Osteotomía tibial valguizante de apertura

Osteotomía tibial valguizante de apertura

Dr. Adolfo Leon De Los Rios G.*, Dr. Adolfo Leon Saavedra Abadia.**, Dr. Julio Palacios***
*Medico Ortopedista y Traumatólogo. Profesor Adscrito, Departamento de Ortopedia y Traumatología. Universidad del Valle.
Centro Médico Imbanaco.
**Medico Ortopedista y Traumatólogo. Clínica de Fracturas Ltda. (Palmira).
***Medico Ortopedista y Traumatólogo. Centro Médico Imbanaco.
Cra. 38ª Nº. 5A – 100.
[email protected] --- [email protected]
Cali – Valle.

Resumen.
El presente trabajo se realizó en la Clínica de la Rodilla de la Unidad de Cirugía Artroscópica del Instituto de Enfermedades Osteoarticu-
lares del Centro Medico Imbanaco, Hospital Universitario del Valle (Cali-Colombia) y la Clínica de Fracturas Ltda. (Palmira-Valle).
Es un estudio descriptivo en el que se muestra que la técnica de osteotomía de apertura presenta muy buenos resultados sin desmeritar
la importancia y el progreso que tienen los reemplazos articulares totales y unicompartimentales de rodilla.
Se trataron 10 pacientes; entre noviembre de 1998 y Diciembre de 2002 los cuales presentaron: 3 deformidades post-traumáticas sin
cambios artrósicos, 1 pseudo artrosis por corrección fallida, 1 inestabilidad compleja de rodilla con varo óseo, 6 lesión degenerativa
del menisco medial con cambios condrales mediales. A éstos pacientes se les realizó una osteotomía tibial valguizante de apertura y
osteosíntesis con la placa de Puddu y en T.
Se realizó seguimiento de 12 a 54 meses evaluándolos mediante la escala del Comité Internacional de Documentación Sobre la Rodilla
(IKDC), del For Special Surgery y The Knee Society Score.
Palabras Claves: Osteotomía, Apertura, Tibia, Artrosis.
Abstract.
This study is based on work carried out at The knee clinic at the arthroscopic surgery unit of the Institute of osteo-articular diseases,
Imbanaco Medical Centre, The University Hospital of the Valle (Cali-Colombia) and The Fractures Clinic Ltd. (Palmira-Valle). This
is a descriptive study, which demonstrates very positive outcomes for aperture osteotomy, without detracting from the importance
of, and the progress made in uni-compartmental and total joint articular replacements of the knee. 10 patients were treated with
a hight tibial open osteotomy between November 1988 and December 2002: 3 had post-traumatic deformities, without arthrosic
alterations; 1 had pseudo-arthrosis caused by a failed corrective procedure; 1 had complex instability of the knee with osseus varus; 6
had a degeneratrive lesion of the medial meniscus with medial condral alterations. Follow-up was from 12 to 54 months. Treatment
involved a tibial valgus aperture osteotomy and osteo-synthesis. Evaluation was carried out using the International Knee Documen-
tation Committee (IKDC) scale, the For Special Surgery and The Knee Society Score.
Key Words: Osteotomy, Aperture, Tibia, Arthrosis

Introducción
El progreso en las técnicas quirúrgicas de reemplazos sacrifica la superficie de contacto de la osteotomía, su ventaja
articulares totales o uni compartimentales en los últimos con respecto a la osteotomía de Coventry es la posibilidad
diez años a nivel mundial y sus buenos resultados han de lograr una mayor corrección, sin sacrificar un volumen
conducido a que la indicación y realización de osteotomías grande de masa ósea. Se han utilizado también la osteo-
hayan disminuido considerablemente1-5. tomía de Apertura por Debeyre de 19513 y la de Hernigou
en 19874,8.
Para el manejo de la artrosis del compartimiento medial
de la rodilla, se han ideado a través de la historia múltiples El propósito de este estudio descriptivo de serie de casos,
técnicas. Entre las más conocidas y manejadas por los ci- es mostrar las indicaciones y nuestros resultados, realizadas
rujanos ortopedistas se encuentra la osteotomía de cierre en pacientes con deformidades post-traumáticas, inestabili-
popularizada por Coventry en 19656,7. dad compleja y artrosis medial; cuantificando la deformidad,
a través de un planeamiento de la corrección mediante una
Otra técnica utilizada frecuentemente es la osteotomía osteotomía de apertura con fijación por placa de Puddu
cupuliforme, ésta permite hacer un efecto Maquet3, pero y/o placa en T con las cuales se consigue una osteosíntesis

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estable con injertos óseos y con estos resultados demos- truir el slope tibial al anatómico y/o disminuirlo a propósito
trar que la osteotomía tibial valguizante de apertura debe en caso de inestabilidad anterior.
seguir vigente5,9.
Se debe tener cuidado en pacientes con inestabilidad
Materiales y Métodos lateral, porque la radiografía con apoyo puede inducirnos a
Para el análisis del uso de la osteotomía de apertura se una sobre corrección; se debe restar la diferencia del ángulo
realizó un estudio de relatos de casos de pacientes operados en varo con apoyo y sin apoyo para encontrar la deformidad
entre Noviembre de 1998 y Diciembre de 2002 verdadera.

Población de estudio: Procedimientos realizados:

Fueron tratados 10 pacientes (5 hombres y 5 mujeres) • Artroscopia en todos los pacientes durante el acto qui-
con edad oscilante entre 21 años el más joven y 60 años el rúrgico.
mayor. Con un promedio de edad de 47 años. • Corrección de lesiones meniscales y raspado articular de
lesiones condrales, en pacientes que lo requerían.
Indicaciones: • Valoración del compartimiento medial y lateral para
• Deformidad angular post traumática (2 pacientes). descartar grados de artrosis que no indicasen la osteo-
• Pseudo artrosis por corrección fallida y varo (1 paciente). tomía.
• Inestabilidad compleja de rodilla (1 paciente). • Corrección de la inestabilidad posterolateral en el mismo
• Artrosis Medial (6 pacientes). acto quirúrgico en un paciente.

Método utilizado:
• Osteotomía de apertura valguizante con fijación me- Tecnica quirúrgica
diante placa de Puddu (7 pacientes). Osteotomía tibial valguizante de apertura con
• Placa en T (3 pacientes) placa de Puddu.
• Seguimiento realizado durante 12 y 54 meses, efectuando
control cada mes los seis primeros meses y revaloración El objetivo principal de esta técnica es el de obtener des-
cada año. pués de la cirugía un nuevo eje mecánico con 5 º de valgus.
Para realizar esta técnica debemos tener en cuenta:
Planeacion pre-quirúrgica: • Escoger la osteotomía que corrija la deformidad.
• Radiografía AP de rodilla con apoyo y lateral a 35º. • Que la osteotomía nos reestablezca la línea articular
• Radiografía AP de rodilla con apoyo monopodálico. paralela al piso.
• En lo posible que no se altere la anatomía proximal de
la tibia.
• Evitar la translación de la Metafisis.
• Que el material de osteosíntesis y la incisión realizada no
dificulten en un futuro en reemplazo total de rodilla.
• Ventajas de la osteotomía de Apertura:
• Se realiza en el sitio de la deformidad.
• Conserva la Metafisis Ósea.
• Es muy útil en corrección pequeña.

En nuestra clínica de Palmira no contamos con radiogra- Desventaja:

fías panorámicas para medir el eje mecánico y creemos Necesidad de injerto óseo en correcciones mayores 7
que el eje anatómico es una buena referencia.
mm. de apertura.
En la corrección quirúrgica tratamos de reconstruir los
ejes anatómicos, devolviendo la tibia a 3º de varo y/o sobre Las nuevas placas de Puddu son trapezoides para no
corregirlo para tener un eje anatómico de 6º de valgo en modificar el Slope posterior, ya que la tibia en este lugar es
promedio; igualmente debemos prestar atención al recons- triangular y con corte en cuña igual en la región posterior

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que anterior; si se coloca una placa rectangular se aumentaría

el slope total.

Para corregir la deformidad en dos planos; la placa en

su parte media tiene 2mm menos y la parte anterior 4mm
menos.

Si el slope tibial aumenta, la tibia proximal tiende a

subluxarse en la parte anterior, lo cual es perjudicial y dete-
riora a largo plazo, agravando una inestabilidad por lesión
del LCA y dificultando la colocación de un reemplazo total
de rodilla10.

La osteotomía de apertura hace mas distal la inserción

de la rotula por lo cual esta contraindicada en pacientes con Figura 2. Paso de un clavo de Steimann 2.0 paralelo a
rotula baja o con lesión condral importante. la superficie articular de 1 a 2cm y otro plano con guía
a 15º que no llegue a la cortical opuesta.

En la fijación se hará énfasis en el material diseñado por

Giancarlo Puddu, sin descartar el uso de placas en L, T o
palo de golf.

El objetivo de la técnica de Puddu es obtener una sobre

corrección de 9º a 10º de valgus en el eje mecánico, lo cual ha
presentado excelentes resultados en pacientes entre la sexta y
séptima década de vida. En pacientes jóvenes se recomienda
una corrección de 5º de valgus en su eje mecánico.

Figura 3-4. Realización de la osteotomía preservando

la cortical opuesta, con el osteotomo sobre el clavo guia
a 15 grados.

Figura 1. Este gráfico mues-

tra en el lado izquierdo el eje
mecánico.
En la rodilla vara que se
muestra al lado derecho se
observa que el eje mecánico
se desplaza hacia un plano
lateral del platillo tibial (62% Figura 5-6. Con un espaciador se abre hasta la correc-
cerca de los dos tercios de la ción que se necesita. (de 5 a 10º en su eje anatómico)Se
superficie articular. observa placa con espaciador.

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Planeación quirúrgica:
La radiografía sin apoyo nos puede llevar a una baja
apreciación de la deformidad en caso de defectos óseos y
de laxitud ligamentar.

En la radiografía con apoyo en las dos piernas el paciente

con dolor apoya menos la pierna afectada y nos lleva a una
baja corrección.

Por lo cual se sugiere una radiografía con apoyo mono-

podálico en las dos piernas, medir el ángulo tangente a los
condilos femorales y al platillo tibial, la diferencia de estos
ángulos es la que se le debe restar a la corrección.
Figura 7-8. Colocación final de la placa e injerto óseo ara
no alterar el slope posterior, la placa e injerto debe ser
trapezoidal, ( 10 mm posterior, 6 mm anterior). Aunque en pacientes con laxitud ligamentaria, nos puede
llevar a sobrevalorar la deformidad y conducirnos a una
sobre corrección que es peor que una baja corrección.

Examen Físico:
Observar la marcha para ver si el paciente trata de
compensar su varo con marcha en rotación externa y si
disminuye en el momento de aducción (Porcentaje de des-
plazamiento lateral del eje mecánico desde el centro de la
rodilla con respecto a la marcha)11.

Los pacientes con alto momento de aduccion son los

de peor pronóstico9,11.

Procedimiento:
a. El paciente se coloca en decúbito supino, se realiza
artroscopia previa, usando torniquete a 300 mm Hg.
Figura 9. Paciente de 57 años con osteotomía de
apertura rodilla izquierda y osteotomía de cierre rodilla b. Se realiza una incisión mediana de 6 a 8 cm. en tibia proxi-
derecha. mal sobre el borde medial de la tuberosidad anterior.
c. Se efectúa la disección de la pata de ganso superostática-
mente con exploración de la cortical medial, protegiendo
los vasos posteriores en la esquina postero medial de la
tibia y separando el tendón patelar.
Al realizar la osteotomía se pasa un clavo de Steimann
paralelo a la superficie articular a 1 cm. distal a ésta y
se verifica con radiografía o fluoroscopia; acto seguido
se coloca una guía a 15º con el paso del segundo clavo
de Steimann que es la orientación de la osteotomía y
se realiza basándose en la experiencia del cirujano con
osteotomía o sierra oscilante preservando la cortical
externa.
d. Se abre la osteotomía usando una guía y midiendo di-
Figura 10. Radiografía lateral a 35º. Osteotomía de aper-
tura, fijación con placa en T, paciente de 51 años. rectamente la corrección sobre el eje mecánico.

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e. Se coloca una placa que tiene un escalón que viene desde porcentajes del 100% para la escala subjetiva y se agruparon
75 mm hasta 175mm y se corrige para obtener 5º a 10º en el grado A para el examen de rodilla; valorados por el
de valgus del eje mecánico. For Special Surgery y el The Knee Society Score obtuvieron
f. Se fija mediante dos tornillos esponjosa de 6,5mm en resultados excelentes.
los huecos proximales y dos tornillos corticales de 4,5
mm en los huecos distales. Paciente con pseudoartrosis obtuvo un IKDC12 de
g. Se recomienda colocar un injerto cortico-esponjoso de 68.9% y fue agrupada en el grado B para el examen de
cresta ilíaca para correcciones mayores de 7 mm., en rodilla; valorada por el “For Special Surgery”13 y “The
número de 2 a 3. Knee Society Score”,13, 14 obtuvo de buenos a excelentes
h. Se realiza radiografías AP y lateral. resultados.
i. Se retira el torniquete, se efectúa un lavado, hemostasia
lateral y se coloca un inmovilizador de rodilla Los pacientes con artrosis medial presentaron por el
IKDC porcentajes entre 64% y 96.55% ; se agruparon en
Resultados el grado B para el examen de rodilla; valorado por “For
Los pacientes presentaron mejoría funcional notoria y Special Surgery” y “The Knee Society Score”, obtuvo dos
quedaron muy satisfechos clínicamente. pacientes con buenos resultados y los cuatro restantes con
excelentes resultados.
Como el número de pacientes es pequeño los agrupa-
mos así: Se obtuvo una corrección del eje anatómico que osciló
entre 3 y 10º con un promedio de 7º. Cabe anotar que el
Los pacientes con lesiones post-traumáticos a quienes se paciente que obtuvo 3º presentó una ligera pérdida de la
les aplicó el IKDC presentaron los mejores resultados con corrección.

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Figura 11. Fotos de paciente de 21 años, mostrando

resultados de la corrección de la inestabilidad postero-
lateral más la osteotomía.

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Figura 12. Fotos de paciente de 54 años. Osteo-

tomía de apertura. Resultado final.

Figura 13. Fotos paciente de 61 años. Osteotomía de

apertura. Resultado final.

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Complicaciones Somos conscientes de que el seguimiento aún es corto,

Sólo un caso presentó complicaciones con fractura intra- pero se continuará realizando la valoración periódica de
articular que fue corregida en el mismo tiempo quirúrgico lo los pacientes y la inclusión de nuevos pacientes que por el
cual no alteró el resultado final. Para evitar esta complicación tiempo de evolución fueron excluidos del estudio.
se recomienda verificar que el corte llegue hasta la cortical
posterior y anterior en toda la longitud de la osteotomia
Bibliografía
Cabe resaltar las complicaciones inherentes a las os- 1. Goodfellow JW, Tibrewal SB, Sherman KP, O’Connor JJ.: Uni-
compartmental Oxford Meniscal knee arthroplasty. J Arthroplasty,
teotomías tibiales valguizantes que pueden ser tardías tales
1987;2: 1-9.
como: 2. Murray DW, Goodfellow JW, O’Connor JJ. The Oxford medial
Corrección insuficiente unicompartmental arthroplasty: a ten-year survival study. J Bone
Sobrecorreción Joint Surg Br, 1998; 80: 983-9.
Pérdida de corrección 3. Insall J, Aglietti P. A five to seven-year follow-up of unicondylar
Disminución del arco de movilidad arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 1980; 62: 1329-37
4. Insall J, Walker P. Unicondylar knee replacement. Clin Orthop,
Pseudo artrosis
1976;120: 83-5.
Osteonecrosis 5. Insall JN, Joseph DM, Msika C. High tibial osteotomy for varus
gonarthrosis. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am,
Y complicaciones tempranas5 como lo son: 1984; 66: 1040-8.
1. Enfermedad trombo-embólica: 1.2% 6. Coventry MB, Ilstrup DM, Wallrichs SL. Proximal tibial osteotomy.
2. Lesión Nerviosa A critical long-term study of eighty-seven cases. J Bone Joint Surg
Am, 1993; 75: 196-201.
3. Infección
7. Coventry MB. Proximal tibial varus osteotomy for osteoarthritis of
4. Lesión de la arteria poplítea que está ubicada entre 3.9 the lateral compartment of the knee. J Bone Joint Surg Am, 1987;
mm y 10.8 mm; posterior al cuerno posterior del menisco 69: 32-8.
externo, estudio con dopler mostró que en el 40% se 8. Maquet P.:Valgus osteotomy for osteoarthritis of the knee. Clin
acercaba en flexión y el 60% se alejaba. Orthop, 1976; 120: 143-
9. Aglietti P, Rinonapoli E, Stringa G, Taviani A. Tibial osteotomy for
the varus osteoarthritic knee. Clin Orthop, 1983;176: 239-51.
Conclusiones
10. Amendola A, Fowler PJ, Puddu G. Opening wedge high tibial
La osteotomía tibial valguizante de apertura sigue vi- osteotomy: rationale and surgical technique. Video presented at
gente como parte del tratamiento ortopédico cuando está the Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic
bien indicada. Surgeons; 1998 March 19-23; New Orleans, LA.
11. Yasuda K, Sasaki T. The mechanics of treatment of the osteoar-
En la osteotomía de apertura es más predecible el thritic knee with a wedged insole. Clin Orthop, 1987;215: 162-72.
12. International Knee Documentation committee-IKDC 2000
grado de corrección y se realiza en el lugar de mayor de-
13. Insall JN, Dorr LD, Scott RD, et al: Rationale Of the Knee Society
formidad. Clinical rating System. Clin Orthop 248: 13, 1989.
14. Narváez C. Silva NR. Osteotomía autobloqueante de tibia para
Conserva el hueso y requiere osteotomía de fibula. artrosis del compartimento medial de la rodilla. Cali 1997. Comu-
nicación personal.

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