Soluciones Técnicas para La Patela Baja y Artrofibrosis Sobre Prótesis Total de Rodilla
Soluciones Técnicas para La Patela Baja y Artrofibrosis Sobre Prótesis Total de Rodilla
Soluciones Técnicas para La Patela Baja y Artrofibrosis Sobre Prótesis Total de Rodilla
Objetivo. El tratamiento de la patela baja y la artrofibrosis Su principal ventaja, frente a otras alternativas quirúrgicas,
tras una prótesis total de rodilla (PTR) continúa siendo un es la sencillez y la falta de morbilidad.
problema de difícil solución. Una predisposición individual,
un tratamiento excesivamente agresivo de los tejidos y par- Palabras clave: patela baja, artrofibrosis, artrólisis.
tes blandas o un programa de rehabilitación demasiado exi-
gente han sido expuestos como posibles causas desencade-
Technical solutions for patella baja and
nantes. Se han propuesto varias opciones técnicas:
arthrofibrosis after total knee replacement
patelectomía, transposición proximal de la tuberosidad ti-
bial (TTA), distalización del componente femoral, desbrida-
Purpose. Treatment of patella baja and arthrofibrosis after to-
miento abierto o artroscópico de la fibrosis intraarticular.
tal knee replacement (TKR) remains a difficult problem to ad-
Material y método. Presentamos una serie de 5 pacientes
dress. The individual’s predisposition, an overly traumatic
con patela baja y artrofibrosis sobre una prótesis total de ro-
handling of soft tissues and an overdemanding rehabilitation
dilla (PTR), que desarrollaron una retracción progresiva del
program have all been suggested as potential causes. Several
tendón rotuliano, tratados mediante una artrólisis abierta,
technical options have been put forward: patellectomy, ante-
resección el tercio distal de la rótula para alargar dicho ten-
rior tibial translation (ATT), femoral component distalization,
dón y protetización de los dos tercios restantes de patela.
open pr arthroscopic debridement of the intraarticular fibrosis.
Resultados. Tras la cirugía el dolor anterior de la rodilla ha
Materials and methods. We present a series of 5 patients with
mejorado en el 100% de los casos y los índices de Insall-
patella baja and arthrofibrosis after total knee replacement
Salvati, Blackburne y Caton están más próximos a la nor-
(TKR) that developed a progressive retraction of the patellar
malidad que antes de realizar nuestro procedimiento quirúr-
tendon and were treated by means of open arthrolysis, resec-
gico. El incremento promedio de movilidad fue de 48°. Las
tion of the distal third of patella to lengthen the said tendon
puntuaciones de la Sociedad Americana de Rodilla (KSS)
and prosthetization of the remaining two-thirds of the patella.
se incrementaron en más del doble respecto a los valores
Results. After surgery, anterior knee pain improved in 100%
preoperatorios, pasando desde 44 puntos promedio para la
of cases with the Insall-Salvati, Blackburne and Caton scores
clínica hasta 78 tras la cirugía y para la función desde 39
drawing closer to normality than in the preoperative period.
puntos promedio hasta 73.
Average increase in the range of motion was 48°. The US
Conclusiones. Esta técnica, descrita originalmente por los
Knee Society ratings rose more than twofold with respect to
autores, debería ser tenida en cuenta como un recurso útil
their preoperative values, with the Knee Score going from an
para el tratamiento de patelas bajas aisladas con artrofibro-
average 44 points to 78 points after surgery and the Function
sis y en cirugías de revisión de aquellas artroplastias fraca-
Score from an average 39 points to 73.
sadas por otras causas que tengan una patela baja añadida.
Conclusions. This technique, described for the first time by
the authors of this paper, should be taken into account as an
useful resource for the treatment of isolated patella baja
with arthrofibrosis and for the revision of artrhoplasties that
Correspondencia:
failed because of some other season but have an associated
M. Villanueva Martínez.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. patella baja. The main advantage of the proposed technique
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. as compared with other surgical alternatives is its simplicity
C/ Dr. Esquerdo, 46.
and low morbidity.
28007 Madrid.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: septiembre de 2004. Key words: patella baja, arthrofibrosis, arthrolysis.
Aceptado: noviembre de 2005.
fue mala con un pobre balance articular de 0-80°. Un año se utilizó vástago de descarga femoral. El arco de movilidad
después de la intervención primaria la rodilla es dolorosa mejoró hasta 0-105°. El dolor anterior mejoró, pero persis-
con necesidad de analgésicos ocasionales. Los estudios de tió el dolor externo. Se realizó una electromiografía que ob-
infección son negativos. Radiológicamente se aprecian ra- jetivó una lesión parcial crónica del ciático poplíteo externo
diolucencias tibiales, no continuas, sin hundimiento tibial ni (CPE), probablemente en relación con la primera interven-
líneas de movilización en el vástago. El balance articular ha ción, sin afectación motora y que a posteriori reveló la com-
empeorado 0-70° y el dolor es constante. Dos años postciru- plejidad de problemas quirúrgicos y mecánicos asociados
gía los estudios confirman el aflojamiento aséptico de am- en el caso. La paciente permanece estable 18 meses postci-
bos componentes. El balance articular es 0-50°. Existe una rugía. La puntuación de la KSS mejoró desde 52 + 55 preo-
rigidez y artrofibrosis progresiva con una patela baja asocia- peratoriamente hasta 81 + 70 postoperatoriamente.
da. En el momento de la reintervención la movilidad de la
rodilla es de 0-25°. Se realiza el recambio mediante una
combinación de técnicas quirúrgicas: osteotomía de la tube- TÉCNICA QUIRÚRGICA
rosidad tibial ampliada según técnica de Whiteside, sin tras-
lación proximal de la tuberosidad para no debilitar el techo Siguiendo los principios básicos para la cirugía de revi-
de seguridad, extracción de los componentes, limpieza ex- sión de la PTR, realizamos un abordaje medial convencio-
haustiva del tejido fibroso incluido el adelgazamiento de la nal, referenciando los bordes capsulares con puntos enfren-
fibrosis capsular y peritendinosa y la reimplantación con tados, extendiendo el abordaje a proximal de forma
una prótesis constreñida (Nex-Gen® LCCK, Zimmer) con generosa seccionando el recto femoral (Quadriceps snip).
vástagos lateralizados y con cuñas distales femorales para De forma rutinaria aseguramos la inserción del tendón rotu-
restituir la interlínea articular y una protetización proximal liano con uno o dos clavos.
de la rótula con resección asociada del tercio distal de la Se practica una liberación de la cápsula medial tibial y,
misma. El balance articular final es de 0-80°, la paciente ca- trabajando desde el lado medial, extraemos el polietileno,
mina con un bastón y la puntuación de la KSS ha pasado reduciendo así la tensión de las partes blandas y del meca-
desde 45 + 30 preoperatoriamente hasta 76 + 65. nismo extensor. Resecamos todo el tejido fibroso perirrotu-
liano y liberamos la parte proximal de su inserción tibial sin
llegar a alcanzar la tuberosidad (fig. 3). No hemos intentado
CASO 5 todavía evertir la rótula. Realizamos una liberación de la
meseta tibial externa y del tejido fibroso de la corredera ex-
Se trata de una mujer de 64 años de edad con artroplas- terna (fig. 4). Reservamos la realización de la técnica de Fi-
tia total de rodilla híbrida (fémur no cementado), modelo cat para casos con mala congruencia o alineamiento rotulia-
Genesis I® (Smith-Nephew, Richards). La evolución posto- no 2,3 . Con la rodilla en extensión evertimos la rótula
peratoria fue aceptable, con un balance articular 0-95°, pero parcialmente, con lo que completamos la resección del teji-
con dolor anterior y lateral. El estudio de infección fue ne- do fibroso de su faceta lateral. Medimos con pie de rey el
gativo. La situación se mantuvo estable durante dos años; grosor de la patela y con un implante rotuliano de prueba
clínicamente con necesidad ocasional de analgésicos y uso referenciamos el nivel de resección ósea distal que permita
de un bastón y radiológicamente presentaba una discreta
báscula rotuliana con esclerosis y pinzamiento de la faceta
externa. Se decide realizar liberación del alerón externo me-
diante artroscopia con mejoría transitoria. En las siguientes
revisiones se objetiva una pérdida del arco de movilidad (0-
60°) y agravamiento del dolor. Las radiografías muestran
una discreta patela baja y líneas esclerosas en la cortical an-
terior femoral con formación de un techo en el extremo pro-
ximal del escudo femoral. La gammagrafía reveló un au-
mento de la actividad osteoblástica en la patela y cóndilo
femoral externo. Se interpreta como movilidad del compo-
nente femoral y sobrecarga patelofemoral no resuelta con la
liberación. Es reintervenida realizándose un recambio del
componente femoral (que se comprueba aflojado) por otro
posteroestabilizado cementado con cuñas distales, limpieza
de fibrosis y resección del polo distal de la patela con prote-
tización en los dos tercios proximales remanentes. Intraope-
ratoriamente se consideró estable el nuevo componente y no Figura 3. Resección del tejido fibroso perirrotuliano.
tener el espacio suficiente para colocar el implante rotuliano dicho tendón engrosado y englobado por una reacción fibro-
en los dos tercios restantes proximales. sa, por lo que realizamos la exéresis de tejido cicatricial,
Realizamos una osteotomía del polo distal rotuliano, in- adelgazando el tendón mediante la extirpación longitudinal
cluyendo superficie articular (fig. 5). Usamos el bisturí eléc- de las capas de fibrosis. De esta forma disminuimos la rigi-
trico para limpiar de restos óseos el tendón rotuliano. En los dez e incrementamos la longitud de dicho tendón, evitamos
casos de artrofibrosis se produce un engrosamiento y meta- el posible roce del polo distal rotuliano con el labio anterior
plasia en el tendón rotuliano que hace que se pierdan los lí- del polietileno y aumentamos el rango de flexión. Es el mo-
mites anatómicos normales de dicha estructura, apareciendo mento de evertir la rótula completamente; si no es posible se
luxa lateralmente. Resecamos también la faceta lateral más
marginal de la patela si es preciso, para evitar el roce de oste-
ofitos con el cóndilo femoral. No realizamos la operación de
Ficat si la rótula se encuentra centrada en las proyecciones
de Merchant. Si flexionamos la rodilla aún más, accedemos a
resecar todo el tejido periprotésico, LCP y cápsula posterior.
Colocamos un implante de prueba sobre los dos tercios res-
tantes de rótula. Una sobredimensión de 2-3 mm sobre el po-
lo proximal rotuliano es aceptable, pero sólo fue necesario en
nuestro primer caso, que resultó ser el más anquilosado.
También se puede sobrepasar mínimamente el diámetro ante-
roposterior de la patela una vez protetizada con objeto de
trasladar el tendón hacia delante, lejos del labio anterior del
polietileno en flexión máxima (fig. 6). La convexidad de la
rótula protetizada ayuda a impedir el roce del polietileno con
el polo distal (fig. 7). La razón de no aceptar más de 2 mm de
sobredimensión es que dudamos de la resistencia del hueso
remanente en casos difíciles como estos4,9. Lo consideramos
como límite de seguridad, teniendo en cuenta que hasta
5 mm no se ha relacionado con una mayor incidencia de
Figura 4. Exéresis de la artrofibrosis. fracturas de rótula, aflojamientos o pérdida de flexión3. Inser-
Figura 5. Osteotomía del polo inferior de la rótula. Figura 6. Rango de movilidad tras la cirugía.
Entre los factores mecánicos estudiados hay controver- matriz extracelular, hueso heterotópico y, por consiguiente,
sia sobre si el LCP debería preservarse o no en una PTR pri- rigidez14-17. La metaplasia se puede crear en cualquier perso-
maria10,11. A pesar de que el LCP es la estructura aislada na en unas condiciones especiales, aunque la razón por la
más frecuentemente asociada a un exceso de tensión y limi- que se desarrollan cicatrizaciones hipertróficas y patológi-
tación en la flexión en una PTR, en muchos casos de artrofi- cas continúa siendo desconocida.
brosis descritos en la literatura (incluyendo dos de nuestros Una respuesta inmune mediada por células T es otra de
casos) en los cuales se preservó el LCP, no hubo ninguna li- las posibles causas implicadas. Los estudios anatomopatoló-
mitación en el rango de movilidad en los primeros estadios gicos de nuestros pacientes muestran cambios hialinos en la
tras la cirugía. Las rodillas flexionaron por encima de los membrana articular, tejido mixoide con nódulos osteocon-
100°, con un posterior y progresivo empeoramiento en la droides y cambios degenerativos en el cartílago remanente
movilidad. sin células mediadoras de la inflamación aguda. También se
Un LCP tenso en exceso podría ser la causa de un acen- apreció una sinovitis granulomatosa.
tuado rodamiento posterior femoral o femoral roll back, re- La predisposición individual se ha propuesto como la
sultando que el labio anterior del polietileno toca y protruye primera causa de artrofibrosis y un tratamiento rehabilitador
sobre el tendón rotuliano, lo que podría suponer un efecto muy exigente o una cirugía muy agresiva y poco cuidadosa,
irritativo para el mismo y, en algunos casos, conllevar artro- como los desencadenantes. El tejido fibrocartilaginoso en-
fibrosis, patela baja, dolor anterior de rodilla y pérdida de contrado en algunos pacientes podría ser el precursor de la
movilidad (fig. 8). Esto sería más pronunciado con algunos formación de hueso heterotópico y provocar rigidez17.
diseños especiales de polietilenos ultracongruentes, en los Un desplazamiento proximal de la interlínea articular
que si el cirujano no libera o reseca inadecuadamente el en la primera cirugía12, un inadecuado balance del espacio
LCP se produciría un «conflicto biomecánico» entre (o gap) en flexión debido al desplazamiento anterior del
el LCP, el diseño del polietileno y de la prótesis. Sin embar- componente femoral, o la elección de un componente femo-
go la artrofibrosis ha sido descrita en prótesis en las que se ral demasiado pequeño junto a un polietileno de grosor ex-
reseca el LCP y algún tipo especial de reacciones fibróticas, cesivo para compensar la amplia resección de los cóndilos
como el síndrome del resalte o clunk patelar, que son casi posteriores podrían ser los errores técnicos que causaran la
de presentación exclusiva en dichos diseños protésicos. Por rigidez o la patela baja, aunque estos gestos son más fre-
lo tanto deben existir otros factores mecánicos implicados. cuentes en la cirugía de revisión que en las artroplastias pri-
Un agresivo programa rehabilitador 13 podría causar marias.
fuerzas de compresión o estrés en el tejido conectivo peri- El protetizar o no la patela sigue siendo un tema contro-
protésico, desarrollando una metaplasia fibrocartilaginosa, vertido18,19.
Por otro lado, el dolor anterior es la causa más frecuen-
te que provoca un resultado no satisfactorio para el pa-
ciente, y los problemas del mecanismo extensor la principal
razón para el recambio tras una PTR no aflojada. Además la
cirugía de revisión patelar conlleva un alto índice de com-
plicaciones: fracturas, inestabilidad, reintervenciones y bajo
índice de éxitos20,21. El incremento de la presión en la articu-
lación patelofemoral causada por algunos diseños con ran-
gos de movilidad por encima de 90° puede predisponer a re-
traer, y a veces, tras exhaustivas liberaciones, necrosar la
rótula y fracturarla.
Tras la artroplastia primaria la rótula normalmente per-
manece en lo que Figgie et al4 llamaron zona neutral; entre
10 y 30 mm proximal a la interlínea articular. Casi el 25-
35% de todas las PTR pueden desarrollar algún grado de ró-
tula baja4-7, un porcentaje que se incrementa cuando se libe-
ra el retináculo lateral. La mayoría de ellas no causan
ningún problema funcional. Su causa puede estar en la re-
sección agresiva de la grasa perirrotuliana de Hoffa, lo que
puede provocar una fibrosis reactiva y una ligera retracción
del tendón. Una osteotomía de tibia (HTO) y la parálisis del
cuádriceps también se han relacionado con este problema22.
Figura 8. Conflicto biomecánico (la parte anterior del PE toca sobre Las propuestas de solución de la patela baja y artrofi-
el tendón rotuliano a causa de un LCP excesivamente tenso). brosis deben ser personalizadas1,12. Esto incluye una libera-
ción artroscópica o abierta del tendón rotuliano, una transpo- sencadenante de la fibrosis reactiva y la progresiva pérdida
sición proximal de la tuberosidad tibial6, recambiar los com- de movilidad.
ponentes por un diseño posteroestabilizado o semiconstreñi- Dos de los 5 pacientes desarrollaron esta complicación
do, intentando restituir la altura de la interlínea articular y de forma tardía y aislada. En el caso 3 se apreció una rodilla
dejar la rodilla ligeramente laxa10,12. Incluso se ha propuesto rígida o artrofibrótica con una dudosa patela baja precoz7 o
recientemente un aloinjerto de aparato extensor para los ca- también llamado «síndrome de contractura infrapatelar»6, ya
sos severos23. Todas estas opciones tienen ventajas e incon- que no todos los índices fueron patológicos. En esta pacien-
venientes, siendo la avulsión del tubérculo tibial o la ruptura te la artroscopia fue la primera opción terapéutica a pesar de
de la plastia los peores de todos. La patelectomía completa, presentar dolor anterior de rodilla y una progresiva retrac-
se ha relacionado con debilidad del aparato extensor, inesta- ción tendinosa que provocaba una severa rigidez, que orien-
bilidad y dolor anterior de rodilla24. La patelectomía selecti- tan hacia una artrólisis abierta como más apropiada27. A pe-
va del tercio distal de la rotula (aislada o asociada a otros sar de la artrólisis artroscópica, la rigidez y el dolor anterior
gestos quirúrgicos) no se ha asociado, en nuestros pacientes, aumentaron, lo que desembocó en una tercera intervención,
a esta morbilidad. En el trabajo de Nicholls12 con el recam- esta vez abierta, en la que se apreció una importante artrofi-
bio de los componentes por modelos más constreñidos y la brosis. Para evitar yatrogenia, preferimos ir paso a paso;
artrólisis abierta la mejoría promedio alcanzó los 30° y conforme éramos capaces de alcanzar rangos de movilidad
la mejoría en la escala del HSS fue de 30 puntos; sin embar- intraoperatoria iguales o superiores a 90°, no se optaba por
go en el trabajo de Rie11 con 6 casos en los que se recambió recambiar los componentes a un diseño posteroestabilizado,
el fémur por otro posteroestabilizado y artrólisis abierta, el confiando en que la posible inestabilidad anteroposterior
rango de movilidad se incrementó en 50° y las puntuaciones fuera la mínima para el rango de movilidad obtenido10.
de la KSS en 100° (la suma de la clínica y la función) frente La mejoría del dolor, el tiempo de aparición de los sín-
a nuestro incremento promedio de 48° y 70 puntos, respecti- tomas y la ausencia de recurrencia, nos hacen pensar que en
vamente. Sin embargo los riesgos y complejidad quirúrgicos nuestros casos de patela baja y artrofibrosis son debidos a
de uno y otro abordaje no son comparables. un dolor insidioso rotuliano, así como a una disfunción del
La liberación artroscópica es útil en estadios iniciales mecanismo extensor. La importante rigidez y retracción se
(3-6 meses tras la cirugía) y su indicación son aquellos ca- podían haber evitado con una cirugía de revisión temprana,
sos de rigidez sin dolor, síndrome del «resalte patelar»22,25. protetizando la rótula. Sin embargo, consideramos nuestra
Algunas series obtienen una mejoría en el rango de movili- técnica como un procedimiento simple y fiable para una
dad de 30° en rigideces moderadas, y un índice de fallos del mayoría de casos de rótula baja, con un bajo índice de com-
20-40%10,25. Algunos autores son partidarios de esta técnica plicaciones incluso en manos inexpertas.
incluso en estadios avanzados de rigidez y artrofibrosis26, Nuestros pacientes experimentaron una mejoría compa-
con resultados comparables. rable a la obtenida con otras técnicas mucho más agresivas
Por lo impredecible del resultado con la artroscopia5, en y difíciles técnicamente.
los casos de atrofibrosis muy agresivos, se prefiere la artróli- En los casos en que el aflojamiento condicionó proble-
sis abierta que permite asociar un abordaje ampliado, el re- mas biomecánicos y rigidez progresiva la cirugía sobre la
cambio de los componentes por diseños posteroestabilizados rótula demostró ser un procedimiento asociado útil y que
y recambiar el polietileno dejando mayor laxitud en ambos contribuía a la mejoría clínica y funcional tras la artroplastia
espacios o gaps. Deben tenerse en cuenta los inconvenientes de revisión.
que conllevan dichos abordajes: tiempo quirúrgico más lar- Esta técnica, descrita originalmente por los autores, de-
go, pérdida sanguínea, avulsión del tubérculo tibial, fractu- bería ser tenida en cuenta como un procedimiento útil para
ras femorales o tibiales y pérdida de la masa ósea. el tratamiento de artroplastias con artrofibrosis y con patelas
Pensamos que en nuestros pacientes el principal proble- bajas aisladas y también en cirugías de revisión por fracaso
ma fue una inadecuada función de la articulación patelofe- de artroplastias, debido a otras causas, en las que se asocie
moral. Tenían dolor anterior y poco a poco empeoraba su una patela baja, como un procedimiento complementario.
rango de movilidad.
Las rótulas inicialmente no se protetizaron. Las proyec-
ciones axiales mostraron rótulas centradas con una ligera in- BIBLIOGRAFÍA
clinación y leve pinzamiento en los casos 1 y 2, respectiva-
mente. Estos pacientes desarrollaron un osteofito lateral que 1. Villanueva M, Ríos A, Pereiro J, Davis J, Fahandez H. Arth-
pudo ser interpretado como el síndrome de la faceta lateral9. rofibrosis and Patella infera: a simple surgical solution. Preli-
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