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ANAMNESISc
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Antecedentes personales c
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Nombre:c c c
Fecha de nacimiento:c c
Sexo: cccc
Edad:c c
Escuela:c ccc
Escolaridad:c c
Acompañado por:c cccccTeléfono:c c
Dirección:c c
ccc
Antecedentes significativosc
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Embarazo: Edad de la madre cc
Controlado desde c
Dificultades durante el embarazo: c
Embarazo planificado: cc
Parentescos de los padres:c c
Consumo: Drogas cAlcohol Medicamentos otros c
Partes: Tipo: Sufrimiento fetal:c c
Gestación: c Peso: cccTalla:c c
Dificultades durante el parto: c c
cc
cAntecedentes Mórbidosc
c
Enfermedades importantes: c
Cualesc c
Otitis c Resfrios frecuentes cBronquitis c
TEC cTU Epilepsiac c Cirugías c
Otras: c
Tto. Farmacológico:c c
Médico tratante:c c
cc
cAntecedentes Familiaresc
c
Núcleo familiar: c
Sit. Familiar: Casados: Separados: ccConvivientes: c
Relación familiar: Buena: Regular: ccMala: cVIF: c
Nombre padre: ccccccEdad: c
Escolaridad: ccccccOcupación: c
Hermanos: ccccEdad: c
Antecedentes de alcoholismo y/o drogadicción: c
Problemas de lenguaje: ccAprendizaje: c
Auditivos: ccOtros:c c
c
Desarrollo psicomotor: c
c
Control cefálico (1-2 m): c Sentarse solo: c
Camino solo (18 meses): cc
Control de esfínter: Diurno c Nocturno c
c
Desarrollo del lenguaje c
c
Balbuceo (2 m): 1ª palabras (12 m): c
1ª frases (18m): c Frases (24 m): c
Audición: apreciación familiar c
c
Desarrollo socialc
c
Jardín: cccEscuela de lenguaje: cccKinder: c
Curso actual: cRendimiento: c
Observaciones: c
c
Fecha: c
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ANAMNESIScEcASc

I.c AScEcIIACINcc

Apellidosc cNombres:c c c c

Edad:cc c c c c

echacdecNacimiento:cc c

EstadocCivil:c c


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al:c

celiión:cc

No.centrechermanos:cc

eferidocporc rácticacpsicoloaceneralc caplicadacc

Informante:cElcmismocExaminado.c

II.c AS ECcENEA:c

III.c CM AMIENcANEcAcENEVISAc

III.c AECIVIAccEMCINESc

IV.c VIAcSEXAcc

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c c onc c ccccccc c Vinoc c ccccccctroccccccc c

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encia:c odoscloscdasc ccccccc c Cadaccdasc ccccccc

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Cantidad:cc

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andocbebe: c

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ma:c c SIccccccccc Ncccc

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encia:c odoscloscdasc ccccccc Cadaccdasc ccccccc

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mecdroas:cc

ipo:c c Marih
anac ccccccc Cc c ccccccc trosc ccccccc

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enciac odoscloscdasc ccccccc Cadaccdascc ccccccc c

incdecsemanac ccccccc Cadacmesc ccccccc troscccccccc

Cantidad:cc

Cómoclleócaccons
mircc

eaccióncc
andoccons
me:cc

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Salircconclacfamiliaccccc Verctelevisiónc ccccccc

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