Angina Estable e Inestable
Angina Estable e Inestable
Angina Estable e Inestable
ENFERMEDAD CORONARIA
ANGINA ESTABLE E INESTABLE
PROYECTO ISS - ASCOFAME
COORDINACION Y ASESORIA
Dr. Héctor Raúl Echavarría
Decano Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad del Valle
Decano Coordinador
INDICE
AUTORES DE LA GUIA................................... 11
COORDINACION Y ASESORIA ............................. 11
INDICE................................................ 12
PRIMERA PARTE ........................................ 17
CARACTERIZACION ...................................... 17
1. MARCO TEORICO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA........ 17
1.1. Introducción.................................... 17
1.2. Epidemiología................................... 17
1.3. Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos
18
1.4. Mecanismos de ulceración y ruptura de las
placasateromatosas ...................................
...... 20
1.5. Oclusión vascular .............................. 22
2. ANGINA ESTABLE.................................... 22
2.1. Epidemiología................................... 22
2.2. Fisiopatología.................................. 22
2.3. Manifestaciones clínicas....................... 23
3. ANGINA INESTABLE.................................. 24
3.1. Epidemiología................................... 24
3.2. Fisiopatología.................................. 24
3.3. Manifestaciones clínicas....................... 25
3.4. Pronóstico ...................................... 26
3.5. Angina variante o de Prinzmetal ............... 26
3.5.1. Fisiopatología................................ 26
3.5.2. Manifestaciones clínicas..................... 26
4. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO...................... 27
4.1. Epidemiología................................... 27
4.2. Fisiopatología.................................. 27
4.3. Manifestaciones clínicas....................... 27
4.4. Complicaciones.................................. 28
12
4.4.1. Falla cardíaca izquierda..................... 28
4.4.2. Regurgitación mitral aguda .................. 28
4.4.3. Ruptura de pared libre.......................
28
12
4.4.4. Ruptura septal................................ 28
4.4.5. Expansión del infarto........................ 29
4.4.6. Remodelación ventricular..................... 29
4.4.7. Trombos intracavitarios...................... 29
4.4.8. Pericarditis y síndrome de Dressler......... 29
4.4.9. Bradicardia sinusal y bloqueo
aurículoventricular.................................. 29
4.4.10 Bloqueo de rama del haz...................... 29
4.4.11. Arritmias.................................... 29
4.5. Pronóstico ...................................... 30
SEGUNDA PARTE ........................................ 31
GUIAS DE PRACTICA CLINICA ........................... 31
1. ANGINA CARDIACA ESTABLE .......................... 31
1.1. Definición .....................................
. 31
1.2. Diagnóstico clínico ............................
31
1.2.1. Historia
clínica ............................. 31
1.3. Diagnóstico paraclínico........................
32
1.3.1. Exámenes de
rutina. .......................... 32
1.3.1.1. Pruebas
bioquímicas....................
.... 32
1.3.1.1.1. Perfil lipídico,
glicemia en
ayunas. ... 32
1.3.1.2. Electrocardiograma.............
............ 32
1.3.1.3. Radiografía de
tórax....................... 33
1.3.2. Exámenes
especializados...................... 33
1.3.2.1. Electrocardiograma de esfuerzo
(prueba de
esfuerzo)...............................
.............. 33
1.3.2.2. Imágenes de medicina nuclear ..............
34
1.3.2.3. Ecocardiograma .............................
35
1.3.2.4. Monitoreo Holter ...........................
36
1.3.2.5. Angiografía coronaria......................
36
1.4. Tratamiento.....................................
37 1.4.1. Identificación y tratamiento de las
enfermedades básicas asociadas que pueden
precipitar la angina . 37
1.4.2. Reducción de los factores de riesgo coronario37
1.4.1.1. Hipertensión
arterial......................
37
1.4.1.2. Tabaquismo.....................
............. 37
1.4.1.3. Dislipidemia...................
............. 38
1.4.1.4. Menopausia.....................
............. 38 1.4.3. Medidas
no farmacológicas que conducen
a cambios en el
estilo de
vida...................... 38
1.4.3.1. Ejercicio................................... 38
1.4.3.2. Dieta ....................................... 38
1.4.4. Manejo farmacológico......................... 38
1.4.4.1. Nitratos.................................... 38
14
1.4.4.2. Betabloqueadores ........................... 39
1.4.4.3. Calcioantagonistas......................... 39
1.4.4.4. Acido acetilsalicílico..................... 39
1.4.4.5. Warfarina sódica ........................... 39
1.4.5. Revascularización percutánea o quirúrgica .. 40
1.4.5.1. Revascularización percutánea (Angioplastia
coronaria y/o dispositivos de segunda generación) . 40
1.4.5.2. Revascularización quirúrgica (25)......... 42
2. ANGINA CARDIACA INESTABLE........................ 42
2.1. Introducción....................................
42
2.2. Objetivos del cuidado clínico .................
44
2.3. Evaluación inicial y tratamiento ..............
44
2.3.1. Evaluación
inicial ........................... 44
2.3.1.1. Recomendaciones ...............
............. 47
2.3.2. Tratamiento
inicial .......................... 47
2.3.2.1. Recomendaciones ...............
............. 48
2.3.2.1.1. Acido acetilsalicílico
.................. 48
2.3.2.1.2. Nitroglicerina
intravenosa ..........
.... 48
2.3.2.1.3. Betabloqueantes ......
....................
49
2.3.2.1.4. Heparina..............
....................
49
2.3.2.1.5. Bloqueadores de
canales de
calcio....... 49
2.3.2.1.6. Morfina...............
....................
49
2.3.2.1.7. Oxígeno...............
....................
49
2.4. Manejo del paciente ambulatorio ...............
50
2.4.1. Recomendaciones ........................
...... 50
2.4.1.1. Medidas
generales .....................
..... 50 2.4.1.2. Tratamiento
médico ambulatorio............
50
14
2.4.1.2.1. Aspirina.................................. 50
2.4.1.2.2. Nitratos.................................. 51
2.4.1.2.3. Betabloqueantes .......................... 51
2.4.1.2.4. Bloqueantes de canales de calcio........ 51
2.5. Manejo médico intensivo........................ 51
2.5.1. Recomendaciones .............................. 52
2.5.1.1. Medidas generales iniciales ............... 52
2.5.1.2. Nitroglicerina intravenosa ................ 52
2.5.1.3. Betabloqueantes ............................ 53
2.5.1.4. Bloqueantes de canales de calcio.......... 53
2.5.1.5. Heparina.................................... 53
2.5.1.6. Acido acetilsalicílico..................... 53
2.5.2. Monitoreo de la terapia médica .............. 53
2.5.2.1. Suspensión de la terapia intravenosa ..... 54
2.5.3. Reevaluación de los síntomas persistentes .. 54 2.5.4.
Tratamiento de la isquemia severa, refractaria a
tratamiento médico agresivo inicial ..... 55
2.5.4.1. Recomendaciones ............................ 55
2.5.4.1.1. Cateterismo cardíaco..................... 55
16
2.5.4.1.2. Balón de contrapulsación intraaórtico .. 55
2.6. Selección de terapia por seguir en pacientes
estabilizados ........................................ 56
2.6.1. Continuación de la terapia médica no intensiva56
2.7. Manejo médico no intensivo..................... 57
2.7.1. Recomendaciones .............................. 58
2.7.1.1. Medidas generales .......................... 58
2.7.2. Pruebas no invasivas......................... 58
2.7.2.1. Recomendaciones ............................ 59
2.7.2.1.1. Prueba de esfuerzo convencional......... 59
2.7.2.1.2. Pruebas de perfusión miocárdica con
radioisótopos y ecocardiografía..................... 59
2.7.3. Cateterismo cardíaco y revascularización
miocárdica............................................ 60
2.7.3.1. Indicaciones para cateterismo cardíaco ... 60
2.7.3.2. Recomendaciones para cateterismo cardíaco 60
PRIMERA PARTE
CARACTERIZACION
1.2. Epidemiología
En Estados Unidos de Norteamérica 25% de la población
sufre de hipertensión arterial sistémica; de ellos, cerca de
10% posee alguna enfermedad cardíaca y 40% de todas las
muertes, cada año, está relacionado con enfermedad
cardiovascular. Es más, los estimativos actuales indican que
cerca de 11 millones de estadounidenses padecen algún tipo
de enfermedad isquémica del miocardio.
Estos datos hablan de la necesidad imperiosa de
identificar, en forma temprana, los factores de riesgo para
el desarrollo de la enfermedad y así instaurar las medidas
preventivas correspondientes, con el fin de disminuir los
altos costos que esta condición presupone en términos de
incapacidad laboral, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación. El costo estimado para el tratamiento de la
enfermedad coronaria es de alrededor de 117 billones de
dólares al año.
Sin embargo, en las pasadas tres décadas se ha observado
una franca e importante reducción en las consecuencias de la
enfermedad isquémica cardíaca; se presume que los factores
involucrados en dicha reducción sean, por una parte, el
control de ciertas condiciones de riesgo como el sobrepeso,
el tabaquismo, la hipertensión y la hiperlipidemia, y por
otra, el refinamiento de los métodos de diagnóstico,
tratamiento y de rehabilitación física y ocupacional.
17
La isquemia del miocardio suele ser secundaria a la
obstrucción de las arterias coronarias por placas
ateromatosas, las cuales son consecuencia del depósito
anormal de lípidos en la íntima vascular favorecida por los
factores de riesgo que ya analizaremos. El fenómeno conduce
a disfunción endotelial y en general de toda la pared
arterial, cuyo corolario es un estado clínico de bajo flujo
coronario, agudo o crónico.
La enfermedad coronaria puede expresarse de diversas
maneras, desde una condición crónica de cardiomiopatía
isquémica hasta llegar a cuadros dramáticos como la muerte
súbita (en enfermedad coronaria, entre 50% a 80% de las
muertes son súbitas).
18
Lipoproteínas
LDL
Transporte
de lipoproteínas
Monocitos
Oxidación de
Endotelio lipoproteínas
Migración de
monocitos
Músculo liso
19
rica en ApoB oxidada. La adherencia de monocitos y la
formación de la célula espumosa ocurren como resultado, en
primer lugar de la acción de moléculas de adhesión tipo V-
CAM1, expresadas en la pared arterial.
Una vez en el subendotelio, los monocitos son activados y
forman macrófagos cuyo inmenso poder oxidativo contribuye a
la modificación de las lipoproteínas de baja densidad. En
virtud al cambio estructural de la fracción proteínica de
tales moléculas, éstas no son identificadas por parte del
receptor hepático normal de LDL y se favorece su captación
por parte del receptor barredor de lipoproteínas oxidadas,
presente sólo en el macrófago.
Este fenómeno no es regulado mediante el mecanismo de
“down regulation”, como ocurre en condiciones normales por
la concentración intracelular de colesterol, sino que
conlleva la acumulación reiterada y sin freno de
lipoproteínas de baja densidad oxidadas en el citosol
celular. De este modo se originan las células espumosas
(figura 2).
Fracción Macrófago
Colesterol proteínica
Esteres de
colesterol
Lipoproteína Cambio
Oxidación Acumulación
estructural
Célula espumosa
Figura 2.
Formación de las células espumosas. La oxidación de las
lipoproteínas de baja densidad es un evento esencial, ya que
introduce cambios en la estructura de estas moléculas, de manera
que se acumulan en el interior de los macrófagos.
20
El papel de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) es
también crucial, ya que estas contribuyen de una manera
especial en la función del efecto antioxidante de las LDL,
cuando tienen alto contenido de Apo A-1. En situaciones como
el estrés quirúrgico o la enfermedad coronaria aguda, esta
porción proteínica es remplazada por amiloide A,
disminuyendo la capacidad protectora de tales moléculas.
Los fenómenos que se suceden posteriormente son menos
entendidos; sin embargo, se ha podido demostrar cómo las
células endoteliales interactúan con los macrófagos
subintimales mediante una proteína con función Gap, llamada
conexina 43. Como fruto de esta interacción se presenta una
migración fibroblástica significativa, con el subsecuente
incremento en la síntesis de matriz colágena. Además, se
produce la transformación fenotípica de las células
musculares lisas y aparecen alteraciones de la fibrinolisis,
como resultado de la acción de factores de crecimiento de
músculo liso y del factor de crecimiento quimioatrayente
derivado de plaquetas (PDGF), producidos por los macrófagos.
Las LDL altamente oxidadas pueden empeorar, a su vez, los
fenómenos de reparación de las placas que se ulceran y
fomentan la destrucción de los centros de dichas lesiones
ateromatosas, conduciendo a la apoptosis de los macrófagos y
a la fagocitosis de las células musculares lisas.
En los estudios histológicos y endoscópicos se ha visto
cómo la placa se desarrolla primero hacia la adventicia,
hasta un punto crítico en el cual comienza a crecer hacia la
luz obstruyendo el lumen arterial. La placa aumenta de
tamaño gracias a la continua migración de monocitos y
células musculares lisas, la producción de matriz
intercelular por éstas y la acumulación de lípidos en el
centro de la lesión (figura 3).
Adventicia
Endotelio
Figura 3.
La placa aterosclerótica se desarrolla hacia la adventicia, en las
etapas iniciales, pero luego, a medida que aumenta de tamaño,
comienza a extenderse hacia el lumen arterial.
21
1.4. Mecanismos de ulceración y ruptura
de las placas ateromatosas
El sitio de fragmentación se caracteriza, según estudios
histopatológicos, por un intenso fenómeno inflamatorio. Se
sabe bien que tanto los factores mecánicos como los de la
propia placa intervienen en este proceso. Las
características mecánicas de la placa son debidas a la
calcificación de dicha lesión y es precisamente en la
interfase tejido inflamatorio-tejido calcificado donde
ocurren la fisuración y el rompimiento.
Las células involucradas en la calcificación poseen
características que recuerdan los pericitos y son llamadas
«células vasculares calcificantes», que aparecen en escena
gracias a la inducción de un grupo de genes (los mismos
involucrados en la formación de hueso) por parte de
moléculas como el factor de crecimiento tisular ß y
oxisterol (abundante en el microambiente de la placa
ateromatosa).
La célula muscular lisa es la encargada de organizar la
matriz extracelular que protege el centro lipoideo de la
placa. El FCTß (factor de crecimiento transformante ß) y el
FPDG aumentan la síntesis de colágeno I y III. Por el
contrario, interferón g (producido en los linfocitos T)
disminuye la proliferación de los miocitos y activa la
apoptosis de los macrófagos.
En el proceso de ruptura de la placa participan, también,
metaloproteinasas de la matriz celular como colagenasa,
elastasa y estromelinasa. Otros elementos contribuyentes a
la ruptura son: la disminución de la respuesta de
vasodilatación; la presencia de enzimas de la cascada de la
22
Agregación
plaquetaria
Músculo liso
Centro Ruptura
lipoideo
FCTβ
INFγ
Macrófago
Linfocitos T
colagenasas
Metaloproteasas elastasa
estromelinasa
Figura 4.
Mecanismos que intervienen en el proceso de ruptura de la placa
aterosclerótica. Otros fenómenos involucrados incluyen la
disminución de la respuesta vasodilatadora, la presencia de enzimas
de la cascada de la coagulación y los fenómenos relacionados con la
neovascularización de la placa.
coagulación como plasmina y la neovascularización de la
placa, fenómeno que la hace proclive a las hemorragias
internas del subendotelio (figura 4).
23
Las plaquetas, corpúsculos fundamentales de la agregación,
adhesión y formación del tapón hemostático, deben
interactuar entre sí, por medio de una serie de moléculas,
como las glicoproteínas IIb/IIIa, a6-ß1, Ia/IIa y Ic/IIa y
la batería de sustancias procoagulantes y vasoconstrictoras
contenidas en sus gránulos
2. ANGINA ESTABLE
Se define como la molestia torácica de características
anginosas causada por isquemia miocárdica inducida por el
ejercicio y asociado con un disturbio de la función
miocárdica, sin llegar a presentar necrosis.
2.1. Epidemiología
La incidencia varía con la edad, el sexo, las
comorbilidades y el grupo étnico. En pacientes entre los 31
y los 70 años es del orden de 0,83 por mil habitantes (1,13
en hombres y 0,53 en mujeres). La mortalidad anual llega a
ser de 1,6% a 3,3%.
2.2. Fisiopatología
El principal hallazgo observable en estudio de necropsias
es la aterosclerosis epicárdica severa. Cerca de 84% de los
pacientes tienen una obstrucción de una arteria principal
que compromete 75% o más del diámetro interno del vaso. El
flujo coronario en una zona de estenosis depende
fundamentalmente de la presión aórtica y de las resistencias
de la propia estenosis y del vaso distal a la obstrucción.
Se ha documentado que ocurre una limitación de la reserva
de flujo coronario cuando la estenosis supera 60%,
explicando la sintomatología anginosa de ciertos pacientes
con estrecheces hasta hace poco consideradas no
significativas.
Por otro lado, es importante comprender el comportamiento
de la vasculatura en presencia de estenosis excéntricas,
donde una porción de la pared mantiene capacidad vasomotora,
sugiriendo que la oclusión y el evento isquémico pueden
corresponder más a un efecto de tono mural que a un proceso
de ruptura de la placa y trombosis in situ.
24
Criterios diagnósticos de angina
estable según Patterson y
Tabla
Morowitz 1.
1. Aparición con el
ejercicio.
2. Duración breve (2 a 15 minutos) El episodio
comienza gradualmente y alcanza su máxima
típico de ordinario
minutos, antes
intensidad en unosde
desaparecer.
3. Cede con el reposo o la ingesta
de nitritos.
4. Se localiza
subesternalmente.
5. Se propaga a la mandíbula, cuello o miembro
superior izquierdo.
6. Ausencia de otras causas
de dolor.
Los dolores se pueden clasificar de la
siguiente manera:
Dolor Tipo I: Angina típica (criterios 1 a 3
positivos).
Tipo II. Dolor atípico (dos criterios positivos o
sólo del 4 al 6).
Tipo III: Dolor no anginoso (sólo un criterio
positivo).
25
Aunque es poco frecuente, el pliegue auricular, cuando se
presenta, tiene un alto valor marcador de isquemia cardíaca
crónica.
Los desencadenantes del dolor pueden ser diferentes al
estrés físico, como por ejemplo el esfuerzo emocional, la
hipoglicemia, la fiebre, la tirotoxicosis, etcétera. En los
pacientes con una probabilidad baja de enfermedad coronaria
con un dolor atípico torácico, los estudios se guían de
acuerdo al número y la importancia de los factores de riesgo
particulares.
3. ANGINA INESTABLE
La enfermedad coronaria representa una gama de
manifestaciones clínicas que van desde la isquemia silente y
la angina estable, hasta el infarto agudo del miocardio
(IAM), pasando por la angina inestable y el infarto no
transmural. La angina inestable es el centro de este cortejo
de síndromes coronarios y su definición apropiada depende de
la presencia de ciertas características, consideradas
patognomónicas (tabla 2).
3.1. Epidemiología
En Estados Unidos de Norteamérica se ha informado un
número de 651.000 egresos hospitalarios al año con esta
entidad, consumiendo alrededor de 3,1 millones de días
hospital/año. De ese grupo de pacientes, 12% presentará cada
año un IAM, con una mortalidad acumulada anual de 9% a 12%.
3.2. Fisiopatología
Hay diferencias en las lesiones que se observan en la
angina inestable y el IAM. El tamaño del trombo parece ser
más pequeño en la angina inestable, al igual que se observa
un revestimiento fibroso en la primera. Sin embargo, los
fenómenos de formación de la placa, ulceración y trombosis
26
son los mismos que los revisados en la fisiopatología de los
síndromes coronarios agudos.
Los estudios de autopsias en angina inestable muestran una
más severa y extensa obstrucción que en otros pacientes con
enfermedad coronaria. Tales estudios también han demostrado
que cerca de 70% de los especímenes de segmentos arteriales
disecados con un significativo estrechamiento, tienen un
lumen arterial residual excéntrico, dado por una placa de
ateroma fisurada y trombosada.
Por otro lado, en este caso habrá o una lisis espontánea
del trombo o el desarrollo de múltiples y eficientes
colaterales, previniéndose de esta manera la necrosis. En
tales pacientes hay un incremento en la concentración sérica
del antígeno relacionado con fibrina y dímero D, activador
del plasminógeno e inhibidor del activador del plasminógeno
tisular y fibrinopéptido A.
Estos cambios no ocurren en pacientes con angina crónica y
sugieren la existencia de un síndrome de hipercoagulabilidad
sistémico. Es decir, en la angina inestable la formación del
trombo se asocia a un estado hipercoagulable en combinación
con una disminución de la actividad fibrinolítica.
27
B. Desarrollada en ausencia de condiciones extracardíacas que
intensifiquen la isquemia (angina primaria).
C.Se desarrolla dentro de las dos semanas siguientes a un IAM (angina
postinfarto).
3.4. Pronóstico
Mientras alrededor de la mitad de pacientes con infarto
agudo del miocardio (IAM) reportan prodromos de angina
inestable, tan solo una minoría de pacientes con angina
inestable desarrollan IAM, por lo menos tempranamente. La
mortalidad hospitalaria por esta entidad es del orden de
1,5% al ingreso, mientras la mortalidad acumulada a un año
es de 9,2%. El riesgo de muerte súbita es de 2% en el
momento de presentación y un inadecuado manejo conduce a la
angina refractaria que puede darse hasta en un 23% de los
casos.
28
3.5. Angina variante o de Prinzmetal
Desde 1959, se definió como un inusual cuadro de dolor
torácico secundario a isquemia miocárdica, caracterizado por
ocurrir casi exclusivamente en el reposo. El episodio no
suele ser desencadenado por el ejercicio o estrés emocional
y se acompaña de cambios característicos en el segmento ST
del ECG. El cuadro, ahora más conocido como «angina
variable», se asocia a IAM y severas arritmias cardíacas,
incluyendo taquicardia y fibrilación ventricular, así como
también a muerte súbita.
3.5.1. Fisiopatología
Este síndrome se debe a espasmo coronario, lo cual causa
una transitoria, abrupta y marcada reducción en el diámetro
de un vaso epicárdico, motivo de la isquemia. El área de
reducción en los radios arteriales es usualmente pequeña o
focal e involucra toda la circunferencia de la pared
vascular.
Los sitios de espasmo coronario pueden localizarse
preferencialmente en zonas adyacentes a las placas de
ateroma, lo que ha suscitado múltiples hipótesis sobre la
participación de moléculas como los mitógenos
vasoconstrictores, leucotrienos y serotonina.
Técnicas de medicina nuclear han demostrado denervación
simpática regional miocárdica que parece ser la base
fundamental de este síndrome coronario. Por otra parte, el
consumo de cigarrillo ha sido demostrado como uno de los
factores de riesgo y agravación de esta entidad.
29
tercio de los pacientes. La mortalidad hospitalaria antes de
1960 oscilaba entre 20% y 30%; en los años 70 y comienzos de
la década de los ochenta (la llamada “era pretrombolítica”),
la mortalidad ya era de 18% y en la actualidad (en plena
“era trombolítica”) oscila entre 10% a 15%.
4.2. Fisiopatología
El infarto del ventrículo derecho refleja, por lo común,
la oclusión de la coronaria derecha proximal a las ramas
marginales, o la oclusión de la circunfleja izquierda en
pacientes con una coronaria izquierda dominante. El
compromiso exclusivo de esta cavidad en un IAM es raro y
ocurre sólo en 3% de los casos. En el evento coronario agudo
no sólo interviene la extensión de la isquemia sino también
los efectos sobre el pericardio y la interacción entre los
dos ventrículos.
Para diagnosticar tales infartos es preciso mantener un
alto grado de sospecha, especialmente en todos aquellos
casos de IAM de cara inferior. Su confirmación se basa en
los hallazgos característicos en el electrocardiograma (ECG)
en las derivaciones precordiales derechas y las imágenes
diagnósticas que serán discutidas más adelante.
30
disnea y diaforesis, con o sin vómito y diarrea; este último
cortejo de síntomas es más aparente cuando está afectada la
cara inferior del corazón.
El infarto del ventrículo derecho se caracteriza porque
suele cursar con una importante ingurgitación yugular,
hipotensión, signo venoso de Kussmaul positivo y un tercer
ruido cardíaco o un soplo de reciente aparición sugestivo de
regurgitación tricuspídea.
La clasificación de Killip está diseñada para los infartos
de ventrículo izquierdo y tiene importancia pronóstica y
terapéutica; un IAM Killip I se caracteriza por no presentar
signos de falla y su mortalidad es de 6%, aproximadamente.
Un Killip II cursa con la aparición de síntomas leves de
falla cardíaca y su mortalidad asciende a 17%; un Killip III
significa que hay edema pulmonar asociado y su mortalidad es
de 38% y un Killip IV se caracteriza por choque cardiogénico
y tiene una letalidad de 81%, en promedio. Al examen físico
pueden encontrarse otras manifestaciones importantes
relacionadas con las complicaciones del IAM, como soplos
cardíacos y falla ventricular aguda.
4.4. Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes, observadas en el
infarto agudo del miocardio se pueden clasificar en
mecánicas y eléctricas. El ecocardiograma y el
electrocardiograma son las herramientas paraclínicas más
socorridas para su diagnóstico.
32
4.4.10 Bloqueo de rama del haz
El más frecuentemente visto es el HAS (Hemibloqueo
izquierdo anterosuperior), que ocurre en 5% de los casos y
se asocia a buen pronóstico. El bloqueo completo de rama es
generalmente derecho y se expresa en el 10 a 15% de los
casos.
4.4.11. Arritmias
La taquicardia sinusal es la arritmia más frecuentemente
vista (25% de los casos) y puede ser un marcador de mal
pronóstico. Las taquiarritmias ventriculares son la mayoría
de las veces la traducción de isquemia residual, disbalance
en el sistema nervioso autónomo o trastornos
hidroelectrolíticos. Si aparecen tardíamente (luego de las
primeras 48 a 72 horas) son marcadoras de mal pronóstico, ya
que indican disfunción ventricular izquierda.
De estas arritmias la más frecuente es el ritmo
idioventricular, que cuando es acelerado se constituye en
una señal de reperfusión. Menos frecuente es la taquicardia
ventricular que se manifiesta hasta en 10% de los pacientes
con IAM y la fibrilación ventricular que lo hace en 8% de
los casos.
4.5. Pronóstico
Los pacientes con infarto miocárdico agudo no Q tienen dos
a cuatro veces más incidencia de estenosis residual severa o
una colateralización prominente. Luego de 6 a 12 meses, la
mortalidad acumulada excede la de los pacientes con IAM Q.
Los factores pronósticos en el contexto de este tipo de
infarto son la localización extensa anterior, la
persistencia de la depresión en el ST, el desarrollo de
depresión del ST con angina y la incapacidad para realizar
una prueba de esfuerzo de bajo nivel.
Los pacientes con IAM de cara posterior generalmente
tienen una evolución mejor con una tasa de mortalidad de 6%,
pero si a ello se agrega el compromiso del ventrículo
derecho, la letalidad sube a 31%.
La mortalidad total en el primer mes llega a 50%; casi la
mitad de ésta se produce durante las primeras dos horas. Los
factores de riesgo que predicen la supervivencia durante una
hospitalización son: la edad, la historia médica previa, el
tamaño del IAM, el sitio del IAM, las constantes vitales al
ingreso, el desarrollo de falla cardíaca durante la
hospitalización y la extensión de la isquemia residual.
Cuando el paciente egresa es muy importante determinar el
riesgo, el cual queda enmarcado en las siguientes
características:
33
1. Alto riesgo: definido por la presencia de insuficiencia
cardíaca congestiva, función ventricular izquierda
deprimida, persistencia o temprana reaparición de angina
en reposo o con mínimo ejercicio, arritmias recurrentes,
incapacidad de realizar una prueba de esfuerzo submáxima.
2. Riesgo intermedio: se presenta sobre todo en personas
mayores de 55 años, que tienen insuficiencia cardíaca
transitoria, antecedente de IAM y factores de riesgo como
HTA o diabetes.
3. Bajo riesgo: Comprende a aquellos sujetos menores de 55
años, sin IAM previos y que no desarrollan insuficiencia
cardíaca ni isquemia residual.
SEGUNDA PARTE
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
1.3.1.2. Electrocardiograma
A pesar de las limitaciones básicas el electrocardiograma
ha evolucionado hasta convertirse en un arma diagnóstica muy
útil para expresar el comportamiento eléctrico del corazón.
En el caso de la enfermedad coronaria funciona como un
35
marcador independiente y en ocasiones es el único indicador
del proceso patológico y una guía frecuente para la terapia
(Recomendación grado A) (4).
Los cambios iniciales de la onda T indican normalmente el
proceso de repolarización, y en el paciente isquémico la
duración y la recuperación del área afectada se prolongan
ocasionando alteraciones en el segmento ST y en la
orientación de la onda T.
Aunque el electrocardiograma es normal en aproximadamente
50% de los pacientes con angina estable crónica, la mayor
contribución de este examen redunda en el diagnóstico del
infarto del miocardio, tanto agudo como antiguo; la
sensibilidad del E.C.G. en presencia de infarto agudo del
miocardio es del orden de 95% a 96% (5).
La presencia de bloqueo de rama izquierda o hemibloqueos
pueden sugerir enfermedad cardíaca, inclusive angina estable
con un compromiso significativo de la función ventricular,
al igual que la hipertrofia ventricular izquierda puede
denotar la presencia de hipertensión arterial, estenosis
aórtica o cardiomiopatía hipertrófica en pacientes con
enfermedad coronaria.
Sin embargo, estos cambios son inespecíficos y en estudios
tales como el de Framingham (5), pueden existir un 7% a 8 %
de pacientes con anormalidades del ST y de la Onda T, sin
que exista E. C.; por lo tanto este único examen no
proporciona información suficiente en más de la mitad de los
pacientes para corroborar el diagnóstico.
1.3.1.3. Radiografía de tórax
El estudio radiográfico del tórax es usualmente normal en
pacientes con angina crónica estable, en especial si no hay
antecedentes de infarto cardíaco previo, o anormalidades del
electrocardiograma (Recomendación grado B) (3).
La presencia de cardiomegalia sugiere una enfemedad
coronaria severa o alteraciones adicionales tales como
hipertensión arterial o enfermedad valvular concomitante.
Pueden detectarse calcificaciones del árbol coronario o de
la aorta ascendente como datos indicativos de coronariopatía
no sospechada. Su papel como examen diagnóstico se limita a
detectar otras condiciones que pueden alterar o complicar el
curso y el tratamiento de la enfermedad coronaria tales como
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infecciones
pulmonares o tumores neoplásicos.
36
esfuerzo)
La prueba de esfuerzo es un procedimiento importantísimo
en el diagnóstico y el pronóstico durante la evaluación de
pacientes con enfermedad isquémica cardíaca (Recomendación
grado A).
Es relativamente simple y poco costosa. Se considera
particularmente útil en pacientes con dolor precordial cuyo
E.C.G. es normal y en quienes se sospecha la presencia de
enfermedad coronaria, siempre y cuando sean capaces de lograr
un adecuado esfuerzo (6).
Este examen tiene poca validez en detectar E. C. en
población de bajo riesgo y por lo tanto no debe ser
efectuado en forma rutinaria para este propósito (7)
La variable más utilizada para la detección de E. C. en
pacientes con compromiso de dos o más vasos, es el desnivel
del segmento ST durante el período de ejercicio y su
recuperación (8).
Cuando existe un desnivel mayor de 1 mm y se asocia a
dolor precordial, el valor predictivo alcanza 90%. Si por el
contrario, sólo se presenta el desnivel sin dolor, dicho
valor se reduce a un 70%.
La prueba de esfuerzo convencional tiene particular
validez como un método para evaluar pronóstico y respuesta a
tratamientos previamente efectuados (cirugía o angioplastia)
o para evaluar la reserva cardíaca y el riesgo de infarto
transoperatorio en pacientes con enfermedad coronaria que
deben ser sometidos a cirugía mayor no cardíaca, más que
para el diagnóstico mismo de enfermedad coronaria
(Recomendación grado B) (8).
Existe una limitación en la sensibilidad de este examen,
que no permite una adecuada interpretación en un sinnúmero
de pacientes que son incapaces de lograr un nivel de
ejercicio máximo (85% o más), debido a fatiga, calambres,
dificultad respiratoria, enfermedad vascular periférica,
efecto de drogas (el digital, los betabloqueadores y los
calcioantagonistas), circunstancia por la que no es factible
descartar la presencia de coronariopatía ante un examen sin
cambios significativos pero incompleto (Recomendación grado
D).
Este examen no tiene ninguna validez en pacientes con
bloqueo completo de rama izquierda o con hipertrofia
ventricular izquierda con patrón de sobrecarga, en los
cuales no es posible valorar ningún cambio
electrocardiográfico adicional por la aberrancia de la
morfología del electro (Recomendación grado E) (8). La
sensibilidad global de este examen es de 75% y su
especificidad es de 77% en enfermedad coronaria; por lo
tanto un resultado negativo no excluye su diagnóstico; sin
37
embargo es muy poco probable que un paciente tenga un
resultado negativo y posea una enfermedad severa de los tres
vasos o del tronco coronario izquierdo
(9).
De este modo, en pacientes con diagnósticos negativos o
indeterminados de enfermedad coronaria mediante la prueba de
esfuerzo, es necesario practicar otra serie de estudios
farmacológicos de estrés o angiográficos para descartar
enfermedad coronaria (8).
38
riesgo de infarto transoperatorio en pacientes con
enfermedad coronaria que deben ser sometidos a cirugía mayor
no cardíaca, más que para el diagnóstico mismo de enfermedad
coronaria (Recomendación grado B) (11).
La sensibilidad y la especificidad de estos exámenes en
caso de enfermedad de los vasos coronarios son del 83 y del
88% respectivamente, y aunque su papel en determinar
pronóstico y capacidad funcional es importante, vale la pena
recalcar que este es un examen costoso y por lo tanto si
similar información puede obtenerse por otro medio
diagnóstico menos oneroso, no es recomendable efectuarlo
como método diagnóstico de elección.
Este estudio no debe ser utilizado para detectar
enfermedad coronaria en pacientes de bajo riesgo
(Recomendación grado C).
1.3.2.3. Ecocardiograma
El ecocardiograma bidimensional es útil en la valoración
de pacientes con enfermedad coronaria mediante la evaluación
global y regional de la función ventricular izquierda tanto
en ausencia como en presencia de isquemia.
Es un examen sencillo, seguro y poco costoso. La adición
de medicamentos que desencadenan estrés farmacológico
durante la evaluación ecocardiográfica (ecocardiograma de
estrés) permite en 85% de los pacientes detectar
anormalidades de la pared ventricular desencadenadas por el
ejercicio, con una exactitud similar a la demostrada con la
medicina nuclear (10).
Existen dos alternativas para inducir estrés miocárdico:
la estimulación con marcapasos transesofágico y la infusión
de drogas vasoactivas (dipiridamol, adenosina o
dobutamina ).
En pacientes con pobre ventana transtorácica puede
emplearse el ecocardiograma transesofágico para obviar las
dificultades de imagen.
En la actualidad, todos los estudios comparativos entre
medicina nuclear y ecocardiograma de estrés no han
demostrado ninguna ventaja especial atribuible a uno u otro
examen. Sin embargo, esta última técnica es menos costosa y
no requiere de la infraestructura necesaria en medicina
nuclear, circunstancia que permite efectuar los exámenes al
lado del paciente sin necesidad de transportarlo. Es un
examen de corta duración y permite obtener los resultados en
forma inmediata.
Está indicado en pacientes con historia de broncoespasmo o
asma bronquial, estenosis carotídea o pacientes que no
toleran que se les retire preparaciones con teofilina o con
evidencia de hipersensibilidad a dipiridamol, como método
39
diagnóstico para detectar enfermedad coronaria y para la
evaluación del riesgo coronario preoperatorio en pacientes
que van a ser sometidos a cirugía no cardíaca (Recomendación
grado A) (8).
En presencia de enfermedad coronaria y sospecha de
enfermedad valvular, el ecocardiograma de estrés es
preferible a cualquier otro método no invasivo, pues puede
proporcionar información invaluable acerca de la disfunción
valvular que no puede observarse con los otros estudios.
El eco de estrés con dobutamina no debe ser utilizado en
pacientes con historia de arritmias serias, hipertensión o
hipotensión severas (Recomendación grado E).
1.3.2.4. Monitoreo Holter
Su papel preponderante radica en la detección de arritmias
malignas (Recomendación grado A).
El uso de la prueba de Holter para detectar enfermedad
coronaria y la presencia de riesgo preoperatorio en
pacientes que requieren cirugía mayor no cardíaca, tiene un
bajo valor predictivo en detectar cambios del segmento ST
(25%). Por lo tanto no parece ser una buena arma diagnóstica
como único examen en la detección de enfermedad coronaria
(Recomendación grado D).
40
Otras indicaciones primarias comprenden pacientes con
angina de pecho estable, con intolerancia al tratamiento
médico por efectos colaterales;. pacientes después de
resucitación de paro cardíaco o taquicardia ventricular
sostenida en ausencia de infarto agudo del miocardio; antes
de cirugía mayor no cardíaca en presencia de síntomas
anginosos, o historia de enfermedad coronaria previa, o
infarto de miocardio (Recomendación grado A).
Otras indicaciones menos significativas incluyen la
presencia de angina postinfarto del miocardio con función
ventricular normal y evidencia de isquemia por algún método
no invasivo; también a aquellos pacientes con sospecha de
angina, cuyo riesgo no se puede estratificar por otros
mecanismos por ser incapaces de efectuar esfuerzos físicos
(amputación, artritis, deformidad de las extremidades y
enfermedad vascular periférica) y en presencia de exámenes
no invasivos negativos con síntomas severos que sugieren
enfermedad coronaria, como método diagnóstico de exclusión
(Recomendación grado B).
La presencia de fiebre inexplicable e infección de origen
desconocido, anemia severa (hemoglobina menor de 8 gramos
%), trastornos hidroelectrolíticos severos, sangrado activo,
crisis hipertensiva, toxicidad digitálica, alergia a medios
de contraste y accidente cerebrovascular en curso, son
contraindicaciones relativas, pues son factores de alto
riesgo para complicaciones postcateterismo (Recomendación
grado D) (15).
1.4. Tratamiento
Existen cinco aspectos básicos en el manejo global del
paciente con enfermedad coronaria y angina crónica estable:
41
incluyen anemia, obesidad marcada, fiebre, tirotoxicosis,
infecciones y taquicardia. Así mismo, debe evitarse el uso
de drogas tales como el isoproterenol, las anfetaminas, la
cocaína, ya que éstas además de aumentar el consumo de
oxígeno, pueden causar espasmo coronario e infarto
miocárdico.
La identificación y el tratamiento de estas condiciones
son críticas en el manejo del paciente con angina crónica
estable.
1.4.2.2. Tabaquismo
Es uno de los factores de riesgo más poderosos para el
desarrollo de enfermedad coronaria, en todos los grupos de
edades. El cigarrillo puede ser el responsable de que los
síntomas anginosos se agraven, no sólo por incrementar las
demandas de oxígeno cardíaco y reducir el flujo coronario
por aumento del tono de las arterias, sino que
adicionalmente el tabaco parece interferir con la eficacia
de las drogas antianginosas.
Parar de fumar es uno de los tratamientos más efectivos y
la opción más barata en la prevención de la progresión de la
enfermedad coronaria, tanto en vasos nativos como en
injertos coronarios (17).
1.4.2.3. Dislipidemia
La disminución de los niveles de colesterol mediante las
dietas y las drogas ha mostrado reducir la incidencia de
coronariopatía en estudios de prevención primaria.
En pacientes con enfermedad coronaria establecida, la
terapia farmacológica de reducción de lípidos ha demostrado
una disminución significativa de la progresión de la
enfermedad y de los eventos cardiovasculares.
El programa nacional americano para la reducción del
colesterol, recomienda terapia farmacológica en todos los
pacientes con enfermedad coronaria establecida, cirugía
cardíaca, antecedentes de infarto agudo del miocardio o
42
enfermedad arteriosclerótica extracardíaca, pretendiendo
disminuir los niveles de LDL por debajo de 100 mg % (18).
1.4.2.4. Menopausia
Estudios epidemiológicos han demostrado una situación
favorable que protege a las pacientes premenopáusicas de
desarrollar enfermedad coronaria. Después de la menopausia
se produce un incremento significativo del colesterol total,
de la fracción LDL y de los triglicéridos con una reducción
significativa de la fracción HDL, circunstancia que se
asocia claramente al desarrollo de coronariopatía.
Numerosos estudios randomizados sugieren que la terapia
hormonal estrogénica en pacientes postmenopáusicas posee un
efecto favorable, disminuyendo el riesgo de enfermedades
cardiovasculares (19).
1.4.3.2. Dieta
Dietas vegetarianas con altos contenidos en frutas,
cereales y fibras han demostrado ser eficaces en la
prevención de enfermedad coronaria y en la reducción de
placas arterioescleróticas obstructivas a mediano y largo
plazo (Recomendación grado A) (21).
43
Nitroglicerina sublingual es la droga de elección para el
manejo de la angina aguda y para la prevención de la misma.
Dinitrato de isosorbide es también una droga efectiva y es
empleada eficazmente en el control de la angina de pecho
(22).
1.4.4.2. Betabloqueadores
Estos agentes constituyen una de las piedras angulares del
tratamiento de la enfermedad coronaria. Son adicionalmente
efectivos en el tratamiento de la hipertensión arterial y de
las arritmias cardíacas.
Su mecanismo de acción básicamente consiste en la
disminución del consumo de oxígeno mediante la disminución
de la frecuencia cardíaca, aumentando el componente
diastólico del ciclo cardíaco, incrementando así el flujo
coronario.
Tienen efecto vasodilatador durante el ejercicio y por lo
tanto son beneficiosos en reducir el consumo miocárdico de
oxígeno en cualquier actividad que curse con incremento de
la actividad simpática. Esta combinación de acciones los
hace extremadamente útiles en el manejo de la angina crónica
estable, tanto cuando se administran solos o acompañados con
otras drogas antianginosas (Recomendación grado A) (22).
Han demostrado reducir la mortalidad cuando se emplean
solos o en combinación con otros agentes, en los pacientes
que han sufrido infarto agudo del miocardio.
1.4.4.3. Calcioantagonistas
Son un grupo heterogéneo de medicamentos que inhiben el
movimiento del calcio iónico a través de los canales lentos,
en el músculo cardíaco y en el músculo liso. Reducen la
demanda de oxígeno con incremento del aporte mediante un
efecto depresor en los marcapasos y en el sistema de
conducción cardíaco y mediante vasodilatación del músculo
liso de las arterias coronarias, ejerciendo un efecto
inotrópico negativo.
Actúan en forma rápida y se eliminan en general en forma
lenta, por lo cual son drogas ideales para el manejo de la
angina crónica estable (Recomendación grado A) (22).
44
pecho, protegiéndolos de desarrollar infarto del miocardio o
accidentes cerebrovasculares (23).
Enfermedad de un vaso
Paciente asintomático o levemente sintomático
45
- Pacientes con isquemia severa demostrada por un test de
esfuerzo.
- Pacientes resucitados de un paro cardíaco o de una
arritmia ventricular sostenida, en ausencia de infarto
agudo.
- Pacientes que requieren cirugía no cardíaca, si hay angina
o evidencia objetiva de isquemia.
- En todos los casos, el paciente posee una lesión
significativa en una arteria epicárdica mayor, con un área
grande de miocardio en riesgo.
Recomendación grado B
Clase D
- Pacientes con una pequeña área de miocardio en riesgo.
- Pacientes sin isquemia demostrada durante el ejercicio.
- Pacientes con lesiones menores del 60%, asintomáticos y
sin isquemia inducible.
Clase A
- Pacientes con isquemia demostrada por un test de esfuerzo,
con una lesión en una arteria epicárdica, con un área
moderada de miocardio en riesgo.
- Pacientes que no toleran el tratamiento médico por sus
efectos colaterales.
Clase B
- Pacientes con lesiones angiográficas tipo B o C, en los
que se calcula que la probabilidad de éxito primario con
la intervención es baja. En este subgrupo de pacientes,
los dispositivos de segunda generación pueden tener un
papel importante, al mejorar la probabilidad de éxito
primario.
46
- Pacientes moderadamente sintomáticos, que prefieren el
tratamiento intervencionista al tratamiento médico
convencional.
Clase D
- Pacientes con muy baja probabilidad de éxito primario, a
pesar de la existencia de dispositivos de segunda
generación.
- Pacientes sin evidencia objetiva de isquemia, durante una
prueba de esfuerzo con un costo energético >= a 12 Mets.
Grado A
- Pacientes con isquemia severa demostrada por un test de
esfuerzo.
- Pacientes resucitados de un paro cardíaco o de una
arritmia ventricular sostenida, en ausencia de infarto
agudo.
- Pacientes que requieren cirugía no cardíaca, si hay angina
o evidencia objetiva de isquemia.
- En todos los casos, el paciente posee una lesión
significativa en una arteria epicárdica mayor, cuyo
tratamiento resultaría en revascularización casi completa,
pues las lesiones adicionales corresponden a vasos
pequeños o a un área de miocardio ya no viable.
Grado B
Pacientes con lesiones significativas en dos o más
arterias epicárdicas mayores que subtienden áreas moderadas
de miocardio en riesgo.
Grado C
- Pacientes con un área pequeña de miocardio en riesgo.
- Pacientes con riesgo inaceptablemente alto de movilidad o
mortalidad.
Pacientes sintomáticos
Grado A
Pacientes con lesiones significativas en dos o más
arterias epicárdicas mayores, que subtienden áreas moderadas
de miocardio en riesgo, con angina demostrada durante una
prueba de esfuerzo o con dolor precordial que no cede al
manejo médico, o cuando existe intolerancia a los
medicamentos.
47
Grado B.
- Pacientes con lesiones significativas en dos o más
arterias epicárdicas mayores, que subtienden áreas
moderadas de miocardio en riesgo, en quienes no se
demuestra isquemia miocárdica durante la prueba de
esfuerzo.
- Pacientes con angina incapacitante, pobres candidatos
quirúrgicos y que no responden a manejo médico.
Grado D
Pacientes cuyas lesiones angiográficas tienen una
probabilidad baja de éxito primario utilizando las técnicas
de cardiología intervencionista disponibles y con áreas
grandes de miocardio en riesgo.
Pacientes os
asintomátic
48
1. Ausencia o leveemia urante el test esfuerzo
isqu miocárdica d de
Tronco izquierdo A A A A
3 vasos B1 B1 A A
2 vasos D2 D2 B B
1 vaso D2 D2 D2 D2
Tronco izquierdo A A A A
3 vasos B2 B2 A A
2 vasos B2 B2 B2 B2
1 vaso D2 D2 B2 B2
Tronco izquierdo A A A A
3 vasos A A A A
2 vasos B2 B2 B2 B2
1 vaso B2 B2 B2 B2
Tabla 4.
49
eventos fisiopatológicos que llevan a la formación de trombo
intracoronario y a la oclusión parcial o total del vaso,
comprometiendo la irrigación de la zona miocárdica
relacionada (26-27).
El propósito de estas guías es proporcionar
recomendaciones basadas en la evidencia, para el diagnóstico
y tratamiento de la angina inestable, en sus diversas formas
de presentación clínica.
Angina típica, hombre < Angina probable: hombre < Un factor de riesgo, no
60 o mujer < 70 años 60 o mujer < 70 años diabetes
50
En derivación con R
dominante
Inversión marcada y
simétrica
de la onda T en varias
derivaciones precordiales
Tabla 5.
51
La toma de enzimas séricas seriadas (con intervalos de
seis a ocho horas) durante las primeras 24 horas pueden
ayudar a confirmar o descartar el diagnóstico de infarto
agudo del miocardio (29). Las más utilizadas son la creatin-
fosfokinasa (CPK) total y su fracción específica de músculo
cardíaco (CPK-MB), y la troponina T que además de ser
marcadores de daño miocárdico,sus niveles se han relacionado
con el pronóstico de evolución clínica (30).
En pacientes con síntomas sugestivos de angina inestable
hay dos componentes importantes complementarios e iguales a
la valoración inicial:
DIAGNOSTICO Y
ESTRATIFICACION DE RIESGO
52
Historia inicial y
EKG
Proba
ilidad Riesgde
enfermed
b d
de o o muerte
fart
a coronaria in o
Alt Alt
a o
Medi Medi
a o
Baj Salida de la Baj
a guía o
Manejo o
ambulatori
Maejo médico nonsvo
n inte i
Manejo ico o
méd intensiv
N
Elegiblerao
pa perfusión
S
i
Salidde la
Figura 5. a guía
Algoritmo de manejo, según la estratificación del riesgo de muerte o infarto no fatal.
de la clasificación propuesta por el Dr. E. Braunwald (32).
A continuación se debe realizar una estratificación del
riesgo de muerte o infarto no fatal del paciente, para
definir la forma de manejo por seguir, según se ilustra en la
figura 5.
2.3.1.1. Recomendaciones
Grado A.
- Historia clínica completa, enfatizando en los antecedentes
cardiológicos.
- Examen físico completo, enfatizando en el examen
cardiovascular.
- ECG en los 10 minutos siguientes al ingreso al servicio de
urgencias.
- Toma de nuevos ECG si el paciente presenta nuevos
episodios de dolor una vez controlados sus síntomas de
ingreso.
53
- Toma de muestra para enzimas cardíacas (CPK total, CPK-MB,
troponina).
- Definir la probabilidad de que el paciente tenga
enfermedad coronaria.
- Clasificar la forma de presentación del cuadro de angina
inestable, según la clasificación propuesta por E.
Braunwald (tabla 3 de caracterización de la enfermedad).
- Debe hacerse una estratificación del riesgo de muerte e
infarto no fatal.
Grado B.
-Tomar Rayos X de tórax, PA y lateral.
-Monitoría electrocardiográfica continua.
54
• Riesgo de sangrado
severo
Heparina Angina inestable en • Sangrado activo 80 UI/kg bolo inicial
categoría alto riesgo • Riesgo de sangrado continuar
severo infusión a 18 UI/kg/h; control
• ACV reciente con
• Trombocitopenia por PTT
heparina
Nitratos Síntomas que no alivian • Hipotensión 5-10 mcg/min, titulado entre
con 3 75-
tabl. sublinguales + 100 mgg/m
betabloqueadores
Betabloqueador • PR>0.24 seg. Metoprolol 5 mg IV/dosis
• Bloqueo AV 2-3º grado repetir c/5m hasta 15 mg.
• FC<60 por minuto Continuar VO
• Choque 50 mg c/6h
• ICC
• EPOC
• TA<90 mmHg
Angina inestable
Antagonistas de calcio Pacientes con síntomas • Edema pulmonar Depende del agente
no controlados o angina • ICC específico
variante • No usar
nifedipina de acción
corta
Morfina Síntomas después de 3 • Hipotensión 2-5 mg IV por dosis
isordil sublingual o • Depresión respiratoria
síntomas recurrentes • Confusión
con terapia
Tabla 7.
2.3.2.1. Recomendaciones
2.3.2.1.1. Acido acetilsalicílico
Grado A
- Iniciar dosis de 160 a 324 mg/día, a todos los pacientes
que no tengan contraindicación, y continuar
indefinidamente. Grado B
55
- Dar otro agente antiplaquetario, si aspirina está
contraindicada, como ticlopidina a dosis de 250 mg dos
veces por día. Grado E
- Alergia a la aspirina, sangrado activo y riesgo de
sangrado severo.
Grado A
- Durante las primeras 24 horas, en pacientes que no mejoran
con nitritos sublinguales, en hipertensos o con angina
persistente.
Grado B.
- Continuar por 24-48 horas en pacientes con angina
persistente.
Grado C
- Uso por mas de 48 horas en pacientes con angina
persistente. Grado E
- Paciente con hipotensión (T.A sistólica < 90 mmHg).
2.3.2.1.3. Betabloqueantes
Grado A
- Todo paciente con diagnóstico de angina inestable y sin
contraindicaciones.
Grado D
- Pacientes con historia de asma, enfermedad arterial
periférica y/o diabetes insulino dependiente.
Grado E
- Pacientes con tensión arterial sistólica < 90 mmHg,
Choque, bloqueo AV de 2º y 3º grado, bradicardia severa
(F.C < 6o por minuto), insuficiencia cardíaca congestiva.
2.3.2.1.4. Heparina
Grado A
- Pacientes con diagnóstico de angina inestable y categoría
de alto riesgo.
Grado B
- Pacientes con riesgo moderado
Grado E
- Sangrado activo o pacientes con riesgo de sangrado activo,
accidente vascular cerebral reciente.
2.3.2.1.5. Bloqueadores de canales de calcio
Grado A
- Pacientes que no mejoran con nitratos ni betabloqueantes.
- Pacientes con angina variante.
56
Grado B
- Pacientes con contraindicación a los betabloqueantes.
Grado E
- Pacientes con choque, insuficiencia cardíaca.
- No utilizar nifedipina de acción corta.
2.3.2.1.6. Morfina
Grado A
- A todo paciente con angina, que no se alivia con la
aplicación de nitritos sublinguales (> 3 tabletas). Grado
E
- Hipotensión.
- Depresión respiratoria.
- Confusión.
2.3.2.1.7. Oxígeno
Grado A
- Pacientes con signos de congestión pulmonar.
- Pacientes con saturación de oxígeno < de 90%.
Grado C
- Administración rutinaria, a pacientes sin complicaciones,
durante las primeras tres horas del ingreso.
57
2.4.1. Recomendaciones
2.4.1.1. Medidas generales
Grado A
-Nueva evaluación del paciente (historia clínica y
examen físico) al menos 72 horas después de su
egreso.
-Nuevo ECG
Los pacientes diagnosticados con cuadro de angina
inestable deben iniciar terapia con aspirina a dosis entre
80 a 324 mg/día a menos que haya contraindicaciones para su
uso. En caso contrario, se puede medicar con ticlopidina 250
mg dos veces al día.
En paciente recién diagnosticados se debe iniciar
tratamiento con nitratos sublinguales, según necesidad,
seguidos por betabloqueadores orales o nitratos de larga
acción.
En pacientes en terapia previa, se deben revisar las dosis
de medicación y ajustarlas de acuerdo a las necesidades y
tolerancia.
2.4.1.2.3. Betabloqueantes
Grado A
- A todos los pacientes diagnosticados, que no tengan
contraindicación para su uso. Grado D
58
- Pacientes con historia previa de asma bronquial o EPOC,
enfermedad arterial periférica severa, diabetes mellitus
insulinodependiente.
Grado E.
- Pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.
- Pacientes con bradicardia (F.C. < 60).
59
prolongados (>20minutos), particularmente cuando se
acompañen de edema agudo de pulmón, aparición o
empeoramiento de soplo de regurgitación mitral, hipotensión
o nuevos cambios de la onda T o del segmento ST y llevarlos
rápidamente a cateterismo cardíaco.
Pacientes con episodios isquémicos menos severos, más
cortos sin cambios hemodinámicos ni del ECG, pueden ser
asignados a una categoría de bajo riesgo y continuar en
terapia médica
2.5.1. Recomendaciones
2.5.1.1. Medidas generales iniciales
Grado A
- Monitoría electrocardiográfica continua, en derivaciones
que permitan evaluar los cambios de isquemia y el ritmo
cardíaco.
- Reposo en cama con facilidades necesarias para adecuada
comodidad, en pacientes estables hemodinámicamente y con
síntomas anginosos controlados.
- Canalización de vena periférica.
- Atención cuidadosa a la presencia y control del dolor
precordial.
- Toma de ECG de 12 derivaciones en el momento que el
paciente presente dolor precordial.
Grado B
- Oxígeno suplementario.
Grado C
- Uso rutinario de ansiolíticos.
- Uso rutinario de laxantes
Grado E
Reposo prolongado en cama (más de 24 horas) en pacientes
estables, sin complicaciones.
60
2.5.1.3. Betabloqueantes
Grado A
- A todos los pacientes que no tengan contraindicación para
su uso. Grado D
- Pacientes con asma, enfermedad arterial periférica y/o
diabetes mellitus insulino dependiente. Grado E
- Pacientes con choque, bloqueo aurículoventricular de 2º o
3º grado, falla cardíaca severa o bradicardia (F.C.<60 por
minuto).
2.5.1.5. Heparina
Grado A
- A todos los pacientes con angina inestable de alto riesgo,
al menos por 48 a 72 horas. Grado B
- Pacientes clasificados de moderado riesgo, por 48 a 72
horas. Grado E
- Pacientes con sangrado activo, alto riesgo de sangrado, o
accidente vascular cerebral reciente.
61
2.5.2. Monitoreo de la terapia médica
Mientras el paciente permanezca en terapia médica
intensiva debe tener una monitoría adecuada de las
siguientes medicaciones:
1. Heparina: Se debe tomar una muestra para tiempo de
tromboplastinaparcial (aPTT), seis horas después de
iniciada la terapia con heparina IV. o después de
cualquier cambio de dosis, hasta que se alcance un nivel
terapéutico de 1.5 a 2.0 veces el tiempo control, durante
al menos dos mediciones consecutivas. Posteriormente, se
debe controlar con aPTT cada 24 horas, una vez el rango
terapéutico se alcance.
Igualmente, se debe tomar una nueva muestra para aPTT si las
condiciones clínicas del paciente cambian
significativamente (por ejemplo, si presenta isquemia
recurrente, sangrado o hipotensión).
En caso de presentarse sangrado clínicamente significativo,
síntomas anginosos recurrentes o inestabilidad
hemodinámicase debe realizar una determinación de
hemoglobina/hematocrito y plaquetas . Controles de
hemoglobina/hematocrito se deben realizar al menos durante
los primeros tres días después de iniciar terapia con
heparina. Igual control se debe realizar con las
plaquetas, ante el riesgo de trombocitopenia inducida por
heparina.
2. Betabloqueadores: Durante su uso, se debe vigilar la
frecuencia cardíacay la presión arterial. El objetivo para
betabloquear a un paciente es llevarlo a frecuencias
cardíacas entre 50-60 latidos por minuto. Debe mantenerse
bajo monitoría electrocardiográfica continua. Debe
vigilarse la aparición de falla cardíaca y broncoespasmo.
62
2.5.3. Reevaluación de los síntomas
persistentes
La mayoría de los pacientes con angina inestable se
estabilizan y tienen mejoría de sus síntomas anginosos
después de 30 minutos de terapia médica agresiva y pueden
ser admitidos a una unidad de cuidado Intensivo o cuidado
intermedio.
Si no hay mejoría de los síntomas con la terapia inicial,
se deben reconsiderar otras posibilidades diagnósticas como
causa de dolor torácico, que incluyen:
Infarto de miocardio en evolución
Disección aórtica
Embolismo pulmonar
Neumotórax
Ruptura esofágica
Ruptura o isquemia de órgano intraabdominal.
2.5.4. Tratamiento de la isquemia severa,
refractaria a tratamiento médico agresivo
inicial
Los pacientes con diagnóstico de angina inestable, en una
segunda evaluación, que no responden a tratamiento médico
inicial en los primeros 30 minutos están en riesgo aumentado
para tener un infarto agudo de miocardio o muerte cardíaca.
Las principales complicaciones isquémicas observadas en
pacientes con angina inestable recurrente son el edema
pulmonar de origen isquémico, aparición o empeoramiento de
insuficiencia valvular mitral, choque cardiogénico, arritmia
ventricular maligna y bloqueo atrioventricular avanzado.
En estos casos se debe instituir terapia adjunta
necesaria, como monitoría de presión de la arteria pulmonar,
terapia inotrópica para el choque, terapia antiarrítmica
para arritmias ventriculares malignas o taquiarritmia
supraventricular o inserción de marcapaso transitorio para
bloqueo atrioventricular de alto grado o sintomático.
En las condiciones anteriores, el clínico debe considerar
llevar de emergencia el paciente al laboratorio de
cateterización cardíaca, para diagnóstico angiográfico y
valorar necesidad y posibilidades de tratamiento invasivo.
La colocación de un balón de contrapulsación aórtico se
debe realizar en pacientes que no consiguen estabilizar su
cuadro anginoso o tienen inestabilidad hemodinámica, para
mejorar sus condiciones, antes de ser llevados a
cateterización cardíaca o la sala de operaciones (42). Las
excepciones a esta recomendación incluyen pacientes con
insuficiencia valvular aórtica significativa, enfermedad
63
vascular periférica severa o enfermedad aorto-ilíaca severa
conocida, incluyendo aneurisma aórtico
(43).
2.5.4.1. Recomendaciones
2.5.4.1.1. Cateterismo cardíaco
Grado A
- Todo paciente que sea potencial candidato para
revascularización coronaria. Grado E
- Pacientes que no sean candidatos potenciales para
revascularización coronaria.
2.5.4.1.2. Balón de contrapulsación intraaórtico
Grado A
- Pacientes con choque o inestabilidad hemodinámica, como
una medida previa a cateterismo cardíaco y
revascularización coronaria.
- Insuficiencia mitral aguda severa como terapia de
estabilización para ser llevado a cateterismo cardíaco y
cirugía.
- Arritmia ventricular intratable, recurrente con
inestabilidad hemodinámica.
Grado E
- Insuficiencia valvular aórtica significativa.
- Enfermedad vascular periférica severa.
- Enfermedad aortoilíaca severa conocida, incluyendo
aneurisma aórtico.
64
1. Invasiva temprana: Se realizará cateterismo cardíaco a
todos los pacientes hospitalizados con angina inestable y
sin contraindicaciones, en las primeras 48 horas de
presentación de los síntomas.
2. Conservadora temprana: Si no hay contraindicación, se
llevará a cateterismo cardíaco el paciente hospitalizado
con angina inestable que tenga uno o más de los siguientes
factores de riesgo:
- Revascularización previa
- Insuficiencia cardíaca asociada
- Función ventricular izquierda deprimida por estudios no
invasivos (fracción de eyección <50%).
- Arritmia ventricular maligna
- Persistencia o recurrencia de dolor anginoso
- Estudios funcionales que indiquen alto riesgo (perfusión
miocárdica con radioisótopos).
Todos los otros pacientes reciben manejo médico y
solamente son llevados a cateterismo cardíaco, cuando falla
el tratamiento médico inicial.
Los pacientes que prefieren continuar manejo médico
intensivo o que no son candidatos para revascularización
deben recibir cuidados al nivel determinado por el grado de
actividad de su enfermedad.
65
- Niveles séricos de dehidrogenasa láctica (LDH) pueden ser
usados en detectar daños cardíacos en pacientes que
ingresan 24 a 72 horas después de iniciar los síntomas.
- Niveles séricos de Troponina T se pueden seguir desde las
primeras horas, hasta varios días, después de la
iniciación de los síntomas pues son marcadores de alto
riesgo, para muerte cardíaca intrahospitalaria.
- ECG de 12 derivaciones 24 horas después del ingreso o
antes, si el paciente tiene síntomas recurrentes o cambios
en el estado clínico.
- Obtener una radiografía del tórax en los pacientes
estables, en las primeras 48 horas después del ingreso. En
pacientes inestables hemodinámicamente, se debe tomar una
radiografía del tórax inicialmente y repetir según sea
necesario.
- Valorar la función ventricular izquierda de reposo, en
pacientes que no van a cateterismo cardíaco temprano, pero
que han tenido infarto de miocardio previo o tienen
cardiomegalia por examen físico o radiografía del tórax.
(Esta valoración se puede realizar por ecocardiografía
bidimensional o por ventriculografía con radioisótopos).
66
medicación, según tolerancia. Si el paciente presenta dolor
anginoso de duración mayor de 20 minutos con evidencia en el
ECG de isquemia, que no responde a nitroglicerina
sublingual, debe retornar a la fase de protocolo de manejo
médico intensivo. Si hay respuesta a la terapia sublingual
no necesita retornarse al manejo médico intensivo.
Se reiniciará la actividad física en forma progresiva,
bajo control del equipo de salud de la institución hasta
volver a su actividad diaria habitual.
Se debe advertir al paciente y a su familia sobre la
modificación de sus factores de riesgo, y en lo posible,
continuar en un programa bajo control del equipo de salud.
La mayoría de los pacientes alcanzaran esta fase y serán
referidos en uno o dos días, ya sea para pruebas funcionales
no invasivas o para cateterismo cardíaco.
2.7.1. Recomendaciones
2.7.1.1. Medidas generales
Grado A
- Retirar vía endovenosa.
- Descontinuar monitoría electrocardiográfica continua.
- Reajustar dosis de medicación, según necesidad y
tolerancia.
- Hacer estratificación de riesgo, mediante pruebas de
detección de isquemia miocárdica, para pacientes de bajo
riesgo. Grado B
- Iniciar actividad física progresiva, vigilada por el
equipo de salud.
- Iniciar modificación de factores de riesgo. Grado C
Uso de ansiolíticos de rutina.
Grado E
Reposo prolongado en cama (más de 24 horas).
67
esfuerzo convencional o farmacológica, a menos que esté
indicado realizar cateterismo cardíaco (44).
La selección del tipo de prueba por realizar se debe basar
en el ECG de reposo, la capacidad del paciente para realizar
ejercicio y la experiencia tecnológica local.
De preferencia, se debe realizar la prueba de esfuerzo en
banda, en pacientes con ECG normal, que no reciben terapia
con digitálicos.
Las pruebas con modalidad de imágenes (medicina nuclear,
ecocardiografía, etcétera) están indicadas en pacientes con
depresiones del segmento ST (> 1mm), cambios del ST
secundarios a digoxina, hipertrofia ventricular izquierda,
bloqueo de rama izquierda, preexcitación, déficit en la
conducción intraventricular, pacientes con limitaciones
físicas. Los resultados de las pruebas de esfuerzo
convencionales, tienen implicaciones pronósticas que se
pueden detallar en la tabla 8 .
2.7.2.1. Recomendaciones
2.7.2.1.1. Prueba de esfuerzo convencional
Grado A
- Paciente de bajo riesgo, sin síntomas de angina, por más
de 72 horas. Grado D
68
- Pacientes con alteraciones de base, en el ECG, como
bloqueo completo de rama izquierda, hipertrofia
ventricular izquierda o que estén tomando digital.
Grado E
- Pacientes de alto riesgo.
- Imposibilidad física para realizar ejercicio. -
Insuficiencia cardíaca descompensada
69
severas asociadas o que no deseen considerar terapias
agresivas en su manejo (45).
70
- Enfermedad coronaria severa de 3 vasos significativa, con
función ventricular deprimida (Fracción de eyección <
50%).
- Enfermedad coronaria severa de dos vasos, con estenosis
severa (> 95) de la arteria descendente anterior proximal
y función ventricular deprimida.
Grado B
Enfermedad coronaria severa de tres vasos, con buena
función ventricular.
Grado E.
- Paciente que rechaza manejo quirúrgico.
- Cuando el índice de mortalidad quirúrgica esperada iguala
o excede el índice de mortalidad con tratamiento médico
adecuado.
71
pacientes de alto riesgo pueden requerir una hospitalización
más prolongada.
Se debe recomendar al paciente la suspensión del tabaco,
hacer ejercicio diario y dieta adecuada. La reiniciación de
la actividad sexual del paciente debe ser a las dos semanas
para pacientes de bajo riesgo y a las cuatro semanas para
pacientes sometidos a revascularización coronaria
quirúrgica.
Se deben dar recomendaciones sobre las actividades físicas
que el paciente no debe realizar (tales como levantar
objetos pesados) y definir el tiempo en que debe retornar a
sus actividades laborales.
El paciente debe continuar en tratamiento con aspirina a
dosis de 80324 mg/día indefinidamente, si no hay
contraindicaciones, y continuar las medicaciones necesarias
para el control de sus síntomas (betabloqueadores, nitratos
etcétera).
Es importante continuar la terapia dirigida al control de
los factores de riesgo (hipertensión arterial,
hiperlipidemia, diabetes mellitus) asociados que influyen en
el control de síntomas y pronóstico de la enfermedad
coronaria.
Los sujetos de bajo riesgo deben ser reevaluados
ambulatoriamente, en dos a seis semanas y los pacientes
revascularizados o de alto riesgo deben ser evaluados al
cabo de una o dos semanas.
Se deben dar recomendaciones al paciente sobre el manejo
de la reaparición de síntomas anginosos, el uso de los
nitratos sublinguales y las señales de alarma para consultar
en forma urgente.
72
BIBLIOGRAFIA
PRIMERA PARTE
Selwyn AP, Kinlay S, Creager M, Libby P, Ganz P. Cell dysfunction in atherosclerosis and
the ischemic manifestations of coronary artery disease. American Journal of Cardiology,
1997; 79: 17-23.
Vaughan DE. The renin-angiotensin system and fibrinolysis American Journal of Cardiology,
1997; 79: 12-16.
Futterman LG, Lemberg L. Endothelium: the key to medical management of coronary artery
disease. American Journal of Critical Care, 1997; 6: 159-167.
Hillis WS. The continuing debate: conservative or interventional therapy for unstable
coronary artery disease. American Journal of Cardiology, 1997; 80: 51E-54E.
Kristensen SD, Ravn HB, Falk E. Insights into the pathophysiology of unstable coronary
artery disease. American Journal of Cardiology, 1997; 80: 5E-9E.
Diaz MN, Frei B, Vita JA, Keaney JF. Antioxidants and atherosclerotic heart disease. New
England Journal of Medicine, 1997; 337: 408-416.
Syvanne M, Taskinen MR. Lipids and lipoproteins as coronary risk factors in non-
insulindependent diabetes mellitus. Lancet, 1997; 350: 20-23.
Grundy SM. Cholesterol and coronary heart disease. The 21st century. Archives of Internal
Medicine, 1997; 157: 1.177-1.184.
Ebrahim S, Smith GD. Systematic review of randomised controlled trials of multiple risk
factorinterventions for preventing coronary heart disease. British Medical Journal, 1997;
314: 1.666-1.674.
LaRosa JC. Triglycerides and coronary risk in women and the elderly. Archives of Internal
Medicine, 1997; 157: 961-968.
Crea F, Biasucci LM, Buffon A, et al. A Role of inflammation in the pathogenesis of unstable
coronary artery disease. American Journal of Cardiology, 1997; 80: 10-16.
Haffner SM, Miettinen H. Insulin resistance implications for type II diabetes mellitus and
coronaryheart disease. American Journal of Medicine, 1997;103: 152-162.
Theroux P. Angiograghic and clinical progression in unstable angina. Circulation, 1995; 91:
2.295-2.298.
Cheriex EC, de Swart H, Dijkman LW, et al. Myocardial rupture after myocardial infarction is
related to the perfusion status of the infarct-related coronary artery. American Heart Journal,
1995; 129: 644-650.
Libby P. Molecular basis of the acute coronary syndromes. Circulation, 1995; 91:
2.8442.850.
73
Liberthson RR. Sudden death from cardiac causes in children and young adults. New
England Journal of Medicine, 1999; 334: 1.039-1.044.
Kinch JW, Ryan TJ. Right ventricular infarction. New England Journal of Medicine, 1994;
330: 1.211-1.216.
Gordstein F, Stampfer MJ, Manson JE, et al. Postmenopausal estrogen and progestin use
and the risk of cardiovascular disease. New England Journal of Medicine, 1996; 335:
453461.
Heenekens CH, Albert CM, Godfried SL, et al. Adjunctive drug therapy of acute myocardial
infarction. Evidence from clinical trials. New England Journal of Medicine, 1996; 335:
1.6601.665.
Jollis JG, Delong ER, Peterson DE, et al. Outcome of acute myocardial infarction according
to the specialty of the admitting physician. New England Journal of Medicine, 1996; 335:
1.880-1.887
SEGUNDA PARTE
1. Gersh BJ, Rihal CS, Rock TW and Ballard DJ. Evaluation and management of patients with
both peripheral and coronary artery disease. Journal of the American College of Cardiology,
1994; 18: 903.
2. Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W et al. The prognostic value of serum troponin T in
unstable angina. New England Journal of Medicine, 1992; 327: 146.
3. Pearson M, and Leyton C. Value of the chest radiograph before cardiac cateterization in
adults. British Heart Journal, 1994; 72: 505.
7. Bogaty P, Dagenais GR, Cantin B, et al. Prognosis in patients with a strongly positive
exercise American Journal of Cardiology, 1989; 64: 1.284.
8. Eagle K, Bruce H, Bernard R, et al. ACC Task force report. Journal of the American College
of Cardiology, 1996; 27: 910.
9. Coughan L, Krone R J, Keller A, et al. Utility of lead V.4R in exercise testing for detection of
coronary artery disease. American Journal of Cardiology , 1989; 64: 938.
10. Ritchie JL, Bateman TM, Bonow RO, et al. ACC task force report use of cardiac radionuclide
imaging. Journal of the American College of Cardiology, 1995; 25: 521..
11. Marwic TH, Nemec JJ, Pashkow FJ et al. Accuracy and limitations of exercise
echocardiography. American Journal of Cardiology , 1995; 75: 104.
12. Roger VL, Pellikka PA, Oh JK et al. Identification of multivessel coronary artery disease.
Journal of the American College of Cardiology, 1994; 24: 109.
13. Bogaty P, Breker SJ, White SE, et al. Comparison of coranary angiographic findings in
acute and chronic first presentation of isquemic hard disease. Circulation, 1993; 87: 1.938.
74
14. Fletcher GF, Baraday G, Froelitcher VF, et al. Exercise standars: A statement for healthcare
professional from the AHA. Circulation, 1995; 91: 580.
15. Pepine CJ, Allen HD, Bachore TM, et al. ACCAHA guide lines for cardiac catheterization
and cardial catheterization laboratories ACC - AHA task force on cardiac catheterization.
Journal of the American College of Cardiology,1989; 18: 1149.
16. Hebert P R, Moser M, Mayer J, et al. Recent evidence on drug therapy of mild to moderate
hipertension and decrease risk of CHD. Annals of Internal Medicine, 1993; 153: 578.
17. Alfred EN, Bleecker ER, Chateman BR, et al. Short term effects of carbon monoxide
exposure on the exercise performance of subjects with CAD. New England Journal of
Medicine, 1989; 321: 1426.
18. Adams K.F, Koch G, Chattererjee B, et al. Accute elevation of blood carboxihemoglobine to
6% impairs exercise performance and aggravate IHD. Journal of the American College of
Cardiology,1988; 12: 900
20. Hambrecht R, Niebauer J, Marburger C, et al. Various intensities of leisure time physical
activity in patients with coronary artery disease. Journal of the American College of
Cardiology,1993;. 22: 468.
21. Parker JO, Amies MH, Hawkinson RW, et al. Intermittent transdermal nitroglycerine therapy
in angina pectoris. Circulation, 1995; 41: 1.368.
22. Stefano S, Ardissino D , Kenneth E, et al. Combination therapy with metoprolol and
nifedipine vs monotherapy in patients with stable angina pectoris.Journal of the American
College of Cardiology,1996; 27: 311.
23. SAPAT Group. Double blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in
patients with stable chronic angina pectoris. Lancet, 1992; 340: 1.421.
24. Ryan J, Bauman W, Kennedy J. et al. Guidelines for Percutaneus transluminal coronary
angioplasty. ACC/AHA Task force report. Journal of the American College of Cardiology,
1993; 22: 2.033-2.054.
25. Kirklin JW, Akins CW, Blackstone EH et al. Guidelines and Indications for coronary artery
bypass graft surgery. ACC/AHA Task force Report. Journal of the American College of
Cardiology,1991; 17: 543-589.
26. Mizuno et als. Angioscopic evaluation of coronary –artery thrombi in acute coronary
syndromes. New England Journal of Medicine, 1992; 326:287-291
27. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro J. The Pathogenesis of coronary artery
disease and the acute coronary sindromes. New England Journal of Medicine, 1992; 326:
242-250.
28. Lewin RF, Sclarovsky S, Rosemberg I, Strasberg B, et al. Positivization of T wave with or
without ST segment elevation in patient with unstable angina: Angiographic findings and in-
hospital prognosis. European Heart Journal, 1987; 8:31-37.
29. Armstrong PW, Chiong MA, Parker JO. The spectrum of unstable angina: Prognostic role of
serun creatine kinase determination. American Journal of Cardiology ,1982; 49: 1.8491.852
30. Hamm CW, Ravkilde J,Gerhardt W, Jorgensen P, et al. The prognostic value of serun
troponin T in unstable angina. New England Journal of Medicine, 1992; 327: 146-150.
31. Braunwald E, Jones R, Mark D, Brown J, Brown l, et al. Diagnosing and managing unstable
angina. Circulation, 1994; 90: 613-622.
75
32. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation, 1989; 80: 410-414.
33. Theroux P, Ouimet H, McCans J, et al. Aspirin, heparin or both to treat acute unstable
angina. New England Journal of Medicine, 1988; 319: 1.105-1.111.
34. Conti CR. Nitrate therapy for ischaemic heart disease European Heart Journal , 1985; 6:
311
35. Singh BN, Nademanee K. Beta-adrenergic blockade in unstable angina pectoris (Editorial).
American Journal of Cardiology, 1986; 57: 992-994.
36. Packer M. Drug therapy.Com,bined beta-adrenergic and calcium entry blockade in angina
pectoris. New England Journal of Medicine, 1989; 320: 709-718.
37. Lubsen J, Tijssen JGP. Eficaccy of nifedipine an d metoprolol in the early treatment of
unstable angina in the coronary care unit: findings from de Holland InterUniversity
Nifedipine/ Metoprolol Trial (HINT) American Journal of Cardiology , 1987; 60: 18A-25A
38. Williams D, Toplo E, Califf R, Roberts R,et al. Intravenous Recombinant Tissue-Type
plaminogen activator in patiens with unstable angina pectoris. Results of a placebo-
controlled, randomized trial. Circulation, 1990; 82: 376-383.
39. Pryor DB, Shaw L, McCants CB. et al. Value of he history and Physical in identifying
patients at increased risk for coronary artery disease. Annals of Internal Medicine, 1993;
118: 81-90.
40. Hill JA, Feldman RL, Pepine CJ, Conti CR. Randomized double-blind comparison of
nifedipine and isosorbide dinitrate in patients with coronary artery spasm. American Journal
of Cardiology, 1982; 49: 431-438.
41. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Asociation Task Force on
Assesment of diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on
coronary angiography). Guidelines for coronary angiography. Journal of the American
College of Cardiology, 1987; 10: 935-950
42. Weintraub RM, Voukydis PC, Aroesty JM, Cohen SI, Ford P, Kurland GF, LaRaia PT,
Morkin E, Paulin S. Treatment o preinfarction angina with intra-aortic ballon counterpulsation
and surgery. American Journal of Cardiology ,1974; 34:809-814.
43. Kantrowitz A, Wasfie T, Freed PS, Rubenfire M, Wajszczuk W, Schork MA. Intra-aortic
ballon pumping 1976 through 1982: Analisys of complications in 733 patients. American
Journal of Cardiology , 1986; 57: 976-983.
44. Granger CB, Califf RM, Armstrong PW et al. Non invasive testing in done only in low risk
patients with unstable angina and non Q-wave myocardial infarction: results from GUSTO.
Journal of the American College of Cardiology, 1996; 27: 181
46. Luchi RJ, Scott SM, Deupree RH. Comparison of medical and surgical treatment for
unstable angina pectoris:Results of a Veterans Administration Cooperative Study. New
England Journal of Medicine, 1987; 316: 977-984.
47. Myler R, Shaw R, Stertzer S, Bashour T, Ryan C, Hecht H, Cumberland D. Unstable angina
and coronary angioplasty. Circulation,1990; 82 (suppl>II):88-95.
76