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    Formato de Reporte de Control de Cloro Residual

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    Este documento presenta un formato de reporte para el monitoreo del parámetro de cloro residual en sistemas de abastecimiento de agua. El formato incluye secciones para documentar la ubicación del monitoreo, información sobre el sistema de abastecimiento de agua, mediciones de cloro residual en la planta de tratamiento, reservorios y red de distribución, y observaciones. El formato provee un mecanismo estandarizado para registrar los resultados del monitoreo de cloro residual en sistemas de agua potable.

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    FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL

    MONITOREO DEL PARAMETRO DE CLORO RESIDUAL

    I. UBICACIÓN
    Localidad/Anexo Fecha / /2022
    Distrito Provincia Departamento
    Establecimiento de Salud

    II. SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO


    a) Administrador del sistema de abastecimiento de agua
    Municipalidad JASS
    (a nota r el nombre) (a nota r el nombre)
    b) Tipo de Sistema de Abastecimiento de agua :
    1. Tipos de sistemas: 1)Gravedad simple, 2) Gravedad con tratamiento, 3) Bombeo sin tratamiento, 4) Bombeo con tratamiento
    III. MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL EN EL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO
    3.1 Planta de Tratamiento de agua potable/Reservorio

    Coordenadas UTM Fecha de Hora de Cloro Residual (ppm)


    N° Punto de toma de la muestra
    Norte Este muestreo Muestreo <0.5 ppm > = 0.5 ppm
    1 Sa l i da de PTAP
    2 Res ervori o - 1
    3 Res ervori o - 2
    4 Res ervori o - 3
    5

    3.2 Red de distribución


    Ubicación del Cloro Residual (ppm)
    Punto de toma de la Fecha de Hora de
    N° punto de Dirección Firma del usuario
    muestra muestreo Muestreo <0.5 ppm > = 0.5 ppm
    muestreo
    1 Red gri fo/vi v.(1era vi v)

    2 Red gri fo/vi v.(vi v. i ntermedi a )

    3 Red gri fo/vi v.(úl ti ma vi v)

    1. Tipos de sistemas: 1)Gra veda d s i mpl e, 2) Gra veda d con tra ta mi ento, 3) Bombeo s i n tra ta mi ento, 4) Bombeo con tra ta mi ento
    2. Ubicación de puntos de muestreo: 1) Pl a nta de tra ta mi ento. 2) Res ervori o, 3)Pozo, 4)Red
    3. Punto de toma: 1) Sa l i da de l a pl a nta (STP), 2)Res ervori o, 3) Pozo, 4) gri fo/vi vi enda , 5) Pi l eta públ i ca
    4. Coordenadas UTM: Opci ona l

    IV. OBSERVACIONES

    1.-

    2.-

    3.-

    Jefe del Establecimiento de Salud


    (firma)

    Tecnico en Salud Ambiental del EESS.


    (firma)

    Responsable del Área Técnica Municipal


    (firma)

    Nota: En caso la IPRESS o el AGT no puedan realizar el monitoreo de cloro residual, el Fiscal de la OC o el Promotor de Salud del Centro Poblado
    deberá acompañar y firmar el presente documento, dando fe de la veracidad de la información.

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