Redes del Trastorno Obsesivo Compulsivo: La neuropsicología y la Tomografía por

emisión de positrones proporcionan nuevos conocimientos

Resumen: •Antecedentes: La estimulación cerebral profunda ha sacado a nueva luz el

papel central que tiene la corteza prefrontal (PFC) sobre el trastorno obsesivo compulsivo
(TOC). Exploramos esta estructura desde una perspectiva funcional, sincronizando la
neuroimagen y medidas cognitivas.

•Métodos y resultados: Este es un estudio transversal de casos y controles, se

compararon 15 pacientes con TOC sin comorbilidades y actualmente sin los inhibidores
de recaptación de serotonina o terapia cognitivo-conductual con 15 controles sanos
(emparejados por edad, sexo, y nivel de educación) en imágenes de estado de reposo
FDG-PET y evaluando las funciones ejecutivas con una batería neuropsicológica. Se
buscó la correlación entre los cambios metabólicos y las puntuaciones neuropsicológicas
deterioradas. Se encontraron modificaciones del metabolismo de la glucosa en las
regiones frontales (corteza orbitofrontal y la corteza dorsolateral), circunvolución del
cíngulo, la ínsula y la circunvolución parietal. Se correlacionaron diferencias
neuropsicológicas entre pacientes y controles, que eran delicados, con el metabolismo
prefrontal, parietal y de la corteza temporal.

•Conclusión: Como era de esperar, se confirmaron los informes anteriores de una

disfunción en la PFC en pacientes con TOC, y establecimos una correlación con los
déficits cognitivos. Otras regiones fuera de la corteza prefrontal, incluyendo la corteza
dorsoparietal y el aislamiento, también parecían estar implicados en la fisiopatología del
trastorno obsesivo compulsivo, y proporciona información fresca de la complejidad de los
síndromes de TOC.

-Cita: Millet B, Dondaine T, Reymann JM, Bourguignon A, Naudet F, et al. (2013)

Trastorno Obsesivo Compulsivo Redes: Tomografía por Emisión de Positrones

Neuropsicología y proporcionar nuevos conocimientos. PLoS ONE 8 (1): e53241. doi:

10.1371/journal.pone.0053241.

-Editor: Carles Soriano-Mas, del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge-

IDIBELL, España

-Recibido el 27 de junio 2012, aceptado 27 de noviembre 2012; Publicado 11 de enero

2013

-Derechos de autor: 2013 Millet et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo
los términos de la licencia Creative Commons Atribución, que permiteuso ilimitado,
distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente
sean acreditados.

- Financiación: Este estudio fue apoyado por una beca de los franceses'' Programa
Hospitalario de Recherche Clinique'' (PHRC) y por una beca de la Fundación''

Introducción.
La estimulación cerebral profunda (DBS), que ha demostrado ser un tratamiento efectivo
para el trastorno obsesivo-compulsivo, ha arrojado una nueva luz sobre esta patología y
sus mecanismos subyacentes. En particular, la FDG-PET ha revelado modificaciones
metabólicas como consecuencia de la implantación, impulsándonos a tomar una nueva
perspectiva sobre el metabolismo de la glucosa en descanso en pacientes con TOC sin
comorbilidades.

TOC es un trastorno neuropsiquiátrico severo y debilitante. En los últimos 20 años,

diversos descubrimientos han sugerido que podría ser debido a una disfunción de los
circuitos cortico-estriado-tálamo-cortical (CSTC). Los estudios de neuroimagen funcional
han apoyado en gran medida esta hipótesis. Baxter y otros, fueron los primeros en
comparar un grupo de pacientes que sufren de TOC con una muestra de participantes
sanos. Ellos demostraron que hay hiperactividad bilateral de la corteza orbitofrontal
(OFC), en adición a la hiperactividad del núcleo caudal, predominantemente del lado
derecho. Desde entonces, muchos estudios FDG-PET, así como una serie de estudios de
provocación que utilizan H2O2 o MRI funcional, han reproducido estos resultados,
reportando, bien del córtex prefrontal izquierdo, derecho o bilateral (PFC) un
hipermetabolismo en el TOC.

El modelo de Baxter postula un desequilibrio entre una vía directa striatopallidal

hiperactiva responsable de la ejecución de rutinas y un circuito striatopallidal indirecto. El
modelo de Schwartz, por otro lado, postula un papel importante, para el filtrado en la
cabeza, del caudado ventral, el encargado de seleccionar y generar nuevos patrones de
actividad en respuesta a un comportamiento significativo y relevante. En su modelo, un
caudado ventral disfuncional controla la actividad de dos regiones corticales, el OFC y la
corteza cingulada anterios (ACC), ambas estructuras conocidas por jugar un papel en la
detección de información emocional.

Un estudio previo, de nuestro equipo, acerca del TOC resistente, mostró que una
disminución en los resultados en la escala Yale-Brown del Trastorno obsesivo compulsivo
(Y-BOCS) estaba correlacionado con una disminución en el metabolismo de PFC durante
la estimulación del núcleo subtalámico (STN). Este resultado sugiere firmemente que la
eficacia de esta técnica está relacionada con la disminución del metabolismo de la PFC y,
más específicamente, de la OFC, que puede ser por tanto un objetivo de tratamiento
prometedor. En base a este hallazgo, sugerimos que el TOC está relacionado con una
disfunción no sólo en los ganglios basales, sino también en el PFC. Esta consideración de
orden práctico centró nuestra atención en el PFC y por lo tanto en las funciones ejecutivas
que debe mediar. Varias de estas funciones se han encontrado en situaciones irregulares
en el TOC, en línea con un hipermetabolismo OFC, incluyendo la toma de decisiones y el
aprendizaje inverso.

El objetivo de este estudio fue, por consiguiente, explorar las funciones ejecutivas en
pacientes con TOC grave sin comorbilidades obvios, en relación con el metabolismo de la
glucosa cerebral total en reposo.

Materiales y métodos

Población de estudio
El protocolo fue aprobado por una junta de revisión institucional y el consentimiento
informado se obtuvo de cada participante después una descripción completa del estudio.
Quince pacientes ambulatorios con TOC grave y 15 controles sanos (HC) participaron en
este estudio de casos y controles de la sección transversal.

Los pacientes fueron reclutados en el Departamento de Psiquiatría para Adultos en la

Universidad de Rennes (Francia). Se consideraron elegibles para la inclusión si eran
adultos y había recibido un diagnóstico primario de TOC de acuerdo con los criterios de
diagnóstico y el “Manual Estadístico de los Trastornos Mentales”, cuarta edición (DSM-IV
TR) y establecido con el uso de la Entrevista Diagnóstica para Estudios Genéticos.
También tenían que tener más de 5 años con la enfermedad, y puntuaciones por encima
de 20 en la Y-BOCS, por debajo de 40 en la Evaluación Global de Escala de
Funcionamiento (GAF), y por encima de 4 por gravedad de la enfermedad en la Escala de
Impresión Clínica Global (CGI).

Otros criterios de inclusión fueron que los participantes fueran diestros, y estuvieran sin
los inhibidores de la recaptación de serotonina por al menos un mes antes al estudio y sin
terapia cognitivo-conductual por lo menos en el pasado año.

Los criterios de exclusión principales fueron la presencia de alguna enfermedad

significativa, deterioro cognitivo (Mattis, 130), la ideación suicida, según la evaluación del
artículo 10 de la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS), síntomas de
depresión de moderada a grave (MADRS 0,20), DSM-IV Axis I (aparte de trastornos de
ansiedad) y los trastornos del Eje II, una puntuación por encima de 14 en la Evaluación de
las Creencias de Brown Scale (BABS) para descartar cualquier componente delirante de
la creencia obsesiva, y embarazo para las mujeres.

El grupo HC consistió en 15 participantes diestros reclutados en el hospital y la

Universidad de Rennes, emparejado por de edad, sexo y nivel de educación. El embarazo
fue un criterio de exclusión para las mujeres. Estos HC no tenían antecedentes de
trastornos neurológicos, lesión cerebral o abuso de alcohol. Una entrevista clínica
estructurada para los no pacientes nos permitió excluir a los participantes con cualquiera
de los trastornos psiquiátricos pasados o presentes.

Usando la lista Y-BOCS, los pacientes con TOC fueron divididos en damas, arandelas y
acaparadores, según su predominio síntomas.

Evaluación neuropsicológica

Los pacientes y controles de salud fueron sometidos a las mismas pruebas

neuropsicológicas para evaluar sus habilidades cognitivas:

La memoria verbal (prueba de Hopkins [20]). En cada ensayo, hay una lista de 12
palabras que pertenecen a una de tres categorías semánticas (4 palabras por categoría)
fue leído tres veces a los participantes, que luego tuvo que realizar una tarea de recuerdo
libre inmediato. Veinte minutos más tarde, los participantes realizaron una tarea de
recuerdo libre diferido, que fue seguido inmediatamente por una tarea de memoria de
reconocimiento. En esta tarea, los participantes escucharon una lista de 24 palabras, con
12 palabras tomadas de la lista de pruebas y 12 distractores. Se les pidió que
reconocieran las 12 palabras que pertenecen a la lista de pruebas.

La memoria visual espacial (Rey-Osterrieth Figura prueba compleja, RLCE [21,22]). Esta
prueba de evaluación visuoespacial constructiva y la memoria visual consistió en una
prueba de copia (máx. puntuación de 36), seguido de dos ensayos de recuerdo 3 y 30 min
más tarde (máx. puntuación de 36 por cada prueba).

La fluidez verbal [23]. Dos tareas se administraron a los participantes. En la tarea

semántica, se pidió a los participantes que digieran el mayor número de palabras posibles
que pertenecían a la categoría semántica animal en el espacio de 2 min. En la tarea de
fonemas, a los participantes se les pidió que digieran el mayor número de palabras que
empiezan con la letra P, en el espacio de 2 min. El rendimiento fue evaluado por el
número de palabras diferentes producidas en el tiempo asignado.

Flexibilidad (Prueba de rastreo [24]). Los participantes tenían que unir 25 círculos
numerados dispuestos al azar en una página de orden ascendente (Parte A) y 25 círculos
numerados y con letras en orden alterno (Parte B). El rendimiento se evaluó por el tiempo
(En segundos) que les llevó a completar cada parte (A y B). También contado el número
de errores para cada parte.

Respuesta de conmutación (Objeto alternancia de tareas [25]). En una tarea

informatizada, los participantes tuvieron que detectar una moneda escondida bajo una de
las dos cajas (negro versus blanco). Después de una respuesta correcta, la moneda fue
puesta bajo la otra caja, mientras que se mantenía bajo en la misma casilla si la respuesta
anterior es incorrecta. Contamos el número de ensayos necesarios para resolver el
problema de la flexibilidad, el número de errores y el número de respuestas correctas.

Inhibición (prueba de Stroop [26]). Una versión de 100 ítems fue administrada a los
participantes. En la primera fase (condición de color, C), los participantes fueron instruidos
para nombrar el color de cada columna de puntos lo más rápido posible y sin cometer
errores. En la segunda fase (condición de la lectura, R), se instruyó a los participantes
para leer el nombre del color de cada columna de puntos lo más rápidamente posible sin
cometer error alguno. En la tercera fase (Condición de interferencia, CR), a los
participantes se les mostro una hoja de papel con 100 nombres de colores impresos en un
color diferente de la palabra en sí. Se les instruyó para nombrar el color de la tinta de
cada palabra lo más rápido posible y sin cometer errores.

Tres nombres de los colores se utilizaron para construir la lista (rojo, azul, verde).

Las actuaciones fueron evaluadas por el número de respuestas correctas proporcionadas

dentro de 45 s para cada fase, y un índice de interferencia calculado como sigue: I = CR -
((C6R) / (C + I)).

Planificación (Torre de Londres [27]). Esta prueba consistió en dos tableros con clavijas y
cuentas en tres colores diferentes (rojo, verde y azul). El examinador uso cuentas y tablas
para darle a las participantes tareas a resolver los participantes tuvieron que resolver una
seria de 20 problemas. Contamos el número ensayos resueltos correctamente, el tiempo
tomado por el primer disparo y el tiempo total de finalización.
Procedimiento de la imagen PET

En la misma semana que la evaluación neuropsicológica a todos los participantes se les

realizó una tomografía F-FDG-PET en estado de reposo. Las mediciones PET se
realizaron utilizando un escáner dedicado al descubrimiento de ST PET (GEMS,
Milwaukee, USA) en modo 2D con una vista del campo axial (FOV) de 15.2 cm y una
resolución axial de 3.91 mm. Una inyección de F-FDG de 222-295 MBq fue administrada
vía intravenosa bajo condiciones estandarizadas (en una habitación silenciosa y poco
iluminada con los ojos y los oídos, de los pacientes, abiertos). Durante la adquisición, la
cabeza de los participantes fue inmovilizada con un retenedor de cabeza. Un sistema
cross-laser fue usado para asegurar un reproducible y estable posicionamiento. Una
tomografía por emisión 2D con una duración de 20 minutos fue realizada 30 minutos
posteriores a la inyección. Una corrección de la atenuación fue provista por una
tomografía CT previa a la tomografía por emisión. Estos estudios fueron realizados con
los participantes posicionados al centro de la FOV. Tras las correcciones de dispersión y
tiempo muerto, las imágenes PET al azar fueron reconstruidas por retroproyección filtrada
2D proporcionando 47 rodajas contiguas transaxiales gruesas de 3.57 mm.

Análisis de los datos neuropsicológicos

Los datos neuropsicológicos fueron analizados con el software SAS 9.1 (SAS Institute,
Cary, NC, EE.UU.). Pacientes con TOC y HC fueron comparados usando la prueba de
Wilcoxon prueba de rangos con signo para variables continuas y el test de McNemar para
las variables categóricas. Para las variables continuas hacemos un reporte del medio (6
SD), y para variables categóricas, suministramos el número de pacientes en cada
categoría (y el porcentaje correspondiente).

Análisis de los datos PET

Los datos de la PET fueron analizados usando el software SPM2 (Wellcome Dept of
Cognitive Neurology, Londrés, Reino Unido) implementado en MATLAB, versión 7
(Mathworks, Inc., Sherbon, MA, USA). Los mapas estadísticos paramétricos son procesos
estadísticos espacialmente extendidos que son usados para caracterizar efectos
regionales específicos en los datos de imagen. Los SPM combinan el modelo lineal
general (para crear el mapa estadístico) con la teoría Gaussiana para dibujar inferencias
estadísticas sobre efectos regionales. Las imágenes de todos los participantes fueron
realineadas y normalizadas espacialmente en el espacio estereotáctico estandarizado de
acuerdo con el espacio MNI. Una transformación afín fue realizada para determinar los 12
óptimos parámetros para el registro de las imágenes del cerebro en la plantilla, y las
sutiles diferencias entre la imagen transformada y la plantilla fueron removidos
posteriormente utilizando un método de registro no linear. Por último, las imágenes
espacialmente normalizadas fueron suavizadas utilizando un isotrópico de 12 mm de
ancho en la mitad máxima del núcleo Gaussiano para compensar la variabilidad
anatómica interindividual y hacer que los datos de imagen fueran distribuidos
normalmente.

Diferencias metabólicas cerebrales entre pacientes con TOC y HC.

Los efectos del metabolismo en general fueron retirados por la normalización del recuento
de cada voxel de la cuenta total del cerebro (proporcional escala en SPM). Cambios
significativos en el metabolismo cerebral regional en los 15 pacientes con TOC se
estimaron mediante la comparación de sus imágenes de PET con los 15 HC usando la
rutina de “comparación de poblaciones, una tomografía/sujeto”, que lleva a cabo uno de
efectos fijos sencilla prueba de la t para cada voxel. Se eliminó el efecto de las diferencias
generales en el flujo sanguíneo utilizando una escala proporcional, con la media global
fijada en 50 y el umbral de enmascaramiento fijado en 0,8. Grupos de un mínimo de 50
voxels contiguos, con un umbral de p< 0,001 se consideraron significativamente
diferentes.

Todas las coordenadas aquí presentadas se basan en el atlas Talairach y fueron

transformadas mediante la aplicación de los procedimientos desarrollados por Matthew
Brett (http://www.mrc-cbu.cam.ac.uk/Imaging).

Análisis de correlación metabólico-neuropsicológico

Únicamente se buscó la correlación entre el metabolismo cerebral de la glucosa y las

funciones ejecutivas que se habían encontrado en situación irregular en los pacientes con
TOC en comparación con el HC. Usando SPM, probamos un tema lineal “como objetivo
singular, únicamente covariables” para cada voxel para identificar las regiones que se
correlacionan significativamente con los resultados neuropsicológicos. Estas correlaciones
(p = 0,001, sin corregir, el tamaño del cluster: 50) se calcularon sólo para los pacientes de
TOC: primero, entre la disminución del metabolismo cerebral de la glucosa y los datos
neuropsicológicos, segundo, entre el aumento del metabolismo cerebral de la glucosa y
los datos neuropsicológicos.

Resultados

Características iniciales y los datos neuropsicológicos

El grupo de pacientes TOC estaba formado por 10 damas, tres arandelas y dos
acaparadores. Las características iniciales y actuaciones neuropsicológicas de los
pacientes con TOC comparados con HC se exponen en la Tabla 1. La puntuación de
fluidez verbal de los pacientes (nombres de animales) fue significativamente menor que la
de HC. En la prueba Stroop, los pacientes con TOC dieron menos respuestas correctas al
nombrar el color y al nombrar las incongruencias de color de la palabra impresa. Su
puntuación de interferencia también fue menor que la de HC. Los pacientes con TOC
tuvieron significativamente más tiempo para completar la labor de la Torre de Londres. No
se observaron diferencias significativas en el resto de pruebas.

Diferencias metabólicas cerebrales entre pacientes con TOC y HC

Las áreas de diferencias significativas al comparar los pacientes con TOC con la HC se
muestran en las Figuras 1 y 2. Las coordenadas se muestran en la Tabla 2. Cuando
estudiamos los aumentos en el metabolismo de los pacientes con TOC, se encontraron
dos grupos que deben ser significativos a p< 0,001 sin corregir. Se observó
hipermetabolismo en la circunvolución frontal inferior izquierda (área de Brodmann (BA)
45) y el derecho medio giro frontal (BA9). Cuando se estudió la disminución en el
metabolismo de los pacientes con TOC, se encontraron tres conjuntos que son
significativos a p< 0,001, sin corregir. Se observó hipometabolismo en la circunvolución
cingulada anterior derecha (ACG) (BA 31 y BA 24), y la ínsula izquierda (BA 13). La
fluidez verbal (animal) se correlacionó positivamente con el lóbulo parietal izquierdo
(lóbulo inferior (BA 40) y lóbulo superior, (BA 7)) y el lóbulo parietal derecho (precuña (BA
7) y lóbulo inferior (BA 40)).

La fluidez verbal (animal) se correlacionó negativamente con el lóbulo temporal izquierdo

(circunvolución media (BA 39)) y el lóbulo parietal izquierdo (circunvolución angular (BA
7)).

La puntuación de interferencia Stroop se correlacionó negativamente con el lóbulo frontal

derecho (circunvolución superior (BA 11) y el giro orbital (BA 47)), el lóbulo parietal
izquierdo (circunvolución central (BA 8)), y el lóbulo frontal izquierdo (circunvolución media
(BA 10) y la circunvolución superior (BA 11)). No se observaron correlaciones positivas
entre el metabolismo de la glucosa y la puntuación de la interferencia Stroop. La Torre de
los plazos de ejecución de Londres se correlaciono positivamente con el lóbulo frontal
izquierdo (circunvolución inferior (BA 45 y 47) y la circunvolución superior (licenciaturas 8
y 9)), el lóbulo parietal izquierdo (lóbulo inferior (BA 40) y la circunvolución angular (BA
39)) , y el lóbulo frontal derecho (circunvolución inferior (BA 47)). No se observaron
correlaciones negativas entre el metabolismo de la glucosa y la Torre de los plazos de
ejecución de Londres. Estas correlaciones se muestran en las Tablas 3, 4, 5 y 6.

Discusión

Resumen de la evidencia

En los pacientes con TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo), se encontró que las
funciones ejecutivas estaban un poco deterioradas, así como modificaciones en el
metabolismo de la glucosa fueron observadas en varias regiones frontales, a saber, la
OFC (Corteza Orbitofrontal) (BA 45), la corteza prefrontal dorsolateral (córtex prefrontal
dorsolateral (BA 9)) y la ACG (Circunvolución Cingular Anterior) (BAS 24 y 31). Estos
resultados apoyan los de estudios anteriores lo que demuestra que la PFC (Corteza
Prefrontal) juega un papel central en el TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo) [4,5,6,7].
Sin embargo, las diferencias neuropsicológicas entre los pacientes con el TOC y la HC
sólo eran sutiles. Tampoco fueron restringidas del metabolismo de la PFC (Corteza
Prefrontal) en estado de reposo. Por lo tanto, en comparación con la HC los pacientes con
el TOC sólo se deterioran conductualmente en tres tareas: la fluidez verbal, la prueba de
Stroop y la Torre de Londres. Por otra parte estas funciones ejecutivas con discapacidad
se correlacionaron con modificaciones de la glucosa no sólo en la PFC, sino también en el
parietal y lóbulos temporales. Esto indica que, contrariamente a la hipótesis sugiere la
eficacia de STN DBS (La estimulación Cerebral Profunda del Núcleo Subtalámico) , el
TOC no es enteramente una patología prefrontal. Otras regiones también están
involucradas y pueden ayudar a explicar la complejidad del síndrome de TOC, como se
sugiere por Menzies et al [29]. Las diferencias que observamos en estado de reposo del
metabolismo cerebral entre los pacientes con TOC y la HC en la ínsula y la corteza
dorsoparietal ciertamente argumentan a favor de esta teoría y sugieren que las redes de
TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo) deben revisarse.

Circuitos OCD revisados

Uno de los primeros estudios para utilizar FDG-PET para evaluar OCD pacientes
observaron un aumento del metabolismo de la OFC izquierda en pacientes en
comparación con los participantes normales [4]. Varios estudios han arrojado resultados
similares, reportando aumento de la actividad funcional en la zona orbitofrontal en
estudios 18FDG-PET en estado de reposo, de manera bilateral [4,5] o restringido a la
izquierda [6] o lado derecho [7]. Otros estudios, sin embargo, no han podido encontrar
ningún hipermetabolismo en el OFC [30]. La OFC es una gran región que abarca tanto las
zonas rostrales (BAS 10 y 47) y medial (BAS 11, 12, 13 y 14).

Desempeña un papel importante en la emoción y el comportamiento social, y se ha

descrito teniendo en cuenta el más alto nivel de integración de procesamiento de la
información emocional [31,32]. Cuando esta zona es funcionalmente hiperactiva, el
proceso natural de sopesar las consecuencias de la acción inmediata puede llegar a ser
hiperactiva, lo que lleva a los pensamientos no controlados y el comportamiento [3].

El córtex prefrontal dorsolateral derecho (BA 9) fue hipermetabólico en nuestro estudio. El

córtex prefrontal dorsolateral se relaciona con los procesos de alto nivel, ejecutivos
necesarios para el comportamiento voluntario dirigido a un objetivo. También está
involucrado en el control cognitivo, es decir, la capacidad de concentrarse voluntariamente
conciencia sobre ciertos estímulos sensoriales, pensamientos o acciones, y para centrar
la conciencia en otros insumos de acuerdo a los cambios en el medio ambiente [33].

En un estudio de espectroscopia, Russell et al. [34] Encontraron que los niveles de N-

acetil-aspartato, un marcador de integridad neuronal, se incrementaron significativamente
en el córtex prefrontal dorsolateral en 15 casos el tratamiento-nai ¨ ve de OCD. Esta
región es conocida por estar involucrada en el TOC [3,29]. Sugerimos que DLPFC
hiperactividad podría reflejar la falta de control cognitivo sobre los pensamientos
obsesivos (contaminación o duda obsesiones) y sus consecuencias sobre los recursos
atencionales. En efecto, el control cognitivo se refiere a los procesos ejecutivos alto nivel
que asignan recursos cognitivos a los objetivos pertinentes y desvían recursos cognitivos
lejos de los objetivos irrelevantes. Deterioro de la función ejecutiva puede ser una
consecuencia de la hiper-asignación de recursos cognitivos a los pensamientos
obsesivos. Por lo tanto, el déficit de las funciones ejecutivas y el hipermetabolismo del
córtex prefrontal dorsolateral reflejaría el mal uso de los recursos cognitivos [35,36] en el
TOC.

Se encontró una disminución del metabolismo de glucosa en el lado derecho de la ACC

(BAS 24 y 31), en contraste con los resultados anteriores informado byvSwedo et al. [6] y
Perani et al. [37] Los estudios animales y neuropsicológicos han indicado que esta región
está implicada en procesos cognitivos como la atención, la motivación y la planificación de
la acción [3,38]. Bush et al. [38] han sugerido que también puede desempeñar un papel
en la gestión de la información cognitiva y emocional. Una disfunción de esta zona podría
explicar varios síntomas clínicos que presentan los pacientes con TOC. Las dificultades
memoria de trabajo, la recompensa y la detección de errores, solución de problemas y
cognitivas de los pacientes con TOC por lo tanto podrían estar relacionadas con la falta de
motivación que corresponde a hipoactividad ACC.

Hemos observado correlaciones entre el metabolismo del lóbulo parietal (Bas 40 y 7) y las
funciones ejecutivas deteriorados. Se cree que el lóbulo parietal está implicado en
funciones tales como la atención y la percepción espacial, así como la inhibición de la
respuesta [39]. Nordahl et al. encontrado [5] un hipometabolismo basal de esta estructura
en los pacientes con TOC. Esto puede dar cuenta de los síntomas clínicos observados en
los pacientes con TOC, que muestran déficit como por ejemplo, centrándose en ideas
particulares.

Nuestros datos están en consonancia con los de van den Heuvel et al., Quien sugirió que
la OFC no es la única área del cerebro implicada en el TOC [40]. Ellos encontraron que
algunas dimensiones de los síntomas del TOC estaban relacionados con diferentes partes
del cerebro. También informaron de que la simetría / ordenar decenas de pacientes con
TOC se correlacionaron negativamente con el volumen de la materia gris de la corteza
parietal bilateral y el motor derecho e izquierdo cortezas insulares.

También se encontró una modificación en el metabolismo de la glucosa en la ínsula, con

hipometabolismo en los pacientes con TOC en comparación con el HC. La corteza insular
interviene en las características como la empatía, la compasión y la interpersonal como la
justicia y la cooperación.

Como tal, desempeña un papel importante en las emociones sociales, definidos aquí
como los estados afectivos que surgen cuando interactuamos con otras personas, y que
dependen del contexto social [41]. Paulus y Stein han sugerido que la ínsula calcula un
“Error de predicción interoceptivo'', de señalización un desajuste entre la excitación
corporal real y esperado, y que evoca la ansiedad subjetiva y el comportamiento de
evitación [42]. Estos estudios muestran claramente que la corteza insular es importante
para vincular las emociones a los procesos cognitivos y las respuestas de
comportamiento. En general, en línea con Menzies et al. [29], nuestros resultados
sugieren que el TOC se debe a una disfunción no sólo de la OFC, sino también de una
región más grande incluyendo el lóbulo parietal y el córtex prefrontal dorsolateral. Por otra
parte, el aislamiento es probablemente parte de esta red y por lo tanto merece una
inspección más cercana.

El aumento de actividad de la glucosa en el PFC: un potencial marcador terapéutico para

el TOC?

Todos estos resultados metabólicos son concordantes con el enfoque funcional anatómica
del TOC, la vinculación con las estructuras corticales subcorticales. Encontramos
metabolismo de la glucosa en tres regiones corticales implicadas en el basal tres cortico-
subcortical, circuitos que se han definido por primera vez por Alexander et al. [43] En
particular, nuestra réplica de un hallazgo previo de aumento de metabolismo de la glucosa
en el PFC, que parece ser atenuado por tratamientos como el DBS [1,2,44] y,
potencialmente, la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) centradas en la
(OFC Millet et al., en preparación), nos lleva a considerar que el PFC como un potencial
marcador de neuroimagen funcional de este trastorno. Se necesitan ensayos controlados
aleatorios adicionales con un enfoque de estudio de PET para confirmar esta hipótesis.

Limitaciones

Nuestro estudio exploratorio, como toda investigación generadora de hipótesis, corría el

riesgo de encontrar resultados falsos-positivos o falsos-negativos, como se indica Por
Ioannidis [45]. Este es un riesgo que corren todos los estudios de neuroimagenes del
TOC. Por otra parte, no es fácil de configurar nuestros resultados del estudio con los
hallazgos de investigaciones previas. Como Whiteside et al. subrayaron en su meta-
análisis [46], los grupos TOC investigados en estudios anteriores están lejos de ser
homogéneos, en términos de la predominancia de uso en alguna mano , de CI, las
características demográficas [29], la comorbilidad (Particularmente la depresión o la
ansiedad), los subtipos de TOC, la duración de la enfermedad y el tratamiento actual. Sin
embargo, la mayoría de nuestros resultados si duplican descubrimientos anteriores. Esto
puede ser considerado como una forma de validación externa, dado que nuestro estudio
está basado en metodología reconocida. Ninguno de los pacientes incluidos en nuestra
muestra tenía comorbilidades psiquiátricas. Por otra parte, fueron emparejados por HC en
edad, sexo y nivel de estudios, y a todos los participantes se les realizó la tomografía
FDG-PET en las mismas condiciones estandarizadas. No podemos descartar
completamente la exposición al tratamiento como factor potencial de confusión,
afectando, posiblemente, la actividad del cerebro en estado de reposo y la función
cognitiva. A pesar de ello, limitamos este sesgo en la medida posible, ya que los
pacientes tenían que haber estado sin inhibidores de la recaptación de serotonina por al
menos un mes, y sin haber asistido a terapia cognitivo-conductual durante el año pasado.
Otro posible factor de confusión fue la presencia de depresión, sugerida por las
puntuaciones más altas de MADRS en el grupo con TOC, ya que los pacientes con
depresión muestran una disminución en las funciones cognitivas [47]. Limitamos este
sesgo desde un punto de vista cualitativo excluyendo a los pacientes con depresión
mayor. Por otra parte, desde un punto de vista clínico los pacientes con TOC obtuvieron
puntajes mayores en MADRS porque la escala contiene ítems que no son específicos
para la depresión, y pertenecen, de igual manera, a los síntomas de ansiedad [48]. Por lo
tanto es difícil distinguir entre la sintomatología de la depresión y del TOC. Por
consiguiente, desde un punto de vista cuantitativo, se utilizó un punto de corte para limitar
el impacto de este posible factor de confusión. Un estudio ideal contrastaría controles en
pacientes con TOC 1/ En un estado completamente sin medicación, pero esto no es
realista desde un punto de vista ético, y 2/Libre de síntomas de depresión, evaluado por
las escalas de clasificación de la depresión, pero esto no es realista desde un punto de
vista clínico. Por último, lamentablemente fallamos en evaluar la edad al comienzo del
trastorno, aunque hubiera sido interesante comparar pacientes de comienzo temprano
contra los de comienzo tardío.

Estudios preliminares sugieren que el comienzo tardío, pero no temprano del TOC está
asociado con una disponibilidad anormal para la transportación baja central de serotonina
[49], que puede tener un impacto en el metabolismo del cerebro en estado de reposo.

Conclusión

Nuestro estudio reveló funciones ejecutivas levemente dañadas y un metabolismo

anormal del cerebro en estado de reposo. Los resultados confirmaron la participación de
la CPF, especialmente la OFC, lo que sugiere que debe ser considerada como un
marcador neurofuncional del desorden y un objetivo potencial terapéutico. El leve
deterioro cognitivo resaltado por las evaluaciones neuropsicológicas sugieren que la
disfunción cognitiva debe ser considerada como una consecuencia de los pensamientos
obsesivos y no como una causa. Para profundizar nuestro entendimiento del TOC, los dos
siguientes pasos son 1/ Analizar estas características desde una perspectiva dinámica
para explorar los circuitos que intervienen en el TOC, y 2/Combinar las técnicas
estructurales (tensor difusor de imagen) y funcionales de la neuroimagen para poder
distinguir las principales áreas que intervienen en el ajustamiento de las funciones del
cerebro para este desorden.