Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Año 69, pp 232-238

La osteotomía de Akin aplicada a la cirugía de realineación

del antepié. Indicaciones
GABRIEL O. FERRERO, SANTANDER MELÉNDEZ POLO, GREGORIO M. FIKS y ZELMAN SIMONOVICH

Centro Centenario, Buenos Aires

RESUMEN Aplicamos el puntaje AOFAS para antepié (escala MTF e

Introducción: El propósito de este trabajo es delinear las IF del hallux), además de una tabla de evaluación subje-
indicaciones de la osteotomía de la falange proximal del tiva que contempla aspectos cosméticos, alivio del dolor
hallux como gesto quirúrgico adicional casi obligado que y otros parámetros.
completa la realineación del antepié sintomático, justifi- En la mayoría de los pacientes el hallux quedó bien ali-
cando su utilización cuando la deformidad por tratar es de neado, salvo en dos casos (hipocorrección) atribuibles a
larga evolución. deficiencia técnica. Se debió retirar el implante por gene-
Materiales y métodos: De 112 protocolos operatorios rar molestias en 5 pacientes y uno desarrolló un cuadro de
revisados entre agosto de 2000 y marzo de 2003 se lleva- Sudeck.
ron a cabo 62 procedimientos de Akin en 53 pacientes Conclusiones: La corrección de la deformidad angular y
(bilateral en 9 de ellos). rotatoria de la falange proximal del hallux presente en las
Teniendo en cuenta la morfología de los cortes, en 40 pacien- deformidades complejas del antepié y el acortamiento de
tes se practicó sólo varización y en 17, además, se debió des- ésta cuando existe sobrecarga MTF mecánica o geométri-
rotar. En 4, varización, desrotación y acortamiento, y en un pa- ca, se traducen en una realineación esquelética axial más
ciente que fue sometido a reintervención, sólo acortamiento. adecuada que un simple retensado capsular al relocalizar
El medio de fijación más utilizado (que consideramos el el aparato sesamoideo.
más adecuado) es el tornillo microcanulado y fue implan- Destacamos el papel patogénico de los músculos extrín-
tado en 25 pacientes. Las grapas de memoria se utilizaron secos del pie e introducimos el concepto de realineación
en 19 pacientes y las comunes, en 13. Por distintos moti- funcional de los tendones extrínsecos.
vos, en un pequeño porcentaje de casos se colocaron otros Es un procedimiento de simplicidad técnica, acepta dis-
dispositivos menos recomendables (suturas, clavijas). tintos elementos de fijación y se consolida sin dificultad.
Resultados: Se evaluó en forma global la realineación Descarga la articulación MTF cuando se reduce el com-
del antepié tratado mediante osteotomías y sus resultados ponente angular de la deformidad y no requiere abordajes
se publicaron oportunamente. No se incluyeron los casos adicionales.
con menos de 6 meses de operados. La carga precoz no retarda la consolidación y permite la
Se mensuró la corrección por examen clínico-ortopédico deambulación en la segunda o tercera semana del poso-
del pie y comparando elementos radiológicos (medición
peratorio.
de los ángulos IMTT, MTF, reposición del aparato sesa-
moideo y restablecimiento del paralelismo de las carillas
PALABRAS CLAVE: Osteotomía. Antepié. Realineación.
proximal y distal de la falange).
AKIN O S T E O TO M Y F O R F O R E F O O T R E A L I G N M E N T.
I N D I C AT I O N S
Recibido el 19-8-2003. Aceptado luego de la evaluación el 30-3-2004.
Correspondencia: ABSTRACT
Dr. GABRIELO. FERRERO Background: The purpose of this paper is to underscore
Leopoldo Marechal 876
C1405BMB - Buenos Aires the indications of the hallux proximal phalanx osteotomy
Tel./Fax: 4958-1497 considering it as an almost mandatory additional surgical
E-mail: [email protected] step that completes the symptomatic forefoot realign-
Año 69 • Número 3 • Septiembre 2004 La osteotomía de Akin aplicada a la cirugía de realineación del antepié 233

ment; justifying its use when the deformity presents a Sin embargo, no siempre esta recidiva puede explicarse
long term evolution. por un simple defecto técnico. Es en estos casos en que la
Methods: We reviewed 112 surgery reports from different interpretación correcta de la génesis de la deformidad y
procedures performed between August 2000 and March los factores mecánicos que a través del tiempo han con-
2003, and found 62 Akin osteotomies in 53 patients (9 ducido a ella cuentan para revisar los criterios terapéuti-
bilateral). When considering the shape of the cuts, 40 cos aceptados.
patients received only a varus osteotomy; 17 required Es indudable que en deformidades groseras de larga
additional derotation; 4 patients, varus osteotomy, derota- data, con retracción de estructuras capsulares, tracción
tion and shortening, and 1 patient, who was reoperated, tendinosa en deseje y colapso y rotación ósea, el retensa-
only shortening. The most frequently used fixation do capsular simple debe resultar insuficiente para proveer
method (for us the most suitable) is the cannulated screw, una corrección duradera.
used in 25 patients. Memory staples were used in 19 pa- Hemos visto que en antepiés también muy deformados,
tients, and regular ones in 13. For different reasons, a small pero que afectan a pacientes de menos edad, como es co-
percentage of cases received other, less recommendable, mún hallar en los tipos juveniles, es frecuente que la fa-
fixation means (sutures, pins). lange proximal del hallux no esté rotada ni el valgo in-
Results: We generally evaluated the realignment of the trínseco sea importante, por lo que es lícito suponer que
forefoot treated with osteotomies; results were published. los elementos de deformidad requieren el factor tiempo
We did not include cases with less than 6 months evolu- para provocar tales cambios en el esqueleto axial.
tion. We measured the correction angle by orthopedic En tal sentido, estos individuos jóvenes son los que
clinical evaluation, comparing radiological elements (IM más se benefician cuando son sometidos a una osteoto-
and MP angles, sesamoid complex repositioning, and mía basal del primer metatarsiano (que, como es sabido,
reestablished parallelism of the proximal and distal pha- corrige bien cuando existe deformidad angular severa)
lanx facets). We also applied the AOFAS forefoot score completada con algún procedimiento de realineación de
(MP and IP scale for the hallux), and a subjective evalua- las partes blandas a nivel MTF, obteniéndose un resulta-
tion chart that considers cosmetics, pain relief and other do funcional y estético aceptable.
parameters. The hallux had acceptable alignment in most Por el contrario, actuar sobre la deformidad angular y
cases, except for 2 cases that were undercorrected due to rotacional de la falange proximal en cuadros de larga da-
a technical deficiency. Implants had to be removed in 5 ta provee, a priori, la reconstitución del esqueleto axial
patients because of discomfort. One patient developed a del radio y presupone una corrección más duradera.
Sudeck syndrome. Practicamos la osteotomía de la falange proximal del
Conclusions: Correction of the angle and rotation defor- hallux como gesto complementario de la realineación del
mities of the hallux proximal phalanx in complex fore- primer radio. Analizamos en la presente los factores etio-
foot deformities, and its shortening in the presence of lógicos, los detalles técnicos y los resultados hasta la fe-
mechanical or geometrical overload, results in a more cha; además, puntualizamos algunos problemas que,
appropriate axial skeletal realignment than a simple cap- creemos, obedecen a cuestiones técnicas (ya sea falla hu-
sule retensioning, when the sesamoid complex is reposi- mana o mala calidad del implante).
tioned. We highlight the pathogenic role of extrinsic foot
muscles, and introduce the idea of extrinsic tendons func-
tional realignment. It is a technically simple procedure Materiales y métodos
that allows for different fixation means and heals easily.
It unloads the MP joint when the angle component of the Desde agosto de 2000 hasta marzo de 2003, en el Departamen-
deformity is reduced, and does not require additional to de Miembros Inferiores del Centro de Ortopedia y Traumato-
logía Centenario, revisados 112 protocolos quirúrgicos de cirugía
approaches. Early weightbearing does not delay healing
de realineación del antepié (que no incluyen procedimientos sim-
and patients start to walk on the second or third week ples sobre deformidades digitales aisladas), hemos llevado a ca-
post-op. bo 62 osteotomías de Akin en 53 pacientes (en 9 de ellos, bilate-
rales en el mismo acto operatorio o diferida cuando se intervino
KEY WORDS: Osteotomy. Forefoot. Realignment. el segundo pie). De los 112 casos incluidos en esta serie, en 86 se
practicaron osteotomías metatarsianas. En los restantes 26, proce-
dimientos convencionales que no se analizan aquí.
Operamos sólo el primer radio (osteotomía scarf más Akin o
La recidiva de la deformidad en valgo del hallux des- scarf más capsuloplastia MTF) en 70 pies.
pués de practicada la cirugía de realineación del antepié Sobre M1 se efectuaron además 4 osteotomías de base (con
depende de factores conocidos, identificados en ocasio- trazo crescéntico) en 2 pacientes y en uno practicamos una
nes como resultado de un proceder defectuoso o incom- osteotomía en chevron distal, todos con excelente resultado.
pleto, y en otras, por las limitaciones propias de la técni- La realineación del radio a nivel MTF se completó con la sín-
ca aplicada.2 tesis capsular sin forzar hipercorrección (Fig. 1Ay B).
234 Ferrero y cols. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

retropié en posición de talo de 100º. Con este calzado la deam-

bulación es cómoda y se lo puede utilizar 3 o 4 semanas sin ma-
yores inconvenientes.

Técnica de la osteotomía. Morfología de los trazos

(Fig. 2)

Coincidimos con Barouk y otros autores3,6,7,14 en los criterios

mecánicos que justifican la elección del corte.

1. Trazos sin acortamiento

a. osteotomía varizante
b. osteotomía desrotadora
c. osteotomía varizante y desrotadora

Descripción
• Se tallan en la metáfisis proximal de F1M1, por lo que con
A B la resección de una pequeña cuña se obtiene una corrección
proporcionalmente importante.
Figura 1. A. Aspecto preoperatorio del primer radio. B. Luego • Preservan la charnela cortical lateral, lo que aporta estabi-
de practicada osteotomía basal M1 y plástica capsular MTF. lidad intrínseca.
• El objetivo de la osteotomía varizante, a través de la reali-
Técnica quirúrgica neación de la falange, es la realineación funcional de los
tendones extrínsecos.
Con el paciente en decúbito dorsal y en un campo exangüe se
accede a la cara medial de F1M1 utilizando la parte distal del Se describen distintos métodos para proveer la desrotación,
abordaje a M1. Se debe desperiostizar con cuidado hacia plan- algunos de los cuales resultan técnicamente engorrosos,20 pero
tar y dorsal, poniendo especial atención para no dañar el tendón nosotros la obtenemos básicamente de dos maneras:
del flexor largo del hallux.
Las inserciones capsuloperiósticas de la base de la falange I. Cuando deben corregirse pocos grados de rotación (prona-
deben respetarse, ya que aportan vascularización y conservarlas ción), aplicamos simplemente la desrotación directa sobre
no reduce el campo operatorio. el trazo de varización (cuña medial sustractiva), ya que el
Se talla el corte desde la cara medial según se describe más pequeño escalón que resulta no interfiere en la consolida-
adelante. Se practica la fijación. Se comprueba la posición final, ción y se remodela satisfactoriamente.
poniendo especial énfasis en la rotación. Se realiza la síntesis
capsular sin tensión, resecando el excedente capsular de ser ne - II. Completamos el trazo (eliminamos la charnela cortical)
cesario. cuando debe desrotarse más. Ello significa la pérdida de la
Cabe recordar que la osteotomía falángica debe realizarse a estabilidad intrínseca, quedando todo el soporte a cargo
continuación de la de M1 y antes de realinear los radios centra - del elemento de osteosíntesis.
les si ello estuviera indicado. 4
Se libera el mango hemostático, se comprueba la perfusión
distal, se completa la hemostasia y se procede a la síntesis cutá-
nea.
De rutina infiltramos el abordaje con un anestésico de acción
intermedia (bupivacaína), lo que ha resultado sumamente eficaz
para atenuar las molestias del posoperatorio inmediato, y de-
mandando por lo tanto, un esquema analgésico menos agresivo.
Se confecciona un vendaje ad hoc, ocasionalmente una valva
posterior y se realiza el control radiológico en el quirófano.

Cuidados posoperatorios

Se desaconseja la carga en forma inmediata, pero los ejerci-

cios activos y pasivos se inician ya a las 24 horas.
Se estimula al paciente para que él mismo y con determinada
periodicidad movilice los radios operados a nivel MTF. A B
A los 10-15 días inicia la deambulación utilizando un calza-
do confeccionado para tal fin, que consta básicamente de una
capellada abierta adaptable a un antepié edematizado, una sue- Figura 2. Técnica de la osteotomía. A. Trazo sin acortamiento.
la rígida al nivel del enfranque, un gran tacón de descarga y el B. Trazo con acortamiento. Tomado de Barouk. 3-7
Año 69 • Número 3 • Septiembre 2004 La osteotomía de Akin aplicada a la cirugía de realineación del antepié 235

2. Trazos con acortamiento Casi cualquier elemento de osteosíntesis es útil para contener
los trazos intrínsecamente estables. Desde una sutura simple o
Descripción
alámbrica, pueden en situaciones de carencia de otro medio me-
• Requieren una osteosíntesis estable. Pueden adicionarse
jor, utilizarse sin mayor perjuicio.
además varización y desrotación.
Creemos que es mejor contar con el elemento adecuado. Sin
• Conviene hacer el corte algo más distalmente.
duda, el tornillo canulado nos ha resultado el elemento óptimo
• Cuando deben corregir las tres deformidades, se reseca en
para fijar cualquiera de los trazos descritos. Es de colocación
primer término el cilindro para acortar, luego se desrota y,
sencilla siempre y cuando se cuente con el instrumental de im-
una vez calculada esta desrotación, se talla la cuña de vari-
plante completo.
zación.
Brinda una fijación muy estable aun cuando se deba proveer
acortamiento y se obtiene una compresión moderada en el foco.
Utilizamos siempre una microsierra oscilante: es el elemento
Pueden utilizarse grapas, que básicamente son de dos tipos:
más adecuado y preciso para tallar los cortes. No tenemos ex-
periencia ni creemos conveniente ensayar otros métodos (esco-
• Las que no proveen compresión interfragmentaria son ade-
plo, cizalla, etc.).
cuadas cuando se conserva la charnela cortical lateral. Es
preferible el diseño con brazos oblicuos, ya que la cara me-
En la presente serie, los trazos practicados fueron:
dial de la falange donde se inserta la grapa es oblicua y de-
• varización: 40
be evitarse la inserción intraarticular, más probable cuando
• varización/acortamiento/desrotación: 4
se utiliza un diseño de brazos de ángulo recto.
• acortamiento solo: 1 (corresponde a un caso reoperado)
• Creemos oportuno hacer algunas consideraciones sobre
• varización/desrotación: 17
la “Memory staple”, muy utilizada por los cirujanos fran-
ceses.8
Medios de fijación 23 (Fig. 3A, B, C y D) - está fabricada con una aleación de níquel-titanio
- a temperatura ambiente sus ramas son convergentes y se
tensan y divergen cuando se las enfría (freezer)
- debe implantarse en estas condiciones (enfriada) y al re-
tirar el mango hemostático el aumento de la temperatura
en el foco la regresa a su posición original convergente,
lo que provee la compresión interfragmentaria que justi-
fica su diseño
- la hemos utilizado poco y sólo en las primeras épocas
(coincidiendo con nuestra curva de aprendizaje) y debi-
mos prescindir luego de ella a causa de su elevado costo
- quizás esto explique por qué no nos ha resultado senci-
llo su manejo.

En la presente serie utilizamos como elemento de fijación:

• sutura común: 1
• sutura alámbrica: 1
• clavija (una): 2
A B
• grapa común (sin memoria, sin discernir entre las de
brazos rectos u oblicuos): 13
• grapa de memoria: 19
• tornillo de Barouk: 24
• otros tornillos microcanulados: 1
• otros: 1 (un tornillo de Barouk más una clavija, en el caso
de reoperación)

Resultados

Los resultados del tratamiento del antepié desalineado

con la aplicación de osteotomías de los metatarsianos ya
han sido analizados y discutidos en comunicaciones ante-
riores.10,17
C D Por ello, nos manejamos con los datos actualizados a la
fecha.
Figura 3. Distintos medios de fijación. A. Clavija. Aplicamos idénticos parámetros de evaluación13 (Tabla
19
1 y Tabla 2).
B. Alambre. C. Grapa de memoria. D. Tornillo microcanulado.
236 Ferrero y cols. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Establecer la restitución de la potencia plantoflexora a En 2 pacientes hubo consolidación viciosa (angulación

nivel MTF no resulta sencillo, ya que por tratarse de una dorsal), sufriendo además uno de ellos un cuadro de Sü-
deformidad inveterada y casi siempre bilateral que cursa deck (excesiva manipulación operatoria por uso de un
con déficit funcional de mayor o menor grado, debemos implante de mala calidad).
conformarnos con un cálculo aproximado midiendo la En algunos casos (de los más antiguos), comprobamos
capacidad de despegue. hipocorrección (ya sea angular o de la rotación) que atri-
Creemos oportuno señalar algunos problemas ocurri- buimos a nuestra escasa experiencia.
dos puntualmente con la técnica: reoperamos a una pa- No hemos registrado falta de consolidación.
ciente, para proveer el acortamiento que se omitió en el
procedimiento primario. Se debieron retirar tres grapas
que generaban molestias locales y dos clavijas cuando és- Discusión
te fue el elemento de fijación utilizado. También debimos
eliminar tornillos mal tolerados. Siguiendo los lineamientos fijados en su momento,
nuestro objetivo es conservar las estructuras y corregir la
Tabla 1. Evaluación subjetiva utilizada en la presente deformidad sin sacrificar articulaciones. 10,17
serie La osteotomía de la falange proximal del hallux repre-
senta un gesto casi obligado para completar la realinea-
1. Alivio del dolor ción del primer radio 18,22 (Fig. 4A, B, C y D).
a. Satisfacción total
b. Mejor
Cuando en 1925 Akin publicó su trabajo,1 concibió el
c. Igual procedimiento como un recurso aislado para el tratamien-
d. Peor to del hallux valgus (combinado con la resección de la
eminencia medial de la epífisis de M1 y de la eminencia
2. Cosmética condilar medial de F1M1), por lo que su utilización no
a. Satisfacción total
prosperó. Esta descripción original no contemplaba la te-
b. Mejor
c. Igual notomía de las estructuras laterales ni el retensado capsu-
d. Peor lar.9
En la década de los ochenta, Gudas,12 al describir las
3. Movilidad osteotomías modernas destinadas a realinear el antepié,
a. Sin rigidez redescubre su utilidad como procedimiento asociado.
b. Con rigidez
Más tarde, Weil y en especial Barouk,5,24 con la difu-
4. Tiempo de convalecencia sión de sus pautas terapéuticas, establecen con claridad
a. 6 semanas – 3 meses sus indicaciones y los detalles técnicos, y estudian los
b. 3 meses – 6 meses medios de fijación más adecuados.
c. 6 meses – 12 meses La deformidad en valgo primitivo de la falange proxi-
5. Calzado
mal11 (valgo intrínseco, hallux valgo interfalángico) cons-
a. Calzado de moda tituye una situación particular, menos frecuente en la
b. Calzado confortable práctica, que se torna sintomática cuando genera compre-
c. Igual preoperatorio sión contra el segundo dedo o lesiones por fricción sobre
d. Grandes restricciones el cóndilo medial de la falange proximal.
En esta situación, proceder sobre el cuello o la diáfisis
6. Grado de satisfacción
a. Completa de ésta como gesto único, trazando un corte sobre la cor-
b. Satisfecho con reservas tical medial de tipo cuña de sustracción simple, resuelve
c. Insatisfecho el problema.
Salvo en casos puntuales de personas añosas con bue-
na congruencia articular MTF y mínima deformidad an-
Tabla 2. (Vista parcial a modo de ejemplo)
Nº NyA Pie 1 Pie 2 IMTT Pre IMTT Pos MTFPre MTFPos

1 FMG X - 20 19 25 18

2 SC X - 14 12 26 14

3 SC - X 13 10 24 16

4 LRA X - 18 10 40 20

5 BMC X - 14 10 32 12
Año 69 • Número 3 • Septiembre 2004 La osteotomía de Akin aplicada a la cirugía de realineación del antepié 237

A B C D

Figura 4. A, B, C y D. Realineación de antepié. La osteotomía de la falange proximal completa la realineación del primer radio
y se realiza previamente a las osteotomías de los radios menores.

gular (MTF e IF) con hiperapoyo sintomático sobre el se- gado, como expresión del infructuoso trabajo muscular
gundo dedo, es poco probable que el método tenga algu- para obtener una propulsión suficiente.
na otra indicación en forma aislada. De ello deducimos que una simple capsuloplastia per
Es de rigor que exista valguismo intrínseco en la falan- se es poco probable que permita una corrección duradera
ge proximal en el estudio radiológico de un antepié porta- una vez reiniciada la deambulación.
dor de deformidad en valgo del hallux. Ello no puede ex- El aumento del ángulo epifisiodiafisario distal (PASA)
plicarse como una condición meramente constitucional. del primer metatarsiano en sentido peroneal debe ser a su
Cuando un sector esquelético funciona en deseje, las vez tenido en cuenta cuando se practica la osteotomía de
cargas y fuerzas de tracción a los que se halla expuesto en M1 por el efecto bayoneta que genera si no se lo corrige.
forma permanente condicionan las deformidades que con En esta situación, la deformidad en valgo del hallux reci-
el tiempo se van instaurando. diva precozmente.
De la misma manera que el esqueleto en el seno angu- Como ya se señaló, con el corte scarf es factible obte-
lar de un genu valgo o una curva escoliótica (por citar al- ner efectos correctivos adicionales, además de la simple
gunos ejemplos) sufre compactación y artropatía degene- traslación. Si a la traslación se agrega la basculación ha-
rativa mecánica, la tracción ejercida por los sistemas cia tibial del fragmento distal, puede reorientarse la epífi-
musculotendinosos que mueven el dedo, sobre una arti- sis, con lo que la corrección tiende a ser más estable.4
culación que va aumentando su deseje (mecanismo que La fórmula metatarsiana no debe omitirse al planificar la
distiende las estructuras capsulares del otro lado) se corrección.15 Si la parábola distal es del tipo index plus (an-
transforma en un factor de deformación angular progresi- tepié egipcio), la sobrecarga axial de la articulación MTF
va. La primera falange a nivel del seno de la deformidad del hallux origina una artropatía degenerativa bien conoci-
se colapsa en forma gradual, por lo que su valguismo es da, y si ésta aún no es manifiesta, se desarrolla con rapidez
el resultado de un proceso de evolución prolongado. al corregir la angulación (efecto de alargamiento relativo).
La pronación, hallazgo también habitual en antepiés Con el corte scarf de acortamiento se obtiene la mejo-
deformados de larga data, puede explicarse en términos ría en la hiperpresión apuntada. Sin embargo, en ocasio-
equivalentes. nes resulta insuficiente, por lo que la osteotomía falángi-
La insuficiencia mecánica del primer radio, resultante ca de resección o acortamiento (adicionada si fuera nece-
de la deformación angular de la articulación MTF y la sario a varización o desrotación) no debe omitirse para
caída de la bóveda ósea, sumada a la luxación lateral del obtener la descarga necesaria.
complejo sesamoideo, obliga al hallux a aplicarse con
mayor fuerza en la fase de propulsión.
La tracción sostenida por el flexor largo y por las ex- Conclusiones
pansiones mediales del aparato sesamoideo va rotando en
pronación paulatinamente a la falange.16 La osteotomía de Akin constituye un gesto casi obliga-
La falta de paralelismo de ambas carillas articulares do cuando debe realinearse el primer radio en un antepié
MTF e IF de la falange proximal y su intrarrotación son sintomático, sobre todo cuando la deformidad es de larga
entonces el resultado de un proceso deformante prolon- evolución.
238 Ferrero y cols. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Los trazos serán diseñados de acuerdo con el compo- si cualquier elemento de osteosíntesis puede ser útil para
nente de deformidad que prioritariamente deba corregir- fijarla.
se: varización, desrotación o ambas. No creemos que pueda reducir en forma importante la
Debe adicionarse la resección necesaria si existe sobre- movilidad de las articulaciones MTF e IF.
carga axial de la MTF, como ha sido analizado, y si con Es probable que provea correcciones más duraderas
el corte scarf no se proveyó el acortamiento necesario. que el simple retensado capsular al agregar a la recoloca-
No es de difícil ejecución si se cuenta con el instrumen- ción del aparato sesamoideo el restablecimiento del para-
tal adecuado. No ofrece problemas de consolidación y ca- lelismo entre las carillas de la falange.

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