 94,389º 100,6º 94,389º 100,6º 105º 115º
Distancia LE columela 3,54 3,74 6,70 6,47 6,70 6,47 6,700 6,478
Distancia LE labio superior 78,2 74,3 -2,08 -1,0 -2,08 -1,0 -2,08 -1,0 -2,5 -4,1
Distancia LE labio inferior 34,6 33,0 -1,66 -0,97 -1,66 -0,97 -1,66 -0,97 -2,0 -1,8
Distancia LE surco mental 5,3 5,6 3,54 3,744 3,544 3,744 3,544 3,744
** Distancia entre la base del occipital y al arco posterior del atlas (primera vértebra
cervical).
** Posición del hueso hioides en la determinación de las curvaturas fisiológicas de la
columna cervical.
** Profundidad de la lordosis cervical.
Puntos de referencia para trazado cefalométrico:
** O: base del hueso occipital.
** OA: distancia entre la base del occipital y el arco posterior del atlas (primera vértebra
cervical).
** AA: punto más anterior del cuerpo del atlas.
** C3: ángulo anterior e inferior del cuerpo vertebral de la tercera vértebra cervical.
** H: punto más superior y anterior del hueso hioides.
** PNS: espina nasal posterior, punto más posterior del paladar duro.
** RGn: retrognation, punto más interior y posterior de la sínfisis mandibular, determi-
nado por la bisectriz al borde posterior e inferior de la sínfisis o el punto más cercano
desde el hioides al borde posterior de la sínfisis mentoniana.
** MGP: plano de McGregor, trazo que va desde PNS a la base del occipital.
** OP: plano odontoideo, línea que une el borde anteroinferior de la apófisis odontoides al
ápice de este.
** PH: plano hioideo, plano formado desde H y la tangente a los cuerpos posteriores del
hueso hioides.
deglución.
** Trastornos del crecimiento mandibular y asocia-
ción a mordida tipo II.
** Tensión hioidea asociada a contactos oclusales
posteriores.
** Posición asociada a subluxaciones cóndilo discal
en ATM e inicio de patología articular, asociada a
pérdida de la lordosis cervical.
Cuando el ángulo es mayor a 106° genera cambios
biomecánicos como:
** Rotación anterior de cráneo.
** Aumento espacio suboccipital. Figura 2.19B. No existe triángulo
esta.
** Puede ocasionar una cifosis cervical.
** Aumento exagerado de la tensión de tejidos blan-
do craneovertebrales posteriores.
** Compresión neural por tensión de tejidos blandos.
Espacios funcionales
Los espacios funcionales están dados por la tangente
de la base del occipital y la distancia vertical al punto
más superior y posterior del arco posterior del atlas
(ver figura 2.18).
Valores de referencia:
Occipital-atlas = 6,5 mm +/- 2,5 mm (4-9mm) Figura 2.19C. Triángulo negativo. El hioides
está por encima del plano C3-RGn y existe
la tendencia a generar una curvatura cervi-
cal invertida o cifosis.
Fuente: elaboración propia
152 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
Figura 2.20 Tipos de curvaturas vertebrales. (A) lordosis cervical normal: 10 + -2 mm (8-12mm); (B) curvatura cervical rectifica-
da: entre 0 y 8 mm; (C) curvatura cervical invertida: valores negativos.
Fuente: elaboración propia
tercer papel se calca el trazo de la primera y sobre esta, con otro color, se marca
la segunda (y así sucesivamente de acuerdo con la cantidad de radiografías que
se tengan). Para superponer se deben usar puntos que no cambien con el creci-
miento (estables) y permitan observar las variaciones en las demás estructuras.
4. Se deben realizar tres superposiciones: la general que pretende evaluar los cam-
bios generales que ocurrieron con el tratamiento o con el crecimiento de to-
das las estructuras craneofaciales (maxilar, mandíbula, órbitas, dientes y tejidos
blandos). Las otras dos superposiciones son las regionales, una maxilar y otra
mandibular, que buscan establecer cambios específicos en cada maxilar.
Superposición de McNamara
Superposición general: se deben superponer los trazos a lo largo de la línea basion-nasion
y que coincidan en el área posterosuperior de la fisura pterigomaxilar (ver figura 2.21).
Superposición regional:
(a) Maxilar superior: utilizando algún espacio disponible en la misma hoja del paso
anterior o en otra diferente se trazan los dos maxilares con sus estructuras den-
toalveolares y dientes (primer molar e incisivo). Se emplean como referencia las
estructuras internas del maxilar para establecer los movimientos que ocurrieron
en la dentición superior y la remodelación localizada que pudo suceder en las di-
ferentes regiones del maxilar [9] (ver figura 2.22).
(b) Mandíbula: se trazan las dos mandíbulas con las estructuras dentoalveolares y
dentales (molar e incisivo) y se superponen en estructuras internas como con-
torno del conducto alveolar inferior y superficie lingual de la sínfisis (en pacien-
tes jóvenes se puede emplear la cripta del tercer molar) (ver figura 2.23). De esta
manera, se evalúa tanto el movimiento de los dientes, como la dirección y la can-
tidad de crecimiento del cóndilo y de las remodelaciones localizadas [9].
Superposición de Baccetti
La superposición general puede también realizarse con el método descrito por Baccetti,
el cual usa estructuras craneofaciales estables que no sufren cambios de los 4 a los 5 años.
Primero se traza una línea base craneal estable (SBL) usando la parte más posterosuperior
de la pared anterior de la silla turca en la unión con el tubérculo silla (punto T), y luego
se extiende hasta la lámina cribosa del hueso etmoides [16] (ver figura 2.24).
El siguiente paso es trazar una línea vertical a través del punto T que quede perpen-
dicular a la línea SBL.
En cada una de las dos radiografías por comparar, se trazan las dos líneas y se super-
ponen para observar los cambios que ocurrieron con el tratamiento o con el crecimiento
del paciente (ver figura 2.25).
Procedimientos para el análisis radiográfico / 155
Superposición de Björk
Una adecuada superposición se basa en estructuras
confiables que no cambian con el tiempo o el creci-
miento; hay estructuras que sirven de referencia para
orientar las radiografías a superponer en sentido an-
teroposterior y otras estructuras que sirven de refe-
rencia para su ubicación vertical. Al tener referencias
anteroposteriores y verticales se asegura que la ubi-
cación de las dos radiografías por superponer sea
adecuada [7].
Figura 2.25. Superposición general en la
De acuerdo con los cambios que sufren las estruc- línea SBL
turas con el crecimiento: aposición, reabsorción o Fuente: elaboración propia.
desplazamiento, se pueden tener:
** Estructuras primarias: estructuras que no mues-
tran cambios con el crecimiento y que sirven como
referencia confiable para las superposiciones.
** Estructuras secundarias: estructuras que sufren
cambios mínimos con el crecimiento y que se usan
como referencia en los casos en los cuales las es-
tructuras primarias no sean posibles de identificar
en la radiografía.
Figura 2.26. Estructuras primarias y secun-
Superposición general darias de referencia para la superposición
general
Para realizar la superposición general se tienen en cuen-
Fuente: elaboración propia
ta las siguientes estructuras primarias y secundarias:
1. Pared anterior de la silla turca debajo de las
apófisis clinoides: es estable a partir de los 5 o
6 años de edad. En otros métodos de superpo-
sición se emplea la zona posterior de la silla;
sin embargo, esta región sufre cambios reab-
sortivos, y cambios inducidos por el crecimien-
to de la sincondrosis esfenooccipital (hasta los
12-13 años en niñas y hasta los 14-15 años en
niños) y por aposición en el foramen magnum
hasta los 16 años.
2. Plato cribiforme del etmoide: estable desde
Figura 2.27. Superposición general. Se ob-
los 4 hasta los 5 años de edad. servan resaltadas las áreas que se emplea-
ron como referencia. En negro trazo inicial
y en azul trazo de seguimiento
Fuente: elaboración propia
156 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
Superposición maxilar
La posición anteroposterior del maxilar es determi-
nada por una estructura primaria:
3/5
** Proceso cigomático: entre el reborde orbitario y la
cresta cigomática, debido a que estas dos estructu-
ras sufren remodelación con el crecimiento.
Como estructura secundaria se emplea:
** Surco cigomático temporal: se encuentra por de-
2/5
trás de la órbita al mismo nivel del primer molar.
Figura 2.31. Superposición maxilar donde
El área más estable del maxilar durante el creci- se muestra la consideración en la ubica-
ción de los dos trazos según su movimien-
miento es la superficie anterior del proceso cigomático to vertical
por encima y delante de la cresta, el cual sufre remo- Fuente: elaboración propia
delación abajo y atrás; por debajo de la zona donde el
proceso cigomático y la órbita se unen ya que se remo-
dela hacia arriba y hacia adelante.
El surco maxilo-cigomático-temporal también pue-
de considerarse como estable, y se ubica posterior e
inferior al contorno de la órbita. Va desde la zona cri-
biforme hasta los primeros molares (ver figura 2.28).
La posición vertical a su vez está determinada por
dos estructuras que son bilaterales y por tanto debe
trazarse el promedio de las dos (ver figuras 2.29, 2.30 Figura 2.32. Patrón de aposición y re-
absorción en la mandíbula durante el
y 2.31): crecimiento
Fuente: elaboración propia
** Piso orbital, que sufre una remodelación hacia
arriba por aposición.
** Piso nasal, el cual se remodela hacia abajo por re-
absorción (ver figuras 2.29 y 2.30).
Durante el crecimiento la distancia entre estas dos
estructuras aumenta gracias a su patrón de remodela-
ción; sin embargo, la cantidad de aposición en la órbi-
ta constituye 3/5 y la reabsorción del piso nasal 2/5.
Por tanto, cuando se estén ubicando las dos radiogra-
fías se debe tener en cuenta que su posición vertical
debe dejar un poco más de aposición en órbita que re-
absorción en piso nasal (ver figura 2.31).
Figura 2.33. Estructuras primarias y secun-
darias de referencia para superposición
mandibular
Fuente: elaboración propia
158 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
Superposición mandibular
El contorno de la mandíbula cambia por reabsorción o aposición durante el crecimiento,
a excepción del contorno del mentón que se encuentra inmediatamente abajo del pogo-
nion (ver figura 2.32).
Para el trazo se cuenta con las siguientes estructuras primarias como referencia:
1. Contorno del mentón debajo de pogonion.
2. Contorno interno del plato cortical en el borde inferior de la sínfisis, el cual sirve
de orientación vertical.
3. Contorno del canal alveolar: normalmente se pueden apreciar cuatro contornos;
se deben emplear los dos más posteriores o los dos más anteriores. Lo ideal es
usar los mismos contornos en las dos radiografías.
Como estructura secundaria se traza:
1. Contorno inferior del germen del tercer molar antes de que inicie la formación
radicular (ver figuras 2.33 y 2.34).
Una manera para revisar que el trazo haya quedado bien realizado es observando el
borde anterior de la rama; si el trazo es adecuado este borde debe desplazarse posterior-
mente gracias a la reabsorción que presenta con el crecimiento.
Para determinar el efecto del crecimiento con la superposición, se deben restar los
movimientos dentales de las superposiciones maxilares y los mandibulares de la super-
posición general.
7
4
10
5 8
11 13
14
6 9
1 17 12
18
19
15
20
2
3
16 22 25
21 23
24
29 26
27
30 28
31
Figura 2.35. Radiografía de mano y muñeca. (1) epífisis de la falange distal del pulgar; (2) epífisis de la falange proximal del pul-
gar; (3) hueso sesamoideo del músculo aductor; (4) epífisis de la falange distal del dedo índice; (5) epífisis de la segunda falan-
ge del dedo índice; (6) epífisis de la falange proximal del dedo índice; (7) epífisis de la falange distal del dedo medio; (8) epífisis
de la segunda falange del dedo medio; (9) epífisis de la falange proximal del dedo medio; (10) epífisis de la falange distal del
dedo anular; (11) epífisis de la segunda falange del dedo anular; (12) epífisis de la falange proximal del dedo anular; (13) epífisis
de la falange distal del dedo meñique; (14) epífisis de la segunda falange del dedo meñique; (15) epífisis de la falange proximal
del dedo meñique; (16) epífisis del primer hueso metacarpiano; (17) epífisis del segundo hueso metacarpiano; (18) epífisis del
tercer hueso metacarpiano; (19) epífisis del cuarto dedo metacarpiano; (20) epífisis del quinto dedo metacarpiano; (21) trape-
cio; (22) trapezoide; (23) hueso grande; (24) ganchoso; (25) apófisis del ganchoso; (26) piramidal; (27) pisiforme; (28) semilunar;
(29) escafoides; (30) epífisis distal del radio; (31) epífisis distal del cúbito.
Fuente: [20]
160 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
Métodos
Radiografía carpal
En la radiografía de mano y muñeca (ver figura 2.35) se puede evaluar un gran número
de huesos y epífisis en desarrollo, lo que facilita el seguimiento de cambios a través del
crecimiento del individuo. Es importante tener en cuenta tres principios fundamentales:
los huesos de la mujer se osifican antes que los del hombre, en general la osificación es
simétrica y su variación es producto de la herencia.
Algunos de los autores que describen el análisis de la radiografía carpal son Greulich
y Pyle [21], quienes desarrollaron su atlas en 1959; luego Fishman en 1982 [19] creó
un sistema de evaluación de la maduración esquelética (SMI) (ver tabla 2.2) que emplea
cuatro estadios de maduración en seis sitios anatómicos (pulgar, tres lugares en el tercer
dedo, uno en el quinto y el radio). En el primer estadio la diáfisis tiene el mismo ancho
que la epífisis (inicia tres años antes del brote de crecimiento), en el segundo (estadio de
capuchón) la diáfisis rodea la epífisis a modo de capuchón (coincide con el pico de cre-
cimiento puberal) y en el tercero (estadio de unidad) la diáfisis se osifica con la epífisis
(terminación del brote de crecimiento puberal).
En la observación inicial se busca la presencia del sesamoideo en el dedo pulgar. Si no
está se debe mirar la amplitud de la falange proximal del tercer dedo, luego la amplitud
de la falange media del mismo dedo y por último la extensión de la falange media del
dedo medio. Si el sesamoideo está presente se debe mirar la fusión de la falange distal
del tercer dedo; si no ha ocurrido aún, se determina la magnitud de dicho cubrimiento,
para luego observar el de la falange media del tercer y del quinto dedo. Si la fusión de
la falange distal del tercer dedo ya ocurrió, se determina si existe fusión de la falange
proximal del tercer dedo, luego de la falange media del tercer dedo y para terminar, se
busca la del radio (ver tabla 2.2) [23]. En otro estudio realizado por Grave y Brown
en 1976 [24] se encuentran nueve estadios de maduración basados en la radiografía de
mano y muñeca (ver tabla 2.2).
Vértebras cervicales
Actualmente se usa el método descrito por Baccetti et al. [25] en 2005 (basado en Lam-
parsky), en el que se usan las vértebras cervicales (C2, C3 y C4). Estas son de fácil ubica-
ción en una radiografía cefálica lateral aun cuando el paciente usa collar protector [13].
La valoración de las vértebras se hace visualmente mediante la descripción de su for-
ma, y con base en esta se determinan seis estadios (ver tabla 2.2).
Tabla 2.2. Indicadores de maduración esquelética
PP2: la diáfisis de la
falange proximal del
dedo índice (PP2) CS1: los bordes inferiores
muestra la misma de las tres vertebras (C2 F: epífisis es tan ancha
anchura que la epífisis. -C4) están planos. C3 y como la metáfisis.
Este estadio comienza C4 son trapezoides. Antes del pico de
aproximadamente tres Dos años antes del crecimiento puberal.
años antes del brote de pico de crecimiento
crecimiento puberal. mandibular.
Tres años del pico de
crecimiento puberal.
CS1
3=
CS2
Procedimientos para el análisis radiográfico / 161
Estadios de osificación en radiografía Estadios de osificación de vértebras Estadios de osificación-Hägg
carpal-Grave y Brown cervicales-Baccetti y Taranger
Pisi
PP3 u: fusión visible de la diáfisis y la epífisis de la falange proximal del dedo medio.
MP3 u: fusión visible de la diáfisis y la epífisis de la segunda falange del dedo medio.
Nomenclatura (indicadores de maduración de Grave-Brown): R: radio, S: sesamoideo, M: distal-medial-proximal, P: falange, 3 (dedo): 1 (pulgar) – 2 (índice) – 3 (medio) – 4 (anular) – 5
164 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
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Radiografía panorámica
Definición
Es una radiografía extraoral que nos muestra en una sola placa las estructuras de fren-
te, tanto el maxilar como la mandíbula, y ofrece el examen de toda la región dentoalveo-
lar de ambos maxilares (ver figura 2.36). Se utiliza básicamente para la observación de
patologías óseas y dentales, la evaluación de anomalías, la planificación de tratamientos
(ortodónticos correctivos e interceptivos, quirúrgicos y protésicos) y el seguimiento de
los casos. Esta radiografía pretende evaluar las relaciones estructurales de los dientes y
el hueso, y por lo tanto no exige la alta resolución ni la nitidez de los detalles propor-
cionadas por las radiografías periapicales y oclusales, entre otras [1].
Las radiografías se obtienen de equipos como panorex, ortopantomógrafo y panelip-
se. Actualmente los dispositivos más modernos cuentan con la posibilidad de obtener
radiografías digitales y acercamiento a zonas espe-
cíficas, según sea la necesidad; además tienen la ca-
pacidad de manejar una magnificación constante útil
en los casos de valoración ósea para la colocación de
implantes dentales [2-4].
Indicaciones
Figura 2.36. Radiografía panorámica de pa-
ciente en dentición mixta ** Evaluar anomalías dentales de posición, forma y
Fuente: elaboración propia. número y quistes.
Procedimientos para el análisis radiográfico / 167
Técnica radiográfica
El paciente se encuentra con el plano oclusal paralelo al piso, el borde del mentón cen-
trado y con un aditamento entre los dientes para evitar la superposición dental. La expo-
sición comienza por detrás del cóndilo mandibular, y al tiempo que se expone la película,
esta y la punta del tubo giran elíptica y automáticamente alrededor de la cabeza del pa-
ciente en sentido de las manecillas del reloj. La placa se monta en un casete curvo.
168 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
valorar los márgenes de los tejidos blandos: lengua, paladar blando, nariz y lóbulos de la
oreja.
Descartar imágenes fantasmas (sombras radiopacas que se superponen en las estruc-
turas anatómicas cuando el rayo se proyecta a través de un objeto denso).
Hacer una evaluación de los dientes teniendo en cuenta su desarrollo, estadios de
Nolla, morfología radicular, continuidad de su estructura, fracturas, posición primaria
del germen dentario y trayectoria eruptiva.
Los análisis se deben corroborar con radiografías periapicales y con la inspección
clínica.
Datos generales
** Paciente: nombre completo del paciente al que se le realiza el análisis.
** Edad cronológica del paciente.
** Sexo: indicar si es femenino o masculino.
** Fecha de la toma: se debe colocar la fecha cuando fue tomada la radiografía panorámica.
** Interpretada por: se indica el nombre del estudiante que realiza el análisis de la
radiografía.
Análisis dental
Se identifica en qué estadio de dentición se encuentra: decidua, mixta o permanente. Es
necesario anotar la fórmula dental completa para el paciente, incluyendo tanto los dien-
tes presentes como los intraalveolares sin erupcionar [5].
Anomalías dentales
Se debe establecer si existen anomalías dentales de número, forma o posición, e indicar
cuál es el diente con la alteración y describirla.
Se valoran las anomalías de número (agenesias), como oligodoncias, hipodoncias o
anodoncia; dientes supernumerarios (ver figura 2.37), odontomas y raíces supernume-
rarias. Esto se hace para establecer si un diente está ausente o si no se debe tener en
cuenta el momento en el que se forma y calcifica (a veces puede ser normal no encontrar
ningún germen porque todavía no ha iniciado su calcificación) [6].
Observaciones
Para los pacientes en dentición mixta se deben valorar dos factores:
** Secuencia de erupción: se debe evaluar la secuencia de erupción de los dientes superiores
e inferiores para compararla con la sucesión normal y detectar cualquier alteración.
La secuencia de erupción normal para una dentición permanente es la siguiente: pri-
mer molar inferior, primer molar superior, incisivo central inferior, incisivo central su-
perior, incisivo lateral inferior, incisivo lateral superior, canino inferior, primer premolar
superior, primer premolar inferior, segundo premolar superior, segundo premolar infe-
rior, canino superior, segundo molar inferior, segundo molar superior, tercer molar su-
perior y tercer molar inferior [7].
La secuencia de erupción por hemiarcada es:
Arco superior: 6124537
Arco inferior: 6123457 o 1623475
Procedimientos para el análisis radiográfico / 171
Para definir el momento de erupción de cada diente, se debe tener en cuenta el esta-
dio de formación radicular (empieza cuando el diente se encuentra en estadio 7 de Nolla
o cuando tiene una tercera parte de raíz formada), ya que en el que sea mayor será el
primero que aparezca en la boca. Es fácil confundirse con los caninos y bicúspides infe-
riores, los cuales adoptan diferentes posiciones según la etapa del desarrollo; en la den-
tición temporal el germen del canino está en la zona profunda del hueso, mientras que
en la mixta el canino y el primer bicúspide se han igualado verticalmente y el segundo
bicúspide queda retrasado [7,8].
** Vías de erupción: se debe evaluar la vía de erupción de los dientes permanentes, es-
pecialmente de caninos superiores e inferiores, segundos bicúspides inferiores, cen-
trales y laterales superiores (y su relación con los caninos), y segundos y terceros
molares. Es importante tener en cuenta cómo es el patrón de erupción normal para
cada uno de estos dientes y así poder determinar si existe alguna alteración. Normal-
mente los que presentan mayor prevalencia de impactación son los terceros molares,
los caninos superiores y los segundos bicúspides inferiores. Los caninos superiores
deben hacer erupción entre los 12 y 14 años, pero desde los 9 años debemos empezar
a observar su patrón de erupción (radiográficamente y clínicamente mediante una
palpación). Este inicia cercano a la cavidad nasal y luego utiliza la superficie distal de
la raíz del lateral como guía. En la radiografía panorámica se debe evaluar la ubica-
ción del diente en los planos vertical y horizontal, el grado de inclinación, la altura
en el plano oclusal y la proximidad a la línea media. Se deben hacer entonces cuatro
mediciones en la radiografía [7-9]:
-- Inclinación del canino: mide el ángulo formado por el eje longitudinal del canino
con la línea media [10]; si es mayor a 25º puede haber tendencia a que el diente se
impacte. La inclinación puede llegar a ser un factor importante porque se ha com-
probado que si un canino se encuentra con una angulación mayor a 31º hacia la lí-
nea media se disminuye la posibilidad de que el permanente erupcione después de
realizar la exodoncia del deciduo (ver figura 2.38) [9]. Por otro lado, Warford et al.
[10] establecen un ángulo formado por una línea bicondilar y por el eje longitudi-
nal del canino; si es menor a 59º hay riesgo de impactación. Tiene igual validez que
el ángulo anterior, pero presenta la dificultad de la ubicación del plano bicondilar
(ver figura 2.39).
-- Solapamiento del canino: mide la distancia que hay desde el vértice de la cúspide
del canino hasta la línea media (ver figura 2.40). Esta medida no tiene promedio
con qué compararse, pero cuanto menor sea la distancia es mayor la probabilidad
de impactación [8].
-- Altura del canino: mide la distancia desde el vértice del canino hasta el plano oclu-
sal. Con esta medida se obtiene el nivel de erupción del canino en relación con los
172 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
-- Grado de desarrollo radicular: en los pacientes con dentición mixta también debe
determinarse el estadio de desarrollo radicular de permanentes según Nolla. En
general, el inicio de la erupción coincide con la formación radicular (estadio 7) y el
diente aparece en la boca cuando tiene las tres cuartas partes de su raíz formada
(estadios 8-9). Estos procesos no ocurren de manera similar para todos los dientes,
pues se requieren dos años y medio para que la raíz de un canino pase de un cuar-
to a un medio de su longitud, mientras que un bicúspide se demora un año y tres
meses [5] (ver figura 2.44).
** Evaluación de los terceros molares: teniendo en cuenta que los terceros molares son los
últimos dientes en hacer erupción y presentan una alta prevalencia de impactación, es
muy importante realizar una valoración de su posición en la radiografía panorámica.
Han surgido clasificaciones para los terceros molares retenidos, a partir de la evalua-
ción de su eje axial, de la relación con el segundo molar y la rama mandibular, y de
la cantidad de tejido óseo o mucoso que cubre el diente. Pell-Gregory [12], entre los
parámetros que evalúa, determina la distancia entre la superficie distal del segundo
molar y el borde anterior de la rama en proporción con el diámetro mesiodistal del
tercer molar.
En cuanto a la rama mandibular, se clasifica en: clase I, clase II y clase III (ver figura 2.45):
** Clase I: la distancia entre la rama mandibular y la superficie distal del segundo molar
es mayor al diámetro del tercer molar.
Figura 2.42. Distancia del incisivo al canino Figura 2.43. Sectores descritos por Lindauer
Fuente: elaboración propia Fuente: elaboración propia
174 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
9. Ápice abierto
6. Corona completa
2. Inicio de calcificación
1. Presencia de cripta
0. Ausencia de cripta
** Clase II: la distancia entre la rama mandibular y la superficie distal del segundo mo-
lar es menor al diámetro del tercer molar.
** Clase III: el tercer molar está parcial o totalmente sumergido en la rama mandibular.
En cuanto al plano oclusal del segundo molar, se clasifica en posición A, B y C (ver
figura 2.46).
** Posición A: el plano oclusal del tercer molar está en el mismo nivel o encima del plano
oclusal del segundo molar adyacente.
** Posición B: el plano oclusal del tercer molar está debajo del plano oclusal, pero enci-
ma de la línea cervical del segundo molar.
** Posición C: el plano oclusal del tercer molar está debajo de la línea cervical del se-
gundo molar.
Por otro lado, Winter realiza la clasificación del tercer molar relacionándolo con su
eje axial en mesoangular, distoangular, horizontal, vertical, invertida y transversal [13].
** Morfología radicular: la reabsorción radicular puede ser una consecuencia de tratamien-
tos interceptivos y correctivos, principalmente para los incisivos anterosuperiores.
Procedimientos para el análisis radiográfico / 175
Figura 2.45. Clasificación de la posición del tercer mo- Figura 2.46. Clasificación de la posición del tercer molar según su
lar según su relación con la rama relación con el plano oclusal
Fuente: elaboración propia Fuente: elaboración propia
176 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
Elaboración
Se debe tomar una hoja de acetato como la que se utiliza para trazar las radiografías cefá-
licas y trazar la anatomía mandibular, las estructuras dentarias del maxilar y la mandí-
bula, el plano palatal con la espina nasal anterior y las fosas nasales.
Luego se procede a ubicar los siguientes puntos:
** Condileon (Co): punto más posteriorsuperior del contorno condilar.
** Escotadura sigmoidea (Es): punto más profundo del contorno de la escotadura
sigmoidea.
** Apófisis coronoides (Ac): punto más superior del contorno de la apófisis coronoides.
** Espina nasal anterior (ENA): ubicada entre los contornos de las fosas nasales.
** Antegonion (Ag): parte más profunda de depresión del contorno del cuerpo mandibular.
** Mentón (Mn): punto central del contorno mandibular.
Se empieza el análisis con el trazado de la línea media por el tabique y la ENA. Si hay
dudas sobre los puntos de referencia, se procede a marcar el plano palatal y luego una
línea perpendicular a este que pase por el tabique y la ENA.
Luego se trazan las siguientes medidas bilateralmente (ver anexo 12 y figura 2.48):
1. Distancia de condileon a antegonion.
2. Distancia del punto escotadura sigmoidea a antegonion.
3. Distancia de antegonion a línea media.
4. Distancia de mentón a línea media.
5. Amplitud de rama mandibular: distancia entre los bordes interno y externo de la
rama mandibular por encima del canal mandibular.
6. Distancia de condileon a línea media.
7. Distancia de escotadura sigmoidea a línea media.
8. Distancia de apófisis coronoides a línea media.
9. Distancia de condileon a mentón.
10. Distancia de antegonion a mentón.
11. La morfología mandibular también puede apreciarse al comparar los triángulos
formados por las líneas anteriormente descritas [14,15].
Una vez se ha hecho el trazado se procede a comparar las medidas de la izquierda
con las de la derecha para establecer el grado de asimetría, su localización en cuerpo o
en rama y su dirección. Si se encuentra desviación hacia el lado derecho se habla de dex-
trognatismo, mientras que si es hacia el izquierdo se llama levognatismo.
Radiografías periapicales
El odontólogo debe manejar cada una de las radiográficas intrabucales teniendo los con-
ceptos básicos de la anatomía radiográfica, la técnica, el manejo del equipo, la preparación
del paciente y los errores de procesamiento. Se deben obtener imágenes con adecuada
178 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
6 Co
Co 6
Ac 8 8 Ac 7 Es
Es 7
5 5
9 2
2 1
1 9
3
3
Ag
Ag
10 10
Mn 4
Figura 2.48. Esquema de radiografía panorámica con la ubicación de los puntos y planos que evalúan asimetrías
Fuente: elaboración propia
Procedimientos para el análisis radiográfico / 179
Tipo de paciente
Pacientes en
Etapa del Paciente
monitorio
desarrollo con caries Paciente con Paciente con
Paciente de
dental dental o con bajo riesgo enfermedad
Nuevo crecimiento
alto riesgo de caries periodontal
y
de caries
desarrollo
Niños en
dentición Cefálica lateral
Radiografía Radiografía Radiografía Radiografía
decidua y panorámica
periapical o bitewing en bitewings en periapical o
(antes de la según
radiografía intervalos de 6 a intervalos de 12 bitewing según
erupción del evaluación
bitewing 12 meses a 24 meses valoración clínica
primer diente clínica
permanente
Niños con
dentición Cefálica lateral
Radiografía Radiografía Radiografía
transicional Radiografías y panorámica
bitewing en bitewing en periapical o
(después de la bitewing y según
intervalos de 6 a intervalos de 12 bitewing según
erupción del panorámica evaluación
12 meses a 24 meses valoración clínica
primer diente clínica
permanente)
Radiografías
Radiografías periapical o
Adolescentes bitewing y panorámica
en dentición panorámica. En Radiografía Radiografía Radiografía para evaluar
permanente pacientes con bitewing en bitewings con periapical o tercer molar.
(antes de la caries dentales intervalos de 6 a intervalos de 18 bitewing según Radiografía
erupción del extensas se 12 meses a 36 meses valoración clínica cefálica
tercer molar) recomienda una lateral según
serie radiográfica evaluación
clínica
Fuente: [18]
Tabla 2.5. Valoración radiográfica para llevar el registro para lesiones de caries (radiolucidez=RL) y para restauraciones
(radiopacidad=RO).
R0 = sin radiolucidez.
R3b = radiolucidez con evidente compromiso de la dentina en la mitad externa (debe estar
menos de la mitad de la dentina afectada).
Análisis radiográfico
Se debe diligenciar el encabezado del análisis con los datos completos del paciente: nú-
mero de historia clínica, nombre, edad, sexo, fecha de toma de radiografías y nombre de
quien realiza la interpretación (ver anexo 13).
182 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
Las radiografías pueden ser también anguladas verticalmente si se quiere tener una
imagen más amplia de las piezas dentarias; estas son utilizadas en el trauma dentoalveo-
lar para descartar posible fracturas, ya que no se puede observar si el haz de rayos X no
pasa totalmente perpendicular por la línea de fractura.
En la tabla 2.4 podemos encontrar las indicaciones de toma de radiografías para las
diferentes edades según su necesidad de tratamiento.
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lines/e_radiographs.pdf
Radiografía posteroanterior
Introducción
Con esta radiografía se pueden evaluar las variaciones transversales esqueléticas. Este
análisis debe trabajarse en conjunto con la cefálica lateral y panorámica, y con modelos
de estudio (como la valoración estética) para obtener una visión tridimensional.
Dificultades
Durante la toma de la radiografía puede haber dificultades al reproducir la postura de
la cabeza, y en el trazo se encuentran problemas con la ubicación de puntos craneomé-
tricos debido a la superimposición de estructuras. El análisis es dispendioso, ya que re-
quiere dos terceras partes más de tiempo que la radiografía lateral para realizarlo.
Aplicaciones
** Tratamientos combinados de ortodoncia y cirugía.
** Tratamientos funcionales en pacientes con asimetrías.
Análisis
Han sido propuestos varios análisis por Ricketts, Owen, Fish y Epker, Williamson, Mon-
gini y Grummons; este último es el primero en considerar los volúmenes y la morfo-
logía mandibular. El estudio que se explicará es el trabajado por Ricketts, descrito por
Echarri [1].
186 \ Manual de historia clínica odontológica del escolar
Figura 2.49. estructuras óseas que se observan en la radiografía posteroanterior. Contorno cráneo; fosas nasales; rebordes
orbitarios; primeros molares superiores e inferiores; caninos superiores e inferiores; incisivos centrales superiores e inferiores;
arcos cigomáticos; tuberosidad del maxilar superior; rebordes externos de las ramas ascendentes de la mandíbula; reborde
inferior del cuerpo mandibular; espina nasal anterior
Fuente: www.waukesha.uwc.edu/lib/reserves/zoodiagrmas.html
Me
Comprobación de MSR Coincide con MSR (valor) No coincide con MSR (valor)
Crista-galli
Punto medio del plano cigomático superior
Punto medio del plano inter-rotundum
Mentón
Centro de vértebras cervicales
Anexos
Anexo 10. Análisis cefalométrico
Código: FAM3-28
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO Versión: 1
Fecha: Agosto 2010
DIAGNÓSTICO
MAXILAR SUPERIOR
Posición Tamaño
Vertical Rotación
MAXILAR INFERIOR
Posición Tamaño
Vertical Rotación
RELACIONES MAXILO MANDIBULARES
RELACIONES DENTOALVEOLARES
RELACIONES VERTICALES
TEJIDOS BLANDOS
Código: FAM3-26
ANÁLISIS DE RADIOGRAFÍA PANORÁMICA Versión: 1
Fecha: Agosto 2010
Edad Género
ANÁLISIS DENTAL
TIPO DE DENTICIÓN: DIENTES PRESENTES EN BOCA:
FÓRMULA DENTARIA
ANOMALÍAS DENTALES
(de forma, tamaño, número, posición)
OBSERVACIONES
Secuencia de Arco superior
erupción Arco inferior
Vías de erupción
GRADOS DE DESARROLLO RADICULAR (estadios Nolla)
0 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
Tabique o septum nasal
Fosas nasales
Seno maxilar
Proceso malar
Paladar duro
Espina nasal anterior
Hueso cortical
Reborde mentoniano
Ángulo mandibular
Borde anterior y posterior de rama
Fosa glenoidea
Escotadura sigmoidea
Cóndilo
Eminencia articular
Hueso basal
Hueso alveolar
Escotadura sigmoidea a
Antegonion
Amplitud de rama
mandibular
Escotadura sigmoidea a
línea media
Apófisis coronoides a línea
media
Código: FAM3-27
ANÁLISIS DE RADIOGRAFÍA PERIAPICAL Versión: 1
Fecha: Agosto 2010
Edad Género
ANÁLISIS RADIOLÓGICO
DIENTE (corona, cuello, raíz, ligamento periodontal, cresta ósea, trabeculado óseo y otras
estructuras)